Públio VianaRadiologista do HSL

Radiologista do ICESP-HC-FMUSP

THE ROLE OF Mp-MRI: Triage Test in Biopsy and Initial Staging

PSA Screening Saves Lives – data from ERSPC

July 2019 Volume 76, Issue 1, Pages 43–51

Incidência

Mortalidade

Reduction in PCa mortality was 21-27%

•Redução da mortalidade a custa de Overdiagnosis and Overtreatment

Resultados do Screening por PSA + Biópsia Randômica

Anterior location:

Misses the tumor > 25%

Fortuitous reaching of non significant

cancer:

Overdiagnosis and Overtreatment

Understimation of tumor’s size

and agressiveness:

A B C

Conventional Biopsy Cancer: Limitations

Screening Ideal • Detectar todo tumor clinicamente significante (Gleason ≥ 7;

> 0,5 mL e/ou dç extraprostática)

• Não detectar tumor insignificante (Gleason ≤ 6, baixo volume, sem agressividade)

• Estimar adequadamente extensão e agressividade.

• Permitir estratificação de risco e ter custo-efetividade.

What We NEED ?:

MRI Glasses

How About the Guidelines in 2019?

Caso 01

• 61 yrs

• PSA = 6,1 ng/mL (4,5 ng/mL- 2018; 3,6 ng/mL-2017)

• PSAD = 0,10

• + Family History

• DRE normal

• Biopsy-naive

Caso 01

• What is the next step?

a) Mp-MRI before first biopsy

b) PET-CT com PSMA-68Ga

c) Conventional TRUS-Guided Biopsy

d) Bone Scan

PIRADS5

T2 DWI ADC

MRI Glasses

Biópsia com Fusão (“targeted-biopsy”)

Biópsia com Fusão (“targeted-biopsy”)

Mp-MRI:TRIAGE TEST IN BIOPSY-NAIVE MEN

Triagem com RMmp reduz 25-30% necessidade de biópsias

1- New England J Med 2018

2- EAU Guideline 2019

• Precision trial1

- RCT n=500 4 targeted RM (fusão/cognitiva) vs.12 cores1

• Promis, MR FIRST, 4M: 3 RCT com vantagem para Mp-MRI

Mp-MRI before first Biopsy

Mp-MRI 12 core p-value

CaP 46% 47% NS

CaPcsCaP insignific.

38%9%

26%22%

0,0050,001

MRI TRIALS

• PROMIS 2017

• PRECISION 2018

• MRI-FIRST 2019

• 4M trial 2018 ......

USO DA RM MELHORA

DETEÇÃO CaPcs em

QUALQUER CENÁRIO

RM CHANGE THE GAME

If Negative Mp-MRI ShouldI get Prostate biopsy?

July 2018 volume 74, Issue 1, Pages 48–54

95% csPcadiagnosis-free

after 48Mo

96% csPcadiagnosis-free

after 48Mo

July 2018 volume 74, Issue 1, Pages 48–54

July 2018 volume 74, Issue 1, Pages 48–54

• 135 PIRADS 1-2 → 38% CaP 50% CaPcs)

• preditores de rebiópsia positiva p/ CaPcs: dPSA >0,15 e bx previa (-)

- PIRADS 1-2: 18%

- PIRADS 1-2 + dPSA<0,15: 10%

- PIRADS 1-2 + 1 bx previa (-) + dPSA<0,15= 0%

1- J Urol. 2019 Feb;201(2):268-277

Negative MRI Can Safely avoid Biopsy?

BJU Int. 2019 Nov;124(5):775-784.

• Conclusion: “More than half of patients having mpMRIof the prostate avoided biopsy. In those patients, csPCaDFS was 99.6% after 3 years”

BJU Int. 2019 Nov;124(5):775-784.

I have contra-indications toperform Mp-MRI. What

could I do?

