ATENEO INTERDISCIPLINARIO

UTI - A

Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia

Con diagnóstico de patología tiroidea

(Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión

general

Se medica con furosemida y espironolactona

Paciente femenina de 41 años de edad con antecedentes

de arritmias en estudio en el Htal de Fcio Varela.

Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia

Con diagnóstico de patología tiroidea

(Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión general

Se medica con furosemida y espironolactona

5/2 Cabeza y Cuello: Derivada

del Oñativia por hipertiroidismo e

ictericia. Se solicita laboratorio

prequirúrgico y ecografía tiroidea y

hepatobiliar

Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia

Con diagnóstico de patología tiroidea

(Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión general

Se medica con furosemida y espironolactona

5/2 Cabeza y Cuello: Derivada del Oñativia por

hipertiroidismo e ictericia. Se solicita

laboratorio prequirurgico y ecografía

tiroidea y hepatobiliar

11/2 Cardiología: Normotensa,

edema de MI, ascitis, ecocardiograma

normal. Refiere disnea III, tratada con

propranolol, furosemida y

espironolactona. ECG: RS, FC 75 x

min signos de sobrecarga sistólica de

VI.

Riesgo quirúrgico aumentado. Se

deriva a gastroenterología

13/2 Hepatología: Se

solicita TAC de abdomen sin

contraste, VEDA, LAB y

marcadores tumorales

13/2 Hepatología: Se

solicita TAC de abdomen sin

contraste, VEDA, LAB y

marcadores tumorales

26/2 Cabeza y Cuello: Lab

(6/2): BT: 6.28 BD 5.17, FAL 310, T4

22.64, TSH < 0.04, T3 > 8, T4 libre >

6 ATPO: 1256 y AATG 5.2. Se

suspende cirugia y se deriva a

hepatología y endocrinología urgente

13/2 Hepatología: Se

solicita TAC de abdomen sin

contraste, VEDA, LAB y

marcadores tumorales

26/2 Cabeza y Cuello: Lab (6/2):

BT: 6.28 BD 5.17, FAL 310, T4 22.64,

TSH < 0.04, T3 > 8, T4 libre > 6

ATPO: 1256 y AATG 5.2. Se suspende

cirugia y se deriva a hepatología y

endocrinología urgente

28/2 Endocrinología: Ecografía

tiroidea (16/1) Bocio difuso tóxico con

extensión endotoráccica. Indica dósis

terapéutica de iodo 131

5/3 Cardiología: ETE:

FSVI conservada, dilatación

leve de cavidades derechas.

ECG: RS, FC 95 x min, eje

50° P 80 PR 160 QRS

angosto con signos de

sobrecarga de VD. Aumenta

dosis de espironolactona

5/3 Cardiología: ETE:

FSVI conservada, dilatación

leve de cavidades derechas.

ECG: RS, FC 95 x min, eje

50° P 80 PR 160 QRS

angosto con signos de

sobrecarga de VD. Aumenta

dosis de espironolactona

12/3 Cabeza y Cuello: Hace

referencia del SAE y la cita en 30 días

5/3 Cardiología: ETE:

FSVI conservada, dilatación

leve de cavidades derechas.

ECG: RS, FC 95 x min, eje

50° P 80 PR 160 QRS

angosto con signos de

sobrecarga de VD. Aumenta

dosis de espironolactona

12/3 Cabeza y Cuello: Hace

referencia del SAE y la cita en 30 días

17/3 Hepatología: Ascitis,

disnea. Laboratorio: Hto: 26, Hb 9.1,

Plaq: 145, TP 63%, FAL x 3, TGO y

TGP normales. Marcadores tumorales

negativos. Serología para hepatitis A

positivo, B y C negativos.TAC: hígado

heterogéneo, difuso, de tamaño y

forma normal. Macrolitiasis vesicular.

Solicita internación por disnea.

17/3 APC: Disnea y

rales desde bases hasta

vértices. Anasarca.

Normotensa. Afebril, FC 110

x min, Sat 82%. Se coloca

VNI, fracasa y se intuba y

ventila. Se interpreta como

IC y se indica Balance

negativo y furosemida.

17/3 APC: Disnea y

rales hasta vértices.

Anasarca. Normotensa.

Afebril, FC 110 x min, Sat

82%. Se coloca VNI, fracasa

y se intuba y ventila. Se

interpreta como IC y se

indica Balance negativo y

furosemida.

17/3 APC: Paracentesis: Turbio, cel: 700,

90% PMN, Glucosa 122, Prot 4.6 alb 0.8,

LDH 55. Pro BNP: > 2000 Inicia

tratamiento ATB empírico con ceftriaxona y

se solicitan hemocultivos x 2.

17/3 APC: Disnea y rales

hasta vértices. Anasarca.

Normotensa. Afebril, FC 110

x min, Sat 82%. Se coloca

VNI, fracasa y se intuba y

ventila. Se interpreta como

IC y se indica Balance

negativo y furosemida.

