Dolor torácico

Mª José Del ValleR3 H. Valle Nalón

CONCEPTO

Es toda sensación álgica, de instauración reciente, localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular.Constituye una de las causas más frecuentes de consulta en el S.U. (5-15%)

PROCESOS POTENCIALMENTE

GRAVESCardiopatía Isquémica.Disección Aórtica.Tromboembolismo pulmonar.Neumotorax a tensión.Taponamiento cardíaco.Perforación esofágica.Volet costal

PROCESOS URGENTES NO VITALES

Pericarditis.Prolapso de válvula mitral.Neumonía.Derrame pleural.Úlcera gástrica.Espasmo esofágico(¡ojo¡cede con CFN)......

PROESOS BANALES

Costocondritis.Pleurodinia.Herpes zoster.Cuadros de ansiedad.Reflujo GE ........

“SIGNOS DE ALARMA”

Disnea, taquipnea o cianosis. Síncope Hipo /hipertensión arterial. Arritmias graves. Focalidad neurológica. Ausencia de pulsos periféricos. Síntomas vegetativos:

Palidez Sudoración. Nauseas ó vómitos. Frialdad de piel.

ETIOLOGÍA U ORIGEN

Perfil isquémico.Perfil pleuro-pulmonar.Perfil digestivo.Perfil osteomuscular.Perfil neurógenico.Perfil psicógeno

DOLOR TÍPICO: Centrotorácico, opresivo, irradiado a cuello o

MSI(zona interna). Aparece con el ejercicio. Cede con el reposo o con nitroglicerina.

DOLOR ATÍPICO:Cumple 2 de los 3 criteriosDOLOR NO CORONARIO:Cumple solo uno o ninguno de los criterios.

Ahora el dolor coronario en mujeres diabéticas y en pacientes mayores de 75 años puede no reunir características isquémicas.

PERFIL DE DOLOR ISQUÉMICO: CRITERIOS DE DIAMOND

PERFIL ISQUÉMICODolor opresivo retroesternal.Irradiación típica:cuello,mandíbula,hombro,

brazos( sobretodo izdo y en su parte interna),espalda,epigastrio.Acompañado de síntomas vegetativos:

sudoración, nauseas, vómitos, mareo.En ocasiones disnea y palpitaciones.Duración entre 2 y 10 m en angina estable.

20 m en el SCASEST Más de 30 m en SCACEST

IRRADIACIÓN TÍPICA

PERFIL VASCULAR NO ISQUÉMICO

Ejemplo: Disección aórticaInicio brusco y muy intenso (puñalada o desgarro))Irradiación a espalda y desplazamiento hacia la zona inferior de la misma.Diferencias tensionales entre miembros o ausencia de pulsos periféricos.Duración prolongada siempre:Más de 30 m.

PERFIL PLEURO-PERICÁRDICO

Dolor punzante, a veces opresivo.De aparición progresiva(neumonía) o

brusca (neumotórax).Irradiación y localización variables, casi siempre en un costado o retroesternal,aumenta con la tos,el movimiento y la inspiración profunda.El dolor de la pericarditis es precordial,

aumenta con el decúbito y mejora al inclinar el tronco hacia delante,

PERFIL DIGESTIVOSe relaciona con la ingesta de alimentos Puede acompañarse de vómitos.Se localiza también en epigastrio o hipo-

condrio derecho y de irradiación variable.Sensación de quemazón.Se alivia con antiácidos, anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones

PERFIL OSTEOMUSCULAR O

MECÁNICODolor de larga evolución y características variables.Se modifica con los movimientos y la palpación.Se alivia con el reposo, analgesia y calor local.

PERFIL NEUROGÉNICODolor punzante, lancinante.Sigue el trayecto de un nervio.Suele acompañarse de lesiones dérmicas.

PERFIL PSICÓGENOSubagudo, mal definido.Localización variable,con frecuencia submamario, a punta de dedo.Irradiación atípica.Generalmente se acompaña de hiperventilaciónNo limita la actividad ni el sueño.

¿QUÉ TENEMOS QUE HACER EN URGENCIAS?

ANAMNESISEXPLORACIÓN FÍSICA.EKG.RX DE TÓRAX

ANAMNESIS Características del dolor:

Localización e irradiación.

Intensidad, duración,calidadCausas desencadenantes.Factores que lo alivian.Síntomas acompañantes.Antecedentes personales y familiares.

EXPLORACIÓN FÍSICAMINUCIOSA Y ORDENADA haciendo énfasis en:CONSTANTES VITALES:TA,Tª,Fc,Fr,

diuresis. INSPECCIÓN-PALPACIÓN TORAXHematomas,fracturas, lesiones dérmicas,asimetrías, etc.AUSCULTACIÓN CARDÍACA:Soplos,roce,trastornos del ritmo,....

