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Blue Cross Idaho Medicaid Plus Lista de medicamentos de Medicaid

ESTE DOCUMENTO DETALLA LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR BLUE CROSS IDAHO MEDICAID PLUS, DE CONFORMIDAD CON

CONTRATO CON EL PROGRAMA DE MEDICAID DEL ESTADO DE IDAHO.

Este listado de medicamentos de Medicaid fue actualizado el 26/ABRIL/2019 y no es la lista completa de medicamentos cubiertos por nuestro plan.

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Blue Cross Idaho Medicaid Plus es un plan de salud con un contrato de Idaho Medicaid. La inscripción en Blue Cross Idaho Medicaid Plus depende de la renovación contractual y su elegibilidad como beneficiario con doble elegibilidad.

Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-289-7921 (TTY: 1-800-377-1363). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-289-7921 (TTY: 1-800-377-1363)。

Formulario N° 19-010S (05-19)

http://bcidaho.com/bcidahomedicaidplus

3 MEDICAID DRUG LIST

NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 70000010501 ADULT ASPIRIN EC 81 MG TABLET 120 81 MG

70000017801 ADULT ASPIRIN REGIMEN EC 81 MG 32 81 MG





50991051416 ALAGESIC LQ ORAL SOLUTION 473 50-325/15

29978091860 ALEVAZOL 1% OINTMENT 56.7 1 %

70362072201 ALLZITAL 25-325 MG TABLET 100 25MG-325MG

70362072230 ALLZITAL 25-325 MG TABLET 30 25MG-325MG

52747020190 ALTOREX CAPSULE 90 150 MG

62107002726 ASPIR EC 81 MG TABLET 120 81 MG

62107002732 ASPIR EC 81 MG TABLET 1000 81 MG

00113041687 ASPIRIN 325 MG TABLET 300 325 MG






















BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS

NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 37205014578 ASPIRIN 325 MG TABLET 100 325 MG






















00182044800 ASPIRIN 325 MG TABLET EC 100 325 MG



00536100836 ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TABLET 36 81 MG











4


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 16103036611 ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TABLET 1000 81 MG




















63739002501 ASPIRIN 81 MG TABLET CHEW 750 81 MG

63739002503 ASPIRIN 81 MG TABLET CHEW 750 81 MG
















NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 62584021201 ASPIRIN 81 MG TABLET EC 100 81 MG


37205036968 ASPIRIN ADULT 81 MG CHEW TAB 36 81 MG

00904517518 ASPIRIN ADULT 81 MG TAB EC 120 81 MG





51079084520 ASPIRIN E.C. 81 MG TABLET EC 100 81 MG

00113042902 ASPIRIN EC 325 MG TABLET 125 325 MG



























6


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 49483033101 ASPIRIN EC 325 MG TABLET 100 325 MG





































NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 36800002712 ASPIRIN EC 81 MG TABLET 120 81 MG

























00904770460 ASPIR-LOW 81 MG TABLET EC 100 81 MG

00904770418 ASPIR-LOW EC 81 MG TABLET 120 81 MG



00258365401 BENZONATATE 100 MG CAPSULE 100 100 MG







8


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00904656461 BENZONATATE 100 MG CAPSULE 100 100 MG





































NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 57664013488 BENZONATATE 200 MG CAPSULE 100 200 MG















46017008730 BIFERA 28 MG TABLET 30 28 MG

68220008730 BIFERA 28 MG TABLET 30 28 MG

00095300001 BUPAP 50 MG-300 MG TABLET 100 50MG-300MG

00095024001 BUPAP TABLET 100 50MG-650MG

00095024005 BUPAP TABLET 500 50MG-650MG

00591264001 BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-300-40 100 50-300-40
















10


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00603254402 BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-325-40 90 50-325-40





































NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 64980015505 BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-500-40 500 50-500-40

42543009801 BUTALB-ASPIRIN-CAFFE 50-325-40 100 50-325-40

00603254621 BUTALBIT-ACETAMINOPHEN-CAFF CP 100 50-325-40

00591341605 BUTALBIT-ACETAMINOPHEN-CAFF TB 500 50-325-40

00603255021 BUTALBITAL COMPOUND CAPSULE 100 50-325-40

00182163101 BUTALBITAL COMPOUND TABLET 100 50-325-40




47781053401 BUTALBITAL-ACETAMINOPHN 50-300 100 50MG-300MG












00527155201 BUTALBITAL-ASA-CAFFEINE CAP 100 50-325-40




00143178501 BUTALBITAL-ASA-CAFFEINE TABLET 100 50-325-40



00074811031 CALCIJEX 1 MCG/ML AMPUL 1 1 MCG/ML

00054000713 CALCITRIOL 0.25 MCG CAPSULE 30 0.25 MCG







12


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 23155066203 CALCITRIOL 0.25 MCG CAPSULE 30 0.25 MCG


















