argentina - aoa.org.ar · ricardo l. macchi, universidad de buenos aires guillermo raiden,...

Volumen 102 | Número 3 | Septiembre 2014

ISSN: 0004-4881R

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Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias producidas por la instrumentación manual y por diferentes

sistemas de instrumentación mecanizada

Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología

Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro”

RAOA 2014/Vol.102 N.º3ISSN 0004-4881JULIO/SEPTIEMBRE 2014

Editor responsableAsociación Odontológica Argentina

Directora EditorialRosa [email protected]

Editora EjecutivaVioleta Kurlat de [email protected]

Comité de RedacciónVerónica Almeida Chetti, Universidad de Buenos AiresMaría Emilia Iglesias, Universidad de Buenos AiresMariana Picca, Universidad de Buenos AiresRaquel Tenenbaum, Asociación Odontológica ArgentinaClaudio E. Vollmer, Asociación Odontológica Argentina

Consejo EvaluadorLos trabajos presentados en la Revista de la asociación odonto-lógica aRgentina son revisados por pares, proceso por el cual se asegura la calidad de los trabajos publicados, así como su validez y rigor cien tífico. Se recurre a evaluadores externos a la entidad edi-tora de esta publicación, quienes constituyen el Consejo Evaluador. El arbitraje es un proceso altruista no remunerado y representa un aporte personal al des arrollo de la ciencia. Los integrantes del Con-sejo Evaluador se publican en el último número del año.

Comité EditorialDarío Adolfi, Universidad de San Pablo, BrasilAlberto Bustamante, Universidad del Salvador / AsociaciónOdontológica ArgentinaFermín Carranza, Universidad de California, Estados UnidosEduardo Ceccotti, Academia Nacional de Medicina, ArgentinaAlberto J. Dell’Acqua, Universidad del Salvador /Asociación Odontológica ArgentinaJosé Carlos Elgoyhen, Universidad del Salvador /Asociación Odontológica ArgentinaFernando Goldberg, Universidad del Salvador / AsociaciónOdontológica ArgentinaEugenio L. Henry, Sociedad Argentina de EndodonciaRicardo L. Macchi, Universidad de Buenos AiresGuillermo Raiden, Universidad Nacional de TucumánMariano Sanz, Universidad Complutense de Madrid, EspañaZulema Targovnik, Federación Iberopanamericanade Periodoncia, Argentina

Domicilio legal: Junín 959 - (C1113AAC)Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Diseño y diagramación: Estudio Sigma S.R.L.Imprenta: Mundial S.A., Cortejarena 1862,Buenos Aires, ArgentinaNúmero de edición: 3, volumen 102Fecha de edición: septiembre 2014

Propiedad intelectualEs propiedad de la Asociación Odontológica Argentina.Número de Registro DNDA: 5188025Los trabajos científicos publicados en la Revista de la asociación odontológica aRgentina expresan exclusivamente la opinión de los autores.Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por medio al-guno o traducida a otros idiomas sin previa autorización escrita del editor. Los editores y miembros del Consejo Evaluador no tienen ningún interés comercial, ni patrocinan o acreditan los productos comerciales o procedimientos de diagnóstico o tratamiento mencio-nados en los artículos publicados.

La Revista de la asociación odontológica aRgentina está indi zada en la base de datos LILACS de la Biblioteca Regional de Medici na (BIREME), Brasil, y figura en el directorio Latindex (cate-goría 1) (Título clave abreviado: Rev Asoc Odontol Argent).

Premios recibidos por la revistaGran PremioIII Congreso Odontológico, Brasil, 1929Premios F. Antonio Rizzuto, otorgados por la Asociación de la Prensa Técnica y Especializada Argentina - APTA “Mejor Labor Científica 1965”“Mejor Labor Científica 1995”“Primer Accésit - Categoría Publicaciones Científicas 1999”“Mejor Labor Científica 2000”

Publicación fundada en 1898

La Revista de la Asociación Odontológica Argentina (RAOA) (ISSN 0004-4881), de periodicidad trimestral, se publica los meses de marzo, junio, sep-tiembre y diciembre. Es propiedad de la Asociación Odontológica Argentina y está dirigida a los socios de la Institución, del país y del exterior.El objetivo de la revista es la actualización y divulgación de los conocimien-tos científicos de la odontología y de las ciencias de la salud, fomentando y apoyando las nuevas iniciativas que incrementan la producción local y el acceso general de la literatura científica de calidad por medio de la publi-cación de trabajos científicos inéditos. Contiene trabajos de investigación científica, revisiones sistemáticas y metaanálisis, trabajos de revisión, casos clínicos o serie de casos y comunicaciones breves. Los trabajos recibidos son evaluados por profesionales con conocimiento en el tema tratado de acuerdo con normas internacionales. Se impulsa el envío de correspondencia para la sección “Cartas al director”, abierta a todos los profesionales que deseen expresar sus comentarios sobre los trabajos publicados. Los artículos podrán ser identificados en Internet por medio de buscadores usuales y en las bases de datos regionales.El Comité Editorial de la revista adopta los principios establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y se ajusta a los prin-cipios de la Declaración de Helsinki y a los principios de cuidado de ani-males de experimentación del Institute of Laboratory Animal Research y del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Los autores que deseen remitir trabajos para su publicación deberán consi-derar las instrucciones que se publican en el primer número de cada volumen, que también pueden consultarse en la dirección de Internet www.aoa.org.ar, o bien solicitarse por e-mail a [email protected] o por correo postal a Junín 959, (C1113AAC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Foto de tapa: Fractura dentaria completa de primer premolar superior iz-quierdo asociada al bruxismo / Autor: Carlos Adrián Fernández

Revista de la asociación odontológica aRgentina

ISSN 0004-4881Volumen 102, número 3 (septiembre 2014)

Vol.102

ÍNDICE

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JULIO/SEPTIEMBRE 2014ISSN 0004-4881RAOA 2014/Vol.102 N.º3

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Editorial

RAOAEvaluación de la adhesión de postes.¿Son útiles los datos disponibles?Evaluation of posts bonding. Is the available data useful?Andrea Kaplan

Investigación

ENDODONCIAAnálisis descriptivo de tamaño, forma ydisposición de las virutas dentinariasproducidas por la instrumentaciónmanual y por diferentes sistemas deinstrumentación mecanizadaDescriptive analysis of the size, shape and disposition of the dentine chips produced by manual instrumentation and different mechanical instrumentation systemsAnahí Cabrera Santos, Gabriel Cruz Calvo, Vilma Janet San Juan Martínez, Héctor Vásquez Santiago, Carlos Josué Solórzano Mata

MATERIALES DENTALESAdhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontologíaAdhesion of ceramics to polymeric dental resinsPablo Silvestre Bejarano, Silvina Pérez Fornells, Miguel Oscar Prado, Marta Barreiro, Alejandro Luis Fernández, María Gabriela Donna, María Mónica Guraya

ENDODONCIAEfecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro”Effect of moisture on the setting of MTA.‘In vitro’ studyMaría Esmoris, Liliana Artaza, Fernando Goldberg

Casos clínicos

PRÓTESISDiagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 1)Diagnosis and management of fractured teeth associated with parafunction (part 1)Carlos Adrián Fernández, Luis Ernesto Tamini Elicegui, Pablo Fernando Abate,Guillermo Andrés López Soria

ENDODONCIAManejo endodóntico de un primer premolar maxilar con tres raícesEndodontic management of a three-rooted maxillary first premolarHugo Plascencia, Dennis Ortiz, Gerardo Gascón, Álvaro Cruz, Mariana Díaz

PERIODONCIAHiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidivaFibrous gingival hyperplasia in esthetic zone: surgical approach on recurrenceMariana Andrea Rojas, Nelson Carranza

Revisión

PERIODONCIAUso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontalUse of antibiotics and antiseptics in prevention of infective endocarditis during periodontal treatmentLisbeth Sosa, Lorena Dávila, Belkis Quiñonez, María Palacios

ENDODONCIAOperatoria dental y endodoncia1. La degradación de la interfaz resina-dentina favorece la filtración bacterianaOperative dentistry and endodontics1. The interface resin-dentin degradation allows for the bacterial microleakageOsvaldo Zmener, Cornelis H. Pameijer

EDITORIAL - RAOA

99Kaplan A. Evaluación de la adhesión de postes. ¿Son útiles los datos disponibles?Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:99-100.

La restauración del diente endodónticamente tratado ha sido estudiada desde todos los aspectos posibles, que incluyen consideraciones biológicas, biomecánicas y estéticas. Esto implica un profundo conocimiento de materiales y técnicas. Los dos componentes son sensi-bles a la técnica y requieren un enfoque multidisciplina-rio. Según Meyenberg, se pueden aplicar dos principios de los equipos deportivos: “el eslabón más débil deter-mina los límites” y “el camino a la cima es muy largo y el camino al fracaso es muy corto”.

Dentro de este análisis profundo de los materiales y técnicas, se ha evaluado de múltiples maneras la adhe-sión de los sistemas de anclaje intrarradicular. La intro-

Evaluación de la adhesión de postes. ¿Son útiles los datos disponibles?

Evaluation of posts bonding. Is the available data useful?

Andrea KaplanProfesora titular de la cátedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires

ResumenLa restauración del diente endodónticamente tratado ha

sido estudiada desde todos los aspectos posibles, que inclu-yen consideraciones biológicas, biomecánicas y estéticas. Esto implica un profundo conocimiento de materiales y téc-nicas. Uno de los aspectos que se han evaluado de múltiples maneras es la adhesión de los sistemas de anclaje intrarradi-cular. La evaluación de la adhesión incluye ensayos mecáni-

cos, infiriendo que cuanto más elevada sea, mejor va a ser su resistencia a su asentamiento, endurecimiento y comporta-miento clínico. Estos estudios suelen completarse con eva-luaciones cualitativas, como observaciones microscópicas. Sin embargo, el diseño de este tipo de estudios presenta algu-nos desafíos. Este editorial intenta presentar el tema desde su utilidad y dificultades.

AbstractEndodontically treated teeth restoration has been evaluated

from every possible point of view, including biological, biomecha-nical and esthetic considerations. It implies a deep knowledge of materials and techniques. Bonding of intracanal posts is one of the aspects studied using several designs, including mechanical essays

inferring that the higher the value the better its sitting resistance, setting and clinical behavior. These studies usually are combined with qualitative and microscopically observations. However, there are some challenges in these evaluations and the aim of this edito-rial is to present this subject from its value and difficulties.

ducción de los postes ha extendido de alguna manera las aplicaciones de la odontología adhesiva a la endo-doncia. Si bien su funcionamiento dentro del conducto radicular es pasivo, su separación se debe a fallas en el procedimiento de fijación a la dentina radicular y a las interfases involucradas. Existe un permanente desarro-llo de nuevos sistemas de postes, adhesivos y resinas reforzadas para la construcción del muñón y, aunque la información más valiosa sigue siendo la proveniente de investigaciones clínicas, la investigación de laboratorio tiene el potencial de brindar un primer nivel de eviden-cia sobre estos nuevos materiales. La evaluación de la adhesión incluye ensayos mecánicos, y cuanto más ele-

Kaplan A.

100 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/99-100 ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014

vada sea, mayor será su resistencia al asentamiento, en-durecimiento y comportamiento clínico. Estos estudios suelen completarse con evaluaciones cualitativas, como observaciones microscópicas.

El diseño de este tipo de estudios presenta algunos desafíos. Las variables involucradas son numerosas y el intento de acotarlas, si bien puede generar resultados más confiables, aleja la posibilidad de transferencia de estos datos a la clínica. Una de las primeras variables que se han informado corresponde a las características de la dentina. Lograr un número importante de especí-menes con características similares es dificultoso. La historia individual de cada una de esas piezas dentarias hace que el sustrato sobre el cual se adhieren los postes presente heterogeneidad en sus aspectos morfológicos o estructurales, lo que dificulta la obtención de resultados certeros. En este aspecto se ha intentado utilizar piezas dentarias bovinas en las que puede esperarse mayor uniformidad en el sustrato. Sin embargo, se presenta la dificultad de la correspondencia entre el diseño de los postes y el conducto radicular de estas piezas. Y podría agregarse un inconveniente que proviene del campo de la ética en la investigación, relacionado con el manejo de material biológico.

Otra de las variables que se manejan es el diseño del modelo de evaluación de adhesión. Respecto de este punto se han realizado ensayos de resistencia traccional, resistencia al corte y resistencia microtraccional. Los dos primeros modelos fueron aplicados durante mucho tiempo en los inicios de la introducción de los postes. Las mayores críticas a estos ensayos se relacionan con la dificultad en el alineamiento material-sustrato y con la irregular distribución de cargas a lo largo de una gran superficie de adhesión y con las fallas intrínsecas de los sustratos, que terminarían resultando un meca-nismo de propagación de fisuras. Otro problema que puede presentarse en estos modelos es la aplicación de cargas sobre los postes, que, por sus características mecánicas, dificultan su sujeción y, sumado a los siste-mas adhesivos más recientes, con sus elevados valores de adhesión, muchas de estas investigaciones obser-vaban fallas cohesivas, inclusive dentro de la dentina. Todo esto evita la evaluación de la adhesión real entre ambos componentes. Así fue como se desarrollaron los modelos de evaluación de resistencia microtraccional, que, en primera instancia, generan una importante re-ducción de la superficie de adhesión a estudiar, la posi-bilidad de evaluar variaciones locales del sustrato y de obtener una mayor cantidad de probetas de un mismo diente. Sin embargo, las técnicas de evaluación que se han aplicado justamente a la adhesión de postes a denti-

na son las denominadas “pull-out” y “push-out” tests. En este modelo se obtienen delgados discos de dentina de aproximadamente 1 mm de espesor con el poste ya adherido. Uno de los beneficios de este último modelo es que pueden obtenerse cortes a diferentes niveles, lo que permite eventualmente registrar los valores de ad-hesión sobre dentina en cada uno de ellos, posibilitando discriminar cada situación particular. Por otro lado, al disminuir la superficie de contacto, se reduce la posibi-lidad de generar fallas cohesivas.

Otro punto importante en este diseño es la reducida cantidad de sistemas que pueden ser incluidos en cada investigación, lo que hace prácticamente imposible la evaluación de múltiples materiales en cada uno.

En definitiva, es importante destacar que cualquiera de los modelos aplicados sólo permite generar compa-raciones de los diferentes sistemas y materiales. Si se quiere tomar decisiones a partir de evidencias, este tipo de modelos se encuentran muy alejados en su validez externa. Sin embargo, tal como se planteó en el inicio, existe muy poca investigación clínica disponible, lo que transforma a las evaluaciones ex vivo en el mejor nivel disponible de evidencia científica. Si retomamos las pa-labras de L. Grossman, “en lo que se refiere a salud, la certeza debe superar a todas las suposiciones”, sería de gran importancia disponer de estudios clínicos aleatoriza-dos que permitan arribar a conclusiones más definitivas.

ReferenciasSuzuki TY, Gomes-Filho JE, Gallego J, Pavan S, Dos Santos PH,

Fraga Briso AL. Mechanical properties of components of the bonding interface in different regions of radicular dentin sur-faces. J Prosthet Dent 2014 Sep 29.

Shiratori FK, Valle AL, Pegoraro TA, Carvalho RM, Pereira JR. Influence of technique and manipulation on self-adhesive re-sin cements used to cement intraradicular posts. J Prosthet Dent. 2013 Jul;110:56-60.

Zaitter S, Sousa-Neto MD, Roperto RC, Silva-Sousa YT, El-Mowafy O. Microtensile bond strength of glass fiber posts cemented with self-adhesive and self-etching resin cements. J Adhes Dent 2011 Feb;13:55-9.

Zhang L, Magni E, Radovic I, Wang YJ, Chen JH, Ferrari M. Effect of curing modes of dual-curing luting systems and root regions on retention of translucent fiber posts in root canals. J Adhes Dent 2008 Jun;10:219-26.

Contacto:AndreA KAplAn

[email protected] Marcelo T. de Alvear 2142 3.º B (C1122AAH)Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA

101Cabrera Santos A, Cruz Calvo G, San Juan Martínez VJ, Vásquez Santiago H, Solórzano Mata CJ. Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias producidas por la instrumentación manual y por

diferentes sistemas de instrumentación mecanizada. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:101-107

ResumenObjetivo: Evaluar “ex vivo” el tamaño, la forma y la dispo-

sición de las virutas dentinarias generadas por la instrumentación manual y por distintos sistemas mecanizados de preparación en-dodóntica.

Materiales y métodos: Se utilizaron 25 dientes humanos unirradiculares, con ápice maduro y un único conducto radicu-lar. Luego de realizar la apertura coronaria de forma convencio-nal, se determinó la longitud de trabajo de cada diente mediante la introducción de una lima tipo K #10 en el conducto radicular hasta visualizarla en el foramen apical. A la medida obtenida se le restaron 3 mm y se seccionó esa porción apical con un disco de diamante. A continuación, se irrigaron los conductos radicu-lares con una solución de NaOCl al 2,5% y se secaron con conos de papel absorbente.

Los especímenes fueron divididos aleatoriamente en cin-co grupos de 5 dientes, y para cada grupo se usó un sistema de instrumentación diferente: Grupo 1, HyFlex® CM 40/0.04 (Coltene ENDO, Ohio, Estados Unidos); Grupo 2, WaveOne™ Large (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza); Grupo 3, Pro-Taper Next® X4 (Dentsply-Maillefer); Grupo 4, lima manual

tipo K #40 (Dentsply-Maillefer); Grupo 5, Reciproc® R40 (VDW, Múnich, Alemania).

Cada uno de los dientes fue insertado hasta su tercio cervical en la tapa de un tubo Eppendorf, a fin de recolectar las partículas de dentina producidas durante la instrumentación. Se seleccionaron, de manera aleatoria, dos tubos con muestras por cada grupo de estudio. A continuación, cada muestra se colocó en un portaob-jetos y se observó en un microscopio Leica DM2000 (Leica Mi-crosystems, Wetzlar, Alemania), a fin de evaluar tamaño, forma y disposición de las partículas de dentina obtenidas.

Resultados: Las partículas de dentina presentaron tamaños va-riables; la de mayor tamaño fue de 112 µm × 35 µm; la de menor tamaño, de 23 µm × 10 µm. La forma que predominó fue la rec-tangular. En general, la disposición fue regular, excepto en el caso de la instrumentación manual con limas tipo K.

Conclusión: Las virutas dentinarias producidas por los dife-rentes sistemas de instrumentación presentan tamaños y formas variables.

Palabras clave: Virutas dentinarias, sistemas mecanizados, limpieza y conformación, bloqueo apical, extrusión apical.

Análisis descriptivo de tamaño, forma ydisposición de las virutas dentinariasproducidas por la instrumentaciónmanual y por diferentes sistemas deinstrumentación mecanizada

Descriptive analysis of the size, shape and disposition of the dentine chips produced by manual instrumentation and different mechanical instrumentation systems

Anahí Cabrera Santosa, Gabriel Cruz Calvoa, Vilma Janet San Juan Martíneza, Héctor Vásquez Santiagoa, Carlos Josué Solórzano Matab

aFacultad de Odontología, Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, México bLaboratorio de Bioquímica de Proteínas y Glicopatologías, asociado a la Facultad de Odontología y al Centro de Investigaciones UNAM-UABJO, Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, México

Presentado: 25 de abril de 2014 Aceptado: 29 de mayo de 2014

Cabrera Santos A, Cruz Calvo G, San Juan Martínez VJ, Vásquez Santiago H, Solórzano Mata CJ.


