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2017 Formulario (Lista de medicamentos

cubiertos)

Liberty Health Advantage Preferred Choice

(HMO)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN

ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN

ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 17491, Version Number 22

Este vademécum se actualizó el 10/24/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Liberty Health Advantage llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866-706-4757, 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.lhany.com.

H3337_2017 Formulary PC Span Accepted

http://www.lhany.com/

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Table of Contents

¿Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO)? ............ 3

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? ............................................... 3

¿Cómo se utiliza el Formulario? ...................................................................................... 4

¿Qué son medicamentos genéricos? .............................................................................. 4

¿Hay restricciones en mi cobertura? ............................................................................... 5

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage? .............. 6

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? ............................................................................................... 7

Para mayor información .................................................................................................. 8

Formulario de Liberty Health Advantage ......................................................................... 9

Lista de medicamentos ................................................................................................. 10

Índice de Medicamentos ............................................................................................. 250

Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Liberty Health Advantage, INC. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Liberty Health Advantage.

Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 10/24/2017. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. Liberty Health es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el

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gobierno federal. La inscripción en Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato. To request this material in an alternate format or language, call 1-866-542-4269, 8am – 8pm EST Sunday through Saturday. Note: After February 14, 2017, Call Center hours for Saturday and Sunday are oporated by alternative technology. TTY/TDD users should call 1-800-662-1220.

¿Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Liberty Health

consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las

terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de

calidad. Generalmente, Liberty Health Advantage cubrirá los medicamentos

enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por

motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Liberty Health

Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo

surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días

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del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 10/24/2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera.

En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Liberty Health Advantage puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede ir a nuestra página en la Internet para revisar los cambios.

¿Cómo se utiliza el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición Médica

El formulario empieza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están

agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la

cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una

condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “CARDIOVASCULAR”. Si sabe para

qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que

empieza en la página 10. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la

categoría.

Lista Alfabética

Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en

el Índice que empieza en la página 250. El Índice da una lista alfabética de todos los

medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como

los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su

medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede

encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el

nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?

Liberty Health Advantage cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos

genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos

y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el

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medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos

que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización Previa: Liberty Health requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Liberty Health Advantage antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el medicamento.

Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Liberty Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrirá Liberty Health Advantage. Por ejemplo, Liberty Health Advantage proporciona 60 capsules por receta para celecoxib. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

Terapia en Pasos: En algunos casos, Liberty Health Advantage requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Liberty Health Advantage cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapias escalonadas.También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Liberty Health que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage?” en la página 6 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. ¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

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Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos

cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de

Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento.

Si averigua que Liberty Health Advantage no cubre su medicamento, tiene dos

opciones:

Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos

que estén cubiertos por Liberty Health Advantage Cuando reciba la lista,

enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que

esté cubierto por Liberty Health Advantage.

Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción y cubra su

medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo

solicitar una excepción.

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage?

Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción a nuestras reglas

de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro

formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel

predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que

proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más

bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de

especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por

su medicamento.

Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de

cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Liberty

Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su

medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una

exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

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Generalmente, Liberty Health Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción

si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento

de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían

tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos

médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial

para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite

una excepción al formulario, insert if plan has multiple tiers o de restricciones de

utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su

solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas

siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una

excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse

severamente dañada si espora 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de

acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de

recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario poro su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días a menos que tenga una receta que indique un número de días menor cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días.

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Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, pormitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro a menos que tenga una receta que indique un número menor de días. Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, poro ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento a menos que tenga una receta que indique un número menor de días mientras tramita una excepción al formulario.

Excepciones son disponibles para beneficiarios que han exporimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente:

i. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de alta de medicamentos basado en el formulario del hospital

ii. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D

iii. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare

iv. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Liberty Health Advantage examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de Liberty Health Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Formulario de Liberty Health Advantage

El formulario empieza en la página 10 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 250.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMIRA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, celecoxib).

La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Liberty Health Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios .Comunicarse con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar.

Copagos para los miembros de Liberty Health

Advantage Preferred Choice (HMO) 2017

Farmacia minorista o Farmacia de correo Etapa inicial

fuente de un

mes (30 días)

suministro de dos meses (60 días)

suministro de tres meses (90 días)

Nivel 1 – Genéricos preferidos

$0 $0 $0

Nivel 2 - Genéricos

$10 $20 $30

Nivel 3 – Marcas/preferidas

$47 $94 $141

Nivel 4 – Marcas/no preferidas

30% coaseguro

30% coaseguro

30% coaseguro

Nivel 5 – Medicamentos de Especialidad

33% coaseguro

33% coaseguro

33% coaseguro

of 291 * Indica la cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cobertura. Por favor refiérase a su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.

Lista de medicamentos

Updated: October 24, 2017

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos/Limites

ANALGESICS

Analgesics

apap/codeine sol 120-12/5 ml

2 Limitación de la cantidad 4500 por 30 días

apap/codeine tab 300-15 mg






ascomp/codeine cap 30 mg

2

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

bupap tab 50-300 mg 4

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

butalbital/apap tab 50-325 mg

4


butalbital/apap/caffeine cap

4


of 291 *Indicates additional coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage for more information about this



butalbital/apap/caffeine cap

4


butalbital/apap/caffeine tab

4


butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/300/40/30 mg) cap

4


butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/325/40/30 mg) cap

2


butalbital/aspirin/caffeine cap

4


butalbital/aspirin/caffeine/codeine cap

2


diclofenac/misoprostol tab 50-0.2 mg

2

diclofenac/misoprostol tab 75-0.2 mg

2

endocet tab 10-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días




endocet tab 5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

endocet tab 7.5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

esgic tab 2


hycet sol 7.5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 3600 por 30 días

hydrocodone/apap sol 7.5-325 mg


hydrocodone/apap tab 10-300 mg




hydrocodone/apap tab 2.5-325 mg

2









hydrocodone/ibuprofen tab 7.5-200 mg


lorcet plus tab 7.5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

lorcet tab 5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

lortab tab 10-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

lortab tab 5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

lortab tab 7.5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

norco tab 10-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

norco tab 5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

norco tab 7.5-325 mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

oxycodone/apap tab 10-325 mg





oxycodone/apap tab 2.5-325 mg


oxycodone/apap tab 5-325 mg


oxycodone/apap tab 7.5-325 mg


oxycodone/aspirin tab 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone/ibuprofen tab 5-400 mg


tencon tab50-325mg 4


tramadol/apap tab 37.5-325 mg


vicodin es tab 7.5-300 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

vicodin hp tab 10-300 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

vicodin tab 5-300 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

xodol tab 5-300 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

xodol tab 10-300 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

xodol tab 7.5-300 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

zebutal cap 2


Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

celecoxib cap 100 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




diclofenac pot tab 50 mg 2

diclofenac tab 100 mg er 2




diclofenac tab 25 mg dr 2



diflunisal tab 500 mg 2

etodolac cap 200 mg 4

etodolac cap 300 mg 4

etodolac er tab 400 mg 4



etodolac tab 400 mg 4

etodolac tab 500 mg 4

fenoprofen tab 600 mg 2

FLECTOR DIS1.3% 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

flurbiprofen tab 100 mg 2

flurbiprofen tab 50 mg 2

ibuprofen sus 100 mg/5 ml 2

ibuprofen tab 400 mg 2

Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.





indomethacin cap 25 mg 1*


indomethacin cap 50 mg 1* Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor




llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

indomethacin cap 75 mg er

1*


lodine tab400mg 4

meclofenamate sod cap 100 mg

2

meclofenamate sod cap 50 mg

2

meloxicam tab 15 mg 2

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

meloxicam tab 7.5 mg 2


nabumetone tab 500 mg 2

nabumetone tab 750 mg 2

naproxen dr tab 375 mg 4

naproxen dr tab 500 mg 4

naproxen sod tab 275 mg 4

naproxen sod tab 375 mg cr

2

naproxen sod tab 500 mg cr

4

naproxen sod tab 550 mg 4

NAPROXEN SUS 125 MG/5 ML

4

naproxen tab 250 mg 2






oxaprozin tab 600 mg 4

piroxicam cap 10 mg 2

piroxicam cap 20 mg 2

sulindac tab 150 mg 2

sulindac tab 200 mg 2

tolmetin sod cap 400 mg 2

tolmetin sod tab 600 mg 2

Opioid Analgesics, Long-acting

fentanyl disc 100 mcg /hr 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días





fentanyl disc 37.5 mcg /hr 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



hydromorphontab12mg er 2


HYDROMORPHONTAB32MG ER

2


levorphanol tab 2 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

methadone sol 10 mg/5 ml 2 Limitación de la cantidad 600 por 30 días

methadone sol 5 mg/5 ml 2 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

METHADONE INJ 10 MG/ML

4

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

methadone tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

methadone tab 5 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días




morphine sul cap 10 mg er


























morphine sul tab 100 mg er


morphine sul tab 15 mg er 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

morphine sul tab 200 mg er




OXYCODONE TAB10MG ER

















OXYCONTIN TAB 10 MG CR














tramadol hcl tab 100 mg er






Opioid Analgesics, Short-acting

butorphanol sol 10 mg/ml 2 Limitación de la cantidad 10 por 30 días

duramorph inj 0.5 mg/ml 4

Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

duramorph inj 1 mg/ml 4


fentanyl ot loz 1200 mcg 5










fentanyl ot loz 800 mcg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al




1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

hydromorphone tab 2 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días



HYSINGLA ER TAB 100 MG














MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML

4

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.


4



4



4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

morphine sul sol 10 mg/5 ml


morphine sul sol 100 mg/5 ml


MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML


morphine sul tab 15 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

morphine sul tab 30 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

nalbuphine inj 10 mg/ml 4


nalbuphine inj 20 mg/ml 4


oxycodone sol 5 mg/5 ml 2 Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

oxycodone cap 5 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone con 100 mg/5 ml


oxycodone tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días





tramadol hcl tab 50 mg 2 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

ANESTHETICS

Local Anesthetics

lidocaine sol 2% visc 2

lidocaine sol 4% 4




lidocaine gel 2% jelly 4

lidocaine inj 0.5% 4


lidocaine oint 5% 4

lidocaine pad 5% 4


lidocaine/prilocaine cream 2.5-2.5%

4

ANTI-ADDICTION/ SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

Alcohol Deterrents/Anti-craving

acampro cal tab 333 mg 2

disulfiram tab 250 mg 2

disulfiram tab 500 mg 2

VIVITROL INJ 380 MG 5


Opioid Dependence Treatments

buprenorphine inj 0.3 mg/ml

3


buprenorphine sub 2 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días.

buprenorphine sub 8 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días.




buprenorphine/naloxone sub 2-0.5 mg

2


buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg

2


BUTRANS DISC 10 MCG /HR








BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR


SUBOXONE MIS 12-3 MG


SUBOXONE MIS 2-0.5 MG


SUBOXONE MIS 4-1 MG 4 Limitación de la cantidad 45 por 30 días

SUBOXONE MIS 8-2 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

Opioid Reversal Agents

naloxone inj 1 mg/ml 3

naltrexone tab 50 mg 2

Smoking Cessation Agents

buproban tab 150 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

bupropion hcl tab 150 mg xl


bupropion hcl tab 300 mg xl





bupropion tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días


bupropion tab 100 mg sr 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG


CHANTIX TAB 0.5 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CHANTIX TAB 1 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

FORFIVO XL TAB 450 MG


NICOTROL NS SPRAY 10 MG/ML


ANTIBACTERIALS

Aminoglycosides

gentak oint 0.3% op 2

gentamicin sol 0.3% op 2

gentamicin cream 0.1% 2

gentamicin inj 10 mg/ml 4


gentamicin inj 40 mg/ml 2


GENTAMICIN OINT 0.1% 2

gentamicin oint 0.3% op 2

neomycin tab 500 mg 2

paromomycin cap 250 mg 2

streptomycin inj 1 gm 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





TOBRADEX OINT 0.3-0.1%

4

tobramycin sol 0.3% op 2

tobramycin inj 10 mg/ml 4


tobramycin inj 80 mg/2 ml 4


tobramycin neb 300 mg/5 ml

5


Antibacterials

colistimethate inj 150 mg 4


neomycin/polymyxin gu sol 40/ml irrigation

2

SYNERCID INJ 500 MG 5


Antibacterials, Other

acetic acid sol 2% otic 2

baciim inj 50000 unit 4





bacitracin inj 50000 unit 4


bacitracin oint op 2

chloramphenicol inj 1 gm 4


clindamax gel 1% 4

clindamycin sol 1% 4

clindamycin aer 1% 4

clindamycin cap 150 mg 2



clindamycin cream 2% vaginal

2

clindamycin gel 1% 4

clindamycin inj 300 mg 4


clindamycin inj 600 mg/4 ml

4



clindamycin lotion 1% 4

clindamycin pad1% 4

CUBICIN SOL 500 MG 5


daptomycin inj 500mg 2 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





linezolid inj 2 mg/ml 5


linezolid sus 100 mg/5 ml 5

linezolid tab 600 mg 5


methenamine hippurate tab 1 gm

2

metronidazole cap 375 mg 2

metronidazole cream 0.75%

4

metronidazole gel 0.75% 4

metronidazole gel 0.75% vaginal

2

metronidazole gel 1% 4

metronidazole lotion 0.75%

4

metronidazole tab 250 mg 2

metronidazole tab 500 mg 2

metronidazole/nacl inj 500 mg

4


mupirocin cream 2% 4

mupirocin oint 2% 4

nitrofurantoin mac cap 25 mg

2






2



4


nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml

2


SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM

4

TIGECYCLINE INJ 50 MG 5


tinidazole tab 250 mg 2

tinidazole tab 500 mg 2

trimethoprim tab 100 mg 2

TYGACIL INJ 50 MG 5


vancomycin cap 125 mg 5


vancomycin cap 250 mg 5

Limitación de la cantidad 80 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a