00143972805 CALCITRIOL 1 MCG/ML AMPUL 1 1 MCG/ML





00054312041 CALCITRIOL 1 MCG/ML SOLUTION 15 1 MCG/ML

63304024159 CALCITRIOL 1 MCG/ML SOLUTION 15 1 MCG/ML

00703731104 CALCITRIOL 1 MCG/ML VIAL 1 1 MCG/ML

58407053401 CAPACET CAPSULE 100 50-325-40

00182142095 CHILD ASPIRIN 81 MG CHEW TAB 36 81 MG




63824017765 CHILD DELSYM COUGH 30 MG/5 ML 148 30 MG/5 ML

50383062750 CHILD FERROUS SULFATE 15 MG/ML 50 15 MG/ML

51660075331 CHILD LORATADINE 5 MG TAB CHEW 30 5 MG

51660075431 CHILD LORATADINE 5 MG TAB CHEW 30 5 MG

00135020801 COMMIT 2 MG LOZENGE 72 2 MG


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00135020803 COMMIT 2 MG LOZENGE 48 2 MG













00143962101 CYANOCOBALAMIN 1,000 MCG/ML 1 1000MCG/ML















00143962001 CYANOCOBALAMIN 10,000 MCG/10 10 1000MCG/ML








14


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00143961910 CYANOCOBALAMIN 30,000 MCG/30 30 1000MCG/ML





63824017163 DELSYM 30 MG/5 ML SUSPENSION 89 30 MG/5 ML





00517023410 DEXFERRUM 100 MG/2 ML VIAL 2 100 MG/2ML

00517013410 DEXFERRUM 50 MG/ML VIAL 1 50MG/ML(1)

59630007410 DOLGIC PLUS TABLET 100 50-750-40

30698049301 DRISDOL 1.25 MG (50,000 UNIT) 100 50000 UNIT

00024039202 DRISDOL 50,000 UNITS CAPSULE 50 50000 UNIT

00024039310 DRISDOL 50,000 UNITS CAPSULE 100 50000 UNIT

00135011782 ECOTRIN 81 MG TABLET EC 36 81 MG





00135011701 ECOTRIN EC 81 MG TABLET 150 81 MG



62107002801 ECPIRIN EC 325 MG TABLET 100 325 MG

62107002832 ECPIRIN EC 325 MG TABLET 1000 325 MG

42806003710 EPIFLUR 0.25 MG TABLET CHEW 1000 0.25(0.55)

42806003712 EPIFLUR 0.25 MG TABLET CHEW 120 0.25(0.55)

42806006010 EPIFLUR 0.5 MG TABLET CHEWABLE 1000 0.5(1.1)MG

42806006012 EPIFLUR 0.5 MG TABLET CHEWABLE 120 0.5(1.1)MG

42806007310 EPIFLUR 1 MG TABLET CHEWABLE 1000 1MG(2.2MG)

42806007312 EPIFLUR 1 MG TABLET CHEWABLE 120 1MG(2.2MG)

00067504014 EQL NICOTINE 14 MG/24HR PATCH 14 14MG/24HR

00067505014 EQL NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR

00067503007 EQL NICOTINE 7 MG/24HR PATCH 7 7MG/24HR

00955025110 ERGOCALCIFEROL 1.25 MG CAPSULE 100 50000 UNIT


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 58809082960 ESCAVITE D TABLET CHEWABLE 60 6MG-0.25MG

