Dra. Ismary Alfonso OrtaEspecialista de 2do Grado FarmacologiaProfesor Asistente.

PROFILAXIS ANTIBIOTICAPROFILAXIS ANTIBIOTICA

Es el uso de un antimicrobiano con el Es el uso de un antimicrobiano con el fin de fin de prevenir la colonizaciónprevenir la colonización o la o la multiplicación de microorganismos en multiplicación de microorganismos en un huésped sensible así como evitar un huésped sensible así como evitar el desarrollo de enfermedades el desarrollo de enfermedades latentes.latentes.

PROFILAXIS QUIRURGICAPROFILAXIS QUIRURGICA

Implica la utilización de antibióticos en lasoperaciones potencialmente contaminadas ycontaminadas con el fin de evitar o reducirla tasa de infección post operatoria.

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Aumentar las defensas de la herida frente a la infección bacteriana al incrementar la concentración tisular del antibiótico administrado por vía parenteral y teniendo la máxima concentración del mismo cuando es máxima la contaminación.

2. Disminuir la concentración del inoculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aquí o reduciendo el número de bacterias que puedan contaminar la herida.

CRITERIOS DE DEFINICION DE CRITERIOS DE DEFINICION DE UNA UNA

INFECCION QUIRÚRGICAINFECCION QUIRÚRGICA

INCISIONALINCISIONAL

PROFUNDAPROFUNDA

INDICE DE RIESGO DE INDICE DE RIESGO DE INFECCIONINFECCION

Características de Características de la Cirugíala Cirugía

Tipo de heridaTipo de herida

Diagnóstico del Diagnóstico del paciente.paciente.

CLASIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICASHERIDAS QUIRÚRGICAS

Según el grado de contaminación:* LIMPIAS

* LIMPIAS CONTAMINADAS

* CONTAMINADAS

* SUCIAS

LIMPIAS

Tejido sobre el que se interviene no está inflamado

No se interviene sobre mucosas respiratoria,digestiva o genitourinaria.

No se rompe la asepsia quirúrgica.

No hay traumatismoprevio

Riesgo de infecciónestimado de 1-5% sin profilaxis No quimioprofilaxis

EXCEPTO prótesis.

LIMPIA CONTAMINADALIMPIA CONTAMINADA

Se interviene sobre tejidos exentos de Se interviene sobre tejidos exentos de microorganismos microorganismos pero es muy pero es muy traumáticatraumática..

Se entra en cavidad con Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas(excepto microorganismos o en mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga mínima intestino grueso) pero con fuga mínima y sin que existan signos inflamatorios. y sin que existan signos inflamatorios.

Riesgo de infección estimado de 5-15% sin profilaxis

CONTAMINADASCONTAMINADAS

Hay inflamación Hay inflamación aguda sin pus.aguda sin pus.

Hay derrame del Hay derrame del contenido de una contenido de una víscera.víscera.

Hay transgresión Hay transgresión de la técnica de la técnica quirúrgica.quirúrgica.

Heridas Heridas traumáticas traumáticas menos de 4 horas.menos de 4 horas.

Riesgo de infección estimado de 15-25% sin profilaxis

SUCIASUCIA• Presencia de pus.Presencia de pus.• Apertura de cavidades Apertura de cavidades

colonizadas.colonizadas.• Heridas traumáticas de + 4 Heridas traumáticas de + 4

horas de evoluciónhoras de evolución No procede hablar de profilaxis antibiótica

sino de tratamiento.

Riesgo de infección estimado superior al 40% sin tratamiento empírico antimicrobiano.

CRITERIOS PARA EL USO DE CRITERIOS PARA EL USO DE PROFILAXIS QUIRÚRGICA PROFILAXIS QUIRÚRGICA

ANTIBIÓTICAANTIBIÓTICA

¿CUÁNDO UTILIZAR ¿CUÁNDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS?ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS?

Cuando existe un alto riesgo de

infección

Cuando el riesgo de infección sea bajo, pero las consecuencias de la

misma sean catastróficas.

Clasificación del National Research Council.Clasificación del National Research Council.