la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

vancomycin inj 10 gm 4


vancomycin inj 1000 mg 4


vancomycin inj 500 mg 4


Beta-lactam, Cephalosporins

cefaclor cap 250 mg 2

cefaclor cap 500 mg 2

cefaclor er tab 500 mg 2

cefaclor sus 125 mg/5 ml 2

cefaclor sus 250 mg5 ml 2

cefaclor sus 375 mg/5 ml 2

cefadroxil cap 500 mg 2

cefadroxil sus 250 mg/5 ml

2

cefadroxil sus 500/5 ml 2

cefadroxil tab 1 gm 2

cefazolin inj 1 gm 4


cefazolin inj 10 gm 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





cefazolin inj 500 mg 4


cefdinir cap 300 mg 2

cefdinir sus 125 mg/5 ml 2

cefdinir sus 250 mg/5 ml 2

cefepime inj 1 gm 4


cefepime inj 2 gm 4


cefixime sus 100 mg/5 ml 2

cefixime sus 200 mg/5 ml 2

cefoxitin inj 1 gm 4






cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml

2




cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml

2

cefpodoxime tab 100 mg 2

cefpodoxime tab 200 mg 2

cefprozil sus 125 mg/5 ml 2

cefprozil sus 250 mg/5 ml 2

cefprozil tab 250 mg 2

cefprozil tab 500 mg 2

ceftriaxone inj 10 gm 4




ceftriaxone inj 250 mg 4


ceftriaxone inj 500 mg 4


cefuroxime inj 1.5 gm 4


cefuroxime inj 7.5 gm 4


cefuroxime inj 750 mg 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





cefuroxime tab 250 mg 2

cefuroxime tab 500 mg 2

cephalexin cap 250 mg 2



cephalexin sus 125 mg/5 ml

2

cephalexin sus 250 mg/5 ml

2

cephalexin tab 250 mg 2

cephalexin tab 500 mg 2

SUPRAX CAP 400 MG 4

TEFLARO INJ 400 MG 5


TEFLARO INJ 600 MG 5


Beta-lactam, Other

AZACTAM/DEXTROSE INJ 2 GM

4


aztreonam inj 1 gm 4


imipenem/cilastatin inj 250 mg

2 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





imipenem/cilastatin inj 500 mg

2


INVANZ INJ 1 GM 4

meropenem inj 500 mg 4


meropenem inj 1 gm 4


Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin cap 250 mg 1*

amoxicillin cap 500 mg 1*

amoxicillin chew 125 mg 1*

amoxicillin chew 250 mg 1*

amoxicillin sus 125 mg/5 ml

1*


1*


1*


1*

amoxicillin tab 500 mg 1*

amoxicillin tab 875 mg 1*

AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG

2

amoxicillin/k clav chew 400 mg

2




amoxicillin/k clav sus 200 mgmg/5 ml

2

amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml

2


2


2

amoxicillin/k clav tab 250-125 mg

2

amoxicillin/k clav tab 500-125 mg

2

amoxicillin/k clav tab 875 mg

2

amoxicillin-potassium cla tab er

2

ampicillin cap 250 mg 2

ampicillin cap 500 mg 2

ampicillin inj 1 gm 4


ampicillin inj 10 gm 4


ampicillin inj 125 mg 4


ampicillin sus 125 mg/5 ml 2

ampicillin sus 250 mg/5 ml 2

ampicillin-sulbactam inj 15 gm






ampicillin-sulbactam inj 3 gm

4


BICILLIN C-R INJ 1200000

4

BICILLIN C-R INJ 900/300 4

BICILLIN L-A INJ 1200000

4

BICILLIN L-A INJ 2400000

4

BICILLIN L-A INJ 600000 4

dicloxacillin cap 250 mg 2

dicloxacillin cap 500 mg 2

nafcillin inj 1 gm 4


nafcillin inj 10 gm 5


penicillin g proc inj 600000 unit

4

penicillin g sod inj 5000000 unit

4


penicillin gk inj 5 mu 4





PENICILLIN GK/INJ DEX 2 MU

4

PENICILLIN GK/INJ DEX 3 MU

4

penicillin vk sol 125 mg/5 ml

1*

penicillin vk sol 250 mg/5 ml

1*

penicillin vk tab 250 mg 1*

penicillin vk tab 500 mg 1*

piporacillin/tazobactam inj 3-0.375 gm

4


piporacillin/tazobactam inj 4-0.5 gm

4


ZOSYN SOL 2-0.25 GM 4


ZOSYN SOL 3-0.375 GM 4


Macrolides

AZASITE SOL 1% 4

azithromycin inj 500 mg 4


azithromycin powder 1 gm pack

2




azithromycin sus 100 mg/5 ml


azithromycin sus 200 mg/5 ml


azithromycin tab 250 mg 2

azithromycin tab 500 mg 2 Limitación de la cantidad 6 por 5 días

azithromycin tab 600 mg 2 Limitación de la cantidad 6 por 5 días

clarithromycin sus 125 mg/5 ml

2

clarithromycin sus 250 mg/5 ml

2

clarithromycin tab 250 mg 2 Limitación de la cantidad 28 por 14 días

clarithromycin tab 500 mg 2 Limitación de la cantidad 28 por 14 días

clarithromycin tab 500 mg er


e.e.s. tab 400 mg 2

ery pad 2% 4

ery-tab 250 mg ec 4

ery-tab 333 mg ec 4

ery-tab 500 mg ec 4

ERYTHROCIN INJ 500 MG

4


erythrocin tab 250 mg 4

ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG

2

erythromycin gel 2% 4

erythromycin oint op 2

erythromycin sol 2% 4

erythromycin tab 250 mg bs

4

erythromycin tab 500 mg bs

4

ZMAX SUS 2 GM 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

Quinolones




ciprofloxacin inj 200 mg 4

ciprofloxacin inj 400 mg 4


ciprofloxacin sol 0.3% op 2

ciprofloxacin tab 100 mg 4




ciprofloxacin tab 500 mg er

2


levofloxacin inj 25 mg/ml 4


levofloxacin sol 0.5% 2

levofloxacin sol 25 mg/ml 2

levofloxacin tab 250 mg 2 Limitación de la cantidad 14 por 14 días



levofloxacin/d5w inj 500 mg/100 ml

4


MOXEZA SOL0.5% 3

moxifloxacin sol0.5% 2

ofloxacin drop 0.3% op 2

ofloxacin drop 0.3% otic 2

ofloxacin tab 300 mg 2

ofloxacin tab 400 mg 2

VIGAMOX DROP 0.5% 3

Sulfonamides




silver sulfadiazine cream 1%

1*

sodium sulfacetamide sol 10% op

2

ssd cream 1% 1*

sulfamethoxazole-trimethoprim sus 200-40 mg/5 ml

1*

SULFACETAMIDE SODIUM OINT 10% OP

2

sulfacetamide sus 10% 2

sulfadiazine tab 500 mg 2

sulfamethoxazole-trimethoprim inj 400-80 mg/5 ml

4


sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg

1*

sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg

1*

Tetracyclines

demeclocycline tab 150 mg

4

demeclocycline tab 300 mg

4

doxy 100 inj 100 mg 4


doxycycline cap 150 mg 2

doxycycline cap 75 mg 2

doxycycline hyc cap 100 mg

2




doxycycline hyc cap 50 mg

2

doxycycline hyc tab 100 mg

2

doxycycline hyc tab 100 mg dr

2


2


2


2


2

doxycycline hyclate inj 100 mg

4


doxycycline mono cap 100 mg

2

doxycycline mono cap 50 mg

2

doxycycline sus 25 mg/5 ml

2

minocycline cap 100 mg 2



minocycline tab 100 mg 4

minocycline tab 135 mg er 4





morgidox cap1X50mg 2

ANTICONVULSANTS

Anticonvulsants, Other




APTIOM TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días




levetiracetam sol 100 mg/ml

2

levetiracetam tab 1000 mg 2



levetiracetam tab 500 mg er



levetiracetam tab 750 mg er


levetiracetm inj 500 mg/5 ml

4


POTIGA TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días




roweepra tab 500 mg 2



SPRITAM TAB 1000 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días




Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAP 300 MG 4

ethosuximide cap 250 mg 2

ethosuximide sol 250 mg5 ml

2




LYRICA SOL 20 MG/ML 3 Limitación de la cantidad 900 por 30 días

LYRICA CAP 100 MG 3 Limitación de la cantidad 180 por 30 días








zonisamide cap 100 mg 2



Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clonazepam odt tab 0.125 mg






clonazepam odt tab 1 mg 4 Limitación de la cantidad 600 por 30 días

clonazepam odt tab 2 mg 4 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

clonazepam tab 0.5 mg 2 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

clonazepam tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 600 por 30 días

clonazepam tab 2 mg 2 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

clorazate dipot tab 7.5 mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

clorazepate dipot tab 15 mg


clorazepate dipot tab 3.75 mg


DIASTAT ACUDIAL GEL 12.5-20 MG


DIASTAT ACUDIAL GEL 5-10 MG





DIASTAT PED GEL 2.5 MG GEL


diazepam sol 1 mg/ml 2 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

diazepam con 5 mg/ml 2 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

DIAZEPAM GEL 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

DIAZEPAM GEL 2.5 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

DIAZEPAM GEL 20 MG 4 Limitación de la cantidad 40 por 30 días

diazepam tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días



divalproex cap 125 mg 2

divalproex tab 125 mg dr 2


divalproex tab 250 mg er 2


divalproex tab 500 mg er 2

FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML


FYCOMPA TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días






gabapentin sol 250 mg/5 ml


gabapentin cap 100 mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días



gabapentin tab 600 mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

gabapentin tab 800 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

GABITRIL TAB 12 MG 4

GABITRIL TAB 16 MG 4

lorazepam con 2 mg/ml 2

lorazepam tab 0.5 mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días




lorazepam tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

lorazepam tab 2 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ONFI SUS 2.5 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días

ONFI TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ONFI TAB 20 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

phenobarb elx 20 mg/5 ml 2 Limitación de la cantidad 1500 por 30 días

phenobarb tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días


phenobarb tab 16.2 mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días






primidone tab 250 mg 2

primidone tab 50 mg 2

SABRIL POWDER 500 MG

5

Limitación de la cantidad 180 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

SABRIL TAB 500 MG 5


tiagabine tab 2 mg 2

tiagabine tab 4 mg 2

valproate inj 500 mg/5 ml 4


valproic acid cap 250 mg 2




valproic acid syp 250 mg5 ml

2

vigabatrin pak 500 mg 2


Glutamate Reducing Agents

felbamate sus 600 mg/5 ml

2

felbamate tab 400 mg 2

felbamate tab 600 mg 2

lamotrigine chew 25 mg 2

lamotrigine chew 5 mg 2

lamotrigine tab 100 mg 2

lamotrigine tab 100 mg odt

4

lamotrigine tab 100 mg er 4



lamotrigine tab 200 mg odt

4




lamotrigine tab 25 mg odt 4




lamotrigine tab 50 mg odt 4

topiramate cap 15 mg 2

topiramate cap 25 mg 2

topiramate tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 480 por 30 días







TROKENDI XR CAP 100 MG

4


5


4


4

Sodium Channel Agents

BANZEL SUS 40 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

BANZEL TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

BANZEL TAB 400 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML

4

BRIVIACT SOL 10 MG/ML


BRIVIACT TAB 100 MG ML


BRIVIACT TAB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 600 por 30 días




carbamazepine cap 100 mg er

2

carbamazepine cap 200 mg er

2

carbamazepine chew 100 mg

2

carbamazepine sus 100 mg/5 ml

2

carbamazepine tab 200 mg

2

carbamazepine tab 100 mg er

2





2


2

carbamazepinecap 300 mg er

2

DILANTIN CAP 30 MG 3

epitol tab 200 mg 2

EQUETRO CAP 100 MG 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días



fosphenytoin inj 100 mg/2 ml

4


oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml

4

oxcarbazepine tab 150 mg 2



OXTELLAR XR TAB 150 MG






PEGANONE TAB 250 MG 4

phenytek cap 200 mg 1*

phenytek cap 300 mg 1*

phenytoin chew 50 mg 1*

phenytoin ex cap 100 mg 1*



phenytoin inj 50 mg/ml 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





phenytoin sus 125 mg/5 ml

1*

VIMPAT SOL 10 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIMPAT INJ 200 MG/20 4 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIMPAT TAB 100 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




ANTIDEMENTIA AGENTS

Antidementia Agents, Other

ergoloid mes tab 1 mg oral

2

Cholinesterase Inhibitors

donepezil tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 10 mg odt 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 5 mg odt 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab hcl 23 mg 2

galantamine sol 4 mg/ml 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

galantamine cap 16 mg er 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



galantamine tab 12 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



rivastigmine cap 1.5 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 3 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 4.5 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 6 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




rivastigmine disc 13.3 mg/24 hr






N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist

memantine hydrochloride sol 2 mg/ml


memantine tab hcl 10 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

memantine tab hcl 5 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

memantine titration pak 5-10 mg


NAMZARIC CAP 3

NAMZARIC CAP 21-10 MG

3

NAMZARIC CAP 7-10 MG 3


3


3

ANTIDEPRESSANTS

Antidepressants

NUPLAZID TAB 17 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

olanzapine/fluoxetine cap 12-25 mg













porphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg

4


4


4


4


4

Antidepressants, Other

ABILIFY MAIN INJ 300 MG (SYRINGE)


ABILIFY MAIN INJ 300 MG (VIAL)

5


ABILIFY MAIN INJ 400 MG


aripiprazole tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

aripiprazole tab 10 mg odt 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días


aripiprazole tab 15 mg odt 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días





ARISTADA INJ 441 MG/1 ML.

5 Limitación de la cantidad 1.6 por 28 días

ARISTADA INJ 662 MG/2 ML


ARISTADA INJ 882 MG/3 ML


ARISTADA INJ 1064 MG 5 Limitación de la cantidad 3.9 por 56 días

mirtazapine tab 15 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




mirtazapine tab 15 mg odt 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días





mirtazapine tab 7.5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

quetiapine tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 240 por 30 días






QUETIAPINE TAB 150MG ER






quetiapine tab 400 mg er 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



REXULTI TAB 0.25 MG 5 Limitación de la cantidad 480 por 30 días

REXULTI TAB 0.5 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

REXULTI TAB 1 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días




SEROQUEL XR TAB 150 MG













Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM DISC 12 MG/24 HR






MARPLAN TAB 10 MG 4

phenelzine tab 15 mg 2

tranylcypromine tab 10 mg 2

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

citalopram sol 10 mg/5 ml 1* Limitación de la cantidad 600 por 30 días

citalopram tab 10 mg 1*






DESVENLAFAXINE TAB 100 MG ER





DESVENLAFAXINE TAB 50 MG ER


desvenlafaxine tab 100 mg er






duloxetine cap 20 mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días




escitalopram sol 5 mg/5 ml


escitalopram tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



FETZIMA CAP 120 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




FETZIMA CAP TITRATION


fluoxetine sol 20 mg/5 ml 1* Limitación de la cantidad 600 por 30 días

fluoxetine cap 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



fluoxetine cap 90 mg dr 1* Limitación de la cantidad 5 por 30 días

fluoxetine tab 10 mg 1* Limitación de la cantidad 240 por 30 días

fluoxetine tab 20 mg 1* Limitación de la cantidad 120 por 30 días

fluvoxamine cap 100 mg er


fluvoxamine cap 150 mg er


fluvoxamine tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días






irenka cap 40 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

KHEDEZLA TAB 100 MG ER


KHEDEZLA TAB 50 MG ER


maprotiline tab 25 mg 2 Limitación de la cantidad 270 por 30 días

maprotiline tab 50 mg 2 Limitación de la cantidad 135 por 30 días

maprotiline tab 75 mg 2

nefazodone tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días





paroxetine er tab 37.5 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

paroxetine er tab 12.5 mg 2 Limitación de la cantidad 150 por 30 días

paroxetine tab 10 mg 2




paroxetine tab 25 mg er 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días



paroxetine tab 40 mg 2 Limitación de la cantidad 45 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo




compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

PAXIL SUS 10 MG/5 ML 4 Limitación de la cantidad 900 por 30 días

PRISTIQ TAB 100 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



sertraline con 20 mg/ml 2 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

sertraline tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



trazodone tab 100 mg 2




TRINTELLIX TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por días

TRINTELLIX TAB 20 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TRINTELLIX TAB 5 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

venlafaxine cap 150 mg er 2


venlafaxine cap 37.5 er 2


venlafaxine cap 75 mg er 2


venlafaxine tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

venlafaxine tab 150 mg er 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




VENLAFAXINE TAB 225 MG ER



venlafaxine tab 37.5 mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

venlafaxine tab 37.5 mg er 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días



venlafaxine tab 75 mg er 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

VIIBRYD STARTER KIT 4

VIIBRYD TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días



Tricyclics

amitriptyline tab 10 mg 2






amoxapine tab 100 mg 2




clomipramine cap 25 mg 2



desipramine tab 10 mg 4






doxepin hcl cap 10 mg 2









doxepin hcl con10 mg/ml 2

elavil tab 25 mg 2

imipramine hcl tab 10 mg 2



nortriptyline cap 10 mg 2




nortriptyline sol 10 mg/5 ml

2

portia-28 tab 2

protriptyline tab 10 mg 2

protriptyline tab 5 mg 2

trimipramine cap 100 mg 4



ANTIEMETICS

Antiemetics, Other

chlorpromaz inj 50 mg/2 ml

4


chlorpromazine tab 10 mg 2

chlorpromazine tab 100 mg

2

chlorpromazine tab 200 mg

2



compro sup 25 mg 2




diphenhydramine inj 50 mg/ml

4


meclizine tab 12.5 mg 2

meclizine tab 25 mg 2

metoclopramide inj 5 mg/ml

4


metoclopramide sol 5 mg/5 ml

1*

metoclopramide tab 10 mg

2

metoclopramide tab 5 mg 2

metoclopramide tab 5 mg odt

2

porphenazine tab 16 mg 2




prochlorporazine inj 10 mg/2 ml

4


prochlorporazine sup 25 mg

2

prochlorporazine tab 10 mg

2

prochlorporazine tab 5 mg 2

promethazine syp 6.25 mg/5 ml

2

promethazine tab 12.5 mg 2

promethazine tab 25 mg 2

promethazine tab 50 mg 2




TRANSDERM-SCOP DISC 1 MG


Emetogenic Therapy Adjuncts

ALOXI INJ 0.25 MG/5 ML 5


aprepitant cap 125mg 2






aprepitant pak80 & 125mg 2


dronabinol cap 10 mg 5


dronabinol cap 2.5 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare




Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

dronabinol cap 5 mg 2


EMEND CAP 125 MG 4


EMEND CAP 40 MG 4


EMEND CAP 80 MG 4


EMEND PAK 80 & 125 MG

4


EMEND SUS125MG 4


granisetron tab 1 mg 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare




Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

ondansetron sol 4 mg/5 ml 2


ondansetron inj 4 mg/2 ml 4

ondansetron tab 24 mg 2




ondansetron tab 4 mg odt 2




ondansetron tab 8 mg odt 2





SYNDROS SOL 5MG/ML 5


ANTIFUNGALS

ABELCET INJ 5 MG/ML 5


AMBISOME INJ 50 MG 5


amphotericin inj 50 mg 4


CANCIDAS INJ 50 MG 5


CANCIDAS INJ 70 MG 5


ciclopirox sol 8% 4


ciclopirox cream 0.77% 4

ciclopirox gel 0.77% 4

ciclopirox shampoo 1% 4

ciclopirox sus 0.77% 4




clotrimazole cream 1% 2

clotrimazole sol 1% 2

clotrimazole troche 10 mg 4

econazole cream 1% 4

ERAXIS INJ 100 MG 5


EXELDERM SOL 1% 4

EXELDERM CREAM 1% 4

fluconazole sus 10 mg/ml 2

fluconazole sus 40 mg/ml 2

fluconazole tab 100 mg 2




fluconazole/inj nacl 400 mg

4


flucytosine cap 250 mg 5

flucytosine cap 500 mg 5

griseofulvin sus 125 mg/5 ml

2

griseofulvin tab micr 500 2

griseofulvin tab ultr 125 2

griseofulvin tab ultr 250 2

itraconazole cap 100 mg 2

ketoconazole shampoo2% 4

ketoconazole cream 2% 2

ketoconazole tab 200 mg 2

miconazole 3 sup 200 mg 4 Limitación de la cantidad 3 por 3 días

naftifine cre hcl 2% 2

NOXAFIL SUS 40 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 630 por 30 días