58809087750 ESCAVITE LQ DROPS 50 6-.25MG/ML

58809088801 ESCAVITE TABLET CHEWABLE 100 7.5-0.25MG

68308022001 ESGIC 50-325-40 MG TABLET 100 50-325-40

68308021901 ESGIC CAPSULE 100 50-325-40

00456067901 ESGIC PLUS CAPSULE 100 50-500-40

00456067801 ESGIC-PLUS 50-500-40 MG TABLET 100 50-500-40

00904393460 FARBITAL CAPSULE 100 50-325-40

46017009440 FEOSOL 45 MG CAPLET 40 45 MG



46017009412 FEOSOL 65 MG TABLET 125 325(65) MG

46017009712 FEOSOL 65 MG TABLET 120 325(65) MG

46017009530 FEOSOL BIFERA 28 MG CAPLET 30 28 MG

00245005301 FERATAB 300 MG TABLET 100 300(60)MG

00904547760 FERATE 28 MG TABLET 100 256(28)MG

00024101550 FERGON 27 MG TABLET 500 240(27)MG

00087074002 FER-IN-SOL 15 MG/ML DROPS 50 15 MG/ML

00904759082 FEROSUL 325 MG TABLET 100 325(65) MG

00904759182 FEROSUL 325 MG TABLET 100 325(65) MG

00682010801 FERROMAR 275 MG CAPSULE SA 100 275 MG

49483006301 FERRO-TIME 325 MG TABLET 100 325(65) MG

49483006401 FERRO-TIME 325 MG TABLET 100 325(65) MG

60258018201 FERROUS FUMARATE 324 MG TAB 100 324(106)MG

00178008501 FERROUS FUMARATE 90 MG TAB 100 90(29.5)MG

00182408201 FERROUS GLUCONATE 27 MG TAB 100 225(27)MG





00904213761 FERROUS GLUCONATE 324 MG TAB 100 324(37.5)


00536347807 FERROUS SUL 160 MG TAB SA 30 160(50) MG

00536347808 FERROUS SUL 160 MG TAB SA 60 160(50) MG

00603076247 FERROUS SULF 15 MG IRON/ML DRP 50 15 MG/ML


16


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 54838001150 FERROUS SULF 15 MG IRON/ML DRP 50 15 MG/ML


00182120140 FERROUS SULF 220 MG/5 ML ELIX 480 220 (44)/5

00536065085 FERROUS SULF 220 MG/5 ML LIQ 473 220 (44)/5

00121053005 FERROUS SULF 300 MG/5 ML LIQ 5 300 MG/5ML

00182403010 FERROUS SULF 325 MG TAB EC 1000 325(65) MG

00536115516 FERROUS SULF 44 MG IRON/5ML LQ 473 220 (44)/5

00904098950 FERROUS SULF 75 (15) MG/0.6 ML 50 15MG/0.6ML

54838000250 FERROUS SULF 75 (15) MG/0.6 ML 50 15MG/0.6ML

00574060801 FERROUS SULF EC 324 MG TABLET 100 324(65)MG



00245010810 FERROUS SULF EC 325 MG TABLET 1000 325(65) MG

00245010811 FERROUS SULF EC 325 MG TABLET 100 325(65) MG

00182402800 FERROUS SULFATE 325 MG TAB 100 325(65) MG





00182402810 FERROUS SULFATE 325 MG TABLET 1000 325(65) MG


















NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 49483006310 FERROUS SULFATE 325 MG TABLET 1000 325(65) MG











00536348107 FERROUS SULFATE ER 140 MG TAB 30 140(45)MG

00536348108 FERROUS SULFATE ER 140MG TAB 60 140(45)MG

62107004401 FERROUSUL 325 MG TABLET 100 325(65) MG

52544008001 FIORICET 50-300-40 MG CAPSULE 100 50-300-40

52544095701 FIORICET 50-325-40 MG TABLET 100 50-325-40

52544095705 FIORICET 50-325-40 MG TABLET 500 50-325-40

52544095501 FIORINAL 50-325-40 MG CAPSULE 100 50-325-40

52796017390 FLORIVA 0.25 MG CHEW TABLET 90 0.25(0.55)

52796017490 FLORIVA 0.5 MG CHEWABLE TABLET 90 0.5(1.1)MG

52796017790 FLORIVA 1 MG CHEWABLE TABLET 90 1MG(2.2MG)

52796017150 FLORIVA PLUS 0.25 MG/ML DROPS 50 0.25 MG/ML

24338060216 FLUOR-A-DAY 0.25 MG TAB CHEW 120 0.25(0.55)

24338061116 FLUOR-A-DAY 0.5 MG TAB CHEW 120 0.5(1.1)MG

24338062216 FLUOR-A-DAY 1 MG TABLET CHEW 120 1MG(2.2MG)

24338065661 FLUOR-A-DAY 2.5 MG/ML DROPS 30 2.5 MG/ML

59088010473 FLUORIDE 0.25 MG TABLET CHEW 120 0.25(0.55)

60258014520 FLUORIDE 0.25 MG TABLET CHEW 120 0.25(0.55)

51862017110 FLUORIDE 0.5 MG TABLET CHEW 1000 0.5(1.1)MG







51862017212 FLUORIDE 1 MG TABLET CHEWABLE 120 1MG(2.2MG)

18


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 59088010664 FLUORIDE 1 MG TABLET CHEWABLE 1000 1MG(2.2MG)




00093050719 FOLIC ACID 1 MG TABLET 1 1 MG

































NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 51079010520 FOLIC ACID 1 MG TABLET 100 1 MG






