TIPO DE CIRUGIATIPO DE CIRUGIA RIESGO DE RIESGO DE INFECCIONINFECCION

MODO DE ACTUACIONMODO DE ACTUACION

LIMPIALIMPIA 1-5 %1-5 %(2,8 %)(2,8 %)

No requiere quimioprofilaxis perioperatoria

LIMPIA-LIMPIA-CONTAMINADACONTAMINADA

5-15 %5-15 %(4,9 %)(4,9 %)

Quimioprofilaxis perioperatoria

CONTAMINADACONTAMINADA 15-25 %15-25 %(8,9%)(8,9%)

Quimioprofilaxis perioperatoria ò Terapia empírica

SUCIASUCIA 40-60 %40-60 %(11,9 %)(11,9 %)

Terapia empírica

Definición de la potencia de cada recomendación Categoría Definición

A Buena evidencia para recomendar su uso

B Moderada evidencia para recomendar su uso

C Pobre evidencia para recomendar o para contraindicar su usoDefinición de la calidad de la evidencia sobre la que

se basa la recomendación Grad

oDefinición

I Al menos un ensayo clínico correctamente aleatorizadoII Al menos un ensayo clínico no aleatorio, o un estudio de

cohortes o, de casos control, preferiblemente de más de un centro o, resultados dramáticos de ensayos no controlados

III Opinión de expertos

En los procedimientos urológicos abiertos está indicado el uso de antibióticos profilácticos Recomendación grado B.

En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicación de la infección urinaria antes del procedimiento.

¿¿Qué antibiótico se Qué antibiótico se tiene que usar?tiene que usar?

¿Qué vía utilizar?¿Qué vía utilizar? ¿Cuándo se debe ¿Cuándo se debe

iniciar?iniciar? ¿Qué dosis?¿Qué dosis? ¿Qué duración?¿Qué duración?

¿Qué antibiótico se tiene ¿Qué antibiótico se tiene que usar?que usar?

cefazolina o cefuroxima, cefazolina o cefuroxima, cefalosporinas de vida media prolongada, cefalosporinas de vida media prolongada, con buenas concentraciones plasmáticas y con buenas concentraciones plasmáticas y

tisulares,tisulares, baja toxicidad y coste asequible. baja toxicidad y coste asequible.

cefalosporinas de tercera generación cefalosporinas de tercera generación (desventajas)(desventajas)

su actividad frente a S. aureus es inferior.su actividad frente a S. aureus es inferior. su elevado consumo puede favorecer la su elevado consumo puede favorecer la

aparición de aparición de colonizaciones, colonizaciones, sobreinfecciones y desarrollo de sobreinfecciones y desarrollo de resistencias bacterianas resistencias bacterianas

¿Qué vía utilizar?, ¿Qué vía utilizar?, ¿Cuándo se debe iniciar?¿Cuándo se debe iniciar?

administración administración EVEV, es más eficaz , es más eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la cuando se inicia 1 hora antes de la intervención quirúrgica, (puede intervención quirúrgica, (puede retrasarse, la administración del retrasarse, la administración del antimicrobiano antimicrobiano suele hacerse en el suele hacerse en el momento de la inducción momento de la inducción anestesica) anestesica)

¿Por qué ? *Preoperatorio inmediato EVITA

*Transoperatorio *Postoperatorio inmediato

-Destrucción de la flora habitual(Endógena).-Colonización por otras cepas.-Desarrollo de cepas resistentes.

Fenómenos de la fase precoz de la inflamación ( 3 - 4 h )

DISMINUYE

-Posibilidad de reacciones adversas.- Superinfecciones.- Enmascaramiento de sepsis a distancia. - Los costos.

¿Qué dosis?¿Qué dosis?¿Qué duración?¿Qué duración?

• En general una dosis única es suficiente1 – 2 gramos.• Si la cirugía dura mas de 4 horas o hay perdidas de sangre importantes se necesita otra dosis al terminar la Intervención.• Puede prolongarse 24-48 horas tras la intervención.

1.1. espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja toxicidad y costo. toxicidad y costo.

2.2. eficacia clínica y acción bactericida así como alta eficacia clínica y acción bactericida así como alta capacidad de penetración. capacidad de penetración.

3.3. Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de la infección postquirúrgica en lugar probable de la infección postquirúrgica

4.4. Se prefieren esquemas monodosisSe prefieren esquemas monodosis5.5. No deben ser antibióticos potentes, que favorezca la No deben ser antibióticos potentes, que favorezca la

resistencia en la flora. resistencia en la flora. 6.6. Raramente deben ser empleados como terapéuticos Raramente deben ser empleados como terapéuticos

para evitar las resistencias.para evitar las resistencias.