AbstractAim: The purpose of this study was to evaluate ‘ex vivo’ the

size, shape and disposition of the dentine chips produced by ma-nual instrumentation and different mechanical instrumentation systems.

Material and methods: Twenty five single-rooted human teeth with complete root development were selected. Conventio-nal coronal access was performed and the working length for each tooth was determined inserting a #10 K file up to apical foramen. Then 3 mm of the apical portion was sectioned using a diamond disk. Afterwards, the root canals were irrigated with a solution of 2.5% of NaOCl and dried with absorbent paper points.

The specimens were asigned to each of 5 groups by random. Each group was instrumented with a different system: Group 1, HyFlex® CM .04/40 (Coltene ENDO, Ohio, USA); Group 2, WaveOne™ Large (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Switzerland); Group 3, ProTaper Next® X4 (Dentsply-Maillefer); Group 4, ma-

nual #40 K file (Dentsply-Maillefer); Group 5, Reciproc® R40 (VDW, Munich, Germany).

Each tooth was inserted in an Eppendorf tube up to the cervi-cal portion in order to collect the dentine chips produced during instrumentation. From each group two tubes were selected. Then, each sample was observed under a DM2000 Leica microscope (Leica Microsystems, Wetzlar, Germany) in order to evaluate the size, shape and disposition of the dentine debris.

Results: The size of the dentine chips ranged from 112 µm to 35 µm the largest and from 23 µm to 10 µm the smallest. Rec-tangular shape was the most common and the disposition was generally regular, except that produced by manual instrumenta-tion with K file.

Conclusion: The dentine chips produced by different instru-mentation systems showed variable sizes and shapes.

Key words: Dentine chips, mechanical systems, cleaning and shaping, apical blockage, apical extrusion.

Introducciónextrusión8,13-17 de partículas muy pequeñas hacia la zona periapical, la cual puede generar una reacción inflama-toria18,19.

El objetivo del estudio fue evaluar la forma, el tamaño y la disposición de las virutas dentinarias generadas por la instrumentación manual y por distintos sistemas me-canizados de preparación endodóntica.

Materiales y métodos Se utilizaron 25 premolares inferiores humanos extraí-

dos, con un solo conducto radicular y ápices completa-mente desarrollados. Se eliminaron los residuos orgáni-cos mediante su inmersión en NaOCl durante 12 horas, tras lo cual se efectuó el lavado con solución fisiológica y la limpieza con ultrasonido Varios 370 (NSK, Tochigi, Japón).

Se tomaron radiografías gemelas de vista frontal y proximal de cada uno de los especímenes, a fin de verifi-car la presencia de un único conducto radicular. Se reali-zaron las aperturas coronarias de manera convencional, con pieza de mano de alta velocidad y fresas esféricas #3 bajo irrigación acuosa, rectificando las paredes con fresa Endo Z (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza).

Posteriormente, se estandarizó la longitud de todos los especímenes entre 19 y 21 mm con una regla milimé-trica plana (Moyco Union Broach, Filadelfia, Estados Unidos). En el caso de superar esta medida, se seccionó –bajo refrigeración acuosa– el extremo coronario con una fresa troncocónica de diamante montada en una pie-za de mano de alta velocidad.

Se introdujo una lima tipo K #10 (Dentsply-Maillefer) en el conducto radicular hasta visualizarla en el foramen

En la terapia endodóntica, el operador enfrenta di-versas variables. Esta situación exige el conocimiento anatómico del sistema de conductos radiculares, a fin de limpiarlo, conformarlo y obturarlo de manera eficaz, para asegurar el éxito clínico-radiográfico a distancia1. La limpieza y la conformación del sistema de conduc-tos radiculares constituyen la fase del tratamiento que más expectativas le genera al endodoncista. Es por esto que, en los últimos años, se han desarrollado numerosos recursos tecnológicos tendientes a lograr los objetivos propuestos.

La introducción de las limas de níquel-titanio (NiTi) inició una nueva era en la endodoncia. Esta nueva tecno-logía significó la superación de las limitaciones propias de los instrumentos de acero inoxidable, sobre todo en lo que respecta a la preparación de los conductos cur-vos. En la actualidad, el empleo de los instrumentos de NiTi en la preparación mecanizada de los conductos ra-diculares se ha generalizado. Se comercializa una gran diversidad de sistemas, con diferentes diseños y dinámi-cas2. La evidencia científica acumulada demuestra que los distintos sistemas de instrumentación mecanizada logran una conformación consistente de los conductos radiculares. Sin embargo, continúa la problemática de la generación y la persistencia de restos orgánicos y viru-tas dentinarias, que se producen durante las maniobras de instrumentación y se compactan sobre la pared denti-naria, istmos, conductos laterales y el lumen radicular3-7. De acuerdo con su tamaño y forma, pueden ocasionar dos situaciones clínicas diferentes: el bloqueo2,8-12 de la zona apical por la acumulación de partículas de dimen-siones mayores al diámetro del foramen apical, o bien la

103JULIO/SEPTIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/101-107

Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias… Investigación - Endodoncia

apical. Se ajustó el tope de goma al borde vestibular de referencia y se retiró la lima, a fin de medir la distancia entre el tope y su punta, determinando así la longitud de trabajo. A la longitud de trabajo obtenida se le restaron 3 mm, indicándola en la raíz de cada diente con tinta indeleble.

Se seccionó la porción apical de las raíces marca-da, con pieza de mano de baja velocidad y disco de diamante de doble corte, bajo irrigación acuosa. To-dos los conductos radiculares fueron instrumentados manualmente hasta una lima tipo K #20 (Dentsply-Maillefer), a fin de facilitar la instrumentación pos-terior con limas de mayor calibre. A continuación, se irrigaron los conductos radiculares con una solución de NaOCl al 2,5% para remover las virutas creadas, y se secaron con conos de papel absorbentes (Dentsply, Maillefer).

Los especímenes fueron divididos aleatoriamente en cinco grupos de 5 dientes cada uno: Grupo 1, HyFlex® CM (40/.04; Coltene ENDO, Ohio, Estados Unidos); Grupo 2, WaveOne™ Large (40/.08; Dentsply-Maille-fer); Grupo 3, ProTaper Next® X4 (40/.04; Dentsply-Maillefer); Grupo 4, lima manual tipo K #40 (40/.02; Dentsply-Maillefer); Grupo 5, Reciproc® R40 (40/.08; VDW, Múnich, Alemania).

Todas las muestras fueron insertadas en tubos plás-ticos Eppendorf, identificados y marcados previamen-te según los grupos de estudio. En la tapa de los tubos se realizó una perforación en la que fueron introduci-dos y fijados los dientes hasta su tercio cervical. Los conductos radiculares fueron instrumentados con los diferentes sistemas. Durante la instrumentación, las virutas dentinarias desprendidas se recolectaron en los tubos respectivos. Una vez obtenida la muestra, se selló la cubierta superior de cada uno de los tubos Eppendorf, a fin de evitar la extrusión del material recolectado.

Se seleccionaron, de manera aleatoria, dos tubos con muestras por grupo de estudio. Las muestras fueron resuspendidas en 20 µl de buffer salina fosfato (PBS) y colocadas en portaobjetos, para ser observadas a luz normal con un microscopio de fluorescencia (Leica DM2000, Wetzlar, Alemania), con los objetivos de 10X y 20X. Las imágenes observadas se capturaron con una cámara digital Leica (Wetzlar, Alemania) acoplada al microscopio, y luego fueron procesadas en una compu-tadora mediante el programa Leica IM versión 1.20. De cada espécimen se observaron cinco campos diferentes. Para el análisis microscópico de las virutas de denti-na, en cada campo se consideraron las imágenes más frecuentes y representativas de tamaño, forma y dispo-

sición. En cuanto al tamaño, para la medición de cada partícula dentinaria se consideraron los ejes longitudi-nal mayor (Lm) y transversal mayor (Tm) (fig. 1). En la evaluación morfológica se compararon las partículas con formas geométricas equivalentes (fig. 2). Se consi-deró que la disposición era regular cuando la mayoría de las virutas tenían tamaños y formas semejantes, e irregular cuando se observaban partículas de diferentes tamaños y formas (figs. 3-4).

Figura 1. Microscopía de fluorescencia 40X. Se muestra una partícula de viruta dentinaria en la que se señalan el eje longitu-dinal mayor (Lm) y el eje transversal mayor (Tm).

Figura 2. Formas geométricas equivalentes para la evaluación morfológica de las partículas.



ResultadosLos resultados obtenidos se detallan en la tabla 1. Grupo 1. Tamaño mayor: 105 µm × 30 µm; tamaño

menor: 57 µm × 19 µm. Forma: en general, rectangular. Disposición: regular (fig. 5).

Grupo 2. Tamaño mayor: 108 µm × 44 µm; tamaño menor: 23 µm × 10 µm. Forma: en general, rectangular. Disposición: regular (fig. 6).

Grupo 3. Tamaño mayor: 81 µm × 57 µm; tamaño menor: 40 µm × 30 µm. Forma: en general, circular. Disposición: regular (fig. 7).

Grupo 4. Tamaño mayor: 112 µm × 35 µm; tamaño menor: 40 µm × 23 µm. Forma: rectangular. Disposi-ción: irregular (fig. 8).

Grupo 5. Tamaño mayor: 95 µm × 13 µm; tamaño menor: 50 µm × 11 µm. Morfología: elíptica. Disposi-ción: regular (fig. 9).

DiscusiónLa acción de los instrumentos sobre la pared del con-

ducto radicular produce virutas dentinarias. Éstas, junto con los restos orgánicos remanentes no alcanzados por

Tabla 1. Análisis de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias en los cinco grupos evaluados.

HF WO PT Next M RC

Tamaño departícula mayor

Lm = 105 µmTm = 30 µm

Lm = 108 µmTm = 44 µm

Lm = 81 µmTm = 57 µm

Lm = 112 µmTm = 35 µm


Tamaño departícula menor






Morfología rectangular rectangular circular rectangular elíptica

Disposición regular regular regular irregular regular

HF: HyFlex CM; WO: WaveOne; PT Next: ProTaper Next; M: manual; RC: Reciproc; Lm: longitudinal mayor;Tm: transversal mayor.

Figura 3. Microscopía de fluorescencia 40X. Campos represen-tativos de disposición regular.

Figura 4. Microscopía de fluorescencia 40X. Campos represen-tativos de disposición irregular.

Figura 5. Forma rectangular y disposición regular de partículas del Grupo 1.



la instrumentación y la irrigación, inducen el bloqueo o se extruyen hacia la zona periapical.

Diversos estudios tuvieron como objetivo evaluar la cantidad de material extruido durante el uso de dife-rentes sistemas de instrumentación manual y mecani-zada8,13-17. La compactación de los restos inorgánicos y orgánicos en la zona apical es la razón principal del bloqueo del conducto radicular, y esta situación puede derivar en una limpieza y conformación deficientes, e incluso en la generación de escalones, o en la perfora-ción radicular.

En cuanto al bloqueo y la extrusión de restos, diversos autores destacan ciertos factores que intervienen en este proceso: tamaño del foramen; tamaño de la partícula; di-

Figura 6. Forma rectangular y disposición regular de partículas del Grupo 2.

Figura 7. Forma circular y disposición regular de partículas del Grupo 3.

Figura 8. Forma rectangular y disposición irregular de partícu-las del Grupo 4.

Figura 9. Forma elíptica y disposición regular de partículas del Grupo 5.

námica de instrumentación; microdureza de la dentina; calibre y curvatura del conducto radicular; eficacia de la solución de irrigación; diseño del instrumento emplea-do5-7,14,16,17,20.

Tras comparar ocho métodos de instrumentación ma-nuales, Al-Omari et al.8 sugirieron que las técnicas con movimientos de entrada y salida generan, significativa-mente, más bloqueos y mayor extrusión apical de viru-tas de dentina. Es posible que el tamaño, la morfología y la disposición de las virutas dentinarias producidas du-rante la instrumentación desempeñen un rol importante en el bloqueo y/o la extrusión. Es lógico suponer que la acumulación y la compactación de partículas de ma-yor tamaño que el foramen apical tiendan a bloquear el



conducto radicular, ya que éstas no pueden atravesar el foramen. Por el contrario, las virutas de tamaño me-nor que el foramen apical lo extravasan, generando la extrusión.

De acuerdo con los resultados del presente estudio, las partículas mayores –que se encuadran entre 81 µm y 112 µm– podrían tener más dificultad para atravesar los forámenes de pequeño calibre; mientras que las partícu-las pequeñas –entre 23 µm y 57 µm– no tendrían incon-veniente alguno en generar la extrusión. Al respecto, re-sulta interesante comparar el tamaño de estas partículas con el de los forámenes apicales. Briseño Marroquín et al.21 observaron, en molares inferiores, forámenes api-cales con una media de 200 a 260 µm de diámetro; en las raíces mesiobucales y distobucales de los molares superiores, de 180 a 250 µm; y en la raíz palatina, de 220 a 290 µm. Por su parte, Ensinas et al.22 analizaron los forámenes apicales de 500 molares inferiores y se-ñalaron que el diámetro menor hallado fue de 100 µm, mientras que el mayor fue de 1620 µm.

Guppy et al.23 evaluaron el tamaño de las virutas den-tinarias producidas por diferentes sistemas rotatorios de instrumentación. Mediante el empleo de ProFile y de Engine Reamer, observaron resultados coincidentes con los del presente estudio; mientras que con el siste-ma Quantec se generaron partículas de mayor tamaño. Robinson et al.6 y Bürklein et al.16 advirtieron menor producción de restos con los instrumentos rotatorios que con los sistemas recíprocos. Bürklein et al.16 observaron que el sistema Reciproc produjo la mayor cantidad de restos, en comparación con los demás sistemas. En cam-bio, Koçak et al.24 registraron la mayor extrusión con ProTaper, y la menor con Reciproc.

La extrusión de restos de la instrumentación hacia la zona periapical es uno de los factores más importantes en la producción de reacciones inflamatorias postrata-miento, situación que puede poner en riesgo el éxito fi-nal de la terapia endodóntica18,19.

Es importante hacer hincapié en que, en el presente estudio, para la recolección de las partículas se seccio-nó la porción apical de la raíz, de modo que las virutas obtenidas corresponden al tercio medio del conducto ra-dicular, donde la estructura de la dentina presenta dife-rencias respecto de la del tercio apical. En relación con esto, acordamos con Guppy et al.23 en que el método de recolección no coincide con la realidad clínica, pero otorga, sin duda, una idea aproximada del tipo de viruta generada por los diferentes sistemas durante la instru-mentación.

ConclusiónLa instrumentación manual con limas tipo K y los

diferentes sistemas mecanizados evaluados generaron virutas dentinarias de tamaño y forma variable y de dis-posición generalmente regular.

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

Agradecimientos: Al Dr. Fernando Goldberg por la coordinación científica.

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Contacto: Gabriel Cruz Calvo [email protected]

Calzada Porfirio Díaz n.° 236 AltosColonia Reforma, Oaxaca de Juárez,

Oaxaca (68050), México

INVESTIGACIÓN - MATERIALES DENTALES

108 Bejarano PS, Pérez Fornells S, Prado MO, Barreiro M, Fernández AL, Donna MG, Guraya MM. Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:108-114.

Presentado: 21 de abril de 2014Aceptado: 19 de mayo de 2014

Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología*

Adhesion of ceramics to polymeric dental resins

Pablo Silvestre Bejaranoa, Silvina Pérez Fornellsb, Miguel Oscar Pradob,c,f, Marta Barreirod,Alejandro Luis Fernándeze, María Gabriela Donnae, María Mónica Gurayab,f

aInstituto A. Sabato, Comisión Nacional de Energía Atómica / Universidad Nacional de San Martín, Buenos Aires, ArgentinabDepartamento de Materiales Nucleares, Centro Atómico Bariloche, Comisión Nacional de Energía Atómica,San Carlos de Bariloche, Río Negro, ArgentinacConsejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), ArgentinadFacultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina eFacultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, ArgentinafInstituto Balseiro, Comisión Nacional de Energía Atómica / Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina

*El presente artículo forma parte del trabajo que recibió el Premio Prof. Dr. Fernando Pinto 2012, otorgado por la Sociedad de

Operatoria Dental y Materiales Dentales, seccional de la Asociación Odontológica Argentina.

ResumenObjetivos: Evaluar la adhesión cerámico-polímero en mate-

riales usados en restauraciones odontológicas de alta resistencia (alúmina, zirconia) luego del tratamiento de la superficie cerámica.

Materiales y métodos: Se confeccionaron probetas con un cerámico a base de alúmina, y sus superficies fueron modificadas a partir de vidriados y de la posterior formación de microencas-tres, mediante la sinterización de microesferas o de ataques quí-micos sobre una capa vítrea previamente sinterizada sobre ellas. Dos de las probetas fueron unidas mediante un adhesivo polimé-rico, a fin de determinar bajo tensiones de corte la resistencia y la tenacidad al despegue y el módulo de corte, en todos los casos

en megapascales y en un mínimo de 15 ensayos por condición experimental.

Resultados: Se obtuvieron valores medios de resistencia al despegue de entre 7 y 13 MPa; de tenacidad al despegue de entre 3 y 10 MPa; y de módulo de corte de entre 5 y 13 MPa.

Conclusión: La valoración del desempeño mecánico de-muestra que las modificaciones superficiales en los cerámicos ge-neran un comportamiento adhesivo mejorado respecto de lo que ocurre con cerámicos sin modificaciones.

Palabras clave: Restauraciones dentales, adhesión, alúmi-na, zirconia, vidrio.

AbstractAim: To evaluate the ceramic polymer adhesion in high stren-

gth materials used in dental restorations after treating the cera-mic surface.

Materials and methods: An alumina based ceramic was used to prepare specimens that were modified in their surfa-ces by sintering glass micro-particles on the ceramic creating

micro-inserts or by chemical attach on a glass film sintered on the ceramic surface. Two of them were bonded with a polymeric adhesive and submitted to shear tension to evaluate debonding strength and toughness and shear modulus in megapascal. At least 15 determinations were obtained under each experimental condition.


Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología Investigación - Materiales dentales

Introducción

Results: Mean debonding strength between 7 and 13 MPa, debonding toughness between 3 and 10 MPa and shear modulus between 5 and 13 MPa were registered.

Conclusion: The mechanical evaluations that were conduc-ted show that the surface modification of ceramics can generate

gosidades, y sus grandes dureza y tenacidad a la fractura dificultan la aplicación de métodos mecánicos –como el arenado– para obtener superficies rugosas.

Mecanismo de adhesión. El modo en que se produce la adhesión química entre la restauración y el adhesivo se explica a partir de una serie de reacciones que culmi-nan con la formación de enlaces entre el cerámico y el polímero. El requisito principal es que, sobre el sustrato, haya grupos terminales silanoles (-SiOH). Esto es posi-ble sólo si la superficie del cerámico restaurador contie-ne silicio; pero, aun así, es conveniente generar grupos silanoles a fin de aumentar su densidad superficial.

Una manera de generarlos es mediante un ataque con ácido fluorhídrico; éste aumenta la concentración de H+ en solución, mediante una reacción en la superficie del vidrio cuya estructura, en dicha zona, está constituida principalmente por oxígenos puente ≡Si–O–Si≡7. La disolución del vidrio procede por medio de la rotura hi-drolítica de estos puentes (fig. 1).