EXPLORACIÓN RESPIRATORIA: Cianosis, Crepitantes, Roce pleural,Disminución murmullo vesicular....

PALPACIÓN ABDOMINAL: Murphy, defensa abdominal...EXPLORACIÓN DE EXTREMIDADES:Palpar pulsos ,Signos de TVP,Edemas ....

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EKGRXANALÍTICA

EKGEs la prueba más fácil, útil y de menor coste en el diagnóstico del DTA.Muy útil que haya EKG previos para comparar.Es diagnóstico en muchos casos de IAM y angor. Orientador en pericarditis.Debe realizarse en los primeros 10 m de la estancia en urgencias en todo DTA no traumático.Recordar que un EKG normal no descarta cuadros potencialmente mortales.

ANALÍTICA SANGUÍNEAHEMOGRAMA Y COAGULACIÓNBIOQUÍMICA : General con

TROPONINA I:Comienza a elevarse a las 6 h y es máxima a las 24h manteniéndose alta 7-14 días.

Si la Hª clínica orienta hacia un TEP: D-DÍMERO:Su negatividad practicamente excluye este proceso pero su positividad no lo confirma.

GASES ARTERIALES (una vez descartado elevacion de ST y si saturación O2<95%)

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Se valorará:

Forma y tamaño del corazón:Cardiomegalia Corazón en tienda de campaña....

Alteraciones de la trama bronquial:Infiltrado masas, atelectasias, nódulos....

Derrame pleural:Iª Cª, TEP.Mediastino:Ver traquea. Si mediastino ensanchado descartar aneurisma aorta...Presencia de aire en mediastinoVer estructuras óseas.

SÍNDROME CORONARIO AGUDOTb llamado cardiopatía isquémica:

insuficiente aporte de O2 al miocardio.Favorecido :FACTORES DE RIESGOTabaco - ObesidadHTA - DislipemiaF. Genéticos:CI ó muerte súbita en familiares 1º grado (varones 55años o menor y mujeres 65a o menor).Diabetes mellitus.Consumo de cocaína ó viagra (CI la CFN)

MANIFESTACIONES DEL SCA

ANGINA DE PECHO ESTABLE:La isquemia se debe a un aumento de la demanda de O2.No es una urgencia.SCA:La isquemia se produce por disminución del flujo coronario.Puede ser:

- Con elevación ST—SCACEST:IAMCEST trasmural.

-Sin elevación de ST--- SCASESTMUERTE SÚBITA

ACTUACIÓN EN URGENCIAS :PROTOCOLO DT

EKG (12 derivaciones). Hª clínica. Exploración física.

Esto debe hacerse en los primeros 10 m.ANTE LA SOSPECHA DE SCA:

-Acostar/Monitorizar/dieta absoluta -O2(si sat <92%)/via

periferica/analitica/Rx (portatil). -AAS (165-325 mg sin cubierta entérica) ------MONA------

CLOPIDROGEL:300 mg (4 comp) vía oral excepto que ya lo tomara.

SCACEST (IAM):-CRITERIOS DE REPERFUSION

(ICP/FIBRINOLISIS)DolorMenos de 12h de evolución.Elevación de ST

SCASEST: Incluye la “antigua”angina inestable y el IAM sin

elev ST ( no Q).

-No elevacion de ST y No se hace fibrinolisis,

TTO VASODILATADORSi no ha recibido CFN y no hipotensión:

1 CFN sl repetida cada 5 m si persiste dolor hasta 3 dosis.

Si no cede el dolor: Perfusión de NTG IV (1 amp de solinitrina forte en 250 s glucosado al 5% se pasa a 6ml/hora y se va aumentando 3ml/h hasta desaparición dolor ,TA sistólica menor de 90 , Fc mayor 110 ó menor de 50.

La perfusión se retira a las 24-48 h.

TTO ANALGÉSICOControl del dolor prioritario y urgente.Combinando Nitratos, opiaceos,O2 y bB-bloqueantes.Si persiste dolor tras perfusión nitratos:

Cloruro mórfico:1 amp:10mg(9cc SF+1ml amp pasar a 2ml/m=2mg/m)hasta que cede el dolor.Si no cede se repite a los 10 m.Si persiste :perfusión contínua:4 amp en 250 ccSG a 15ml/h=5gotas/m.

Fentanest :Si persiste el dolor.Si bradicardia :1/2 amp Meperidina(Dolantina)Si vómitos: Primperan.

TTO ANTICOAGULANTE:SCACEST con indicacion de

fibrinolisis:Heparina sódica por vía IV.(UCI)

Resto de los casos excepto SCASEST de bajo riesgo :HBPM a dosis de 1mg/Kg peso/12 h

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGOESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

SCASESTSCASEST

SCACESTSCACEST

SCASESTSCASEST

RIESGO ELEVADORIESGO ELEVADO::Crisis anginosas repetidas en últimas 48h.Crisis anginosas repetidas en últimas 48h.

