Apresentação:Diana Silva Fernandes

Marx Paulo Wogel Cambraia

Coordenação: Paulo R. MargottoInternato em Pediatria – 6º ano

Medicina/ESCSwww.paulomargotto.com.br

Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite necrosante em crianças pré-termos

Brasília, 16/3/2011

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• Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing enterocolitis in preterm infants FREE

• M El-Dib, S Narang, E Lee, A N Massaro and H Aly

• J Perinatol 31: 183-187; advance online publication, January 20, 2011; doi:10.1038/jp.2010.157

• Abstract | Full Text | PDF

Dda Thaise, Ddo Wilson, Ddo Mars, Dra. Diana

Introdução• A Enterocolite Necrosante (NEC) é uma das

mais graves doenças que atacam preferencialmente os lactentes prematuros;

• NEC ocorre em 2-3% RN IG<34semanas 1 e 6-7% muito baixo peso (<1500g) 2,3;

• Nos casos cirúrgicos a mortalidade pela NEC pode exceder 50% e os sobreviventes encontram-se sob alto risco para distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 7;

• Um recente estudo demonstra que a transfusão afeta negativamente o aumento fisiológico de fluxo sangüíneo mesentérico pós-prandial19 ;

Introdução

• A incidência de NEC varia entre diferentes países10 e diversos Serviços de UTI Neonatal num mesmo país 3,11 sugerindo, além de fatores predisponentes da patogênese da NEC, que diferentes práticas podem afetar a incidência desta doença;

• Nenhum estudo até o momento examinou a associação entre o papel protetor da prática da interrupção da alimentação durante a transfusão de células da linhagem eritrocitária no desenvolvimento da NEC.

Objetivo

• Este estudo tem como metas:

1) Determinar se pré-termos que desenvolveram NEC foram mais comumente transfundidos nas 48 a 72 horas antes do diagnóstico de NEC;

2) Testar se controle estrito da interrupção da alimentação durante o período de transfusão tende a reduzir a incidência de NEC associada à transfusão sangüínea.

Metodologia Este estudo foi conduzido em duas fases:

• 1ª fase: Análise retrospectiva por estudo de casos-controles conduzidos em pré-termos de baixo peso (IG<32s; peso<2500g) nascidos no The George Washington University Hospital no período compreendido entre Out/2000 e Dez/2006.

- Casos: NEC; Controles: sem NEC. - Alocação dos grupos conforme Variáveis: peso

ao nascer (interv.: 50g), IG (int.:6 dias) e sexo.- Comparam-se os casos e os controles quanto à

exposição à transfusão sangüínea de 48 a 72hrs antes do desenvolvimento da NEC.

Metodologia

• 2ª fase: Caracterizada por um estudo comparativo que analisou a incidência de NEC durante os 18 meses precedentes e 18 meses subseqüentes à interrupção na prática de administrar alimentação durante o período em que ocorre a transfusão de células de linhagem eritrocitária.

Metodologia

• Critérios utilizados para indicar a transfusão:- Ht (hematócrito)<35% se sintomáticos;- Peso<1200g nas 2 primeiras semanas

independentemente de sintomas;- Peso<1200g após as 2 primeiras semanas se

Ht<30%.

• O critério diagnóstico utilizado foi o estabelecido pela classificação de Bell 20.

Metodologia• Análise Estatística: As estatísticas descritivas são

apresentadas na forma de proporções para variáveis categóricas e “média + ou - Desvio Padrão” para variáveis contínuas salvo indicação em contrário;

• Para variáveis contínuas, as diferenças entre os grupos foram validadas com o t-test (para testes paramétricos) e com Mann-Whitney U-test (para testes não paramétricos);

• Para as variáveis nominais Fischer’s exact e teste-X² (quiquadrado) foram utilizados.

• A análise estatística foi concretizada por meio do PASW Statistics (Versão 17, SPSS, Chicago, II, USA).

Resultados• Durante o período de estudo de 6 anos, de um total de

747 lactentes de baixo peso foram admitidos na UTI Neonatal, 25 desenvolveram NEC tendo sido comparados a 25 controles alocados conforme características semelhantes.

• No grupo NEC, a idade média em que a doença foi diagnosticada foi de 22 dias (intervalo interquartil, 10-40);

• 8 crianças NEC (32%) desenvolveram NEC estágio 3 com pneumoperitônio;

• O número médio de transfusões pregressas à ocorrência da NEC foi de 3 (intervalo interquartil entre 1 e 6).