La incapacidad de generar terminales silanoles sobre superficies de zirconia o alúmina dificulta la adhesión química; no así la adhesión física, la cual depende sólo de las rugosidades presentes. Pero lograr rugosidades apropiadas en cerámicas de durezas extremas –como lo son las de alúmina y las de zirconia– es complicado des-de el punto de vista físico, ya que requiere herramental

La estructura de las restauraciones dentales –por ejemplo, de las coronas– consta típicamente de tres ca-pas: núcleo, dentina y esmalte, desde el interior hacia el lado externo1.

Las restauraciones construidas con núcleos cerámicos pueden clasificarse de la siguiente manera2: •Grupo A: restauraciones con núcleo o base cerámica

de alta resistencia (alúmina, zirconia); •Grupo B: restauraciones con núcleo o base de por-

celana feldespática y silicato de litio.El presente trabajo se focalizó en el primer grupo. Se

trata de materiales cerámicos de alto contenido crista-lino de alúmina (óxido de aluminio) o zirconia (óxido de zirconio) con sus diferentes subtipos. Éstos son em-pleados como núcleos o bases para coronas, puentes, incrustaciones e incluso frentes estéticos, que poste-riormente son revestidos con porcelanas feldespáticas de estratificación. Los núcleos se obtienen a partir de bloques cerámicos presinterizados mediante un proceso CAD-CAM. El diseño se determina con un programa específico luego de escanear un encerado o, directamen-te, la preparación dentaria, seguido por un proceso de mecanizado con el que se fabrica un núcleo precursor. Tanto la alúmina como la zirconia3 presentan valores de resistencia mecánica muy elevados, por lo que son capaces de soportar fuerzas extremas como las que se presentan en un paciente bruxómano4.

El elevado contenido cristalino y la consecuente fal-ta de fase vítrea determinan restauraciones ópticamente más opacas que no permiten el pasaje de luz, como las porcelanas basadas en silicio. Esto es importante, ya que gran parte de los adhesivos empleados en odontología funcionan por fotocurado de una resina polimérica. Otra particularidad relacionada con el alto contenido cristali-no es que no justifica el grabado con ácidos –usados co-múnmente para producir rugosidades a partir de la for-mación de compuestos solubles– y el posterior lavado de las superficies atacadas5,6, ya que este procedimiento no produce irregularidades en estas cerámicas, contra-riamente a lo que ocurre con las feldespáticas. El hecho de que tanto la alúmina como la zirconia sean cerámicos muy estables químicamente imposibilita en la práctica el uso de muchos reactivos empleados para producir ru-

Figura 1. Rotura hidrolítica de enlaces ≡Si-O-Si≡ en la superficie de un vidrio silicato al ser atacado con solución ácida.

an improved adhesive behavior when compared with similar ce-ramics without them.

Key words: Dental restorations, adhesion, alumina, zirconia, glass.

Bejarano PS, Pérez Fornells S, Prado MO, Barreiro M, Fernández AL, Donna MG, Guraya MM.


diamantado. Por otro lado, dichas cerámicas son resis-tentes a agentes químicos externos, lo cual imposibilita también una modificación superficial mediante un ata-que con ácidos, como se hace con las porcelanas feldes-páticas.

Se propuso introducir microencastres por sinterizado parcial de partículas vítreas sobre la superficie cerámica (material base). Los microencastres, además de proveer anclajes mecánicos, proporcionarán átomos de silicio para la producción de los silanoles necesarios para la unión química.

En un sentido más amplio, los microencastres pueden generarse: •a partir de partículas sinterizadas parcialmente so-

bre la superficie del material base, sean irregulares o esféricas, como se observa en la figura 2. El tamaño de las partículas debe ser menor que el valor medio del espesor de cemento deseado entre las superficies por pegar;

•con microencastres en bajorrelieve, a partir de la revelación de microporos o fisuras en el material sustrato –en este caso, un material que se depo-sita como una fina capa porosa sobre el material base– por medio de un ataque químico al cual sea susceptible el material sustrato (fig. 3). Antes de po-limerizar, la resina debe penetrar en los encastres. Es preciso señalar que las concavidades generadas presentan un angostamiento en su parte superior, lo que las diferencia de simples concavidades de una superficie rugosa.

Materiales y métodosMateriales base. Como material base se prepararon

pastillas de alúmina para uso dental (VITA In-Ceram® Alúmina; VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co.

KG, Bad Säckingen, Alemania) obtenidas a partir del prensado de polvo, con una distribución de tamaños de partícula bimodal, con máximos de distribución entre 5 y 0,5 µm. La alúmina fue prensada en forma de pastillas circulares de 2 mm de alto y 10 mm de diámetro, en una matriz de acero inoxidable, mediante una prensa hi-dráulica con una fuerza de 45 kN durante 30 segundos, y luego llevada a un horno a 1800 °C en atmósfera re-ductora de Ar/H2 durante 2 horas para su sinterización. La morfología de la superficie luego de la sinterización presentaba cierta porosidad, pero esto fue considerado irrelevante para el estudio.

Microencastres sobrerrelieve. Se emplearon mi-croesferas de un vidrio borosilicato sódico (VG-98) cu-yas composición y temperatura de transición vítrea (Tg) se detallan en la tabla 1.

Se preparó una suspensión de microesferas en alcohol isopropílico, con 4,4% en peso de PVB (polivinil buti-ral, un polímero aldehídico usado para adherir vidrios entre sí). Esta pequeña proporción de PVB fue suficien-te para lograr que las partículas permanecieran en una

Figura 2. Microencastres sobrerrelieve a partir de microesferas sinterizadas sobre el material base cerámico.

Tabla 1. Composición del vidrio empleado9.

Vidrio VG-98

SiO2 56,7%

Al2O3 2,6%

Na2O 17,5%

B2O3 12,4%

MgO 2,1%

CaO 4,1%

TiO2 4,6%

Figura 3. Microencastres bajorrelieve a partir de porosidad pre-sente en sustrato sobre el material base.

Temperatura de transición vítrea: 537° C.



posición fija luego de ser depositadas en la superficie. También se empleó azul de metileno para desaglome-rar las partículas, ya que éstas tendían a aglomerarse. El depósito de la suspensión de microesferas se realizó con un pincel fino, que se sumergía en la suspensión y luego se depositaba sobre el sustrato, dejando que las gotas cubrieran la totalidad del material base. Por último, las muestras se trataron térmicamente, a fin de formar los cuellos de sinterización.

Microencastres bajorrelieve. Se utilizó un polvo del mismo vidrio (VG-98) en forma de micropartículas que se depositaron sobre el material base con el procedimien-to descrito anteriormente; y luego el conjunto (material base con polvo de vidrio VG-98 depositado) fue some-tido a un tratamiento térmico, con el fin de obtener un vidriado poroso. Teniendo en cuenta que todos los vidrios silicatos son susceptibles al ataque químico que produce el ácido fluorhídrico (HF), se colocó sobre el vidrio VG-98 una solución acuosa de HF 10% durante 5 minutos, deteniéndose el ataque por lavado con agua. El ataque re-veló porosidades, y las fisuras existentes se acrecentaron.

Tratamiento térmico. Una vez que la suspensión fue depositada sobre los cerámicos, éstos se hornearon se-gún un programa de temperaturas (fig. 4). La tempera-tura final y los tiempos de permanencia a esta tempera-tura fueron variándose hasta determinar los adecuados, dependiendo de si se quería obtener el vidriado de la superficie o la sinterización parcial de microesferas.

Preparación de probetas para ensayos mecánicos con esfuerzos de corte. La caracterización de la adhe-rencia cerámico-polímero se llevó a cabo aplicando un esfuerzo de corte sobre las probetas: cerámico-políme-ro-cerámico. Las probetas se prepararon a partir del pe-gado de dos placas equivalentes cuyas superficies fue-

ron previamente modificadas. En el caso de cerámicas cristalinas, se pegaron pastillas cilíndricas de 10 mm de diámetro con placas cuadradas de 7 mm de lado y 3 mm de espesor, permitiendo aplicar la carga en una de las aristas planas (fig. 5). El pegado se hizo de manera tal que ambas caras equivalentes con microencastres que-daran enfrentadas, y que el espesor del cemento fuera constante en toda la extensión de las placas y en todas las probetas preparadas.

Una vez completada la polimerización del adhesivo, las probetas se incluyeron en portamuestras, lo que po-sibilitó la aplicación de fuerzas externas. Para eso se utilizó como soporte una resina epoxi (Poxipol® fragua-do lento color metálico, Akapol, Buenos Aires, Argenti-na), que a su vez estaba soportada en cilindros de acero inoxidable aptos para ser colocados en el dispositivo de ensayo de corte. Las probetas se embutieron de forma tal que la placa cerámica mayor permaneció sumergi-da en la resina, mientras que la mitad más pequeña con aristas planas quedó expuesta para ser sometida a la fuerza de corte.

El ensayo mecánico consiste en la aplicación de carga mediante una cuchilla en dirección paralela a las caras de las placas pegadas, lo cual produce fuerzas sobre la interfase resina polimerizada - sustrato, en forma de ten-siones de corte. De esta manera se evaluó la resistencia de la interfase al efecto de tensiones de corte, que cons-tituye un caso crítico en las uniones de restauraciones a un diente o a parte de él.

El anillo de acero al cual está fijada la mitad más gran-de de la probeta fue sujetado por medio de un tornillo, mientras que la cuchilla descendía a una velocidad cons-tante de 1 mm/min, haciendo contacto con la arista pla-na de la probeta, que quedaba expuesta (fig. 6).

Figura 4. Esquema del ciclo térmico para sinterizar partículas a 700 °C.

Figura 5. Probeta cerámico-polímero-cerámico incluida en resi-na epoxi y a su vez dentro de un anillo metálico (cerámico: alú-mina o zirconia).

Ciclo de temperatura



En cada ensayo se determinó la resistencia al despe-gue (MPa), la tenacidad al despegue (MPa) –la cual da una idea de la energía que el sistema absorbe antes de despegarse– y el módulo de corte (MPa) –que depende de la respuesta elástica del sistema.

Para la aplicación de la fuerza mencionada, se utilizó una máquina de ensayos universal Instron modelo 5567 (Norwood, MA, Estados Unidos), disponible en el De-partamento Metales del Centro Atómico Bariloche.

Resultados Los resultados obtenidos se expresan en la tabla 2. En-

tre paréntesis se indica el desvío estándar de cada con-junto de mediciones.

Los valores de resistencia, tenacidad y módulo de corte obtenidos para probetas preparadas con alúmina sin tratamiento superficial fueron aproximadamente un orden de magnitud menor que los que se muestran en la tabla.

DiscusiónEl vidriado realizado con vidrio VG-98 resultó exito-

so a pesar de algunas zonas libres. Sin embargo, duran-

te los tratamientos térmicos este vidrio presentaba for-mación de gases, dando lugar a burbujas en su interior. Además, debido a las diferencias del comportamiento térmico entre el sustrato (alúmina) y el vidrio (VG-98), se presentaban fisuras en toda su superficie (fig. 7). Se observó la aparición de una gran cantidad de microen-castres bajorrelieve, útiles para que el adhesivo penetre por esas cavidades antes de endurecer por polimeriza-ción. Es preciso señalar, también, que el área de pega-do aumenta sustancialmente, teniendo en cuenta el área que aportan las burbujas reveladas con solución de HF, como ha sido descrito (fig. 8).

Por otro lado, las superficies modificadas con un de-pósito de microesferas y polvo de vidrio del mismo ma-terial que las microesferas, con un tratamiento térmico posterior, a 700 °C durante 2 horas, también presentaron un aumento en los valores de adherencia a la resina po-limérica. Se registró una buena adherencia del sistema microesfera-polvo-núcleo cerámico; el polvo generó un “pseudocuello” de sinterización entre la microesfera que permanecía estable estructuralmente y el sustrato cerámico. Sin embargo, el hecho de que gran parte del polvo sirviera para unir (tanto las esferas con el cerámi-

Tabla 2. Parámetros mecánicos obtenidos al ensayar las probetas al corte.

Número de ensayos realizados

Resistencia al despegue (MPa)

Tenacidad al despegue (MPa)

Módulo de corte (MPa)

Alúmina vidriada 16 10 (3) 3 (2) 13 (4)

Alúmina vidriada atacada 18 13 (5) 9 (7) 13 (4)

Alúmina con microesferas y polvo 15 7 (3) 10 (4) 5 (5)

Figura 6. Esquema del ensayo sobre la probeta mediante una cuchilla, aplicando una carga en sentido vertical descendente.

Figura 7. Fisuras en el vidriado con VG-98 sobre alúmina. Hor-neadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla: 100 µm.



co como las esferas entre sí) hizo que quedaran vacíos muy grandes, en los cuales no hay rastros de vidriado alguno. En la figura 9 se observan los resultados a partir del horneado de polvo más microesferas sobre alúmina, mientras que en la figura 10 puede verse el mismo trata-miento realizado sobre zirconia, empleada también para estudiar la sinterización.

De los datos de la tabla 2 se desprende lo siguiente: •El caso que presentó la mayor resistencia al despe-

gue fue el de microencastres bajorrelieve (negati-vos), con valores 40% más altos que en el caso de la alúmina vidriada, y aún mayores que en el caso de la alúmina con microesferas y polvo.

• En cuanto a la energía absorbida, también los mi-croencastres bajorrelieve presentaron valores supe-riores, en este caso, 150% mayores que en los de alúmina vidriada.

ConclusionesLas propiedades superficiales pudieron ser modifica-

das mediante su vidriado con un vidrio boro silicato só-dico, que presentóun mojado adecuado de la cerámica cristalina a altas temperaturas. Aunque el vidriado no fuera total, cubría gran parte de la superficie.

Aun cuando a simple vista parecía que en algunas zo-nas no había vidrio, con el uso de microscopía electró-nica de barrido (MEB) y mediante el análisis dispersi-vo de energía (Energy Dispersive Spectroscopy - EDS) se detectó que efectivamente existía, aunque fuera en pequeñas cantidades. Tal como se discutió al principio, esto proporciona una mejor interfase debida a la crea-ción de terminales silanoles, que en restauraciones den-tales realizadas con alúmina o con zirconia no existen, y que son necesarios para una correcta interacción con el adhesivo.

Al comparar la adherencia de las superficies vidriadas al polímero con la de las vidriadas atacadas (sobre alú-mina), en estas últimas se observaron mejoras sustancia-les en las propiedades mecánicas de la unión cuando las probetas fueron sometidas a ensayos de corte. Concreta-mente, se obtuvo: •un aumento de aproximadamente 40% en la resis-

tencia máxima al despegue respecto de superficies vidriadas;

•un aumento de aproximadamente 300% en la tena-cidad al despegue respecto de las probetas confec-cionadas con superficies vidriadas no atacadas.

En cuanto a las probetas con microesferas, la disminu-ción de los parámetros mecánicos estudiados se puede explicar a partir de la falta de zonas vidriadas y, tam-bién, por la debilidad de los pseudoscuellos.

Figura 9. Pseudocuellos formados por el polvo de VG-98 so-bre alúmina. Horneadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla: 100 µm.

Figura 8. Superficie luego del ataque con HF sobre el vidriado. Horneadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla: 100 µm.

Figura 10. Pseudocuellos formados por el polvo de VG-98 so-bre zirconia. Horneadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla: 100 µm.




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Contacto:AlejAndro l. Fernández

[email protected] Facultad de Odontología - Ciudad Universitaria s/n

Parque General San Martín (5500)Mendoza, Argentina

INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA

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Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro”

Effect of moisture on the setting of MTA.‘In vitro’ study Presentado: 5 de agosto de 2014

Aceptado: 9 de septiembre de 2014

María Esmorisa, Liliana Artazab, Fernando Goldbergb

aCátedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, ArgentinabCátedra de Endodoncia I y II, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina

ResumenObjetivo: Evaluar el efecto de la humedad sobre el fraguado

del ProRoot MTA, en sus superficies intraconducto y apical.Materiales y métodos: Se emplearon 20 probetas cilín-

dricas huecas de silicona transparente, instaladas sobre un block de gomaespuma humedecido con suero fisiológico. Las probetas fueron obturadas con 4 mm de espesor de ProRoot MTA (Dents-ply Tulsa Dental, Tulsa, OK, Estados Unidos) y divididas al azar en dos grupos de 10 probetas cada uno. En el Grupo 1 se colocó sobre el material una torunda de algodón seco, mientras que en el Grupo 2 el algodón estaba humedecido con agua destilada. Los orificios superiores de las probetas se obturaron con cemento de óxido de zinc reforzado Zoer’s (Laboratorio SL SA, Buenos Aires, Argentina). Los especímenes se mantuvieron a 37 °C de temperatura y 100% de humedad. A las 4 y 6 horas fueron remo-vidos de la gomaespuma, se retiraron el Zoer’s y el algodón, y se registró el fraguado en las superficies del MTA intraconducto –Subgrupos 1A y 2A– y apical –Subgrupos 1B y 2B– empleando una aguja Gillmore. Las muestras no fraguadas a las 4 horas vol-

vieron a ser evaluadas a las 6 horas con idéntico procedimiento. El procesamiento estadístico fue realizado mediante la prueba de Chi cuadrado.

Resultados: A las 4 horas, se encontraba fraguado el 50% de las muestras del Subgrupo 1A, el 80% de las del Subgru-po 1B, el 90% de las del Subgrupo 2A y el 100% de las del Subgrupo 2B. A las 6 horas de control, todas las muestras se encontraban fraguadas (100%). Se registraron diferencias esta-dísticamente significativas –a las 4 horas– entre los Subgrupos 1A y 2A (P<0,05); entre los Subgrupos 1B y 2B no las hubo (P>0,05). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significa-tivas entre los Subgrupos 1A y 1B ni entre los Subgrupos 2A y 2B (P>0,05).

Conclusión: La presencia de un algodón húmedo en contac-to con el MTA acelera el fraguado de la superficie intraconducto del material, en tanto no influye en el fraguado de su superficie apical.

Palabras clave: MTA, fraguado, humedad, apexificación.

Aim: To evaluate the effect of moisture on the setting of Pro-Root MTA in intracanal and apical surfaces.

Materials and methods: 20 silicone cylindrical transparent test tubes were used and placed in a wet gel foam block with phy-siological serum. They were filled with 4 mm thickness of Pro-Root MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) and then randomly divided into two experimental groups of 10 test tubes each. In Group 1 a dry cotton pellet was placed over the material surface, while in Group 2 a cotton pellet wetted with distilled water was used. The upper holes of the tubes were sealed with reinforced zinc

Abstractoxide-eugenol cement (Zoer’s). The test tubes were stored at 37 °C and 100% relative humidity for four or six hours and then the tubes were removed from the gel foam. The setting times of intracanal (Subgroups 1A and 2A) and apical surfaces (Subgroups 1B y 2B) were then determined using a Gillmore needle. The samples that had not set after four hours were tested again two hours later. A chi-square test was used for statistical analysis.

Results: At the 4 hours observation 50% of samples in Subgroup 1A and 80% in Subgroup 1B were set and after 6 hours all of the unset samples in Subgroups 1A, 1B and 2A were set (100%).

Esmoris M, Artaza L, Goldberg F.


At four hours, there were statistically significant differences between Subgroups 1A and 2A (P<0.05), while they were not either between Subgroups 1B and 2B or between Subgroups 1A and 1B and 2A and 2B (P>0.05).