63323018410 FOLIC ACID 5 MG/ML VIAL 10 5 MG/ML

63323018411 FOLIC ACID 5 MG/ML VIAL 10 5 MG/ML

00113041678 GS ASPIRIN 325 MG TABLET 100 325 MG

00113025968 GS ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB 36 81 MG



00067082014 HABITROL 14 MG/24HR PATCH 30 14MG/24HR

00067081021 HABITROL 21 MG/24HR PATCH 30 21 MG/24HR

00067083007 HABITROL 7 MG/24HR PATCH 30 7MG/24HR

62011002001 HM ASPIRIN 325 MG TABLET 100 325 MG



62011002101 HM ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB 36 81 MG

62011002801 HM ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB 36 81 MG

20


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 62011021201 HM ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB 36 81 MG

62011004001 HM ASPIRIN EC 325 MG TABLET 125 325 MG




62011025501 HM LICE TREATMENT 1% CRM RINSE 59 1 %

62011011201 HM LICE TREATMENT 1% LOTION 59 1 %

62011017201 HM NICOTINE 14 MG/24HR PATCH 14 14MG/24HR


62011004702 HM NICOTINE 2 MG CHEWING GUM 110 2 MG

62011004801 HM NICOTINE 2 MG LOZENGE 72 2 MG


62011019901 HM NICOTINE 2 MG MINI LOZENGE 81 2 MG

62011017301 HM NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR

62011035101 HM NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR

62011017001 HM NICOTINE 4 MG CHEWING GUM 110 4 MG





49348094512 HM SLOW RELEASE IRON TABLET 60 143(45) MG

63481023416 HYCODAN SYRUP 480 5-1.5 MG/5

63481004270 HYCODAN TABLET 100 5 MG-1.5MG

43386035001 HYDROCOD-HOMATROP 5-1.5 MG TAB 100 5 MG-1.5MG

43386035003 HYDROCOD-HOMATROP 5-1.5 MG TAB 30 5 MG-1.5MG

27808008601 HYDROCODONE-CHLORPHEN ER SUSP 115 10-8MG/5ML









10702005501 HYDROCODONE-HOMATROPINE 5-1.5 100 5 MG-1.5MG



NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 43386011801 HYDROCODONE-HOMATROPINE 5-1.5 100 5 MG-1.5MG


00574110516 HYDROCODONE-HOMATROPINE SOLN 473 5-1.5 MG/5



50383004316 HYDROCODONE-HOMATROPINE SYRUP 473 5-1.5 MG/5

60432045516 HYDROCODONE-HOMATROPINE SYRUP 473 5-1.5 MG/5

00472103016 HYDROMET SYRUP 473 5-1.5 MG/5

63044020301 IFEREX 150 CAPSULE 100 150 MG

63044020361 IFEREX 150 CAPSULE 100 150 MG

00023608201 INFED 100 MG/2 ML VIAL 2 100 MG/2ML




37205036865 IRON 160 MG TABLET 30 160(50) MG

37205054778 IRON 27 MG TABLET 100 236(27)MG

37205041396 IRON 325 MG TABLET 125 325(65) MG

46122008365 IRON 45 MG TABLET 30 159(45)MG

24385087578 IRON 65 MG TABLET 100 325(65) MG

46122008402 IRON 65 MG TABLET 125 325(65) MG

51991060501 IRON RELEASE 160 MG TAB SA 100 160(50) MG

00067501014 KRO NICOTINE 14 MG/24 HR PATCH 14 14MG/24HR

00067502014 KRO NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR

00067500014 KRO NICOTINE 7 MG/24HR PATCH 14 7MG/24HR

37205020371 LDR NICOTINE 2 MG CHEWING GUM 50 2 MG




36800095526 LICE TREATMENT 1% CREME RINSE 59 1 %

46122010846 LICE TREATMENT 1% CREME RINSE 59 1 %

24385041660 LITE COAT ASPIRIN 325 MG TAB 20 325 MG



70000021701 LORATADINE 10 MG SOFTGEL 30 10 MG

00904790460 LOW DOSE ASA 81 MG TAB EC 100 81 MG

00682080401 MARGESIC CAPSULE 100 50-325-40

22


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00682140001 MARTEN-TAB 325-50 TABLET 100 50MG-325MG

52747060060 MEDIGESIC CAPSULE 100 50-325-40

00006004368 MEPHYTON 5 MG TABLET 100 5 MG



49483033010 MINIPRIN EC 81 MG TABLET 1000 81 MG

49483033012 MINIPRIN EC 81 MG TABLET 120 81 MG

00085029702 MOL-IRON TABLET 100 195 MG

00067614014 MS NICOTINE 14 MG/24HR PATCH 14 14MG/24HR

00067613914 MS NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR

00067614114 MS NICOTINE 7 MG/24HR PATCH 14 7MG/24HR

51862016250 MULTIVIT & FLUOR 0.5 MG/ML DRP 50 0.5 MG/ML

13925016750 MULTI-VIT W-FLUOR 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML




00603145347 MULTIVIT-FL-IRON 0.5 MG DROP 50 0.5 MG/ML

00603438121 MULTIVIT-FLUOR 0.25 MG TAB CHW 100 0.25 MG










00904602360 MULTIVIT-FLUOR 0.25 MG TB CHEW 100 0.25 MG

00603144947 MULTIVIT-FLUOR 0.25 MG/ML DROP 50 0.25 MG/ML




00904602460 MULTIVIT-FLUOR 0.5 MG TAB CHEW 100 0.5 MG





NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 58657016490 MULTIVIT-FLUOR 0.5 MG TAB CHEW 90 0.5 MG







