askep gastritis

Askep Gastritis

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 101.8680Ruang : BougenvileTanggal/Jam MRS : 28 September 2012/ 21.00 WIBTanggal Pengkajian : 29 September 2012Diagnosa Medis : Gastritis

1. IDENTITASa. Biodata Pasien

Nama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-laki Umur : 35 tahunAgama : IslamSuku/bangsa : IndonesiaPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaAlamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

b. Penanggung JawabNama : Ny. N Umur : 33 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaHubungan dengan px : IstriAlamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2. RIWAYAT KESEHATANa. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri perut.

b. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB.

c. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d. Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARIa. Nutrisi

Di Rumah : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b. EliminasiDi Runah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning,

bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB. Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada kesulitan dalam

BAK.Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 1x sehari,

konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.

Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c. Istirahat dan TidurDi Rumah :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB.

Pasien jarang tidur siang.Di Rumah Sakit :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam sering terbangun

karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas FisikDi Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu.Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke kamar

mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.

e. Personal HygieneDi Rumah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1 kali

sehari, dan tidak ada gangguan apapun.Di Rumah Sakit :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak memakai sabun.

4. DATA PSIKOSOSIALa. Status Emosi

Emosi pasien stabil.

b. Konsep Diri Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat

sembuh Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat perhatian yang cukup

dari keluarga Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah Role : pasien sebagai kepala keluarga. Identity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/

IX Kelurahan Pasir Kuda

c. Interaksi SosialHubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga juga baik.

d. SpiritualPasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum

Keadaan umum kurang

b. KesadaranCM (Composmentis) 4-5-6

c. Tanda-Tanda VitalTD : 120/80 mmHg S : 37°CN : 80 x/menit RR : 20 x/menit

d. Kepala Kulit Kepala

Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan. Wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema. Mata

Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik. Hidung

Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung. Telinga

Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut

Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.

e. LeherTidak terdapat pembesaran tiroid.

f. Dada dan ThorakInspeksi : bentuk simetrisPalpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekanPerkusi : suara jantung pekak, suara paru sonorAuskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g. AbdomenInspeksi : simetris, datarPalpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus ± 8x/menit

h. EkstremitasEkstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem.Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i. GenetaliaTidak terpasang kateter.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00) RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50) HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0) HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0) MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0) MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0) MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0) RDW : 12,9% (1,5 – 36,0) PLT : 207 . 103m/l (150 – 450) MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0) PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAANInfus RL 20 tpm (tetes per menit)Injeksi :

Cefotaxime (1gr) Ranitidine (2x1 mg)

Oral : Antasida (3x500 mg)

8.

ANALISA DATA

Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH29 September 2012

DS:1. Tn. “S” mengatakan kalau daerah

ulu hatinya terasa panas dan terbakar2. Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya

hilang timbul jika epigastrium di tekan

3. Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntahDO:

1. Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis

2. Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)3. Nyeri tekan pada daerah ulu hati

(epigastrium) Tn.“S”

Peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)

Gangguan rasa nyaman (Nyeri)

DS :1. Tn.“S” sering merasa mual dan

muntah2. Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang

selera makan3. Tn.“S” sering merasa kenyang

DO :1. Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah

Gastritis2. Tn.“S” tampak lemah dan

tidak berenergi3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis

Pemenuhan nutrisi tidak adekuat

Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh

DS:1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit

BAB dengan konsistensi feses keras2. Tn. “S” mengatakan lebih

banyak berbaring di tempat DO:

1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah

2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt

Kurang aktivitas Konstipasi

3. tidur karena perut terasa sakit saat bergerakDS:1.Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.DO:

1.Tn.“S” tampak bingung terhadap penyakitnya

Kurang informasi Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN


NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN1.

2.

3.

29 September 2012

Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10)) berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)DS:1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar2.Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan 3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntahDO:1.Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S”

Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuatDS :1.Tn.“S” mengatakan sering merasa mual dan muntah2.Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan 3.Tn.“S” mengatakan sering merasa

4.

kenyangDO :

1. Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis2. Tn.“S” tampak lemah dan tidak berenergi3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitasDS:

1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras

2. Tn. “S” mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerakDO:

1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasiDO:

1. Tn.“S” mengatakan bingung terhadap penyakitnyaDS:

1. Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NO.

TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

1. 29 September

Gangguan rasa nyaman (Nyeri)

Rasa Nyeri klien berkurang

1.Catat keluhan nyeri,

1.nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada

2012 berhubungan dengan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)

dengan tidak ada peradangan atau iritasi pada mukosa lambung Tn.S dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria:1.Skala Nyeri Tn.S berkurang2.Tn.S tidak merasa nyeri pada epigastrium (uluhati)3.Tn.S tidak meringis (tidak nyeri tekan abdomen)

termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10)2.Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri3.Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien4.Bantu latihan rentang gerak aktif /pasif5.Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan (pijatan punggung, perubahan posisi)Kolaborasi:1.Berikan obat sesuai indikasi, misal : Antasida2.Antikolinergik

harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya,dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.2.membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.3.makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster.Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin4. menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri ketidaknyamanan.5.Napas bau karena tertahanya sekret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan dapat meningkatkan

(misal : belladonna, atropin)

mual. Gingivitis dan masalah gigi dapat meningkat1.menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia2.diberikan pada waktu tidur untuk menurunkan motilitas gaster,menekan produksi asam, memperlambat pengosongan gaster, dan menghilangkan nyeri nokturnal.

2. Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat

Pola Makan dari Tn.S teratur dengan cukup memenuhi kebutuhan nutrisi dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria:1.Klien tidak mual2.Klien tidak merasa nyeri akibat

1.Timbang berat badan sesuai indikasi2.Aukultasi bising usus3.Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur4.Tentukan makanan

1.Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi2.Membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi3.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien

gastritis atau iritasi dari mukosa lambung

yang Tidak membentuk gas.5.Berikan perawatan oral teratur, sering dan teratur termasuk minyak untuk bibir

terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan4.Dapat mempengaruhi nafsu makan/pencernaan dan membatasi masukan nutrisi5.Mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering dan bibir pecah yang disebabkan oleh pembatasan cairan

3. Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas

BAB dari Tn.S lancar dengan bisa melakukan aktivitas (banyak gerak) ditempat tidur dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria:1.Feses lunak (normal)2.Mudah proses defekasi

1.Ajarkan alih baring setiap 2 jam sekali2.Anjurkan pada klien untuk minum banyak (10-12 gelas)3.Anjurkan pada klien untuk makan tinggi serat (pepaya)4.Kolaborasi

1.Banyak aktivitas bisa merangsang gerakan peristaltik2.Banyak minum untuk mencairkan feses3.Serat sangat berfungsi untuk melancarkan proses defekasi karena serat bisa melunakan konsistensi feses4.Untuk

pemberian obat laksatif.

melancarkan proses defekasi

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Tn.S mengetahui masalah yang dia alami dengan memberikan informasi terhadap masalah dari Tn.S dalam waktu 1 x 24 jam dengan kriteria:1.Tn.S tahu tentang penyakit dan tidak salah persepsi2.Tn.S tidak bingungterhadap masalahkesehatan yang diaalami

1.Kaji tingkat pengetahuan tentang penyakitnya2.Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakitnya3.Motivasi klien untuk melakukan anjuran dalam pendidikan kesehatan4.Beri kesempatan untuk klien bertanya tentang penyakitnya

1.Untuk mengetahui sampai mana pengetahuan klien sehingga memudahkan untuk memberikan penyuluhan2.Untuk menambah informasi3.Untuk menambah semangat dan harapanya klien mau melakukan hal positif untuk kesehatan4.Untuk menambah pengetahuan klien

