anestesiologia veterinaria - terapeutica del dolor ii

TERAPÉUTICADEL DOLOR (II)

N.° 53 • OCTUBRE 2001

Dirige y coordina esta monografía:Dra. Paloma García Fernández

Director:Dr. Fidel San Román Ascaso

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Dirige y coordina esta monografía:Dra. Paloma García Fernández

Director:Dr. Fidel San Román Ascaso

TERAPÉUTICADEL DOLOR (II)

Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición.Se prohíbe la reproducción o transmisión total o parcial del contenido de estenúmero, ya sea por medio electrónico o mecánico, de fotocopia, grabación uotro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor.Tarifa de suscripción anual: Mediante domiciliación bancaria de 6.656 ptas.Mediante contra reembolso de 8.656 ptas. Ejemplar suelto: 1.850 ptas. (IVAincluido).Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

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DIRECTOR:Dr. Fidel San Román AscasoDirector del Hospital Clínico Veterinario. Catedrático de Cirugía de la Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid

DIRECTOR HONORíFICO:Dr. Juan José Tabar BarriosCentro Policlínico Veterinario “Raspeig” San Vicente. Alicante.

DIRECTOR DE LA MONOGRAFíA:Dra. Paloma García FernándezProfesora Titular de Cirugía Departamento de Patología Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid

COLABORADORES:Álvarez Gómez de Segura, I.Benito de la Víbora, J.Cediel Algovia, R.Daza González, Mª. Á.De la Puerta Parsons, B.Fernández Martín, A.García Fernández, P.Llorens Pena, M. P.Sánchez de la Muela, M.San Román Ascaso, F.

DIRECTOR DIAGNOSTICO POR IMAGEN:Hernán Fominaya GarcíaCentro Veterinario Los MadrazosM a d r i d

RADIOLOGIA:

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CANIS ET FELIS N.o 53

Los contenidos, tanto científicos como de otra índole, desarrollados en lasmonografías de Canis et Felis, son responsabilidad de los autores de lasmismas.

Atención al suscriptor: 91 405 15 [email protected]

taffPROGRAMA 2001

N.o 49 (Febrero)

PATOLOGÍA DE REPTILES

Nicasio J. Brotóns

N.o 50 (Abril)

ZOONOSIS

Guadalupe Miró

N.o 51 (Junio)

EHRLICHIOSIS

Gustavo Sánchez

Miguel Ángel Tesouro

N.o 52 (Agosto)

TERAPÉUTICA DEL DOLOR (I)

Paloma García

N.o 53 (Octubre)

TERAPÉUTICA DEL DOLOR (II)

Paloma García

N.o 54 (Diciembre)

E N F E R M E D A D E SD E L DESARROLLO (I)

Pilar Llorens

http://luzan5.es

TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIOPERATORIO

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CRÍTICOS

EDITORIAL

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO. OSTEOARTRITIS Y CÁNCER



APÉNDICE I. ANALGÉSICOS MÁS USADOS EN EL PERRO Y EL GATO

APÉNDICE II. PROTOCOLOS ANESTÉSICOS Y ANALGÉSICOSEN PROCEDIMIENTOSQUIRÚRGICOS HABITUALES

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

ndice

ACE mucho tiempo que Pandora abrió su caja liberando todos los

males y asustada volvió a cerrarla impidiendo la salida de la espe-

ranza, desde entonces el sufrimiento ha sido el compañero de todo

ser vivo. El dolor y el sufrimiento de esta manera han sido conside-

rados tradicionalmente como elementos inevitables y acompañantes de la

enfermedad y ante el hecho de no poder evitar el dolor, se ha justificado esta

experiencia desde la filosofía. Existen numerosos testimonios respecto al con-

cepto y lucha contra el dolor, los estoicos ya advertían que el dolor es variable

dependiendo de la atención que se le ponga, y esta afirmación sabemos que es

cierta. Nosotros tenemos un cierto poder de control en la percepción dolorosa,

aunque evidentemente éste no puede ser el caso de nuestros animales. Avice-

na, Santo Tomás de Aquino mitigaban su dolor por medio de la concentración

en temas, religiosos o matemáticos.

Durante el siglo pasado (es decir nuestro siglo XX) se han desarrollado

un gran número de técnicas para aliviar el dolor destinadas inicialmente

para permitir diferentes intervenciones quirúrgicas; posteriormente el con-

cepto de no-dolor se ha ampliado y actualmente el dolor no tiene justifica-

ción alguna.

Actualmente nuestra relación con los animales de compañía ha variado

sensiblemente, nuestra esperanza de vida es más larga y la de nuestros ani-

males también, por lo tanto nuestro tradicional compañero, el dolor, tiene

mayor tiempo de actuación y entre los padecimientos más frecuentes en la

vejez, quizás se encuentren los fenómenos artrósicos y el cáncer (hace unos

días me sorprendió el comentario de un compañero chileno que me advertía

de la gran cantidad de animales de edad avanzada que se tratan en nuestro



ditorial

HH

país, en comparación con el suyo. El dolor tiene además efectos colaterales

indeseables. Antonio Gala, escritor de exquisita sensibilidad (gran amante de

los animales y en especial del perro) en su libro La soledad sonora r e a l i z a

unas breves consideraciones sobre el dolor: “para llegar a la soledad pocos

atajos tan directos como el dolor...” efectivamente el dolor nos aísla y también

lo hace con nuestras mascotas. Su concepción del dolor, como experiencia que

debemos asimilar y que ayuda a ennoblecer y dignificar al hombre, sin embar-

go, no es compartida por nosotros; el aceptar el dolor, pudiendo evitarse nos

parece un sacrificio inútil.

Es evidente que no hemos conseguido eliminar el dolor de nuestra existencia

pero estamos en el camino correcto, es decir hemos vuelto a abrir la caja de Pan-

dora y liberar la esperanza.

“Si tener un perro es una prolongación de nuestra humanidad” (Tomás Salvador),

el aliviar su dolor e impedir su soledad, es claramente nuestro objetivo.

M. MERCEDES SÁNCHEZ DE LA MUELAProfesor Titular de Cirugía

Jefe de ServicioHospital Clínico Veterinario

Facultad de Veterinaria Universidad Complutense

Madrid



ditorial

CAPÍTULO I TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIOPERATORIO


R. CEDIEL ALGOVIA1, A. FERNÁNDEZ MARTÍN2 Y M. SÁNCHEZ DE LA MUELA3

1Profesor Ayudante de Cirugía.Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

2Profesor Honorifico de Cirugía.Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

3Profesor Titular de Cirugía. Jefe de Servicio.Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

XISTEN muchos fármacos que podemos administrar para minimizar el dolor en la fase periopera-toria.

Basta con unos conocimientos suplementarios básicos para poder administrar diversas técni-cas analgésicas/anestésicas en cada intervención y paciente.Nuestra misión es eliminar en lo posible el dolor y no tratar de ocultarlo. Utilizaremos todos los

medios a nuestro alcance.Lo mejor para eliminar el dolor es la utilización de técnicas polimodales de forma preventiva.Existen muchas técnicas de anestesia local con mínimos efectos indeseables y bajo coste que proporcionan

al paciente una satisfactoria recuperación.No olvidemos que una re c u p e ración care n te de dolor y est rés es más rápida, tiene menos comp l i c a-

ciones y da una mejor imagen ante los pro p i eta rios de nuest ros paciente s .

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INTRODUCCIÓN

L dolor nunca es bueno parael paciente.No justifiquemos nuestro des-conocimiento o nuestros inte-reses a costa del dolor delpaciente.

El dolor siempre es indicativo de quealgo va mal.

El dolor es algo difícil de definir.El dolor es algo difícil de medir.Es una sensación conocida por todos;

originada por una mala función orgánica,de origen diverso: fallos mecánicos, pro-blemas traumáticos y cambios químicos,son algunas de las causas que desenca-denan el dolor. Sin embargo, los meca-nismos más íntimos del dolor se encuen-tran en cambios biomoleculares y bioquí-micos (inflamaciones, problemas de neu-rotransmisión, etc.).

Cuando una persona vive los momen-tos anteriores a una intervención quirúrgi-ca, una de las preocupaciones funda-mentales ante ésta, es la posibilidad desufrir dolor. Es lógico entonces que noso-tros como veterinarios, nos preocupemosde este asunto en pacientes, que aunqueno son capaces de expresar temor deuna manera explícita, sí pueden padecerdolor.

¿Cómo poder estar seguro de ello?Basta con observar las reacciones de lospacientes ante una intervención quirúrgi -ca o tras visitas reiteradas a una consultaveterinaria, donde se le realizan explora-ciones dolorosas, etc. Podemos antropo-morfizar sus reacciones y ver bien que sepueden asimilar a las reacciones de unniño pequeño, que no pudiera expresarsebien. Encontramos una amplia gama dereacciones; resistencia pasiva, comporta-miento agresivo, huida, etc.

ECAUSAS DEL DOLOR PERIOPERATORIO

Un paciente puede enfre n ta rse a una cirugía por muyd i ve rsas razones. Algunas pueden tener como síntoma aso-ciado el dolor, ot ras no. Todos los pacientes que van a seri n te rvenidos, te n d rán que sufrir cierto grado de manipula-ciones antes de la cirugía, algunas serán más doloro s a sque ot ras, pero en cualquier caso afe c tan al comp o rta-m i e n to y a la sensibilidad que el paciente sufre ante eld o l o r. Por ot ro lado y tal vez sea éste el punto más claro ,e stá el hecho objet i vo de que el cirujano va a practicar unaa gresión controlada al organismo y que esta manipulaciónva a producir dolor, ta n to dura n te la cirugía, como en elp o sto p e ra to rio.

De este modo un clínico ante un paciente quirúrgico,debería considerar al menos tres fases, en las que su pacien-te puede sufrir dolor.

• Primero en el periodo preoperatorio. En esta fase eldolor puede surgir de la propia patología que sufre elpaciente (tumores, fracturas, laceraciones, ...), o bien de unaserie de manipulaciones o exploraciones que vamos a reali-zar como par te del diagnóstico previo a la cirugía (radiolo-gía, endoscopias, ...).

• Segundo en el periodo intraoperatorio. Aquí, es dondecasi todo el mundo comprende o justifica más la aparicióndel dolor, pero tal vez sea el momento en que peor se tratay se reconoce. En muchas ocasiones se cree que basta conel anestésico que estamos empleando para suministrar anal-gesia al paciente. Desgraciadamente esto suele ser falso. Elproblema, en ocasiones, reside en no saber reconocer lossignos de dolor durante la anestesia y en cierto miedo odesinformación ante el uso de ciertos fármacos o técnicasanestésicas, que minimizarían el dolor. En muchas ocasiones,se piensa que la presencia de dolor va a hacer que elpaciente se mueva menos, y asi no destroce “nuestra obrade arte”. En otros casos lo que ocurre es que por descono-cimiento, se piensa que un analgésico va a producir pocosefectos beneficiosos y sí efectos secundarios graves. Tene-mos que desterrar estas falsas ideas.

• En tercer lugar está el periodo postanestésico o post-quirúrgico. Éste sea tal vez el gran desconocido. El motivo essimple; si todo fue bien, el paciente pasará unas cuantashoras en nuestra clínica y marchará con su dolor (más o

E

menos grave) a su lugar de residencia.Queda fuera de nuestro control, de nues-tra vista y nos olvidamos de posibles agu-dizaciones de su dolor. Debemos introdu-cir como práctica rutinaria, igual que rece-tamos antibióticos, por si la herida seinfecta, un protocolo analgésico correctoy adecuado a cada paciente y a cadatipo de propietario. Visitas del paciente ala clínica en el postoperatorio o inclusovisitas del clínico al paciente podrían sernecesarias en casos especiales.

El pro p i eta rio por ot ra parte estámenos entrenado que nosot ros en elconocimiento del dolor. Incluso puedemedicar por su cuenta al paciente, provo-cando alguna incompatibilidad farmaco-lógica o intoxicación.

É ste es un periodo a tener muy en cuen-ta y en el que hemos de poner mucho cui-dado y empeño en aleccionar al pro p i eta-rio sobre los signos a observar y las medi-das a seguir. Alguno de los signos que elp ro p i eta rio debe reconocer como de dolorson: vocalización, salivación, midri a s i s ,cambios en la marcha, cambios en el com-p o rta m i e n to, anormalidades post u ra l e s ,d e p resión o exc i tación, ta quipnea y cam-bios en el patrón re s p i ra to ri o .

Por nuest ra parte, en este periodo debe-mos pro c u rar confeccionar un proto c o l oa n a l gésico apropiado para cada pacien-te y para cada tipo de pro p i eta rio. Algu-nos serán capaces de observar horas alp a c i e n te, ot ros se most ra rán indife re n te shacia el paciente o no podrán te n e rlo baj oo b s e rvación; unos serán tan atrev i d o scomo para poner una inyección, y ot ros nop o d rán dar al paciente ni una past i l l a .

DOLOR PREVIO A LA CIRUGÍA

En términos generales, podemos distin-guir en el dolor dos componentes:

Componente objetivo: relacionado con la recepción físi-ca del dolor y sus vías de transmisión. La intensidad o tipo dedolor pueden variar por la zona afectada, la cantidad dereceptores dolorosos interesados por un trauma, la existenciade una sensibilización previa, etc. Todos ellos, hechos física-mente probables. Pero aun así no todos los pacientes reac-cionan de igual modo. Debe existir pues una modulaciónsuperior que haga a un paciente más sensible que a otroante el dolor o un tipo de dolor; éste es el componente sub-jetivo cortical o de comportamiento.

Componente subjetivo: el dolor aferente recogido en lamédula y zonas inferiores del sistema nervioso, es conducidoa la corteza cerebral y allí procesado, de modo que elpaciente emite una respuesta modulada según los rasgoscaracterísticos de su personalidad.

Este último está generalmente asociado a experienciasanteriores, no únicamente dolorosas y es muy variable segúnel estado de ánimo o físico del animal.

La “irracionalidad” de nuestros pacientes hace difícil com-prender este último componente del dolor y más difícil aúnprever la intensidad de reacción ante el dolor y por lo tantotendremos dificultad ante la valoración del tratamiento parael mismo. Pero hay muchos motivos para tomar muy en cuen-ta el tratamiento del dolor de modo preventivo. El dolor pro-voca una serie de cambios en el organismo, relacionadoscon un incremento de la actividad simpática, que alteran elmedio interno y desequilibran sistemas como el cardiovascu-lar y el respiratorio, fundamentales a la hora de realizar unacorrecta anestesia sin riesgo para el paciente.

Como clínicos podemos encontrarnos, básicamente, endos situaciones:

• Paciente que va a ser sometido a cirugía de diversaíndole, pero que no tiene una patología dolorosa.

• Paciente con una patología que tiene que ser interve-nida y que le está produciendo dolor.

En el pri m e ro de los casos, el clínico, deberá afro n tar la ciru-gía teniendo en cuenta el concepto de “analgesia preve n t i va ” .

En el segundo caso, el clínico deberá minimizar el dolorque siente el paciente antes de la cirugía y prevenir el quese va a derivar de la intervención.

Para comprender estas dos estrategias, hay que recordar(en otros capítulos de esta monografía donde se trata de la



fisiología del dolor, se estudian más afondo) cómo un trauma o dolor preexis-tente puede modificar la percepción deldolor (fig. 1). También conviene diferen-ciar entre el concepto de “dolor fisiológi-co”, con un alto umbral de estímulo, loca-lizado y transitorio, y el dolor patológico;con un umbral modificado. Desde elpunto de vista del anestesista y del ciruja-no, es el primero con el que en más oca-siones tendrán que luchar y, por tanto, elque intentaremos tratar en este capítulo.

Métodos generalesinespecíficos contra el dolor

Dentro de este periodo prequirúrgico,ciertas actuaciones inespecíficas resultanmuy válidas para aliviar el dolor de algu-nas patologías.

Cualquier individuo, cuando le duele algún miembro,involuntariamente, deja automáticamente de moverlo o lomueve menos. De igual manera ante problemas dolorosos,de naturaleza osteoarticular o muscular, se debe procurar yprescribir:

Reposo

El dolor es una señal de mal funcionamiento. Si dejamosde mover la zona afectada, la intensidad del dolor serámenor o desaparecerá. Además, se reducirá la inflamacióny disminuirán las sustancias mediadoras de dolor en el focotraumático.

Inmovilización

En algunos casos traumatológicos, si tenemos una zonaafectada con intensidad, el paciente no puede por sus pro-pios medios dejarla inmóvil (por ejemplo en una fracturaabierta de tibia/peroné). En estos casos tendremos que



Fig. 1.— Esquema de sensibilización ante estímulos doloro s o s .

poner medios externos de fijación, comovendajes tipo Robert-Jones, férulas, resi-nas, etc. La inmovilización evita la pro-ducción del dolor y que el animal puedaempeorar el estado de la patología al nocontrolar sus movimientos.

De igual modo cuando duele cual-quier parte del cuerpo, ya sea la paredmuscular, piel, articulación o tendón, elumbral del dolor desciende con la inmo-vilización refleja de la zona.

DOLOR DURANTE LA CIRUGÍA

Para valorar el grado de dolor de unpaciente durante una anestesia, hay queobservar una serie de signos objetivos,que derivan fundamentalmente del incre-mento de la actividad simpática: taqui-c a rdia, hipertensión, ta quipnea, va s o-constricción periférica, etc.

E x i sten ot ros métodos mucho másc o mplejos, que se basan en la mediciónde la actividad neuronal dura n te losp e riodos de la cirugía. Son métodos qu ere qu i e ren una monito rización especial yun gran entre n a m i e n to en la inte rp reta-ción por lo que en la práctica vete ri n a ri ao médica no suelen lleva rse a cabo. Eldolor irri taría ciertas áreas cere b rales loque se manife staría en un incre m e n to deactividad de esas áreas o lo que es lomismo en un incre m e n to de pote n c i a l e se l é c t ricos de las mismas (pote n c i a l e sc e re b rales evocados, potenciales demedia late n c i a ) .

Si tenemos un tejido dañado, éste sei n flama y aparecen localmente unas e rie de sustancias que modifican larecepción nerviosa de los tejidos circ u n-d a n tes, que aumentan su sensibilidad yque como efe c to final multiplican eld o l o r. Algunas de las sustancias re s p o n-sables de estos efe c tos y que han podi-

do ser identificadas son: neuropéptidos, histamina, 5-h i d rox i - t ri p tamina, iones K+, adenosin tri fo s fa to, bra d i qu i n i-na, ecosanoides y autacoides, radicales libres de ox í ge-no, hidro ge n i o n e s .

El dolor es recibido en forma de impulsos eléctricos, en elasta dorsal de la médula y esto provoca la modificación enlas concentraciones de ciertas sustancias (sustancia P) enesa zona. Estas sustancias sensibilizarían la zona ante larecepción de nuevos estímulos dolorosos. Como podemosver, hay cambios tisulares locales y cambios neurales, en elasta dorsal de la médula espinal.

Resumiendo, el dolor produce efectos locales (en el focotraumático) y generales (cambios en el sistema nervioso cen-tral que se traducen en cambios sistémicos), estos últimos conimportante significación en cuanto a la tolerancia al dolor(dolor crónico) y a modificaciones de compor tamiento en elanimal (también en el hombre).

La situación se puede simplificar, diciendo que hay dosmodos básicos para luchar contra el dolor.

1. Bloqueo o eliminación de los mediadores locales deldolor.

2. Interrupción de las vías de transmisión del dolor:

• B l o queo de la despolarización de membrana nerv i o s a .• Bloqueo o activación farmacológica de los recepto-

res específicos que inhiben la transmisión del dolor o activanla no percepción del mismo.