IntroducciónAquellas piezas dentarias con diagnóstico de mortifi-

cación pulpar y formación radicular incompleta debido a traumatismos, caries profundas, etc., constituyen un de-safío desde el punto de vista del tratamiento endodóntico. En estos casos, los ápices permanecen abiertos y los con-ductos muy amplios, con paredes dentinarias delgadas. Debido a la forma divergente del tercio apical, se hace imposible realizar correctamente la instrumentación, la conformación y la obturación del espacio endodóntico, sin invadir los tejidos periapicales. De modo que lo indi-cado es efectuar un tratamiento de apexificación1.

El tratamiento de apexificación tradicional se realiza mediante acopio y reacopio de hidróxido de calcio a lar-go plazo, con el objeto de inducir la formación de un puente de tejido calcificado en la zona apical1. El pa-ciente –generalmente de corta edad– debe concurrir al consultorio en varias ocasiones para el recambio del ma-terial. Esta circunstancia genera una conducta negativa del paciente, y favorece las filtraciones coronarias entre sesiones. Sumado a ello, el uso prolongado del hidróxi-do de calcio puede modificar las propiedades mecánicas de la dentina, aumentando de manera progresiva el ries-go de fractura dentaria2,3.

En los últimos años, se ha propuesto el trióxido mi-neral agregado (MTA) para el tratamiento de ápices abiertos; el procedimiento demanda, en general, una o dos sesiones operatorias4-11. Cuando se requieren dos sesiones operatorias, en la primera se realizan la instru-mentación y la conformación del conducto radicular, se coloca un tapón de MTA en el tercio apical, luego una torunda de algodón humedecida en contacto con el ma-terial, y se consigue el fraguado mediante un proceso de hidratación y una obturación coronaria provisoria. En la segunda sesión se eliminan la obturación coronaria provisoria y el algodón, se verifican el sellado apical y el fraguado del MTA, y se procede a la obturación endo-dóntica definitiva.

Los trabajos publicados acerca de la necesidad o no de mantener un medio húmedo para garantizar el en-durecimiento del MTA y, así, alcanzar las propiedades físicas apropiadas del material son controversiales12-17. El propósito del presente estudio “in vitro” fue evaluar el efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA, en sus superficies intraconducto y apical.

Materiales y métodosSe utilizaron 20 probetas cilíndricas huecas de silico-

na transparente, con un diámetro interno de 9 mm y una altura de 8 mm. Un lado de cada cilindro simuló ser el orificio de entrada del conducto, y el lado opuesto hizo las veces de orificio apical. Se emplearon bloques de go-maespuma de 2 cm de alto y 2 cm de ancho, embebidos en suero fisiológico, y adaptados a las caras apicales de las probetas, buscando simular las condiciones clínicas (contacto del foramen apical abierto con el tejido peria-pical).

Se preparó Pro-Root MTA gris (Dentsply Tulsa Den-tal, Tulsa, OK, Estados Unidos) siguiendo las instruc-ciones del fabricante. Se utilizaron sobres de 1 g de MTA que fueron mezclados con las ampollas de agua destilada (0,35 ml), a fin de respetar la relación polvo-líquido indicada (3:1). Luego de espatular durante 1 minuto, cada mezcla fue dividida en dos porciones, las cuales fueron llevadas al interior de las 20 probetas mediante la utilización de un portaamalgama. A conti-nuación, se compactó con un condensador de Machtou (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) y, luego, con un algodón ligeramente humedecido. De esta manera, el material –de un espesor de 4 mm– quedó en contacto con la gomaespuma (fig. 1).

Las 20 probetas fueron divididas al azar en dos gru-pos experimentales de 10 especímenes cada uno, los cuales, a su vez, se dividieron en dos subgrupos:

Grupo 1 (n=10): se colocó una torunda de algodón seca en contacto con el MTA (cara interna, intraconduc-to), y sobre éste, 2 mm de Zoer’s (Laboratorios SL S.A.,

Figura 1. Esquema representativo de una de las probetas em-pleadas en el estudio.

Conclusion: The presence of a wet cotton pellet in contact with MTA accelerates the intracanal surface setting of the mate-rial, but does not affect its apical surface setting.

Key words: MTA, setting time, moisture, apexification.


Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro” Investigación - Endodoncia

San Fernando, Buenos Aires, Argentina) para obtura-ción provisoria.

Grupo 2 (n=10): se colocó una torunda de algodón em-bebida en agua destilada en contacto con el MTA (cara interna, intraconducto), y sobre éste, 2 mm de Zoer’s (Laboratorios SL S.A.), para obturación provisoria.

Posteriormente, todas las probetas fueron llevadas a una estufa a 37 °C y 100% de humedad durante 4 horas. Se quitó la gomaespuma y se removieron las obturaciones de Zoer’s (Laboratorios SL S.A.) y los algodones, a fin de dejar libres las caras internas (intra-conducto) y externas (apical) del MTA para registrar su fraguado. Para este procedimiento se empleó una aguja Gillmore de 453,6 ± 0,5 g, con una punta de 1,06 mm de diámetro. Se llevaron a cabo tres mediciones en la cara interna o intraconducto del material –Subgrupos 1A y 2A– y otras tres en la cara externa o apical –Subgrupos 1B y 2B–. El MTA se consideró fraguado cuando la aguja no dejó indentación alguna sobre la superficie evaluada. Aquellos especímenes en los que el material aún no se encontraba fraguado fueron colo-cados nuevamente en estufa a 37 °C y 100% de hume-dad; su endurecimiento se registró dos horas más tarde, es decir, a las 6 horas de haber preparado las muestras (con idéntico procedimiento).

Los resultados fueron evaluados estadísticamente por medio de la prueba de Chi cuadrado.

ResultadosA las 4 horas, se encontraba fraguado el 50% de las

muestras del Subgrupo 1A, el 80% de las del Subgrupo 1B, el 90% de las del Subgrupo 2A, y el 100% de las del Subgrupo 2B (tabla 1).

A las 6 horas de control, las muestras no fraguadas de los subgrupos 1A, 1B y 2A ya se encontraban fraguadas (100%).

Se registraron diferencias estadísticamente signifi-cativas –a las 4 horas– entre los Subgrupos 1A y 2A (P<0,05); entre los Subgrupos 1B y 2B no las hubo (P>0,05). Tampoco hubo diferencias estadísticamente

significativas entre los Subgrupos 1A y 1B, ni entre los Subgrupos 2A y 2B (P>0,05).

Discusión Una de las desventajas del MTA es su prolongado

tiempo de endurecimiento10,12,18,19. Según las indicacio-nes brindadas por el fabricante, el proceso demora entre 3 y 4 horas, y el material alcanza la mayor resistencia recién a los 21 días11,14.

Diferentes autores recomiendan colocar un algodón humedecido con agua destilada sobre el MTA durante algunas horas, a fin de asegurar y mejorar el fraguado y las propiedades físicas del material6,12,14,15. Por esa razón, algunos estudios aconsejan postergar la obturación en-dodóntica final al momento de la segunda sesión opera-toria6,7. Pero el empleo de más de una sesión operatoria predispone la filtración coronaria entre citas y la fractura radicular6-9,20.

En la presente experiencia, a las 4 horas de control se registró fraguado en el 90% (en la superficies intracon-ducto) y el 100% (en la superficie apical) de los especí-menes del Grupo 2 –muestras recubiertas con algodón húmedo–; y en el 50% (intraconducto) y el 80% (api-cal) de los casos del Grupo 1 –muestras protegidas con algodón seco–. Estos resultados muestran que, a las 4 horas, hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos 1A y 2A, por lo que el contacto direc-to del algodón húmedo con la superficie intraconducto del MTA aceleraría su endurecimiento. En cambio, en la superficie apical del MTA no se observaron diferen-cias estadísticamente significativas entre los Subgrupos 2B (algodón húmedo) y 1B (algodón seco), tal vez por-que la humedad presente en la gomaespuma (situación semejante a la presencia de fluidos de los tejidos pe-riapicales) sería suficiente para activar el fraguado del material. Extrapolando estos hallazgos a la clínica, es posible suponer que la humedad de los tejidos apicope-riapicales podría garantizar el fraguado rápido del MTA. A las 6 horas, las muestras de ambos grupos evaluados se encontraban fraguadas. Estos resultados no coinciden con los obtenidos por Budig et al.16, quienes –tras ob-servar mejores resultados a las 72 horas que a las 12 y 36 horas– concluyeron que el fraguado del MTA se incrementaba con el tiempo. En el mismo sentido, Char-land et al.17 encontraron que todos los especímenes de ProRoot –tanto los mantenidos en medio húmedo como los preservados en medio seco– fraguaron recién a las 36 horas.

Walker et al.14 consideran que la colocación de un algodón húmedo en la superficie del MTA durante el proceso de endurecimiento incrementa la resistencia del

Tabla 1. Número y porcentajes de muestras fraguadas y no fraguadas en cada subgrupo a las 4 horas.

Subgrupo Fraguadas No fraguadas

1A (n = 10) 5 (50%) 5 (50%)

1B (n = 10) 8 (80%) 2 (20%)

2A (n = 10) 9 (90%) 1 (10%)

2B (n = 10) 10 (100%) 0 (0%)

Esmoris M, Artaza L, Goldberg F.


material a la flexión. Gancedo-Caravia et al.15 opinan que el tiempo de fraguado depende de la humedad y que ésta juega un rol muy importante en la retención del material. En contraposición a estos resultados, Sluyk et al.13 señalan que la capacidad de retención del MTA fue mayor a las 72 horas que a las 24 ho-ras, pero sostienen que la colocación de un algodón seco o húmedo sobre el material en la cámara pulpar no produjo variaciones en ella. Estas consideraciones podrían ser relevantes para el empleo del MTA en la obturación de perforaciones en la furcación y para la retroobturación, pero no parecen ser trascendentes para la obturación del conducto radicular en el trata-miento de apexificación. De acuerdo con los resulta-dos de la presente experiencia, el fraguado del MTA se produjo aún en ausencia del algodón húmedo, por lo cual sería posible concretar el procedimiento de obturación en la misma sesión operatoria. Asimismo, diferentes autores concluyen que es posible realizar la obturación con un cemento de resina ionómero o de resina compuesta sobre el MTA fresco, en una única sesión operatoria21-23.

Estas opiniones refuerzan las de Witherspoon et al.24, quienes sugieren realizar el tratamiento de apexificación con MTA en una única sesión operatoria, sin la aplica-ción del algodón húmedo.

Al respecto, en un análisis retrospectivo del pronósti-co de tratamientos de dientes con ápices inmaduros en los que se empleó MTA sin algodón húmedo entre sesio-nes, Witherspoon et al.9 registraron –luego de un control clínico-radiográfico de 1 año o más– un porcentaje de éxito mayor al 90,5%.

Conclusión La presencia de un algodón húmedo en contacto con

el MTA acelera el fraguado de la superficie intraconduc-to del material, en tanto no influye en el fraguado de su superficie apical.

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio.

Agradecimientos: A la Dra. Andrea Kaplan por su colaboración en el análisis estadístico.

Este estudio fue financiado con un subsidio otorgado por la Asociación Odontológica Argentina.

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Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro” Investigación - Endodoncia

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Contacto:Fernando GoldberG

[email protected]ón 1205, depto. A (C1181ACT)

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

CASO CLÍNICO - PRÓTESIS

120 Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA. Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 1). Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:120-125.

Introducción

Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 1)

Diagnosis and management of fractured teeth associated with parafunction (part 1)

Carlos Adrián Fernández, Luis Ernesto Tamini Elicegui, Pablo Fernando Abate,Guillermo Andrés López SoriaCátedra de Odontología Integral Adultos, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Presentado: 15 de agosto de 2013Aceptado: 22 de octubre de 2013

ResumenObjetivo: Presentar el caso de un paciente con fractura denta-

ria de etiología parafuncional y su resolución implantoprotética.Caso clínico: Una paciente de 65 años de edad con fractu-

ra vertical completa en la pieza dentaria 2.4 consultó por dolor al masticar. Se realizó la exodoncia atraumática del diente y se colocó un implante con corona provisoria, de forma inmediata. Finalmente, se colocaron un emergente y una corona libres de

metal y se instaló una placa de protección neuromiorrelajante.Conclusión: La prevención y el diagnóstico tempranos de

las fracturas dentarias atribuidas a parafunción permiten la reali-zación de tratamientos menos invasivos que conserven las piezas dentarias naturales del paciente.

Palabras clave: Parafunción, bruxismo, fractura dentaria, implantes dentales, provisionalización inmediata.

AbstractAim: To present the case of a patient with a tooth fracture of

parafunctional etiology and implant-prothetic resolution.Case report: A 65-year-old patient referring pain asso-

ciated with chewing was diagnosed with a complete vertical fracture in the first maxillary premolar. The tooth was ex-tracted and an implant was placed with immediate tempo-rary crown. The case was concluded with both an abutment

and a metal free crown and the installation of an occlusal splint.

Conclusion: The prevention and early diagnosis of complete dental fractures attributed to parafunction would allow performing less invasive treatments that preserve the patient’s natural teeth.

Key words: Parafunction, bruxism, tooth fracture, dental im-plants, immediate provisionalization.

El bruxismo se define como una actividad parafun-cional que involucra el apretamiento y rechinamiento horizontal de los dientes, y que se caracteriza por con-tracciones repetitivas o sostenidas de los músculos mas-ticadores1,2.

Esta patología provoca cambios en las fuerzas masti-catorias normales, en cuanto a su magnitud (fuerzas de oclusión más intensas), duración (horas, en lugar de mi-

nutos), dirección (lateral, en lugar de vertical), tipo (de cizalla o corte, en vez de compresivas) y magnificación (de cuatro a siete veces por encima de lo normal)3,4.

En los planes de tratamiento que involucran rehabili-taciones implantosoportadas, el bruxismo no constituye necesariamente una contraindicación, pero sí influye de manera dramática, por lo que debe ser considerado un factor determinante, dadas las consecuencias de los mo-


Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 1) Caso clínico - Prótesis

vimientos y de las fuerzas parafuncionales que pueden comprometer la oseointegración y la longevidad de los implantes dentales5.

Sin embargo, la rehabilitación de pacientes bruxóma-nos mediante el uso de implantes es una alternativa fac-tible cuando éstos presentan un diámetro y una longitud adecuados, y una posición correcta, disminuyendo el riesgo de fracaso del tratamiento elegido5.

El diseño protético debería realizarse en vistas a mejorar la distribución de las fuerzas y disminuir el estrés sobre los implantes. Idealmente, éstos deberían instalarse en direc-ción perpendicular a las curvas de Spee (anteroposterior) y de Wilson (mediolateral), a fin de permitir que la dirección resultante de la fuerza generada por los contactos oclusales se produzcan a través del eje axial del implante6.

Al finalizar el tratamiento, es importante controlar las manifestaciones del bruxismo y recomendarle al pacien-te el uso nocturno de una placa de protección neuromio-rrelajante de acrílico.

Caso clínicoUna paciente de sexo femenino de 65 años de edad

consultó por dolor al masticar. Manifiestó estar en buen estado de salud y no encontrarse bajo ningún tratamien-to médico.

Clínicamente, se observó una fractura de la pieza 2.4 en dirección mesiodistal, que se extendía desde el re-borde marginal mesial hasta el reborde marginal distal. Ambos cabos de fractura presentaban movilidad entre sí, indicio de fractura vertical completa. Además, se observó una lesión cervical no cariosa (abfracción) de etiología parafuncional (fig. 1)7.

Se confeccionaron modelos en yeso densita tipo V (Prima Rock; Whip-Mix Corp, Louisville, KY, Estados Unidos); se los estudió y se observó que presentaban facetas de desgaste localizadas en el esmalte (fig. 2)8. También se observó que la cúspide estampadora de la pieza dentaria antagonista contactaba de forma directa con la fosa principal de la pieza 2.4, lo cual generaba un

efecto de cuña sobre ese diente. Esto último, sumado al bruxismo de la paciente, podrían haber sido las causas de la fractura. Radiográficamente, no se halló ninguna zona radiolúcida compatible con pérdida ósea, u otro tipo de patología (fig. 3).

Una vez diagnosticada la etiología de la fractura, se procedió a realizar, con una piedra de grano rojo # 8845 KR (Komet, Lemgo, Alemania) a alta velocidad, la re-modelación de la punta de la cúspide vestibular o sopor-te de la pieza 3.4, que presentaba una relación cúspide-fosa profunda con su antagonista.

Previamente a la exodoncia de la pieza 2.4, se reali-zó un encerado sobre el modelo, a fin de confeccionar una llave de silicona (Zetalabor; Zhermack SpA, Badia Polesine, RO, Italia) que permitiera fabricar la corona provisoria (fig. 4).

Para efectuar la extracción de la pieza dentaria 2.4, se utilizaron periótomos (Schwert, Tuttlingen, Baden-Wurtemberg, Alemania) y una pinza de exodoncia (Aes-culap, Melsungen, Alemania), teniendo extremo cuida-do de conservar la mayor cantidad de hueso posible, ya que de ello dependen el anclaje y la oseointegración del futuro implante (fig. 5).

Inmediatamente después de la exodoncia, se colocó un implante Bone Level ø 4,1 mm RC, SLA® (Strau-mann, Basilea, Suiza) de 12 mm de longitud.

Luego de corroborar clínicamente la estabilidad pri-maria del implante, se decidió realizar la provisionali-zación inmediata. Se tomó una impresión con silicona de adición (Elite P&P; Zhermack SpA, Badia Polesine, RO, Italia) a cubeta cerrada para transferir la posición del implante al modelo de trabajo, confeccionado con yeso densita de fraguado rápido (Silky-Rock, Whip Mix, Louisville, KY, Estados Unidos) (fig. 6).

Se personalizó y atornilló un emergente provisorio (RC pilar provisional, Straumann, Basilea, Suiza) que sirvió para realizar la corona provisional con una resina bis-acrílica (Protemp 3 Garant, 3M/Espe, Seefeld, Ale-mania) atornillada desde oclusal (fig. 7 A).

Figura 1. A-B: Fractura y abfracción de primer premolar superior izquierdo, respectivamente.

A B

Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA.


Pasados los 3 meses, se procedió a realizar la corona definitiva. Se utilizó un pilar de zirconia preconfeccio-nado (RC pilar anatómico recto IPS e.max®; Straumann, Basilea, Suiza) y una corona de cerámica libre de metal (IPS e.max® Press; Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liech-tenstein).

Se atornilló el pilar definitivo a 35 N y se selló su orificio con teflón y composite. Se cementó la corona definitiva con cemento de resina (RelyXTM Unicem - AplicapTM Capsule; 3M/Espe, Saint Paul, MN, Estados Unidos). Por último, se chequeó la oclusión con papel de articular (Accufilm® II, Double-sided S017-Red/Black; Parkell Inc, Edgewood, NY, Estados Unidos), con movimientos tanto céntricos como excéntricos (fig. 8).

Para finalizar el tratamiento, se confeccionó una pla-ca oclusal orgánica neuromiorrelajante de termocurado transparente para el maxilar superior, a fin de proteger el sistema de futuras manifestaciones parafuncionales. Se tuvo especial cuidado de aliviar la placa oclusal en la zona de la corona de la pieza dentaria 2.4, a fin de evitar fuerzas sobrecompresivas sobre el implante6.