NOXAFIL TAB 100 MG 5

nyamyc powder 100000 2

nystatin cream 100000 2

nystatin oint 100000 2

nystatin powder 100000 2

nystatin sus 100000 4

nystatin tab 500000 2

nystatin/triamcinolone cream

4

nystatin/triamcinolone oint 4

nystop powder 100000 2

oxiconazole cre nitrate 2

terbinafine tab 250 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

terconazole cream 0.4% 4

terconazole cream 0.8% 4

terconazole sup 80 mg 4 Limitación de la cantidad 3 por 3 días

voriconazole inj 200 mg 4


voriconazole sus 40 mg/ml

5


voriconazole tab 200 mg 5


voriconazole tab 50 mg 5






ANTIGOUT AGENTS

allopurinol inj500 mg 5


allopurinol tab 100 mg 2

allopurinol tab 300 mg 2

COLCHICINE TAB 0.6 MG


COLCRYS TAB 0.6 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

probenecid tab 500 mg 2

probenecid/colchicine tab 500-0.5 mg

2

Antimigraine Agents

cafergot tab 1-100 mg 2

migergot sup 2/100 mg 4

Ergot Alkaloids

dihydroergot inj 1 mg/ml 3

DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML


ergomar sub 2 mg 4 Limitación de la cantidad 20 por 30 días

Prophylactic

timolol mal tab 10 mg 2



Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists

almotriptan mal tab 12.5 mg


almotriptan mal tab 6.25 mg


eletriptan tab 20 mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días

eletriptan tab 40 mg Limitación de la cantidad 6 por 30 días




frovatriptan tab2.5mg 2 Limitación de la cantidad 12 por 30 días

naratriptan tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 9 por 30 días

naratriptan tab 2.5 mg 2 Limitación de la cantidad 9 por 30 días

sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml


sumatriptan spray 20 mg/act

2

sumatriptan spray 5 mg/act

2

sumatriptan tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 9 por 30 días



ANTIMYASTHENIC AGENTS

Parasympathomimetics

GUANIDINE TAB 125 MG 4

MESTINON SYP 60 MG/5 ML

4

pyridostigmine tab 180 mg 2

pyridostigmine tab 60 mg 2

ANTIMYCOBACTERIALS

paser granules 4 gm 2

Antimycobacterials, Other

dapsone tab 100 mg 2

dapsone tab 25 mg 2

rifabutin cap 150 mg 4

Antituberculars

CAPASTAT SUL INJ 1 GM

4


ethambutol tab 100 mg 2

ethambutol tab 400 mg 2




isoniazid inj 100 mg/ml 4


isoniazid syp 50 mg/5 ml 2

isoniazid tab 100 mg 2

isoniazid tab 300 mg 2

PRIFTIN TAB 150 MG 4

pyrazinamide tab 500 mg 2

rifampin cap 150 mg 2

rifampin cap 300 mg 2

rifampin inj 600 mg 4


RIFATER TAB 4

SIRTURO TAB 100 MG 5


TRECATOR TAB 250 MG

4

ANTINEOPLASTICS

Alkylating Agents

busulfan inj 6mg/ml 4


BUSULFEX INJ 6 MG/ML 4





CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG

4


CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG

4


HEXALEN CAP 50 MG 5

LEUKERAN TAB 2 MG 3

MATULANE CAP 50 MG 5

melphalan inj 50 mg 4


MUSTARGEN INJ 10 MG 4


Antiandrogens

bicalutamide tab 50 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

flutamide cap 125 mg 2

NILANDRON TAB 150 MG


nilutamide tab 150mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

XTANDI CAP 40 MG 5

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ZYTIGA TAB 250 MG 5

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día,




siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ZYTIGA TAB 500 MG 5


Antiangiogenic Agents

POMALYST CAP 1 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días




REVLIMID CAP 10 MG 5




REVLIMID CAP 2.5 MG 5




REVLIMID CAP 25 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por




favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

REVLIMID CAP 5 MG 5


THALOMID CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




VENCLEXTA TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 1120 por 28 días

VENCLEXTA TAB 100 MG


VENCLEXTA TAB 50 MG 4 Limitación de la cantidad 224 por 28 días

VENCLEXTA TAB STARTER PACK


Antiestrogens/Modifiers

EMCYT CAP 140 MG 4

FARESTON TAB 60 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML

4

tamoxifen tab 10 mg 2

tamoxifen tab 20 mg 2

Antimetabolites

DROXIA CAP 200 MG 4

DROXIA CAP 300 MG 4

DROXIA CAP 400 MG 4

hydroxyurea cap 500 mg 2

mercaptopurine tab 50 mg 2

PURIXAN SUS 20 MG/ML 5

TABLOID TAB 40 MG 4

Antineoplastics

ABRAXANE INJ 100 MG 5 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las





adriamycin inj20mg 4


adrucil inj500/10ml 2


ALIMTA INJ 500 MG 5


amifostine inj 500 mg 5


ARRANON INJ 5 MG/ML 5


AVASTIN INJ 5


AVASTIN INJ 400 MG/16 ML

5


azacitidine inj 100 mg 5 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





BAVENCIO INJ 20MG/ML 5


BELEODAQ INJ 500 MG 5


bleomycin inj 30 unit 4


carboplatin inj 150 ml/15 ml

4


cisplatin inj 100 mg 4


cladribine inj 1 mg/ml 5


CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML

5








cytarabine inj 100 mg/ml 4




dacarbazine inj 200 mg 4


DARZALEX SOL 100 MG/5 ML

5


daunorubicin inj 5 mg/ml 4


decitabine inj 50 mg 5


DOCEFREZ INJ 20 MG 5


DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML






DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML

5


doxorubicin inj 2 mgml 2

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación

doxorubicin inj 50 mg 4


ELITEK INJ 1.5 MG 5


ELITEK INJ 7.5 MG 5


EMPLICITI INJ 300 MG 5




epirubicin inj200mg 2 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





ERBITUX INJ 100 MG 4


FARYDAK CAP 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



FASLODEX INJ 250 MG 5


fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml

4


FUSILEV INJ 50 MG 5


gemcitabine inj 1 gm 5


GLEOSTINE CAP 10 MG 4

GLEOSTINE CAP 100 MG

4



HALAVEN INJ 1 MG/2 ML 5 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





hydroxyprogesterone caproate inj 1.25 gm/5 ml

2

IBRANCE CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



idarubicin inj 10 mg/10 ml 4


ifosfamide inj 1 gm 4


IMFINZI INJ 120 MG/2.4 ML

5


IMFINZI INJ 500 MG/10 ML

5


irinotecan inj 100 mg/5 ml 4


ISTODAX INJ 10 MG 5


JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML






KISQALI TAB 200 MG DOSE






KISQALI 200 PAKFEMARA






KEYTRUDA SOL 50 MG 5


KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML

5


KYPROLIS SOL30MG 5


KYPROLIS SOL60MG 5


levoleucovorin inj 50mg 5





LONSURF TAB 15-6.14 MG


LONSURF TAB 20-8.19 MG


mesna inj 1 gm 4


MESNEX TAB 400 MG 5

mitomycin inj20mg 4

mitomycin inj40mg 4

mitomycin inj5mg 4

NINLARO CAP 2.3 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días

NINLARO CAP 3 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días

NINLARO CAP 4 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días

OPDIVO INJ 40 MG/4 ML 5


oxaliplatin inj 100 mg 4


paclitaxel inj 300 mg/50 ml 4


PERJETA INJ 420 MG/14 ML

5


PROLEUKIN INJ 22 MU 5 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





RITUXAN INJ 500 MG 5


SYNRIBO INJ 3.5 MG 5


TECENTRIQ INJ 1200 MG/20 ML

5


THIOTEPA INJ 15 MG 5


TRISENOX SOL 10 MG/10 ML

5


VECTIBIX INJ 100 MG 3


VELCADE INJ 3.5 MG 5


vinblastine inj 1 mg/ml 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





vincasar pfs inj 1 mg/ml 4


vincristine inj 1 mg/ml 4


vinorelbine inj 10 mg/ml 4


YERVOY INJ 50 MG 5


VYXEOS INJ44-100MG 5


YONDELIS INJ1MG 5


ZALTRAP INJ 100 MG/4 ML

5


ZANOSAR INJ 1 GM 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





Antineoplastics, Other

ERWINAZE INJ 10000 UNIT

5


fludarabine inj 50 mg 4


leucovorin ca inj 100 mg 4


leucovorin ca inj 350 mg 4


leucovorin ca tab 10 mg 2




mitoxantron inj 2 mg/ml 4


ZOLINZA CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

exemestane tab 25 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

letrozole tab 2.5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Enzyme Inhibitors




ETOPOPHOS INJ 100 MG

4


etoposide inj 500 mg/25 ml

3


toposar inj 1 gm/50 ml 4


topotecan inj 4 mg 5


Molecular Target Inhibitors

AFINITOR DISPORZ TAB 2 MG






AFINITOR TAB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 2.5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 7.5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ALECENSA CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

ALUNBRIG TAB 30 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

BOSULIF TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

BOSULIF TAB 500 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

CABOMETYX TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

CABOMETYX TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




CABOMETYX TAB 60 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

CAPRELSA TAB 100 MG 5


CAPRELSA TAB 300 MG 5


COMETRIQ KIT 100 MG 5 Limitación de la cantidad 56 por 28 días



COTELLIC TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 63 por 28 días

ERIVEDGE CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

GILOTRIF TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



ICLUSIG TAB 15 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ICLUSIG TAB 45 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

IDHIFA TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

IDHIFA TAB 50 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

imatinib mes tab 100 mg 2

imatinib mes tab 400 mg 2

IMBRUVICA CAP 140 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

INLYTA TAB 1 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

INLYTA TAB 5 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

IRESSA TAB 250 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

JAKAFI TAB 10 MG 5





JAKAFI TAB 15 MG 5


JAKAFI TAB 20 MG 5


JAKAFI TAB 25 MG 5


JAKAFI TAB 5 MG 5


LENVIMA CAP 10 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

LENVIMA CAP 14 MG 5

LENVIMA CAP 18 MG 5



LENVIMA CAP 8 MG 5

LYNPARZA CAP 50 MG 5 Limitación de la cantidad 480 por 30 días

LYNPARZA TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

LYNPARZA TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

MEKINIST TAB 0.5 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

MEKINIST TAB 2 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

NERLYNX TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

NEXAVAR TAB 200 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por




favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ODOMZO CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RUBRACA TAB200MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

RUBRACA TAB300MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

RYDAPT CAP 25 MG 5 Limitación de la cantidad 224 por 28 días

SPRYCEL TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días






STIVARGA TAB 40 MG 5


SUTENT CAP 12.5 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

SUTENT CAP 25 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SUTENT CAP 37.5 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SUTENT CAP 50 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TAFINLAR CAP 50 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

TAFINLAR CAP 75 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TAGRISSO TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

TAGRISSO TAB 80 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TARCEVA TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



TASIGNA CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TASIGNA CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TYKERB TAB 250 MG 5

Limitación de la cantidad 180 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día,




siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

VOTRIENT TAB 200 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

XALKORI CAP 200 MG 5


XALKORI CAP 250 MG 5


ZEJULA CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ZELBORAF TAB 240 MG 5


ZYDELIG TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ZYDELIG TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ZYKADIA CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 150 por 30 días

Monoclonal Antibodies

KADCYLA INJ 100 MG 5

LARTRUVO INJ10MG/ML 5


Retinoids

bexarotene cap 75 mg 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

PANRETIN GEL 0.1% 5

TARGRETIN GEL 1% 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

tretinoin cap 10 mg 5

ANTINEOPLASTICS




Antineoplastics

ABRAXANE INJ 100 MG 5


ALIMTA INJ 500 MG 5


ARRANON INJ 5 MG/ML 5


AVASTIN INJ 5


azacitidine inj 100 mg 5


bleomycin inj 30 unit 4


carboplatin inj 150 ml/15 ml

4


cisplatin inj 100 mg 4





cladribine inj 1 mg/ml 5


clofarabine inj 20 mg/20 ml

5


5






dacarbazine inj 200 mg 4


daunorubicin inj 5 mg/ml 4


decitabine inj 50 mg 5


EMPLICITI INJ 300 MG 5 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar










GLEOSTINE CAP 100 MG

4



HERCEPTIN INJ 440 MG 5





ifosfamide inj 1 gm 4


oxaliplatin inj 100 mg 4


paclitaxel inj 300 mg/50 ml 4


THIOTEPA INJ 15 MG 5 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las





VECTIBIX INJ 100 MG 3


vinblastine inj 1 mg/ml 4


vincasar pfs inj 1 mg/ml 4


vincristine inj 1 mg/ml 4


vinorelbine inj 10 mg/ml 4


ANTIPARASITICS

Antihelminthics

ALBENZA TAB 200 MG 5

BILTRICIDE TAB 600 MG 4

ivermectin tab 3 mg 2

Antiprotozoals

ALINIA SUS 100 mg/5 ML 4 Limitación de la cantidad 180 por 3 días

ALINIA TAB 500 MG 4

atovaquone sus 750 mg/5 ml

5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete




días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

atovaquone/proguanil tab 250-100

2

atovaquone/proguanil tab 62.5-25

4

chloroquine tab 250 mg 2

chloroquine tab 500 mg 2

COARTEM TAB 20-120 MG

4

DARAPRIM TAB 25 MG 5

hydroxychloroquine tab 200 mg

2

mefloquine tab 250 mg 2

NEBUPENT INH 300 MG 4


PENTAM 300 INJ 300 MG 4


PRIMAQUINE TAB 26.3 MG

4

quinine sulf cap 324 mg 2


Pediculicides/Scabicides

lindane sha1% 4

malathion lot 0.5% 4

ovide lot0.5% 4

pormethrin cream 5% 2




ANTIPARKINSON AGENTS

Anticholinergics

benztropine inj 1 mg/ml 4


benztropine tab 0.5 mg 2


benztropine tab 1 mg 2


benztropine tab 2 mg 2


trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml

2


trihexyphenidyl tab 2 mg 2


trihexyphenidyl tab 5 mg 2


Antiparkinson Agents, Other




amantadine cap 100 mg 2

amantadine syp 50 mg/5 ml

4

amantadine tab 100 mg 2

entacapone tab 200 mg 2 Limitación de la cantidad 270 por 30 días

tolcapone tab 100 mg 5

Dopamine Agonists

APOKYN INJ 10 MG/ML 5

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

bromocriptin cap 5 mg 4

bromocriptin tab 2.5 mg 4

NEUPRO DISC 1 MG/24 HR












pramipexole tab 0.125 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días




pramipexole tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días





ropinirole tab 0.25 mg 2

ropinirole tab 0.5 mg 2

ropinirole tab 1 mg 2

ropinirole tab 12 mg er 2









Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors

carbidopa/levodopa er tab 25-100 mg

2

carbidopa/levodopa er tab 50-200 mg

2

carbidopa/levodopa tab 10-100 mg

2


2


2


2


2


2

Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

AZILECT TAB 0.5 MG 4

AZILECT TAB 1 MG 4

rasagiline tab0.5mg 2




rasagiline tab1mg 2

selegiline cap 5 mg 2

selegiline tab 5 mg 2

ANTIPSYCHOTICS

1st Generation/Typical

fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml

4


fluphenazine con 5 mg/ml 2

fluphenazine elx 2.5/5 ml 2

fluphenazine inj 2.5 mg/ml 4


fluphenazine tab 1 mg 2


fluphenazine tab 2.5 mg 2


haloporidol concentrate 2 mg/ml

2

haloporidol decanoate inj 100 mg/ml

4


haloporidol decanoate inj 50 mg/ml

4


haloporidol lac inj 5 mg/ml 4





haloporidol tab 0.5 mg 2

haloporidol tab 1 mg 2





loxapine cap 10 mg 2


loxapine cap 5 mg 2


pimozide tab 1 mg 4

pimozide tab 2 mg 4

thioridazine tab 10 mg 2




thiothixene cap 1 mg 2




trifluoporazine tab 1 mg 2




2nd Generation/Atypical

FANAPT PAK 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

FANAPT TAB 1 MG 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 días







GEODON INJ 20 MG 4




INVEGA SUST INJ 117/0.75 ML


INVEGA SUST INJ 156 MG/ML








INVEGA TRINZ INJ 273 MG

5


5


5


5

LATUDA TAB 120 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días





molindone tab hcl 10 mg 2



olanzapine inj 10 mg 4


olanzapine tab 10 mg 2





olanzapine tab 10 mg odt 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




olanzapine tab 2.5 mg 2








olanzapine tab 7.5 mg 2


paliporidone tab er 1.5 mg 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

paliporidone tab er 3 mg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días



RISPORDAL INJ 12.5 MG 4 Limitación de la cantidad 8 por 28 días




RISPORDAL INJ 25 MG 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 días

RISPORDAL INJ 37.5 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días

RISPORDAL INJ 50 MG 5

risporidone sol 1 mg/ml 2 Limitación de la cantidad 480 por 30 días

risporidone tab 0.25 mg 2


risporidone tab 0.25 odt 4 Limitación de la cantidad 1920 por 30 días

risporidone tab 0.5 mg 2


risporidone tab 0.5 mg odt 4 Limitación de la cantidad 960 por 30 días

risporidone tab 1 mg 2


risporidone tab 1 mg odt 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días













SAPHRIS SUB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SAPHRIS SUB 2.5 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

SAPHRIS SUB 5 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

VRAYLAR CAP 1.5-3 MG 4

VRAYLAR CAP 1.5 MG 4

VRAYLAR CAP 3 MG 4

VRAYLAR CAP 4.5 MG 4

VRAYLAR CAP 6 MG 4

ziprasidone cap 20 mg 2 Limitación de la cantidad 240 por 30 días




ZYPREXA RELPEVV INJ 210 MG


Treatment-Resistant

clozapine tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

clozapine tab 100 mg odt 2 Limitación de la cantidad 270 por 30 días

CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT


CLOZAPINE TAB 150 MG ODT



CLOZAPINE TAB 200 MG/ODT



clozapine tab 25 mg odt 2 Limitación de la cantidad 1080 por 30 días


FAZACLO TAB 12.5 MG ODT





FAZACLO TAB 150 ODT 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

FAZACLO TAB 200 ODT 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

VERSACLOZ SUS 50 MG/ML


ANTISPASTICITY AGENTS

baclofen tab 10 mg 2

baclofen tab 20 mg 2

dantrolene cap 100 mg 2



tizanidine cap 2 mg 4



tizanidine tab 2 mg 2

tizanidine tab 4 mg 2

ANTIVIRALS

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

ganciclovir inj 500 mg 3


VALCYTE SOL 50 MG/ML 5

valganciclovir sol 50mg/ml 2

valganciclovir tab 450 mg 5

ZIRGAN GEL 0.15% 4

Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil tab 10 mg

5

BARACLUDE SOL .05 MG/ML

5 Limitación de la cantidad 600 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al





entecavir tab 0.5 mg 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

entecavir tab 1 mg 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML

4

INTRON A INJ 10 MU 5





lamivudine tab 100 mg 2

moderiba tab 200 mg 2

PEGASYS INJ 5


PEGASYS INJ 180 MCG /ML

5


PEGASYS INJ PROCLICK 180 MCG

5


PEGASYS INJ PROCLICK 135 MCG

5


PEGINTRON KIT 120 MCG

5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa.




Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PEG-INTRON KIT 120 RP 5


PEGINTRON KIT 150 MCG

5


PEG-INTRON KIT 150 RP 5

Limitación de la cantidad 4 por 28 días Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PEG-INTRON KIT 50 MCG

5


PEG-INTRON KIT 50 MCG RP

5


PEGINTRON KIT 80 MCG 5





PEG-INTRON KIT 80 MCG RP

5


ribapak pak 1000/day 5




ribasphere cap 200 mg 4

ribasphere tab 200 mg 4



ribavirin cap 200 mg 4

ribavirin tab 200 mg 4

SYLATRON KIT 200 MCG 5 Limitación de la cantidad 5 por 28 días



TYZEKA TAB 600 MG 5

Anti-hepatitis C (HCV) Agents

HARVONI TAB 90-400 MG

5


OLYSIO CAP 150 MG 5


SOVALDI TAB 400 MG 5






TECHNIVIE TAB 5


VIEKIRA PAK TAB 5


VIEKIRA XR TAB 5


Antiherpetic Agents

acyclovir cap 200 mg 2

acyclovir na inj 50 mg/ml 4


acyclovir oint 5% 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

acyclovir sus 200/5 ml 2

acyclovir tab 400 mg 2

acyclovir tab 800 mg 2

DENAVIR CREAM 1% 4 Limitación de la cantidad 1.5 por 28 días

famciclovir tab 125 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



trifluridine sol 1% op 2

valacyclovir tab 1 gm 2 Limitación de la cantidad 30 por 1 días

valacyclovir tab 500 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 1 días




ZOVIRAX CREAM 5% 4 Limitación de la cantidad 10 por 30 días

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

ISENTRESS CHEW 100 MG


ISENTRESS CHEW 25 MG


ISENTRESS HD 600 MG TAB


ISENTRESS POWDER 100 MG


ISENTRESS TAB 400 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

STRIBILD TAB 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

COMPLERA TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EDURANT TAB 25 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

GENVOYA TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

INTELENCE TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días



NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML

4

nevirapine tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

nevirapine tab 200 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

nevirapine tab 400 mg er 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ODEFSEY TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RESCRIPTOR TAB 100 MG


RESCRIPTOR TAB 200 MG


SUSTIVA CAP 200 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

SUSTIVA CAP 50 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

SUSTIVA TAB 600 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




TYBOST TAB 150 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML

4

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir tab 300 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

abacavir/lamivudine tab600mg-300mg


abacavir/lamivudine zidovudine tab


DESCOVY TAB200/25 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

didanosine cap 125 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días




EMTRIVA SOL 10 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 850 por 30 días

EMTRIVA CAP 200 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPZICOM TAB 600-300 MG


EVOTAZ TAB 300-150 MG


lamivudine sol 10 mg/ml 2 Limitación de la cantidad 900 por 30 días

lamivudine tab 150 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

lamivudine tab 300 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

lamivudine/zidovudine tab 150-300 mg


PREZCOBIX TAB 800-150 MG


RETROVIR INJ 10 MG/ML

4

stavudine sol 1 mg/ml 2 Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

stavudine cap 15 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días







TRIUMEQ TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TRUVADA TAB 100-150 MG








VIDEX SOL 2 GM 4 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIREAD POWDER 40 MG/GM


VIREAD TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




ZERIT SOL1MG/ML 4 Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

ZIAGEN SOL 20 MG/ML 3 Limitación de la cantidad 960 por 30 días

zidovudine cap 100 mg 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

zidovudine syp 50 mg/5 ml


zidovudine tab 300 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

Anti-HIV Agents, Other

FUZEON INJ 90 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SELZENTRY TAB 150 MG


SELZENTRY TAB 300 MG


SELZENTRY TAB 25 MG 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 días

SELZENTRY TAB 75 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días

TIVICAY TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TIVICAY TAB 25 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 daís

TIVICAY TAB 50 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

VITEKTA TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VITEKTA TAB 85 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

APTIVUS CAP 250 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

APTIVUS SOL 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

CRIXIVAN CAP 200 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

CRIXIVAN CAP 400 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

INVIRASE CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

INVIRASE TAB 500 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

KALETRA SOL 5 Limitación de la cantidad 480 por 30 días

KALETRA TAB 100-25 MG


KALETRA TAB 200-50 MG


LEXIVA SUS 50 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

LEXIVA TAB 700 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

lopin/riton sol80-20/ml 2 Limitación de la cantidad 480 por 30 días

NORVIR SOL 80 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días

NORVIR CAP 100 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

NORVIR TAB 100 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días

PREZISTA SUS 100 MG/ML


PREZISTA TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días




REYATAZ CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



REYATAZ POWDER 50 MG


VIRACEPT TAB 250 MG 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

VIRACEPT TAB 625 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Anti-influenza Agents

oseltamivir cap30mg 2 Limitación de la cantidad 84 por 180 días






RELENZA MIS DISKHALER


rimantadine tab 100 mg 2

TAMIFLU CAP 30 MG 3 Limitación de la cantidad 84 por 180 días



TAMIFLU SUS 6 MG/ML 3 Limitación de la cantidad 900 por 180 días

Antivirals

ATRIPLA TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VIRAZOLE INH 6 GM 5


ANXIOLYTICS

Anxiolytics, Other

buspirone tab 10 mg 2




buspirone tab 7.5 mg 2

hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml

4


hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml

4


hydroxyzine hcl tab 50 mg 4

hydroxyzine hcl tab 25 mg 1*

meprobamate tab 200 mg 2 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete





meprobamate tab 400 mg 2


Benzodiazepines

alprazolam con 1 mg/ml 2

alprazolam tab 0.25 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 0.25 odt 2

alprazolam tab 0.5 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 0.5 mg er 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

alprazolam tab 0.5 mg odt 2

alprazolam tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 1 mg er 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

alprazolam tab 1 mg odt 2

alprazolam tab 2 mg 2 Limitación de la cantidad 150 por 30 días


alprazolam tab 2 mg odt 2 Limitación de la cantidad 150 por 30 días


chlordiazepoxide cap 10 mg

2



2



2


BIPOLAR AGENTS

Mood Stabilizers




LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML

3

lithium carb cap 150 mg 2



lithium carb tab 300 mg 2

lithium carb tab 300 mg er 2

lithium carb tab 450 mg er 2

BLOOD GLUCOSE REGULATORS

Antidiabetic Agents

acarbose tab 100 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días



BYDUREON INJ 3 Limitación de la cantidad 4 por 28 días

BYDUREON INJ 3 Limitación de la cantidad 4.5 por 30 días

BYETTA INJ 10 MCG 4

Limitación de la cantidad 2.4 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

BYETTA INJ 5 MCG 4


chlorpropamide tab 100 mg

2


chlorpropamide tab 250 mg

2






CYCLOSET TAB 0.8 MG 4


FARXIGA TAB10MG 3

FARXIGA TAB10MG 3

glimepiride tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



glipizide er tab 10 mg 1* Limitación de la cantidad 60 por 30 días

glipizide er tab 2.5 mg 1* Limitación de la cantidad 240 por 30 días

glipizide er tab 5 mg 1* Limitación de la cantidad 120 por 30 días

glipizide tab 10 mg 1* Limitación de la cantidad 120 por 30 días

glipizide tab 5 mg 1* Limitación de la cantidad 240 por 30 días

JANUVIA TAB 100 MG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



JARDIANCE TAB 10 MG 4


JARDIANCE TAB 25 MG 4


metformin er tab 1000 mg 1* Limitación de la cantidad 60 por 30 días

metformin tab 1000 mg 1* Limitación de la cantidad 90 por 30 días


metformin tab 500 mg er 1* Limitación de la cantidad 120 por 30 días




metformin tab 750 mg er 1* Limitación de la cantidad 90 por 30 días


miglitol tab 100mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días



nateglinide tab 120 mg 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

nateglinide tab 60 mg 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ONGLYZA TAB 2.5 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ONGLYZA TAB 5 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

pioglitazone tab 15 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



SYMLINPEN 60 INJ 1000 MCG

4


SYMLNPEN 120 INJ 1000 MCG

4


tolazamide tab 250 mg 4

tolazamide tab 500 mg 4

tolbutamide tab 500 mg 4

TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML


TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML


WELCHOL PAK 3.75 GM 4

WELCHOL TAB 625 MG 4

Blood glucose regulators

glipizide/metformin tab 2.5-250 mg





glipizide/metformin tab 2.5-500 mg


glipizide/metformin tab 5-500 mg


JANUMET TAB 50-1000 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

JANUMET TAB 50-500 MG


JANUMET XR TAB 100-1000 MG






pioglitazone/glimepiride tab 30-2 mg


pioglitazone/glimepiride tab 30-4 mg


pioglitazone/metformin tab 15-500 mg


pioglitazone/metformin tab 15-850 mg


repaglinide tab 1-500 mg 4

repaglinide tab 2-500 mg 4

XIGDUO XR TAB10-1000MG








Glycemic Agents

GLUCAGEN INJ HYPOKIT


GLUCAGON KIT1 MG 3 Limitación de la cantidad 2 por 30 días

KORLYM TAB 300 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al





PROGLYCEM SUS 50 MG/ML

5

Insulins

APIDRA INJ SOLOSTAR 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

APIDRA INJ U-100 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMALOG INJ 100/ML 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMALOG INJ 100/ML 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMALOG KWIKPEN INJ 100/ML


HUMALOG KWIKPEN INJ 200/ML


HUMALOG MIX INJ 50/50 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMALOG MIX INJ 50/50 KWP


HUMALOG MIX INJ 75/25K WP


HUMALOG MIX SUS 75/25


HUMULIN INJ 70/30 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMULIN INJ 70/30 KWP 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMULIN N INJ U-100 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMULIN N INJ U-100 KWP


HUMULIN R INJ U-100 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HUMULIN R INJ U-500 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

LANTUS INJ 100/ML 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

LANTUS INJ SOLOSTAR 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

LEVEMIR INJ 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

LEVEMIR INJ FLEXTOUCH


TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML

3

BLOOD PRODUCTS/




MODIFIERS/ VOLUME EXPANDERS

Anticoagulants

COUMADIN TAB 1 MG 3

COUMADIN TAB 10 MG 3

COUMADIN TAB 2 MG 3

COUMADIN TAB 2.5 MG 3

COUMADIN TAB 3 MG 3

COUMADIN TAB 4 MG 3

COUMADIN TAB 5 MG 3

COUMADIN TAB 6 MG 3

COUMADIN TAB 7.5 MG 3

ELIQUIS TAB 2.5 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ELIQUIS TAB 5 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

enoxaparin inj 100 mg/ml 4 Limitación de la cantidad 28 por 30 días

enoxaparin inj 120 mg/0.8 ml


enoxaparin inj 150 mg/ml 5 Limitación de la cantidad 28 por 30 días



enoxaparin inj 300 mg/3 ml








fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml

5


fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml

4 Limitación de la cantidad 15 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa.





fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml

5


fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml

5


FRAGMIN INJ 10000 UNIT/ML

5


FRAGMIN INJ 12500 UNIT

5



5



5





FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 ML

4


FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML

4


heparin sod inj 1000 unit/ml

4



4



4



4


heparin sod/d5w inj 20000 unit

4


HEPARIN SOD/D5W INJ 25000 UNIT






heparin sod/d5w inj 25000 unit

4


jantoven tab 1 mg 1*



jantoven tab 2.5 mg 1*





jantoven tab 7.5 mg 1*

PRADAXA CAP 110 MG 3

PRADAXA CAP 150 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

PRADAXA CAP 75 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

warfarin tab 1 mg 1*



warfarin tab 2.5 mg 1*





warfarin tab 7.5 mg 1*

XARELTO STAR TAB 15/20 MG


XARELTO TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



Blood Formation Modifiers

anagrelide cap 0.5 mg 2




anagrelide cap 1 mg 2

ARANESP INJ 10 MCG 4













Limitación de la cantidad 1.68 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a

















ARANESP INJ 60 MCG 4 Limitación de la cantidad 1.2 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al





ARANESP INJ 60 4


EPOGEN INJ 10000 UNIT/ML

4



4



5



4



4


LEUKINE INJ 250 MCG 5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete





MOZOBIL INJ 5


NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML

5


NEUPOGEN INJ 300 MCG

5


NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 ML

5


NEUPOGEN INJ 480 MCG

5


NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML

5


PROCRIT INJ 10000 UNIT/ML

4


PROCRIT INJ 2000/ML 4 Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa.





PROCRIT INJ 20000/ML 5








PROMACTA TAB 12.5 MG

5

Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. This medication requires prior authorization. To obtain an exception please call 1-800-546-5677, 24 hours a day - 7 días a w-eek. TTY/TDD users should call 1-866-4757.

PROMACTA TAB 25 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por




favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PROMACTA TAB 50 MG 5

Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PROMACTA TAB 75 MG 5


ZARXIO INJ 300 MCG/0.5 ML

5


ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML

5


Coagulants




tranexamic acid tab 650 mg

2

Platelet Modifying Agents

ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CAP 25-200 MG


BRILINTA TAB 60 MG 3

BRILINTA TAB 90 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

cilostazol tab 100 mg 2

cilostazol tab 50 mg 2

clopidogrel tab 300 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

clopidogrel tab 75 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EFFIENT TAB 10 MG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EFFIENT TAB 5 MG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

prasugrel tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

prasugrel tab 5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

CARDIOVASCULAR AGENTS

Alpha-adrenergic Agonists

clonidine disc 0.1 mg/24 hr






clonidine tab 0.1 mg 2

clonidine tab 0.1 mg er 2



guanfacine tab 1 mg 2


guanfacine tab 2 mg 2 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor





methyldopa tab 250 mg 2


methyldopa tab 500 mg 2


methyldopate inj 250 mg5 ml

4


midodrine tab 10 mg 2

midodrine tab 2.5 mg 2

midodrine tab 5 mg 2

Alpha-adrenergic Blocking Agents

doxazosin tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




phenoxybenzamine cap 10 mg

5

prazosin hcl cap 1 mg 1*



terazosin cap 1 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




Angiotensin II Receptor Antagonists




candesartan tab 16 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




eprosartan mesylate tab 600 mg


irbesartan tab 150 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



losartan pot tab 100 mg 1*






olmesartan medoxtab 20mg






telmisartan tab 20 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



valsartan tab 160 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días







Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors

benazepril tab 10 mg 1*




captopril tab 100 mg 1*

captopril tab 12.5 mg 1*



enalapril tab 10 mg 1*

enalapril tab 2.5 mg 1*



fosinopril tab 10 mg 2



lisinopril tab 10 mg 1*

lisinopril tab 2.5 mg 1*





moexipril tab 15 mg 2

moexipril tab 7.5 mg 2

porindopril tab 2 mg 2



quinapril tab 10 mg 2




ramipril cap 1.25 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




ramipril cap 10 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ramipril cap 2.5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ramipril cap 5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