I n te n ta remos ver en los siguientes apartados, algunosm é todos ge n e rales inespecíficos y ot ros específicos de ori-gen fa rmacológico, para luchar contra el dolor ori g i n a d opor dive rsas patologías y aquel que nosot ros podemosp rovocar con la cirugía. También inte n ta remos ver cómo ycuándo han de aplicarse dentro de la actuación de un clí-nico vete ri n a rio o más concreta m e n te un aneste s i sta .

Los grupos de fármacos analgésicos conocidos son:

• Anestésicos locales.• Anestésicos no opiáceos.• Analgésicos opiáceos.

Y funcionan por una de las vías descritas en la tabla I.



DOLOR QUIRÚRGICO

Tendencias actuales

En los últimos años se ha ve n i d odando más y más importancia al dolor enmedicina, y aunque con retraso, tambiénse está mejorando en veterinaria. Con loque hemos explicado en párrafos ante-riores basta para saber que es mejor ata-car al dolor en varios de sus aspectos omecanismos. De este modo hay que reco-mendar utilizar varias técnicas, o fárma-cos con distintos mecanismos de acción,contra el dolor. Podemos combinar una n a l gésico con un antiinfl a m a to rio noesteroideo, con un opiáceo y una técnicade anestesia local. Este procedimiento seconoce como analgesia polimodal.

Por ot ro lado, cuando se conoce lai n tensidad del dolor en una dete rm i n a-da cirugía obte n d remos mejores re s u l ta-dos al tra tar el dolor si nos anticipamosy realizamos una aplicación de té c n i c a sa n a l gésicas polimodales de manerap reve n t i va .

Factores que afectan la intensidad de dolor

• La intensidad del dolor, dura n te o después de unai n te rvención, dependerá de la zona y ex tensión afe c ta d apor la inte rvención qu i r ú rgica. De modo objet i vo, la inte n-sidad del dolor dependerá en gran parte del tipo, densi-dad y cantidad de re c e p to res ex i ste n tes en la zona qu i-r ú rg i c a .

• Durante las fases en las que el animal está consciente,como en la recuperación, influirá el componente subjetivo,individual, racial (lebreles, razas pequeñas y perros de nieveson más sensibles o manifiestan más el dolor), la edad (losperros viejos resisten mejor el dolor) y la existencia de pato-logías concomitante, un dolor crónico aumenta el umbral dedolor.

• Tipos de cirugía.

Cirugías muy dolorosas son por ejemplo:

• Las que afectan al ojo y su periferia.• La cirugía auricular (otoectomías estéticas, ablación de

conducto auditivo, resección de tumores).• Cualquier técnica de toracotomía.• Las cirugías que afectan a la columna vertebral.• Cirugía de vías urinarias y vejiga. • Cirugía ortopédica.



TABLA I Vías de actuación de anestésicos locales

• Anestésicos locales: estabilizan los canales de membrana nerviosa e impiden la despolarización, conlo que no se transmite el dolor.

• Analgésicos no opiáceos: tienen acción sobre las sustancias químicas que transmiten el dolor, inhi-ben su producción, por tanto hacen desaparecer o atenúan la sensación de dolor.

• Analgésicos opiáceos: tienen acción sobre receptores nerviosos específicos que al ser estimuladosvarían o modulan la producción y liberación de sustancias mediadoras del dolor centrales.

Fármacos contra el dolor

Actualmente son muchos los gruposfarmacológicos que se pueden emplearpara combatir el dolor. La intensidad dela analgesia ofrecida es muy variable asícomo la especificidad en los lugares deacción. Todos los fármacos poseen efec-tos colaterales que aunque los haganadecuados para la analgesia, puedenh a c e rlos indeseables para algunospacientes en particular. Los fármacos quese pueden emplear son muchos y hayque conocer cuál se adapta mejor alcaso que tratemos.

Una forma de intentar clasificarlos agrandes rasgos, sería conocer el lugar deactuación o mecanismo de acción. Pode-mos decir que habría dos grupos a gran-des rasgos:

• Grupo de acción periférica o anal-gésicos periféricos, que luchan contra eldolor en el lugar donde se produce.

• Grupo de acción central o analgé-sicos de acción central que inhiben lasensación de dolor en el lugar donde sereconoce y transmite, el sistema nervioso.

Analgésicos periféricos

Su mecanismo de acción es inhibir laliberación o síntesis de sustancias media-doras del dolor, como histamina o prosta-glandinas, en el foco traumático. Es decir,que evitan la estimulación de las termina-ciones nerviosas sensitivas para que nohaya dolor ni se extienda la inflamación.Además, mejoran localmente la zonaafectada inhibiendo la inflamación.

Son los antiinflamatorios no esteroi-deos (AINEs), aunque también hay otrosgrupos fa rmacológicos con actividadanalgésica y antinflamatoria.

En general, y aunque cada día se sintetizan antiinflama -torios no esteroideos con mayor potencia y efectos másselectivos sobre las ciclooxigenasas, pueden no ser enmuchos casos los analgésicos de elección para un doloragudo postquirúrgico. Sin embargo, son muy recomendables(a dosis, especies y periodos indicados) en dolores crónicosy agudos de muy diverso origen y como complemento aanalgésicos de acciones opioides.

Algunos tipos de intervención en las que son recomenda-bles estos fármacos son: patologías dentales, patologíasosteoarticulares crónicas o agudas, dolores musculares y ten-dinosos. En general, en aquellas patologías asociadas ainflamación aguda o crónica.

Suele existir miedo o precaución a la hora de administraranalgésicos a los gatos. El problema en la medicación anal-gésica del gato, es que esta especie posee un déficit deenzimas detoxicadoras hepáticas, y ante dosis repetidas deun AINE, se puede provocar un efecto tóxico acumulativo yun fallo hepático. Los casos de estos fallos a dosis única deuno de es tos AINEs, son bas tante reducidos. Encontraremosque en mucha de la bibliografía sobre es tos temas, se con-traindica la administración de flunixin meglumine en el gato(dosis de 0,1-0,5 mg/kg). Pero hay autores que no lo con-traindican como analgésico postoperatorio a dosis única.

En nuestra experiencia, la administración de analgésicoscomo la dipirona magnésica (Nolotil®), flunixin meglumine(Finadyne®, Meflosil®) a dosis única postoperatoria, resultaútil en el control del dolor postoperatorio y no produce efec-tos colaterales graves en el gato. Recientes estudios arrojanresultados muy favorables sobre AINEs de nueva generacióncomo el meloxicam administrado de forma preventiva en ciru-gía ortopédica.

Analgésicos con acción central

Con este nombre describimos a los o p i á c e o s . Se sabe, qu een el cere b ro y tejido nervioso central y peri fé rico, hay re c e p to-res, que activados por ciertas sustancias, son capaces de inhibirel dolor; estas sustancias se conocen como endorfinas, encefa-linas y dinorfinas y pre s e n tan est ru c t u ra similar a los opiáceos.

Actúan en zonas ganglionares, sobre receptores afines,inhibiendo la transmisión del estímulo doloroso a centrosmedulares y superiores. También tienen efectos sobre recep-tores neuronales centrales.



Los efe c tos que pueden producir losopiáceos son: analgesia, sedación,e u fo ria o disfo ria, exc i tación, depen-diendo fundamenta l m e n te del tipo dere c e p tor que activen (ya los vimos cona n te ri o ridad) y de su potencia. Consul-tar monografía nº 52 de Canis et Fe l i s“Te rapeútica del dolor (I)” capítulo III.

Fo rmas de uso: los opioides puedena d m i n i st ra rse como analgésico en cual-quier tipo de dolor, de inte n s i d a dmedia, aguda o intensa y cualqu i e raque sea el ori gen.

En nuestros pacientes no existe el ries-go de dependencia psicológica que exis-te en pacientes humanos. Como inconve-niente, la potente actuación analgésica, yen algunos casos la sedación del pacien-te, puede enmascarar agudizaciones dela patología, al disminuir o abolir total-mente la sensación de dolor.

Por supuesto que los opiáceos, pue-den y deben ser utilizados, mejor inclusode modo preventivo, ante casos de doloragudo producido por una intervenciónquirúrgica.

¿Cómo se pueden emplear estos fá rm a-cos? desde el punto de vista clínico, nosi n te resa una sustancia poco depre s o ra car-d i ovascular y re s p i ra to ria, que pro p o rc i o n eun buen grado de analgesia y si fuera posi-ble de larga duración. Ante estas cara c te-r í sticas nos decantaríamos por un agonista -m i x to o un agonista - a n ta g o n i sta como lab u p re n o rfina o buto rfanol. Su pote n c i aa n a l gésica es media, pero a cambio ofre-cen una cobert u ra te mp o ral mayor y unamenor incidencia de depresión del siste m ac a rd i ovascular o re s p i ra to ri o .

Desde el punto de vista del aneste-s i sta el empleo suele ser mixto. Po d e m o sutilizar ta n to los agonistas totales comolos mixtos en una misma inte rvención. Si

e s p e ramos un alto grado de dolor dura n te la ciru g í a ,p o d remos administ rar un agonista total en infusión conti-nua (por ejemplo fe n tanilo a dosis de 5-10 micro gra-m o s / kg / h o ra). Incluso podemos mantener esta infusiónc i e rto tiempo dura n te el posto p e ra to rio inmediato con unavigilancia y monito rización apropiadas, pero cuando man-damos al paciente a su domicilio, puede inte re s a rnos man-tener una analgesia intensa. Si pensamos que un AINE nos e rá sufi c i e n te como analgésico único posto p e ra to ri o ,p o d remos combinarlo o sust i t u i rlo por un opioide mixto .

Repercusiones anestésicas de los opioides:

Los opioides utilizados como analgésicos perioperatorios,pueden provocar:

• Una gran reducción de los requerimientos anestésicosdurante la inducción y mantenimiento anestésico (disminuyela concentración anestésica necesaria para mantener alpaciente en plano quirúrgico). Es to puede resultar beneficio-so en animales en estado general comprometido.

• Bradicardia y/o hipotensión por estímulo ganglionarvagal.

• Hipotensión por liberación de histamina (sólo con ago-nistas totales como la mor fina).

• Depresión re s p i ra to ria. Incre m e n tan el nivel de exc i-tación de los qu i m i o rre c e p to res cere b rales ante niveles dedióxido de carbono:

— Desciende la frecuencia respiratoria.— Desciende el volumen corriente y el volumen minuto.

• Aunque pueda parecer una contradicción, en casos deinsuficiencia respiratoria, es imprescindible asegurar una fuer-te analgesia postoperatoria, para evitar la disnea que pro-voca el dolor.

• Deprimen o estimulan la motilidad gastrointestinal, perola convierten en inefectiva.

• Producen sedación posto p e ra to ria, lo que unida a lainhibición de re flejos tusígenos hacen que la extubación sereta rde basta n te. Au m e n ta la to l e rancia al tubo endot ra qu e a l ,lo que puede ser un beneficio en algunas situaciones com-p ro m etidas, en las que sea necesaria una ox i genación o con-t rol de la ventilación en el posto p e ra to ri o .



• La ausencia de dolor y el aspectod e p rimido (debido a cierto grado desedación) del animal hacen que el ani-mal parezca “muy dormido” tras la inte r-vención lo que, en ocasiones, pre o c u p aal pro p i eta rio y lo que puede enmasca-rar problemas de re c u p e ración en elp a c i e n te .

Métodos anestésicos contra el dolor

Anestesia local y regional

La anestesia local consiste en la desen-sibilización reversible de áreas concretasde un organismo, superficies mucosas opiel (anestesia tópica), tejidos u órganosconcretos (infiltraciones de una rama ner-viosa) o grandes regiones del organismo(anestesias troncales, bloqueos nerviososo anestesia epidural).

Estas técnicas se realizan solas o aso-ciadas a otras técnicas anestésicas, paraobtener una serie de beneficios:

• Como adyuva n te en aneste s i a sinhalatorias o intravenosas, reduciendo elmontante de anestésicos necesarios parael mantenimiento.

• Como parte de anestesias equili-bradas.

• Como alternativa a la anestesiageneral, en pacientes de alto riesgo, porsu menor incidencia sobre el sistema deto-xicador y excretor y la menor producciónde depresión de los sistemas respiratorioy cardiocirculatorio.

Pero no sólo se emplean en procedi-mientos anestésicoquirúrgicos, sino quepueden ser empleados en la clínica, paraevitar dolores agudos o crónicos de diver-sa índole. Por ejemplo en un proceso

degenerativo articular (mediante una infiltración articular) oen la analgesia de una fractura de extremidad posteriorhasta el momento de la cirugía.

Mecanismos de acción y efectos de los anestésicosl o c a l e s

Todos los productos con capacidad de analgesia localson estabilizantes de membrana, o producen un efecto debloqueo competitivo en receptores de dolor específicos enel tejido nervioso central o periférico.

Algunas de las familias farmacológicas con capacidadde actuación local son:

• Anestésicos locales.• Ketamina.• Agonistas alfa-2 adrenérgicos.• Opioides.

A continuación describimos algunas cara c te r í sticas delos más empleados. Los anestésicos conocidos como loca-les, pueden ocupar u obturar los canales de la membra n ap a ra impedir el normal inte rcambio iónico en la depolari-zación; ev i tan la depolarización de la membrana nerv i o s ay el potencial de acción no se desencadena.

El anestésico local suele ser una base que como tal, esinactiva. Al ser depositada en el tejido, reacciona en unambiente ligeramente alcalino y se libera una forma catióni-ca libre, que tiene afinidad lipídica y que puede asociarsecon los lípidos de membrana constituyentes de los canalesiónicos.

El hecho de que te n gamos un tejido inflamado con un pHlocal ácido (concentración elevada de hidro geniones) o lige-ra m e n te ácido, hace que muy pocas moléculas de anesté s i-co se descomp o n gan en su fo rma catiónica y el pro d u c totiene una escasa actividad. El mot i vo es que la ecuación qu í-mica que vemos en la fi g u ra 2, está poco desplazada a lad e re cha, ya que la capacidad del ta mpón del tejido estás o b repasada por los hidro geniones ex i ste n tes en el te j i d oi n flamado (fig. 2).

Los anestésicos locales se difunden pobre m e n te a través depiel inta c ta. Pa ra que actúen, deben deposita rse en membra n a s



mucosas, tejido subcutáneo o muscular( m e d i a n te inyección hipodérmica), epite l i ore s p i ra to rio, por vía intravenosa o vía intra-tecal, donde se difunde a través de los lípi-dos de las membranas peri n e u ra l e s .

Muchas de las presentaciones comer-ciales llevan en su formulación un vasos-c o n st ri c to r; epinefrina o L- n o re p i n e f ri n a(levarterenol).

Los objetivos del vasoconstrictor son:

• Retrasar la absorción a circulacióngeneral del producto, con lo que disminu-yen los efectos tóxicos, al evitar grandesconcentraciones de anestésico local, encirculación general y aumentan los már-genes de seguridad.

• La vasoconstricción local, aumentala intensidad de la analgesia y prolongala actividad del anes tésico.

• Como contrapartida, la absorcióndel vasoconstrictor puede provocar crisisarrítmicas, al incrementar el tono simpáti-co y la irritabilidad miocárdica.

En otros casos, el anestésico local sepuede asociar a la hialuronidasa, queaumenta la penetración del producto,mejorando la difusión de la analgesia enla zona. Sin embargo, este aumento delárea de actuación, acorta la vida del pro-ducto (se absorbe más rápido), y seaumenta el riesgo de efectos tóxicos sis-témicos del anestésico local.

Tipos de anestésicos locales

En general los anestésicos locales clá-sicos se agrupan en dos familias farma-cológicas, la primera son drogas en for-mas de éster y la segunda son fármacosen forma de amida. En la tabla II se mues-tra la concentración a la que deben usar-se, la potencia relativa a la acción unita-ria, que se considera la acción de la pro-

caína, los índices de toxicidad y algunas observaciones.

TÉCNICAS DE APLICACIÓN DE ANESTÉSICOSLOCALES

Anestesia de superficie

Consiste en la aplicación de la anestesia local en unasuperficie susceptible de ser atravesada, con lo cual el anes-tésico llega al receptor nervioso. Ejemplos de ello serían:

• Pulverizaciones en membranas mucosas, por ejemploen la laringe antes de intubar.

• Infusión en la uretra, para manipulaciones quirúrgicas.• Es una técnica combinable con cualquier tipo de ciru-

gía y anestesia que afecten a superficies mucosas.

Anestesia por infiltración

Hay que repartir el anestésico por el área donde se inter-viene quirúrgicamente, ya sean tejidos blandos, como piel,subcutáneo o peritoneo, o tejidos duros como extremos dehuesos rotos o periostio.

Anestesia intrarticular

C o n s i ste en el depósito de anestésico local en la bolsas i n ovial de una articulación, ya esté ínte gra, o se tra te deun depósito intra o p e ra to rio. Estas técnicas son aplicablesen algunos casos sin realizar cirugía previa. Pueden ser-v i rnos como medio diagnóstico o como método analgé s i-co en dolores agudos. También pueden re a l i z a rse inye c-ciones intra rt i c u l a res con dive rsos pro d u c tos que re d u z c a nla inflamación de una art i c u l a c i ó n .



Fig. 2.— Mecanismos de acción química de anestésicos locales.

No todas las articulaciones de la ana-tomía del perro o gato tienen fácil accesocon el animal despierto y sin abordajequirúrgico. De hecho, y en nuestra opi-nión, sólo cuatro articulaciones tienen unacceso sencillo en estas condiciones; lafe m o rot i b i o p a te l a r, la articulación delcodo, la del hombro y la del carpo. Elresto son de difícil acceso y la infiltraciónsólo es posible durante el abordaje qui-rúrgico o con el animal tranquilizado.

La articulación de la radilla es la mássencilla de infiltrar incluso con el animaldespierto:

Para acceder adecuadamente habrá que aseptizar lazona quirúrgicamente y con el animal sedado proceder a laflexión de la articulación. Aprovechando el mayor espacioque nos ofrece la articulación en su lado medial, introducire-mos una aguja fina hasta poder extraer una cantidad delíquido sinovial. Depositaremos una cantidad equivalente allíquido sinovial evacuado. En éste y en el resto de los casosconviene depositar un anestésico de larga duración para evi-tar traumatizar en repetidas ocasiones la cápsula articular.

En cuanto a la anestesia de la articulación escapulohumera l ,podemos elegir tres métodos. El pri m e ro una vez abordada laa rticulación qu i r ú rg i c a m e n te, es depositar anestésico local enla articulación antes de que el cirujano la cierre. El segundo esla inyección del anestésico local con el animal sedado en con-



TABLA II. Acción de anestésicos locales

Agente

ProcaínaClorprocaina

Lidocaína

Mepivacaína

Tetracaína

Hexilcaína

Dibucaína

Bupivacaína

Nombre comercial

Procaína Serra

Anestesidan simple

Scandinibsa

Carbocaína

Anestesia local Miro

Svedocain

Potencia

1:12,4:1

2:1

2,5:1

12:1

2:1

20:1

8:1

Toxicidad

1:10,5:1

0,5%–1:11%–1,4:12%–1,5:1

Muy poca

10:1

4:1

15:1

Muy poca

Dosis (%)

1-2 para infiltrar o bloqueo1-2 para infiltrar o bloqueo

0,5-2 para infiltrar o bloqueo

1-2 para tópico1-2 para infiltrar o bloqueo0,1 para infiltrar o bloqueo

0,2 para uso tópico0,5-1 para infiltración

2 para bloqueo

5 para uso tópico0,1 para uso tópico

0,25 infiltración

0,5 para bloqueo0,75 por uso epidural

Comentarios

Detoxicación en hígadoRápida actuación, dura

2 horas

Muy penetrante, actúarápido y dura 2 horas

No tiene efecto vasodilatador

Lenta en empezar (10 minutos)

Se detoxicalentamente

Lenta en empezar.Perdura 4-6 horas

diciones similares a la ante rior articulación y el te rc e ro consist i-ría en el bloqueo del plexo bra qu i a l .