DiscusiónSi bien no hay consenso sobre la causa del bruxismo,

existe unanimidad acerca de que su etiología es multifac-torial2. La actividad parafuncional puede ocurrir indepen-dientemente de que el paciente se encuentre despierto o dormido. Ésta genera un incremento de fuerza sobre el sis-tema durante varias horas al día, que puede afectar dientes, musculatura, articulaciones, hueso, implantes y estructuras protéticas1. En los dientes, el bruxismo puede generar mo-vilidad por trauma, desgaste e, incluso, fracturas.

En la literatura abundan las clasificaciones de las frac-turas dentarias. Sin embargo, a veces no es posible de-terminar si una fractura clínicamente visible involucra sólo el esmalte o se extiende más allá, comprometiendo la pulpa dental.

Figura 2. Facetas de desgaste y fractura en pieza dentaria 2.4.

Figura 3. Radiografía periapical de pieza dentaria 2.4.

A B

Figura 4. A: Encerado de pieza dentaria 2.4. B: Llave de silicona para la confección de la corona provisional.

Se realizaron las maniobras de terminación y pulido del provisional con fresones y gomas de pulir (Edenta AG, Au, SG, Suiza), dándoles mucha importancia a su perfil de emergencia y a su relación con los tejidos blandos.

Luego, la corona provisoria fue atornillada al implan-te, corroborando que se encontrara en suboclusión para no generarle fuerzas excesivas que comprometieran su oseointegración (fig. 7 B y C).



Según la Asociación Americana de Endodoncia, una pieza dentaria fracturada (cracked tooth) es una lesión que se extiende desde la superficie oclusal del diente en dirección apical, sin separación de los segmentos;9 y una pieza dentaria dividida (split tooth), una fractura a lo largo de ambos rebordes marginales en dirección mesio-distal, separando al diente de manera completa en dos segmentos individuales9. Otra clasificación (Silvestri et al.) diferencia a las fracturas dentarias en dos grandes grupos: completas e incompletas; y, a su vez, subdivi-de ambos grupos en oblicuas y verticales. Una fractura dentaria completa con dirección vertical consiste en la separación total de los cabos de fractura, con movilidad entre sí9.

Figura 5. Primer premolar superior extraído con fractura verti-cal completa.

A

B

Figura 6. A: Transferencia de implante y confección del modelo. B: Emergente provisional en modelo maestro.

A

B

C

Figura 7. A: Corona provisional con su correcto perfil de emer-gencia y pulido. B: Prueba de corona provisional en modelo. C: Corona provisional instalada en suboclusión.

Estudios epidemiológicos realizados entre 1973 y 2007 concuerdan en que las piezas dentarias más afecta-das por este tipo de padecimiento son los molares infe-riores, seguidas por los molares superiores, los premola-res superiores y, finalmente, los premolares inferiores11.

Las fracturas dentarias –al igual que muchas otras patologías bucales– tienen una etiología multifactorial: relación cúspide-fosa muy profunda entre las piezas antagonistas (principalmente, premolares superiores) y hábitos parafuncionales, entre otros11,12.

Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA.


Figura 8. A: Corona definitiva de porcelana libre de metal sobre implante. B: Radiografía periapical pos-operatoria.

Para el diagnóstico de las fracturas dentarias pueden ser empleados diversos recursos, entre ellos las radio-grafías periapicales, la observación clínica, las pruebas de dolor por percusión o por masticación, la transilumi-nación con fibra óptica, la magnificación. Todos estos procedimientos diagnósticos fueron descriptos en la li-teratura, pero ninguno de ellos fue sometido a una prue-ba controlada con ensayos clínicos14.

A pesar de la dificultad para diagnosticar algunos ca-sos, en otros se evidencia claramente la fractura com-pleta y profunda, con lesiones de furcación y movili-dad de los cabos de fractura. En dichas situaciones, el único tratamiento posible es la exodoncia de la pieza dentaria6,13. Cuando se pierde una pieza dentaria –in-cluso si se la reemplaza por un implante dental y una corona–, los mecanoreceptores que se encontraban en el ligamento periodontal se pierden también junto con la pieza extraída14. Si no se tomaran en cuenta estas consideraciones en el ajuste oclusal final de la restau-ración coronaria, podría producirse una sobrecarga oclusal, lo cual implica serias consecuencias para la restauración coronaria y el implante, pues puede signi-ficar el fracaso del tratamiento15.

ConclusiónTal como evidencia el presente caso clínico, no

sólo es importante realizar un correcto tratamiento de la pieza afectada, sino que es fundamental deter-minar la etiología que produjo la fractura dentaria. Una vez determinada la causa y tratada la lesión –en este caso, mediante la exodoncia de la pieza en cues-

tión y la colocación de un implante y una corona–, debe protegerse el sistema estomatognático con una placa neuromiorrelajante rígida confeccionada ade-cuadamente, según los principios de una oclusión orgánica8,16.


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A

B



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Contacto: Carlos adrián Fernández

[email protected] Fe 1785, 3.° piso (C1060ABD)


CASO CLÍNICO - ENDODONCIA

126 Plascencia H, Ortiz D, Gascón G, Cruz A, Díaz M. Manejo endodóntico de un primer premolar maxilarcon tres raíces. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:126-129.

Presentado: 28 de febrero de 2014Aceptado: 16 de julio de 2014

IntroducciónDe acuerdo con Vertucci et al.1, en el 69% de los ca-

sos el primer premolar maxilar presenta una raíz con dos conductos radiculares independientes. Sin embargo, esta pieza dentaria puede observar múltiples variaciones en su configuración radicular2. La existencia de tres raí-ces y tres conductos radiculares constituye la morfolo-gía radicular más inusual1,3-9, pues representa entre el 0,5 y el 6% de los casos. Este premolar posee características

Manejo endodóntico de un primer premolar maxilar con tres raíces

Endodontic management of a three-rooted maxillary first premolar

Hugo Plascencia, Dennis Ortiz, Gerardo Gascón, Álvaro Cruz, Mariana DíazPosgrado de Endodoncia, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, México

ResumenObjetivo: Informar el manejo endodóntico de un primer pre-

molar maxilar con tres raíces mediante tratamiento de conductos adecuado a estos casos.

Caso clínico: Un paciente de sexo masculino de 25 años de edad se presentó a la consulta con un diagnóstico de pulpitis irreversible asintomática en la pieza 14. A partir de los hallazgos clínicos y radiográficos iniciales –que hacían sospechar una al-teración en el número de conductos–, se comprobó la presencia de tres conductos radiculares. Esta situación obligó a realizar el

tratamiento endodóntico con cuidados específicos para localizar todos los conductos radiculares y prevenir desgastes excesivos y/o perforaciones.

Conclusión: El diagnóstico oportuno de esta variación ana-tómica permite establecer modificaciones en el protocolo del tra-tamiento de conductos, a fin de evitar el debilitamiento excesivo o, incluso, la perforación de su estrecha anatomía radicular.

Palabras clave: Primer premolar maxilar con tres raíces, ana-tomía del sistema de conductos, explorador endodóntico DG-16.

AbstractAim: To report the endodontic treatment of a three-rooted maxil-

lary first premolar by individualized root canal treatment to such cases.Case report: A 25 years old male patient presented to dental

office with a diagnosis of asymptomatic irreversible pulpitis in the tooth #14. From the initial clinical and radiographic findings –which were suspecting of an alteration in the number of root canals–, the presence of three root canals was confirmed. This situation leads to perform an endodontic treatment focused in lo-

cate all the root canals and to prevent excessive weakness and/or perforations.

Conclusion: The early diagnosis of this dental variation al-lows establishing suitable modifications on the treatment proto-col, avoiding excessive weakening or even perforation due to the fragile root anatomy.

Key words: Maxillary first premolar three-rooted, anatomy of canal systems, endodontic explorer DG-16.

semejantes a las del primer molar maxilar, aunque con raíces de dimensiones menores.

El diagnóstico oportuno de un primer premolar maxi-lar con tres raíces es de suma importancia para evitar accidentes durante su manejo endodóntico, de modo que resulta fundamental conocer suficientemente su morfo-logía. El objetivo de este trabajo es mostrar el manejo endodóntico ortógrado de un primer premolar maxilar


Manejo endodóntico de un primer premolar maxilar con tres raíces Caso clínico - Endodoncia

mediante biopulpectomía total, con pronóstico inicial favorable. La historia médica no reveló antecedentes de afecciones sistémicas. Antes de comenzar con el trata-miento endodóntico, el paciente firmó el consentimiento informado.

Tras la anestesia y el aislamiento absoluto del campo operatorio, se removió todo el tejido cariado con una fresa redonda de carburo #4 de alta velocidad, y se ob-servó una amplia exposición pulpar en distal. A conti-nuación, se ingresó con la misma fresa a la cámara pul-par, y luego se eliminó por completo su techo con una fresa Endo-Z (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza). Posteriormente, se realizó la asepsia del área de trabajo con una gasa empapada con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5,25%, y se irrigó de manera abundante la cámara pul-par con NaOCl a la misma concentración. Durante todo el tratamiento de los conductos, se empleó magnificación (lupas Carl Zeiss EyeMag® Pro F 3X, Jena, Alemania), a fin de mejorar la visión del área de trabajo.

A partir de los hallazgos clínicos y radiográficos ini-ciales –que hacían sospechar la presencia de una alte-ración en el número de conductos–, se rastreó cuidado-samente el piso de la cámara pulpar con el explorador endodóntico DG-16 (American Eagle, California, Esta-dos Unidos) y se localizaron las entradas de tres con-ductos radiculares: mesiobucal (MB), distobucal (DB) y palatino (P). La posición de sus orificios de entrada asemejaba una T (fig. 2 A). Los conductos MB y DB se hallaban separados en la región vestibular, y el P se encontraba en el otro extremo de manera independiente,

con tres raíces, mediante un protocolo de tratamiento orientado a evitar el debilitamiento excesivo o, incluso, la perforación de su estrecha anatomía radicular.

Caso clínicoUn paciente masculino de 25 años de edad acudió a la

Clínica de la Especialidad en Endodoncia de la Univer-sidad de Guadalajara, México, por empaquetamiento de alimento en una lesión cariosa profunda y con ausencia total de síntomas, en la pieza dental 14. En la inspección clínica, respondió con normalidad a las pruebas de vita-lidad térmica y eléctrica. Radiográficamente, se observó que la caries alcanzaba el espacio de la cámara pulpar (fig. 1). Ésta presentaba una morfología ligeramente anormal, triangular, con su base más amplia en la di-rección del piso cameral. Se observó pérdida repentina de la radiolucidez del espacio pulpar a nivel del tercio cervical. Estas características sugirieron una posible bi- o trifurcación del sistema de conductos radiculares. A nivel periapical, las estructuras se observaron norma-les. Se diagnosticó pulpitis irreversible asintomática. Los tejidos periapicales se encontraron dentro de los pa-rámetros normales. Se indicó tratamiento endodóntico

Figura 1. Radiografía preoperatoria en la que se observa pér-dida súbita de la radiolucidez del espacio pulpar del primer pre-molar maxilar.

Figura 2. A: Aspecto clínico típico de las entradas en forma de T de los tres conductos radiculares en el primer premolar con tres raíces (MB: mesiobucal; DB: distobucal; P: palatino). B: Determi-nación radiográfica de la longitud de trabajo en los tres conduc-tos radiculares independientes.

(b)

Plascencia H, Ortiz D, Gascón G, Cruz A, Díaz M.


lo cual permitió confirmar que se trataba de un primer premolar maxilar con tres raíces.

En función de lo anterior, se estableció un protoco-lo de tratamiento endodóntico orientado a evitar el de-bilitamiento excesivo de las raíces o la perforación de la estrecha anatomía radicular, consecuencias que son comunes en estos casos. Se realizaron los desgastes compensatorios en el tercio cervical con la fresa Gates-Glidden #2 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza), bajo irrigación constante con NaOCl al 2,5%. Se determinó radiográficamente la longitud de trabajo (fig. 2 B), y se prosiguió con la instrumentación de los tercios medio y apical, con limas rotatorias de níquel-titanio S1, S2 y F1 ProTaper (Dentsply-Maillefer), irrigando con NaOCl al 2,5% entre cada instrumento. Los conductos se en-sancharon mediante técnica de fuerzas balanceadas con limas manuales FlexoFile (Dentsply-Maillefer) hasta calibre 35, en el caso de MB y DB, y hasta calibre 45, en el caso de P. Luego, fueron secados con puntas de papel estériles.

La longitud de trabajo fue confirmada con una co-nometría. Se obturaron los conductos con conos de gutapercha de calibre similar a las limas empleadas durante la preparación, mediante la técnica de Tagger, con cemento sellador AH-Plus (Dentsply-Maillefer). Después de verificar la calidad de la obturación con la radiografía de condensación lateral, se eliminaron los excedentes de gutapercha. Se selló la cavidad de acceso con cemento de sellado temporal y se tomó la radiografía final (fig. 3), en la que se observó la ade-cuada obturación de todos los conductos radiculares. Se indicaron los cuidados posoperatorios y la restaura-ción posendodóntica. Después de 12 meses, la evalua-ción clínica y radiográfica no reveló signos ni síntomas patológicos (fig. 4).

DiscusiónEl presente caso clínico demuestra que la anatomía

radicular en el primer premolar maxilar puede ser im-predecible, razón por la cual el clínico debe tener los co-nocimientos suficientes como para sospechar de alguna anomalía en el número de conductos antes de iniciar el tratamiento endodóntico.

En 1979, Vertucci et al.1 analizaron la anatomía radi-cular en 400 primeros premolares maxilares diafaniza-dos y encontraron que el 69% de los casos presenta una raíz con dos conductos radiculares. Sin embargo, otros estudios –realizados con una metodología similar– con muestras de distintas etnias hallaron que lo más común es que haya dos raíces con dos conductos radiculares6,7,9.

Figura 3. Radiografía posobturación.

Figura 4. Radiografía de control a los 12 meses.


Manejo endodóntico de un primer premolar maxilar con tres raíces Caso clínico - Endodoncia

No obstante, sin importar la metodología utilizada ni la población estudiada, la literatura coincide en que, en el primer premolar maxilar, la morfología radicular con menor prevalencia es la que presenta tres raíces y tres conductos radiculares, con porcentajes que oscilan entre el 0,5% y el 6%1,3-9. A este tipo de premolar Maibaum et al. y Javidi et al. lo denominan “radiculoso”10,11. Po-see las mismas características morfológicas que el pri-mer molar maxilar, pero con raíces más delgadas y de menores dimensiones. En algunas ocasiones, la corona presenta dimensiones clínicas inusuales, por ejemplo un mayor diámetro mesiodistal. Sin embargo, es allí donde el examen radiográfico revela más indicios de la posi-ble existencia de esta morfología dental: (i) la cámara pulpar muestra disminución súbita en la radiolucidez de su trayecto; (ii) no se encuentra alineada en su habitual relación vestíbulo-palatino; (iii) puede presentar una forma triangular12.

Tales hallazgos clínicos y radiográficos previenen acerca de la probabilidad de la presencia de esta variante anatómica dental, que se confirma durante el desarrollo del tratamiento endodóntico. Para ello, es sumamente útil emplear de manera combinada el explorador endo-dóntico DG-16 con aparatos de magnificación óptica, a fin de facilitar la localización de los conductos radicula-res adicionales13, además de tener en cuenta que, por lo general, las entradas de éstos poseen forma de T, como ocurre en el presente caso clínico (fig. 2 A).

La detección oportuna de un primer premolar maxilar permite establecer un plan de tratamiento individualiza-do y orientado a la preparación conservadora del acceso y a la instrumentación del sistema de conductos, preser-vando en especial las delgadas raíces bucales, que son susceptibles a la perforación lateral. Al respecto, Hart-mann et al.14 analizaron las características odontométri-cas de premolares trirradiculares con microtomografía computarizada, y recomendaron no emplear instrumen-tos de un calibre mayor a 25 en raíces bucales, a fin de evitar su perforación en los últimos 2 mm apicales, que presentan marcada variabilidad.

ConclusiónEl diagnóstico oportuno de esta variación anatómica

permite hacer ajustes en la secuencia del tratamiento en-dodóntico, y así evitar el desgaste excesivo o, incluso, la perforación de su estrecha anatomía radicular.


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Contacto: Hugo Plascencia

[email protected] Francisco González Bocanegra 81, interior 1

Colonia Centro (47180) Arandas, Jalisco, México

CASO CLÍNICO - PERIODONCIA

130 Rojas MA, Carranza N. Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidiva.Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:130-136

Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidiva

Fibrous gingival hyperplasia in esthetic zone: surgical approach on recurrence

Mariana Andrea Rojasa, Nelson Carranzab

aCarrera de Especialización en PeriodonciabCátedra de PeriodonciaFacultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Presentado: 4/4/2014 Aceptado: 24/6/2014

ResumenObjetivo: Aportar evidencia clínica sobre el abordaje de le-

siones hiperplásicas en sitio estético y enfatizar la importancia de la planificación quirúrgica para reducir al mínimo su recidiva.

Caso clínico: Una paciente de 65 años de edad se presentó a la consulta con lesión nodular localizada en encía vestibular de pieza 21, con un período de evolución de 18 meses.

Se describe el procedimiento quirúrgico inicial llevado a cabo para su tratamiento, el diagnóstico anatomopatológico, su evolu-ción y recidiva, y un nuevo enfoque quirúrgico para su eliminación.

Conclusiones: Este informe enfatiza la importancia de la completa escisión de la lesión con margen de seguridad para evitar su recidiva, como objetivo primario en el abordaje qui-rúrgico.

En sitios estéticos, la biopsia escisional, junto con la cirugía plástica periodontal, puede ser una opción para restaurar la salud gingival y devolver estética y función al sitio.

Palabras clave: Informe de caso, hiperplasia gingival, biop-sia, cirugía mucogingival.

AbstractAim: To provide clinical evidence on the hyperplasic lesions

approach in the esthetic zone and emphasize the importance of surgical planning to reduce its recurrence.

Case Report: 65-year-old female patient showing an 18 month old nodular lesion located on the buccal gingival muco-sa around tooth number 21 evolution period. The initial surgi-cal procedure for its treatment and histopathological diagnosis is described as well as its evolution and recurrence and a new surgical approach for its removal.

Conclusion: This report emphasizes the importance of the complete removal of the lesion with a safety margin to prevent its recurrence as main objective of the surgical approach.

On the esthetic zone, the excisional biopsy and a perio-dontal plastic surgery approach would be an option to res-tore gingival health and return esthetics and function to the treated site.

Key words: Case report, gingival hyperplasia, biopsy, muco-gingival surgery.

IntroducciónDistintos factores pueden desencadenar esa respues-

ta inflamatoria: presencia de cálculo, caries cervicales, traumatismo, trauma oclusal. Pueden contribuir algunas

La mayor parte de los crecimientos localizados en el tejido gingival son considerados reacciones hiperplásicas de etiología inflamatoria y no de naturaleza neoplásica1.


Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidiva Caso clínico - Periodoncia

condiciones sistémicas, como el embarazo o las altera-ciones metabólicas, entre las más frecuentes2.

La clasificación histológica de las lesiones hiperplá-sicas gingivales es ciertamente confusa y variada en la literatura. Algunos investigadores las dividen en varios tipos o entidades3, otros consideran que distintas carac-terísticas histológicas son parte del espectro de una úni-ca lesión4.

Buchner y col.5, en su estudio clínico-patológico rea-lizado en 302 lesiones gingivales, las clasificaron en 4 grupos: granuloma piógeno, hiperplasia fibrosa, granu-loma gigantocelular periférico y granuloma fibroblásti-cocalcificante. El granuloma del embarazo fue incluido en el primer grupo ya que responde al mismo patrón histológico1.