00904602260 MULTIVIT-FLUOR 1 MG TAB CHEW 100 1 MG

00603438321 MULTIVIT-FLUORIDE 1 MG TAB CHW 100 1 MG









00603471521 MULTIVIT-FLUORIDE 1 MG TABLET 100 1 MG

13925016950 MULTIVIT-FLUOR-IRON 0.25 MG/ML 50 0.25-10/ML

58657032750 MULTIVIT-FLUOR-IRON 0.25 MG/ML 50 0.25-10/ML

00603145247 MULTIVIT-IRON-FL 0.25 MG/ML 50 0.25-10/ML



61269016350 MULTIVIT-IRON-FLUOR 0.25 MG/ML 50 0.25-10/ML

00603438221 MULT-VIT-FLUOR 0.5 MG TAB CHW 100 0.5 MG



00182441801 NIACIN 500 MG CAPSULE SA 100 500 MG



00182441701 NIACIN ER 500 MG CAPLET 100 500 MG

50268058311 NIACIN ER 500 MG TABLET 1 500 MG

50268058315 NIACIN ER 500 MG TABLET 50 500 MG

00904434260 NIACIN TR 500 MG CAPLET 100 500 MG

00904434270 NIACIN TR 500 MG CAPLET 250 500 MG

00904063160 NIACIN TR 500 MG CAPSULE 100 500 MG

24


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00135019502 NICODERM CQ 14 MG/24HR PATCH 14 14MG/24HR

00135019503 NICODERM CQ 14 MG/24HR PATCH 21 14MG/24HR



00135014501 NICODERM CQ 21 MG/24HR PATCH 7 21 MG/24HR









00904573411 NICORELIEF 2 MG GUM 110 2 MG





00904625762 NICORELIEF 2 MG LOZENGE 72 2 MG






00904625862 NICORELIEF 4 MG LOZENGE 72 4 MG

00135015707 NICORETTE 2 MG CHEWING GUM 110 2 MG












NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00135022905 NICORETTE 2 MG CHEWING GUM 170 2 MG















00135051001 NICORETTE 2 MG LOZENGE 72 2 MG










00135050802 NICORETTE 2 MG MINI LOZENGE 81 2 MG











26


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00135017101 NICORETTE 4 MG CHEWING GUM 48 4 MG





































NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00135050903 NICORETTE 4 MG MINI LOZENGE 135 4 MG


00068004755 NICORETTE DS 4 MG CHEW GUM 96 4 MG

00067489007 NICOTINE 14 MG/24HR PATCH 7 14MG/24HR





















00113002960 NICOTINE 2 MG CHEWING GUM 20 2 MG












28


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00536310634 NICOTINE 2 MG CHEWING GUM 20 2 MG































00113034403 NICOTINE 2 MG LOZENGE 24 2 MG






NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 36800011892 NICOTINE 2 MG LOZENGE 72 2 MG










46122025415 NICOTINE 2 MG MINI LOZENGE 81 2 MG



00067021528 NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 28 21 MG/24HR























30


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 70000011501 NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 7 21 MG/24HR





































NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 45802000125 NICOTINE 4 MG CHEWING GUM 110 4 MG




































32


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00067512407 NICOTINE 7 MG/24HR PATCH 7 7MG/24HR

















00113045658 NICOTINE POLACRILEX 2 MG GUM 40 2 MG



00009527001 NICOTROL 10 MG/16HR PATCH 14 10MG/16HR








64011016005 NIFEREX 100 MG/5 ML ELIXIR 236 100 MG/5ML

64011013411 NIFEREX CAPSULE 100 60 MG

00095702901 ORBIVAN CAPSULE 100 50-300-40

00095707501 ORBIVAN CF TABLET 100 50MG-300MG

00472524267 PERMETHRIN 1% LOTION 59 1 %

00472524269 PERMETHRIN 1% LOTION 59 1 %

00813006510 PHARMAFLUR 0.5MG(1.1MG) TAB 1000 0.5(1.1)MG

00813006512 PHARMAFLUR 0.5MG(1.1MG) TAB 120 0.5(1.1)MG


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00813006612 PHARMAFLUR 1MG(2.2MG) TAB CHEW 120 1MG(2.2MG)