Bloqueo del plexo braquial

Para anestesiar el plexo, necesitaremos una aguja del 22G de 80 ó 90 mm de longitud. Insertaremos la aguja mediala la articulación escapulohumeral, paralela al raquis y hastala profundidad equivalente a la unión costocondral de lasegunda costilla. Aquí depositaremos con un movimientosuave de caudal a craneal, una cantidad variable de anes-tésico local, dependiendo del tamaño del perro (fig. 3). Esun método simple y relativamente seguro, salvo la posibili-dad de inyectar anestésico en vía sanguínea, o la posibili-dad de provocar una infección local con consecuencias fata-les sino se sigue una técnica aséptica. El procedimiento se vedificultado si el animal está muy obeso.

La analgesia obtenida se produce por debajo del codo,por encima de este nivel recur riremos a otras técnicas. Estámuy recomendada si se va a realizar una amputación com-pleta del miembro anterior, ya que un momento crítico es lasección del paquete vasculonervioso braquial debido a quese pueden producir intensos estímulos vagales, que se mini-mizan con el uso de este tipo de analgesia. No debemossuperar los 6 mg/kg de lidocaína o los 2 mg/kg de bupi-vacaína. Para que el bloqueo sea efectivo hay que esperarunos 20 minutos.

El acceso a la articulación coxofemoral sólo es posiblemediante cirugía. Al igual que en el resto de articulaciones,es posible el depósito intraoperatorio de anestésico. Si que-remos producir analgesia en esta articulación o en el restodel miembro pelviano, tenemos que recurrir a otro métodode administración de anestésicos locales, la anestesia/anal-gesia raquídea ya sea mediante técnica epidural o intrate-cal, siendo la más empleada la epidural.

Técnica de anestesia regional intravenosa o De Bier

Es una técnica de anestesia que consiste en la admi-n i st ración de un anestésico local en el sistema va s c u l a rp a ra que se re p a rta y difunda en los tejidos irri gados pore stos vasos produciendo aneste s i a .

Como primera consideración hay que tomar en cuentaque sólo se puede aplicar en extremidades ya que necesi-

tamos cortar la circulación del mismo tem-poralmente, para que el anestésico no sedisipe en todo el organismo.

Técnica

Después de sedar al paciente y pre p a ra rqu i r ú rg i c a m e n te la zona a inte rve n i r, debe-remos aplicar una venda de Esmarch. A con-tinuación se coloca un to rn i qu ete por enci-ma de la articulación del codo o de la art i-culación ta rs otibial. Esta técnica es difícil derealizar por encima de estos puntos ya qu elos to rn i qu etes más altos y no re s u l tan muye fe c t i vos. Ret i ramos el ve n d aje de Esmarch ei nye c tamos vía intravenosa de 1 a 3 ml delidocaína al 1% sin epinefri n a .



Fig. 3.— El bloqueo del plexo afecta a losn e rvios radial, ulnar, musculocu-táneo y axilar. Tomado de “The

compendium” reducing postoperative

pain for dogs: local anesthetic and

analgesic techniques. Quandt JE Raw-

lings Cr, 1996.

muy agudas que necesitan de una profunda analgesia a laespera de intervención.

• Como medio analgésico intraoperatorio, en cirugíasque afecten al tercio posterior, perineo etc.

Referencias anatómicas (fig. 4)

• Los ángulos más sobresalientes de las palas ilíacas.• Proceso espinoso de la séptima vértebra lumbar.• Cresta sacra.• Zona posterior a la intersección entre la línea que une

la palas ilíacas y las crestas lumbar y sacra.

H ay que situar la aguja en la inte rsección que fo rm a nlas líneas que unen los ángulos de las palas ilíacas y lac re sta sacra con la apófisis espinosa de la séptima vé rte-b ra lumbar. La maniobra se fa c i l i ta si el animal está en fl e-xión de esta articulación. Pa ra ev i tar que el anestésico sedifunda sólo en un lado de la médula y raíces nerv i o s a s ,se recomienda realizar la técnica con el animal en decú-b i to este rnal y mante n e rlo en esta posición dura n te unosm i n u to s .

Recordar que en el perro la médula espinal, acaba por logeneral en la vértebra L6, mientras que en el gato acaba enla S1; el proceso en el gato es más difícil técnicamente y con

Po d remos mantener el to rn i qu ete y laa n a l gesia por un máximo de dos hora s ,pasado este tiempo deberemos ret i rar pro-gre s i va m n ete el to rn i qu ete, poco a poco,p a ra ev i tar que la lidocaína entre de golpeen el to rre n te circ u l a to rio y para que las posi-ble toxinas liberadas en zonas isqu é m i c a sno produzcan efe c tos indeseables.

Utilidades

En cirugías de extremidades, siempreque el problema patológico pueda que-dar por debajo del torniquete.

Anestesia epidural (epidurallumbosacra)

Consiste en el depósito en el canalepidural del paciente, de una sustanciaque inhiba la transmisión del dolor. Estass u stancias comúnmente pertenecen acuatro familias farmacológicas:

• Anestésicos locales• Bloqueantes alfa-2 adrenérgicos• Opiáceos• CiclohexaminasPor el lugar de acceso al canal medu-

lar tenemos dos tipos:• Epidural lumbosacra• Epidural sacrococcígea

Esta última es muy útil en las patolo-gías que necesiten anestesia de la zonacoccígea y perineal.

Indicaciones de la anestesia epidural

• En pacientes de riesgo o debilita d o s ,muy deprimidos o en shock que necesite nde inte rvención en el te rcio poste ri o r.

• Pacientes en los que otros anestési-cos o analgésicos estén contraindicados.

• Pacientes con patologías dolorosas



Fig. 4.— Corte sagital de una sección de canal medular.

cierta facilidad acabamos en el espaciosubdural.

En las figuras 5 y 6 podemos observarlas referencias óseas para la inyeccióne p i d u ral de sustancias con actividadanestésica.

Técnica para la realizaciónde anestesia epidural

Para realizar esta técnica tenemos quesaber que hay una serie de contraindica-ciones claras:

• Infección cutánea o septicemia• Coagulopatías• Traumatismos en la zona lumbar o

sacra

La técnica se realiza con el pacientesedado y en ocasiones bajo anestesiageneral, cuando la técnica epidural escomplemento de una anestesia general.Si el animal está sedado, conviene man-tener una vía sanguínea permeable, parapoder contrarrestar efectos de hipoten-sión derivados de la técnica, y tambiénadministrar oxígeno al paciente para eli-minar los posibles efectos de hipoxia deuna profunda sedación. Tras las medidascorrientes de asepsia quirúrgica de lazona, localizamos el punto de inyeccióne insertamos perp e n d i c u l a rm e n te alplano del sacro una aguja espinal (20-22Gauge y de 30 a 70 mm de longitud). Alir penetrando llegará un momento en elque notemos una cre p i tación que secorresponde con la perforación del “liga-mentum flávum”. En este momento esta-mos en el canal epidural. Si no hemosnotado esta crepitación, podremos llegarfácilmente al suelo del canal. Tendremosque retirar ligeramente la aguja, aspirar,para comprobar que no estamos en un



Fig. 5.— Transversal: línea que une las alas del ilion en supunto más sobresaliente. Longitudinal: línea que unela apófisis espinosa de la séptima vértebra lumbar conla cresta sacra. Punto de inyección: es el lugar deintersección de las dos líneas, en una zona que a lapalpación resulta muy depresible.

Fig. 6.— Correcta colocación de paciente y manos para la rea-lización de una técnica epidural lumbosacra. Tomado de “The Compendium” reducing postoperative pain fordogs: local anesthetic and analgesic techniques. Quandt JE Raw-lings, CR, febrero 1996.

vaso o que hemos colocado la agujaintratecalmente. A partir de este momentoestamos preparados para la inyección.Ésta se tendrá que realizar con el bisel dela aguja hacia caudal y de modo lento,inyectando el volumen de anestésico en 1ó 2 minutos. Tras la inyección se debemantener la cabeza del paciente ligera-mente elevada para evitar una excesivaprogresión craneal del anestésico.

Se pueden realizar algunas compro-baciones antes de inyectar el anestésicolocal, para asegurarnos que realmenteestamos en el mismo.

Existen en el mercado detectores depresión negativa (dentro del canal hayuna cierta presión negativa), pero resultanun instrumento caro y de poca utilidad enveterinaria.

La aguja epidural tiene en su interioruna guía que obtura por completo su luz,de modo que antes de retirar por com-pleto la misma, podemos depositar en elcono de la aguja unas gotas de suero oanestésico local. Al retirar la guía, la pre-sión negativa del canal aspirará la gota,indicándonos una correcta colocación.En la realidad este procedimiento produ-ce muchos falsos errores.

La resistencia a la inyección debe sernula, como si derramásemos el contenidode la jeringa al aire. Algunos autoresrecomiendan la inyección de cierto volu-men de aire. Nosotros desaconsejamosesta práctica salvo si el aire es filtradomediante un microfiltro adaptado a laj e ri n ga, que ev i taría conta m i n a c i o n e satmosféricas. La interposición de este filtroaltera la resistencia a la inyección, con loque el objeto de esta prueba se desvir-túa. Es preferible en nuestra opinión inyec-tar una pequeña cantidad del propioanestésico y observar que no hay resis-tencia a la inyección.

Fármacos, volúmenes y dosis aplicables en laanestesia epidural

Los efe c tos de una analgesia o anestesia epidura l ,dependen no sólo de la dosis aplicada (mg/kg) sino ta m-bién del volumen que éste ocupa y de la pro gresión cra-neal pro p o rcional a éste. Existen, sin embargo, una seri ede volúmenes y concentraciones que pueden guiarn o s .

Si empleamos lidocaína al 2% o bupivacaína al 0,5% apli-c a remos un volumen de 0,22 ml/kg (o lo que es lo mismo 4,4m g / kg de lidocaína o 1,1 mg/kg de bupiva c a í n a ) .

Si accidental o intencionadamente estamos realizandouna anestesia intratecal, deberemos reducir las dosis y volú-menes en un 50 ó 60% (evitamos una parálisis del nervio fré-nico y parada respiratoria).

Cuando empleamos otras familias de fármacos, comoopiáceos, debemos ajustar las dosis en mg/kg a esta vía yrealizar una dilución del mismo, hasta ocupar un volumentotal de 0,13 a 0,26 ml/kg. Si empleamos morfina, la dosisserá de 0,1 mg/kg, el fentanilo epidural se emplea a dosisde 1 a 19 microgramos/kg. Con la primera podemos obte-ner analgesia de 10 a 24 horas, con el segundo obtenemosuna analgesia de 3 a 5 horas.

El tiempo que ta rda en hacer efe c to el analgé s i c o ,d e p e n d e rá de su naturaleza, con la lidocaína obte n e m o sa n a l gesia a los 5 minutos de la inyección, con la bupiva-caína o mepivacaína los efe c tos se ret rasan hasta los 20ó 25 minutos, con la morfina ta rdamos entre 30 y 60 minu-tos en obtener analgesia y con el fe n tanilo, ta rdamos en-t re 15 a 20 minuto s .

Analgesia epidural continua

La técnica básicamente es la misma que la de anestesiaepidural. Va riamos el método para introducir el anesté s i c o.Pa ra esta técnica necesitamos un Kit especial. Se com-pone de una aguja espinal especial, de un mayor gro-sor que el recomendado para la técnica epidural sim-ple y con un bisel especial, más romo y curvado, y deun caté ter fl exible delgado que se puede introducir porla luz de la aguja. Una vez hemos realizado la intro d u c-ción de la aguja, introducimos el caté ter fl exible en elcanal aprox i m a d a m e n te 1,25 a 1,5 cm (té c n i c a m e n te sólose puede aplicar en razas grandes). Ret i ramos la aguja,



p e ro sin arra st rar el caté te r. El Kit sec o mpone además de un cono Lu e respecial y re m ovible, que se adapta ala sonda para la inyección. Tras la ins-talación esta remos en condiciones dea d m i n i st rar analgesia o anestesia epi-d u ral de modo re p et i t i vo o ininte rru mp i-d o .

La técnica se aplica en patologías muydolorosas y crónicas, en cirugías con unp o sto p e ra to rio largo y doloroso. Nodebemos aplicarla sin una justificación yaque es una técnica que a demás de lascomplicaciones propias de la anestesiaepidural, tiene otras:

• Posibilidad de que el catéter dañela médula espinal o inflame nervios del“filum terminal”.

• Las infecciones son más frecuentes.• Técnicamente es una inte rvención más

c o mpleja y difícil de mantener en nuest ro sp a c i e n te s .

Posibles efectos secundarios dela anestesia epidural

Al ex te n d e rse el anestésico local, ade-más de producir un bloqueo sensorial ym otor (sólo sensorial cuando se aplicanopiáceos), se produce un bloqueo de lasfunciones autónomas simpáticas. Este blo-queo produce una fuerte va s o d i l a tación enel área afe c tada que puede causar unas eve ra hipotensión. Por lo ge n e ral esta té c-nica está contraindicada en situaciones deh i p ovo l e m i a .

Las funciones de control motor de losd i ve rsos órganos afe c tados, desde la ve j i-ga hasta los músculos de las ex t re m i d a d e sreto rnan poco a poco. El vete ri n a rio debevigilar muy de cerca la re c u p e ración parac o n t rolar reta rdos en la re c u p e ración y ev i-tar autolesiones del paciente en situacionesde fa l ta de coordinación moto ra .

Si lo que hemos empleado es un opiáceo, puede apare-cer un pru ri to incontrolable. Éste se debe tra tar con naloxo n a .

Técnicas para anestesia/analgesia del tórax

La cirugía y los traumas que afe c tan a la cavidad to rá-cica (to ra c otomías), son unos de los problemas que másdolor pueden producir al paciente. El tó rax es un áre amuy inervada, que ha de estar consta n te m e n te en mov i-m i e n to, con lo que la ausencia de reposo puede agrava rel dolor.

Por ot ro lado la reacción del paciente que ha sufri d ouna to ra c otomía, este rn otomía o fra c t u ra costal grave, esla de re s p i rar defi c i e n te m e n te debido al dolor. El patró nre s p i ra to rio se alte ra y aparecen ventilaciones superfi c i a-les, entre c o rtadas y poco efe c t i vas. Si la situación se pro-l o n ga, los pulmones y el sistema card i ovascular comien-zan a ve rse afe c tados. Aparecen neumonías, áreas dea te l e c tasia, se reducen la pre c a rga y la post c a rga. To d oello puede conducir a seve ras complicaciones card i o p u l-m o n a res posto p e ra to rias. Se impone un tra ta m i e n to enér-gico contra el dolor to rá c i c o .

Administración de analgésicos sistémicos

La administ ración de analgésicos pote n tes como los opiá-ceos no debe desdeñarse. A pesar de la posible depre s i ó nre s p i ra to ria inducida, la disminución del dolor conseguidapuede mejorar de modo imp o rta n te la función re s p i ra to ria. Sepueden administ rar morfina a dosis normales o mantener alp a c i e n te con una infusión continua de fe n tanilo (5 micro gra-m o s / kg / h o ra ) .

Técnica de anestesia de nervios intercostales

Es una técnica aplicable en toracotomías. Se deben infil-trar varios nervios intercostales por delante y por detrás de laincisión, debido al solapamiento de la inervación. Se acon-seja infiltrar al menos dos espacios intercostales por delantey dos posteriores, al de la toracotomía, además del propioal del espacio de incisión.

Deberemos utilizar anestésicos locales de larga duracióncomo la bupivacaína al 0,25 ó 0,5% con o sin vasoconstric-tor. El volumen a inyectar por punto variará según el tamañodel perro:



• Pe rros pequeños 0,25 ml por punto• Perros medianos 0,5 ml por punto• Perros grandes 1 ml por punto

El lugar de inyección es la salida delos nervios intercostales, en la cara cau-dal de cada costilla, cerca del orificiointervertebral, la inyección se realizaráperpendicularmente al raquis. Esto nosproporciona de tres a seis horas de anal-gesia sin depresión respiratoria (fig. 7).

Técnica de anestesia interpleural

E sta técnica pro p o rciona analge s i aen ciertas situaciones qu i r ú rgicas, post-qu i r ú rgicas y médicas, como to ra c oto -mías, fra c t u ras costales, maste c to m í a sc raneales o pancreatitis agudas yt u m o res de la región epigást rica ym etá stasis o tumores de la región pleu-ral o mediast i n o .

El anestésico depositado entre las dospleuras, se difunde a través de la pleuraparietal y afecta a los nervios intercosta-les, produciendo una analgesia muyamplia de los mismos entornos a la cavi-dad torácica.

La colocación del catéter interpleuralse realiza tras una cirugía torácica, o biencon el animal sedado y mediante aneste-sia local de piel, zona perióstica y pleuradel lugar de acceso a la cavidad. Sedebe dejar instalado un sistema de inyec-ción elástico y permanente para inyeccio-nes reiteradas.

Tendremos que emplear un anestésicode larga duración, como bupivacaína al0,5%, administrando dosis de 1 a 2mg/kg de anestésico. La analgesia resul-ta efectiva de 3 a 12 horas.

Pueden pre s e n ta rse problemas deinfecciones, neumotórax por mala técni-ca, parálisis del nervio frénico y respira-

ciones paradójicas o inefectivas por parálisis de nervios inter-costales.

Si el dolor no mejora con esta técnica puede que nosenfrentemos a un derrame pleural o hemotórax (fig. 8).

Técnicas de anestesia locorregional en la cabeza

En ciertas técnicas quirúrgicas de la cabeza, podemosrealizar anestesias locales en forma de bloqueo troncular,que afectan a distintas ramas de los pares craneales. Reali-zar estas técnicas en el animal despierto, resulta en generalbastante difícil por mucho que el animal colabore; es nece-sario realizar una potente sedación y administrar un analgé-sico previo o bien podemos realizarlas bajo anestesia gene-ral, como complemento analgésico en la misma.

Podemos dividir estas técnicas según los órganos afecta-dos (fig. 9).

Anestesia del ojo

E sta anestesia se realiza bloqueando la rama oftá l m i-ca del nervio óptico.

La localización re s u l ta compleja, teniendo que deposi-tar el anestésico (de 1 a 3 ml de lidocaína al 2%) en lafi s u ra orbita ri a .



Fig. 7.— El depósito en el borde caudal de una serie de costi-llas torácicas, de una cierta cantidad de anestésicolocal, proporciona analgesia, durante y después deuna toracotomía. Figura inspirada de “Manual de anestesia veterinaria”. Segunda edi-ción. De Mosby/Deyma 1997. Capítulo 7, pág. 110.

Se introduce la aguja por debajo delborde cigomático, cerca del ángulo late-ral del ojo, se dirige la aguja caudome-dialmente, dejando el borde de la ramamandibular exteriormente y dirigiendo laaguja hacia el medial.