Clínicamente, la hiperplasia gingival fibrosa se pre-senta como una lesión firme, elevada, usualmente de color similar a la mucosa adyacente o levemente más rojo4. En general, es asintomática5. Afecta principalmen-te a individuos entre la tercera y la quinta década de vida y muestra predilección por el sexo femenino (2:1). Es de crecimiento lento, baja tasa de recidiva y, si recurre, lo hace lentamente. Histológicamente consiste en tejido conectivo denso cubierto por epitelio paraqueratinizado de espesor normal1.

Cooke4 afirma que el épulis fibroso tiene un espec-tro histológico que varía de un tejido fibroso vascular edematoso a una masa relativamente avascular de fibras colágenas. En su trabajo observó que, de 78 épulis fibro-sos, sólo se registraron 3 recurrencias, de las cuales en 1 de ellas la fuente de irritación permanecía; y que el sitio más frecuente de manifestación de este tipo de lesión es la región de incisivos, sin predilección por maxilar superior o inferior.

Un estudio realizado sobre 200 casos6 demostró una tasa de recurrencia del 2% para el épulis fibroso, 14% para el épulis vascular y 36% para el granuloma gigan-tocelular periférico.

Buchner y col.5 en su trabajo no encuentran predilec-ción por sexo y, en relación con la ubicación, registran la lesión con mayor frecuencia en la región anterior de ambos maxilares (esto último, en concordancia con Cooke4).

Respecto a la incidencia, Buchner y col.5 evidencian un 24% de incidencia para la hiperplasia gingival fi-brosa con mayor porcentaje para el granuloma piógeno (32%) y menor para el granuloma gigantocelular perifé-rico (20%) y para el calcificante (6%).

En un estudio posterior llevado a cabo por Kfir, Buch-ner y Hansen7 en el que se evaluaron 741 casos, se con-cluyó que la hiperplasia fibrosa es la reacción hiperplá-

sica reactiva más comúnmente observada en los tejidos gingivales y se confirmaron los hallazgos de Cooke4 y Lee1 sobre la mayor prevalencia de esta lesión en mu-jeres.

El tratamiento de las lesiones hiperplásicas gingivales consiste en la escisión quirúrgica y la remoción del teji-do periodontal involucrado8.

La eliminación o modificación de los factores desen-cadenantes y/o predisponentes es esencial para el éxi-to del tratamiento de la lesión. Aunque el tratamiento quirúrgico resulta eficaz para minimizar la recurrencia de las lesiones, con frecuencia se puede registrar un de-fecto estético y/o funcional de los tejidos blandos como consecuencia9.

La prevención de los defectos posquirúrgicos puede ser lograda con técnicas de cirugía plástica periodontal en el momento de la biopsia escisional10.

Informe de casoUna mujer de 65 años es derivada, en diciembre de

2012, por la Cátedra de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires (FOU-BA) al Servicio de Especialización en Periodoncia para el tratamiento de una lesión hiperplásica gingival.

En el examen semiológico intraoral se observa una le-sión hiperplásica localizada en el tejido queratinizado a nivel del incisivo central superior izquierdo, de aproxi-madamente 10 mm de diámetro, nodular, con base sésil, superficie lisa y coloración rosada con zonas eritemato-sas. No se observan sitios con ulceración y se presenta asintomática a la palpación (fig. 1).

La paciente refiere un período de evolución de 18 me-ses. Relata que a los 4 meses de su aparición recibió tratamiento endodóntico en las piezas 11 y 21 con el fin de remitir el cuadro.

Figura 1. Imagen clínica preoperatoria.

Rojas MA, Carranza N.


El examen clínico intraoral revela higiene oral regular y deficiente higiene interdentaria, presencia de bolsas periodontales localizadas, restauraciones deficientes y edentulismo parcial. El examen radiográfico muestra pérdidas óseas de leves a moderadas.

Inicialmente, se realiza la terapia periodontal básica, se reevalúa a los 30 días y se evidencia buen control de higiene oral y reducción de los signos de inflamación.

Luego se aborda la terapia complementaria quirúrgica.En la primera cirugía, bajo anestesia local, la lesión

es removida parcialmente mediante una técnica conser-vadora: incisiones intrasulculares –papila simplificada– desde mesial pieza 11 a mesial pieza 23; elevación de colgajo a espesor total; raspaje del tejido óseo en toda la superficie correspondiente a la pieza 21 con exten-sión mesial y distal; retiro del tejido hiperplásico del lado interno del colgajo; fijación del tejido en formol al 10% para su envío a la Cátedra de Anatomía Patoló-gica (FOUBA) para su diagnóstico; adelgazamiento del colgajo y reposición a nivel prequirúrgico, sutura con puntos simples (Nylon 5-0) (figs. 2-5).

Se le indicaron a la paciente los cuidados postquirúr-gicos, incluidos enjuagues con clorhexidina 0,12% 2 ve-ces al día durante las primeras 72 hs. y luego aplicación local y administración de analgésico (ibuprofeno 400

mg cada 6 horas) durante los primeros 3 días; pasado ese lapso, únicamente si fuese necesario.

La sutura se retiró a los 7 días. Se llevaron a cabo con-troles a los 7, 15, 30, 48 y 54 días (figs. 6 y 7).

La cicatrización no evidenció particularidades hasta el día 48, en que se observó una pequeña área de recurren-cia de la lesión (fig. 7).

Figura 2. Incisiones intrasulculares.

Figura 3. Elevación del colgajo a espesor total. Figura 6. Cicatrización a 15 días.

Figura 5. Reposición del colgajo a nivel prequirúrgico. Sutura con puntos simples.

Figura 4. Retiro de tejido hiperplásico del lado interno del col-gajo. Nótese la conservación del tejido epitelial-conectivo más superficial.



El diagnóstico anatomopatológico fue hiperplasia gin-gival fibrosa. El examen microscópico describe mucosa gingival con pérdida parcial del revestimiento epitelial y una reacción fibrosa-densa con focos angiohiperplásicos y leve infiltrado inflamatorio crónico.

Se plantea un nuevo enfoque quirúrgico, con finalidad menos conservadora y con el objetivo primario de elimi-nar completamente la lesión a fin de reducir al mínimo la posibilidad de recurrencia.

Al momento de la segunda cirugía (108 días) la lesión se observó de menor tamaño (6 mm ancho-4 mm alto) y coloración rosada sin zonas eritematosas (fig. 8 ).

Bajo anestesia local, fue removida en su totalidad me-diante biopsia escisional: se realizó una gingivectomía a bisel interno con margen de seguridad de 1 mm. El teji-do removido fue fijado en formol al 10% para su estudio anatomopatológico.

La extirpación total de la lesión con su margen de se-guridad expuso 2 mm de tabla ósea vestibular. Se rea-lizó un colgajo desplazado coronal para cubrir el tejido

expuesto. Se elevó el colgajo a espesor parcial a nivel de la pieza 21 con extensión mesial y distal sin com-prometer el tejido blando interproximal y sin realizar descargas verticales. Una pequeña incisión de aproxi-madamente 2 mm se realizó en el ángulo distovestibu-lar con el objetivo de un adecuado afrontamiento de los tejidos en ese sitio para evitar el plegamiento que se generaba en ellos al desplazar el tejido hacia coronal. Se suturó con puntos simples en la incisión distal y punto suspensorio (Nylon 5-0), para permitir el despla-zamiento del tejido hacia coronal y mantenerlo en esa posición. (figs 9-13 ).

Se retiró la sutura entre los 7-10 días, y durante ese período se le dieron a la paciente las mismas indicacio-nes que en la primera cirugía. Después de los 10 días, la higiene del sitio se llevó a cabo con cepillo blando (postquirúrgico) durante el primer mes, para luego re-tomar la higiene oral convencional.

Figura 7. Cicatrización a 48 días. Nótese el área de recurrencia de la lesión.

Figura 8. Control a 108 días. Obsérvese la lesión de menor ta-maño y la ausencia de eritema e inflamación. Figura 10. Incisión a bisel interno.

Figura 9. Lesión delimitada con margen de seguridad de 1 mm.



Figura 11. Nótese el tejido óseo expuesto luego del retiro del tejido hiperplásico.

Figura 12. Vista previa a realizar colgajo desplazado coronal. Nótese 4 mm de encía insertada.

Figura 13. Sutura con punto suspensorio y puntos simples. Ob-sérvese el desplazamiento coronal del tejido y la cobertura del tejido óseo expuesto y la superficie radicular.

La paciente fue incluida en un programa de manteni-miento cada 3 meses.

Se llevaron a cabo controles a los 3, 7, 10, 14, 30, 60, 90 y 240 días (figs. 14-16). Durante el período de

Figura 16. 8 meses postcirugía. Nótese la ausencia de recurren-cia de la lesión, el tejido gingival sano y la cobertura radicular completa.

Figura 15. Cicatrización a 90 días.

Figura 14. Cicatrización a 7 días. Retiro puntos simples

seguimiento no se observó recurrencia de la lesión. Se obtuvo cobertura radicular. El tejido gingival se en-cuentra sano, con adecuado color, contorno y consis-tencia (fig. 16 ).

El diagnóstico anatomopatológico fue hiperplasia gin-gival fibrosa.



DiscusiónEl tratamiento de las lesiones hiperplásicas gingivales

consiste en la escisión quirúrgica junto con la remoción del tejido periodontal afectado8.

La hiperplasia gingival fibrosa, de acuerdo con di-versos estudios1,4,6, es una lesión con baja tasa de recu-rrencia (< 2%) y alta incidencia7. Ocasionalmente, las lesiones recurren debido a la dificultad en determinar los bordes para su eliminación, lo que conlleva a una remoción incompleta11. .

La persistencia o recidiva de la lesión también puede deberse a la incorrecta eliminación o modificación de los factores desencadenantes y/o predisponentes.

El abordaje de este tipo de lesiones requiere, por lo tanto, de la escisión quirúrgica, la remoción del tejido periodontal afectado y la eliminación de factores etio-lógicos.

La extensión de la escisión quirúrgica difiere en la li-teratura.

Kfir y cols.7 sugieren una simple escisión conser-vadora. Checchi y cols.9, en un reporte de 6 casos (4 granulomas piógenos y 2 épulis fibrosos), muestran, en 5 años de seguimiento, ausencia de recidiva de las le-siones ante un tratamiento quirúrgico conservador, en el cual se mantiene parte del tejido epitelial y conec-tivo más superficial y se interpone un injerto de tejido conectivo subepitelial. Concluyen que la ausencia de recidiva de la lesión se fundamenta en la interposición del injerto para aislar el sitio. Svage y Daly12 afirman que el tratamiento debe consistir en realizar un colgajo a espesor total de manera que la lesión pueda ser elimi-nada completamente, curetear el periostio y debridar la superficie radicular, ya que el tratamiento conservador con una gingivectomía resulta con frecuencia en la re-cidiva de la lesión.

Como se describe en ese informe, ante el primer abor-daje quirúrgico con un enfoque más conservador, la le-sión recidiva a los 48 días de su extirpación quirúrgica. Sin embargo, un procedimiento más invasivo con mar-gen de seguridad fue efectivo para su completa remo-ción y ausencia de recidiva a 8 meses. Hay que tener en consideración que, más allá del abordaje conservador inicial, durante la primera cirugía se llevó a cabo el tra-tamiento del tejido periodontal involucrado raspaje de la superficie ósea y radicular.

Por lo tanto, se requirió un enfoque más agresivo para asegurar la escisión completa de la lesión, lo cual fre-cuentemente resulta en un defecto mucogingival8. Exis-ten técnicas de cirugía plástica periodontal que tienen como finalidad la resolución de problemas funcionales y/o estéticos11.

La localización estética de la lesión en el presente caso determina que su tratamiento requiera procedimientos adicionales. Debido al defecto mucogingival generado como consecuencia del abordaje quirúrgico, se lleva a cabo un colgajo desplazado coronal13 para reconstituir la arquitectura gingival y cubrir el tejido óseo expuesto. El colgajo desplazado coronal fue indicado debido a la gran cantidad de encía insertada (> 3 mm) apical al de-fecto luego de la biopsia escisional.

Este procedimiento combinado en un simple acto qui-rúrgico resulta exitoso, y puede obtenerse la armonía gingival.

ConclusionesBasado en los resultados del presente informe y en

relación con la literatura, el enfoque quirúrgico debería tener como objetivo primario la completa eliminación de la lesión, lo cual, junto con la correcta eliminación o modificación de los factores desencadenantes y/o pre-disponentes, nos asegura la ausencia de recidiva.

La cirugía plástica periodontal puede ser utilizada durante la remoción de la lesión gingival cuando áreas estéticas estén involucradas para restaurar la salud gin-én involucradas para restaurar la salud gin-n involucradas para restaurar la salud gin-gival y devolver estética y función a la zona afectada.


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13. Bernimoulin JP, Luscher B, Muhlemann HR. Coronally repo-sitioned periodontal flap: Clinical evaluation after one year. J Clin Periodontol 1975;2:1-13.

Agradecimientos: A los Dres. Marina González y Eliud Hussein Rodríguez Ivich por su colaboración.

Contacto:Mariana andrea rojas

[email protected] T. de Alvear 2142 17.º A (AC1122AAH)


REVISIÓN - PERIODONCIA

137Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Palacios M. Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:137-144.

Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal

Use of antibiotics and antiseptics in prevention of infective endocarditis during periodontal treatment

Lisbeth Sosaa, Lorena Dávilaa, Belkis Quiñonezb, María Palaciosa

aCátedra de Periodoncia. Departamento de Medicina Oral bCátedra de Farmacología y Terapéutica. Departamento de Biopatología Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela

Presentado: 10 de junio de 2013Aceptado: 11 de julio de 2013

ResumenLas bacterias dentro de las bolsas periodontales deben ser eli-

minadas mecánicamente, a través de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Antes de realizar procedimientos invasivos en pacientes con compromiso sistémico, se deben conocer los fun-damentos para la prevención de complicaciones por bacteriemias, como la endocarditis infecciosa. Objetivo: Indagar el uso de los antibióticos y antisépticos en la profilaxis de endocarditis infec-ciosa durante la terapia periodontal. Método: Se realizó una bús-queda de estudios de casos y controles, de cohorte transversal y metaanálisis en las bases de datos MEDLINE-PubMed, LILACS

y Dialnet, acerca de la profilaxis de endocarditis infecciosa. Re-sultados: Los estudios reportan que antes de iniciar un tratamien-to periodontal debe considerarse el riesgo local, el tipo de pro-cedimiento dental y las condiciones sistémicas del paciente que ameriten profilaxis antibiótica. Conclusión: La clorhexidina y la amoxicilina pueden emplearse antes de cualquier procedimiento invasivo que provoque sangrado, para prevenir endocarditis in-fecciosa.

Palabras clave: Antibióticos/antisépticos, profiláctico, en-docarditis infecciosa, tratamiento periodontal.

AbstractThe bacteria present in the periodontal pockets need to be

mechanically removed through surgical and nonsurgical pro-cedures. Before performing any invasive procedures in patients systemically compromised, the basics for preventing complica-tions from bacteremia, and infective endocarditis.should be tak-en in account Aim: to investigate the use of antibiotics and anti-septics in infective endocarditis prophylaxis before periodontal therapy. Method: case-control studies, cohort and metaanaly-sis were searched in MEDLINE-PubMed, LILACS and Dialnet

about endocarditic prophylaxis. Results: studies report that the local risk, the type of dental procedure and the patient’s sys-temic conditions should be considered before initiating peri-odontal treatment in order to warrant antibiotic prophylaxis. Conclusion, chlorhexidine and amoxicillin, can be used before any invasive procedure that causes bleeding, to prevent infec-tive endocarditis.

Key words: Antibiotics / antiseptics, prophylaxis, periodontal treatment, infective endocarditis

Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Palacios M.


IntroducciónEl tratamiento odontológico de enfermedades infec-

ciosas produce la mejora de la sintomatología del pa-ciente que la padece. Muchas de estas enfermedades pueden requerir procedimientos terapéuticos sencillos para su resolución o maniobras más complejas que de-penden de la severidad y extensión de las patologías. Por ser la cavidad bucal un foco importante de bacterias comensales y patógenas, cualquier procedimiento inva-sivo que se realice en ella puede conducir a la penetra-ción de bacterias al torrente sanguíneo.

La presencia de bacterias en sangre, principalmente en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa, puede conducir al desarrollo de una infección sistémica severa que ponga en riesgo la vida del paciente. Por tal razón, el odontólogo general y el especialista en periodoncia siempre deben tener presente esta posibilidad y conocer los fundamentos básicos para la atención odontológica de pacientes con factores de riesgo sistémicos, con la finalidad de prevenir no sólo las complicaciones inhe-rentes a las bacteriemias propias de los procedimientos dentales invasivos, y deben promover la prevención de infecciones locales y el mantenimiento de la salud bucal y periodontal en pacientes de alto riesgo.

Por lo tanto, es necesario tener presente la profilaxis preoperatoria a través de la prescripción de antibióticos y antisépticos en pacientes con alto riesgo de endocar-ditis infecciosa, antes de cualquier procedimiento odon-tológico invasivo. Durante el tratamiento de la enfer-medad periodontal, específicamente de la periodontitis, debe tenerse la misma consideración, ya que es una en-fermedad ocasionada por bacterias gramnegativas que producen una inflamación crónica; por lo tanto, amerita un tratamiento consistente en la eliminación del agente causal y la incorporación de la terapia farmacológica en aquellos casos que no responden al tratamiento conven-cional, o cuando las condiciones generales del paciente así lo indiquen. En este sentido, el objetivo de esta re-visión fue indagar los principios del uso de los antibió-ticos y antisépticos como agentes profilácticos para la prevención de endocarditis infecciosa durante la terapia periodontal.

DesarrolloBacteriemia. Definición: La bacteriemia se ha defi-

nido como la presencia de bacterias en el torrente san-guíneo por inoculación directa, al puncionar venas o arterias, o espontáneamente, a partir de una infección de algún órgano o tejido del organismo. La bacterie-mia de origen dental se ha atribuido a la presencia de infecciones periodontales, extracción de dientes, eli-

minación de cálculo dental, gingivectomías o colgajos periodontales, tratamientos endodónticos, utilización de dispositivos de irrigación oral y administración de anestesia local1.

La diseminación de bacterias en el torrente sanguíneo de pacientes con alguna condición sistémica predispo-nente puede conducir a la aparición de complicaciones serias que pongan en riesgo la vida del paciente, como endocarditis infecciosa, septicemia, shock séptico y has-ta la muerte.

Endocarditis infecciosa. La endocarditis infeccio-sa (EI) es una infección endovascular microbiana que afecta a estructuras intracardíacas en contacto con la sangre, y que incluye las infecciones de los grandes va-sos intratorácicos y cuerpos extraños (prótesis) intracar-díacos. La lesión inicial característica consiste en una vegetación de tamaño variable, aunque también en fases iniciales puede identificarse mediante ecocardiografía como una destrucción tisular, úlceras o formación de abscesos. Es una enfermedad infrecuente que, aun con tratamiento médico-quirúrgico adecuado, cursa con una elevada mortalidad1,2,3. Por tal razón es necesario indicar medicación antibiótica para la prevención de endocardi-tis infecciosa, de acuerdo con el tipo de paciente.

