TRAUMA TORÁCICO

O trauma torácico ocupa o terceiro lugar (25%), atrás dos O trauma torácico ocupa o terceiro lugar (25%), atrás dos traumas das extremidades (34%) e cranianos (32%) nos traumas das extremidades (34%) e cranianos (32%) nos

acidentes automobilísticos.acidentes automobilísticos.

Trauma torácico representa aproximadamente 25% de todas Trauma torácico representa aproximadamente 25% de todas as mortes por trauma.as mortes por trauma.

Waller JA: Injury Control: A Guide to the Causes and Prevention of Waller JA: Injury Control: A Guide to the Causes and Prevention of Trauma. Lexington, Lexington Books, 1985, p 222 Trauma. Lexington, Lexington Books, 1985, p 222

TRAUMA TORÁCICO

Morte imediata (dentro de segundos a minutosMorte imediata (dentro de segundos a minutos)) Lesões cardíacas e de grandes vasosLesões cardíacas e de grandes vasos

Morte precoce ( dentro de minutos a horas)Morte precoce ( dentro de minutos a horas) Obstrucão das vias aéreasObstrucão das vias aéreas Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo Contusão pulmonarContusão pulmonar Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco

Morte tardia ( dentro de dias a semanas)Morte tardia ( dentro de dias a semanas) ComplicacõesComplicacões pulmonarespulmonares SepsisSepsis LesõesLesões nãonão diagnósticadasdiagnósticadas

TRAUMA TORÁCICOA maioria dos pacientes com trauma torácico são tratados A maioria dos pacientes com trauma torácico são tratados conservadoramente.conservadoramente.AnalgesiaAnalgesiaHigiene pulmonarHigiene pulmonarEntubacão orotraqueal e Ventilacão mecânicaEntubacão orotraqueal e Ventilacão mecânicaDrenagem torácicaDrenagem torácica

Somente 10 a 15% dos pacientes com trauma torácico terão indicacão Somente 10 a 15% dos pacientes com trauma torácico terão indicacão de toracotomia ou esternotomiade toracotomia ou esternotomia

Richardson JD, Miller FB. Injury to the lung and pleura. In: Feliciano DV, Richardson JD, Miller FB. Injury to the lung and pleura. In: Feliciano DV,

Moore EE, Mattox KL, eds. Trauma. Stanford,CT: Appleton & Lange, Moore EE, Mattox KL, eds. Trauma. Stanford,CT: Appleton & Lange, 1996:387-4071996:387-407

TRAUMA TORÁCICOIdentificar indicacões de cirurgia imediataIdentificar indicacões de cirurgia imediata

Hemotórax (>1500 ml)Hemotórax (>1500 ml) Sangramento pelo dreno torácico (>200ml/h por > 3 h)Sangramento pelo dreno torácico (>200ml/h por > 3 h) Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Ferida mediastinal transfixanteFerida mediastinal transfixante Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Grande escape de ar pelo dreno torácicoGrande escape de ar pelo dreno torácico Lesão vascular no estreito torácico com instabilidade Lesão vascular no estreito torácico com instabilidade hemodinâmicahemodinâmica Lesão esofágicaLesão esofágica Evidência radiológica de lesão dos grandes vasosEvidência radiológica de lesão dos grandes vasos Suspeita de embolísmo aéreoSuspeita de embolísmo aéreo EmpalamentoEmpalamento

TRAUMA TORÁCICO

Lesões imediatamente letaisLesões imediatamente letais Obstrucão das vias aéreasObstrucão das vias aéreas Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Hemotórax Hemotórax Tórax instávelTórax instável

Lesões de difícil diagnósticoLesões de difícil diagnóstico Rutura traumática da aortaRutura traumática da aorta Lesões traqueobrônquicasLesões traqueobrônquicas Contusão miocárdicaContusão miocárdica Hérnia diafragmáticaHérnia diafragmática Perfuracão esofágicaPerfuracão esofágica Contusão pulmonarContusão pulmonar

TRAUMA TORÁCICO

Obstrucão das vias aéreasObstrucão das vias aéreas

A lingua mais comumente causa obstrucão das vias aéreas nos A lingua mais comumente causa obstrucão das vias aéreas nos pacientes inconscientespacientes inconscientes Dentaduras, corpos estranhos, sangue e secrecões podem Dentaduras, corpos estranhos, sangue e secrecões podem contribuir para obstruir as vias aéreas contribuir para obstruir as vias aéreas Fratura mandibular bilateral pode permitir a lingua obstruir o Fratura mandibular bilateral pode permitir a lingua obstruir o hipofaringehipofaringe Hematomas no pescoco produz desvio do laringe e compressão Hematomas no pescoco produz desvio do laringe e compressão mecânica da traquéiamecânica da traquéia Trauma laringeo com fratura das cartilagens tireóide ou cricóide Trauma laringeo com fratura das cartilagens tireóide ou cricóide produz hemorragia submucosa e edema, levando a obstrucãoproduz hemorragia submucosa e edema, levando a obstrucão