Características del antimicrobianoCaracterísticas del antimicrobiano

Vida media en horas.-Cotrimoxasol (Sulfaprim). 9 - 11*Metronidazol 6 - 14*Aminoglucósidos 2 - 3*Cefazolina 1.9-Penicilinas 0.5-Azlocillín 1-Carbenicilina(Pyopen) 1-Cefuroxima 1.5-Ceftriaxone(Rocephin) 8-Cefotaxime(Claforan) 1.7

Bacterias Defensas del Paciente

RECOMENDACIONRECOMENDACIONESES

Pautas de Profilaxis Antibiótica

Urología En cirugía urológica los gérmenes probables implicados En cirugía urológica los gérmenes probables implicados

en la infección son los en la infección son los bacilos entéricos gram bacilos entéricos gram negativosnegativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y coliformes. aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y coliformes.

Indicaciones. Indicaciones. --Cirugía limpia: - Nefrectomía por Carcinoma, -

Hidrocele, - Varicocele, - Orquiectomia no séptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto en pacientes con factores de riesgo:

Inmunodeprimidos, valvulopatia, prótesis valvulares en que si se hará profilaxis.

En HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurógena, si se hará profilaxis

Cont…Cont… Cirugía limpia-contaminadaCirugía limpia-contaminada:: --Cirugía endoscópica, -Prostatectomía abiertaCirugía endoscópica, -Prostatectomía abierta, -, -

Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados, -Biopsia trasrectal de próstata, -cateterizados, -Biopsia trasrectal de próstata, -Nefrostomía, Nefrostomía, catéteres ureteralescatéteres ureterales, -, -Implantes de Implantes de prótesisprótesis (endouretrales, pene). -Nefrolitotomia (endouretrales, pene). -Nefrolitotomia percutánea. percutánea. Hay que hacer profilaxisHay que hacer profilaxis

-Cirugía contaminada-Cirugía contaminada. . Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía de Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía de litiasis infectadalitiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de , -Derivaciones urinarias con uso de intestino, -intestino, -Cirugía de incontinencia vía vaginalCirugía de incontinencia vía vaginal, -, -Apertura accidental luz intestinal, sin preparación y Apertura accidental luz intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido. con diseminación del contenido. Hay que hacer Hay que hacer profilaxisprofilaxis

--Cirugía suciaCirugía sucia. -Abscesos internos . -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -(celda renal, perivesical,...), -Nefrectomía de riñón séptico, -Nefrectomía de riñón séptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran Fournier, -Traumas abiertos con gran destrucción de tejidos y/o cuerpos destrucción de tejidos y/o cuerpos extraños. extraños. Tratamiento Antibiótico.Tratamiento Antibiótico.

Tipo de cirugía Antimicrobiano(s) recomendado

Alternativa

Limpia con F/R y Limpia -contaminada

Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervención, dosis única

Limpia: Vancomicina 1 g i.v., en unidosis.

Restantes:Gentamicina 2,3 mg/kg/i.v

en 30’

Limpia-contaminada con implante y Contaminada Sondajes***

Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervención, y cada 8 horas hasta 24 horas.

Recomendación grado B - II

Tipo de cirugía R-E* Antimicrobiano(s) recomendado

Prostatectomía transuretral

B-II Cefazolinacefuroxima

Prostatectomía radical B-III Cefazolina, cefuroxima

Cistectomía con plastia intestinal

A-I Amoxicilina/clavulánico

Nefrectomía B-III Cefazolina, cefuroxima

Prótesis de pene B-III Cefazolina + gentamicina

En caso de sondaje, catéteres, fugas, etc., está indicado seguir con el antibiótico después de la cirugía,

mientras dure el sondaje y hasta 3-4 días después de su retirada, si se sigue

con Cefuroxima se emplea las pautas habituales 750 mg/8h vía IV, 500

mg/12h vía oral. En caso de prolongarse la cirugía, a las 5 horas se administrará otra dosis de

Cefuroxima 750 mg,igualmente si se presenta sangrado

importante

Errores de la profilaxis *Preoperatorio: -Agente ineficaz. -Momento erróneo de la primera dosis.

*Transoperatorio: -Omitir dosis suplementaria. *Postoperatorio: -Continuar por más de 48h.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Y USO DE ANTIMICROBIANOS

Evidencia que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso del paciente al hospital. Significa que la infección usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación ) o más, luego de la admisión al hospital.

Infección IntrahospitalariaInfección Intrahospitalaria

Infección que se adquiere luego de 48 horas de permanecer en el

hospital y que el paciente no portaba a su ingreso.

La infección del tracto urinario, La infección del tracto urinario, representando de un representando de un 23 a un 30% del 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalariodurante el ingreso hospitalario, con una , con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria hospitalaria una media de 4 días, , incremento en los costes hospitalarios. incremento en los costes hospitalarios.