E sta anestesia es té c n i c a m e n te com-plicada, pero puede serv i rnos comoa p oyo analgésico en enucleaciones ytambién ev i tar re flejos va gales en ciru -gías oftá l m i c a s .

Anestesia de maxilar superior ydientes, nariz y labio superior

E sta anestesia local afe c ta al nerv i om a x i l a r, es un nervio de difícil acceso.La aguja se introduce medial y perp e n-d i c u l a rm e n te por det rás de la maxilas u p e ri o r, por det rás del borde de la

Fig. 8.— Colocación de un catéter de polivinilo en la cavidadpleural. Permite la infusión repetida de anestésico enel postoperatorio de las toracotomías.Figura inspirada de “Manual de anestesia veterinaria” segundaedición, De Mosby/Deyma 1997. Capítulo 7, pág. 111.



Fig. 9.— A: anestesia del nervio infraorbitario. B: anestesia del nervio maxilar. C: Anestesia del nervio oftálmi-co. D: Anestesia del nervio mentoniano. E: Anestesia del nervio mandibuloalveolar.Tomado y modificado de Mur, WW. “Manual de anestesia veterinaria”. De Mosby/Doyma 1997, 2ª edición.

a p ó fisis cigomática lige ra m e n te pord e b ajo del canto late ral del ojo. Laaguja acabará situándose en la fo s ap te rigopalatina, cerca de donde tra n s-c u rre el nervio. Te n d remos que deposi-tar de 1 a 3 ml de lidocaína al 2%,dependiendo del tamaño del perro .

Las aplicaciones son de cara a ciru-gías odontológicas que afecten a la zonamaxilar.

Anestesia del nervio infraorbitario

Con esta técnica, anestesiamos ellabio superior y ollares. Se anestesia eln e rvio a su salida por el agujero in-f ra o r b i ta rio, palpable bajo la mucosade la cavidad oral. El fo ramen mento-niano queda ge n e ra l m e n te por encimadel borde ante rior de la muela carn i c e-ra. También se puede abordar el nerv i ot ra n s c u tá n e a m e n te, palpando la zonab ajo la piel. Re s u l ta útil en cirugías qu ea fe c ten a las zonas inerva d a s .

Anestesia del nervio mentoniano

El nervio mentoniano anestesia ellabio inferior y porciones de mucosa oralinferior. Localizamos el agujero mentonia-no por delante del segundo premolar ydepositamos una pequeña cantidad deanestésico, 0,5 a 2 ml.

Anestesia de la rama alveolar del nervio mandibular

Es una técnica aplicable en ciru g í ao d o n tológica. Con la anestesia de esten e rvio afe c tamos a las piezas denta l e sde la rama mandibular corre s p o n d i e n-te, caninos incisivos y molares, la piel ymucosa del mentón y el labio infe ri o r.

E sta rama discurre medialmente a la rama mandibularen su cara medial cerca del ángulo mandibular, aquí selocaliza el fo ramen mandibular. La técnica es sencilla,b a sta con palpar el ángulo mandibular y penet ra muyc e rca de la mandíbula paralela a ésta y depositar a 1 ó1,5 cm del borde mandibular de 0,5 a 2 ml de lidocaínaal 2%.

Anestesia auricular

Las cirugías que afectan al oído son muy dolorosas. Lainervación de estas estructuras es compleja, dada la movili-dad y sensibilidad de la zona. No hay una técnica concre-ta sobre un nervio que alivie el dolor perioperatorio, peropodemos combinar un par de actuaciones para minimizarlo(fig. 10).

Depositando una cantidad en la base del conducto audi-tivo externo donde confluyen la porción vertical y horizontal,cerca del borde cartilaginoso craneal y caudal, y combi-nando con una anestesia en anillo subcutánea, podemosaliviar cier to grado de dolor en intervenciones como otoec-tomías. La cirugía que afecta al canal auditivo debe ser tra-tada con analgésicos por vía general.


Fig. 10.— Podemos ver como hay una rama craneal y otra caudaldel nervio facial que dan inervación a la ore j a .


CAPÍTULO II TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CRÍTICOS


B. DE LA PUERTA PARSONS, M.ª Á. DAZA GONZÁLEZ

Residentes de Pequeños AnimalesHospital Clínico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid

N el presente capítulo se ha intentado realizar un breve apunte de las principales patologías quese suelen presentar en la clínica de urgencias, haciendo especial hincapié en la fisiopatogeniade las mismas, para facilitar la posterior comprensión de los cambios respiratorios, hemodinámi-co etc.. a los que dan lugar, así como, las modificaciones que se producen en el metabolismo yexcreción de los analgésicos aplicados. Debido a lo extenso del tema, se han clasificado en

patologías que afectan a la cavidad torácica y a la cavidad abdominal.El tratamiento analgésico que se administra a estos pacientes forma parte del protocolo de estabilización

y en muchos casos nos sirve para realizar procedimientos diagnósticos.

EE

O S p a c i e n tes que acuden ala clínica de urgencias oque están hospitalizados enuna unidad de cuidadosi n te n s i vos sufren dolor. En elp rimer caso podemos clasi-ficar este dolor como un

dolor agudo, re s u l tado de la infl a m a-ción o dest rucción de los tejidos. Eldolor crónico se produce como re s u l ta-do de dist i n tas patologías (infe c c i o n e s ,p a n c reatitis, traumas, qu e m a d u ras) qu esensibilizan al sistema nervioso peri fé ri-co, haciendo que estímulos somáticoso rd i n a rios se conv i e rtan en ex p e ri e n c i a sd o l o rosas. Este fenómeno se pro d u c epor la liberación de mediadores infl a-m a to rios sistémicos. El dolor puedetener ori gen ya t ro génico, ante la re a l i-zación de pro c e d i m i e n tos diagnóst i c o so pro c e d i m i e n tos te rapéuticos comoto ra c o c e n tesis, abdominocentesis, art ro-c e n tesis. Estos pro c e d i m i e n tos no sóloson pote n c i a l m e n te dolorosos, sino qu etambién crean ansiedad y dist rés. El dis-t rés que se produce por la manipulaciónen una unidad de cuidados inte n s i vo sj u n to con el dolor emp e o ra el esta d oanímico del paciente. Por lo que no sólodebemos tra tar el dolor con analgé s i-cos, sino que también debemos pre sta ra tención a los cuidados básicos del ani-mal, donde incluiremos no sólo la higie-ne, sino también la realización de losp ro c e d i m i e n tos lo menos est re s a n te sposibles.

URGENCIAS NEUROLÓGICAS

Los pacientes que acuden a la consul-ta debido a alteraciones neurológicaspueden sufrir traumatismo craneoencefáli-co, hernias de disco intervertebrales oalteraciones del sistema nervioso.



LLEl tratamiento inicial para estas patologías, en especial el

traumatismo craneoencefálico, es la aplicación de oxígeno,mediante mascarilla, catéter nasal, collar isabelino, jaula deoxígeno y si es necesario deberíamos realizar la intubacionendotraqueal e instaurar ventilación asistida.

El objetivo del tratamiento es prevenir el agravamiento delas lesiones cerebrales a causa de la isquemia, inflamacióno por los efectos del aumento de la presión intracraneal. Ele-varemos la porción anterior del paciente 30°C y evitaremospresionar el cuello. La monitorización de la ventilación esimportante, porque la depresión del sistema respiratorio pro-duce un aumento del dióxido de carbono (hipercapnia) conefecto vasodilatador cerebral. A su vez produce un aumentode la presión intracraneal, pudiendo agravar el edema oisquemia cerebral, así como la hernia de la masa encefálica.Tenemos que tenerlo en cuenta, a la hora de administrar fár-macos analgésicos y/o anestésicos que puedan deprimir elcentro respiratorio. Se puede administrar opiáceos, sabiendoque son fármacos que producen depresión respiratoria, debi-do a que los receptores mu(µ) desensibilizan el centro res-piratorio al dióxido de carbono, permitiendo que ésteaumente. Si combinamos los opiáceos con otros fármacosanestésicos la depresión puede ser mayor. Es importantetener estos pacientes bajo observación y monitorizaciónconstante. La utilización de analgésicos permite disminuir lahipertensión producida por el dolor.

En dolores leves a moderados podemos utilizar butorfa-nol a dosis de 0,2-0,4 mg/kg y para dolores de moderadosa graves petidina de 3-5 mg/kg o una infusión continua defentanilo, ya que tiene un tiempo de acción corto (15-20minutos), por ello nos permitirá evaluar neurológicamente alos pacientes de forma periódica. Los anestésicos locales adosis terapéuticas no producen alteraciones a nivel del siste-ma neurológico.

URGENCIAS RESPIRATORIAS

Los pacientes que se presentan con disnea, deben serevaluados y estabilizados independientemente de la etiolo-gía. Disnea se define como la sensación de dificultad respi-ratoria, debido a un compromiso en la funcionalidad respi-ratoria. Esta sensación puede comenzar o por una disminu-ción de la presión parcial de oxígeno (PaO2) (hipoxemia) opor un aumento en la presión parcial de dióxido de carbo-

no (Pa CO2) (hipercapnia), en sangrea rte rial. La ex p l o ración detallada delpaciente así como una correcta explora-ción clínica fijándonos sobre todo en elsistema respiratorio nos puede dar infor-mación acerca de la causa y el trata-miento a seguir. De cara al tratamiento esesencial localizar el problema en vías res-piratorias altas, bajas, cavidad pleural,pared torácica o parénquima pulmonar.

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍASRESPIRATORIAS ALTAS

Muchas patologías producen obstruc-ción de las vías respiratorias altas: paráli-sis laríngea, cuerpos extraños, tumores,inflamación, edema, síndrome del bra-quiocefálico, traumatismos y colapso tra-queal. Los síntomas clínicos con lo quecursan son muy parecidas en todas ellas:disnea, est ri d o r, esfuerzo inspira to ri o ,extensión del cuello y cabeza, intoleran-cia al ejercicio, jadeo e hipertermia.

El manejo de estos pacientes empiezapor el aporte de oxígeno, la forma menosestresante para el animal es la jaula deoxígeno. El siguiente paso es la sedacióncon fenotiacinas (acepromazina) siemprey cuando el paciente no esté hipovolémi-co, debido a su efecto vasodilatador dee stos fá rmacos. Podemos disminuir sudosis combinándolo con opiáceos. En elcaso de hipovolemia podemos utilizarsólo opiáceos ya que podemos conse-guir sedación con escasa depresión car-diovascular o combinados de éstos conbenzodiazepinas. Los narcóticos re c o-mendados son petidina (3-5 mg/kg ) ,butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) y buprenorfi-na (10-20 µg/kg). Los opiáceos y enespecial el butorfanol tienen una acciónantitusígena a dosis bajas. Si la adminis-tración produjera jadeo podríamos com-

binarlos con sedantes como las benzodiazepinas. Si nomejora la disnea con la oxigenación deberíamos procedera la inducción anestésica y la consiguiente intubación y ven-tilación asistida. Una vez que tenemos la vía aérea controla-da se pueden administrar distintos fármacos. En procesosinflamatorios o edema de vías altas se puede administrar cor-ticoides, pero deberíamos evitar su uso ante la sospecha deun proceso tumoral. Debido al esfuerzo respiratorio se pro-duce hipertermia, si ésta sube por encima de 40°C se debe-rá bajar mediante la utilización de alcohol, hielo, ventilado-res o fluidos intravenosos fríos.

PATOLOGÍAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS

Estas patologías cursan con tos (normalmente productiva),intolerancia al ejercicio, descarga nasal, aumento de la fre-cuencia respiratoria, hipoxemia, disnea espiratoria aunqueen ocasiones puede ser inspiratoria. En los pacientes conalteraciones del parénquima pulmonar se produce una alte-ración en la ventilación/perfusión debido al llenado y colap-so de los alvéolos produciendo hipoxia. También se puedeobservar un engrosamiento o infiltrado de la membrana al-veolar, incrementando la dificultad en la difusión de oxígeno.

El tratamiento inicial es la administración de oxígeno yuna vez estabilizado el paciente se pueden realizar las prue-bas diagnósticas (exploración física, radiografías, gasome-tría). En estos animales puede ser necesario la inmovilizaciónquímica para la aplicación de catéteres nasales, drenajestorácicos, lavados transtraqueales o la realización de unabiopsia. El método de inmovilización elegida tiene que ser elmenos estresante. Podemos utilizar anestésicos locales (lido-caína, mepivacaína, bupivacaína) en la fosa nasal para laaplicación de la nasal. Para la realización de otros procedi -mientos algo más agresivos se puede realizar una sedacióncon opiáceos (butorfanol, buprenorfina, petidina) combina-do con una dosis baja de acepromazina o benzodiazepi-nas, más la infiltración de anestésicos locales en la zona aincidir, como en el caso de los lavados transtraqueales o dre-najes pleurales (fig. 1).

En las toracotomías se puede administrar analgésicos dedistintas formas. Las toracotomías laterales producen menosdolor que las es ternotomías. Los opiáceos administrados víaepidural producen analgesia bilateral. Con los bloqueos



intercostales se inhibe la transmisión ner-viosa de la rama dorsal del nervio inter-costal que es la encargada de inervar lasestructuras cutáneas hasta la mitad deltórax. Una vez empezada la cirugía, elbloqueo se puede hacer más efectivo sise realiza la inyección desde el interiorde la pared, en dirección a las vértebrastorácicas, lugar de salida de los nervios através del canal ver tebral. Una vez cerra-da la incisión, se puede realizar un blo-queo interpleural con bupivacaína 0,5%(1-2 mg/kg), el anestésico se administraa través del drenaje torácico, tendiendoéste a ir la porción más ventral y por difu -sión llegará a los nervios intercostales.

TRAUMATISMOS TORÁCICOS

Un traumatismo to rácico puede provo-car lesiones graves en la pared to rá c i c acomo fra c t u ra de costillas, contusión pulmo-nar (fig. 2), hemotó rax y hernia diafra g m á t i-ca. Si se produce una rot u ra múltiple ysecuencial de dist i n tas costillas se pro d u c eel llamado “flail ch e st”, que da lugar a unc o mp romiso re s p i ra to rio por una pérd i d ade eficacia en la ventilación, así como lace-ración del paré n quima pulmonar por losex t remos fra c t u rados, y por el dolor qu ep roduce la propia re s p i ración (fig. 3).

En estos pacientes es vital la aporta-ción de oxígeno, así como la administra-ción de analgesia asociado a una ligerasedación para reducir los estímulos dolo-rosos. Dependiendo del grado de dolorque presente el animal se pueden admi-nistrar distintos analgésicos como butorfa-nol (0,2-0,4 mg/kg), buprenorfina (10-20µg/kg) o morfina (0,3-0,5 mg/kg) paradolores severos. La administración de mor-fina por vía intramuscular evita la libera-ción de his tamina que se puede produciral administrarla por vía intravenosa.



Fig. 1.— Drenaje pleural, tras la realización de una cirugíacorrectora de una hernia diafragmática.

Fig. 2.— Contusión pulmonar.

Fig. 3.— Tórax de un perro, tras un traumatismo torácico confractura de costillas.

Para suplementar la analgesia aporta-da por los opiáceos también se puedenusar anestésicos locales. Podemos admi-nistrar bupivacaína al 0,5% (1-2 mg/kg)en forma de bloqueos intercostales repar-tidos al menos en tres espacios intercosta-les craneales y caudales a la costilla frac-turada, aportando una excelente analge-sia durante 4-6 horas. Podemos repetirmúltiples aplicaciones.

En la administración epidural de fár-macos, los más utilizados son los opiá-ceos, siendo la morfina el más indicado,aporta una analgesia razonable en eltórax sin demasiados efectos secundarios.Hay que recordar que si los anestésicoslocales llegan a la altura de T1 puedenproducir una parálisis completa de losmúsculos inte rc o stales. Si se ex t i e n d ehasta C7-C5 produce un bloqueo delnervio frénico paralizando el diafragma,y produciendo una parálisis completa delos músculos intercostales.

PATOLOGÍAS DEL ESPACIO PLEURAL

Si nuest ro paciente sufre disnea y sospe-chamos que padece de un derrame pleu-ral, administ ra remos ox í geno y a continua-ción re a l i z a remos una to ra c o c e n tesis. Estaúltima es ta n to un pro c e d i m i e n to te ra p é u t i-co como diagnóstico. No rm a l m e n te pararealizar este pro c e d i m i e n to no hace fa l tasedar al animal, pero si éste se est resa conn u e st ra manipulación conviene administ ra run sedante y/o analgésico como en elcaso del buto rfanol (0,2-0,4 mg/kg ) .

ABDOMEN AGUDO

El té rmino abdomen agudo está to m a d ode la medicina humana y se emplea para

d e finir toda aquella patología intraabdominal que causa dolor,p o st ración y rigidez muscular. En la tabla I se citan las causasmás fre c u e n tes de abdomen agudo y a lo largo del capítulo sed e s c ri b i rán las patologías abdominales que con más fre c u e n-cia se pre s e n tan en la clínica de urge n c i a s .

Además también se puede dar el caso de pacientes quese presentan con una urgencia abdominal y que al mismotiempo padecen otra enfermedad endocrina, renal, hepáticao pancreática. En este supuesto es necesario conocer cómoafectan estas patologías al metabolismo y excreción de losfármacos analgésicos.

URGENCIAS GENITALES

Cesárea

Aunque la operación cesárea se puede realizar de formaprogramada, en ocasiones se presenta como urgencia debi-do a distocia materna o fetal.

A la hora de aplicar un fá rmaco a una hembra pre ñ a d adebemos tener en cuenta las modificaciones que la ge sta-ción produce en la fisiología mate rna (tabla II).

Todos los fá rmacos atraviesan la barre ra placenta ri aen mayor o menor medida causando depresión feta l( tabla III).

La anestesia epidural no tiene demasiadas ventajas enveterinaria, ya que para llevarla a cabo se necesita unasedación muy profunda de la madre. En general se prefiereutilizar bupivacaína porque su lenta absorción en la circula-ción reduce el tiempo de exposición del neonato. La aneste-sia local sobre el espacio extradural puede producir blo-queos de los nervios simpáticos dando lugar a vasodilata-ción, que se traduce en hipotensión, aumento del sangrado,reducción del flujo sanguíneo placentario e hipoxemia de losneonatos. En general 1 ml/4,5 kg es suficiente en este tipode intervención.

Los narcóticos atraviesan la barre ra placenta ria fá c i l-m e n te. La depresión fetal es dosis dependiente y se puedea n ta g o n i z a r. El opiáceo más recomendable es la pet i d i n ao meperidina (Dolantina®) por que ta rda aprox i m a d a-m e n te 90 minutos en llegar a la circulación fetal tras suaplicación, de fo rma que si somos hábiles podemos sacara los cach o rros antes de que les afe c te el opiáceo.





TABLA I Causas de abdomen agudo

B. Con tratamiento médico:

Gastrointestinal:

Gastroenteritis: vírica, bacteriana y tóxica.Gastroenteritis hemorrágica.Estreñimiento.

Hígado, páncreas y bazo:

Hepatitis aguda.Colangiohepatitis.Pancreatitis.

Urogenital:

Nefritis aguda.Pielonefritis.Prostatis aguda.

Otras:

Dolor referido por extrusión del disco in-tervertebral.

A. Con tratamiento quirúrgico:

Gastrointestinal:

Dilatación torsión gástrica.Úlcera gástrica sangrante.Úlcera gástrica perforada.Obstrucción gástrica o intestinal.Intususcepción.Cuerpo extraño lineal.Rotura intestinal, perforación, úlcera.Vólvulo intestinal.Compromiso intestinal o hernia intestinal.Intususcepción célico-cólica.Inversión cecal.Perforación o rotura colónica.