trandolapril tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



Antiarrhythmics

amiodarone inj 50 mg/ml 4


amiodarone tab 100 mg 2



disopyramide cap 100 mg 2


disopyramide cap 150 mg 2


dofetilide cap 125mcg 2



flecainide tab 100 mg 2



mexiletine cap 150 mg 2



pacerone tab 100 mg 4






procainamide inj 100 mg/ml

4


procainamide inj 500 mg/ml

4

propafenone cap 225 mg er

2

propafenone cap 325 mg er

2

propafenone cap 425 mg sr

2

propafenone tab 150 mg 2



QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML

4

quinidine gl tab 324 mg cr 4

quinidine su tab 200 mg 2

quinidine su tab 300 mg 2

sorine tab 120 mg 2

sorine tab 160 mg 2

sorine tab 240 mg 2

sorine tab 80 mg 2

sotalol af tab 120 mg 2

sotalol hcl tab 160 mg 2



TIKOSYN CAP 125 MCG 4



Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol cap 200 mg 2

acebutolol cap 400 mg 2




atenolol tab 100 mg 1*



betaxolol tab 10 mg 2

betaxolol tab 20 mg 2

bisoprolol fum tab 10 mg 2

bisoprolol fum tab 5 mg 2

carvedilol tab 12.5 mg 1*


carvedilol tab 25 mg 1*






labetalol inj 5 mg/ml 4


labetalol tab 100 mg 2



metoprolol inj 1 mg/ml 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





metoprolol tab 100 mg er 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




metoprolol tar tab 100 mg 1*



nadolol tab 20 mg 2

nadolol tab 40 mg 2

nadolol tab 80 mg 2

pindolol tab 10 mg 2

pindolol tab 5 mg 2

propranolol sol 20 mg/5 ml 1*

propranolol sol 40 mg/5 ml 1*

propranolol cap 120 mg er 1*




propranolol inj 1 mg/ml 4


propranolol tab 10 mg 1*





Calcium Channel Blocking Agents

diltiazem cap 180 mg/24 hr

2

felodipine tab 2.5 mg er 2

felodipine tab 5 mg er 2




nifedipine tab 30 mg er 2



nisoldipine tab 17 mg er 2

nisoldipine tab 25.5 mg 2

nisoldipine tab 34 mg er 2

nisoldipine tab 8.5 mg er 2

taztia xt cap 180 mg/24 hr 2

verapamil cap 360 mg sr 2

Calcium Channel Blocking Agents

afeditab 30 mg cr 2

afeditab 60 mg cr 2

amlodipine tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

amlodipine tab 2.5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

amlodipine tab 5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

cartia xt cap 120 mg/24 hr 2




diltiazem cap 120 mg er 2


diltiazem cap 240 mg cd 2



2


2



diltiazem inj 100 mg 4





diltiazem inj 50 mg/10 ml 4


diltiazem tab 120 mg 2




dilt-xr cap 120 mg 2



felodipine tab 10 mg er 2

isradipine cap 2.5 mg 2

isradipine cap 5 mg 2

nicardipine cap 20 mg 2

nicardipine cap 30 mg 2

nicardipine inj 25 mg/10 ml

4

nifedical xl tab 30 mg 2

nifedical xl tab 60 mg 2




nimodipine cap 30 mg 4

nisoldipine tab 20 mg 2







verapamil cap 100 mg er 2









verapamil inj 2.5 mg/ml 4


verapamil tab 120 mg 2

verapamil tab 180 mg er 2

verapamil tab 240 mg er 2



Cardiovascular Agents

amiloride/hctz tab 5-50 2

amlodipine/atorvastatin tab 10-10 mg

2


2


2


2

amlodipine/atorvastatin tab 2.5-10 mg

2


2


2


2


2


2


2




amlodipine/benazepril cap 10-20 mg




amlodipine/benazepril cap 2.5-10 mg








amlodipine/olmesartan tab 10-20 mg








amlodipine/valsartan tab 10-160 mg

2


2


2


2

amlodipine/valsartan/hctz tab

2


2


2


2


2




atenolol/chlorthalidone tab 100-25 mg

1*

atenolol/chlorthalidone tab 50-25 mg

1*

benazepril/hctz tab 10-12.5 mg

1*


1*

benazepril/hctz tab 20-25 mg

1*


1*

bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg

2

bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg

2

bisoprolol/hctz tab 5-6.25 mg

2

candesartan/hctz tab 16-12.5 mg


candesartan/hctz tab 32-12.5 mg


candesartan/hctz tab 32-25 mg


captopril/hctz tab 25-15 mg

1*


1*


1*


1*

clorpres tab 0.1-15 mg 2



CORLANOR TAB 5 MG 4

CORLANOR TAB 7.5 MG 4




DEMSER CAP 250 MG 5


enalapril/hctz tab 10-25 mg

1*

enalapril/hctz tab 5-12.5 mg

1*

ENTRESTO TAB 24-26 MG






ezetimibe/simvastatin tab 10mg-10mg








fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg

2

fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg

2

irbesartan/hctz tab 150-12.5 mg


irbesartan/hctz tab 300-12.5 mg


lisinopril/hctz tab 10-12.5 mg

1*

lisinopril/hctz tab 20-12.5 mg

1*

lisinopril/hctz tab 20-25 mg

1*




losartan/hct tab 100-12.5 mg

1*


losartan/hct tab 100-25 mg

1*


losartan/hct tab 50-12.5 mg

1*


methyldopa/hctz tab 250/15 mg

1*


methyldopa/hctz tab 250/25 mg

1*


metoprolol/hctz tab 100-25 mg

2


2


2

moexipril/hctz tab 15-12.5 mg

2

moexipril/hctz tab 15-25 mg

2

moexipril/hctz tab 7.5-12.5 mg

2




nadolol/bend tab 40-5 mg 2

nadolol/bend tab 80-5 mg 2

NORTHERA CAP 100 MG 5






olmesartan/amlodipine/hctz tab

2

olmesartan/hctz tab20-12.5mg

2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

olmesartan/hctz tab40-12.5mg


olmesartan/hctz tab40-25mg


propranolol/hctz tab 40/25 mg

1*

propranolol/hctz tab 80/25 mg

1*

quinapril/hctz tab 10-12.5 mg

2

quinapril/hctz tab 20-12.5 mg

2

quinapril/hctz tab 20-25 mg

2




RESERPINE TAB 0.1 MG 2


RESERPINE TAB 0.25 MG

2


spironolactone/hctz tab 25/25 mg

1*

TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 MG


TEKTURNA HCT TAB 150-25 MG


TEKTURNA HCT TAB 300-12.5


TEKTURNA HCT TAB 300-25 MG


telmisartan/amlodipine tab 40-10 mg

2


2


2


2

telmisartan/hctz tab 40-12.5 mg


telmisartan/hctz tab 80-12.5 mg

2

telmisartan/hctz tab 80-25 mg


trandopril/verapamil tab 1-240 mg cr

2


2





2


2

triamterene/hctz cap 37.5-25 mg

1*

triamterene/hctz cap 50-25 mg

1*

triamterene/hctz tab 37.5-25 mg

1*

triamterene/hctz tab 75-50 mg

1*

valsartan/hctz tab 160-12.5 mg


valsartan/hctz tab 160-25 mg




valsartan/hctz tab 320-25 mg




VYTORIN TAB 10-10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado.




Cardiovascular Agents, Other

digitek tab 0.125 mg 2

digitek tab 0.25 mg 2





DIGOXIN SOL 50 MCG /ML

2

digoxin inj 0.25 mg/1 ml 4


digoxin tab 0.125 mg 2

digoxin tab 0.25 mg 2


pentoxifylline tab 400 mg er

2

RANEXA TAB 1000 MG 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

RANEXA TAB 500 MG 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TEKTURNA TAB 150 MG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TEKTURNA TAB 300 MG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors

acetazolamide cap 500 mg er

4

acetazolamide inj 500 mg 4

acetazolamide tab 125 mg 4

acetazolamide tab 250 mg 4

methazolamide tab 25 mg 2

methazolamide tab 50 mg 2

Diuretics, Loop

bumetanide inj 0.25 mg/ml 4

bumetanide tab 0.5 mg 2

bumetanide tab 1 mg 2

bumetanide tab 2 mg 2

ethacrynic tabacd 25mg 2

furosemide sol 10 mg/ml 1*

furosemide sol 8 mg/ml 1*




furosemide inj 10 mg/ml 4


furosemide inj 10 mg/ml 4


furosemide tab 20 mg 1*



torsemide tab 10 mg 2




Diuretics, Potassium-sparing

amiloride tab 5 mg 2

eplerenone tab 25 mg 4

eplerenone tab 50 mg 4

spironolacte tab 25 mg 1*

spironolactone tab 100 mg 1*

spironolactone tab 50 mg 1*

Diuretics, Thiazide

chlorothiaze tab 250 mg 2

chlorothiaze tab 500 mg 2

chlorothiazide inj 500 mg 2


chlorthalidone tab 25 mg 2

chlorthalidone tab 50 mg 2

hydrochlorothiazide cap 12.5 mg

1*




hydrochlorothiazide tab 12.5 mg

1*

hydrochlorothiazide tab 25 mg

1*

hydrochlorothiazide tab 50 mg

1*

indapamide tab 1.25 mg 2

indapamide tab 2.5 mg 2

methyclothia tab 5 mg 2

metolazone tab 10 mg 2

metolazone tab 2.5 mg 2

metolazone tab 5 mg 2

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives

fenofibrate cap 130 mg 2

fenofibrate cap 134 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días


fenofibrate cap 43 mg 2


FENOFIBRATE TAB 120MG

2

FENOFIBRATE TAB 40MG

2

fenofibrate tab 145 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




fenofibric cap 135 mg dr 4

fenofibric cap 45 mg dr 4

gemfibrozil tab 600 mg 2

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

atorvastatin tab 10 mg 1* Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo





atorvastatin tab 20 mg 1*






fluvastatin cap 20 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

fluvastatin cap 40 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

fluvastatin tab 80 mg er 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

lovastatin tab 10 mg 1* Limitación de la cantidad 30 por 30 días



pravastatin tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




rosuvastatin tab10mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




simvastatin tab 10 mg 1* Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo





simvastatin tab 20 mg 1*








Dyslipidemics, Other

cholestyramine powder 4 gm lite

2

colestipol granules 5 gm 2

colestipol tab 1 gm 2

ezetimibe tab10mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

JUXTAPID CAP 10 MG 5





JUXTAPID CAP 20 MG 5


JUXTAPID CAP 5 MG 5


KYNAMRO INJ 200 MG/ML

5


niacor tab 500 mg 2

omega-3-acid cap 1 gm 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

PRALUENT INJ 150 MG/ML

5



5



5








prevalite powder 4 gm 2

questran powder 4 gm 4

REPATHA INJ 140 MG/ML

5


REPATHA PUSHINJ420/3.5

5


REPATHA SURECLICK INJ 140 MG/ML

5


ZETIA TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Vasodilators, Direct-acting Arterial

hydralazine inj 20 mg/ml 4


hydralazine tab 10 mg 2




minoxidil tab 10 mg 2

minoxidil tab 2.5 mg 2

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous




isosorbide din tab 10 mg 2



isosorbide din tab 40 mg er

2


isosorbide mono tab 10 mg

2

isosorbide mono tab 120 mg er

2

isosorbide mono tab 20 mg

2


2


2

minitran disc 0.1 mg/hr 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




nitro-bid oint 2% 2

nitroglycerin disc 0.1 mg/hr








nitroglycerin inj 5 mg/ml 4


nitroglycerin sub0.6mg 1*






NITROMIST AER 400 MCG

3

NITROSTAT SUB 0.3 MG 3



CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS

Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Amphetamines

adderall tab 20mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

adderall tab 5mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

adderall tab 7.5mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine tab 30 mg




amphetamine/dextroamphetamine tab 12.5 mg






amphetamine/dextroamphetamine tab 7.5 mg


amphetamine/dextroamphetaminetab 15 mg


dexedrine tab 10 mg 2


dexedrine tab 5 mg 2






dextroamphetamine tab 10 mg

2


dextroamphetamine tab 5 mg

2

Limitación de la cantidad 90 por 30 días . Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

zenzedi tab 10 mg 2


zenzedi tab 5 mg 2


Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Non-amphetamines

atomoxetine cap 100mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días







dexmethylphecaper 25mg 2

dexmethylphecaper 35mg 2




dexmethylphenidate tab 10 mg


dexmethylphenidate tab 2.5 mg


dexmethylphenidate tab 5 mg


guanfacine tab1mg er 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




metadate tab 20 mg er 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

methlphenidate chew 2.5 mg

2

methylphenidate chew 10 mg

2

methylphenidate chew 5 mg

2

methylphenidate tab 10 mg


methylphenidate tab 10 mg er



2

methylphenidate tab 20 mg





2


2

methylphenidate tab 5 mg 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días


2

STRATTERA CAP 10 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

STRATTERA CAP 100 MG










Central Nervous System, Other

NUEDEXTA CAP 20-10 MG


riluzole tab 50 mg 2


tetrabenazin tab 25 mg 5


tetrabenazine tab 12.5 mg 5

Limitación de la cantidad 240 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

Multiple Sclerosis Agents

AMPYRA TAB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas




farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

AUBAGIO TAB 14 MG 5


AUBAGIO TAB 7 MG 5


AVONEX KIT 30 MCG 5


AVONEX PEN KIT 30 MCG

5


AVONEX PREFILL KIT 30 MCG

5


BETASERON INJ 0.3 MG 3 Limitación de la cantidad 15 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa.





EXTAVIA INJ0.3MG 3


GILENYA CAP 0.5 MG 5


glatopa inj 20 mg/ml 5


PLEGRIDY INJ 5


PLEGRIDY INJPEN 5


PLEGRIDY PENINJSTARTER

5





REBIF INJ 22/0.5 5


REBIF INJ 44/0.5 5


REBIF TITRATION INJ PACK

5


TECFIDERA CAP 120 MG

5


TECFIDERA CAP 240 MG

5


TECFIDERA MIS STARTER PACK

5


TYSABRI INJ 300 MG/15 ML

5

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 -




24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ZINBRYTA INJ150MG/ML 5


DENTAL AND ORAL AGENTS

chlorhexidine gluconate sol 0.12%

4

doxycycline tab 20 mg 2

KEPIVANCE INJ 6.25 MG 5


poriogard sol 0.12% 4

pilocarpine tab 5 mg 4

pilocarpine tab 7.5 mg 4

triamcinolone oral paste 0.1%

4

DERMATOLOGICAL AGENTS

8-MOP CAP 10 MG 4


acitretin cap 10 mg 4

acitretin cap 17.5 mg 5

acitretin cap 25 mg 5

adapal/ben pgel0.1-2.5% 2

ammonium lac cream 12%

2

ammonium lac lot 12% 2




calcipotriene cream 0.005%


calcipotriene oint 0.005% 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

calcipotriene sol 0.005% 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CALCITRIOL OINT 3 MCG /GM

4

claravis cap 10mg 2

claravis cap 20mg 2

claravis cap 30mg 2

claravis cap 40mg 2

clindamycin geltretinoin 2

clotrimazole/betamethasone diprop cream

4

clotrimrazole/betamethasone diprop lotion

4

COSENTYX INJ150MG/ML

5


COSENTYX PENINJ150MG/ML

5


diclofenac sol 1.5% 4

diclofenac gel 1% 2

diclofenac gel 3% 5 Limitación de la cantidad 100 por 30 días

ELIDEL CREAM 1% 4


erythromycin benzoyl poroxide gel

4




fluorouracil cream 5% 4

fluorouracil sol 2% 4

fluorouracil sol 5% 4

imiquimod cream 5% 4

myorisan cap 10 mg 2




ORACEA CAP 40 MG 4

podofilox sol 0.5% 4

SANTYL OINT 250 UNIT/GM


selenium sulfide lotion 2.5%

4

tazarotene cre 0.1% 2

TAZORAC CREAM 0.05% 4

TAZORAC CREAM 0.1% 4

TAZORAC GEL 0.05% 4

TAZORAC GEL 0.1% 4

TOLAK CREAM 4% 4

tretinoin cream 0.025% 4 Limitación de la cantidad 45 por 30 días



tretinoin gel 0.01% 4 Limitación de la cantidad 45 por 30 días

tretinoin gel 0.025% 4 Limitación de la cantidad 45 por 30 días

tretinoin gel 0.04% 4

tretinoin gel 0.1% 4

UVADEX INJ 20 MCG /ML

4


VALCHLOR GEL 0.016% 5

VECTICAL OIN3MCG/GM 4

zenatane cap 10 mg 2







DIABETES SUPPLIES

ALCOHOL PAD PREP 3

GAUZE PAD 2" X 2" 3

INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G

2


2

INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G

2


2

PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM

3

ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS

ADAGEN INJ 250 UNIT/ML

5


ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML

5


CEREZYME INJ 400 UNIT

5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor





CREON CAP 12000 UNIT 3


CREON CAP 6000UNIT 3

CYSTADANE POWDER 5

CYSTAGON CAP 150 MG 4

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

CYSTAGON CAP 50 MG 4

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

CYSTARAN SOL 0.44% 4

ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML

5


FABRAZYME INJ 35 MG 5


KUVAN TAB 100 MG 5

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana.




TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

NAGLAZYME INJ 1 MG/ML

5


RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML 5


VPRIV INJ 400 UNIT 5


ZAVESCA CAP 100 MG 5


ZENPEP CAP 10000 UNIT

4


4


4




ZENPEP CAP 5000 UNIT 4

GASTROINTESTINAL AGENTS

Antispasmodics, Gastrointestinal

dicyclomine sol 10 mg/5 ml

2

dicyclomine cap 10 mg 2

dicyclomine tab 20 mg 2

glycopyrrol tab 1 mg 2

glycopyrrol tab 2 mg 2

methscopolame tab 2.5 mg

2

methscopolamine tab 5 mg

2

Gastrointestinal Agents



gavilyte-c sol 2

gavilyte-g sol 2

gavilyte-n sol flavor pack 2

omepra/bicarpow20-1680 2

omepra/bicarpow40-1680 2

peg-3350 solelectrol 2

peg-3350/kclsol/sodium 2

trilyte sol 2


4

ZENPEP CAP 3000 UNIT 4


4

Gastrointestinal Agents, Other

GATTEX KIT 5 MG 5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete





GENOTROPIN INJ 12 MG 5


loporamide cap 2 mg 2

NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 5

5



5



5


RELISTOR INJ 12 MG/0.6 ML

4


RELISTOR INJ 8 MG/0.4 ML

4


RELISTOR TAB 150MG 4


SEROSTIM INJ 4 MG 5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor





SEROSTIM INJ 5 MG 5


SEROSTIM INJ 6 MG 5


ursodiol cap 300 mg 2

ursodiol tab 250 mg 2

ursodiol tab 500 mg 2

XERMELO TAB 250 MG 5 Limitación de la cantidad 84 por 28 días.

