SINDROME DE BAJO GASTO CARDIACO POST-CIRUGIA CARDIACA

EDUARDO PASTOR GARNICA SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA CHUC

OBJETIVOS Identificar adecuadamente el sndrome de bajo gasto cardiaco en el postoperatorio de ciruga cardiaca. Conocer las recomendaciones y recursos teraputicos para su manejo.

INTRODUCCIONCiruga cardiaca: Riesgo incrementado para el SBGC Disfuncin cardiovascular aguda : 20% (3%-45%) La clasificacin de la falla cardiaca aguda no se aplica a este periodo: diferente origen y modo de presentacin. Indicadores de riesgo perioperatorio: - Sndromes coronarios inestables - IC descompensada - Arritmias significativas - Enfermedad valvular

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- Evolucin positiva los ltimos aos (proteccin miocrdica, tcnica anestsica , manejo y tratamiento postoperatorio)

BAJO GASTO CARDIACO Definicin:IC < 2,2 L/min/m2 Hipotensin arterial: TAM < 65 mmHg. PCP > 16 mmHg Congestin pulmonar: Presin AI> 18 mmHg. Oliguria: diuresis menor de 1ml/Kg/h. Signos de mala perfusin perifrica o cerebral.

FACTORES DE RIESGO PARA SBGC FACTORES PREVIOS: - Miocardiopata evolucionada. - Hipertensin pulmonar. FACTORES INTRAOPERATORIOS: - Mala proteccin miocrdica durante el clampaje artico (m. aturdido, IAM de novo) - Correccin incompleta de las lesiones valvulares. - Flujo coronario reducido (anastomosis estrecha, aire, pliegues o espasmo de los injertos) - Tiempo de isquemia y CEC largas. - Edema miocrdico o pulmonar. - Alteraciones metablicas.

RECORDAR PRECARGA: Tensin pasiva en la pared ventricular al momento de iniciarse la contraccin (determinada por el volumen diastlico final). POSTCARGA: tensin contra la cual se contrae el ventrculo. El componente fisiolgico principal es la presin arterial (dimetro y espesor de la pared ventricular). CONTRACTIBILIDAD: Habilidad del msculo cardaco para contraerse (Ley de Frank - Starling).

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EuroSCORE: Predictor de alteraciones cardiovasculares perioperatorias. (>80a sobreestima la mortalidad). 0-2 : bajo riesgo. 3-5: riesgo mod. y >6 alto riesgo Pptido natriurtico tipo B y NT-ProBNP: valores > 385 pg/ml potente predictor de: Mortalidad y rehospitalizacin. Uso del BCIA En SVA los valores > 312: Predictor independiente de mortalidad. NT-proBNP ha demostrado ser equivalente al EuroScore y ms precisa que la FEVI preoperatorio en predecir las complicaciones postoperatorias.

Ecocardiograma: Uso preoperatorio intraoperatorio y postoperatorio, identificando los factores de riesgo par SBGC diferencia entre IC aguda, derecha, izquierda o global.

AGENTES CARDIOPROTECTORES.. Reducen el grado perioperatorio de isquemia-reperfusin (radicales libres, formacin del calcio ydeterioro de la de los vasos coronarios): Anestsicos volatiles: Desaflurano y sevoflorano Cardioplejia Levosimendan: Efectos anti-isqumicos mediados por apertura de canales de K ATP sensibles. Reduce la liberacin de troponina, la estancia total en UCI, la extubacin precoz y la incidencia de FA.

MONITORIZACION HEMODINAMICA Objetivo: Deteccin temprana de la disfuncin cardiaca perioperatoria y el mecanismo que la produce. Catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) 4 Dcadas FC, volemia, funcin miocrdica y tono vascular Ecocardiografa: Area telediastlica del VI. Sistemas de monitorizacin hemodinmica NO invasivos (bajo investigacin en FCA)

MONITORIZACION DE LA VOLEMIA Valoracin de medidas dinmicas antes que estticas (PVC, PCP o TA) son insensibles indicadores de la volemia. Valores bajos pueden reflejar hipovolemia.

