Universidad Central del Ecuador

Exposición de Medicina Interna IIDocente:• Doctor Nelson BurbanoIntegrantes:• Valeria Monserrath Rodríguez Valencia• María Dolores Rodríguez Errais

Signos en el cuello

LatidosFisiológicosemociones

Personas asténica

s

Decúbito dorsal es posible

apreciar el latido de la carótida

Ejercicios Bruscos

Latidos PatológicosSe puede apreciar el latido carotideo como aórtico

Aneurismas

Afecciones Vasculares: Insuficiencia o Estenosis

Ingurgitación o repleción de vasos

Sobre esfuerzo físico

Decúbito Dorsal

Patológicamente:• Ingurgitación del cuello• Insuficiencia cardíaca de

diferente grado

Ingurgitación YugularEs la hinchazón  de la vena yugular externa derecha.

Signo clínico de una Insuficiencia Cardíaca derecha

Presionamos el borde del Hígado Cardíaco por un tiempo que varía desde 30 segundos a 1 minuto

Aumenta la presión y se ingurgita las yugulares “ Signo Hepatoyugular”

Frémito Carotideo

Ruido audible a la simple inspección

• Expresa un soplo• Característico de un aneurisma• Estenosis• Insuficiencia Aórtica

Soplo Carotideo

Puede estar unido al Frémito

• En un aneurisma Aórtico

• Estenosis Aórtica• Insuficiencia

Aórtica

Tórax

Tipo constitucional

Asténico Pícnico Tórax raquítico En campana Xifoescolióticos Escafoides piriforme

Piel

Coloración• Pálida: Aneurismas,

isquemia, insuficiencia Aortica

• Rubicunda: Poliglobulia, insuficiencia cardiaca y renal

• Cianótica: insuficiencia cardiaca o renal

• Icterica: Hepatitis, cirrosis

Pezones

Particularmente el izquierdo que corresponde al choque de punta del corazón

Inspección ( desplazamientos) Hipertrofia del ventrículo Izquierdo, ápex

hacia abajo y afuera Procesos de pulmón izq. Hipertrofia del ventrículo derecho: ápex

desplazado hacia la derecha Patologías hepáticas y cámara de

estomago: ápex hacia arriba

Región PrecordialInspección y palpación Forma: Normal si esta excavada, prominente o deformada Latidos del ápex: aerola izquierda visible en personas

asténicas Latidos mesocardicos: contracciones cardíacas en todo el

arco precordial “Choque en masa o cúpula de Bar”

Fremito, Thrill o estrechamiento catáreo: Sensación de un soplo, se aprecia aplicando la palma de la mano en la región precordial. Se presenta en: Estenosis mas insuficiencia ventricular Insuficiencia y estenosis valvular comunicación interventricular e interauricular

Frotes Pericárdicos: sonido perceptible en área precordial resultado del roce de las hojas pericárdicas

Más perceptible en decúbito lateral izquierdo)

Percusión El ápex con percusión digito-digital de afuera hacia adentro

y de arriba hacia abajo localizando e quinto espacio intercostal interno

Límites de la silueta cardiaca Área de matidez absoluta, central de un diámetro de 5cm Percusión de limite hepato-pulmonar

Auscultación 5 focos Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho

con borde derecho del esternón Foco Pulmonar: segundo espacio intercostal

izquierdo borde izquierdo del esternón Foco tricúspide: base del apéndice xifoides Foco mitral: quinto espacio intercostal izquierdo línea

medio clavicular Foco mesocárdico: mitad del área cardiaca.