Obstrução vias aéreas

TRAUMA TORÁCICO

Obstrucão das vias aéreas – TratamentoObstrucão das vias aéreas – Tratamento

Imobilizacão da coluna cervicalImobilizacão da coluna cervical Entubacão precoce, especialmente em casos de hematoma Entubacão precoce, especialmente em casos de hematoma cervical ou possível edema das vias aéreas, que pode ser cervical ou possível edema das vias aéreas, que pode ser insidioso e progressivo e tornar a entubacão demorada e insidioso e progressivo e tornar a entubacão demorada e difícildifícil Material para cricotiroidotomia disponívelMaterial para cricotiroidotomia disponívelQuando em dúvida, entubarQuando em dúvida, entubar

TRAUMA TORÁCICO

Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo

Causas mais comunsCausas mais comuns

Ferimento penetrante do tóraxFerimento penetrante do tórax Trauma torácico contuso com lesão pulmonarTrauma torácico contuso com lesão pulmonar Ventilacão mecânica com alta pressão Ventilacão mecânica com alta pressão Pneumotórax espontâneoPneumotórax espontâneo

Pneumotórax hipertensivo

TRAUMA TORÁCICO

Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo

Grave dificuldade respiratóriaGrave dificuldade respiratória HipotensãoHipotensão Ausência unilateral do murmúrio vesicularAusência unilateral do murmúrio vesicular Hipertimpanísmo à percussãoHipertimpanísmo à percussão Distensão das veias jugularesDistensão das veias jugulares CianoseCianose Pode ser precipitado após entubacão e ventilacão Pode ser precipitado após entubacão e ventilacão mecânicamecânica

TRAUMA TORÁCICO

Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo

TratamentoTratamento

Imediata descompressão com agulha calibrosa no Imediata descompressão com agulha calibrosa no segundo espaco interscostal na linha médio clavicular segundo espaco interscostal na linha médio clavicular ou no quinto espaco intercostal na linha axilar anterior; ou no quinto espaco intercostal na linha axilar anterior; isto converte o pneumotórax hipertensivo em um isto converte o pneumotórax hipertensivo em um simples pneumotórax.simples pneumotórax. A seguir imediata drenagem torácica fechadaA seguir imediata drenagem torácica fechada

TRAUMA TORÁCICO

Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco

Trauma penetrante Trauma penetrante Trauma contusoTrauma contuso

Suspeitar de tamponamento naqueles pacientes com Suspeitar de tamponamento naqueles pacientes com hipotensão persistente e acidose a despeito de hipotensão persistente e acidose a despeito de adequada reposicão volêmica, especialmente na adequada reposicão volêmica, especialmente na ausência de perda sanguínea aparenteausência de perda sanguínea aparente

Tamponamento cardíaco

TRAUMA TORÁCICO

Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco

DiagnósticoDiagnóstico

Distensão das veias jugulares, hipotensão e bulhas abafadas Distensão das veias jugulares, hipotensão e bulhas abafadas estão presentes em somente 33% dos pacientes com estão presentes em somente 33% dos pacientes com tamponamento confirmadotamponamento confirmado Pulso paradoxal representa a diminuicão de >10 mmHg na Pulso paradoxal representa a diminuicão de >10 mmHg na pressão sistolica durante a inspiracãopressão sistolica durante a inspiracão Aumento da pressão venosa central durante a inspiracão Aumento da pressão venosa central durante a inspiracão ( Sinal de Kussmaul)( Sinal de Kussmaul) Se disponível, ecocardiograma deve ser realizado para Se disponível, ecocardiograma deve ser realizado para identificar líquido pericardicoidentificar líquido pericardico