00187084401 PHRENILIN FORTE CAPSULE 100 50MG-650MG

00187084201 PHRENILIN TABLET 100 50MG-325MG

00548114000 PHYTONADIONE 1 MG DISP SYRN 0.5 1MG/0.5ML

00548124000 PHYTONADIONE 1 MG DISP SYRN 0.5 1MG/0.5ML

76329124001 PHYTONADIONE 1 MG/0.5 ML SYR 0.5 1MG/0.5ML

76329124005 PHYTONADIONE 1 MG/0.5 ML SYR 0.5 1MG/0.5ML

10267146501 POLYSACCHARIDE IRON CAPSULE 100 150 MG

23594005005 POLY-VI-FLOR 0.25 MG DROPS 50 0.25 MG/ML

23594050050 POLY-VI-FLOR 0.25 MG DROPS 50 0.25 MG/ML

23594002003 POLY-VI-FLOR 0.25 MG TAB CHEW 30 0.25 MG




23594004003 POLY-VI-FLOR 1 MG TAB CHEW 30 1 MG

23594040030 POLY-VI-FLOR 1 MG TAB CHEW 30 1 MG

23594090230 POLY-VI-FLOR FS 0.25 MG FILM 30 0.25 MG

23594090430 POLY-VI-FLOR FS 0.5 MG FILM 30 0.5 MG

23594090630 POLY-VI-FLOR FS 1 MG FILM STRP 30 1 MG

23594006005 POLY-VI-FLOR WITH IRON 0.25 MG 50 0.25-7MG/1

23594060050 POLY-VI-FLOR WITH IRON 0.25 MG 50 0.25-7MG/1

23594001003 POLY-VI-FLOR WITH IRON 0.5 MG 30 0.5MG-10MG

23594010030 POLY-VI-FLOR WITH IRON 0.5 MG 30 0.5MG-10MG

00182609667 POLYVITAMIN-FLUOR 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML



50383064250 POLYVIT-FLUORIDE 0.25 MG DRP 50 0.25 MG/ML

50383064150 POLYVIT-FLUORIDE 0.5 MG DROP 50 0.5 MG/ML

50383063450 POLYVIT-IRON-FL 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML



00472162704 PROMETHAZINE-CODEINE SYRUP 118 6.25-10/5





34


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 50383080416 PROMETHAZINE-CODEINE SYRUP 473 6.25-10/5






00603158654 PROMETHAZINE-DM SOLUTION 118 6.25-15/5



00472163004 PROMETHAZINE-DM SYRUP 118 6.25-15/5




37205028516 PYRETHRIN LICE TREATMENT 59 4%-0.33%

37205028526 PYRETHRIN LICE TREATMENT 118 4%-0.33%

63868035203 QC ASPIRIN 325 MG TABLET 300 325 MG

63868035210 QC ASPIRIN 325 MG TABLET 100 325 MG

63868002936 QC ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB 36 81 MG

63868024036 QC ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB 36 81 MG

63868035310 QC ASPIRIN 81 MG TABLET EC 100 81 MG

63868089810 QC ASPIRIN EC 325 MG TABLET 100 325 MG




63868024136 QC CHILD ASPIRIN 81 MG CHW TAB 36 81 MG

63868046768 QC CHILD ASPIRIN 81 MG CHW TAB 36 81 MG

63868061701 QC FERROUS SULFATE 325 MG TAB 100 325(65) MG

63868036103 QC LO-DOSE ASPIRIN EC 81 MG TB 365 81 MG



63868036020 QC LO-DOSE ASPIRIN TAB EC 120 81 MG

15370012030 QUFLORA FE 0.25 MG CHEW TABLET 30 9MG-0.25MG

15370010250 QUFLORA FE PED 0.25 MG/ML DROP 50 9.5-.25/ML

15370010330 QUFLORA PED 0.25 MG CHEW TAB 30 0.25(0.55)

15370010050 QUFLORA PED 0.25 MG/ML DROP 50 0.25 MG/ML

15370010430 QUFLORA PED 0.5 MG CHEW TAB 30 0.5(1.1)MG


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 15370010150 QUFLORA PED 0.5 MG/ML DROP 50 0.5 MG/ML