Se auscultan normalmente: Primer ruido “sistólico” Segundo ruido “diastólico” Entre los dos ruidos un silencio menor y luego un

mayor ( lubb- dup) Ruidos rítmicos acompasados y de intensidad

uniforme

Ruidos patológicos sobreañadidos

Chasquido: golpe producido por el choque de 2 superficies valvulares fibrosados “ característico de estenosis”

Chasquido de apertura mitral: sobreañadido, protodiastolico (comienzo de la diástole), breve y seco

Galope: ruido diastólico sordo y grave, se presenta en esfuerzo físico e indica insuf. Cardiaca . Galope izquierdo: que se escucha mejor en la punta y

axila “Insuf. Ventricular Izq Galope derecho: que se escucha mejor en la base de

apéndice xifoides “Insuf. Ventricular derecha”

Cambio del tono de los ruidos Intensificación de R1 en foco mitral: ruido duro, seco por

cierre brusco de la válvula mitral en la estenosis Intensificación de R2 en foco pulmonar: ruido metálico, por

cierre violento de las válvulas pulmonares “ Hipertensión Pulmonar y pericarditis con derrame”

Intensificación de R2 en foco aórtico: ruido metálico por cierre violento de las aortas “ hipertensión arterial y sífilis aortica”

Disminución de la intensidad de ruidos: derrames, lesiones de miocardio, enfisema, obesidad

SoplosRuidos anormales comparables con un“soplo” se perciben al auscultar el corazón en cualquier foco, son trastornos en el ciclo funcional del corazón. Clasificación Orgánicos: lesión anatómica irreversible del corazón Funcional: dilatación de anillo valvular produciendo insuficiencia

que termina en una dilatación cardiaca Anorgánico o no patológico: casi siempre sistólico se produce por un

mayor flujo sanguíneo o por incremento de trabajo. Anemias Embarazo hipertiroidismo

Etiopatogenia Estrechamiento o ensanchamiento de una válvula Presencia de un obstáculo en la circulación: “ vegetación,

placas arterioescleróticas, verrugosidad” producen un flujo en torbellino

Aumento de la velocidad de circulación sanguínea Cuando la sangre atraviesa un sitio estrecho. “estenosis

aórtica”

SOPLOS

• Ruidos anormales comparables a un soplo, se perciben al auscultar el corazón en cualquiera de los focos y en forma general son trastornos en el ciclo funcional del corazón.

Clasificación:Orgánicos: Lesión Anatómica irreversible del corazón cuando se dilata el anillo valvular y se vuelve insuficiente por lo tanto hay dilatación cardíaca.

Funcional: Cuando se dilata el anillo valvular y se vuelve insuficiente por lo tanto hay dilatación cardíaca.

Anorgánico: O no patológico casi siempre sistólico y se produce por un mayor flujo sanguíneo o por mayor trabajo. Ej: anemias , embarazo, hipertiroidismo, jóvenes adolescentes.

Etiopatogenia del Soplo Orgánico

Siempre se acompaña de frémito.

a) Estrechamiento o ensanchamiento de una válvula por cualquier repercución patológica.

b) Presencia de un obstáculo en la circulación, verugocidad o vegetación y se va a formar un verdadero torbellino y a consecuencia hay un soplo.

c) Aumento de la velocidad de la circulación de la sangre por cualquier causa.d) Cuando la sangre atraviesa de un sitio estrecho súbitamente a uno más ancho.

Podemos tener los siguientes soplos.a) Soplo Sistólico Mitral en la insuficiencia mitralb) Soplo Sistólico Tricuspídeo en la insuficiencia

Triscuspídea.c) Soplo Sistólico Aórtico en Estenosis aórtica.d) Soplo Sistólico Pulmonar en Estenosis de la

pulmonar.

e) Soplo Diastólico mitral en la estenosis mitral.f) Soplo Diastólico Tricuspídeo en estenosis tricuspídeas.g) Soplo Diastólico aórtico en la insuficiencia aórtica.

h) Soplo Diastólico Pulmonar en la insuficiencia de la pulmonar.i) Soplo Mesocárdico nos indica una comunicación auricular o interventricular.

Los soplos de acuerdo al sitio en que se presentan pueden ser: Proto, meso, tele, olo y pam sistólicos o diastólicos.

En intensidad los evaluamos de 1 a 6:1 a 3 son segmentarios y funcionales.4 a 6 son orgánicos y la lesión es definitiva

Apreciamos auscultatoriamente la Irradiación siguiendo el torrente sanguíneo: axila, espalda, cuello, femoral.