TRAUMA TORÁCICOTamponamento cardíacoTamponamento cardíaco

TratamentoTratamento

Avaliar necessidade de entubacão e repôr volemiaAvaliar necessidade de entubacão e repôr volemia Pericardiocentese pode ser usada para aliviar tamponamento até Pericardiocentese pode ser usada para aliviar tamponamento até toracotomia ser possível. Isto pode ser difícil devido a natureza cega toracotomia ser possível. Isto pode ser difícil devido a natureza cega do exame e ao pequeno volume de sangue no saco pericardicodo exame e ao pequeno volume de sangue no saco pericardico Se o paciente está agônico uma toracotomia anterolateral esquerda Se o paciente está agônico uma toracotomia anterolateral esquerda deve ser realizada na sala de emergênciadeve ser realizada na sala de emergência Se o paciente é instável uma esternotomia de urgência deve ser Se o paciente é instável uma esternotomia de urgência deve ser realizada no centro cirurgicorealizada no centro cirurgico Se o paciente é estável, uma janela pericardica diagnóstica pode ser Se o paciente é estável, uma janela pericardica diagnóstica pode ser realizada para confirmar o diagnóstico. Se positivo extender a incisão realizada para confirmar o diagnóstico. Se positivo extender a incisão para uma esternotomiapara uma esternotomia

TRAUMA TORÁCICO

Pneumotórax abertoPneumotórax aberto

Usualmente causado por empalamento ou ferimento penetrante Usualmente causado por empalamento ou ferimento penetrante destrutivo (arma de fôgo)destrutivo (arma de fôgo) Grandes defeitos na parede torácica (> 3 cm) determina Grandes defeitos na parede torácica (> 3 cm) determina equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosféricaequilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica Se a abertura é maior que 2/3 do diametro da traquéia, em cada Se a abertura é maior que 2/3 do diametro da traquéia, em cada inspiracão o ar segue o caminho de menor resistência através da inspiracão o ar segue o caminho de menor resistência através da parede torácica, determinando profunda hipoventilacão e hipoxiaparede torácica, determinando profunda hipoventilacão e hipoxia

Pneumotórax aberto

TRAUMA TORÁCICO

Pneumotórax abertoPneumotórax aberto

TratamentoTratamento Entubar, se o paciente é instável ou em insuficiência respiratóriaEntubar, se o paciente é instável ou em insuficiência respiratória Ocluir o defeito da parede torácica com curativo oclusivo, fixado Ocluir o defeito da parede torácica com curativo oclusivo, fixado em 3 lados para servir como uma válvula. Evitar fixar o curativo nos 4 em 3 lados para servir como uma válvula. Evitar fixar o curativo nos 4 lados na ausência de um dreno torácico, o que pode produzir um lados na ausência de um dreno torácico, o que pode produzir um pneumotórax hipertensivopneumotórax hipertensivo Realizar drenagem torácica, evitando colocar o tubo próximo ao Realizar drenagem torácica, evitando colocar o tubo próximo ao ferimentoferimento Realizar toracotomia urgente para tratar lesões intratorácicas Realizar toracotomia urgente para tratar lesões intratorácicas associadas associadas

TRAUMA TORÁCICO

Hemotórax Hemotórax

As artérias intercostais e mamária interna são mais As artérias intercostais e mamária interna são mais comumente lesadascomumente lesadas Cada hemitórax pode conter até 3 litros de sangueCada hemitórax pode conter até 3 litros de sangue As veias jugulares podem estar vazias secundário à As veias jugulares podem estar vazias secundário à hipovolemia ou distendida devido ao efeito mecânico hipovolemia ou distendida devido ao efeito mecânico do sangue intratorácicodo sangue intratorácico Lesão dos grandes vasos ou do hilo pulmonar Lesão dos grandes vasos ou do hilo pulmonar apresentará com choque profundoapresentará com choque profundo

Hemotórax

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HemotóraxHemotórax

DiagnósticoDiagnóstico Choque hemorrágicoChoque hemorrágico Ausência ou diminuícão do murmúrio vesicularAusência ou diminuícão do murmúrio vesicular Macicez à percussãoMacicez à percussão Veias jugulares vaziasVeias jugulares vazias Opacificacão do hemitórax no RxOpacificacão do hemitórax no Rx

TRAUMA TORÁCICO

HemotóraxHemotórax

TratamentoTratamento Entubar os pacientes em choque e insuficiência Entubar os pacientes em choque e insuficiência

respiratóriarespiratória Estabelecer acesso venoso e ter sangue disponível Estabelecer acesso venoso e ter sangue disponível

antes da descompressãoantes da descompressão Equipamento de autotransfusãoEquipamento de autotransfusão Realizar drenagem torácicaRealizar drenagem torácica