Hígado, páncreas y bazo:

Absceso hepático.Rotura de masas hepáticas.Colecistitis necrotizante.Rotura de la vesícula y del conducto biliar.Obstrucción del tracto biliar extrahepático.Torsión esplénica.Rotura de masas esplénicas.Abscesos pancreáticos.

Urogenital:

Abscesos renales.Obstrucción o rotura ureteral.Rotura de la vejiga de la orina.Obstrucción o rotura uretral.Absceso prostático.Piómetra.Torsión testicular o uterina.

Otras:

Peritonitis.Neoplasia: infección, rotura o necrosis.Abscesos sublumbares, retroperitoneales ode la pared abdominal.

En el periodo preoperatorio se puedeutilizar carp ro feno (Ry m a d i l®) comoAINE, aunque no se recomienda su usoen hembras gestantes.

Piómetra y torsión testicular

S o l a m e n te se re qu i e re una dosis deopiáceo como analgesia preve n t i va .D u ra n te la cirugía se pueden aplicardosis adicionales de opiáceos de cortad u ración y AINEs como carp ro fe n o

( a n tes de la inte rvención) y keto p ro feno (después de lai n te rve n c i ó n ) .

Ambas situaciones pueden dar lugar a cuadros de shockséptico y fallo renal.

URGENCIAS DIGESTIVAS

Pancreatitis

El estímulo que desencadena la pancreatitis puede ser unproceso isquémico o incluso la administración de determina-dos fármacos como corticoides, tetraciclinas, etc. El proceso



TABLA II Cambios en la fisiología materna

• Sistema nervioso central:

- Reducción de la CAM (concentración alveolar mínima) debido a un aumento de la concentraciónde progesterona.

- Menor tamaño del espacio epidural por un aumento del tamaño de los vasos epidurales.

• Aparato respiratorio:

- Aumento de la ventilación alveolar debido a la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido decarbono inducido por la progesterona.

- Menor capacidad residual funcional debido al desplazamiento craneal del diafragma.- Cierre de las vías aéreas menores, con mayores volúmenes pulmonares.

• Sistema cardiovascular:

- Aumento del volumen de la sangre materna en un 30% aproximadamente.- Descenso del hematocrito y la concentración de proteína en el plasma.- Aumento del rendimiento cardiaco en un 30-50% como consecuencia de un mayor volumen sis-

tólico y frecuencia cardiaca.- Compresión de la aorta y cava en decúbito dorsal por el peso del útero grávido.- La presión venosa y la presión sanguínea no se modifican con el trabajo del parto.

• Aparato digestivo:

- Aumento de la acidez gástrica debido a la producción de gastrina placentaria.- Desplazamiento craneal del estómago y alteración del tono del esfínter inferior del estómago.

• Descenso de la pseudocolinesterasa plasmática.

incluso la colocación de un catéter extradural para infusiónde opiáceos en infusión continua como morfina 15 µg/kg/hy bupivacaína 0,1-0,2% 35 µg/k/h.

Cuerpos extraños esofágicos

Los cuerpos ex t raños localizados en el esófago imp i-den el paso de saliva y alimento. El momento de la seda-ción analgésica re qu e ri rá un rápido control de la víaa é rea para ev i tar neumonía por aspiración. Se pueden uti-lizar opiáceos aun teniendo en cuenta sus efe c tos secun-d a rios de emesis.

Cuerpos extraños intestinales

Los cuerpos extraños lineales producen un aumento delperistaltismo intestinal. El tubo entérico está obligado por el

doloroso está producido por la liberaciónde sustancias pro i n fl a m a to rias (cito qu i-nas) que estimulan la liberación y margi-nación de mediadores de la inflamación.Los productos de degranulación de losn e u t ró filos producen daño endote l i a l ,aumento de la permeabilidad y pérdidade fluidos, además de la liberación demás citoquinas que perpetúan el proceso.

El tratamiento va encaminado a elimi-nar la inflamación, la infección (si existie-ra) y el dolor.

Los opiáceos pueden deprimir los cen-tros del sistema nervioso central que con-trolan la circulación y agravan el shock.Además pueden aumentar la contraccióndel conducto pancreático (esfínter deOddi) y agravar la pancreatitis, si la obs-trucción ductal fue el factor desencade-nante. En el caso de obstrucción biliar elopiáceo especialmente contra i n d i c a d oes la morfina, ya que aumenta la contrac-ción del esfínter de Oddi asociado a laelevación de la presión del conductobiliar. Petidina y fentanilo actúan de lamisma forma pero la presión que sealcanza en el conducto biliar es menor.Nalbufina y buprenorfina tienen efectosmínimos sobre el citado esfínter. Butorfa-nol tiene un efecto medio de contracciónentre el fentanilo y nalbufina.

En medicina humana está descri ta la alte-ración en los niveles de amilasa y lipasa tra sla administ ración de opiáceos en paciente scon enfe rmedad pancreática. Este hecho noo c u rre en perros debido a que el conductobiliar y pancreático son independientes. Sine m b a rgo en el 80% de los ga tos ambosc o n d u c tos desembocan conjunta m e n te. Ene sta especie admisnist ra remos nalbufi n a ,b u p re n o rfina o buto rfa n o l .

Algunos pacientes no responden a losopiáceos intravenosos y re qu i e ren laadministración analgésicos vía epidural o



TABLA III Factores que afectan al pasode los fármacos a través de lap l a c e n t a

a. Superficie disponible por la difusión y grosor de laplacenta.

b. La difusión de los fármacos aumenta con la:

• Mayor solubilidad en lípidos.• Mayor PM (peso molecular).• Menor ionización.

c. Concentraciones relativas maternas y fetales de losfármacos:

• La administración rápida de una dosis determinauna transferencia inicial rápida hacia el feto.

• La perfusión continuada, administración repetiday la anestesia por inhalación determinan que laconcentración materna del fármaco se mantengaelevada y la transferencia continúe al feto.

mesenterio a formar asas circulares alre-dedor del cuerpo extraño. La presión delcordón perfora el intestino en múltipleszonas y causa peritonitis. La obstrucciónaguda temprana produce hipermotilidadcraneal a la obstrucción e hipomotilidadcaudal. Estos cambios se deben a unaestimulación de los nervios colinérgicos ya los efectos tóxicos de los contenidosluminales. Luego el dolor se hace conti-nuo y sordo, reflejo del comienzo del íleoadinámico y peritonitis. En estos casos eltratamiento del dolor está encaminado ala eliminación del cuerpo extraño y a laadministración de opiáceos (fig. 4).

Dilatación de estómago

Los pacientes con esta patología sep re s e n tan con un cuadro de dolor cóli-co, debido a la distensión del estó m a-go. El acúmulo de inge sta y líquido pro-duce un aumento de la presión intra-g á stica, edema mural, trombosis y qu i z áva s o c o n st ricción de ori gen simp á t i c o .La isquemia estomacal y el ácido gást ri-

co pro m u even la ulceración, necrosis, perfo ración y peri-tonitis. El estómago dilatado reduce el volumen de ve n t i l a-ción pulmonar, obst ru ye el reto rno venoso y produce com-p resión de las vísceras abdominales. La isquemia viscera lexacerbada por la liberación de toxinas da lugar a necro-sis hepática, pancreática e inte st i n a l .

Como protocolo de sedación-analgesia se suelen utili-zar mezclas de opiáceos y benzodiacepinas ( tabla IV):



Fig. 4.— Cuerpo extraño en intestino delgado. Zona de isque-mia localizada caudal a la obstrucción.

TABLA IV Protocolo de sedación-analgesia con mezclas de opiáceos yb e n z o d i a c e p i n a s

Diacepam 0,25-2,0 mg/k intravenosaBuprenorfina 10 µg/kg intravenosa

Fentanilo 0,01-0,02 mg/kg intravenosaDiacepam 0,2-0,5 mg/kg intravenosa

Sufentanilo 0,005 mg/kg intravenosaMidazolam 0,1-0,6 mg/kg intravenosa

Oximorfona 0,1-0,2 mg/kg intravenosaDiacepam 0,2-0,5 mg/kg intravenosa

Metadona 0,1-0,6 mg/kg intravenosaDiacepam 0,2-0,5 mg/kg intravenosa

Shock hipovolémico

El uso de corticoides pre s e n ta una seri ede ve n tajas e inconve n i e n tes. Pe rm i te unamenor absorción de endotoxinas dura n te lafase de isquemia, reduce la marg i n a c i ó nl e u c o c i ta ria y disminuyen la perm e a b i l i d a dp otenciando el flujo capilar. Sin embarg opueden dar lugar al desarrollo de pancre a -titis y potenciación de la sepsis.

Metilprednisolona (Solu-moderín®) 20mg/k intravenosa.

Shock endotóxico

Los AINEs solos o en combinación concorticoides pueden dar lugar al desarro-llo de úlcera gástrica en especial en unamucosa inte stinal debilitada. Ad e m á spotencian el daño renal isquémico resul-tante de la hipotensión. Se recomiendapor lo tanto una sola dosis después de ladescompresión gástrica y el reemplazode volumen.

Flunixín meglumine (Fynadine®) 0,5mg/k en una sola dosis intravenosa

Peritonitis

La peri tonitis es un proceso infl a m a to rio del peri to n e oocasionado por un age n te irri ta n te. Los tra u m a t i s m o sabdominales pueden producir heridas abiertas que comu-nican la cavidad abdominal con el ex te ri o r, fa c i l i tando suc o n taminación. En ocasiones estos traumatismos pro d u c e nrot u ras viscerales como por ejemplo de la ve j i ga de lao rina o del uré te r, dando lugar a un uro p e ri toneo (fig. 5).En la tabla V se muest ra una clasificación de peri to n i t i ssegún el age n te causal.



Fig. 5.— Traumatismo abdominal y sección de la próstata debi-do a una fractura del pelvis.

TABLA V Clasificación de peritonitis

Aséptica

• Cuerpos extraños.• Rotura de neoplasias.• Agentes químicos como enzimas hepáti-

cas, bilis (también puede ser séptica).• Orina o contenido de duodeno proximal.• En gatos FIP.

Séptica

• Perforación digestiva distal al duodeno.• Heridas penetrantes.• Contaminación o extensión de una infección uro-

genital (rotura de absceso prostático o piómetra).

El proceso infl a m a to rio puede qu e d a rlocalizado o se puede ge n e ralizar dandol u gar a un síndrome de re s p u e sta infl a m a-to ria aguda sistémica (SIRS).

La sinto m a tología suele ser inespecí-fica manife stándose con dolor abdomi-nal difuso, vó m i to, íleo paralítico y dila-tación inte stinal, en ocasiones puedehaber leucocitosis con desviación a lai z qu i e rd a .

El tra ta m i e n to suele ser qu i r ú rg i c omediante anastomosis del segmento intes-tinal perforado, omentalización de abs-cesos prostáticos, sutura de la vejiga rota,etc. previa estabilización del shock.

El vete ri n a rio debe decidir si elp a c i e n te re qu e ri rá lavado peri to n e a lp o sto p e ra to rio. Éste se suele re a l i z a rcon tubos de dre n aje, que son pocoe fe c t i vos porque se suelen colapsar confi b rina y omento. El tra ta m i e n to más efi-caz es el dre n aje peri toneal abierto .E ste último se lleva a cabo re a l i z a n d ouna sutura incomp l eta de la pre n s aabdominal y tapando la herida cona p ó s i tos que se van cambiando peri ó-d i c a m e n te. Por este mot i vo el pacientere qu i e re sedación continua bien con laa d m i n i st ración de age n tes sedante s ,opiáceos o la combinación de ambos.

CAUSAS QUE ALTERAN ELMETABOLISMO Y EXCRECIÓNDE LOS FÁRMACOS ANALGÉSICOS

Fallo renal

En este apartado podemos incluir alos animales con fallo renal primario y aaquéllos con uremia debido a rotura vesi-cal, de uréteres o incluso shock.

En este tipo de pacientes debemostener en cuenta una serie de considera-

ciones relacionadas con los cambios fisiopatológicos a losque da lugar la enfermedad renal y como afecta la misma ala excreción de los fármacos:

• Los animales con fallo renal presentan una reduccióndel nivel de consciencia (debido a la uremia), por ello nece-sitan menor dosis de fármacos.

• La acidosis metabólica (que acompaña al fallo renal)afecta a la excreción de algunos fármacos, aumentando lafracción activa de los mismos.

• Reducción de la concentración de proteínas plasmá-ticas aumentando la fracción de fá rmaco no unida a pro-te í n a s .

• Efe c tos pro l o n gados de los meta b o l i tos activos dec i e rtos fá rmacos, como por ejemplo de la norbupre n o rfi n a( m eta b o l i to activo de la bupre n o rfina), norm e p e ri d i n a( m eta b o l i to activo de la meperidina) y MG6 ( m eta b o l i toa c t i vo de la morfina), potenciando aún más la depre s i ó ndel sistema nervioso centra l .

• Alteración del volumen de redistribución de los fárma-cos debido a la reducción del gasto cardiaco por el efectode la hipercaliemia sobre el miocardio.

Por lo tanto en general podemos aplicar cualquier opiá-ceo previo ajuste de su dosis y deberíamos evitar el uso deAINEs que bloqueen el efecto protector de las prostaglandi-nas a la hipo tensión.

Hepatopatías

El hígado es el órgano en el que la mayoría de losopiáceos sufren biot ra n s fo rmación (pri n c i p a l m e n te ox i d a-ción). Por lo ta n to la alte ración del mismo puede afe c tar ala biodisponibilidad de dichos fá rmacos, siendo el efe c toa d ve rso más imp o rta n te la acumulación tras dosis re p et i-das. En la tabla VI se describen las re c o m e n d a c i o n e ss o b re dete rminados opiáceos en pacientes con enfe rm e-dad hepática.

La biodisponibilidad del fentanilo parece que no se veafectada en pacientes con cirrosis, aunque se pueden pro-ducir alteraciones en la farmacocinética del mismo en elcaso de disfunción severa o reducción del flujo sanguíneohepático.



La bupre n o rfina se meta b o l i z am e d i a n te gl u c o ronización y dealqu i l a-ción dan lugar a dos meta b o l i to s :b u p re n o rfi n a - 3 - gl u c u rónico (inactivo) yn o r b u p re n o rfina (activo). El proceso deN - d e a l quilación se lleva a cabo por elc i to c romo P-450 (CYP) especialmentepor la isoenzima CYP3A4. Se ha com-p robado que en pacientes con cirro s i sla ex p resión de la proteína CYP3A estáreducida. Todo ello nos lleva a pensarque debe ex i stir una alte ración delm etabolismo de este opiáceo en elc u rso de dicha patología, siendo nece-s a rio realizar un aj u ste de la dosis.

Endocrinopatías

A la hora de aplicar un tratamientoanalgésico debemos tener en cuenta las

alteraciones que producen estas patologías (tabla VII), paraque la administración de determinados fármacos no produz-ca un agravamiento de la enfermedad.

Los animales hipotiroideos tienen una reducción del meta-bolismo basal. Existe por lo tanto un aumento de la sensibili-dad a los agentes sedantes opiáceos, anestésicos en gene-ral, pudiendo ocasionar depresión respiratoria y cardiovas-cular. Fentanilo y morfina es tán relacionados con prolonga-ción del tiempo de recuperación anestésica.

Ra ra m e n te acude a la clínica un paciente que sufre una cri-sis addisoniana y que al mismo tiempo necesite una cirugía deu rgencias. Si esto ocurriese deberíamos estabilizar antes alp a c i e n te. En el caso de animales compensados no ex i ste unp rotocolo analgésico específico. Lo más imp o rta n te es asegu-ra rse de que el paciente está bien estabilizado, que recibe tra-ta m i e n to este roide y vigilar la insuficiencia re n a l .

Se pueden aplicar opiáceos a los gatos que padecenhipertiroidismo. La liberación de catecolaminas debido a unprotocolo analgésico/anestésico inadecuado puede oca-sionar resultados catastróficos.



TABLA VI Recomendaciones sobre el uso de opiáceos en pacientes conenfermedad hepática

Fármaco

Alfentanilo . . . . .Codeína . . . . . . .Fentanilo . . . . . .

Morfina . . . . . . .Pentazocina . . . .Petidina . . . . . . .Remifentanilo . . .Sufentanilo . . . . .

Recomendaciones

Reducir la dosis en pacientes con enfermedad hepática severa.No usar como analgésico.Se puede utilizar la dosis habitual. En infusión continua se puede prolongar eltiempo de recuperación.Reducir la dosis en pacientes con cirrosis grave.Utilizar dosis bajas o como analgésico alternativo.Reducir la dosis oral y evitar dosis repetidas.Utilizar dosis habitual.Utilizar dosis habitual. Utilizar con precaución si el pH plasmático está elevado.

Imágenes cedidas por cortesía de la Dra. Mercedes Sánchez de la Muela. Servicio de Cirugía. Patología Animal II.Hospital Clínico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid



TABLA VII Manifestaciones clínicas de algunas endocrinopatías

Patología

Enfermedad de Cushing

Enfermedad de Addison

Diabetes mellitus

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Cambios clínicos

Polidipsia/poliuriaHipercoagulabilidadDebilidad muscularCambios en la pielLetargia

BradicardiaDeshidrataciónSíncopePolidipsia/poliuriaPérdida de pesoDebilidadLetargia

Alteración de la homeostasis de la glucosaCetoacidosisAlteración en la función renalPolidipsia/poliuriaPérdida de peso

Cardiomiopatía hipertróficaHipertensiónAlteración del comportamientoAlteración de la función hepática y renalPérdida de peso

BradicardiaHipotensiónMegaesófagoObesidadLetargia

CAPÍTULO III TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO. OSTEOARTRITIS Y CÁNCER


P. GARCÍA FERNÁNDEZ, M. P. LLORENS PENA, F. SAN ROMÁN ASCASO

Cátedra Cirugía. Departamento de Patología Animal II.Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense. Madrid

N este capítulo, hablamos de dos patologías muy frecuentes (la enfermedad degenerativa articu-lar y el cáncer), y aunque el tratamiento etiológico puede ser muy diverso, y no hemos queridoentrar en él minuciosamente, sí lo hemos hecho desde el punto de vista que son patologías conun síntoma constante: el dolor, dolor crónico a largo plazo, al que debemos prestarle la atenciónnecesaria.

Aunque sólo hablamos de estas dos patologías, sabemos que existen otras en las que el dolor crónicoestá presente (otitis, gingivitis, enfermedades espinales, digestivas,...) y queremos animar desde aquí a todos losclínicos. Tenemos que mentalizarnos y empezar a tratarlo de manera habitual, contamos con medios (fárma-cos y técnicas) y conocimientos. Es un problema de concienciación.

EE



DOLOR CRÓNICO

S esa sensación penosaexperimentada por un indivi-duo y originada por un estí-mulo nocivo que se repite enel tiempo, pero en el casodel dolor crónico la intensi-dad de la sensación del

mismo, no está relacionada directamentecon la intensidad del estímulo que la ori-gina, sino que el mecanismo es algo dife-rente y mucho más complejo de lo quesuponemos.