Características de los Soplos de acuerdo a la Lesión Valvular.

• El soplo sistólico de la estenosis aórtica es olosistólico mejor audible en el foco aórtico se irradia a los vasos del cuello y se acompaña de frémito supraesternal.

• El soplo sistólico de la estenosis pulmonar es olosistólico mejor audible en foco pulmonar se propaga hacia abajo y adentro.

• El soplo sistólico de la Insuficiencia Mitral es olosistólico más audible en la punta del corazón decúbito lateral izquierdo, propagado de los vasos del cuello a la izquierda.

• El soplo sistólico de la comunicación interventricular se escucha en todo el mesocardio , propagándose en todas las direcciones y se acompaña de frémito.

• El soplo diastólico de la insuficiencia aórtica de variable intensidad se propaga por el borde izquierdo del esternón hacia abajo.

• El soplo diastólico de la Insuficiencia Pulmonar (anterior) y su irradiación es por el borde derecho del esternón.

• El soplo diastólico de la estenosis mitral se localiza en la punta del corazón y se irradia hacia la axila, se acompaña de frémito.

• El soplo de la estenosis tricuspídea es de difícil evaluación clínica.

• Podemos tener doble soplo sistólico – diastólico propio de estenosis más insuficiencia.

• Soplos continuos propios de la persistencia del conducto arterio-venoso.

Exámenes de Laboratorio y Paraclínicos

1) Biometría: evaluación de hematíes, leucocitos, fórmula VSG.

2) Pruebas Serológicas por sífilis.3) Química Sanguínea: urea, glucosa, creatinina,

ácido úrico, lípidos.4) Ayuda Evaluatoria: VLDL, LDL, triglicéridos, HDL.5) Pruebas Reumáticas: ASTO, PCR, LATEX,FR.6) Proteínas: Albúminas, globulinas.

7) Pruebas Hepáticas: bilirrubinas, TGP, TGO, GGT, TP, TTP, Hanger, Timol, P. Bromosulfonolftaleína.8) Enzimas: CPK nos da el dg en fases iniciales de I.M; LDH, Amilasa, Electrolitos: Na, K, Cl, Ca.9) Seroaglutinaciones en procesos febriles para dg. Diferencial.

10) Examen de orina : por el compromiso de lesión cardíaca.11) Rx: fluroscopía, estudio radiológico directo de corazón y grandes vasos; Frontal, AP, PA, Lateral derecha, oblicua anterior izquierda, oblicua anterior derecha, transversal izquierda (VD delante y AI detrás)

Uso de medio de contraste esofágico para hacer una oblicua anterior derecha o transversal izq.

Cinematoangiografía o Cinematocoronariografía: con cateterismo para estudio de vasos coronarios y cavidades.

Angiografía con catéter.

Teleradiografía: (Rx) pero no se distorsiona el tamaño de la imagen.

a) Derivaciones unipolares de los miembros .• D1: brazo derecho a brazo izquierdo.• D2: brazo derecho a pierna izquierda.• D3: brazo izquierdo a pierna izquierda.

12) Electrocardiograma

Derivaciones:

b) Conectado a los 3 electrodos primeros, se obtiene el electrodo indiferente.

• Al conectar el electrodo indiferente con la mano derecha tenemos AVR.• Al conectar el electrodo indiferente con mano izquierda tenemos AVL.• El electrodo indiferente conectado con pie izquierdo nos da AVF.

Información sobre el plano frontal.

Derivaciones PrecordialesV1: borde derecho del esternón.V2: borde izquierdo del esternón.V3: línea paraesternal izquierda.V4: línea medioclavicular izquierda.V5: línea axilar anterior.V6: línea axilar media.

Trabajo eléctrico del corazón en un plano horizontal.

Nomenclatura:Onda P: actividad auricular.Intervalo P-R : Tiempo de conducción auriculo-ventricular.Complejo QRS: Onda de activación ventricular .Onda T : Repolarización ventricular.Onda U: Sigue a la onda T.