ZORBTIVE INJ 8.8 MG 5


Histamine2 (H2) Receptor Antagonists

cimetidine sol 300 mg/5 ml

4

cimetidine tab 200 mg 4




famotidine inj 10 mg/ml 4


famotidine inj 20 mg/50 ml 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





famotidine tab 20 mg 2

famotidine tab 40 mg 2

ranitidine cap 150 mg 4

ranitidine cap 300 mg 4

ranitidine inj 50 mg/2 ml 4


ranitidine inj 150 mg/6 ml 4


ranitidine syp 15 mg/ml 2

ranitidine tab 150 mg 2

ranitidine tab 300 mg 2

Irritable Bowel Syndrome Agents

alosetron tab 0.5 mg 2


alosetron tab 1 mg 2


AMITIZA CAP 24 MCG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AMITIZA CAP 8 MCG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

LINZESS CAP145MCG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días






VIBERZI TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

VIBERZI TAB 75 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

Laxatives

constulose sol 10 gm/15 2

enulose sol 10 gm/15 2

generlac sol 10 gm/15 ml 2

lactulose sol 10 gm/15 2

polyethylene glycol powder 3350 nf

2

Protectants

misoprostol tab 100 mcg 2

misoprostol tab 200 mcg 2

sucralfate tab 1 gm 2

Proton Pump Inhibitors

esomeprazole inj 20 mg 4


esomeprazole inj 40 mg 4


esomeprazole mag cap 20 mg dr


esomeprazole mag cap 40 mg dr

2

lansoprazole cap 15 mg dr 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

lansoprazole cap 30 mg dr 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

omeprazole cap 10 mg 2


omeprazole cap 20 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis




del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

omeprazole cap 40 mg 2


pantoprazole tab 20 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

pantoprazole tab 40 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rabeprazole tab 20 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

GENITOURINARY AGENTS

Antispasmodics, Urinary

darifenacin tab7.5mg hbr er


darifenacin tab15mg hbr er


flavoxate tab 100 mg 4

MYRBETRIQ TAB 25 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

MYRBETRIQ TAB 50 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

oxybutynin syp 5 mg/5 ml 2 Limitación de la cantidad 600 por 30 días

oxybutynin tab 10 mg er 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días


oxybutynin tab 5 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días


OXYTROL DISC 3.9 MG/24 HR


tolterodine cap 2 mg er 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

tolterodine cap 4 mg er 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

tolterodine tab 1 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

tolterodine tab 2 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

TOVIAZ TAB 4 MG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TOVIAZ TAB 8 MG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días




Benign Prostatic Hyportrophy Agents

alfuzosin tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

dutasteride cap 0.5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

finasteride tab 5 mg 2


tamsulosin cap 0.4 mg 2


Genitourinary Agents, Other

bethanechol tab 10 mg 2




DEPEN TITRA TAB 250 MG

5

dutasteride/tamsulosin cap 0.5-0.4 mg


Phosphate Binders

calcium acetate cap 667 mg

2

FOSRENOL CHEW 1000 MG

4


4


4

RENAGEL TAB 400 MG 4

RENAGEL TAB 800 MG 4

RENVELA PAK 0.8 GM 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días




RENVELA PAK 2.4 GM 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

RENVELA TAB 800 MG 4 Limitación de la cantidad 270 por 30 días

sevelamer pow0.8gm 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

sevelamer pow2.4gm 2 Limitación de la cantidad 90 por 30 días

sevelamer tab 800 mg 2 Limitación de la cantidad 270 por 30 días

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)

ala cort cream 1% 2

ala cort cream 2.5% 2

alclometasone cream 0.05%

2

alclometasone oint 0.05% 2

amcinonide cream 0.1% 4

amcinonide lotion 0.1% 2

amcinonide oint 0.1% 4

augmented betamethasone cream 0.05%

2

augmented betamethasone gel 0.05%

2

augmented betamethasone lotion 0.05%

2

augmented betamethasone oint 0.05%

2

betamethasone dip cream 0.05%

2

betamethasone dip lotion 0.05%

2

betamethasone dip oint 0.05%

2

betamethasone val cream 0.1%

2

betamethasone val lot0.1%

2




betamethasone val oint 0.1%

2

betamethasone valerate aer 0.12%

2

budesonide cap 3 mg/24 hr

5

CAPEX SHA0.01% 4

clobetasol spr0.05% 2

colocort enema 100 mg 4

cortisone ac tab 25 mg 2

desonide lot0.05% 4

desoximetasone cream 0.05%

4

desoximetasone cream 0.25%

4

desoximetasone gel 0.05%

4

DESOXIMETASONE OINT 0.05%

4

desoximetasone oint 0.25%

4

dexamethasone con 1 mg/ml

1*

dexamethasone elx 0.5/5 ml

1*

dexamethasone pho inj 10 mg/ml

4

dexamethasone pho inj 120 mg/30 ml

4


dexamethasone tab 0.5 mg

1*


1*

dexamethasone tab 1 mg 1*





1*



dexamethasonetab 6 mg 1*

fludrocortisone tab 0.1 mg 2

fluocinolone acet body oil 4

fluocinolone acet cream 0.01%

4

fluocinolone acet cream 0.025%

4

fluocinolone acet oil 0.01%

4

fluocinolone acet sol 0.01%

4

fluocinolone acetate oint 0.025%

4

fluocinonide cream 0.1% 4

fluocinonide cream-e 0.05%

4

fluocinonide gel 0.05% 4

fluocinonide oint 0.05% 4

fluocinonide sol 0.05% 4

flurandrenolcre0.05% 2

flurandrenollot0.05% 2

flurandrenoloint0.05% 2

fluticasone cream 0.05% 4

fluticasone lotion 0.05% 4

fluticasone oint 0.005% 4

halobetasol cream 0.05% 4

halobetasol oint 0.05% 4

HALOG CREAM 0.1% 4

HALOG OINT 0.1% 4

hydrocortisone butyrate sol 0.1%

2




hydrocortisone butyrate cream 0.1%

2

hydrocortisone butyrate oint 0.1%

2

hydrocortisone cream 1% 2

hydrocortisone cream 2.5%

2

hydrocortisone ene 100 mg

4

hydrocortisone lotion 2.5% 2

hydrocortisone oint 1% 2

hydrocortisone oint 2.5% 2

hydrocortisone tab 10 mg 2



hydrocortisone valerate cream 0.2%

2

hydrocortisone valerate oint 0.2%

2

lokara lotion 0.05% 4

methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml

4


methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml

4


methylprednisolone ss inj 125 mg

4


methylprednisolone ss inj 40 mg






methylprednisolone tab 16 mg

2


2


2


2


2

mometasone sol 0.1% 4

mometasone cream 0.1% 4

mometasone oint 0.1% 4

prednicarbate cream 0.1% 2

prednicarbate oint 0.1% 4

prednisolone sol 15 mg/5 ml

2


2


2

prednisone sol 5 mg/5 ml 1*

prednisone con 5 mg/ml 1*

prednisone pak10mg 2

prednisone pak5mg 2

prednisone sod pho sol 5 mg/5 ml

2

prednisone tab 1 mg 2


prednisone tab 2.5 mg 2



prednisone tab 50 mg 1*

procto-med crehc 2.5% 4




procto-pak cream 1% 4

proctosol hccre2.5% 4

proctozone cream -hydrocortisone 2.5%

4

topicort cre0.05% 4

TOPICORT OIN0.05% 4

triamcinolone cream 0.025%

2

triamcinolone cream 0.1% 2

triamcinolone cream 0.5% 2

triamcinolone lotion 0.025%

4

triamcinolone lotion 0.1% 4

triamcinolone oint 0.025% 4



triderm cream 0.1% 2

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (PITUITARY)

desmopressin inj 4 mcg /ml

4


desmopressin spray 0.01%

2

desmopressin tab 0.1 mg 2

desmopressin tab 0.2 mg 2

GENOTROPIN INJ 0.2 MG

4









5



5





5



5



5



5


GENOTROPIN INJ 2 MG 5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete







HUMATROPE INJ 12 MG 5








INCRELEX INJ 40 MG/4 ML

5


NORDITROPIN INJ 10 MG/1.5 ML







5



5


NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML

5


NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML

5


OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML

5


OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 ML

5


OMNITROPE INJ 5.8 MG 5


SAIZEN INJ 5 MG 5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete





SAIZEN INJ 8.8 MG 5


STIMATE SOL 1.5 MG/ML

4

ZOMACTON INJ5MG 4


HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS)

Androgens

ANDROGEL GEL 1.62% 3 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

AXIRON SOL 30 MG/ACT 3 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

danazol cap 100 mg 4

danazol cap 200 mg 4

danazol cap 50 mg 4

TESTIM GEL1% (50 MG) 4 Limitación de la cantidad 300 por 30 días

testosterone enanthate inj 200 mg/ml

4


testosterone sol 30 mg/act 2 Limitación de la cantidad 180 por 30 días

TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG)


TESTOSTERONE GEL PUMP 1%


TESTOSTERONE GEL1% (50 MG)


VOGELXO GEL PUMP 1%





VOGELXO GEL1% (50 MG)


Estrogens

ALORA DISC 0.025 MG 4






ALORA DISC 0.1 MG 4


estradiol dis0.025mg 2




estradiol dis0.05mg 2 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa.









estradiol tab 0.5 mg 2


estradiol tab 1 mg 2


estradiol tab 2 mg 2


ESTRING MIS 2 MG 4 Limitación de la cantidad 1 por 90 días

estropipate tab 0.75 mg 2


estropipate tab 1.5 mg 2 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete





estropipate tab 3 mg 2


MINIVELLE DIS0.025MG 4








PREMARIN INJ 25 MG 4


PREMARIN TAB 0.3 MG 3


PREMARIN TAB 0.625 MG

3






PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG

3

yuvafem tab 10mcg 2

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Sex Hormones/Modifiers)

alyacen tab1/35 2

amabelz tab0.5-0.1 2


amabelz tab1-0.5mg 2


ANADROL-50 TAB 50 MG 4

apri tab 2

aranelle tab 2

aubra tab 0.1-0.02 2

aviane tab 2

balziva tab 2

bekyree tab 2

blisovi 24 tabfe 1/20 2

blisovi fe tab1.5/30 2

blisovi fe tab1/20 2

briellyn tab 2

caziant pak 2

cryselle-28 tab 2

cyclafem tab 1/35 2

cyclafem tab 7/7/7 2

delyla tab 0.1-0.02 2

deso/ethinyltabestradiol 2




drospire/ethtabestr/lev 2

drospirenone/ethinyl tab 3-0.03 mg

2

drospirenonetabethy est 2

DUAVEE TAB 0.45-20 3


emoquette tab 2

enpresse-28 tab 2

estradiol/norethindrone tab 0.5-0.1 mg

2


estradiol/norethindrone tab 1-0.5 mg

2


ethynodiol tab1-50 2

falmina tab 2

fayosim tab 2

femynor tab0.25-35 2

fyavolv tab1-5 2


gianvi tab3-0.02mg 2

gildagia tab 0.4-35 2

gildess tab 1.5/30 2

introvale tab 2

isibloom tab0.15-30 2

jinteli tab 1 mg-5 mcg 2 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor





juleber tab 2

junel 1.5/30 tab 2

junel 1/20 tab 2

junel fe 24 1/20 tab 2

junel fe 1.5/30 tab 2

junel fe 1/20 tab 2

kariva tab 28 day 2

kelnor tab 1/35 2

kimidess tab 2

larin fe tab1.5/30 2

larin fe tab 1/20 2

larin tab 1.5/30 2

larin tab 1/20 2

larissia tab 2

lessina tab 2

levonest tab 2

levonor/ethitab 2

levonor/ethitab0.1-0.02 2

levonorgestrel/ethinyl/estradiol tab

2

levora-28 tab 0.15/30 2

lomedia 24 tabfe 2

loryna tab 3-0.02 mg 2

low-ogestreltab 2

lutera tab 2

marlissa tab0.15/30 2

mibelas 24 chwfe 2

microgestin tab 1.5/30 2

microgestin tab 1/20 2

microgestin tab fe 1/20 2

microgestin tab fe1.5/30 2




mimvey tab1-0.5mg 2


mimvey lo tab0.5-0.1 2


necon tab 0.5/35 2

necon tab 1/35 2

necon tab 1/50-28 2

necon tab7/7/7 2

necon tab 10/11-28 2

nikki tab3-0.02mg 2

noreth/ethinchwfe 1/20 2

noreth/ethintab1/20 2

noreth/ethintab1mg-5mcg 2


noreth/ethintabfe 1/20 2

noregest/ethitabestradiol 2

noregest/ethitab0.25/35 2

norgestimate/ethinyl tab estradiol

2

nortrel tab 0.5/35 2

nortrel tab 1/35 2

nortrel tab 1/35 2

nortrel tab 7/7/7 2

NUVARING MIS 4

ocella tab3-0.03mg 2

ogestrel tab 2

orsythia tab 2

oxandrolone tab 10 mg 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días




oxandrolone tab 2.5 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

pimtrea tab 2

pirmella tab1/35 2

portia-28 tab 2

PREFEST TAB 3


PREMPHASE TAB 3

PREMPRO TAB .625-2.5 MG

3

PREMPRO TAB 0.3-1.5 MG

3

PREMPRO TAB 0.45-1.5 MG

3

PREMPRO TAB 0.625-5 MG

3

previfem tab 2

quasense tab 2

reclipsen tab 2

rivelsa tab 2

setlakin tab 2

sprintec tab 28 day 2

sronyx tab 2

tarina fe tab1/20 2

tri-legest tab fe 2

tri-lo tab estaryll 2

tri-lo tabsprintec 2

tri-previfem tab 2

tri-sprintec tab 2

trivora-28 tab 2

velivet pak 2

vestura tab 3-0.02 mg 2

vienva tab0.1-20 2

vyfemla tab0.4-35 2




zarah tab3-0.03mg 2

zenchent tab 2

zovia 1/35e tab 2

zovia 1/50e tab 2

Progestins

camila tab 0.35 mg 2

deblitane tab 0.35 mg 2

DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML

4

errin tab 0.35 mg 2

lyza tab 0.35 mg 2

medroxyprogesterone ac inj 150 mg/ml


medroxyprogesterone ac tab 10 mg

2

medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg

2

medroxyprogesterone ac tab 5 mg

2

megestrol ac sus 40 mg/ml

2


megestrol ac tab 20 mg 2

megestrol ac tab 40 mg 2

megestrol sus 625 mg/5 ml

2


norethindrone ace tab 5 mg

2

norethindrone tab 0.35 mg 2

norlyroc tab 0.35 mg 2

sharobel tab 0.35 mg 2




Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

raloxifene tab 60 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)

levothyroxine tab 100 mcg 1*












LEVOXYL TAB 100 MCG 3












liothyronine tab 5 mcg 2

liothyronine tab 50 mcg 2

SYNTHROID TAB 100 MCG

3





3


3


3


3


3


3


3


3


3


3


3

unithroid tab 100 mcg 1*












LYSODREN TAB 500 MG 3

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID)




SENSIPAR TAB 30 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días



HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)

cabergoline tab 0.5 mg 2

FIRMAGON INJ 120 MG 5


FIRMAGON INJ 80 MG 4


leuprolide inj 1 mg/0.2 ml 4


LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG

5



5



5


LUPRON DEPOT INJ 30 MG






LUPRON DEPOT INJ 45 MG

5



5


LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25 MG

5


LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG

5


octreotide inj 100 mcg 4






octreotide inj 50 mcg/ml 4 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete







SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG

5



5



5


SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML

5



5



5


SOMATULINE INJ 120/.5 ML

5




SOMATULINE INJ 60/0.2 ML

5

SOMATULINE INJ 90/0.3 ML

5

SOMAVERT INJ 10 MG 5







Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana.




TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.



SYNAREL SOL 2 MG/ML 5


TRELSTAR MIX INJ 11.25 MG

5




5

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID)

Antithyroid Agents

methimazole tab 10 mg 2

methimazole tab 5 mg 2

propylthiouracil tab 50 mg 2

IMMUNOLOGICAL AGENTS

Angioedema (HAE) Agents




CINRYZE SOL 500 UNIT 5

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML

5


Immune Suppressants

azasan tab 100 mg 2


azasan tab 75 mg 2


azathioprine tab 50 mg 2


CELLCEPT IV INJ 500 MG

4


cyclosporine cap 100 mg 2 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





cyclosporine cap 100 mg mod

2


cyclosporine cap 25 mg 2


cyclosporine cap 25 mg mod

2


CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD

2


cyclosporine inj 50 mg/ml 4


cyclosporine sol modified 2


ENBREL INJ 25 MG 5


ENBREL INJ 25/0.5 ML 5 Limitación de la cantidad 8 por 28 días . Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al





ENBREL INJ 50 MG/ML 5


ENBREL SURECLICK INJ 50 MG/ML

5


ENVARSUS XR TAB 0.75 MG

4


ENVARSUS XR TAB 1 MG

4


ENVARSUS XR TAB 4 MG

4


gengraf sol 100 mg/ml 2


gengraf cap 100 mg 2





gengraf cap 50 mg 2


gengraf cap 25 mg 2


HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML

5


HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML

5


HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML

5


HUMIRA PEDIA INJ CROHNS

5


HUMIRA PEDIA INJ CROHNS

5





HUMIRA PEN INJ PSORIASIS

5


HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 ML

5


HUMIRA PEN INJ CROHNS

5


INFLECTRA INJ100MG 5


KINERET INJ 5


methotrexate inj 1 gm 4


methotrexate inj 1 gm/40 ml

4


methotrexate inj 25mg/ml 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las





methotrexate tab 2.5 mg 2

mycophenolate cap 250 mg

2


mycophenolate inj 500 mg 4


mycophenolate sus 200 mg/ml

5


mycophenolate tab 500 mg

2


mycophenolic tab 180 mg dr

4


mycophenolic tab 360 mg dr

4


ORENCIA CLCKINJ 125 MG/ML

5





ORENCIA INJ 125 MG/ML

5


ORENCIA INJ 250 MG 5


ORENCIA INJ 50 MG/0.4ML

5


ORENCIA INJ 87.5 MG/0.7ML

5


OTEZLA TAB 30 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

OTEZLA TAB 10/20/30 MG


OTREXUP INJ 10 MG 4

OTREXUP INJ 20 MG 4

OTREXUP INJ 25 MG 4

OTREXUP INJ 7.5 MG/0.4 ML

4

OTREXUP INJ 15 MG 4


4


4


4

PROGRAF INJ 5 MG/ML 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar





RAPAMUNE SOL 1 MG/ML

5


RASUVO INJ20MG 4

REMICADE INJ 100 MG 5


RHEUMATREX TAB 2.5 MG

4


4


4


4


4

SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML

4


SIMPONI INJ 50 MG/0.5 ML

5


sirolimus tab 0.5 mg 4





sirolimus tab 1 mg 4


sirolimus tab 2 mg 5


tacrolimus cap 0.5 mg 2


tacrolimus cap 1 mg 2


tacrolimus cap 5 mg 4


trexall tab 10 mg 2

trexall tab 15 mg 2

trexall tab 5 mg 2

trexall tab 7.5 mg 2

XATMEP SOL 2.5 MG/ML 5

XELJANZ TAB 5 MG 5

XELJANZ XR TAB 11 MG 5

ZORTRESS TAB 0.25 MG 4









Immunizing Agents, Passive

CARIMUNE NF INJ 6 GM 5


GAMASTAN S/D INJ 3


GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML

5


GAMMAGARD SDINJ10GM HU

5


GAMMAGARD SDINJ5GM HU

5


THYMOGLOBULN INJ 25 MG






Immunological Agents

azathioprine inj100mg 5


HYPORRAB S/D INJ 150/ML

4

HYPORRAB S/D INJ 150/ML

4

IMOGAM RABIEINJ150MG/ML

4

NULOJIX INJ 250 MG 5


SIMULECT INJ 20 MG 5


SYNAGIS INJ 50 MG 5


VARIZIG INJ 125UNIT 5

Immunomodulators

ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML






ARCALYST INJ 220 MG 5


BENLYSTA INJ 120 MG 5


BENLYSTA INJ 400 MG 5


ILARIS INJ 180 MG 5

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

leflunomide tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

leflunomide tab 20 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RIDAURA CAP 3 MG 5