15370010530 QUFLORA PED 1 MG CHEW TAB 30 1MG(2.2MG)

00004014301 ROCALTROL 0.25 MCG CAPSULE 100 0.25 MCG






00004911500 ROCALTROL 1 MCG/ML ORAL SOLN 15 1 MCG/ML

30698091115 ROCALTROL 1 MCG/ML ORAL SOLN 15 1 MCG/ML

15127000001 SB ASPIRIN 325 MG TABLET 100 325 MG






15127001105 SB ASPIRIN EC 325 MG TABLET 500 325 MG








15127024136 SB CHILD ASPIRIN 81 MG CHW TAB 36 81 MG

15127024306 SB LICE TREATMENT RINSE 59 4%-0.33%

15127024331 SB LICE TREATMENT RINSE 120 1 %

00259039201 SEDAPAP TABLET 100 50MG-650MG

00067434730 SLOW FE 142 MG TABLET 30 142(45)MG




00067012547 SLOW FE 160 MG TABLET 30 47.5 IRON



00182447629 SLOW REL IRON 160 MG TAB SA 90 160(50) MG

36


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 00182447829 SLOW RELEASE IRON 140 MG TAB 90 140(45)MG

49348000110 SM ASPIRIN 325 MG TABLET 100 325 MG



49348049807 SM ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB 36 81 MG

49348003423 SM ASPIRIN EC 325 MG TABLET 300 325 MG













49348019107 SM CHILD ASPIRIN 81 MG CHW TAB 36 81 MG

49348075707 SM CHILD ASPIRIN 81 MG CHW TAB 36 81 MG

49348043437 SM LICE KILLING SHAMPOO 240 1 %

49348015078 SM LICE TREATMENT 1% CRM RINSE 59 1 %

49348046030 SM LICE TREATMENT PERMETHRIN 59 1 %

49348046034 SM LICE TREATMENT PERMETHRIN 59 1 %

00067612914 SM NICOTINE 14 MG/24HR PATCH 14 14MG/24HR



49348057308 SM NICOTINE 2 MG CHEWING GUM 50 2 MG







49348085216 SM NICOTINE 2 MG LOZENGE 72 2 MG

00067613014 SM NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR


NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 49348014446 SM NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR

70677003201 SM NICOTINE 21 MG/24HR PATCH 14 21 MG/24HR








49348085316 SM NICOTINE 4 MG LOZENGE 72 4 MG




00603362122 SOD FLUORID 0.25MG(.55MG)TB 120 0.25(0.55)

00536454810 SOD FLUORIDE 0.5 MG(1.1 MG)TAB 1000 0.5(1.1)MG

00904112580 SOD FLUORIDE 0.5 MG(1.1 MG)TAB 1000 0.5(1.1)MG

00603362232 SOD FLUORIDE 0.5MG(1.1MG)TB 1000 0.5(1.1)MG

00904540080 SOD FLUORIDE 0.5MG(1.1MG)TB 1000 0.5(1.1)MG

51991067636 SODIUM FLUORIDE 0.25 (0.55) MG 120 0.25(0.55)



10267164001 SODIUM FLUORIDE 0.5 MG(1.1 MG) 100 0.5(1.1)MG







00093965457 SODIUM FLUORIDE 0.5 MG/ML DROP 50 0.5 MG/ML






10267164101 SODIUM FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) 100 1MG(2.2MG)


38

MEDICAID DRUG LIST 39 MEDICAID DRUG LIST

NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 51991067836 SODIUM FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) 120 1MG(2.2MG)



69536028136 ST. JOSEPH ASPIRIN 81 MG CHEW 36 81 MG

69536018112 ST. JOSEPH ASPIRIN EC 81 MG TB 120 81 MG

52747090160 TANDEM F CAPSULE 90 106 MG-1MG

00456069801 TESSALON 200 MG CAPSULE 100 200 MG

00069012201 TESSALON PERLE 100 MG CAP 100 100 MG



00067560511 THRIVE NICOTINE 2 MG GUM 110 2 MG




13811053010 TL-FLUORIVITE CHEWABLE TABLET 100 7.5-0.25MG

13925017050 TRIPLE-VIT W-FLUOR 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML

64376082350 TRIPLE-VIT W-FLUOR 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML

23594007005 TRI-VI-FLOR 0.25 MG DROPS 50 0.25 MG/ML




58657032350 TRI-VITE-FLUORIDE 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML

58657032450 TRI-VITE-FLUORIDE 0.5 MG/ML 50 0.5 MG/ML

00603178547 TRI-VIT-FLUOR 0.25 MG/ML DROP 50 0.25 MG/ML




00603178747 TRI-VIT-FLUOR-IRON 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML

50383062850 TRI-VIT-FLUOR-IRON 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML

61570008101 TUSSIGON 5-1.5 MG TABLET 100 5 MG-1.5MG

61570010201 TUSSIGON 5-1.5 MG TABLET 100 5 MG-1.5MG

50474015049 TUSSIONEX PENNKINETIC SUSP 115 10-8MG/5ML



58809082016 VANATOL LQ ORAL SOLUTION 473 50-325/15

58809035930 VANATOL S ORAL SOLUTION 30 50-325/15

BLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUSBLUE CROSS OF IDAHO CARE PLUS