Los factores de riesgo más frecuentes para sufrir en-docarditis infecciosa incluyen el prolapso de la válvula mitral, la enfermedad valvular degenerativa, la endocar-ditis infecciosa previa, el uso de drogas intravenosas, la prótesis valvular y las anormalidades congénitas del corazón, como defectos valvulares o septales. Otros factores de riesgo menos frecuentes son la enfermedad reumática cardíaca, la estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, los shunts pulmonares-sistémicos, la coarta-ción de la aorta y las enfermedades cardíacas congénitas cianóticas4.

Frente a los riesgos, deben conocerse los tipos de pa-cientes que requieren profilaxis de endocarditis. En este sentido, existe una clasificación que agrupa a los pacien-tes según el riesgo de infección y la necesidad de recibir profilaxis antibiótica5: a) pacientes sanos, b) pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica y c) pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia (endocarditis). Este último es el grupo que se abordará en este artículo (tabla 1).

Los pacientes con riesgo de padecer endocarditis in-fecciosa han sido divididos por la American Heart As-sociation (AHA) en pacientes de alto, moderado y bajo riesgo. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con historia de endocarditis previa, prótesis cardíaca val-íaca val-aca val-vular y enfermedad cardíaca congénita. Los pacientes de riesgo moderado son aquellos que presentan dis-


Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal Revisión - Periodoncia

función valvular adquirida, malformaciones congéni-tas del corazón, cardiomiopatía hipertrófica y prolapso de la válvula mitral. Finalmente, los pacientes de bajo riesgo incluyen cirugía de revascularización miocárdica previa, soplos cardíacos fisiológicos, funcionales o ino-centes, marcapasos cardíacos (intravasculares o epicár-dicos) y cardiodesfibriladores implantables6.

Profilaxis de endocarditis infecciosa antes del tratamiento periodontal:a) Tratamiento odontológico de pacientes portadores de cardiopatías predisponentes a endocarditis.

En el tratamiento odontológico de pacientes con ries-go de endocarditis deben considerarse en primera ins-tancia la prevención y el mantenimiento de la salud bu-cal y periodontal, ya que la evidencia científica señala que durante el tratamiento periodontal quirúrgico y no quirúrgico se produce bacteriemia entre el 8% y el 80% de los casos4 (tabla 2). En este sentido, el Comité de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) proponen una serie de pautas que deben tenerse en cuenta para lograr este objetivo1: 1. En primer lugar es necesario mantener una salud

bucodental óptima. 2. Realizar cepillado dental 2 veces al día utilizando

adecuadamente cepillos manuales, hilos dentales, cepillos interdentarios y pastas dentales, según in-dicaciones del odontólogo.

3. En caso de presentar enfermedad gingival o perio-dontal, utilizar pastas dentales y geles que conten-gan clorhexidina o tricloxan por períodos no supe-riores a 40 días.

4. También es recomendable establecer citas de man-tenimiento periodontal cada 3 meses en las que se trate y remueva todo foco infeccioso presente en tejidos duros y blandos: encía, carrillo, piso de boca, lengua y paladar.

5. Minimizar el grado de trauma infligido en este gru-po de pacientes durante procedimientos odontoló-gicos, dada su directa relación con la ocurrencia de bacteriemia.

6. Se recomienda el enjuague bucal con solución de clorhexidina al 0,12% en las 48 horas previas a procedimientos odontológicos: para ello el pa-ciente debe realizar buches durante un minuto con 15 ml de la solución, sin diluir, antes del procedi-miento y después de éste dos veces al día, a fin de reducir la incidencia y magnitud de bacteriemias ocasionadas por el tratamiento odontológico.

7. Si son necesarios varios procedimientos odonto-lógicos, se recomienda mantener un intervalo de 10 a 14 días entre sesión y sesión para evitar la presencia de gérmenes resistentes a la profilaxis utilizada, y realizar en cada sesión el mayor núme-ro de procedimientos posibles. En caso de requerir más procedimientos en un lapso superior a 14 días, indicar antibióticos diferentes previos a cada una de las sesiones odontológicas.

Tabla 1. Pacientes que requieren profilaxis antibiótica para endocarditis infecciosa. Tomado y modificado de Gutiérrez et al. (2006)5

Necesidad de profilaxis antibiótica según el tipo de paciente

Paciente sano Sin ningún compromiso sistémico detectado No requiere profilaxis

Pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica.

Pacientes oncológicos, pacientes con inmunodepresión congénita o inmunológica (por ejemplo, lupus eritematoso), pacientes con inmunodepresión medicamentosa (corticoterapia, quimioterapia) luego de trasplante, injerto o cualquier otra causa, pacientes con inmunodepresión infecciosa (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), pacientes con trastornos metabólicos (diabetes) y pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Requiere protección antibiótica antes y durante el tratamiento periodontal*.

Pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia.

Endocarditis infecciosa previa, prótesis valvulares, cardiopatías congénitas, defecto cardíaco congénito reparado mediante cirugía o cateterismo, enfermedad cardíaca congénita reparada con defectos residuales en el mismo lugar, receptores de trasplante cardíaco que desarrollen valvulopatías**.

Requieren profilaxis de endocarditis infecciosa antes del tratamiento periodontal según el protocolo establecido por la AHA26.

*Requiere protección antibiótica por su compromiso sistémico per se y no entra en el esquema de profilaxis para endocarditis.

**Basada en la guía de la American Heart Association de 2007.



Tabla 2. Investigaciones sobre el riesgo de bacteriemia durante procedimientos periodontales

Riesgo de bacteriemia durante procedimientos periodontales

Estudio Hallazgos de la investigación Referencias

Estudio experimental en pacientes con enfermedad periodontal sin tratar, que se les realizó sondaje periodontal y se tomó muestra de sangre antes del procedimiento periodontal.

La incidencia de bacteriemias fue la siguiente: tartrectomía ultrasónica (13%), sondaje periodontal (20%) y cepillado de dientes (3%). El análisis con PCR reveló la incidencia de bacteriemia tras procedimientos periodontales en un nivel más bajo que lo reportado anteriormente.

Kinane et al. (2005)22

Estudio experimental, cuatro muestras de sangre periférica se obtuvieron de la vena cubital en diferentes momentos: inmediatamente antes del procedimiento con RAR, inmediatamente después del tratamiento, 15 minutospostratamiento y 30 minutospostratamiento. Con el fin de identificar la presencia de microorganismos en la sangre.

El 80,9% de los pacientes presentaron cultivos positivos después de los RAR y se produjeron con más frecuencia inmediatamente después del tratamiento; sin embargo, el 19% de los pacientes todavía tenía microorganismos en el torrente sanguíneo 30 minutos después del procedimiento.

Lafaurie et al. (2007)24

Estudio experimental, dos muestras de sangre periférica fueron extraídas en diferentes momentos: pretratamiento e inmediatamente después del tratamiento odontológico (raspado y alisado radicular).

La bacteriemia tras el raspado y alisado radicular se produjo en el 76,9% de los pacientes con periodontitis. Las bacterias anaeróbicas fueron los gérmenes predominantes.

Maestre et al. (2008)23

Estudio de caso control. Administración oral de azitromicina se inició 3 días antes de RAR en el experimental. En el grupo de control RAR sin premedicación. Sangre periférica y la placa subgingival se recogieron al inicio del estudio y después de 1 semana. La segunda muestra de sangre fue tomada 6 minutos después de la iniciación de los RAR.

El 90% de los pacientes sin prescripción de azitromicina presentó bacteriemia luego de los RAR. La administración de azitromicina antes del procedimiento periodontal redujo la incidencia de bacteriemia, los recuentos bacterianos subgingivales también disminuyeron significativamente.

Morozumi et al. (2010)25

Estudio experimental. Se compararon las bacteriemias inducidas después de cirugías de colgajo periodontal con y sin antibióticos profilácticos. Luego se tomó una muestra de sangre de cada paciente.

Se concluye que la incidencia de bacteriemia postoperatoria después de la cirugía de colgajo periodontal no es tan alta como se informó anteriormente. Los resultados clínicos demuestran que la amoxicilina es muy eficaz para reducir la bacteriemia postoperatoria en la cirugía de colgajo periodontal y por lo tanto en la prevención de las posibles secuelas.

Asi et al.(2010)2

Estudio experimental de pacientes sometidos a la colocación de implante dental. Grupo control: con ninguna intervención profiláctica antes de la cirugía.Grupo estudio: pacientes que realizaron un colutorio de CHX 0,2% antes de la cirugía.

La colocación del implante a través de un colgajo no conlleva un riesgo significativo de bacteriemias. Sin embargo, se recomienda un enjuague bucal con CHX 0,2% antes del tratamiento.

Piñeiro A. et al. (2010)17

Estudio caso control. Un grupo que recibió amoxicilina una sola dosis de 500 mg 2 horas antes del procedimiento y otro grupo que recibió una dosis de 500 mg 2 horas antes del procedimiento y una dosis adicional 8 horas más tarde.

No hubo diferencia estadísticamente significativa se produjo en el resultado por 1 o 2 dosis de amoxicilina profiláctica para procedimientos dentales invasivos (exodoncia y raspado y alisado radicular) en pacientes inmunocomprometidos.

López D et al. (2011)11

Encuesta realizada a médicos acerca de las observaciones y las prácticas relacionadas con la salud bucodental y la prevención de endocarditis bacteriana.

50% de los encuestados vincula el estado de salud oral y el tratamiento dental con la posibilidad de adquirir endocarditis infecciosa. Amoxicilina, metronidazol y gentamicina fueron los antibióticos más prescritos.

Lee et al.(2012)27

Estudio transversal. Se evaluaron algunas de las pautas recomendadas para la profilaxis antimicrobiana de endocarditis infecciosa. Grupo A: de control; grupo B: se enjuagó la boca con clorhexidina; grupo C: tomó 3 g de amoxicilina por vía oral y grupo D: tomó 600 mg de clindamicina por vía oral.

Los grupos A, B, C y D presentaron 35%, 40%, 7,5% y 20% de bacteriemias respectivamente. Las diferencias entre los grupos control y amoxicilina (p = 0,003) y entre la clorhexidina y grupos amoxicilina (p = 0,0006) fueron estadísticamente significativas.

Maharaj et al. (2012)19



8. Los procedimientos dentales en los que se debe aplicar la profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo son únicamente aquellos que implican ma-nipulación del tejido gingival o de la región peria-pical, o una perforación de la mucosa oral.

b) Fundamentos a seguir para la prevención de endo-carditis infecciosa antes del tratamiento periodontal.

En la profilaxis de endocarditis infecciosa debe in-dicarse el uso de antibióticos que a dosis altas sean ca-paces de impedir la multiplicación de bacterias en el torrente sanguíneo y la adhesión de éstas al endocardio. Los antibióticos son sustancias naturales, semisintéticas o sintéticas que a bajas concentraciones inhiben el cre-cimiento o provocan la muerte de las bacterias. Según su mecanismo de acción, estos fármacos actuarán contra los microorganismos inhibiendo su metabolismo bacte-riano, la síntesis de la pared celular de la bacteria o la síntesis de proteínas. Entretanto, las bacterias van a ser capaces de desarrollar resistencia frente a estas accio-nes, ya sea por mutación de los genes o por adquisición de nuevos genes3,5.

En este sentido, de acuerdo con el uso que se les dé a los antibióticos, éstos podrán actuar en la prevención de infecciones locales y sistémicas o en el tratamiento de procesos infecciosos ya existentes. Por tal razón, en periodoncia se emplean desde estos dos puntos de vista, como, por ejemplo, en la profilaxis preoperatoria de en-docarditis infecciosa.

La profilaxis antibiótica, en cualquier especialidad de la odontología, tiene como finalidad prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación y diseminación bacterianas, a partir de la puerta de entrada que representa la herida quirúrgica. Se encuentra indicada siempre que exista riesgo importante de infección, ya sea por las caracterís-ticas mismas del procedimiento odontológico o por las condiciones locales o generales del paciente5.

Conociendo la relación de las bacterias con la enfer-medad periodontal y sabiendo que durante los proce-dimientos periodontales puede ocurrir una bacteriemia transitoria, hay que considerar que los pacientes con riesgo de endocarditis tienen mayor susceptibilidad a las infecciones; por lo tanto, la administración preope-ratoria de estos fármacos antibacterianos es de gran im-portancia.

La utilización de profilaxis para endocarditis depen-derá, como se mencionó anteriormente, del tipo de pa-ciente, pero también del tipo de procedimiento que se

lleve a cabo y de lo prolongado o traumático que sea dicho procedimiento1,5. Según el documento consenso establecido por las sociedades españolas de Cirugía, Im-plantología y Periodoncia, así como por la Asociación Americana de Cardiología, determinados pacientes son candidatos a profilaxis de endocarditis en procedimien-tos invasivos. Por el contrario, los procedimientos no invasivos no requieren profilaxis en ningún caso5.

Estos procedimientos dentales son divididos, según el riesgo de contaminación y la complejidad de la solución de continuidad (herida), en dos grupos: procedimientos bucodentales invasivos, que son aquellos susceptibles de producir un sangrado significativo, y no invasivos, aquellos que no son susceptibles de producir un sangra-do significativo5.

Si tenemos en cuenta que todos los procedimientos dentales que inducen sangrado desarrollarán una bacte-riemia que rara vez persistirá más de 15 minutos7, cier-tos procedimientos en periodoncia cumplen el criterio de requerir profilaxis antibiótica (tabla 3). Los raspados y alisados radiculares son uno de ellos, ya que causan una bacteriemia transitoria, independientemente de que se realicen mediante instrumentación con curetas o que se utilice instrumentación ultrasónica7-9. Igualmente, las cirugías periodontales causan una bacteriemia transi-toria que se reduce de forma significativa con la utiliza-ción de profilaxis antibiótica2,10,11.

Vías de administración de fármacos para la pre-vención de endocarditis infecciosa. Los antimicrobia-nos pueden ser indicados por vía local o tópica y por vía sistémica, antes y durante el tratamiento periodontal, con resultados satisfactorios8-10,12-16.

Vía local. A través de la vía local pueden emplear-se soluciones antisépticas en periodoncia, con la fina-lidad de reducir la carga bacteriana17 antes de realizar procedimientos invasivos, como la colocación de una técnica anestésica, o algún procedimiento terapéutico sencillo, como los raspados y alisados radiculares, hasta procedimientos más complejos, como la colocación de implantes dentales e injertos óseos. El antiséptico más comúnmente empleado y que ha demostrado reducir la carga bacteriana, como profiláctico, con resultados sig-nificativos es el gluconato de clorhexidina4,13-17,18.

La clorhexidina es una sustancia antiséptica de acción bactericida que pertenece al grupo de las bisguanidas y se utiliza ampliamente en odontología en concentracio-nes de 0,2%, 0,12% y 0,10%, en presentaciones para el uso como colutorio o enjuague bucal. Las presenta-ciones más comunes son colutorios, principalmente en dos concentraciones (0,12% y 0,2%), que en dosis total similar tienen resultados muy parecidos; en segundo lu-



gar, el gel al 0,12% y 0,2% para aplicación en locali-zaciones concretas. También existen presentaciones en sprays, que se recomiendan especialmente para pacien-tes con discapacidades físicas. Puede presentarse tam-bién en forma de dentífricos, aunque es difícil formular la clorhexidina dentro de una crema dental18.

Igualmente, durante el tratamiento periodontal pueden emplearse barnices con clorhexidina e irrigadores bu-cales, aunque estos últimos pueden fracasar en el buen control de la placa y la gingivitis cuando no se combinan con dispositivos mecánicos de higiene bucal; sin embar-go, se ha demostrado que son eficaces en el control de placa de las regiones interproximales y subgingivales18, lo cual puede reducir la carga bacteriana y mantener la salud periodontal en pacientes con alguna condición cardiovascular predisponente.

En este sentido, se recomienda el uso de enjuagues bucales (clorhexidina) antes de iniciar el procedimiento dental y luego del tratamiento por no más de 15 días, ya-que ha demostrado reducir la bacteriemia postratamien-to y, por lo tanto, disminuir los riesgos de endocarditis en estos pacientes4,17,19.

Vía sistémica. Los antibióticos de elección para la profilaxis de endocarditis infecciosa por vía sistémica pertenecen al grupo de las penicilinas, específicamente la amoxicilina, una penicilina semisintética, sensible a la penicilinasa, de amplio espectro bactericida, que ac-túa inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pa-

red celular bacteriana. Presenta características clínicas y farmacológicas similares a la ampicilina. Es estable en ácido, por lo que es adecuada para consumo oral. En comparación con la ampicilina, su absorción es más rápida y completa, y no es interferida por la alimenta-ción20.

La Asociación Americana del Corazón en su último reporte de 2007 establece el uso de amoxicilina a través de la vía oral (tabla 4): se emplea una dosis de 2 gramos una hora antes del procedimiento dental invasivo o, en caso de no tolerar la vía oral, se indica la vía parenteral de 2 gramos de ampicilina 30 minutos antes del trata-miento odontológico, con la finalidad de lograr altas concentraciones del fármaco durante el acto quirúrgico y 2 horas después del cierre de la herida1,4,5. El régimen recomendado siempre deberá ser un antibiótico cuya do-sis sea mayor que la terapéutica, nunca inferior a ésta5. También deberá considerarse el tiempo de duración del procedimiento, ya que las cirugías prolongadas (más de 3 horas) pueden requerir la repetición de la dosis.

En pacientes alérgicos a la penicilina podrán indicarse 600 mg de clindamicina por vía oral o 600 mg por vía intravenosa; otras recomendaciones pueden verse en la tabla 4.

DiscusiónPor ser la enfermedad periodontal una infección bac-

teriana que requiere un tratamiento mecánico que pro-

Tabla 3. Procedimientos periodontales y necesidades de profilaxis antibiótica según el riesgo de infección para endocarditis infecciosa. Tomado y modificado de Gutiérrez et al. (2006)5

Procedimientos periodontales vs. Necesidad de profilaxis antibiótica

Tipo de procedimiento periodontal

Necesidad de profilaxis

Riesgo deinfección

Pacientesano

Paciente con riesgosistémico

Sondaje periodontal Bajo No No

Profilaxis dental Bajo No No

Tartrectomía manual y ultrasónica

Bajo No Sí

Raspados y alisados radiculares

Alto No Sí

Cirugía periodontal/mucogingival

Alto No Sí

Injertos óseos Alto Sí Sí

Implantes dentales Alto Sí Sí



Tabla 4. Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditis infecciosa*. Tomado de Bascones A, Muñoz M, Bascones J (2012)4

Régimen de administración de antibióticos profilácticos

AntibióticoDosis

Adultos Niños

Amoxicilina 2 g VO 50 mg/kg VO

AmpicilinaCefazolina o ceftriaxona

2 g IM o IV1 g IM o IV

50 mg/kg IM o IV50 mg/kg IM o I

Alérgicos a penicilinas

ClindamicinaCefalexinaAzitromicina

600 mg VO2 g VO

500 mg VO

20 mg/kg VO50 mg/kg VO15 mg/kg VO

Clindamicina** 600 mg IV1 g IM/IV

20 mg/kg IV50 mg/kg

* VO (vía oral). IV (vía intravenosa). **No emplear si ha reportado antecedentes de anafilaxia tras la administración de penicilinas o derivados.

duce una bacteriemia transitoria, en concordancia con algunos autores se recomienda seguir como regla general la medicación antibiótica de forma preventi-va, principalmente en los pacientes con alto riesgo de sufrir endocarditis infecciosa, y también en aquellos pacientes que presenten alteraciones del sistema in-mune, trasplantes de válvulas cardíacas o patología cardiovascular que aumente el riesgo de endocarditis infecciosa2,5,7-9,21.

