angiografia cerebral
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ANGIOGRAFIA
CEREBRAL
Lic. TM JACOBO SALDAÑA JUAREZ
HNGAI- ESSALUD
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS DEL ENCÉFALOAspectos Generales – Visión Histórica
• Angiografía Carotídea: Egas Moniz (1927)
• Tomografía Axial Computarizada (TAC): G. Hounsfield – Cormack
(1971) - Premio Nobel de Medicina (1979)
• I R M : F. Blook – E.M. Pourcel (1980) - Premio Nobel de Física (1992).
• Spect Cerebral (Tomografía computada por emisión de fotón único).
• Avances de la Tecnología Médica e Informática
- Angiografía convencional - TC Convencional
- Angiografía por sustracción digital - TC Helicoidal
- Angio RM - TC Multicorte
• I R M :
- Magnetos Abiertos: (Claustrofobia)
Angiografía Cerebral
Consiste en la opacificación de las arterias carótidas internas y ambas arterias vertebrales, estudiando sus porciones extra e intracraneales, en sus fases arterial, capilar y venosa.
Método más usado:
- Cateterismo de Seldinger
- Abordaje directo: punción percutánea en el cuello.
La A. C. puede ser de dos tipos:
- Convencional, con cambiador rápido de placas, y
- Con sustracción digital basada en la sustracción
electrónica mediante computadora.
Aún se utiliza, pero en general ha sido sustituida por la sustracción digital que presenta las siguientes ventajas.
• Utilización de menor cantidad de m.d.c.
• Menor tiempo de exploración.
• Mayor resolución de contraste.
• Utilización de catéteres más finos y menor presión de inyección.
• Disponibilidad de la totalidad de las fases sustraídas prácticamente en tiempo real.
• Posibilidad de obtener imágenes no sustraídas con estructuras óseas, si interesa visualizar alguna estructura referencial anatómica craneal.
• Mayor posibilidad de archivo de imágenes y manipulación posterior de las mismas.
Arteriografía Cerebral Convencional
- Se realiza con una discreta sedación y anestesia local.
- En niños y pacientes agitados o poco colaboradores se utiliza anestesia general.
Contraindicación: Alergia de Contraste
Complicaciones : - Raras con personal calificado
- De tipo mecánico, están relacionadas
con el cateterismo.
- Espasmo arterial.
- Desprendimiento embólico de un ateroma.
- Fístula arteriovenosa
- Hematoma local.
Arteriografía Cerebral Convencional
• Estudio de placas de Ateromas o Estenosis:
Porción proximal de los troncos supraaórticos y
cuello , así como en la detección de placas
embolígenas. Estenosis Arteriales: Origen de las carótidas y de las
vertebrales, en la bifurcación y en la carótida interna. Estudio de Oclusión Arterial o Venosa Intracraneal. Falta de opacificación de un vaso.
Detección del contraste. Asimismo circulación
colateral de suplencia.
Angiografía Cerebral Indicaciones
Angiografía Cerebral Indicaciones
Diagnóstico de Aneurismas
Localizadas habitualmente en el Polígono de Willis o en los primeros segmentos de las arterias cerebrales anterior y media.
Malformaciones Arteriovenosa (MAV)
Visualizamos detalladamente los vasos arteriales eferentes, el nido de la lesión y los vasos deferentes.
Estudio de Tumores Cerebrales
Utilidad máxima en el estudio de la vascularización y relaciones vasculares tumorales.
Estenosis Carotídea
Estenosis Carotídea
Aneurisma Carotídeo Oftálmico Gigante
Angiografía Cerebral - Indicaciones
MAV MENINGIOMA
Aneurisma intra-cavernoso gigante
Angiografía Cerebral - Embolización
Terapia Endovascular en aneurismas cerebrales
Aneurisma Cerebral
Son dilataciones anormales localizadas en las
arterias cerebrales.
Se ubican por lo general en las zonas de
emergencia de las ramas arteriales principales
y especialmente durante su recorrido por el
espacio subaracnoideo cisternal.
Se encuentran en las autopsias con relativa
frecuencia, pero hasta la fecha se les
diagnóstica principalmente cuando se rompen
y producen la hemorragia subaracnoidea.