TINDAKAN KEPERAWATAN


Tanggal/jam

Dx

Implementasi Respon TTD

29 September 2012 /

10.00 WIB

I 1. Menjelaskan pendekatan pada px dan keluarga dengan BHSP

2. Menjelaskan pada px dan keluarga tentang penyebab nyeri px dalam

Px kooperatif

Px kooperatif

Px dan keluarga

29 September 2012/

19.00 WIB

30 September 2012/

10.00 WIB

pelaksanaan asuhan keperawatan

3. Melibatkan keluarga px dalam pelaksanaaan asuhan keperawatan

4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri

5. Memberikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk pasien

6. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi

7. Memberikan perawatan oral

8. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

9. Melakukan pemeriksaan TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit

S : 37 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering

2. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman

3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri

4. Memberikan perawatan oral

5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam

6. menganjurkan px untuk mengubah posisi

7. melakukan observasi TTV T : 110/70 mmHg RR : 20x/menit N : 84x/menit

S : 37,5 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering

2. Memberikan lingkungan

kooperatif dan bersediaPx kooperatifPx merasa diperhatikan

Px bersedia dan melaksanakannyaPx merasa senangPx kooperatif

Px merasa diperhatikan

Px kooperatif

Px merasa senang

Px kooperatifPx merasa diperhatikanPx kooperatif

Px kooperatif


Px kooperatif

Px merasa senang

Px kooperatifPx merasa diperhatikanPx kooperatif

yang tenang dan nyaman3. Mengkaji skala nyeri dan

lokasi nyeri4. Memberikan perawatan

oral5. menganjurkan tekhnik

relaksasi dengan nafas dalam

6. menganjurkan px untuk mengubah posisi

7. melakukan observasi TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit

S : 37,3 C

Px kooperatif


CATATAN KEPERAWATAN


Tanggal/jam Catatan perawat TTD29 September 2012/ 10.00

WIB

Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Melakukan TTV

29 September 2012/ 19.00

WIB

30 September 2012/ 10.00

WIB

Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi :

Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg)


Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi :



Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi :



FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)


Tanggal/ jam 29 September 2012/10.00 WIB

29 September 2012 19.00 WIB

30 September 2012/ 10.00 WIB

TTV T : 120/80 mmHgN : 80x/menitRR: 20x/menitS : 37 C

T : 110/70 mmHgN : 84x/menitRR: 20x/menitS : 37,5 C

T : 120/80 mmHgN : 80x/menitRR: 20x/menitS : 37,3 C

KDM :

1.Makan / minum2.Eliminasi3.Istirahat4.Aktivitas5.Personal Hygiene

1/4 porsi/4-5 gelasBAB 1x / BAK 5-6x

9jam-+

1/4 porsi /5-6 gelasBAB 1x/4-6x

9jam++

½ porsi/6-7 gelasBAB 1x / 3-5x

8jam++

Data fokus Perut terasa nyeri, panas, mual dan muntah

Nyeri perut berkurang, mual dan muntah berkurang

Keadaan px membaik, nyeri perut berkurang, tidak mual dan muntah, nafsu makan bertambah

Program Theraphy Infus RL 20 tpm (tetes per menit)

Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1

mg) Oral :

Antasida (3x500 mg)

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)


mg) Oral :

Antasida (3x500 mg)

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)


mg) Oral :

Antasida (3x500 mg)

Resume

EVALUASI


No. Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi 1 29

September 2012/10.00

Dx I DS:1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa

nyeri, panas dan terbakar2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya berkurang

3.Tn.“S” mengeluh sering mual dan muntahO : keadaan lemah Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas

T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37 CA : nyeri , masalah belum teratasiP : R dilanjutkan




2 29


DS:1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya masih

terasa nyeri.2.Tn.“S” mengatakan masih belum nafsu makan

3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntahO : keadaan cukup Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas T : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR: 20x/menit S : 37,5 CA : masalah teratasi sebagianP : R dilanjutkan




3. 30


1.Tn. “S” mengatakan kalau nyerinya masih terasa di daerah ulu hati

2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya sudah bertambah

3.Tn.“S” mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntahO : keadaan cukup Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37,3 CA : masalah teratasi sebagian

P : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi :



askep gastritis

Documents