Las posibles complicaciones de estas Las posibles complicaciones de estas infecciones son el infecciones son el absceso uretral, absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vésico-ureteral, pielonefritis, reflujo vésico-ureteral, pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical (en litiasis renal y neoplasia vesical (en sondajes de muy larga duraciónsondajes de muy larga duración).).

La mortalidad es baja y está especialmente relacionada con la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos.

El cateterismo vesical (CV), es el factor más influyente para desarrollar una infección urinaria. Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto urinario inciden en pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirán una infección urinaria.

Factores extrínsecos generalesFactores extrínsecos generales : : Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de

flora microbiana.flora microbiana.Factores extrínsecosFactores extrínsecos EspecíficosEspecíficos: se relacionan con : se relacionan con

cada tipo de infección intrahospitalaria, cada tipo de infección intrahospitalaria, 1. Infección del tracto urinario utilización de utilización de

catéter urinario sobre todo en sistemas catéter urinario sobre todo en sistemas abiertos. duración de la cateterización, abiertos. duración de la cateterización, género femenino, inserción del catéter por género femenino, inserción del catéter por fuera del área de quirófanos, hospitalización fuera del área de quirófanos, hospitalización en un servicio de urología, infección activa en en un servicio de urología, infección activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, desnutrición,  insuficiencia renal, presencia desnutrición,  insuficiencia renal, presencia de catéter ureteral, uso del sistema para de catéter ureteral, uso del sistema para monitoría del gasto urinario y elevación del monitoría del gasto urinario y elevación del sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga. sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga.

2.2. Infección de la herida quirúrgicaInfección de la herida quirúrgica: la duración prolongada en : la duración prolongada en la estancia prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una alta la estancia prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una alta duración del acto quirúrgico, el tipo de herida, el no uso de duración del acto quirúrgico, el tipo de herida, el no uso de antibióticos profilácticos.antibióticos profilácticos.

REQUISITOS…..REQUISITOS….. Indicación del tratamiento basada en Indicación del tratamiento basada en

hallazgos clínicos hallazgos clínicos Obtención de muestras microbiológicas Obtención de muestras microbiológicas Definir la etiología más probable causante Definir la etiología más probable causante

de la infección de la infección Elección de los antibióticos Elección de los antibióticos Dosificación. Monitorización de la eficacia y Dosificación. Monitorización de la eficacia y

efectos secundarios efectos secundarios Confirmación del tratamiento Confirmación del tratamiento Duración del tratamiento Duración del tratamiento

ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA Los microorganismos más frecuentemente Los microorganismos más frecuentemente

aislados en las infecciones urinarias son los aislados en las infecciones urinarias son los Gram negativos y enterococcusGram negativos y enterococcus derivados de derivados de la flora intestinal (Escherichia Coli, Proteus la flora intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). El número de microorganismos es mayor El número de microorganismos es mayor conforme aumenta la duración del sondaje. conforme aumenta la duración del sondaje.

Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de infectarse por especial riesgo de infectarse por microorganismos multirresistentesmicroorganismos multirresistentes, entre , entre los que se encuentran Pseudomonas los que se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cándida albicans. Cándida albicans.

Escherichia coliEscherichia coli Es el microorganismo Es el microorganismo

que con mayor que con mayor frecuencia ocasiona frecuencia ocasiona infecciones del tracto infecciones del tracto urinario (ITU). Se le urinario (ITU). Se le considera responsable considera responsable del 90% de todas las del 90% de todas las infecciones urinarias y infecciones urinarias y del 78 a 80% de la del 78 a 80% de la etiología de estas etiología de estas infecciones en niñosinfecciones en niños. .

Cefalosporina 1RA -3ra G 1.Aminoglucósidos Ampicillin* 2.Imipenem Trimetopin-Sulfa* 3.Fluoroquinolona 4. Aztreonam 5.Penicilina

AntiPseudomona + Inhibidor

Betalactamasa

TRATAMIENTO

NUESTRO HOSPITALNUESTRO HOSPITAL. 2006. 2006UTIUTI 2020

CITEDCITED 2222

NEFROLOGIANEFROLOGIA 2727

BISBEBISBE 33

UCIMUCIM 1313

TOTALTOTAL 8585

Fuente : Dpto. microbiología

ResistenciaResistenciacefazolina 33.2%cefuroximacefuroxima 11.1 %11.1 %ceftriaxonaceftriaxona 14 %14 %ceftazidimaceftazidima 24 %24 %amikacinaamikacina 11.3%11.3%CiprofloxacinoCiprofloxacinomeropenemmeropenem

32.1 %5.1% 5.1%

AcinetobacterAcinetobacter spp spp Cocobacilo Gram-negativo no

fermentador, aerobio, oxidasa negativo

bacteriemias, neumonías, meningitis, infecciones urinarias, infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de herida quirúrgica

se asocia a infecciones nosocomiales: Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia clínica son Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data

summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.