Los nervios peri fé ricos re c o gen la sen-sación dolorosa y tra n s m i ten la info rm a-ción como impulsos nerviosos nocicepti-vos por las fi b ras A delta y C, pero cuan-do esta info rmación alcanza las pri m e ra ssinapsis del cuerno poste rior de la médulaespinal, se modifica, atenúa o pote n c i a ,dependiendo de muchos fa c to res y entreellos está el tiempo en que un est í m u l on o c i vo estimula una serie de re c e p to res enuna misma zona. Así la inte racción entre ele stímulo y los sistemas de modulación afe-re n te dentro del sistema nervioso centra lhacen dife re n te la percepción y re s p u e stadel paciente fre n te a este dolor crónico, ys o b re todo por la gran va riedad de est ra-tegias conductuales y aprendidas, qu ep otencian o suprimen el hecho neuro fi s i o-lógico re s u l ta n te. Por lo que es posibletener un paciente con una lesión tisularex t re m a d a m e n te grave, pero que nom u e st ra signos de dolor y en el ot ro ex t re-mo un paciente sin apenas lesión tisular,p e ro muy debilitado y apagado por undolor a largo plazo (crónico), el diagnós-tico y tra ta m i e n to de estos últimos puedeque sea el más difícil de re a l i z a r.

En nuestros animales de compañíatambién hay conductas aprendidas y res-puestas desproporcionadas frente a un

Eestímulo, así por ejemplo la palpación de una determinadazona en un animal que denominaríamos “histérico”, puedeser muy exagerada, aunque no quiere decir que sea dolo-rosa; o alteraciones mecánicas articulares que nos haceninterpretar una cojera como signo de dolor erróneamente,cuando se trata sólo de una impotencia mecánica originadapor una anomalía mor fológica, que no es dolorosa.

Dentro de los síndromes dolorosos en el hombre se hanincluido más de 200 síndromes diferentes, tales como: dolorde cabeza, dolor de espalda, síndrome de dolor miofacial,síndrome de dolor central, dolor mantenido simpático, neu-ralgia postherpes, dolor pélvico, dolor abdominal, etc. En lospequeños animales, cuando hablamos de dolor crónico, laspatologías o síndromes a los que nos referimos principal-mente, por su elevada incidencia en la clínica son: la osteo-artritis y el cáncer. Por supuesto y aunque sean las patolo-gías en las que nos vamos a centrar en este capítulo no que-remos descartar otras tales como las otitis, ciertas patologíasoculares, el miembro fantasma, cistitis, procesos dentales, etc.

Todos estos síndromes y enfermedades crónicas tienenvarias cosas en común como es que por regla general sesuman distintos tipos de dolor (hiperalgesia, referido, agudo,etc.) a lo largo de su evolución. Suelen tener fases donde lainflamación se intensifica o hay crecimiento de tejidos y com-presión o alteración de estructuras adyacentes, originandoun dolor más intenso y/o agudo en un determinado momen-to o fase de la enfermedad. En este caso deberemos optarpor analgésicos opiáceos de potencia media o alta comoson: morfina, fentanilo, oximorfona, hidromor fona así comobutorfanol, buprenorfina o meperidina.

A la vez, muchas de ellas tienen un componente infeccio-so, se complican con la invasión de gérmenes, dando lugara una destrucción de tejidos y fenómenos inflamatorios quese hacen intensos y crónicos. En este caso, además habráque administrar antibióticos de amplio espectro o específi-cos, según el caso, el estado del tejido y del animal. Habi-tualmente los tipos de antibacterianos utilizados correspon-den a algunos de los que mencionamos: amoxicilina, ampi-cilina, cefalosporinas, quinolonas, metronidazol, u otros enfunción del tipo de germen detectado.

Por último, también suelen tener en común que el agenteetiológico se desconoce. Por todo ello su tratamiento no sepuede dirigir hacia el origen de la enfermedad sino que serealiza un tratamiento sintomático, que por regla general

E

cuanto a cuáles pueden ser los más útiles en nuestra clínicay que reflejamos en la tabla II.

La administración de los AINEs puede hacerse por todaslas vías conocidas, oral, intramuscular, intravenosa, subcutá-nea; incluso hay estudios recientes de algún AINE aplicadotópicamente en incisiones quirúrgicas con resultados muyesperanzadores en cuanto a su efectividad analgésica por

suele ser menos efectivo frente a la enfer-medad y se prolonga con el tiempo.

En estos casos de dolor crónico pre c i s a-m e n te, la analgesia polimodal tiene unagran aplicación y por supuesto también fun-ciona la máxima de la te rapéutica deld o l o r, “el tratamiento tiene que ser precoz”.

Como analgésicos más imp o rta n te sdisponemos de va rios grupos fa rm a c o l ó-gicos (AINEs, opiáceos y anesté s i c o s )que combaten la sinto m a tología que pre-s e n tan nuest ros pacientes con enfe rm e-dades crónicas, y a los que re c u rri re m o ssin ningún gé n e ro de dudas, a pesar delos efe c tos adve rsos, dado que sus efe c-tos te rapéuticos son mucho más imp o r-ta n tes y en función de a qué nivel qu e ra-mos inhibir la percepción dolorosa elegi-remos alguno de los que se exponen enla tabla I.

ANALGESIA POR AINEs

La analgesia con antiinflamatorios noesteroideos sigue siendo la terapia deelección en las personas y en los anima-les con dolor crónico; además existenrecientes investigaciones en la que algu-nos de estos fármacos, tienen una aplica-ción también en el tratamiento analgésicoperioperatorio (dolor agudo), por lo quesu utilidad y efectividad como tales no sepuede cuest i o n a r, aunque hay cierta sincógnitas por aclarar, sobre todo a nivelde sus mecanismos de acción más ínti-mos, pues por ejemplo existen accioness i n é rgicas con ot ros analgésicos qu epodrían sernos de gran utilidad en nues-tra clínica habitual y desconocemos elporqué.

No queremos extendernos en estoscompuestos pues se han explicado conmayor detenimiento en el capítulo III; perosí hay que hacer una breve referencia en



TABLA I Analgésicos más importantes

Inhibidores de la percepción:

• Anestésicos• Opiáceos• Alfa2-agonistas• Benzodiacepinas• Fenotiacinas

Inhibidores de la transmisión:

• Anestésicos locales• Alfa2-agonistas

Inhibidores de la transducción:

(de los nociceptores o sensibilidad periférica)• Anestésicos locales• Opiáceos• AINEs• Corticoesteroides

Inhibidores de la modulación espinal:(Inhibidores de la sensibilidad central)

• Anestésicos locales• Opiáceos• Alfa2-agonistas• AINEs• Antagonistas de la NMDA (ketamina)• Anticonvulsivantes• Antidepresores tricíclicos

esta vía, pero la presentación dependeen gran medida de los laboratorios far-macéuticos y de sus políticas de comer-cialización; por lo que en ocasiones enEuropa se puede disponer de determina-dos compuestos, mientras que en EEUUse encuentran en otras presentaciones; asímismo ocurre que ciertos fármacos losencontramos comercializados para huma-na y no para los animales, aunque creoque esto no debe suponer una traba parala realización de una terapia analgésicacorrecta.

La elección entre los distintos antiinfla-matorios para tratar estos procesos se

basa en gran medida en los datos empíricos que cada unode nosotros tenemos en nuestra experiencia clínica particu-lar, que nos lleva a utilizar de manera rutinaria sólo dos o tresde todos los antiinflamatorios posibles. Nos podemos justifi-car de manera científica si recurrimos a alguno de los traba-jos de investigación publicados, pues es mucha la literaturaal respecto y entre ellos podemos encontrar las razones sufi-cientes para utilizar un antiinflamatorio u otro según elpaciente que tratemos. Pero no olvidemos que detrás detodo esto existen unos intereses comerciales muy grandes dela industria farmacéutica, por ejemplo casi la mitad de losperros mayores de seis años presentan algún signo de enfer-medad degenerativa articular y pueden ser candidatos altratamiento antiinflamatorio; y que además son tratamientos amuy largo plazo, prácticamente de por vida.



TABLA II Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos

Ác. acetilsalicílico Dolor crónico y fiebre VO Europa y EEUU

Ác. meclofenámico Dolor crónico y muscular VO Europa y EEUU

Ác. tolfenámico Dolor agudo SC,VO Europa y EEUU

Carprofeno Dolor crónico y perioperatorio VO,IV,SC, IM Europa y EEUU

Etodolaco Dolor crónico y perioperatorio VO EEUU

Fenilbutazona Dolor crónico, inflam. aguda VO,IV, Europa y EEUU

Flunixin meglumine Dolor perioperatorio, IV,SC,MI Europa y EEUUfiebre, oftalmología

Ibuprofeno Dolor crónico, inflam. aguda y fiebre VO Europa y EEUU

Ketoprofeno Dolor crónico y perioperatorio SC,VO,IV,IM Europa y EEUU

Ketorolaco Dolor crónico, panosteítis MI,IV Europa y EEUU

Meloxicam Dolor crónico y perioperatorio VO,IV,SC Europa

Naproxeno Dolor crónico VO Europa y EEUU

Piroxicam Dolor crónico y procesos urinarios VO Europa y EEUU

Vedaprofeno Dolor crónico VO Europa

Así que debemos analizar minuciosa-mente los datos de los diferentes estudios,y todavía hay que dar un margen de tiem-po, para que las pruebas clínicas de estate rapia den su fru to. Como ejemp l o ,exponemos la relación COX1/COX2 dedos investigaciones realizadas in vitrropublicadas en el mismo año (1998), pordos científicos relevantes Wang, Z y Ric-ketts, AP, en la que se dan valores bas-tante diferentes en cuanto a las concen-traciones inhibitorias de la COX1 o de laCOX2 (tabla III a y b).

Pa ra el mismo AINE, el etodolaco, elp rimer autor nos da una COX1 de 9,0m i e n t ras que para Ricketts es de 1,3; parael meloxicam nos pasa lo mismo paraWang es de 1,4 y para Ricketts de 0,9 y sinos fijamos en la relación COX 1 / COX 2las despro p o rciones pueden ser aún mayo-res para el mismo AINE, por ejemplo para

el keto p ro feno o para el etodolaco, si nos vamos a comp a ra re stos datos con los que nos dan los tra b ajos de Vane (19 9 5 )o Cromlish (1996) los re s u l tados to d avía son más dispare s .E sto puede ser debido a una cantidad innumerable de fa c to-res que por el momento desconocemos; pero entre los qu ed e stacaríamos, es que hay que analizar minuciosamente lascondiciones de las pruebas labora to riales en las que se re a l i-zan y así de manera gro s e ra, comp a rando tan sólo los tra b a-jos de Wang y Ricketts, nos damos cuenta que el pri m e ro est u-dió las concentraciones inhibito rias de los AINEs en célulassanguíneas de humanos, mientras que el segundo lo hizo encélulas de perro.

Con todo ello lo que queremos expresar, no es que lasmediciones de la COX1 y de la COX2 no sirvan de nada,todo lo contrario; hasta ahora éste es el g ran hecho demos-trado por las investigaciones acerca de los AINES, que sumecanismo de acción se basa en la inhibición de estas iso-enzimas, pero, ¿en qué proporción, cada una de ellas, paracada uno de los AINEs que existen en el mercado? Y por lotanto, ¿cuál es el mejor AINE Y, ¿para qué proceso o en quéfase?



TABLA III-a Ensayo in vitro con ciclo-oxigenasa en sangre humana

NSAID

KetoprofenoNaproxenoIbuprofenoIndometacinaDiclofenacoMeloxicamEtodolacoFlosulideDFU

COX-2 (IC50)

1,074,0

> 30,00,50,050,52,00,80,3

COX-1 (IC50)

0,028,05,00,20,11,49,032,0100,0

COX1:COX2Ratio

0,10,20,42,03,05,040,0300,0

IC50 = concentración que produce el 50% de la actividad enzimática (expresado en concentración de µm).

Tomado de Wang Z: segunda generación de inhibidores COX-2; In Proceedings of the IBC Industry Sympo-sium on COX-2 Inhibitors. San Diego 1998, con permiso.

De la gran cantidad de antiinfl a m a-to rios no este roideos de los que dispo-nemos en la actualidad, sabemos qu elos utilizamos de una manera un ta n toa l e a to ria, elegimos unos fre n te a ot ro sp o rque en nuest ra ex p e riencia clínicanos han re s u l tado más eficaces comoa n a l gésicos, antiinfl a m a to rios o antipiré-ticos, y aunque nos fa l tan datos objet i-vos sufi c i e n tes de la bondad objet i vac o mp a ra t i va de cada uno de ellos, lostenemos que seguir pre s c ribiendo, puesson muchos los pacientes benefi c i a d o scon esta prá c t i c a .

C o m e n tando con muchos comp a ñ e ro sy pre g u n tando cuáles son los AINEs que uti-lizan a menudo en la práctica, de todos losex i ste n tes, el grupo se nos reduce a: el car-p ro feno, el meloxicam, el etodolaco y el

keto p ro feno, y no es de ex t ra ñ a r, puesto que éstos están re c o-nocidos, incluso a nivel mundial, como los antiinfl a m a to rios qu ep re s e n tan menos efe c tos adve rsos en comp a ración con sue fectividad te rapéutica; y por ello son los más re c o m e n d a b l e s .Pe ro aunque éstos son los empleados con más asiduidad en laclínica de pequeños animales, no podemos descartar ningunode los demás que conocemos, pues en ciertas ocasiones será ntambién los de elección, y dentro de éstos y como ejemp l ob a sta con nombra r: el flunixin meglumine, el ve d a p ro feno, eli b u p ro feno, el ácido to l fenámico, el diclofe n a c o .

No qu e remos finalizar este apartado sin re fe ri rnos alos pacientes con ante c e d e n tes de alte raciones dige st i-vas y que necesiten la te rapia antiinfl a m a to ria; en esto scasos, además del AINE, debemos pre s c ribir prote c to re sga st ro e n té ricos como: el sucra l fa to (perro 1 mg/kg/8 h,ga tos 0,25 mg/kg/8 h), el misopro stol (2-5 µg/kg/8 h),la ranitidina (perros 1 mg/kg / 12 h, ga tos 3 mg/kg / 12 h)o el omeprazol (0,7 mg/kg / 24 h) de una manera pre-ve n t i va.



TABLA III-b Ensayos in vitro con tromboxano e histiocitoma COX1 y COX2caninos

NSAID

AspirinaKetoprofenoEtodolacoFlunixinoMeloxicamÁcido meclofenámicoÁcido tolfenámicoNimesulidoCarprofeno

COX-2 (IC50)

> 100,00,122,60,010,30,050,010,060,1

COX-1 (IC50)

34,00,031,3

0,0080,90,70,22,213,2

COX-1:COX2Ratio

< 0,30,250,50,73,015,015,038,0129,0

IC50 = concentración que produce el 50% de la actividad enzimática (expresado en concentración de µm).Tomado de Ricketts AP, Lundy KM, Seibel SB: Evaluación de la inhibición selectiva de la ciclo-oxigenasa cani-na 1 y 2 mediante carprofeno y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

OSTEOARTRITIS (OA)-ARTROSIS

La artropatía degenerativa (AD), oste-oartritis o artrosis es una enfermedaddegenerativa que asocia en determina-das fases un componente inflamatorio,pero principalmente se describe comouna secuencia retrograda de alteracionescelulares y matriciales que desemboca enla pérdida de la estructura y función delcartílago articular, acompañada de unintento de reparación del cartílago y deremodelación ósea. La artrosis no es unasecuencia uniforme y progresiva de alte-raciones degenerativas, y la velocidaddel proceso varía en gran medida de unpaciente a otro, así como de la articula-ción afectada.

En la mayoría de los casos, la dege-neración progresa lentamente, a lo largode meses o años, puede estabilizarse oincluso mejorar espontá n e a m e n te, conrestitución parcial de la superficie articu-lar, disminuyendo la sintomatología, peroson numerosas las agresiones que pue-den iniciar y acelerar la degeneracióndel cartílago articular, aunque una vezestablecido el proceso, sigue práctica-mente una misma secuencia de alteracio-nes tisulares (fig. 1).

Au n que, en ori gen la AD no es unalesión infl a m a to ria, sí que ex i ste un fe n ó m e-no infl a m a to rio en la membrana sinovial dela articulación afe c tada; y además de gra ni n tensidad en ocasiones, cuyo síntoma pri n-cipal es el dolor traducido en cojera, re d u c-ción del mov i m i e n to, rigidez, atro fia muscu-lar e incluso imp otencia para soportar elpeso corp o ral, tumefacción de la art i c u l a-ción, disminución del apet i to, cre p i ta c i ó n ,d e rrame sinovial. La re s p u e sta infl a m a to ri as u rge en tres fases dife re n tes y cada una alp a recer está mediada por mecanismosd i fe re n tes:

• Una fase transitoria aguda que se caracteriza por vaso-dilatación local y mayor permeabilidad capilar.

• Una fase subaguda tardía que se identifica más bienpor infiltración de leucocitos y fagocitos.

• Una fase proliferativa crónica que se advier te degene-ración con fibrosis tisular y es importante conocerlo porquenuestros fármacos pueden actuar en uno u otro nivel (fig. 2).

La artropatía degenerativa implica a todos los tejidos quecomponen la articulación diartroidal, es decir cartílago,hueso subcondral y metafisario, líquido sinovial, ligamentos,músculos que actúan a través de la articulación y la mem-brana sinovial y es una enfermedad de curso lento; estadegeneración va destruyendo el cartílago articular, se for-man os teofitos periarticulares, entesofitos, existe una rigidezde los ligamentos y aumenta el grosor de la membrana sino-vial que se traduce en una disminución del espacio articular,en ocasiones se puede apreciar un derrame sinovial, y anivel subcondral se aprecia una esclerosis del hueso; todoello puede desembocar en una anquilosis invalidante (fig. 3).

La OA se ha clasificado de diversas maneras, según elnúmero de articulaciones afectadas (monoarticular, oligoarti-cular y poliarticular) o por la etiología (primaria o idiopáticao secundaria). La artropatía idiopática es la que descono-cemos el agente causal. En la OA secundaria, el agente cau-sal es conocido y podemos subdividirlo en:

T r a u m á t i c a (ej. rot u ra liga m e n to cruzado, fra c t u ras art i-c u l a re s ) .

Infecciosa: dentro de éstas como artritis más frecuentesincluimos las víricas (moquillo), por leishmanias, en la enfer-medad de Lyme o la erlichiosis.

Artritis inmunomediadas (poliartritis erosivas y no erosivas).Este conjunto de enfermedades tal vez sean las que con másfrecuencia encontramos en los pequeños animales y conpatologías osteoarticulares muy dolorosas. En la tabla IVestá su clasificación más detallada.

Enfermedades congénitas o del desarrollo: en ellas tam-bién incluimos las metabólicas (por ej. displasia codo ocadera, OCD).

Otras: endocrinas, etc.





Fig. 1.— A) Arquitectura del cartílago articular y del hueso subcondral normal.

B) Comienzo de las alteraciones degenerativas: fibrilación superficial del cartílago, desorg a n i-zación del armazón molecular de la matriz (aumento de agua y disminución de pro t e o g l i c a-nos), fisuras superficiales, esclerosis subcondral (engrosamiento), estrechamiento del espacioa rt i c u l a r.

C) Liberación de cartílago fibrilado al espacio articular, las fisuras penetran hacia el hueso subcon-dral, degradación enzimática y adelgazamiento del cartílago articular, osteofitosis y remodelaciónósea, sinovitis reactiva, esclerosis subcondral pronunciada.

D) Estadio muy grave de los fenómenos degenerativos: superficie expuesta del hueso subcon-dral, esclerosis muy marcada, quistes subcondrales, fibrosis capsular, grandes osteofitos dere m o d e l a c i ó n .