• Prospective;• 45 Pts TR-; rising / persistently elevated PSA; 1 bx negative;• Pirads 1 e 2 or contraindications to MRI• 25 pts (55.5%) PET-PSMA+ and 11 pts had PCa (27.8%)

• Conclusion: “Our findings support the usefulness of 68Ga-PSMA PET/CT guided prostate biopsy to detect primary PCa in men with a previous negative biopsy or contraindications to Mp-MRI”

The Journal Of Urology Vol. 200, 95-103, July 2018

Confirmatory Biopsy –Active Surveillance

September 2018 Volume 74, Issue 3, Pages 357–368

September 2018 Volume 74, Issue 3, Pages 357–368

MP-MRI BEFORE CONFIRMATORY BIOPSY

•Mp-MRI recomendada antes da biópsia confirmatóriado 1 ano de vigilância.

• Recomendada realizar biópsias direcionadas esistemáticas.

• Fragmentos direcionados indicados em Pi-Rads ≥3

September 2018 Volume 74, Issue 3, Pages 357–368

Klotz L, et al. Eur Urol 2019

“Baseline MRI before CBx during AS results in 50% fewer AS failures and less grade progression over 2 yr. The center where MRI and targeted biopsy is performed may

influence AS failure rates”

• Prospectivo;• 140 pacientes• Comparação entre apenas PET-RM da pelve com PET-CT corpo todo• Limited pelvic PSMA-PET/MR is superior to whole-body PSMA-PET/CT in

detecting extensions of localised disease, mainly due to the high soft tissue resolution of MR

• Limited pelvic PSMA-PET/MR may be useful for initial evaluation of histological biopsy-proven prostate cancer

European Radiology July 2019 doi.org/10.1007/s00330-019-06353-y

European Radiology July 2019 doi.org/10.1007/s00330-019-06353-y

• 9 PSMA (+) em PIRADS <3 demonstram vantagem da RM em detectar HPB em relaçãoà CT

• 12 PSMA (-) com PI-RADS ≥ 4 and demonstram vantagem da mp-MRI, pois muitosfocos de cancer não expressam receptores de PSMA

• “Our findings are in line with Fendler et al who found that 10% of biopsy-proven prostate cancer demonstrated no PSMA uptake”

How about Second Opinion?

Clinical Genitourinary Cancer April 2019

Clinical Genitourinary Cancer April 2019

• 48% de mudança de conduta;

• 51% menos targeted biopsias

• 34,5% não foram submetidos a biópsia

1: muito baixa probabilidade de câncer significante

2: baixa probabilidade de câncer significante CaP CaPcs2

3: risco indeterminado de câncer significante 34% → 12%

4: risco moderado de câncer significante: 69% → 60%

5: alta probabilidade de câncer significante 94% → 83%

1- Baris Turkbey J Eur Urol, 20192- Precision Trial, NEJM 20183- Promiss trial, Lancet 2017

● problema: discordância moderada entre radiologistas ~ 22%2,3

- Discordancia Gleason na patologia no Precision trial 12%

PIRADS v2.1

Considerações finais

▪No diagnóstico Inicial

1. Mp-MRI é o método de escolha para detecção e estadiamento inicial

2. Tem impacto expressivo tanto adequada seleçãodos pacientes à biópsia, evitando biópsiasdesnecessárias em 30% dos pacientes

3. A biópsia por fusão traz resultados mais representativos em termos de positividade, volume e agressividade.

4. RM negativa + Biópsia prévia (-) + PSAD < 0,15

5. PET-PSMA pode ser útil em pacientes com contra-indicação à RM ou RM negativa e PSA em elevação

Considerações finais

▪No diagnóstico Inicial

1. Mp-MRI é fortemente recomendada na avaliaçãoinicial dos pacientes candidatos a AS e mandatóriaantes da biópsia confirmatória do 1 ano

2. Pacientes em AS com RM baseline (-) tem 50% menos chance de progressão ou falha na vigilâncianos 2 primeiros anos de seguimento

3. Experiência do radiologista faz diferença