TRAUMA TORÁCICO

HemotóraxHemotórax

TratamentoTratamento

Cirurgia está indicada em:Cirurgia está indicada em: Instabilidade hemodinâmica devido a sangramento Instabilidade hemodinâmica devido a sangramento torácicotorácico >1500 ml de sangue evacuado inicialmente>1500 ml de sangue evacuado inicialmente Sangramento >200 ml/h durante 3 hSangramento >200 ml/h durante 3 hConsiderar toracoscopia precoce para coagulotóraxConsiderar toracoscopia precoce para coagulotórax

Drenagem do tórax

TRAUMA TORÁCICOTórax instávelTórax instável

DiagnósticoDiagnóstico Duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais Duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais lugares, determinando movimento paradoxal lugares, determinando movimento paradoxal Morbidade e mortalidade são geralmente relacionadas à Morbidade e mortalidade são geralmente relacionadas à lesão do parenquima pulmonarlesão do parenquima pulmonar Hemotórax e pneumotórax estão frequentemente Hemotórax e pneumotórax estão frequentemente presentespresentes A ventilacão paradoxal, contusão pulmonar subjacente e A ventilacão paradoxal, contusão pulmonar subjacente e hipoventilacão causada pela dor exacerbam a hipoxemiahipoventilacão causada pela dor exacerbam a hipoxemia Lesões abdominais ocorrem em aproximadamente 15% Lesões abdominais ocorrem em aproximadamente 15% dos pacientedos paciente

TRAUMA TORÁCICO

Tórax instávelTórax instável

TratamentoTratamento Imediata entubacão dos pacientes em choque e Imediata entubacão dos pacientes em choque e insuficiência respiratóriainsuficiência respiratória Considerar entubacão para pacientes com história de Considerar entubacão para pacientes com história de instabilidade hemodinâmica, necessidade de cirurgia, instabilidade hemodinâmica, necessidade de cirurgia, DPOC, doenca cardíaca, ou idade > 60 anosDPOC, doenca cardíaca, ou idade > 60 anos AnalgesiaAnalgesia

TRAUMA TORÁCICO

Rutura traumática da aortaRutura traumática da aorta

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico Assimetria na pressão sanguínea das extremidades Assimetria na pressão sanguínea das extremidades superioressuperiores Hipertensão nas extremidades superioresHipertensão nas extremidades superiores Contusão da parede torácicaContusão da parede torácica Dor escapular posteriorDor escapular posterior Metade dos pacientes com lesão dos grandes vasos não Metade dos pacientes com lesão dos grandes vasos não tem sinais externos de contusão torácicatem sinais externos de contusão torácica

TRAUMA TORÁCICO

Rutura traumática da aortaRutura traumática da aorta

Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico O alargamento do mediastino (> 8 cm) é o mais O alargamento do mediastino (> 8 cm) é o mais consistente achadoconsistente achado Fratura das 3 primeiras costelas, escapula ou esternoFratura das 3 primeiras costelas, escapula ou esterno Obliteracão do arco aorticoObliteracão do arco aortico Desvio da traquéia e do esôfago para a direitaDesvio da traquéia e do esôfago para a direita Derrame pleural à esquerdaDerrame pleural à esquerda

TRAUMA TORÁCICO

Rutura traumática da aortaRutura traumática da aorta

Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico AortografiaAortografia TAC do tóraxTAC do tórax Ecocardiograma transesofágicoEcocardiograma transesofágico

TRAUMA TORÁCICO

Rutura traumática da aortaRutura traumática da aorta

TratamentoTratamento Entubacão quando necessárioEntubacão quando necessário Controlar e prevenir hipertensãoControlar e prevenir hipertensão CirurgiaCirurgia

TRAUMA TORÁCICO

Lesões traqueobrônquicasLesões traqueobrônquicas

Lesão traqueal cervicalLesão traqueal cervical Usualmente apresenta-se com obstrucão das vias Usualmente apresenta-se com obstrucão das vias aéreas superiores e cianose que não melhora com O2aéreas superiores e cianose que não melhora com O2 Dor local, disfagia, tosse e hemoptiseDor local, disfagia, tosse e hemoptise Enfisema subcutâneoEnfisema subcutâneo