Características demográfica e clinica da população estudada

Comparação entre a incidência de transfusão entre os casos e controles 24 e 48 hs antes do início da NEC

Observem a maior percentagem de lactentes com NEC que receberam transfusão 4872 hs antes do diagnóstico relação ao grupo controle

(diferenças significativas)

Comparação entre os pacientes comTransfusão associada a NEC (dentro de 48 hs)

e pacientes sem transfusão associada a NEC

Observem que não houvediferenças entre os 2 grupos

Características demográfica e clinica os bebês admitidos <2500g antes e após a implementação da norma de suspender a dieta durante a transfusão

Observem que a NEC ocorreu significativamente menos após a norma de suspender a dieta durante a transfusão

Resultados• Nos 18 meses precedentes à implementação da

política de interrupção de alimentação durante a transfusão sangüínea, 171 lactentes <2500g foram admitidos na UTI Neonatal sendo que 9 deles desenvolveram NEC;

• Nos 18 meses subseqüentes à interrupção da alimentação durante o ato transfusional 155 lactentes <2500g foram admitidos na UTINeo e apenas 2 desenvolveram NEC.

• Um percentual significativamente maior de lactentes com NEC receberam transfusão 48 e 72 horas antes em relação ao grupo controle

Discussão

-Neste estudo os autores evidenciaram que os RN que desenvolveram NEC foram

mais prováveis terem sido transfundidos 48 e 72 hs antes do diagnóstico

-A suspensão da dieta DURANTE a transfusão em uma UTI Nível III associou-se a menor incidência de NEC

Discussão• A transfusão sangüínea já se demonstrou

associada à NEC em diversos estudos13-15;• A NEC associada a transfusão costuma se

apresentar por volta de 22h antes da transfusão em lactentes previamente estáveis, em crescimento, não ventilados, e recebendo alimentação parenteral completa 16 ;

• Neste estudo não houveram diferenças quanto à idade, tipo ou quantidade de alimentos administrados entre os grupos que desenvolveram NEC não-associada e transfusão-associada.

Discussão

• Como evidenciado por um recente estudo retrospectivo entretanto, ainda ocorre controvérsia acerca da relação entre transfusão e NEC 21;

• A transfusão pode subitamente elevar a viscosidade sangüínea e estudos em animais e em humanos identificaram associação entre este fenômeno e o desenvolvimento de isquemia intestinal e NEC 22,23;

Discussão• A maior parte dos estudos reúnem a fisiopatologia em 2

mecanismos principais, vasoativo e inflamatório, que se associam devido à interrupção no tonus vascular mesentérico que ocorre em situações de reperfusão e decorre de um fino balanço entre mediadores relaxantes endoteliais (como o óxido nítrico), e vasoconstritores (como a endotelina-1) 24.

• O sangue estocado tem sido implicado na produção de citocinas inflamatórias (interleucina -1,interleucina-6, interleucina 8 e fator de necrose tumoral). As interleucina 1 e 8 aumentam com progressivamente com a duração da estocagem 27(com a leucorredução do sangue estocado este efeito desaparece)16,30.

• Leite materno tem se associado a uma menor taxa de incidência de NEC em comparação à fórmula láctea 31,32.

• Usando ultrassom Doppler, Krimmel et al19 evidenciaram o desaparecimento do esperado aumento do fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior seguindo a transfusão

Discussão

• Este é o primeiro estudo que evidencia menor incidência de enterocolite necrosante nos lactentes quando se suspende a dieta durante a transfusão (de 5.3% para 1.3% p= 0,047)

• Os autores sugerem que suspender a dieta durante a transfusão é uma prática segura que pode diminuir o risco de enterocolite necrosante

Discussão

Limitações do estudo:• -os casos de perfuração intestinal

espontânea não foram excluídos• Foi avaliado um período de apenas 18

meses antes e depois da implementação da prática alimentar durante a transfusão em uma doença que muitas vezes vem em forma de onda

Discussão

• Este estudo aborda questões que suscitam investigações mais específicas gerando demandas de grandes estudos multicêntricos randomizados a fim de validar adequadamente os novos achados e responder às novas questões despertadas.

• Enquanto, os autores suspendem a dieta durante a transfusão sanguínea.

Conclusão

• A Enterocolite Necrotizante é uma doença multifatorial que resulta em severas morbimortalidade em lactentes prematuros;

• A interrupção da alimentação durante o período de transfusão sangüínea demonstrou ser fisiologicamente plausível, sendo considerada uma intervenção segura que pode ter um efeito protetor (a enterocolite necrosante dimininuiu de 5,3% para 1,3% -p<0.047)

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Dr. Paulo R. Margotto, Dda Thaise, Ddo Wilson, Ddo Mars, Dra. Diana