Vaccines

ACTHIB INJ 4

ADACEL INJ 4

BCG VACCINE INJ 4

BEXSERO INJ 4

BOOSTRIX INJ 4

BOOSTRIX INJ 4




CERVARIX INJ 4

DAPTACEL INJ 4

DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU

4


ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML

4


ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML

4


ENGERIX-B INJ 20 MCG /ML

4


GARDASIL 9 INJ 4


GARDASIL INJ 4


HAVRIX INJ 1440 UNIT 4

HAVRIX INJ 720 UNIT 4

HIBERIX SOL 10 MCG 4

IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML

4

INFANRIX INJ 4

IPOL INJ INACTIVE 4




IXIARO INJ 4

KINRIX INJ 4

MENACTRA INJ 4

MENHIBRIX INJ 4

MENOMUNE INJ A/C/Y/W

4

MENVEO INJ 4

M-M-R II INJ 4

PEDIARIX INJ0.5ML 4

PEDVAX HIB INJ 4

PROQUAD INJ 4

QUADRACEL INJ 4

RABAVERT INJ 4

RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG /ML

4


RECOMBIVAX HB INJ 40 MCG /ML

4


RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG /0.5 ML

4


ROTARIX SUS 4

ROTATEQ SOL 4

TENIVAC INJ 5-2LF 4

TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF

4


TRUMENBA INJ 4

TWINRIX INJ 4




TYPHIM VI INJ 4

TYPHIM VI INJ 4

VAQTA INJ 25/0.5 ML 4

VAQTA INJ 50 UNIT/ML 4

VARIVAX INJ 4

YF-VAX INJ 4

ZOSTAVAX INJ 3

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS

Aminosalicylates

balsalazide cap 750 mg 2

CANASA SUP 1000 MG 5

DELZICOL CAP 400 MG 4

DIPENTUM CAP 250 MG 5

mesalamine kit 4 gm 4

MESALAMINE TAB800MG DR


mesalamine tab 1.2 gm 4

PENTASA CAP 250 MG CR

4

PENTASA CAP 500 MG CR

5

sulfasalazine tab 500 mg 2

sulfasalazine tab 500 mg dr

2

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS

alendronate sol 70/75 ml 1*

alendronate tab 10 mg 1*













calcitonin spray 200/act 4 Limitación de la cantidad 4 por 30 días

calcitriol sol 1 mcg /ml 2

calcitriol cap 0.25 mcg 2

calcitriol cap 0.5 mcg 2

calcitriol inj 1 mcg /ml 4


etidronate disodium tab 200 mg

4

etidronate disodium tab 400 mg

4

FORTEO SOL 600 MCG/2.4 ML






FORTICAL SPRAY 200/ACT

4

ibandronate inj 3 mg/3 ml 4


ibandronate tab 150 mg 4 Limitación de la cantidad 1 por 28 días

MIACALCIN INJ 200 UNIT/ML

4


NATPARA INJ 100 MCG 5











pamidronate inj 30 mg/10 ml

4


pamidronate inj 6 mg/ml 4


pamidronate inj 90 mg/10 ml

4


paricalcitolinj2mcg/ml 4


paricalcitolinj5mcg/ml 4


PROLIA SOL 60 MG/ML 4


risedronate sod tab 35 mg dr

2

risedronate tab 150 mg 4

risedronate tab 30 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días



XGEVA INJ 5 Limitación de la cantidad 1.7 por 28 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las





zoledronic inj 4 mg/5 ml 4


zoledronic inj 5 mg/100 ml 4


OPHTHALMIC AGENTS

bacitracin/polymyxin oint op

2

blephamide oint s.o.p. 2

BLEPHAMIDE SUS OP 4

dorzolomide/timolol sol 22.3-6.8 mg/ml

2

neomycin/bacitracin/polymyxin oint op

2

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone oint 1% op

2

neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1% op

2

neomycin/polymyxin/dexamethasone sus 0.1% op

2

neomycin/polymyxin/gramicid sol op

2

neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus op

2

polymyxin b/trimethoprim sol

2

PRED-G S.O.P OINT OP 4

PRED-G SUS OP 4




proparacaine sol 0.5% op 2

sulfacetamide/prednisolone na sol op

2

tobramycin/dexamethasone sus 0.3-0.1%

2

Ophthalmic Agents, Other

naphazoline sol 0.1% op 2

RESTASIS EMULSION 0.05%


Ophthalmic Anti-allergy Agents

ALOCRIL SOL 2% 4

ALOMIDE SOL 0.1% OP 4

azelastine drop 0.05% 2

cromolyn sod sol 4% op 2

olopatadine drop 0.1% 2


olopatadine sol 0.2% 2

PATADAY SOL0.2% 3

PAZEO DRO0.7% 3

Ophthalmic Antiglaucoma Agents

ALPHAGAN P SOL 0.1% 3

apraclonidine sol 0.5% op 2

AZOPT SUS 1% OP 3

betaxolol sol 0.5% op 2

BETOPTIC-S SUS 0.25% OP

4

brimonidine sol 0.15% 2

brimonidine sol 0.2% op 2 Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este




medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

carteolol sol 1% op 2

dorzolamide sol 2% op 2


IOPIDINE SOL 1% OP 4

levobunolol sol 0.5% op 2

metipranolol sol 0.3% oph 2

PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP

4

timolol gel sol 0.25% op 2

timolol gel sol 0.5% op 2

timolol mal sol 0.25% op 2

timolol mal sol 0.5% op 2

Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX SUS 0.2% 4

bromfenac sol 0.09% op 4

dexamethasone pho sol 0.1% op

1*

diclofenac sol 0.1% op 4

DUREZOL EMU 0.05% 3

FLAREX SUS 0.1% OP 4

flurbiprofen sol 0.03% op 2

FML FORTE SUS 0.25% OP

4

FML OINT 0.1% OP 4

ILEVRO DRO0. 3% OP

3

ketorolac sol 0.4% 2

ketorolac sol 0.5% 2

LOTEMAX GEL0.5% 3 Mail order available.

LOTEMAX OIN0.5% 3 Mail order available.




LOTEMAX SUS0.5% 3 Mail order available.

MAXIDEX SUS 0.1% OP 4

NEVANAC SUS 0.1% 4

PRED MILD SUS 0.12% OP

4

prednisolone sod phos sol 1% op

2

VEXOL SUS 1% OP 4

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

bimatoprost sol 0.03% 2

latanoprost sol 0.005% 2


LUMIGAN SOL 0.01% 3 Limitación de la cantidad 7.5 por 30 días

TRAVATAN Z DRO0.004%

3

OTIC AGENTS

acetasol hc sol otic 2

CIPRO HC SUS OTIC 4

CIPRODEX SUS 0.3-0.1%

3

hydrocortisone/acetic acid sol otic

2

neomycin/polymyxin/hydrocortisone sol 1% otic

4

neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus 1% otic

4

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

Antihistamines




arbinoxa tab 4mg 2


azelastine spray 0.1% 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

azelastine spray 0.15% 4

carbinoxamine sol 4 mg/5 ml

2


carbinoxamine tab 4 mg 2


cetirizine syp 1 mg/ml 2

clemastine tab 2.68 mg 2


cyproheptadine syp 2 mg/5 ml

2


cyproheptadine tab 4 mg 2


levocetirizine sol 2.5/5 ml 2

levocetirizine tab 5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

olopatadine spr0.6% 2

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids




ASMANEX 120 AER 220 MCG








BECONASE AQ SUS 0.042%


budesonide sus 0.25 mg/2 ml

2


budesonide sus 0.5 mg/2 ml

2


budesonide sus 1 mg/2 ml 2


FLOVENT DISKUS AER 100 MCG






FLOVENT HFA AER 110 MCG






flunisolide spray 0.025% 2 Limitación de la cantidad 50 por 30 días




fluticasone spray 50 mcg 2


mometasone spr50mcg 2

PULMICORT INH 180 MCG


PULMICORT INH 90 MCG


QVAR AER 40 MCG 4 Limitación de la cantidad 34.8 por 30 días

VERAMYST SPRAY 27.5 MCG


Antileukotrienes

montelukast chew 4 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast chew 5 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast granules 4 mg


montelukast tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

zafirlukast tab 10 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

zafirlukast tab 20 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días

zileuton er tab 600 mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

ZYFLO CR TAB 600 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

ZYFLO TAB 600 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Bronchodilators, Anticholinergic

ATROVENT HFA AER 17 MCG


ipratropium sol 0.02% inh 2


ipratropium spray 0.03% 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ipratropium spray 0.06% 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SPIRIVA AER RESPIMAT 4




SPIRIVA CAP HANDIHALER


SPIRIVA SPRAY RESPIMAT


Bronchodilators, Sympathomimetic

ADRENACLICK INJ0.15MG

4

ADRENACLICK INJ0.3MG

4

albuterol neb 0.083% 1*


albuterol neb 0.5% 1*


albuterol neb 0.63 mg/3 ml

1*


albuterol neb 1.25 mg/3 ml

1*


albuterol syp 2 mg/5 ml 1*

albuterol tab 2 mg 4

albuterol tab 4 mg 4

albuterol tab 4 mg er 2

albuterol tab 8 mg er 2




ARCAPTA CAP 75 MCG 3 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPINEPHRINE INJ0.15MG

4

EPINEPHRINE INJ0.3MG 4

EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG

4

EPIPEN-JR INJ 2-PAK 4

FORADIL CAP AEROLIZER


metaproterenol syp 10 mg/5 ml

2

metaproterenol tab 10 mg 2

metaproterenol tab 20 mg 2

PROAIR HFA AER 3 Limitación de la cantidad 17 por 30 días

PROAIR RESPICLICK AER

3

PROVENTIL AER HFA 4 Limitación de la cantidad 13.4 por 30 días

SEREVENT DISKUS AER 50 MCG


terbutaline inj 1 mg/ml 4

terbutaline tab 2.5 mg 2

terbutaline tab 5 mg 2

VENTOLIN HFA AER 4 Limitación de la cantidad 36 por 30 días

vospire er tab 4 mg 2

vospire er tab 8 mg 2

Cystic Fibrosis Agents

CAYSTON INH 75 MG 5





KALYDECO PAK 50 MG 5


KALYDECO PAK 75 MG 5


KALYDECO TAB 150 MG 5


TOBI PODHALER CAP 28 MG

5

Mast Cell Stabilizers

cromolyn sod con 100 mg/5 ml

4

cromolyn sod neb 20 mg/2 ml

2


Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

DALIRESP TAB 500 MCG 4


theophylline tab 100 mg cr 2

theophylline tab 200 mg cr 2




theophylline tab 300 mg er 2




Pulmonary Antihyportensives

ADCIRCA TAB 20 MG 5


ADEMPAS TAB 0.5 MG 5


ADEMPAS TAB 1 MG 5




ADEMPAS TAB 2 MG 5








LETAIRIS TAB 10 MG 5


LETAIRIS TAB 5 MG 5


OPSUMIT TAB 10 MG 5


ORENITRAM TAB 0.125 MG

4


ORENITRAM TAB 0.25 MG

5





ORENITRAM TAB 1 MG 5


ORENITRAM TAB 2.5 MG 5


ORENITRAM TAB 5 MG 5


REMODULIN INJ 1 MG/ML

5



5


REMODULIN INJ 2.5 MG/ML

5

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana.




TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.


5


sildenafil inj 4

sildenafil tab 20 mg 2


TRACLEER TAB 125 MG 5


TRACLEER TAB 62.5 MG 5

Limitación de la cantidad 120 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios




deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

UPTRAVI TAB 1000 MCG 5










UPTRAVI TAB 200/800 5












Respiratory Tract Agents, Other

acetylcysteine sol 10% 2


acetylcysteine sol 20% 2


ARALAST NP INJ 500 MG

5

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana.




TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

BREO ELLIPTA INH 200-25 MCG


BREO ELLIPTA INHALER 100-25 MCG


PROLASTIN-C INJ 1000 MG

5


STIOLTO AER RESPIMAT


SYMBICORT AER 80-4.5 MG


SYMBICORT AER 160-4.5 MG


ZEMAIRA INJ 1000 MG 5


Respiratory Tract/Pulmonary Agents

COMBIVENT AER RESPIMAT


ESBRIET CAP 267 MG 5 Limitación de la cantidad 270 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa.





ESBRIET TAB 267 MG 5


ESBRIET TAB 801 MG 5


OFEV CAP 100 MG 5


OFEV CAP 150 MG 5


ORKAMBI TAB 100-125 MG

5


ORKAMBI TAB 200-125 MG

5





PULMOZYME SOL 1 MG/ML

5


XOLAIR SOL 150 MG 5


SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

cyclobenzaprine tab 10 mg

4


cyclobenzaprine tab 5 mg 2


cyclobenzaprine tab 7.5 mg

2


orphenadrine inj 30 mg/ml

4


SLEEP DISORDER AGENTS




GABA Receptor Modulators

zaleplon cap 10 mg 2


zaleplon cap 5 mg 2


zolpidem er tab 12.5 mg 2


zolpidem er tab 6.25 mg 2


zolpidem tab 10 mg 2


zolpidem tab 5 mg 2


Sleep Disorders, Other

armodafinil tab 150 mg 2







HETLIOZ CAP 20 MG 5


modafinil tab 100 mg 2


modafinil tab 200 mg 2


ROZEREM TAB 8 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

XYREM SOL 500 MG/ML 5


THERAPEUTIC NUTRIENTS/ MINERALS/ ELECTROLYTES

Electrolyte/Mineral Modifiers

CHEMET CAP 100 MG 4

EXJADE TAB 125 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más




información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

EXJADE TAB 250 MG 5


EXJADE TAB 500 MG 5


FERRIPROX TAB 500 MG

5





sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml

2

SYLVANT SOL 100 MG 5


SYPRINE CAP 250 MG 5

Electrolyte/Mineral Replacement

ammonium chl inj 5 meq/ml

4


CARBAGLU TAB 200 MG 5


kcl in nacl inj 4


klor-con 10 tab 10 meq er 1*

klor-con 8 tab 8meq er 1*

klor-con m 10 tab 10 meq er

2


1*


2

klor-con sprcap10meq 1*




klor-con sprcap8meq 1*

magnesium su inj 50% 4


PHYSIOLYTE SOL 4

PHYSIOSOL SOL IRRIGATION

4

potassium chloride cap 10 meq er

1*

potassium chloride cap 8 meq er

1*

potassium chloride inj 10 meq

4


potassium chloride inj 2 meq/ml

4



4


4


potassium chloride sol 10%

2

potassium chloride sol 20%

2

potassium chloride tab 8 meq er

1*

potassium chloride tab 10 meq er

2




potassium citrate tab 1080 mg

3

potassium citrate tab 1620 mg

1*

potassium citrate tab 540 mg er

3

potassium cl micro tab 10 meq er

2

potassium cl micro tab 20 meq er

2

PRENATAL TAB 27-1 MG 2

sodium chloride inj 0.45% 4


sodium chloride inj 0.9% 4


sodium chloride inj 2.5 meq/ml

4


sodium chloride inj 3% 4


sodium chloride inj 5% 4


sodium chloride sol 0.9% irrigation

4

Therapeutic Nutrients/Minerals/




Electrolytes

AMINOSYN II INJ 10% 4






AMINOSYN II INJ 8.5% 4


AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE

4


AMINOSYN INJ 8.5/LYTE 4


AMINOSYN-HBC INJ 7% 4


AMINOSYN-PF INJ 10% 4





AMINOSYN-PF INJ 7% 4


D10W/NACL INJ 0.2% 4




d2.5w/nacl inj 0.45% 4


d5w/lactated ringer inj 4


d5w/nacl inj 0.2% 4




d5w/nacl inj 0.33% 4





d5w/nacl inj 0.45% 4


d5w/nacl inj 0.9% 4


dextrose inj 10% 4


dextrose inj 5% 4


fomepizole inj 1 gm/ml 2


intralipid inj 20% 4


kcl/d5w inj 0.15% 4


kcl/d5w inj 0.3% 4





kcl/d5w/lactated ringer inj 0.15%

4


kcl/d5w/nacl inj .075/.45% 4








kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% 4


KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2%

4











lactated ringer inj 4


lactated ringers sol irrigation

4

levocarnitine sol 1 gm/10 ml

2


levocarnitine tab 330 mg 2

NORMO SOL-M INJ /D5W

4


nutrilipid emulsion 20% 4


ringers inj 4


ringers irrigation sol 4

sterile water sol irrigation 4




TPN ELECTROL INJ 4


TRAVASOL INJ 10% 4


TROPHAMINE INJ 10% 4


TROPHAMINE INJ 6% 4


ENHANCED COVERAGE DRUGS

CIALIS TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento.

CIALIS TAB 20 MG 4 Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura




catastrófica.) Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento.

folic acid tab 1 mg 2 Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento.

VIAGRA TAB 100 MG 4 Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento.

VIAGRA TAB 25 MG 4 Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento.

VIAGRA TAB 50 MG 4 Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos




recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento.

of 291 * Indica la cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cobertura. Por favor refiérase a su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.