En la actualidad se considera que los
aneurismas nacen como resultado de un
déficit congénito de la capa muscular lisa de
las arterias cerebrales, al que se agrega en
etapas post natales cambios histológicos
degenerativos de la pared arterial, que
incluyen en fragmentación de la capa
elástica interna, aparentemente relacionada
a fenómenos de estrés hemodinámico.
Etiología – Aneurismas
CLASIFICACIÓN De acuerdo a su etiología: Aneurismas saculares
Constituyen el 80 a 90%,
se ubican en la zona de
emergencia de ramas de
los vasos principales.
Tienen un sector que es
el cuello y otro que es el
fondo del aneurisma.
Aneurismas fusiformes o ateroscleróticos
Comprometen todo un segmento de la pared de un vaso arterial principal como la carótida intracráneana la arteria vertebral o basilar. Se asocia con aterosclerosis e hipertensión arterial. Ocasionan cuadros de compresión sobre nervios craneales, otros vasos o parénquima cerebral.
Aneurismas infecciosos o “micóticos”
Son lesiones causadas por émbolos bacterianos o por hongos. Tienen una frecuencia del 4% y esta asociado a endocarditis bacteriana subaguda, pacientes inmuno-comprometidos o individuos que consumen drogas. Tienden a ser de circulación distal.
Aneurismas traumáticos
Tienen una frecuencia menor al 1% se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su estructura es tejido cerebral. Se ven asociados a trauma penetrante de cráneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego). Pueden verse en traumatismo craneal cerrado, puede producir lesión de porción proximal de vaso principal, como la arteria carótida en su porción petrosa o cavernosa o puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura craneal deprimida.
Aneurismas tumorales
Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales del cerebro que infiltran la pared arterial.
Aneurisma Cerebral
CLASIFICACION SEGUN EL TAMAÑO
Pequeño: menor de 10 mm
Grande: entre 10-25 mm
Gigante: más de 25 mm
LOCALIZACIONES
MAS
FRECUENTES
ANEURISMAS
13 %
25 %
15%
30%
Circulación Posterior
15 %
20 % son múltiples
7 a 12 % están asociados a MAV
A pesar de los avances tecnológicos, su ruptura
constituye un serio problema de salud, tanto en el
diagnóstico clínico como en el tratamiento.
10-15% de los pacientes fallecen antes de recibir
atención médica.
50-60% mueren dentro del primer mes.
50% de los sobrevivientes quedan severamente
incapacitados y solo un 34% tiene un completo
restablecimiento.
Aneurismas - Pronóstico
Aneurismas – Mortalidad
Las cifras de mortalidad
correspondientes a los
aneurismas no tratados, varian
entre el 41 % y el 61 %, a los
6 meses de la ruptura inicial.
HEMORRAGIA INICIAL 10 - 15 %
RESANGRADO 1 - 7 %
VASOESPASMO 33 %
Causas de Muerte y
Discapacidad en pacientes
con Aneurisma roto - HSA
Síntomas Primarios
Cefalea
Ictus
* Cefalea
* Nauseas
* Perdida De Conocimiento
Compromiso de Pares Craneales
TIPOS DE HEMORRAGIA
SUB ARACNOIDEA : Aneurismas del
espacio subaracnoideo.
INTRAPARENQUIMAL: Los adheridos a
la superficie pial, es rara sin hemorragia
subaracnoidea.
INTRAVENTRICULAR : Aneurismas de la
comunicante anterior.
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL Método de elección para identificar aneurismas
cerebrales, se considera técnica definitiva para la
planificación terapéutica sobre estas lesiones.
La A.C. debe iniciarse por el lado donde se sospecha
está la lesión vascular en base a datos clínicos y TAC
cerebral.
En general, la A.C. debe ser de las 2 arts. carótidas y
las 2 vertebrales, consiguiendo asi el diagnóstico de
lesiones aneurismáticas múltiples o la asociación con
MAV.
Con este estudio se analiza las características
morfológicas de la lesión, tamaño y dirección del
aneurisma, relación con vasos aferentes, vasos de la
periferia (perforantes), tamaño del cuello (aneurisma);
todos estos datos servirán para la planificación de la
terapia endovascular.
Deberá verse si hay evidencia de espasmo vascular
sectorial o difuso, defectos luminales por probables
placas ateroscleróticas y la circulación colateral a
través del polígono de Willis.
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
En aneurisma de comunicante anterior: Proy. frontal
transorbitaria con RC perpendicular, también son
útiles las proyecciones oblicuas.