OBJETIVOS HEMODINAMICOS A CONSEGUIR:

FARMACOLOGIA EN EL SBGC Catecolaminas Naturales: Adrenalina NA Dopamina Catecolaminas Derivados Sintticos: Dobutamina Isoprenalina Nuevos agentes dopaminrgicos no catecolamnicos : Dopexamina Ibopamina

FARMACOS EN EL SBGCINOTROPICOS DOPAMINERGICOS: Dopamina: Inconvenientes: taquicardisante, aumenta las RVS, VmO2, isquemia miocrdica y las arritmias. SE DESACONSEJA SU USO INOTROPICOS CATECOLAMINERGICOS: Adrenalina ( 1, 2, 1): incrementa la contractilidad, la FC , las 1) resistencias perifricas y el VmO2. Descenso de la PCP. Hiperlactacidemia e hiperglucemia SU USO SE RESTRINGE A SITUACIONES DE SBGC SEVERO. Dobututamina ( 1, 2): Incrementa el GC: inotrpicas, taquicardisantes y 2) vasodilatadoras. Aumento del VmO2. MEJORA EL FLUJO SANGUINEO CORONARIO.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III Milrinona: Vasodilatadores potentes. Reduce las presiones de llenado cardiaco. - Precarga elevada. RVS normal o elevada. RVP elevada. HTP con fracaso del VD, SBGC postCEC - Vasodilatacin pulmonar > sistmica. - Vasodilatacin coronaria. - Relajacin diastlica ventricular. - Potencia efectos inotrpicos B-simpaticomimticos (se usan en combinacin con agonistas B1 adrenrgicos) - En comparacin con DBT (SBGC) causaron un incremento menos pronunciado de la FC y disminuy la probabilidad de arritmias e IAM postoperatorio. NO aumenta VmO2.

LEVOSIMENDAN Potencia la sensibilidad al Ca de las protenas contrctiles mediante la unin a la troponina C cardaca. Aumenta la fuerza de contraccin, pero sin afectar a la relajacin ventricular. Abre los canales de K sensibles al ATP en el msculo liso vascular, lo que propicia la vasodilatacin de los vasos arteriales de resistencia sistmicos y coronarios, as como los vasos venosos sistmicos de capacitancia. In vitro, es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III. Efecto Inotrpico y Vasodilatador: LEVOSIMENDAN + DOBUTAMINA. Potencia efecto Inotrpico: LEVOSIMENDAN + ADRENALINA. ADRENALINA Disminuye efecto vasodilatador: LEVOSIMENDAN + NA

. El levosimendn ha demostrado ser til para mejorar la hemodinmica, los sntomas y la supervivencia tanto de pacientes afectados del SBGC de cualquier etiologa como de pacientes afectados de infarto miocrdico agudo con clnica de insuficiencia cardaca. Primer inotrpico que disminuye mortalidad a corto, medio y largo plazo frente a placebo y a dobutamina en isquemia miocrdica aguda

PROTOCOLO DE MANEJO DEL SBGC POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACA

PAUTA DE INOTROPICOS EN EL SBGC DURANTE EL POSTOPERATORIOIC >2.2 TAS< 70 Noradrenalina IC 1.2 Adrenalina o Dobutamina+ Noradrenalina IC< 1.2 Adrenalina o Dobutamina + Noradrenalina. BIAC o Asistencia ventricular Adrenalina o Dobutamina + Noradrenalina. Levosimendan (o Milrinona) BIAC o Asistencia ventricular Levosimendan (o Milrinona) + Adreanalina BIAC o Asistencia ventricular

TAS 70

Noradrenalina o Fenilefrina

Adreanalina o Dobutamina + Noradrenalina. Levosimendan (o Milrinona)

TAS> 100

Dobutamina o Levosimendan (o Milrnona)

SOPORTE CIRCULATORIO MECANICO: BIAC

BIAC Dispositivo de primera eleccin en la disfuncin cardiaca intra y perioperatoria. La insercin debe ser considerada tan pronto como la evidencia apunte a la posible disfuncin cardiaca. Ventajas: insercin fcil. Reduce el trabajo cardiaco y el VmO2 Reduce la postcarga y el aumento de la perfusin coronaria diastlica Las nuevas generaciones son impulsadas por la deteccin del flujo de la aorta ideal para pacientes con FA y otras arritmias. Contraindicado en pacientes con insuficiencia artica severa y avanzada enfermedad vascular perifrica y artica.

CONCLUSIONES Las recomendaciones en ciruga cardiaca esta basado sobre todo en opinin de expertos. Determinar la deteccin precoz del SBGC y el mecanismo que la produce. Conocer el mecanismo de accin y el impacto de los frmacos, manejar instrumentos de apoyo y/o de rescate. Hacen falta grandes ensayos para evaluar al mejor agente cardioprotector. Necesidad de establecer un protocolo de actuacin.

GRACIAS