17/3 APC: Paracentesis: Turbio, cel: 700, 90%

PMN, Glucosa 122, Prot 4.6 alb 0.8, LDH 55, Pro

BNP: > 2000. Inicia tratamiento ATB empírico

con ceftriaxona y se solicitan hemocultivos x2.

SAE descompensado por PBE. Recibe por

indicación de hepatología 12 frascos de albúmina.

18/3 Endocrinología: Indica

dosis terapéutica de I 131 por

velocidad de acción y para evitar

efecto hepatotóxico del metimazol.

Rx tórax 17/3 APC

20/3 ingreso a UTI-A

Paciente que ingresa por insuficiencia ventilatoria, en AVM,

hemodinamicamente inestables requiriendo bajas dosis de noradrenalina.

RX: Infiltrados pulmonares bilaterales

Laboratorio: CP 45, KPTT 34, Glucosa 89, urea 80 creatinina 0.68, GB

15.300, HB 9,5, HTO 28%, PLAQ 146.000, TGO 68, TGP 22, FAL 174, PT:

5.44, BT: 17.7 BD: 12.4, alb 2.25. Factor V: 50 y Factor VII: 28. IgA 510, IgG:

1834, IgM: 186

EAB: ph 7.38/ pco2 52/po2 108/ sat 98% /hco3 31/ eb 2.2/Na 145/ K 3.1/ Cl

106.

TAC: Condensación basal derecha

Impresión diagnóstica: Shock séptico a punto de partida respiratorio (Neumonía

grave de la comunidad) y abdominal (probable SAE descompensado por PBE)

en una paciente con hipertiroidismo y probable hepatopatía crónica no filiada).

Se indica PTZ y vancomicina por miniBAL que informa cocos positivos

Rx tórax ingreso

Interconsulta hepatología: Diagnóstico de hipertiroidismo

(tirotoxicosis no resuelta), posible cirrosis por hepatitis

autoinmune asociada a enfermedad de Graves, Sepsis y/

DMO secundaria a hipertiroidismo, miocardiopatía tiroidea.

Se contraindica transplante hepático

Eco Doppler hepático: Dilatación vena cava inferior, supra

hepáticas, escaso líquido libre, vena porta con flujo bifásico.

ETE: normal

Evolución:

21/3: Perfil tiróideo: TSH<0,04 T3l 1,3, T4t 9,36, T4l 2,21,

Acatg 6,1, Acatp 723.

22/3 Intensifica el shock (nora 0.7 mcg/kg/min) y se agrega IRA oliguria

que mejora inicialmente con albúmina y furosemida (urea 158 y creatinina

1.19). Se rescata del miniBAL (19/3) SAMS. Se suspende vancomicina.

Taquicardia (FC: 130 x min) Febril persistente.

Se realiza nueva interconsulta con endócrino ante sospecha de tormenta

tiróidea, quien indica corticoides sistémicos y lugol.

23/3 FA de alta respuesta ventricular (FC: 190 x min) que no responde al

tratamiento médico. Se realiza cardioversión eléctrica. No se observan

alteraciones electrolíticas desencadenantes. Repite el cuadro de

taquiarritmia tres veces requiriendo cardioversión eléctrica.

26/3 Debido a la mala evolución de la DMO, se decide iniciar tratamiento

con metimazol + lugol + propranolol a pesar del daño hepático y el shock

(nora: 0,5 mcg/kg/min). Se informa Ca 125 elevado: (827 ). Eco

ginecológica s/p

26/3 Se coloca catéter de Swan Ganz que evidencia presiones de llenado

normales, alto gasto cardíaco (GC: 18) y resistencias vasculares

sistémicas bajas (IRVS: 600)

27/3 Presenta anuria y profundiza fallo hepático. Por leucocitosis y fiebre

se pancultiva y se rota ATB a : Mero + Vanco + Colistin. Comienza

diálisis.

28/3 ITU a cándida se agrega fluconazol.

Se suspende propranolol por shock refractario (> 1 mcg/kg/min de

noradrenalina)

29/3 Se agrega plaquetopenia (94.000)

30/3 Convulsiones tónico-clónicas. Se suspende diálisis por shock

refractario

31/3 Fallece. Se realiza autopsia

En resumen

Paciente de 41 años con diagnóstico desde enero de 2014: hipertiroidismo

(no tratado) e ictericia, que ingresa al HEC donde fue evaluada por

consultorio externo de: cabeza y cuello, cardiología, hepatología y

endocrinología. El 17/3 ingresa a APC con diagnóstico de

hipertiroidismo, insuficiencia ventilatória, secundaria a IC y SAE

descompensado por PBE: Requiere de AVM, balance negativo y ATB

(Ceftriaxona). Evoluciona en UTIA con shock séptico con foco

respiratorio falla múltiple de órganos: Shock, falla hepática, renal,

hematológica, neurológica (convulsiones) y taquiarritmias. Se decide

iniciar tratamiento con metimazol, lugol y betabloqueantes a pesar de la

insuficiencia hepática y el shock, asumiendo que el proceso podía estar

relacionado con la tormenta tiroidea. Mala evolución clínica. Fallece.

Discusión:

1) Impresión diagnóstica

2) Evaluación de la conducta médica y procedimientos