Técnica:

USOS

• Dg. de trastornos del ritmo del corazón.• Dg. De trastornos de conducción auricular.• Dg. De trastornos de conducción ventricular

con bloqueo de rama.• Sobrecargas auriculares derechas e izquierdas.• Sobrecargas ventriculares.

Inversión profunda y simétrica de la onda T sin modificación QRS.D1 y AVL= Isquemia Subepicárdica anterior.D2, D3 Y AVF= Isquemia Subepicárdica posterior.

Infarto de miocardio.Cambios en QRS, onda Q profunda, en D1 y AVL.Derivaciones precordiales: Necrosis o Infarto anterior.D1, D3 Y AVF: Necrosis o Infarto Posterior.

Dg. de trastornos de irrigación de miocardio:

ISQUEMIA

NECROSIS

• Dg. de pericarditis: Isquemia con desnivelación superior de ST e inversión de onda T.

• Dg. de cambios metabólicos : alteraciones de K, hiperpotasemia con acortamiento Q-T, con onda T estrecha, alta y puntiaguda.

Hipopotasemia: alargamiento Q-T, Onda U.

• Dg y evaluación de cambios terapéuticos: intoxicación de digital y quinina. Acortamiento de QT y desnivelación negativa del segmento ST.

FONOCADIOGRAMAPermite el análisis de los fenómenos auscultatorios .

Se puede hacer un estudio comparativo con el ECG y y hemodinámias de presión

R1 Corresponde a la onda

R del ECG.Principio de la

contracción y cierre de las válvulas AV

R2 Corresponde con el final de la onda T .

Cierre de las válvulas sigmoideas

R3 Vibraciones de baja frecuencia aparecen

de 10 a 15 cs luego de 2° ruido que es el

tiempo de repleción ventricular

R4 Contracción

auricular que se hace ostensible

cuando se vacía la cavidad

ECOCARDIOGRAMA O ULTRASONIDOEnfermos graves donde es peligrosos usar

otros medios

Detectar daños valvulares principalmente mitrales y aórticos (insipientes)

Diagnostico de pericarditis

Diferenciar un solo diastólico de la regurgitación aortica

Reconocer defectos de tabique

Apreciar el funcionamiento de las prótesis cardiacas

Es un método diagnóstico básico en cardiología ya que nos permite ver el corazón en movimiento (latiendo) en tiempo real

Ecocardiograma Tridimensional

DOPPLER

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ERGOMETRÍA

Se usa cuando el ECG no aporta para el diagnóstico

Sirve para isquemias y preinfartos

Se usa para estudiar la respuesta funcional del miocardio al ejercicio físico

y buscar alteraciones electrocardiográficas en ese momento

que pudieran estar ausentes en situación de reposo.

Evalúa Anatomía y funcionamiento del corazón Las válvulas cardiacas

Vasos mayores Aorta: aneurisma, disección, ateromasCarótidas: ateromatosis, malformaciones

Estructuras circundantes Peritoneo

Determinar la magnitud del daño en enf. coronarias

Infarto

Compromiso, extensión, densidad y textura de tumores

RESONANCIA MAGNETICA

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

Permite determinar los volúmenes, la

masa de los ventrículos

Definir la anatomía coronaria

Detectar trombos y tumores

intracardiacos

Detectar calcificaciones

coronarias

Evaluar la perfusión miocárdica

Cardiopatías congénitas

Enfermedades pericárdicas

Miocardiopatías (dilatada,

hipertrófica y restrictiva)

Identificar un tromboembolismo

pulmonar

Evaluar perfusión pulmonar

Detectar disecciones y

aneurismas de la aorta

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

I. Cardiaca congestiva TAC Contrastado

Permite el estudio hemodinámico mediante la inyección de contraste radiográfico

CATETERISMO CARDÍACO

Mediciones hemodinámicas

Evaluación de valvulopatías

Evaluación de cortocircuitos intracardiacos

Angiografía

ANGIOGRAFÍA CORONARIA Proceso de cateterismo por el cual se introduce en catéter a través de una arteria

periférica que llega hasta arterias coronarias donde inyectan un contaste

Permite observar las características de la luz

Puede ser seguida de procedimientos terapéuticos endovasculares

Prueba de oro para el diag. Enf. Coronaria obstructiva

Y para los procedimientos de revascularización

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

IAM • El pirofosfato de tecnecio-99m (99mTc)• Los anticuerpos antimiosina marcados con

indio-111 (111In)