Dolor típico de reposo de más de 20 m.Dolor típico de reposo de más de 20 m.

EAP en relación con isquemia miocárdica.EAP en relación con isquemia miocárdica.

Soplo de IM.Soplo de IM.

Tercer tono ó ritmo de galope.Tercer tono ó ritmo de galope.

Mayor 75 años.Mayor 75 años.

Angina de reposo ó cambios de ST mayores 0.5mm.Angina de reposo ó cambios de ST mayores 0.5mm.

Bloqueo de rama de reciente aparición.Bloqueo de rama de reciente aparición.

Taquicardia ventricular sostenida.Taquicardia ventricular sostenida.

Elevación marcada enzimas (TropI mayor 10vecesElevación marcada enzimas (TropI mayor 10veces limite normal)limite normal)

RIESGO INTERMEDIORIESGO INTERMEDIOSin criterios de riesgo elevado pero con uno de:Sin criterios de riesgo elevado pero con uno de:

Enf arterioesclerótica periférica, cirugía revascularización coronaria, Enf arterioesclerótica periférica, cirugía revascularización coronaria, IAM previo ó uso previo de AAS.IAM previo ó uso previo de AAS.

Angina de reposo prolongada ya resuelta, con alta o intermedia Angina de reposo prolongada ya resuelta, con alta o intermedia probabilidad de padecerenf coronaria isquémica.probabilidad de padecerenf coronaria isquémica.

Angina de reposo de menos de 20 m o resuelta con reposo o con NTG Angina de reposo de menos de 20 m o resuelta con reposo o con NTG sl.sl.

Edad entre 70-75 años.Edad entre 70-75 años.

Ondas T invertidas de más de 2mm.Ondas T invertidas de más de 2mm.

Ondas Q patológicas.Moderada elevacion Trop I (Entre el límite Ondas Q patológicas.Moderada elevacion Trop I (Entre el límite normal y 10 veces su valor)normal y 10 veces su valor)

RIESGO BAJORIESGO BAJO

Sin criterios anteriores pero que presentan uno de los Sin criterios anteriores pero que presentan uno de los siguientes:siguientes:

Angina de esfuerzo de reciente comienzo o progresiva, de Angina de esfuerzo de reciente comienzo o progresiva, de inicio en las dos últimas semanas, sin episodios de dolor de inicio en las dos últimas semanas, sin episodios de dolor de reposo prolongado(más de 20m),con intermedia o alta reposo prolongado(más de 20m),con intermedia o alta probabilidad de sufrir enf coronaria.probabilidad de sufrir enf coronaria.

EKG normal o sin cambios durante fase de dolor.EKG normal o sin cambios durante fase de dolor.

Trop I normalTrop I normal

CODIGO CORAZONEstrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST(1/7/2011)Tiempo es corazón:Dgtico prehospitalario---Traslado medicalizado---H útil(angioplastia 1ª:HUCA , H Cabueñes)112 - A P - Urgencias H – EKG <10mTratamiento del IAMCEST en todo el PA 24 h al día 365 días al año

REPERFUSIÓN PRECOZ en todos los IAM:

•Angioplastia 1º como tto de elección.

•Fibrinolisis farmacológica si la anterior no es posible.

•Favorecer angioplastia de rescate cuando sea necesaria.

TERAPIAS DE REPERFUSIÓN•INDICACIONES:

•Síntomas isquémicos de menos de 12 h+criterios EKG

•Estrategias:

-1 ICPP:angioplastia y/o Stent sin tto fibrinolítico previo (de elección):

a)Intervalo PCM (DgticoEKG)<2h y 90m si <2h de evolución síntomas.

b)Pac shock cardiogénico y si Ci fibrinolisis, cualquier tiempo de demora

Reperfusión (cont)-2 ICP de rescate:sobre arteria coronaria ocluida a pesar de tto fibrinolítico.

-3 TTO fibrinolítico: si no existen CI y cuando no se puede realizar ICPP dentro de los plazos recomendados.

Tiempo puerta-aguja < 30m

Si reperfusión:coronariografía en las primeras 24h (3h después de fibrinolisis)

Si no reperfusión ICP de rescate.

actuaciónEl primer médico que atiende al paciente

contactará con el CCU(importante hora de realización de EKG) responsable de la activación del código corazón.

Nuestro centro de referencia es H. Cabueñes.

DERIVACIÓN DE PACIENTES

Todos los pacientes con SCA requieren ingreso hospitalario:

-SCACEST Debe ingresar en UCI -SCASEST - De alto riesgo,según su potencial

biológico,en UCI ó en el Sº de Cardiología. - De riesgo intermedio ó bajo, en el área de

observación del Sº de Urgencias(post según los estudios o ttos que requieran pueden pasar a Cardiología)