AcinetobacterAcinetobacter spp sppLa mayoría de las cepas de Acinetobacter baumannii son resistentes:

Aminoglucósidos, Ureidopenicilinas, Aminoglucósidos, Ureidopenicilinas, Cefalosporinas G3, G4 y Cefalosporinas G3, G4 y FluorquinolonasFluorquinolonas, , (NO TIENEN INDICACIÓN)

Los Los carbapenemescarbapenemes (imipenem y (imipenem y meropenem) continúan siendo el meropenem) continúan siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIÓN. .

ALTERNATIVA: FQ + AMIKA o CeftazidimaAmoxi/sulbactan.

NUESTRO HOSPITALNUESTRO HOSPITAL. 2006. 2006UTIUTI 3333

UCIMUCIM 1212

NEFROLOGIANEFROLOGIATOTAL TOTAL

665151

Fuente : Dpto. microbiología

ResistenciaResistenciaceftriaxonaceftriaxona 28.4%28.4%ceftazidimaceftazidima 60.2%60.2%amikacinaamikacina 31.8%31.8%CiprofloxacinoCiprofloxacinomeropenemmeropenem

51.2 %20.5 % 20.5 %

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Bacilo gram negativo, Infecciones

elevada morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%.

IUSU es el cuarto microorganismo (8,6%) tras E. coli, E. faecalis y C. albicans.

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.

Pseudomona A. resistenciaPseudomona A. resistencia

22,3% - 21,1% imipenem 32,8% - 26,4% ciprofloxacino, 22,7% piperacilina-tazobactam, 29,5% ceftazidima.

1. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.

2. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC Internacional Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644. 

Pseudomonas A, TratamientoPseudomonas A, Tratamiento

1.aminoglucósidos, 2.ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam),3.cefalosporinas de 3ª (ceftazidima)4. cefalosporinas 4ª generación (cefepime), 5.monobactámicos (aztreonam),6. carbapenems (imipenem y meropenem),7. quinolonas (ciprofloxacino)

MONOTERAPIA O COMBINADOS ??????Brown EM: Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468.

Terapia combinadaTerapia combinada 70% de los casos.70% de los casos. VENTAJAS:VENTAJAS:

mejora en el espectro, la reducción de mejora en el espectro, la reducción de resistencias durante el tratamiento , resistencias durante el tratamiento , sinergismo y la evitación de un tratamiento sinergismo y la evitación de un tratamiento inadecuado hasta conocer la etiología. inadecuado hasta conocer la etiología.

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS: mayor riego de toxicidad, (aminoglucósidos) mayor riego de toxicidad, (aminoglucósidos)

y un aumento discutible de los costes. y un aumento discutible de los costes. MonoterapiaMonoterapia

•mayor aparición de cepas resistentesmayor aparición de cepas resistentes•fracasos terapéuticos, en especial en fracasos terapéuticos, en especial en pacientes con infecciones graves.pacientes con infecciones graves.

Asociaciones RecomendadasAsociaciones Recomendadas Betalactámico antipseudomónico con

un aminoglucósido, (50% de los casos).

Cefepime o Piperacilina-tazobactam +Aminoglucósido (Tobramicina o Amikacina

• 2 betalactámicos no se recomienda,, inducción de betalactamasas cromosómicas, que inactiven a ambos, y las alteraciones secundarias hematológicas.

Rello J, Paiva JA, Baraibar J et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001; 120: 955.

Asociaciones RecomendadasAsociaciones Recomendadas betalactámico con una quinolona, ,

ciprofloxacino con imipenem y piperacilina-ciprofloxacino con imipenem y piperacilina-tazobactam (posible resistencia cruzada )tazobactam (posible resistencia cruzada )

Considerar sustituir aminoglucósidos por Considerar sustituir aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal. Y en alérgicos a betalactamicos. 