En aneurisma de comunicante post.: Proy. lateral
estricta y en algunos casos proy. lateral con
angulación cefálica o caudal de 20º a 30º según sea el
caso, también son útiles las proys. oblicuas
homolaterales.
PROYECCIONES ESPECIFICAS PARA CUELLO DEL ANEURISMA
En aneurisma de bifurcación carotídea: Proy.
semiaxial de 20º cefálico, también son importantes
las proys. oblicuas homolaterales.
En aneurismas de la bifurcación o trifurcación de la
cerebral media: Proy. oblicua homolateral con RC
perpendicular.
“Es muy importante definir las proyecciones en las que se pueda apreciar el cuello y la dirección del aneurisma ya que en las mismas proyecciones se colocarán los coils de platino”.
PROYECCIONES ESPECIFICAS PARA CUELLO DEL ANEURISMA
La terapia endovascular, en la actualidad, es una
alternativa para el tratamiento de los
aneurismas cerebrales.
HISTORIA La primera tentativa de tratamiento endovascular
de un aneurisma fue atribuido a Víctor Horsley en
1855.
En 1964, Mullan uso técnicas intraluminales como
terapia de dos aneurismas.
en 1974, Serbinenko, uso balones de látex.
en 1990, Guglielmi y Viñuela inician la colocación
de microespiras desprendibles por electrolisis.
SALA DE PROCEDIMIENTOS
SET BÁSICO DE ANGIOGRAFÍA
CONDICIONES PARA EL PROCEDIMIENTO
Paciente
con
anestesia
general.
CONDICIONES PARA EL PROCEDIMIENTO
Se realiza
asepsia
minuciosa
de la región
inguinal
bilateral.
Se coloca
introductor en la
arteria femoral, de
preferencia en el
lado derecho
CONDICIONES PARA EL PROCEDIMIENTO
Infusión Continua - Vigilada
Se requiere angiógrafo digital con software especial, mapa de rutas (Road Mapping), con una resolución
de matriz de 512 x 512 siendo la ideal de 1024 x 1024.
ABORDAJE
ENDOVASCULAR
Según donde se encuentre el
aneurisma el catéter guía será colocado
en:
A. Carótida Uni ó Bilateral
A. Vertebral
Catéter tipo Cobra
VARIANTES ANATÓMICAS DE LA CARÓTIDA INTERNA
CATETER GUIA
ACCESIBILIDAD DEL CATETER
CATÉTERES ESPECIALES PARA INTRODUCIR OTROS
CATÉTERES
CATETER GUIA
MICROCATÉTERES
YMICROGUÍAS
SISTEMA PARA EMBOLIZACIÓN POR ESFERAS O
COILS
C
O
I
L
S
Helical Esférico
Se llega al saco del aneurisma con un microcatéter.
Se hace aneurismografia y se mide el tamaño del saco.
Se escogen los coils, luego se van colocando dentro del
saco, cuidando de que no salgan por fuera del cuello.
Se hace angiografía por el catéter guía.
Se comprueba el total empaquetamiento del saco y la
patencia de las arterias circundantes al aneurisma.
Se retira con sumo cuidado el microcatéter cuidando no
mover los coils.
Procedimiento Endovascular
ANEURISMOGRAFÍA
COLOCACIÓN DE COILS
COLOCACIÓN DE LOS COILS1 2
3 4
Road
Mapping
Control Final
Embolizando
P
R
O
C
E
S
O
E
M
B
O
L
I
Z
A
C
I
O
N
RIESGOS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Como cualquier procedimiento, la
embolización intracraneal conlleva
algunos riesgos:
- espasmo
- hemorragia
la incidencia es de 5 a 10% en isquemia o
hemorragia.
Hemorragia
Puede ser inmediata o tardía.
Resulta de una perforación vascular con
el catéter.
Puede ser tratada por vía endovascular
colocando un coil en la arteria perforada.
TERAPIA ENDOVASCULAR
DE ANEURISMA
TERAPIA ENDOVASCULAR
DE ANEURISMA
TERAPIA ENDOVASCULAR
DE ANEURISMA
TERAPIA ENDOVASCULAR DE ANEURISMA
Terapia endovascular de Aneurisma
ANEURISMAP1
COIL
ANEURISMA
1 2
3 4
Muchas Gracias.