Existen dos teorías en cuanto a la fisio-patología de la degeneración articular,una en la que los fenómenos biomecáni-cos son los que imperan en la destruccióndel cartílago articular iniciándose en elhueso subcondral. Y por otro lado la teo-ría de la etiología bioquímica en la quelas partículas liberadas en el líquido sino-vial tienen un efecto irritativo, estimulandoa las células articulares para que sinteti-cen mediadores químicos, encargadosde la remodelación del tejido conjuntivo yterminando en la degradación bioquími-ca del cartílago. Pero realmente tanto unacomo otra, pueden ser dos teorías que se

interrelacionan íntimamente y una puede desembocar en laotra, por lo que no podríamos descartar que la fisiopatolo-gía de la OA sea más bien, una combinación de ambas.

El diagnóstico se realiza uniendo a la anamnesis la explo-ración física así como los hallazgos radiográficos, los datosque nos aportan las pruebas laboratoriales del líquido sino-vial y la analítica sanguínea que de manera rutinaria debe-mos incluir en nuestro historial. La biopsia articular en algunoscasos también será otra de las pruebas que indicaremos,sobre todo de cara a un diagnóstico diferencial o etiológico.

El tra ta m i e n to de la OA hay que diri g i rlo para ro mp e rel círculo vicioso que se fo rma entre el dolor, la sobre c a r-ga articular y la lesión tisular art i c u l a r. Así tenemos que ins-ta u rar una doble te rapia: medicamentosa y dietética enp rincipio; sino conseguimos re s u l tados con estas medidas,



Fig. 2.— A rticulación femoro t i b i rro t u l i a n ade un perro con un fenómenoinflamatorio muy intenso. Observ a rel depósito de fibrina e hipert ro f i ade las vellosidades sinoviales (elcolor anaranjado corresponde conla cara medial de la membranas i n o v i a l ) .

Fig. 3.— Radiografía laterolateral de laarticulación escápulo-humeral deun perro en la que se aprecia unadisminución del espacio articular,así como una evidente forma-ción de osteofitos periarticularesy línea de esclerosis.

La suma de dos antiinflamatorios no es una práctica muyrecomendada, ya que los beneficios clínicos que se obtienenno están en concordancia con la suma de los efectos adver-sos que se presentan en estos casos.

Lo que sí es muy recomendable administ rar conjunta-m e n te, son las sustancias condro p rote c to ras o “age n te sm o d i fi c a d o res de la enfe rmedad dege n e ra t i va art i c u l a r ”( t raducción lite ral de “Disease-Modifying Agents”). Ésto si n c l u yen la glucosamina, el condroitin sulfa to, el S-adeno-s i l - L- m etionina, el manganeso, el ascorbato, por vía oral oel polisulfa to de pentosán, el gl i c o s a m i n o glicano polisul-fa tado, por vía intra m u s c u l a r.

e n tonces pasaremos a ot ro tipo de te ra-pias como los bloqueos de nervios peri-fé ricos, plexos o ya pasar a té c n i c a smás radicales como son las té c n i c a squ i r ú rgicas que tra tan de paliar el mov i-m i e n to articular (art rodésis, pró te s i s ,a rt ro p l a stia o neuro a b l a t i vas) o las te ra-pias alte rn a t i vas como la acupuntura, lam e s ote rapia, la ectro e stimulación, et c . ;y para lo que hay que tener una fo rm a-ción especializada, pues sino no noss e rán de utilidad. También pueden com-b i n a rse dife re n tes bloqueos de nerv i o sp e ri fé ricos o plexo s .

En primer luga r, el tra ta m i e n to dieté t i-co consiste en reducir el peso del animaly mantener el tono muscular del animal,p a ra ev i tar con ello la sobre c a rga art i c u-l a r, hay que disminuir la inge sta calóri c adel paciente y mantener un ritmo de ejer-cicio y actividad pro p o rcionada a lasposibilidades y cost u m b res del pacientep a ra que ex i sta un consumo de caloríaspor un lado y por ot ro para que se man-te n ga el tono muscular.

El tra ta m i e n to medicamentoso se diri-ge a paliar el dolor pri n c i p a l m e n te, yp a ra ello los AINEs son los fá rmacos qu eelegimos en pri m e ra instancia. De losconocidos solemos pre s c ribir uno de losque ya hemos mencionado; y lo adminis-t ramos dura n te una semana, si no surges i n to m a tología adve rsa y sus efe c tos te ra-péuticos son los adecuados, se continúacon el mismo; sino opta remos por ot ro .Un mismo individuo puede reaccionar dem a n e ras dist i n tas fre n te a antiinfl a m a to-rios no este roideos qu í m i c a m e n te seme-j a n tes, por lo que sí con el AINE inicialno conseguimos una evolución clínicafavo rable, debemos inte n tar el tra ta m i e n-to con ot ro, incluso de la misma fa m i l i a ,pues puede ser el que consiga la mejoríadel paciente .



TABLA IV Clasificación de las artritis inmu-nomediadas en perros y gatos

Poliartritis erosivas

• Artritis reumatoide canina (felina)• Síndrome de Felty (perros)• Poliartritis del galgo• Poliartritis perióstica proliferativa (especialmente en

gatos)

Poliartritis no erosivas

• Lupus eritematoso sistémico (especialmente enperros)

• Síndrome de poliartritis/polimiositis del perro (espe-cialmente spaniels)

• Poliartritis nodos y síndrome de poliartritis/meningitis• Poliartritis idiopática: caninas,

Tipo I: No complicadaTipo II: Asociada a infección (incluyendo la enfer-

medad de Lyme). Tipo III:Asociada a patología gastrointestinalTipo IV:Asociada a neoplasia

• Síndrome asociados a razasakita japonésshar pei chino

• Idiosincrasias medicamentosas• Artritis calicivírica (gatos)• Artropatías por cristales (perros, poco frecuente)

gía se enfre n ta a nuevos retos te rapéuticos y diagnóst i c o s ,p u e sto que los dueños de nuest ros pacientes están másp e n d i e n tes de sus animales, como consecuencia, los sín-tomas que pre s e n tan el perro o ga to con cáncer a ve c e sson muy precoces y es difícil diagnost i c a rlo; y por ot rolado también los dueños qu i e ren inte n tar un tra ta m i e n top a ra pro l o n ga r, en la medida de lo posible la vida de sum a s c ota; por lo que tenemos que atender en su conjuntoa este paciente .

La calidad de este dolor en Medicina humana, se des-c ribe como un dolor bien definido o punzante. Muy pare-cido al dolor óseo o al qu i r ú rgico. En nuest ros paciente s ,m u chos de ellos apenas dan muest ras de sentir dolorcomo el ga to de la fi g u ra 4, pero la malignidad del tumorasí como la invasión y alte ración de las est ru c t u ras dondese localizaban, no nos hacen dudar de su segura sensa-ción dolorosa. Por ello consideramos que debemos pre s-tar atención al tra ta m i e n to del dolor crónico de ori ge nc a n c e roso que pueden sufrir nuest ros pacientes, al igualque si de una persona se tra ta ra; y lo hemos consta ta d oen pacientes en los que hemos administ rado analgé s i c o s ,pudiendo comp robar la re p e rcusión clínica, y mejora n d ola calidad de vida.

La incidencia del dolor y su intensidad varía dependien-do mucho del tipo de neoplasia, la localización, la exten-

También la analgesia intra rt i c u l a rtiene su utilidad para casos en los qu ela te rapia convencional no sea sufi c i e n-te. Si después de 15 ó 20 días con unAINE, ot ros ta n tos con ot ro si no hemoso b s e rvado una mejoría ev i d e n te; sigueex i stiendo un dolor fuerte en la o lasa rticulaciones; la realización de anal-gesia intra rticular puede ser una medi-da te rapéutica muy recomendable, sinla cual nuest ro paciente no se benefi-c i a rá del efe c to de las ot ras medidaste rapéuticas. Dentro de estas té c n i c a si n t ra rt i c u l a res nos re fe rimos al lava d oa rticular e infi l t ración articular de anal-gésicos locales o ácido hialuró n i c o .

Se ha citado como ejemplo de laacción peri fé rica de los opiáceos, la admi-n i st ración de dosis pequeñas de morfi n ai n t ra rt i c u l a r, que pro p o rcionan una analge-sia efe c t i va después de la cirugía art ro s c ó-pica de rodilla. La bupivacaína también esot ro de los age n tes tópicos que se puedenutilizar intra rt i c u l a rm e n te (20 ml al 0,5%) ycon unos buenos re s u l ta d o s .

La corticoterapia en la OA está desa-consejada, ya que ejerce un efecto perju-dicial sobre el cartílago y su matriz, puesdisminuye la síntesis de colágeno y de losproteoglicanos articulares. Sólo en casosmuy excepcionales, y de manera casiúnica, cuando exista un fenómeno infla-matorio muy agudo, lo deberíamos apli-car, puesto que existen alternativas tera-péuticas sin este efecto adverso.

CÁNCER

En nuest ros pequeños animales, haa u m e n tado la media de superv i ve n c i a ,ya que el diagnóstico y tra ta m i e n to delas enfe rmedades oncológicas cadavez re qu i e re más atención por parte delvete ri n a rio. La especialidad de oncolo-



Fig. 4.— Carcinoma nasal en un gato con afectación de tabi-que y fosas nasales. A pesar de la escasa sintomato-logía dolorosa que presentaba el animal, nadiepuede dudar de su existencia.

sión, el estadio, y la diseminación del tumor; por lo que con-viene hacer, y cuanto antes un diagnóstico anatomopatoló-gico correcto; sin éste no sabremos el pronóstico del mismo(figs. 5a y 5b).

Se sabe que en el hombre el tratamiento del dolor can-ceroso muchas veces no se hace de manera eficaz porvarias razones; una de ellas es que a los especialistas, no lesgusta acercarse a los límites de las dosis superiores de losfármacos por riesgo a una sobredosificación; por otra parte,los pacientes, muchas veces no son capaces de transmitir eldolor real que sienten y la intensidad del mismo; o porqueincluso existen trabas legales para adquirir o administrar losanalgésicos más adecuados.

Si con humanos, que pueden ex p resar sus sentimiento s ,no se es capaz de hacer una te rapia del dolor cancero s oadecuada, para nosot ros los vete ri n a rios, que encima noc o n tamos con la colaboración del paciente, to d avía noss e rá más difícil; pero por ello no debemos de dejar de re a-l i z a rlo y pre star atención a nuest ro paciente oncológico ene ste sentido, pues también hay que decir que la mayo r í ade ellos no enmascaran las manife staciones dolorosas, ono ta n to como lo hacemos los humanos; así que la mejorfo rma de ver si el tra ta m i e n to es eficaz o no, es observa rm i n u c i o s a m e n te la desaparición de los signos de dolor ysegún éstos, aj u star la pauta de los fá rmacos que adminis-t re m o s .

El dolor canceroso puede ser somático, visceral o neuro-pático. El dolor somático está asociado a una lesión tisular,resultando de una activación de los nociceptores tanto en lostejidos periféricos como en los profundos. Las fibras C y lasA-delta transmiten la sensación dolorosa desde la periferiahasta la parte central del cerebro o el neocórtex. Ejemplosde este dolor son el que producen las metástasis óseas,dolor musculoesquelético o el postquirúrgico.

Las estructuras viscerales que se comprimen, invaden, dis-tienden o se encuentran a tensión, es otra de las maneras enque las neoplasias activan a los nociceptores orgánicos. Deesta manera se activan las fibras C que penetran por ambaspartes de la médula espinal a través de los ganglios auto-nómicos, dando lugar a un dolor de localización muy difícil.Se describe como un dolor profundo, compresivo, a presión,cólico; este dolor viscerosomático suele acompañarse connáuseas, vómitos como ocurre en el caso de los carcinomasgástricos o los tumores pancreáticos.



Fig. 5.— a y b. Aspecto radiográfico dedos osteosarcomas con difere n t elocalización en dos perros distin-tos. Tu m o res óseos de granmalignidad y de gran intensidadd o l o ro s a .

a

b

del movimiento articular y todos estos procesos también ori-ginan dolor.

Controlado por los opioides: es un dolor sordo, de bajaintensidad, pero mantenido y que se aprecia en pacientesque han desarrollado una tolerancia a estas sus tancias; enestos casos se requieren dosis mayores de estos fármacos odiferentes combinaciones con AINEs y/o adyuvantes.

En los pacientes terminales: depende en gran medida delposicionamiento moral.

En pacientes con cierta esperanza de vida y con una cali-dad adecuada, dentro de la te rapéutica a administ rar debe-mos incluir fá rmacos analgésicos, ta n to para que sean capacesde soportar pro c e d i m i e n tos diagnósticos, qu i r ú rgicos o simp l e-m e n te el manejo hasta que la qu i m i ote rapia haga efe c to .

El cáncer más frecuente en nuestra clínica es el proce-dente de tejidos blandos, sobre todo el de mama en el casode las perras. Tenemos que hacer una mención especial aldolor de origen óseo, ya que tiene un componente somáticoasí como neuropático muy importante, haciéndo de él unaclase de dolor muy difícil de tratar y necesitándose unadoble terapia analgésica: AINEs por su poder antiinflamato-rio y efectos inhibidores de la PGE2 y además opioides paratratar el dolor intenso y agudo que se produce (fig. 6).

La lesión directa del tejido nerviosopor infiltración o ulceración tumoral (porlesión de piel), se conoce como dolorneuropático y se considera casi un dolorintratable. Se puede acompañar de défi-cits sensoriales, motores o autónomos. Seconsidera que este dolor es semejante alproducido por los síndromes de quema-dura, aplastamiento, miembro fantasma opor corte, o el dolor que se experimentaen las neuropatías que afectan al plexobraquial, lumbar, en síndrome dolorosode postoracotomía, así como los síndro-mes paraneoplásicos o secundarios a laquimioterapia y radioterapia.

El dolor de ori gen neoplásico, segúnFo l ey (19 91) puede clasifi c a rse en cincoc a te g o r í a s :

Agudo: suele ser el primer signo de laenfermedad. Al principio el paciente escapaz de soportarlo. También suele atri-buirse a un crecimiento o diseminacióndel cáncer, a fracturas patológicas, aefectos de la quimioterapia o por debili-dad del animal.

Crónico: provienen de la afectacióntumoral, de las estructuras que invade. Lostipos de cáncer que con más frecuenciaaparecen suelen dar lugar a un dolorsomático, pero también en el hueso y elhígado, que suelen ser los tejidos en losque metastatizan con más frecuencia lostumores.

Sin relación con el tumor: las sustan-cias quimioterápicas como la vincristina,vinblastina, cisplatino, etc. causan con fre-cuencia neuropatías periféricas. Son sen-saciones parecidas a una quemadura oun dolor punzante asociado a pareste-sias. Además pueden dar lugar a úlcerasen la mucosa oral y gástrica o limitación



Fig. 6.— Hemangiosarcoma en una extremidad de perro.Tumor de dimensiones muy grandes, pero con unaintensidad dolorosa media-baja.

el que vela de una manera especial por el bienestar delos animales, en este caso de nuest ros perros y ga to s .

Tenemos medios a nuestro alcance, pero si un pacientenuestro siente dolor, podremos asegurar que hemos fracasa-do como clínicos y terapeutas, puesto que no hemos sidocapaces de diagnosticar correctamente o de elegir el trata-miento adecuado o ajustar la dosis cor respondiente.

El tra ta m i e n to pri m a rio del tumor asícomo el tra ta m i e n to analgésico depen-den, como ya hemos dicho, de la natura-leza del tumor, del pro n ó stico del pacien-te, ex tensión, condición física y edad. Enla tabla V se re c o gen las re c o m e n d a c i o-nes que hace la Organización Mundialde la Salud re s p e c to a la te rapia anal-gésica del cáncer en humano, divididaen tres pasos y que nosot ros cre e m o sque debemos aplicar también a nuest ro sp a c i e n tes cancerosos (tabla V). No hayque olvidar las implicaciones que conlle-van los síndromes paraneoplásicos yp re sta rles especial inte rés, pues suelenser también responsables del dolor, asícomo la fi e b re no asociada a infe c c i ó n ,las neuropatías asociadas al tumor, lao steopatía hipert ró fica pulmonar, o pue-den dar lugar a ot ra serie de alte ra c i o-nes que nos comp l i c a rán aún más el cua-d ro .

Todas las medidas y te rapias que sesuelen indicar en oncología, llevan con-sigo un coste económico y pers o n a lmuy fuerte y que muchos de los dueñosno son capaces de afro n ta r. Por ello, ene stos casos o en la de pacientes te rm i-nales, la te rapia analgésica debe plan-te a rse en función de los deseos de losdueños, pero hay que hacerles ver bienc l a ro que un animal no puede esta rs u f riendo o padeciendo dolor, ni siqu i e-ra unas horas, porque se le qu i e ra man-tener con nosot ros más tiempo, y si esn e c e s a rio se re a l i z a rá en estos casos els a c ri ficio humanita rio. Esta fa c eta delp roblema debemos hacerla con todo elrigor y ética que nos confi e re nuest rotítulo de Licenciado en vete ri n a ria, qu etal y como nosot ros lo entendemos, es



TABLA V La Organización Mundial de laSalud establece tres pasos en laterapia analgésica del cáncer,siguiendo la pirámide

Tratamiento:

Opiáceos para el control del dolor m o d e r a d o - i n t e n s o

(morfina, fentanilo, oximorfona, hidromorfona)± AINEs y ± Adyuvantes

El dolor persiste o se incrementa

Tratamiento:

Opiáceos para el control del dolorm e d i o - m o d e r a d o

(buprenorfina, butorfanol, meperidina,morfina, codeína)

± AINEs y ± Adyuvantes

El dolor persiste o se incrementa

Tratamiento:

AINEs ± ADYUVANTES

Sin dolor (neoplásico)

APÉNDICE I


ESUMIMOS en este apéndice los analgésicos más utilizados en el perro y en el gato, así como losanestésicos locales. Cada uno de los productos citados se desglosa en principio activo, especiede destino, dosis y vía de administración indicada, tiempo de acción, nombre comercial y preciode venta para dosis de diez kilos de peso vivo en pesetas y en euros.Pretendemos con ello que constituya una guía de consulta rápida para cualquier clínico.

RR

B. DE LA PUERTA PARSONS

Residente de Pequeños Animales. Facultad de VeterinariaUniversidad Complutense. Madrid

APENDICE I


FÁRMACOS ESPECIE DOSIS VÍA DE TIEMPO NOMBRE (mg/kg) ADM ACCIÓN COMERCIAL

OPIÁCEOS AGONISTAS

MORFINA PERRO 0,05-2 IV,IM,SC 1-4 Sevredol® 118/0,7 GATO 0,05-0.2 IV,IM,SC 1-6

OXIMORFONA PERRO 0,01-0.2 IV,IM,SC 3-5 #GATO 0,02-0.2 IV,IM,SC 2-6

PETIDINA PERRO 2-5 IV,IM,SC 1-2 Dolantina® 63/0,37GATO 5-10 IV,IM,SC 1-2

FENTANILO PERRO 0.02-0.04 IV 20-30 min Fentanest® 264/1,6 5-10µg/kg/hr CRI

GATO 0,001-0,002 IV 20-30 min 1-4µg/kg/hr CRI

H I D R O M O R F O N A PERRO 0,1-0,3 IV,IM,SC 2-6 #GATO 0,1-0,3 IV,IM,SC 2-6

METADONA PERRO 0,5-1,0 IV,IM,SC 2-4 Metasedin® 106/0,6 GATO 0,1-0,2 IV,IM,SC 2-4

OPIÁCEOS AGONISTAS-ANTAGONISTAS

BUPRENORFINA PERRO 0.005-0.02 IV,IM,SC 4-8 Buprex® 92/0,5GATO 0.005-0.02 IV,IM,SC 4-8

BUTORFANOL PERRO 0.,2-0,4 IV,IM,SC 2-4 Torbusgesic® 553/3,3GATO 0,2-0,4 IV,IM,SC 2-4

NALBUFINA PERRO 0,5-2 IV,IM,SC 3-8 #GATO

PENTAZOCINA PERRO 2-3 IM 1.5-2 Sosegon® 80/0,48 GATO 2-3 IM 2-3

ANTAGONISTAS

NALOXONA PERRO 0,04-1 IV,IM,SC 30-60 min Naloxone-Abello® 3885/23,3 GATO 0,04-1 IV,IM,SC

*Precio aproximado, calculado para la dosis máxima # No disponible en España

PTS (DOSIS PARA 10 K P.V.)