NDC LABEL_NAME PKG_SIZE CONCENTRACIÓN 51862016450 VIT A,C,D-FLUORIDE 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML

61269016450 VIT A,C,D-FLUORIDE 0.25 MG/ML 50 0.25 MG/ML

61269016750 VIT A,C,D-FLUORIDE 0.5 MG/ML 50 0.5 MG/ML

00574019401 VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) 100 50000 UNIT

00574019450 VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) 50 50000 UNIT

00574019451 VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) 100 50000 UNIT

00955025050 VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) 50 50000 UNIT

64980015701 VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) 100 50000 UNIT

37205003965 VIT SLOW RELEASE IRON TAB 30 160(50) MG

50111099001 VITAMIN D2 1.25MG(50,000 UNIT) 100 50000 UNIT









00409915701 VITAMIN K-1 1 MG/0.5 ML AMPUL 0.5 1MG/0.5ML

00409915725 VITAMIN K-1 1 MG/0.5 ML AMPUL 0.5 1MG/0.5ML

00409915801 VITAMIN K-1 10 MG/ML AMPUL 1 10 MG/ML

00409915825 VITAMIN K-1 10 MG/ML AMPUL 1 10 MG/ML

49348014330 V-R LICE CREAM RINSE 120 1 %

68308055410 ZEBUTAL 50-325-40 MG CAPSULE 100 50-325-40

59630017010 ZEBUTAL CAPSULE 100 50-500-40

59630017011 ZEBUTAL CAPSULE 100 50-500-40

68025005810 ZONATUSS 150 MG CAPSULE 100 150 MG

40

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PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyong tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1 888 494 2583 (TTY: 1 800 377 1363).

УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися добезкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1 888 494 2583(телетайп: 1 800 377 1363).

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cho b n. G i s 1 888 494 2583 (TTY: 1 800 377 1363).

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Declaración sobre no discriminación: la discriminación va contra la leyBlue Cross of Idaho cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina en función de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho: • Brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades

para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, por ejemplo: • Intérpretes de lenguaje de señas calificados • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio,

formatos electrónicos accesibles, otros formatos) • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio,

formatos electrónicos accesibles, otros formatos) • Intérpretes calificados • Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con el Departamento de Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross of Idaho. Llame al18884942583 (los usuarios de TTY deben llamar al 18003771363) o al número de teléfono de atención al cliente que se encuentra al dorso de su credencial.Si considera que Blue Cross of Idaho no le ha ofrecido estos servicios o lo ha discriminado de otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el

Departamento de Reclamos y Apelaciones de Blue Cross of Idaho, en la siguiente dirección:

Manager, Grievances and Appeals 3000 East Pine Avenue, Meridian, Idaho 83642 Teléfono: (800) 2744018 ext.3838, Fax: (208) 3317493 Correo electrónico: grievances&[email protected] TTY: 18003771363

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro equipo de Reclamos y Apelaciones está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medio del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https:/ocrportal.hhs.gov/ ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 18003681019, 8005377697 (TTY). Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Referencia: https://federalregister.gov/a/201611458 ATENCIÓN: Si habla árabe, chino, francés, alemán, coreano, japonés, persa (farsi), rumano, ruso, serbocroata, español, fulfulde sudánico, tagalo, ucraniano o vietnamita, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 18884942583 (los usuarios de TTY deben llamar al 18003771363).

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注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1 888 494 2583 (TTY：1 800 377 1363)。

ostenlos sprachliche 888-494-2583 (TTY: 1-800 - 377 1363

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1 888 494 2583（TTY: 1 800 377 1363）まで、お電話にてご連絡ください。 주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 .

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-77 1363). to ekkitaaki wolde

caahu. Noddu 1 888 494 2583 (TTY: 1 800 377 1363).-----Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1 888 494 2583 (TTY: 1 800 377 1363). Ukrainian УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1 - 888 494 2583 - (телетайп: 1-800 - -377 1363).

Form No. 3-1187S (10-16)

https://federalregister.gov/a/2016-11458

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

mailto:grievances&[email protected]

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Esta Lista de medicamentos de Medicaid se actualizó el 26/ABRIL/2019.

Si tiene preguntas, comuníquese con le Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc. al 1-800-289-7921 o, para los usuarios de TTY, 1-800-377-1363, de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, o visite bcidaho.com/bcidahomedicaidplus.

3000 East Pine Avenue | Meridian, Idaho | 83642-5995 Dirección Postal: PO Box 8266 | Boise, Idaho | 83707-2266

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