Las bacteriemias transitorias son frecuentemente ob-servadas tras la manipulación dental. Específicamente, la endocarditis infecciosa puede presentarse en indivi-duos susceptibles, y la profilaxis antibiótica se realiza rutinariamente en ciertos procedimientos que se consi-dera que podrían inducirla11. La evidencia ha sugerido que la enfermedad periodontal podría ser un factor de riesgo significativo para el desarrollo de endocarditis in-fecciosa debido a la presencia de la placa dental supra y subgingival, que favorece la colonización de bacterias patógenas. Esta condición sistémica puede ser iniciada por la entrada repetida de bacterias en el torrente san-guíneo22-24.

A través de muestras de sangre de pacientes con en-fermedad periodontal crónica, analizadas mediante cul-tivo convencional microbiológico y reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se han hallado bacteriemias incluso luego del sondaje periodontal y el cepillado de dientes, aunque en bajas proporciones6,17,22. Los mi-croorganismos periodontopatógenos más frecuentemen-

te identificados son Porphyromonas gingivalis, Micros micromonas, Campylobacter spp., Eikenella corrodens, Tannerella forsythensis, Fusobacterium spp. y Prevote-lla intermediam, los cuales se han aislado con frecuen-cia durante la bacteriemia después de raspados y alisa-dos radiculares24.

Se coincide con algunos autores en que el uso de la profilaxis antibiótica5,7,19,25 y de enjuagues bucales6,26 es fundamental para la prevención de endocarditis infec-ciosa en pacientes con algún riesgo sistémico, siempre que se realicen procedimientos periodontales invasivos, de acuerdo con lo que establezca la Asociación Ameri-cana del Corazón28.

ConclusionesEl odontólogo general y el especialista en periodoncia

deben tener conocimiento de cuándo, cómo y por qué deben usar fármacos para la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal invasivo, y justificar su uso siempre que exista riesgo importante de infección.

La elección del protocolo recomendado por la Aso-ciación Americana del Corazón deberá indicarse de acuerdo con las condiciones sistémicas del paciente, y realizar previamente la interconsulta médica; esto suma-do al buen juicio del clínico, que deberá basarse en la historia clínica del paciente, la enfermedad periodontal diagnosticada y el tipo de procedimiento a realizar. Este conjunto marcará la pauta para prescribir antibióticos profilácticos y utilizar antisépticos locales, como los en-juagues con gluconato de clorhexidina, antes de iniciar el tratamiento odontológico planificado.

Las autoras declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

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Contacto:Lisbeth sosa

[email protected] 24 entre Av. 2 y 3, Edificio El Rectorado

Mérida, Venezuela

REVISIÓN - ENDODONCIA

145Zmener O, Pameijer CH. Operatoria dental y endodoncia 1. La degradación de la interfaz resina-dentina favorece la filtración bacteriana Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:145-149.

Presentado: 20 de marzo de 2014Aceptado: 16 de julio de 2014

Operatoria dental y endodoncia1. La degradación de la interfaz resina-dentina favorece la filtración bacteriana

Operative dentistry and endodontics1. The interface resin-dentin degradation allows for the bacterial microleakage

Osvaldo Zmenera, Cornelis H. Pameijerb

aCarrera de Especialización en Endodoncia, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina.bEscuela de Medicina Dental, Universidad de Connecticut, Farmington, USA.

ResumenLa integridad y la estabilidad de la interfase adhesivo/dentina

en las restauraciones realizadas mediante resinas compuestas se encuentra constantemente comprometida por la hidrólisis pro-gresiva de sus componentes hidrofílicos y la degradación de la matriz colágena producida por la reactivación de una serie de endopeptidasas denominadas metaloproteinasas (MMP) y otras enzimas colagenolíticas que se encuentran fosilizadas en la ma-triz de la dentina. Esto lleva a la destrucción de la capa híbrida y facilita la penetración bacteriana en la interfase, el aumento de la hipersensibilidad postoperatoria y la formación de caries recurrentes. Estos problemas inciden además en la pérdida de retención de la restauración y se constituyen en el principal fac-

tor etiológico de los procesos inflamatorios que comprometen seriamente la salud de la pulpa dental. Debido a que la integridad de la matriz colágena es esencial para preservar la durabilidad de la adhesión de las restauraciones, se han intentado algunas estra-tegias con el objeto de inhibir o al menos reducir en lo posible la acción de las enzimas colagenolíticas sobre la estabilidad de la interfase. A pesar de que algunas de las estrategias ensayadas hasta el momento han demostrado ser eficaces, aún se encuen-tran en una etapa netamente experimental y requieren ser más profundamente investigadas.

Palabras clave: Clorhexidina, colágeno, degradación, hi-drólisis, metaloproteinasas.

AbstractThe long-term integrity and stability of the resin/dentin inter-

face of dental restorations are severely compromised by bond de-gradation, which progressively occurs by water sorption of the resin components along with collagen degradation by the action of matrix metalloproteinases (MMPs) and other collagenolytic enzymes fossilized within the dentinal matrix and activated du-ring the bonding procedures. The detriment of the hybrid layer allows for a pathway forbacterial penetration along the adhesive/dentin interfaceresulting in hypersensitivity, recurrent caries and loss of retention. These factors constitute one of the major etio-

logic factors that compromise the health of the dental pulp. As collagen matrix integrity is essential for the preservation of long-term resin/dentin interface stability, some tentative strategies have been proposed to reduce or inhibit the reactivation of endo-genous dentin MMPs and to preserve the stability of the interface. Although some of them have already demonstrated their efficacy, to date they are still considered as experimental. Therefore there is a need for more extensive assays and research.

Key words: Chlorhexidine, collagen, degradation, hydroly-sis, matrixmetalloproteinases.

Zmener O, Pameijer CH.


IntroducciónDurante las últimas décadas, el proceso de adhesión

de las resinas compuestas al esmalte y a la dentina, así como la generación de nuevos agentes a base de resi-nas hidrofílicas, ha experimentado una serie de avances muy importantes, permitiendo de esta manera mejorar sensiblemente el comportamiento clínico de las restau-raciones. En ese sentido, Downer et al.1 han informado que el tiempo de servicio efectivo de las restauraciones directas e indirectas realizadas mediante técnicas adhe-sivas es de 6 a 10 años aproximadamente. Sin embargo, Hickel et al.2 y Manhart et al.3 demostraron que el perío-do de supervivencia de las restauraciones es mucho me-nor. Por otra parte, es necesario destacar que la adhesión (micromecánica) a la dentina es relativamente inferior y menos durable que la adhesión al esmalte4,5.

La filtración bacteriana marginal y la formación de caries recurrentes a nivel de la interfaz resina/dentina, y sus consecuencias deletéreas sobre la salud de la pul-pa dental6, son factores cuya participación en el fracaso prematuro de las restauraciones adhesivas es bien cono-cida. La última generación de adhesivos de autograbado (AAG), recientemente introducidos en el mercado, ha permitido mediante el grabado selectivo (sólo esmalte), reducir algunos de los inconvenientes producidos por los materiales utilizados hasta hace pocos años7. Sin em-bargo, se ha demostrado que aun estos nuevos adhesi-vos dejan sin protección (aunque en menor proporción) las fibras colágenas de la dentina superficial, fenómeno agravado por una importante reducción en la infiltración de la resina en la matriz colágena. De la misma forma que en la técnica de grabado total (TGT), el empleo de los AAG también desarrolla un pH suficientemente bajo (aproximadamente 2,4-5,0) como para reactivar una se-rie de enzimas colagenolíticas endógenas fosilizadas de presencia permanente en la matriz de la dentina denomi-nadas metaloproteinasas (MMP). Las MMP, de las que hasta el momento se conocen cinco (MMP-2, MMP-3, MMP-8, MMP-9. MMP-20) son endopeptidasas expre-sadas por los odontoblastos que suelen quedar incorpo-radas en la matriz dentinaria durante el desarrollo de la pieza dentaria. Las MMP y otras enzimas colagenolí-ticas conocidas como catepsinas (CTP) aumentan su concentración en la dentina más profunda y a medida que ésta se acerca a la cámara pulpar8-11. Se comprobó que estas enzimas colagenolíticas de acción permanente in vivo pueden ser también reactivadas experimental-mente en los ensayos realizados en piezas dentarias ex-traídas8,10,11, por lo que resulta interesante analizar más exhaustivamente estos fenómenos.

DesarrolloEn la interfaz resina/dentina, las MMP y las CTP pro-

ducen la degradación de las fibras colágenas, acompaña-da habitualmente por otro factor no menos importante: la degradación hidrolítica de los componentes de las re-sinas. En una situación clínica real, la adhesión de las resinas al esmalte tiende a prevenir de alguna manera la absorción de agua, de manera tal que la interfaz resina/dentina se encuentra sólo parcialmente en contacto con los fluidos del medio oral, salvo en los casos extremos de grandes restauraciones realizadas en cavidades de conformación comprometida. La degradación hidrolíti-ca de la interfaz se produce mayormente por la acción de los fluidos presentes en los túbulos dentinarios, incre-mentada por la presión pulpar12. En ese sentido, la circu-lación sanguínea de la pulpa es una fuente inagotable de presión hidrostática sobre la interfaz resina/dentina, es-pecialmente en pulpas con diferentes grados de inflama-ción12,13. El desarrollo del proceso de degradación de la interfase resina/dentina se puede observar en la figura 1.

Figura 1. Representación esquemática del proceso de degrada-ción de la interfase adhesivo/dentina. A: Se observan la dentina (E) y los túbulos dentinarios (T). Los círculos verdes represen-tan las MMP fosilizadas dentro de la matriz dentinaria. Flecha blanca: Odontoblastos; Flecha negra: Tejido pulpar. B: Luego del grabado ácido las zonas grises marcadas con las flechas rojas re-presentan la matriz colágena de la superficie descalcificada. Los círculos rojos representan las MMP activadas. C: La zona azul re-presenta a la resina adhesiva aplicada. Obsérvese su penetración dentro de los túbulos dentinarios. Los pequeños círculos azules demuestran una pobre infiltración del adhesivo en la matriz colágena descalcificada. D: Las áreas claras están marcando la degradación enzimática del colágeno desprotegido. Concomi-tantemente, también se observa la degradación hidrolítica del adhesivo producida por la absorción de fluidos provenientes del medio oral (glóbulos verdes) y por la presión hidrostática pulpar (glóbulos celestes y flechas rojas).


Operatoria dental y endodoncia 1. La degradación de la interfaz resina-dentina favorece la filtración bacteriana Revisión - Endodoncia

Se produce de esta forma la destrucción progresiva de la capa híbrida y la pérdida de retención por parte de la estructura dentinaria, lo que termina por constituirse en una ruta abierta (y sin peajes) para la penetración bacte-riana que, dependiendo de la edad del paciente (presen-cia o ausencia de dentina esclerótica), invade con mayor o menor rapidez los túbulos dentinarios y comprome-te seriamente la salud de la pulpa dental. A raíz de los avances en los conocimientos de la estructura y función de las MMP en los procesos de degradación de la capa híbrida, así como la degradación hidrolítica y la insufi-ciente penetración de las resinas adhesivas en la matriz colágena de la dentina descalcificada, varios investiga-dores han intentado reducir de alguna manera la degra-dación de la resina y del colágeno de la dentina con la esperanza de prevenir la inevitable filtración bacteriana, cuya presencia bajo las restauraciones ha demostrado ser históricamente un factor importante en el desarrollo de diferentes grados de inflamación pulpar6, 14,15.

Una de las estrategias recientemente ensayadas con el objeto de inhibir o reducir la acción de las MMP es el uso del gluconato de clorhexidina (CHX). En ese senti-do, se ha demostrado que la CHX es efectiva para inhi-bir la acción de las MMP-2, MMP-8 y MMP-916. Una serie de experiencias realizadas in vivo revelaron que la CHX no sólo actúa como un potente agente antibac-teriano que se liga a la dentina con una sustantividad de aproximadamente 12 semanas, sino que permite además preservar la integridad estructural de la matriz colágena de la capa híbrida17-20. Recientemente se demostró que, a diferencia de la dentina mineralizada, la CHX se liga mucho mejor y con mayor sustantividad a la dentina des-mineralizada21, lo cual explica su eficacia como agente inhibidor de la acción colagenolítica de las MMP. Cuan-do se utilizan las TGT, la CHX puede ser aplicada en forma tópica, como agente terapéutico, sobre la dentina previamente tratada con ácido fosfórico al 35% o 37%, o bien puede estar incorporada a la resina adhesiva. En los ensayos realizados in vivo13,14,22 e in vitro23,24, estos procedimientos han demostrado poseer un alto grado de efectividad para reducir el proceso de degradación de la interfaz resina/dentina. Si bien la incorporación de CHX como componente de la resina adhesiva no parece afec-tar el grado de conversión de los monómeros, aún no queda claro si la presencia de la CHX en la composición química de estos productos o su aplicación tópica sobre la dentina desmineralizada puede afectar alguna de sus propiedades mecánicas25,26. En ese sentido, Sabatini27 analizó ex vivo en terceros molares humanos extraídos la influencia de la incorporación de CHX al 0,2% en un sistema autoadhesivo (Peak Universal Bond; Ultradent,

South Jordan, UT, USA) en relación con su capacidad para mejorar la estabilidad de la interfaz resina-dentina en comparación con el sistema convencional Peak LC Bond (Ultradent) o la aplicación tópica de CHX al 2,0% como agente terapéutico sobre la dentina previamente tratada con ácido fosfórico al 35% (Ultraetch, Ultra-dent). Luego de un almacenamiento de 24 horas y de seis meses en agua destilada, se comprobó que en ambos períodos la CHX incorporada al adhesivo o aplicada en forma tópica sobre la dentina desmineralizada tiende a inhibir la actividad proteolítica de las MMP y al mis-mo tiempo no parecería afectar la capacidad adhesiva del material. En una experiencia clínica previa cuyo protocolo fue revisado y aprobado por la Comisión de Control de Ensayos en Humanos de la Universidad de Guarulhos, San Pablo, Brasil, Carrilho et al.19 obturaron cavidades de clase I realizadas en terceros molares pro-gramados para extracción por diferentes razones. Lue-go de permanecer en el medio bucal durante 14 meses los dientes fueron extraídos, las restauraciones se so-metieron a un ensayo de microtracción y las interfases se analizaron por medio de microscopía electrónica de transmisión. Los resultados demostraron que la capa-cidad de adhesión a la dentina se mantuvo estable en los especímenes donde la dentina desmineralizada fue tratada con CHX mientras que se observó una degrada-ción progresiva de la matriz colágena en la interfase y se redujo ostensiblemente la adhesión en los especímenes donde la CHX no fue utilizada. Estos resultados fueron confirmados en un estudio piloto (Zmener et al. 2013; datos no publicados) donde se repitieron estrictamente los procedimientos operatorios descriptos por Sabatini27 en cavidades estandarizadas de clase I totalmente pre-paradas en dentina. Luego de ser conservados durante 60 días en agua destilada estéril, los especímenes fueron termociclados y sometidos a un proceso de filtración de un cultivo de E. faecalis durante otros 60 días. En comparación con el adhesivo convencional, las cavi-dades que fueron tratadas con el sistema adhesivo que contenía CHX al 0,2% o con aplicación tópica de CHX al 2% sobre la dentina desmineralizada presentaron una mayor estabilidad de la interfaz adhesivo/dentina y una reducción significativa de la penetración bacteriana. Sin embargo, otros investigadores28,29 han informado resul-tados contradictorios en relación con la estabilidad de la interfase adhesiva cuando la CHX es incorporada en la fórmula química de los adhesivos, por lo que entende-mos que el tema aún requiere ser investigado más pro-fundamente.

Independientemente de la probada eficacia de la CHX, una serie de investigaciones se han orientado hacia el

Zmener O, Pameijer CH.


uso de otros agentes que parecerían ser potencialmente capaces de establecer cadenas cruzadas con el colágeno de la dentina desmineralizada e inhibir la acción cola-genolítica de las MMP30-34, aunque estos productos se encuentran aún en una etapa netamente experimental.

A los inconvenientes producidos por la degradación hidrolítica y colagenolítica de la interfase adhesivo-dentina se suma un tercer factor no menos importante: la contracción de polimerización35,36, que, si bien ha podido ser mejorada en los materiales de última gene-ración35,37, constituye aún un problema que no ha sido totalmente resuelto por parte de los fabricantes. Este fe-nómeno facilita en gran medida la penetración de bacte-rias en la interfase y la posterior invasión de los túbulos dentinarios. A diferencia de los experimentos que anali-zan ex vivo la estabilidad de la interfase utilizando como sustrato experimental piezas dentarias sobre las que se obtiene una superficie de dentina plana24,38-40, y donde el estrés de polimerización producido es menor, en la clíni-ca diaria y luego de la remoción de caries, los materiales restauradores a base de resinas adhesivas son insertados en cavidades terapéuticas donde, según su configura-ción (Factor-C), deben resistir fuerzas de contracción mucho mayores y cuya participación en los problemas de inestabilidad de las interfases es bien conocido41.

ConclusionesLa adhesión obtenida en la interfaz adhesivo/dentina

constituye una forma especial de ingeniería de tejidos donde la matriz colágena de la dentina expuesta luego del proceso de desmineralización se utiliza como una especie de “andamio” para obtener la penetración de la resina y crea, de esta manera, una capa híbrida. Sin em-bargo, y a pesar de los adelantos obtenidos con los mate-riales y técnicas de última generación, la estabilidad de la interfase resina/dentina no parecería ser tan duradera como se desea. Los ensayos realizados ex vivo respecto a la estabilidad y preservación de la interfase adhesivo/dentina aportan una información extremadamente útil, pero aún persisten ciertas dudas con respecto a las dis-crepancias que suelen encontrarse con los resultados de los estudios realizados in vivo. Los procedimientos restauradores aún continúan produciendo alteraciones pulpares, que suman a los efectos del trauma mecánico la degradación de la capa híbrida por absorción acuosa y/o la acción colagenolítica de las MMP y la contrac-ción de polimerización, todos reconocidos como facto-res que propician la penetración bacteriana y el aumento de la sensibilidad postoperatoria. Los conocimientos adquiridos durante la última década han permitido de-sarrollar estrategias que impiden o reducen los efectos

nocivos de la degradación de la interfase resina/dentina y reducen al mismo tiempo la penetración bacteriana y sus consecuencias sobre el desarrollo de las patologías pulpares, que suelen derivar con mucha frecuencia en la indicación de un tratamiento endodóntico. Queda claro que las estrategias mencionadas tienen sus limitaciones y es de esperar que a corto plazo se puedan obtener las mejoras necesarias en el desarrollo de los biomateriales y los procedimientos utilizados para preservar la estabi-lidad de las interfases. En opinión del autor, esto podría suceder en un futuro mucho más cercano de lo que ima-ginamos.

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este trabajo y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

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[email protected]án Álvarez 2335 3.º D (C1425DHH)

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Fe de errataEn la RAOA N.º2/14, pág. 87, el título en inglés del trabajo “Modulación de la respuesta del huésped en el trata-miento periodontal. Revisión de Ia literatura’’ debió ser “Modulation host response in periodontal treatment. Literature review”.

argentina - aoa.org.ar · ricardo l. macchi, universidad de buenos aires guillermo raiden,...

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