TRAUMA TORÁCICO

Lesão traqueobrônquicaLesão traqueobrônquica

Lesão traqueal torácica ou brônquicaLesão traqueal torácica ou brônquica 80% das lesões dos grandes brônquios ocorrem a 2 cm da carina80% das lesões dos grandes brônquios ocorrem a 2 cm da carina Nas lesões intrapleurais ocorre grande fuga aérea e pneumotórax Nas lesões intrapleurais ocorre grande fuga aérea e pneumotórax que não reexpande com a drenagem torácicaque não reexpande com a drenagem torácica Na rutura extrapleural para o mediastino, o paciente terá Na rutura extrapleural para o mediastino, o paciente terá pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Insuficiência pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Insuficiência respiratória pode ser mínima, especialmente com ruturas parciais. respiratória pode ser mínima, especialmente com ruturas parciais. 25% poderão não ser identificadas inicialmente. Atelectasia e 25% poderão não ser identificadas inicialmente. Atelectasia e pneumonia recorrente devem ser investigadaspneumonia recorrente devem ser investigadas

TRAUMA TORÁCICOLesão traqueobrônquicaLesão traqueobrônquica

TratamentoTratamento Realizar broncoscopia imediatamente se o Realizar broncoscopia imediatamente se o paciente é estávelpaciente é estável Entubacão seletiva do brônquio normal para Entubacão seletiva do brônquio normal para melhorar ventilacão e evitar aspiracãomelhorar ventilacão e evitar aspiracão CirurgiaCirurgia

TRAUMA TORÁCICO

Contusão miocárdicaContusão miocárdica

DiagnósticoDiagnóstico Taquicardia sinusal, fibrilacão atrial, extrasístoles Taquicardia sinusal, fibrilacão atrial, extrasístoles atriais e ventriculares, bloqueio do ramo direito, atriais e ventriculares, bloqueio do ramo direito, alteracões STalteracões ST Ecocardiograma nos pacientes com ECG anormal Ecocardiograma nos pacientes com ECG anormal para avaliar contratilidade miocardica e competência para avaliar contratilidade miocardica e competência valvularvalvular Níveis de CKMB e troponina I não correlaciona-se Níveis de CKMB e troponina I não correlaciona-se com a gravidade nem prediz complicacõescom a gravidade nem prediz complicacões

TRAUMA TORÁCICO

Contusão miocárdicaContusão miocárdica

TratamentoTratamento Arritimias são tratadas de acôrdo com protocolo Arritimias são tratadas de acôrdo com protocolo ACLSACLS Pacientes com alteracões isquêmicas ou níveis Pacientes com alteracões isquêmicas ou níveis elevados das enzimas cardíacas são tratados como IAMelevados das enzimas cardíacas são tratados como IAM Se o paciente apresentar sinais de IC, realizar Se o paciente apresentar sinais de IC, realizar monitorizacão invasivamonitorizacão invasiva Contusão miocárdica não é contraindicacão absoluta Contusão miocárdica não é contraindicacão absoluta para cirurgiapara cirurgia

TRAUMA TORÁCICO

Contusão pulmonarContusão pulmonar

É a mais comum e potencialmente letal das lesões É a mais comum e potencialmente letal das lesões torácicastorácicas

Causada por hemorragia intrapulmonarCausada por hemorragia intrapulmonar

Comumente existe múltiplas fraturas de costelas e tórax Comumente existe múltiplas fraturas de costelas e tórax instávelinstável

Criancas podem ter contusão pulmonar na ausência de Criancas podem ter contusão pulmonar na ausência de fraturas de costelasfraturas de costelas

A progressão natural é a piora da hipoxêmia nas A progressão natural é a piora da hipoxêmia nas primeiras 24/48 hprimeiras 24/48 h

TRAUMA TORÁCICOContusão pulmonarContusão pulmonar

DiagnósticoDiagnóstico Os sinais radiológicos são tipicamente tardiosOs sinais radiológicos são tipicamente tardios Se as anormalidades são vistas nas admissão a Se as anormalidades são vistas nas admissão a contusão pulmonar é gravecontusão pulmonar é grave Hemoptise ou sangue no tubo endotraqueal é Hemoptise ou sangue no tubo endotraqueal é um sinal de contusão pulmonarum sinal de contusão pulmonar

TRAUMA TORÁCICO

Contusão PulmonarContusão Pulmonar

TratamentoTratamento Excesso de água pulmonar pode agravar a Excesso de água pulmonar pode agravar a insuficiência respiratóriainsuficiência respiratória Se edema pulmonar é um problema, cateter na artéria Se edema pulmonar é um problema, cateter na artéria pulmonar pode ajudar a administracão de líquidospulmonar pode ajudar a administracão de líquidos Antibióticos profiláticos e esteróides não estão Antibióticos profiláticos e esteróides não estão indicadosindicados Entubacão e ventilacão mecânicaEntubacão e ventilacão mecânica