/EUROS

ANALGÉSICOS MÁS USADOS EN EL PERRO Y EL GATO

APENDICE I



ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Ác ACETIL PERRO 10-20 VO 8-12 Aspirina®(500mg) 7/0,04SALICÍLICO GATO 10-20 VO 24-48 Adiro®(200mg) 7/0,04

Ác TOLFENÁMICO PERRO 4 VO,SC 24(máx 3 días) Tolfedine® 134/ 0.8GATO 4 VO,SC 24(máx 3 días)

CARPROFENO PERRO 2-4 IV,SC,VO 18-24 Rimadil® 125/0,75GATO* 1-4 IV,SC,VO 18-24

DICLOFENACO PERRO NO ADM Voltaren®

GATO NO ADM

DIPIRONA PERRO 25 IV,IM,SC,VO 8-12 Nolotil comp® 17/0,1

(METAMIZOL) GATO* 25 IV,IM,SC,VO 8-12

ETODOLACO PERRO 10-15 VO 24 #GATO DOSIS NO

ESTABLECIDA

FENIL BUTAZONA PERRO 3-14 VO 8 (2 días y bajar) Butasil® 14/0,08GATO NO ADM

FLUNIXIN PERRO 0.5-1 IV,IM,SC,VO 24 (máx 2 días) Finadine®

MEGLUMINE GATO 0,5-1 IV,SC,VO Dosis única Meflosyl® 20/0,12

IBUPROFENO PERRO 10 VO 24 Nurofen®

GATO NO ADM Espidifen® 8/0,04

INDOMETACINA PERRO NO ADM GATO NOADM

KETOPROFENO PERRO 1-2 IV,IM,SC 24 (máx 3 días) Ketofen® 178/1,06GATO 1-2 IV,IM,SC 24 (máx 3 días)

KETOROLACO PERRO 0.5 IV,IM 12 Toradol® 46/0,27GATO 0.25 IM 8-12(máx 2 dosis)

MELOXICAM PERRO 0,2mg/kg 1 día VO 24 Metacam® 65/0,990,1mg/kg resto

GATO 0,3mg/kg 1 día VO 24 Uticox® 27/0,160,1mg/kg 4 días

NAPROXENO PERRO 1.1 VO 12 Antalgin® 1/0,006 GATO NO ADM

PARACETAMOL PERRO 10-15 VO 8 Gelocatil® 3/0,02 GATO NO ADM Termalgin® 4/0,02

PIROXICAM PERRO 0,3 VO 48 Feldene Flas® 10/0,06GATO DOSIS NO

ESTABLECIDA

VEDAPROFENO PERRO 0,5 VO 24 Quadrisol-5® 82/0,49GATO

*Precio aproximado, calculado para la dosis máxima # No disponible en España


/EUROS

APENDICE I



ALFA 2 AGONISTAS

XILACINA PERRO 0,2-1,1 IV,IM,SC 15-30 min Rompun® 124/0,74GATO 0,1-1,1 IV,IM,SC 15-30 min

M E D E T O M I D I N A PERRO 10-40µg/kg IV,IM 30-40 min Domtor® 650/3,9GATO 10-40µg/kg IV.IM 30-40 min

GLUCOCORTICOIDES

DEXAMETASONA PERRO 0,25-1 IV,IM > 48 h Resdex® 288/1.7 GATO 0,125-0.5 IV,IM

METILPREDNISOLONA PERRO 0,25-2 IV,IM 12-36 h Urbason(40mg) 113/0,79 GATO 0,25-2 IV,IM 24 h Solu-Moderin (40mg) 175/1,05

PREDNISONA PERRO 0,25-2 IV,IM 12-36 h Dacortin (5mg) 50/ 0,3 GATO 0,25-2 IV,IM 24 h Predinisona-alonga 32/ 0,19

(10mg)

*Precio aproximado, calculado para la dosis máxima

ANESTÉSICOS LOCALES

BUPIVACAINA 0.5% PERRO máx 2 INFILTRACIÓN 3-6 h Bupivacaína Braun 76/0,451-1,5 EPIDURAL 3-6 h

GATO máx 2 INFILTRACIÓN 3-6 h 0,5-1,2 EPIDURAL 3-6 h

LIDOCAINA 2% PERRO máx 12 INFILTRACIÓN Lidocaína Braun 112/0,672,2-4,4 EPIDURAL 1-2 h

GATO máx 6 a 12 INFILTRACIÓN 1-2 h 2,2-4,4 EPIDURAL 1-2 h

MEPIVACAINA 2% PERRO INFILTRACIÓN Mepivacaína Braun 43/0,252,2-4,4 EPIDURAL 1-2 h

GATO INFILTRACIÓN 2,2-4,4 EPIDURAL 1-2 h

* Precio aproximado, calculado para la dosis máxima


/EUROS

APENDICE II


ROPONEMOS algunos protocolos anestésicos-analgésicos que pueden servir de guía al clínico enalgunos de los procedimientos quirúrgicos más habituales. Y aunque se pueden plantear muchasotras posibilidades, nosotros expondremos aquellos que en muchas ocasiones hemos llevado ala práctica o hemos considerado como más recomendables. Los protocolos se exponen por gru-pos según el paciente (per ro o gato) y el punto de vista anestésico (Clasificación ASA).En rojo se destacan los fármacos con acción analgésica.

PP

I. ÁLVAREZ GÓMEZ DE SEGURA1, J. BENITO DE LA VÍBORA1, P. GARCÍA FERNÁNDEZ2

1Área de Cirugía ExperimentalHospital Clínico Universitario La Paz

2 Profesora Titular de CirugíaDpto. Patología Animal II-Cirugía

Universidad Complutense de Madrid

APÉNDICE II


P R O TOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS PROPUESTOS ASA-I Y ASA II

PROTOCOLO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

PREMEDICACIÓN

Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg)

Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg)

Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) +

Atropina (0,02-0,04mg/kg) IM

Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM, IV

Acetilpromacina(0,02-0,04 mg/kg) IM

Petidina (5 mg/kg) IM

Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) IM

Petidina (5 mg/kg) IMCarprofeno (4 mg/kg) OR

Sin premedicación


Sin premedicación

Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM

Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) IM

Acetilpromacina(0,02-0,04 mg/kg) IM +

Atropina (0,02-0,04mg/kg) IM

Medetomidina (0,01-0,02 mg/kg) IM, IV +Diacepam (0,03 mg/kg) IV

Buprenorfina(0,01 mg/kg) IM

Medetomidina (0,01-0,02 mg/kg) IM, IV +Diacepam (0,3 mg/kg) IV

B u to rfa n o l( 0 ,1-0,5 mg/kg) IM, IV

INDUCCIÓN

Tiopental sódico (6-10 mg/kg) IV




Propofol (5-8 mg/kg) IV



Fentanilo (10-15 microg/kg) IV


Fentanilo (10-15 microg/kg) IV


MANTENIMIENTO

Halotano (1,5%-2%)

Halotano/Isoflurano (2-2,5%)

Halotano/Isoflurano

Halotano/Isoflurano

Halotano/Isoflurano

Halotano/Isoflurano

Halotano/Isoflurano

Fe n tanilo (bolos de 10 - 15m i c ro g / kg) IV o (5-10

m i c ro g / kg) IV infusión continua

Halotano/Isoflurano

Fe n tanilo (bolos de 10 - 15m i c ro g / kg) IV o (5-10

m i c ro g / kg) IV infusión continua

POSTOPERATORIO

Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM

Buprenorfina(0,01-0,02 mg/kg) IM






Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM

Atipamezol (mismos ml que

m e d etomidina) IM, IV



medetomidina) IM, IV


Petridina (2,5 mg/kg/cada 40 minutos) IM

Petidina (2,5 mg/kg/cada 40 minutos) IM

APÉNDICE II


P R O TOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS PROPUESTOS ASA-I Y ASA II

PROTOCOLO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

PREMEDICACIÓN

Ketamina (6-10 mg/kg) IM+ Diacepam (0,3 mg/kg) IV


Ketamina (6-10 mg/kg) IM+ Xilacina (0,5-2 mg/kg) IM, IV

B u to rfanol ( 0 ,1-0,5 mg/kg) IM, IV

Medetomidina (0,03-0,05mg/kg) IM, IV +

Diacepam (0,3 mg/kg) IV

Petidina (5 mg/kg) IM

Ketamina (1-3 mg/kg) IV

Petidina (3-10 mg/kg) IM

Ketamina(1-2 mg/kg) IVDiacepam (0,2 mg/kg) IV

Butorfanol (0,2 mg/kg) IM, IV

Midazolam (0,2 mg/kg) IM, IV

B u p re n o rfi n a( 0 , 01 mg/kg) IM, IV




B u p re n o rfi n a( 0 , 01 mg/kg) IM, IV

Medetomidina (0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + Diacepam (0,03 mg/kg) IV


Medetomidina (0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + Diacepam (0,03 mg/kg) IV

B u p re n o rfi n a( 0 , 01 mg/kg) IM,IV

INDUCCIÓN

Tiopental sódico (6-10 mg/kg)

Halotano/Isofluorano

Tiletamina (9-12 mg/kg)IV

Tiopental (5-10 mg/kg)/ Propofol (2-8 mg/kg) IV






MANTENIMIENTO

Halotano / Isofluorano

Halotano/Isofluorano

Halotano/Isoflurano

Halotano/Isoflurano


Halotano/Isoflurano

Propofol (0,2-0,4 mg/kg/min) IV

Halotano/Isoflurano

POSTOPERATORIO

B u p re n o rfina ( 0 , 0 0 5 - 0 , 01 mg/kg) I M














Petidina (1-2,5 mg/kg/cada 40 minutos) IM

Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV

APENDICE II


P R O TOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS PROPUESTOS ASA-III Y ASA IV

PROTOCOLO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

PREMEDICACIÓN

Acetilpromacina (0,02-0,05 mg/kg) +

Diacepam (0,1-0,3 mg/kg)


+ Meloxicam (0,02 mg/kg) IM

Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg)

Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg IM)

Ketamina(6-10mg/kg) IVIM


Diacepam (0,2 mg/kg)


Diacepam (0,2 mg/kg) + Etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV


Sin premedicación

Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg)IM

Acetilpromacina (0,025 mg/kg) IM

+ Diacepam (0,1 mg/kg)


Acetilpromacina (0,025 mg/kg)IM

+Midazolam (0,2 mg/kg) IM

Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM,IV

INDUCCIÓN


Mascarilla Isofluorano



M a s c a rilla isofl u o ra n o / p ro p o fo l


Fe n tanilo (bolos de 10 - 15 micro g / kg) I V


Fe n tanilo (bolos de 10 - 15 micro g / kg) I V



MANTENIMIENTO

Isofluorano

Isofluorano

Isofluorano

Isofluorano

Isofluorano

Petidina (3-10 mg/kg) IV

Isofluorano

Fentanilo (bolos de 10-15 microg/kg)

IVo (5-10 microg/kg) IVen infusión continua

Isofluorano



Isofluorano

Isofluorano

POSTOPERATORIO

B u p re n o rfi n a( 0 , 01-0,02 mg/kg )I M

B u p re n o rfina ( 0 , 01-0,02 mg/kg) I M



B u p re n o rfi n a( 0 , 01-0,02 mg/kg )I M



B u p re n o rfina (0,005-0,02 mg/kg) I M


Somos conscientes que estos protocolos no se pueden aplicar a todos los animales que presenten patologías pre-vias y/o que estén descompensados, por lo que recomendamos que se haga una evaluación preanestésica y un reco-nocimiento previo en cada caso antes de aplicar algunos de estos protocolos; así pacientes con insuficiencia renal,Cushing, diabéticos, insuficiencia cardiaca o hepática, exisgen protocolos anestésicos- analgésicos aún más adecua-dos y recomendamos que se revisen en la bibliografía de anestesia específica.

APENDICE II


P R O TOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS PROPUESTOS ASA-III Y ASA IV

PROTOCOLO

1

2

3

4

5

6

7

8

PREMEDICACIÓN

Tiletamina + Atropina


Medetomidina (0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + Ketamina(6 mg/kg) IM+Atropina(0,02 mg/kg)

Ketamina (6-10 mg/kg) IM


Ketamina (6-10 mg/kg) IM+ Midazolam (0,2 mg/kg) IM, IV

Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM

Acetilpromacina (0,05-0,1 mg/kg) IM +

Diacepam (0,25 mg/kg)


Acetilpromacina (0,025 mg/kg) IM +

Midazolam (0,06-0,3 mg/kg) IM

Sin premedicación

Sin premedicación

INDUCCIÓN





Ti o p e n tal sódico (6-8 mg/kg) IV


Ketamina (10 mg/kg) IV+Diacepam (5mg/kg) IV


MANTENIMIENTO

Isofluorano

Isofluorano

Isofluorano


Isofluorano

Isofluorano

Isofluorano


IV o infusión continua

Isofluorano



Propofol (0,4 mg/kg/min)en infusión continua



POSTOPERATORIO




B u p re n o rfina ( 0 , 0 0 5 - 0 , 01 mg/kg) IM


o Buto rfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM, SC







APÉNDICE II


P R O TOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS PROPUESTOS ASA-IV Y ASA V

PROTOCOLO

1

2

3

4

PREMEDICACIÓN

Sin premedicación


Diacepam (0,2 mg/kg) + etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV


Acetilpromacina (0,025 mg/kg)


Sin premedicación

INDUCCIÓN


Mascarilla isofluorano



Fentanilo (10-15 microg/kg)IV

MANTENIMIENTO

Isofluorano


Isofluorano


Isofluorano

Isofluorano



POSTOPERATORIO





P R O TOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS PROPUESTOS ASA-IV Y ASA V

PROTOCOLO

1

2

3

4

PREMEDICACIÓN

Sin premedicación


Ketamina (5,5 mg/kg)IM

Butorfanol(0,2-0,4 mg/kg) IM

Sin premedicación


Diacepam (0.2 mg/kg) IM etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV


INDUCCIÓN





MANTENIMIENTO

Isofluorano


Isofluorano

Isofluorano

Isoflurano


POSTOPERATORIO


B u p re n o rfina ( 0 , 0 0 5 - 0 , 01 mg/kg) IM


B u p re n o rfina ( 0 , 0 0 5 - 0 , 01 mg/kg )I M

P R O TOCOLOS DE ANALGESIA LOCO-REGIONAL

APÉNDICE II


En cirugías tales como: la extirpación de pequeños tumores, drenaje de abscesos, sutura de laceraciones, la anal-gesia-anestesia locor regional es tá muy indicada, necesitando tan sólo una tranquilización o sedación del pacientepara trabajar quirúrgicamente. Estas técnicas también tienen su aplicación en cirugía ortopédica, odontología, cirugíaoftálmica, del oído, etc.; y desde aquí animamos a emplearlas con asiduidad.

PROTOCOLO

1

2

3

4

ANESTÉSICO LOCAL

Lidocaína sin adrenalina

Dosis 1ml/5kg (0,2ml/kg)

(Dosis máx 10 mg/kg)

Mepivacaína


Bupivacaína


Fentanilo

Dosis 1-10 microg/kg en 0,2 ml/kg de salino 0.9%

INDICACIÓN

- 0,5-1-2% Infiltración

- Infiltración en línea ( 0,5-1 ml/cm)

- 2-4% Tópico

- 1% Infiltración de fracturas (2-5 ml)

- 1% Bloqueo nervios cabeza (2ml)

- 2% Bloqueo plexo braquial (10-15 ml)

- 1% Bloqueo Regional intravenoso(2-3 ml)

- 2% Epidural Lumbosacra (2-6 mg/kg)

- Infiltración+Bloqueo de nervios

- 2% Epidural Lumbosacra (2-6 mg/kg)

- 0,25% Infiltración

- 0,5% Infiltración Interpleural (0,2-0,4 ml/kg)

- 0,5% Bloqueo de nervios

- 0,5% Bloq. nervios intercos tales (0,25-0,5 ml)

-0,75% Epidural Lumbosacra (1-5 mg/kg)

De los protocolos expuestos con anterioridad, dependiendo de la intensidad dolorosa podemos elegir uno u otroy asi lo exponemos en las siguientes tablas.

I - PROTOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS para cirugías o exploraciones que sean molestas y se laspueda incluir en una categoría de intensidad dolorosa leve, tales como: radiografías que suponen una manipulacióndesagradable (coxartrosis, extremidades fracturadas, luxaciones...) exploraciones ortopédicas, limpieza de heridasextensas e inflamadas, extirpación de masas y tumores de pequeñas dimensiones, sutura de laceraciones, drenaje deabscesos, colonoscopias, vaginoscopias, etc.

APENDICE II


II - PROTOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS p a ra cirugías o ex p l o raciones que sean molestas y se lasi n c l u ya en una categoría de intensidad dolorosa media, tales como: ova ri o h i ste re c tomía, orqu i e c tomía escrotal, ciru-gía del sistema renal (riñón, ve j i ga y uré ter), hernias (inguinal, perineal, escrotal, abdominal, umbilical), episioto m í a ,masa vulva r, pro c e d i m i e n tos qu i r ú rgicos oftalmológicos, cirugía abdominal alta (esófago, bazo, hígado), cirugía paraex t i rpación de masas y tumores de un tamaño considerable (maste c tomías...), psialoceles, ránulas, ga st ro d u o d e n o s-copias, bro n c o s c o p i a s , et c .

III - PROTOCOLOS ANESTÉSICOS-ANALGÉSICOS para cirugías o exploraciones de intensidad dolorosa alta yque se incluyan en una categoría de dolor muy intenso, tales como: cirugía traumatológica y ortopédica, neurocirugía,cirugía del oído, cirugía odontológica, torácica, etc.

ASA I-II

ASA III-IV

ASA IV-V

PERRO

Protocolos: 5, 6, 9 y 10

2, 3, 4 y 8

1 y 3

GATO

Protocolos: 7, 9 y10

1, 2, 3, 4 y 5

1 y 3

Con o sin analgesia locorregional

Con o sin analgesia locor regional


ASA I-II

ASA III-IV

ASA IV-V

PERRO

1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 y 10

1, 2, 3, 5, 8 y 9

1, 2, 3 y 4

GATO

1, 2, 3, 5, 7 y 8

1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7

1, 2, 3, y 4




ASA I-II

ASA III-IV

ASA IV-V

PERRO

3, 4, 7 y 8

5, 6, 7

1, 2 y 4

GATO

3 y 4

3, 6, 7 y 8

1 y 4




TERAPÉUTCA DEL DOLOR (II)


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TERAPÉUTCA DEL DOLOR (II)

anestesiologia veterinaria - terapeutica del dolor ii

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