Inervación miocárdica• iodo-123 (123I)-metaiodobenzilguanidina

metabolismo miocárdico• 18F-fluorodesoxiglucosa y ácidos grasos

marcados con carbono-11 (11C)

Se inyecta una sustancia predeterminada marcadora de metabolismo, flujo o densidad de receptores, marcada con

un isotopo emisor de positrones

SÍNDROMESInsuficiencia

Cardíaca

Incapacidad del corazón para asegurar un volumen minuto adecuado para las necesidades

periféricas.

Causas:• Cardiopatía con hipertensión pulmonar• Estenosis mitral• Estenosis pulmonar• Cor pulmonar crónico

Grandes, medianos y pequeños esfuerzos incluso ortopnea

Edema distal luego se generaliza, congestión y derrame pulmonar

•Disnea progresiva

•Accesos de disnea paroxística

•Signos de estasis

•Hepatomegalia sensible y dolorosa•Signo hepatoyugular positivo•Cianosis progresiva•Crisis anginosas•Palpitaciones•Taquicardia•Presión arterial baja

Insuficiencia CardiacaDerecha

CLÍNICA

Síntomas digestivos de

repercusión por hepatomegalia

• Epigastralgia • Plenitud• Ardor• Pirosis• Nausea • Vómito

Síntomas urinarios

• Oliguria acentuda• Proteinuria

• Si aumenta la diuresis es un buen pronóstico

Gran afectación general progresiva

HALLAZGOS EN Rx

Dilatación de las cavidades derechas

LABORATORIO

• Poliglobulia• Velocidad de sedimentación aumentado• Alteración de la química sanguínea

Evolución

• En relación la edad• Con las

complicaciones• Con la respuesta al tto• Colaboración de pcte

BUEN PRONOSTICOCuando hay regresión

• Edema• Disnea• Cianosis

Complicaciones Con embolia

pulmonar que puede ser mortal

Cardiovasculares

• Hipertensión aortica• Estenosis aortica• Insuficiencia aortica• Insuficiencia coronaria crónica• Estenosis mitral• Infarto del miocardio

Toxoinfecciosas

• Neumopatías virales o bacterianas• Intoxicación por trilene• Óxidos de carbono• Gases de guerra

Terapéuticas

• Anfetaminas• Psicoestimulantes• Adrenalina• Suero hipertónico• Corticoides• Yoduros

Insuficiencia Cardiacaizquierda

Causas

Neurológicos

• Intervenciones quirúrgicas a nivel cerebral

• Tabes neurocerebral• Encefalitis• Tumores cerebrales • Poliomielitis • ACV

Otras

• Toracentesis hecha bruscamente• Evacuación abrupta en el derrame

ascítico• Vaciamiento brusco de la vejiga en

balonamiento vesical con hipertrofia prostática

• Cambios bruscos de presión atmosférica

Causas

En su forma aguda de denomina Edema Agudo de Pulmón

Violenta Cuadro:

encharcamiento hacia atrás y con

Inundación alveolar aguda

Despierta con disnea intensa

Tos• Intensa. Inicio seca luego serosa, espumosa, asalmonada

Angustia, sensación de muerte inminente

Polipnea superficial

Inundación alveolar aguda

Diaforético

Pálido

Baja tensional

Cuadro nocturno

Si no se trata de 2 a 3 horas pueden entrar en colapso y muerte

Rx• Agrandamiento de la cavidad izquierda• Encharcamiento inmediato pulmonar

Auscultación • Rales crepitantes • Subcrepitantes

ECG

Laboratorio Ausencia de gérmenes en esputo