Carbapenems reservarse como reservarse como TRATAMIENTO DE RESCATE o problemas o problemas de resistencias conocidos. de resistencias conocidos.

pautas prolongadas de 14 o más días , dosis deben ser máximas

Jordà R, Torres A, Ariza J, Álvarez Lerma F, Barcenilla F, y Comisión de Expertos del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC), Área de Trabajo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (TIR-SEPAR) y Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosa y Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC). Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004; 28: 262-278. [Texto completo]

NUESTRO HOSPITALNUESTRO HOSPITAL. 2006. 2006UTIUTI 3232

UCIMUCIM 1111

NEFROLOGIANEFROLOGIATOTAL TOTAL

53539696

Fuente : Dpto. microbiología

ResistenciaResistenciaceftriaxonaceftriaxona --ceftazidimaceftazidima 29.6 %29.6 %amikacinaamikacina 13.2%13.2%CiprofloxacinCiprofloxacinoomeropenemmeropenem

19.7 %5.4% 5.4%

Enterococos Enterococos cocos grampositivos cocos grampositivos infecciones producidas solamente por infecciones producidas solamente por

Enterococcus faecalis (90%) y Enterococcus Enterococcus faecalis (90%) y Enterococcus faecium (10%) de más difícil manejo por sus faecium (10%) de más difícil manejo por sus resistenciasresistencias

Se han convertido por detrás de Se han convertido por detrás de Escherichia coliEscherichia coli , , Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa, , Acinetobacter Acinetobacter baumanniibaumannii y y Staphylococcus sppStaphylococcus spp, en unos de los , en unos de los principales agentes causales de las infecciones principales agentes causales de las infecciones nosocomialesnosocomiales

La mayor parte son de origen endógeno a partir La mayor parte son de origen endógeno a partir de la flora del propio paciente, como ocurre tras de la flora del propio paciente, como ocurre tras la cirugía o manipulaciones en el tracto intestinal.la cirugía o manipulaciones en el tracto intestinal.

diseminación nosocomial interpersonal,

Factores de riesgo independientes Factores de riesgo independientes para el desarrollo de para el desarrollo de

infecciones enterocócicas nosocomialesinfecciones enterocócicas nosocomiales la antibioterapia previa con cefalosporinas la antibioterapia previa con cefalosporinas

de tercera generación, de tercera generación, la duración de la hospitalización, la duración de la hospitalización, la enfermedad subyacente grave, la enfermedad subyacente grave, la cirugía, la cirugía, el uso de procedimientos instrumentales el uso de procedimientos instrumentales

invasores invasores la recepción de los pacientes en unidades de la recepción de los pacientes en unidades de

cuidados intensivos cuidados intensivos Álvarez-Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Insausti J, Bermeo B, Cerda E y grupo de estudio de vigilancia de infección nosocomial en UCI. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del año 2001. Med Intensiva 2003; 27: 13-23.

EnterococosEnterococos Las infecciones que con más Las infecciones que con más

frecuencia produce son frecuencia produce son las urinarias, sobre todo las las urinarias, sobre todo las

secundarias a cateterización y/o secundarias a cateterización y/o instrumentación del tracto urinario,instrumentación del tracto urinario,

infecciones intraabdominales (peritonitis infecciones intraabdominales (peritonitis y abscesos) y pélvicas, y abscesos) y pélvicas,

La bacteriemia nosocomial c/s La bacteriemia nosocomial c/s endocarditis.endocarditis.

Lewis CM, Zervos MJ. Clinical manifestations of enterococcal infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 111-117.

Resistencia a antibióticos de Enterococcus spp.

   Intrínseca Adquirida    Betalactámicos Betalactámicos    Aminoglucósidos Aminoglucósidos    Clindamicina Glucopéptidos    Fluorquinolonas Fluorquinolonas    Cotrimoxazol Tetraciclinas      Cloranfenicol      Rifampicina

Resistencias a los betalactámicosResistencias a los betalactámicos Mecanismo de resistencia: alteración de las PBP Mecanismo de resistencia: alteración de las PBP

(hiperproducción de PBP de bajo peso molecular (hiperproducción de PBP de bajo peso molecular PBP-5) , producción de betalactamasas y tolerancia. PBP-5) , producción de betalactamasas y tolerancia.

betalactámicos y glucopépidos, que son bactericidas, betalactámicos y glucopépidos, que son bactericidas, se comportan como inhibidores del crecimiento se comportan como inhibidores del crecimiento (bacteriostaticos). ejerza su acción letal necesita (bacteriostaticos). ejerza su acción letal necesita concentraciones al menos concentraciones al menos 32 veces más altas que 32 veces más altas que la CMI.  la CMI. 

resistente a las cefalosporinasresistente a las cefalosporinas y moderadamente y moderadamente sensible a las penicilinas, carboxipenicilinas, sensible a las penicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y a los carbapenémicos. a ureidopenicilinas y a los carbapenémicos. a penicilinas unidas a inhibidores de penicilinas unidas a inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-clavulánico y betalactamasas (amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam)ampicilina-sulbactam)

Resistencia a los aminoglucósidosResistencia a los aminoglucósidos

resistencia intrínseca de bajo nivel : resistencia intrínseca de bajo nivel : alteraciones en el transporte o en la alteraciones en el transporte o en la permeabilidad de la membrana interna, permeabilidad de la membrana interna, (solución: combinación de un (solución: combinación de un betalactámico). betalactámico).

resistencia de alto nivel: estreptomicina, resistencia de alto nivel: estreptomicina, gentamicina, tobramicina, kanamicina y en gentamicina, tobramicina, kanamicina y en menor grado a amikacina y netilmicina. menor grado a amikacina y netilmicina.

Resistencia a los glucopéptidosResistencia a los glucopéptidos descrita por primera vez en Europa en 1986 descrita por primera vez en Europa en 1986 generan un generan un depsipéptido D-alanil-D-lactactodepsipéptido D-alanil-D-lactacto

que se incorpora al precursor del que se incorpora al precursor del peptidoglicano al que los peptidoglicano al que los glucopéptidos no se glucopéptidos no se pueden unirpueden unir para bloquear la biosíntesis de la para bloquear la biosíntesis de la pared celular.pared celular.

cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y cinco fenotipos de resistencia (VanA, VanB y VanC) VanC)

dificultades terapéuticas y riesgo de diseminación entre ellos y

a otros patógenos como Staphylococcus aureus.

Tratamiento de las infecciones Tratamiento de las infecciones enterocócicasenterocócicas

Pueden tratarse conPueden tratarse con monoterapiamonoterapia las las infecciones del tracto urinario, peritonitis e infecciones del tracto urinario, peritonitis e infecciones de la herida quirúrgica:infecciones de la herida quirúrgica: La La ampicilina es la primera elección. es la primera elección. Los glucopéptidos Los glucopéptidos (vancomicina o (vancomicina o

teicoplanina)teicoplanina) son la alternativa en caso de son la alternativa en caso de alergia o resistencia de alto nivel a la alergia o resistencia de alto nivel a la penicilina, como suele suceder con penicilina, como suele suceder con E. E. faeciumfaecium..

Otras opciones son Otras opciones son cotrimoxazol, fosfomicina, nitrofurantoina o una fluorquinolona de 3ª generación como levofloxacino.

Tratamiento de las infecciones Tratamiento de las infecciones enterocócicasenterocócicas

Enterococos resistentes a glucopéptidos y con resistencia de alto nivel a la penicilina (E. faecium ) 1) vancomicina + penicilina o ampicilina,

de efecto bacteriostático; 2)vancomicina,+ ampicilina +

gentamicina, que ha demostrado ser bactericida en el modelo animal;

3) teicoplanina + gentamicina, 4) linezolid y quinupristina/ dalfopristina

(sólo en E. faecium), cuya actividad es bacteriotática

Pintado V, Cabellos C, Moreno S, Meseguer MA, Ayats J, Viladrich PF. Enterococcal meningitis: a clinical study of 39 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 346-364.

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus resistente a meticilinaresistente a meticilina

La década de los 50 “la era de los estafilococos”, el Staphyococcus aureus: resistencia mediada por betalactamasas a la penicilina.(codificadas por un gen llamado blaZ)

1961, se identificaron las primeras cepas resistentes a meticilina, mediada por mediada por cromosomas o plásmidos, cromosomas o plásmidos, producción de una PBP alterada (PBP2a) con baja afinidad a betalactámicos , mediada , mediada por el gen por el gen mecmecAA..

Utsui YT. Role of an altered penicillin-binding protein in methicillin- and cephem-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 397-403.

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus resistente a meticilinaresistente a meticilina

pérdida de sensibilidad no solo a meticilina, pérdida de sensibilidad no solo a meticilina, sino también a la combinación sino también a la combinación

de betalactámico/inhibidor de betalactamasas, de betalactámico/inhibidor de betalactamasas, a cefalosporinas y carbapenémicos. a cefalosporinas y carbapenémicos.

facilita la aparición de resistencias múltiples

aminoglucósidos, lincosamidas, aminoglucósidos, lincosamidas, macrólidos, tetraciclinas, trimetoprim y sulfonamidas) macrólidos, tetraciclinas, trimetoprim y sulfonamidas)

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus resistente a meticilinaresistente a meticilina

1996 y 1997 se aislaron cepas de S. aureus con sensibilidad disminuida a glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina).

•VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus aures),

•GISA (Glycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus).

Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococci: molecular and biochemical basis and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 781-791. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-182.

SARM TRATAMIENTOSARM TRATAMIENTO Penicilinas, cefalosporinas,

carbapenémicos, monobactámicos y asociaciones con inhibidores de betalactamasas): ): NO RECOMENDADOSNO RECOMENDADOS..

(Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): tobramicina, amikacina, netilmicina): No No son fármacos antiestafilocócicos de son fármacos antiestafilocócicos de primeraprimera elección, y sólo se usarán en elección, y sólo se usarán en combinación con glicopéptidos, siempre combinación con glicopéptidos, siempre que las cepas sean que las cepas sean sensibles sensibles a ellos.a ellos.

(Vancomicina y teicoplanina): (Vancomicina y teicoplanina): TRATAMIENTO DE REFERENCIATRATAMIENTO DE REFERENCIA

Bert F. Risk factors and treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Presse Med 2002; 31: 1792-1796.

SARM TRATAMIENTOSARM TRATAMIENTO CombinacionesCombinaciones: : betalactámicos y betalactámicos y

aminoglicósidosaminoglicósidos, además con rifampicina, , además con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensiblescepas sean sensibles

Linezolida:Linezolida: oxazolidinonas, con acción oxazolidinonas, con acción bacteriostática activo frente a grampositivos, bacteriostática activo frente a grampositivos, incluyendo incluyendo SARM y GISA. SARM y GISA. Su acción no se afecta por la resistencia a Su acción no se afecta por la resistencia a

meticilina, ciprofloxacino ni a glicopéptidos,meticilina, ciprofloxacino ni a glicopéptidos, combinaciones antibióticas (vancomicina, combinaciones antibióticas (vancomicina,

gentamicina, ciprofloxacino y ácido fusídico), gentamicina, ciprofloxacino y ácido fusídico), Viale P, Pagani L, Cristini F, Stefini R, Bergomi R, Colombini P et al. Linezolid for the treatment of central nervous system infections in neurosurgical patients. Scand J Infect Dis 2002; 34: 456-459.

SARM TRATAMIENTOSARM TRATAMIENTO Quinupristina-dalfopristina (macrólidos-macrólidos-

lincosamidas-estreptograminas)lincosamidas-estreptograminas) acción bactericida, se incluyen tanto SARM acción bactericida, se incluyen tanto SARM

como GISAcomo GISA efecto sinérgico con vancomicina, y efecto sinérgico con vancomicina, y

rifampicina rifampicina

Lamb HM, Figgitt DP and Faulds D. Quinupristin/Dalfopristin. A review of its use in the management of serious gram-positive infections. Drugs 1999; 58: 1061-1097. Johnson AP, Livermore DM. Quinupristin/dalfopristin, a new addition to the antimicrobial arsenal. Lancet 1999; 354: 2012-2013.

SARM TRATAMIENTOSARM TRATAMIENTO

La rifampicina, cotrimoxazol, con efecto bacteriostático La rifampicina, cotrimoxazol, con efecto bacteriostático para tratamientos de combinación,para tratamientos de combinación,

Fármacos que actualmente están en investigación, lipopéptidos (daptomicina),

glicopéptidos (oritavancina y dalbavancina), derivados de la minociclina

(tigecyclina) y nuevas quinolonas.

SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN UROLÓGICO

Se trata del cuadro más grave, rápido y agresivode una ITUc, dominado por las

manifestacione cardiopulmonares: hipotensión, fiebre, hiperventilación, alteraciones neurológicas, coagulopatía, insuficiencia renal y manifestaciones digestivas y cutáneas.

Puede abocar en el temible fallo multiorgánico:oliguria, hiperbilirrubinemia, alteraciones del

sistemanervioso central y coagulación intravascularDiseminada.

Manejo Manejo antibioterapia durante 3 semanas frente a

Gram - , cubriendo P. aeruginosa (β- lactámico y amikacina) y Staphylococcus meticilinresistente (vancomicina). En ausencia de antibiograma

se iniciará tratamiento con β-lactámico y amikacina.

Si la fiebre persiste a los 3-5 días se añadirá vancomicina; y si lo sigue haciendo a los 7 días y no hay un diagnóstico etiológico se añadirá anfotericina B

RESUMENRESUMEN “Golpea duro”: antibiótico de mayor espectro

necesario.

“Ve al grano”:antibiótico /farmacodinamia /concentración tisular efectiva

“Focaliza, focaliza”: Disminuye el espectro cuando sea posible según los resultados de microbiología, y no prolongues innecesariamente el antibiótico.

“Escucha a tu hospital”: Utiliza los antibióticos de acuerdo con la información actualizada de los patrones de sensibilidad de los patógenos de tu unidad.

“Mira a tu paciente”: Individualiza la terapia inicial.

GRACIAS