Índice de Medicamentos

1st Generation/Typical.................................... 95 2nd Generation/Atypical ................................ 96 8-MOP CAP 10 MG ......................................... 160 abacavir tab 300 mg ...................................... 107 abacavir/lamivudine tab600mg-300mg ........ 107 abacavir/lamivudine zidovudine tab .............. 107 ABELCET INJ 5 MG/ML ..................................... 62 ABILIFY MAIN INJ 300 MG ................................ 50 ABILIFY MAIN INJ 400 MG ................................ 50 ABRAXANE INJ 100 MG .............................. 70, 87 acampro cal tab 333 mg .................................. 22 acarbose tab 100 mg ..................................... 112 acarbose tab 25 mg ....................................... 112 acarbose tab 50 mg ....................................... 112 acebutolol cap 200 mg ................................... 132 acebutolol cap 400 mg ................................... 132 acetasol hc sol otic ......................................... 220 acetazolamide cap 500 mg er ........................ 145 acetazolamide inj 500 mg .............................. 145 acetazolamide tab 125 mg ............................ 145 acetazolamide tab 250 mg ............................ 145 acetic acid sol 2% otic ...................................... 25 acetylcysteine sol 10% ................................... 232 acetylcysteine sol 20% ................................... 232 acitretin cap 10 mg ........................................ 160 acitretin cap 17.5 mg ..................................... 160 acitretin cap 25 mg ........................................ 160 ACTHIB INJ ...................................................... 210 ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML ...................... 209 acyclovir cap 200 mg ...................................... 105 acyclovir na inj 50 mg/ml ............................... 105 acyclovir oint 5% ............................................ 105 acyclovir sus 200/5 ml .................................... 105 acyclovir tab 400 mg ...................................... 105 acyclovir tab 800 mg ...................................... 105 ADACEL INJ ..................................................... 210 ADAGEN INJ 250 UNIT/ML ............................. 163 adapal/ben pgel0.1-2.5% ............................... 160 ADCIRCA TAB 20 MG ...................................... 227 adderall tab 20mg .......................................... 153 adderall tab 5mg ............................................ 153 adderall tab 7.5mg ......................................... 153

adefovir dipivoxil tab 10 mg .......................... 101 ADEMPAS TAB 0.5 MG ................................... 227 ADEMPAS TAB 1 MG ...................................... 227 ADEMPAS TAB 1.5 MG ................................... 227 ADEMPAS TAB 2 MG ...................................... 227 ADEMPAS TAB 2.5 MG ................................... 227 ADRENACLICK INJ0.15MG .............................. 224 ADRENACLICK INJ0.3MG ................................ 224 adriamycin inj20mg ......................................... 71 adrucil inj500/10ml .......................................... 71 afeditab 30 mg cr ........................................... 135 afeditab 60 mg cr ........................................... 135 AFINITOR DISPERZ TAB 2 MG .......................... 82 AFINITOR DISPERZ TAB 3 MG .......................... 82 AFINITOR DISPERZ TAB 5 MG .......................... 82 AFINITOR TAB 10 MG ....................................... 82 AFINITOR TAB 2.5 MG ...................................... 82 AFINITOR TAB 5 MG ......................................... 82 AFINITOR TAB 7.5 MG ...................................... 82 ala cort cream 1% .......................................... 173 ala cort cream 2.5% ....................................... 173 ALBENZA TAB 200 MG ..................................... 90 albuterol neb 0.083% ..................................... 224 albuterol neb 0.5% ......................................... 224 albuterol neb 0.63 mg/3 ml ........................... 224 albuterol neb 1.25 mg/3 ml ........................... 224 albuterol syp 2 mg/5 ml ................................. 224 albuterol tab 2 mg ......................................... 224 albuterol tab 4 mg ......................................... 224 albuterol tab 4 mg er ..................................... 224 albuterol tab 8 mg er ..................................... 224 alclometasone cream 0.05% .......................... 173 alclometasone oint 0.05% ............................. 173 Alcohol Deterrents/Anti-craving .................... 22 ALCOHOL PAD PREP ....................................... 163 ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML .................... 163 ALECENSA CAP 150 MG ................................... 82 alendronate sol 70/75 ml............................... 213 alendronate tab 10 mg .................................. 213 alendronate tab 35 mg .................................. 214 alendronate tab 40 mg .................................. 214 alendronate tab 5 mg .................................... 214

alendronate tab 70 mg .................................. 214 alfuzosin tab 10 mg ........................................ 172 ALIMTA INJ 500 MG ................................... 71, 87 ALINIA SUS 100 mg/5 ML ................................. 90 ALINIA TAB 500 MG ......................................... 90 Alkylating Agents ............................................. 67 allopurinol inj500 mg ....................................... 65 allopurinol tab 100 mg ..................................... 65 allopurinol tab 300 mg ..................................... 65 almotriptan mal tab 12.5 mg ........................... 65 almotriptan mal tab 6.25 mg ........................... 65 ALOCRIL SOL 2% ............................................. 218 ALOMIDE SOL 0.1% OP ................................... 218 ALORA DISC 0.025 MG ................................... 183 ALORA DISC 0.05 MG ..................................... 183 ALORA DISC 0.075 MG ................................... 183 ALORA DISC 0.1 MG ....................................... 183 alosetron tab 0.5 mg ...................................... 169 alosetron tab 1 mg ......................................... 169 ALOXI INJ 0.25 MG/5 ML .................................. 59 Alpha-adrenergic Agonists ............................ 127 Alpha-adrenergic Blocking Agents ................ 128 ALPHAGAN P SOL 0.1% ........................... 218 alprazolam con 1 mg/ml ................................ 111 alprazolam tab 0.25 mg ................................. 111 alprazolam tab 0.25 odt ................................. 111 alprazolam tab 0.5 mg ................................... 111 alprazolam tab 0.5 mg er ............................... 111 alprazolam tab 0.5 mg odt ............................. 111 alprazolam tab 1 mg ...................................... 111 alprazolam tab 1 mg er .................................. 111 alprazolam tab 1 mg odt ................................ 111 alprazolam tab 2 mg ...................................... 111 alprazolam tab 2 mg er .................................. 111 alprazolam tab 2 mg odt ................................ 111 alprazolam tab 3 mg er .................................. 111 ALREX SUS 0.2% ............................................. 219 ALUNBRIG TAB 30 MG ..................................... 82 alyacen tab1/35 ............................................. 186 amabelz tab0.5-0.1 ........................................ 186 amabelz tab1-0.5mg ...................................... 186 amantadine cap 100 mg .................................. 93 amantadine syp 50 mg/5 ml ............................ 93 amantadine tab 100 mg .................................. 93 AMBISOME INJ 50 MG ..................................... 62 amcinonide cream 0.1% ................................. 173 amcinonide lotion 0.1% .................................. 173 amcinonide oint 0.1% ..................................... 173

amifostine inj 500 mg ...................................... 71 amiloride tab 5 mg ........................................ 146 amiloride/hctz tab 5-50 ................................. 137 Aminoglycosides ............................................. 24 Aminosalicylates ........................................... 213 AMINOSYN II INJ 10% .................................... 242 AMINOSYN II INJ 15% .................................... 242 AMINOSYN II INJ 7% ...................................... 242 AMINOSYN II INJ 8.5% ................................... 242 AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE ............................. 242 AMINOSYN INJ 8.5/LYTE ................................ 242 AMINOSYN-HBC INJ 7% ................................. 242 AMINOSYN-PF INJ 10% .................................. 242 AMINOSYN-PF INJ 7% .................................... 243 amiodarone inj 50 mg/ml .............................. 131 amiodarone tab 100 mg ................................ 131 amiodarone tab 200 mg ................................ 131 amiodarone tab 400 mg ................................ 131 AMITIZA CAP 24 MCG .................................... 169 AMITIZA CAP 8 MCG ...................................... 169 amitriptyline tab 10 mg ................................... 56 amitriptyline tab 100 mg ................................. 56 amitriptyline tab 150 mg ................................. 56 amitriptyline tab 25 mg ................................... 56 amitriptyline tab 50 mg ................................... 56 amitriptyline tab 75 mg ................................... 56 amlodipine tab 10 mg .................................... 135 amlodipine tab 2.5 mg ................................... 135 amlodipine tab 5 mg ...................................... 135 amlodipine/atorvastatin tab 10-10 mg ......... 137 amlodipine/atorvastatin tab 10-20 mg ......... 137 amlodipine/atorvastatin tab 10-40 mg ......... 137 amlodipine/atorvastatin tab 10-80 mg ......... 137 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-10 mg ........ 137 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-20 mg ........ 137 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-40 mg ........ 137 amlodipine/atorvastatin tab 5-10 mg ........... 137 amlodipine/atorvastatin tab 5-20 mg ........... 137 amlodipine/atorvastatin tab 5-40 mg ........... 137 amlodipine/atorvastatin tab 5-80 mg ........... 137 amlodipine/benazepril cap 10-20 mg ............ 138 amlodipine/benazepril cap 10-40 mg ............ 138 amlodipine/benazepril cap 2.5-10 mg ........... 138 amlodipine/benazepril cap 5-10 mg .............. 138 amlodipine/benazepril cap 5-20 mg .............. 138 amlodipine/benazepril cap 5-40 mg .............. 138 amlodipine/olmesartan tab 10-20mg ........... 138 amlodipine/olmesartan tab 10-40mg ........... 138

amlodipine/olmesartan tab 5-20mg .............. 138 amlodipine/olmesartan tab 5-40mg .............. 138 amlodipine/valsartan tab 10-160 mg ............ 138 amlodipine/valsartan tab 10-320 mg ............ 138 amlodipine/valsartan tab 5-160 mg .............. 138 amlodipine/valsartan tab 5-320 mg .............. 138 amlodipine/valsartan/hctz tab ...................... 138 ammonium chl inj 5 meq/ml .......................... 239 ammonium lac cream 12%............................. 160 ammonium lac lot 12% .................................. 160 amoxapine tab 100 mg .................................... 56 amoxapine tab 150 mg .................................... 56 amoxapine tab 25 mg ...................................... 56 amoxapine tab 50 mg ...................................... 56 amoxicillin cap 250 mg .................................... 33 amoxicillin cap 500 mg .................................... 33 amoxicillin chew 125 mg .................................. 33 amoxicillin chew 250 mg .................................. 33 amoxicillin sus 125 mg/5 ml............................. 33 amoxicillin sus 200/5 ml ................................... 33 amoxicillin sus 250 mg/5 ml............................. 33 amoxicillin sus 400 mg/5 ml............................. 33 amoxicillin tab 500 mg ..................................... 33 amoxicillin tab 875 mg ..................................... 33 AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG .............. 33 amoxicillin/k clav chew 400 mg ....................... 33 amoxicillin/k clav sus 200 mgmg/5 ml ............. 34 amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml .................. 34 amoxicillin/k clav sus 400 mg/5 ml .................. 34 amoxicillin/k clav sus 600 mg/5 ml .................. 34 amoxicillin/k clav tab 250-125 mg ................... 34 amoxicillin/k clav tab 500-125 mg ................... 34 amoxicillin/k clav tab 875 mg .......................... 34 amoxicillin-potassium cla tab er ...................... 34 amphetamine/dextroamphetamine tab 10 mg

................................................................... 153 amphetamine/dextroamphetamine tab 12.5 mg

................................................................... 153 amphetamine/dextroamphetamine tab 20 mg



................................................................... 153 amphetamine/dextroamphetamine tab 7.5 mg

................................................................... 153 amphetamine/dextroamphetaminetab 15 mg

................................................................... 153

amphotericin inj 50 mg .................................... 62 ampicillin cap 250 mg ...................................... 34 ampicillin cap 500 mg ...................................... 34 ampicillin inj 1 gm ............................................ 34 ampicillin inj 10 gm .......................................... 34 ampicillin inj 125 mg ........................................ 34 ampicillin sus 125 mg/5 ml .............................. 34 ampicillin sus 250 mg/5 ml .............................. 34 ampicillin-sulbactam inj 15 gm ........................ 34 ampicillin-sulbactam inj 3 gm .......................... 35 AMPYRA TAB 10 MG ...................................... 156 ANADROL-50 TAB 50 MG ............................... 186 anagrelide cap 0.5 mg ................................... 120 anagrelide cap 1 mg ...................................... 121 ANALGESICS ..................................................... 10 anastrozole tab 1 mg ....................................... 81 ANDROGEL GEL 1.62% ................................... 182 Androgens ..................................................... 182 ANESTHETICS ................................................... 21 Angioedema (HAE) Agents ............................ 198 Angiotensin II Receptor Antagonists ............ 128 Angiotensin-converting Enzyme (ACE)

Inhibitors ................................................... 130 Antiandrogens ................................................. 68 Antiangiogenic Agents .................................... 69 Antiarrhythmics ............................................ 131 Antibacterials .................................................. 25 ANTIBACTERIALS ............................................. 24 Antibacterials, Other ....................................... 25 Anticholinergics ............................................... 92 Anticoagulants .............................................. 117 ANTICONVULSANTS ........................................ 40 Anticonvulsants, Other ................................... 40 Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents ............ 101 ANTIDEMENTIA AGENTS ................................. 48 Antidementia Agents, Other .......................... 48 Antidepressants ........................................ 49, 50 ANTIDEPRESSANTS .......................................... 49 Antidepressants, Other ................................... 50 Antidiabetic Agents ....................................... 112 ANTIEMETICS ................................................... 57 Antiemetics, Other .......................................... 57 Antiestrogens/Modifiers ................................ 70 ANTIFUNGALS ................................................. 62 ANTIGOUT AGENTS ......................................... 65 Antihelminthics ............................................... 90 Anti-hepatitis B (HBV) Agents ...................... 101 Anti-hepatitis C (HCV) Agents ....................... 104

Antiherpetic Agents ...................................... 105 Antihistamines............................................... 220 Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

................................................................... 106 Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitors (NNRTI) .............. 106 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide

Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) ... 107 Anti-HIV Agents, Other ................................. 108 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors ............ 109 Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

................................................................... 221 Anti-influenza Agents .................................... 109 Antileukotrienes ............................................ 223 Antimetabolites ............................................... 70 Antimigraine Agents ........................................ 65 ANTIMYASTHENIC AGENTS ............................. 66 ANTIMYCOBACTERIALS ................................... 66 Antimycobacterials, Other .............................. 66 Antineoplastics .................................... 70, 81, 87 ANTINEOPLASTICS ..................................... 67, 86 Antineoplastics, Other .................................... 81 ANTIPARASITICS .............................................. 90 ANTIPARKINSON AGENTS ............................... 92 Antiparkinson Agents, Other .......................... 92 Antiprotozoals ................................................. 90 ANTIPSYCHOTICS ............................................. 95 Antispasmodics, Gastrointestinal ................. 166 Antispasmodics, Urinary ............................... 171 ANTISPASTICITY AGENTS............................... 101 Antithyroid Agents ........................................ 198 Antituberculars ................................................ 66 Antivirals ........................................................ 110 ANTIVIRALS .................................................... 101 ANXIOLYTICS .................................................. 110 Anxiolytics, Other .......................................... 110 apap/codeine sol 120-12/5 ml ......................... 10 apap/codeine tab 300-15 mg .......................... 10 apap/codeine tab 300-30 mg .......................... 10 apap/codeine tab 300-60 mg .......................... 10 APIDRA INJ SOLOSTAR ................................... 116 APIDRA INJ U-100 ........................................... 116 APOKYN INJ 10 MG/ML .................................... 93 apraclonidine sol 0.5% op .............................. 218 aprepitant cap 125mg...................................... 59 aprepitant cap 40mg........................................ 59 aprepitant cap 80mg........................................ 59 aprepitant pak80 & 125mg .............................. 59

apri tab .......................................................... 186 APTIOM TAB 200 MG ....................................... 41 APTIOM TAB 400 MG ....................................... 41 APTIOM TAB 600 MG ....................................... 41 APTIOM TAB 800 MG ....................................... 41 APTIVUS CAP 250 MG .................................... 109 APTIVUS SOL .................................................. 109 ARALAST NP INJ 500 MG................................ 232 aranelle tab .................................................... 186 ARANESP INJ 10 MCG .................................... 121 ARANESP INJ 100 MCG .................................. 121 ARANESP INJ 150 MCG .................................. 121 ARANESP INJ 200 MCG .................................. 121 ARANESP INJ 25 MCG .................................... 121 ARANESP INJ 300 MCG .................................. 122 ARANESP INJ 40 MCG .................................... 122 ARANESP INJ 500 MCG .................................. 122 ARANESP INJ 60 MCG .................................... 122 arbinoxa tab 4mg .......................................... 221 ARCALYST INJ 220 MG ................................... 210 ARCAPTA CAP 75 MCG ................................... 225 aripiprazole tab 10 mg ..................................... 50 aripiprazole tab 10 mg odt .............................. 50 aripiprazole tab 15 mg ..................................... 50 aripiprazole tab 15 mg odt .............................. 50 aripiprazole tab 2 mg ....................................... 50 aripiprazole tab 20 mg ..................................... 50 aripiprazole tab 30 mg ..................................... 50 aripiprazole tab 5 mg ....................................... 50 ARISTADA INJ 1064 MG ................................... 50 ARISTADA INJ 441 MG/1 ML ............................ 50 ARISTADA INJ 662 MG/2 ML ............................ 50 ARISTADA INJ 882 MG/3 ML ............................ 50 armodafinil tab 150 mg ................................. 236 armodafinil tab 200 mg ................................. 237 armodafinil tab 250 mg ................................. 237 armodafinil tab 50 mg ................................... 237 Aromatase Inhibitors, 3rd Generation ........... 81 ARRANON INJ 5 MG/ML ............................ 71, 87 ascomp/codeine cap 30 mg ............................. 10 ASMANEX 120 AER 220 MCG ........................ 222 ASMANEX 30 AER 110 MCG........................... 222 ASMANEX 30 AER 220 MCG........................... 222 ASMANEX 60 AER 220 MCG........................... 222 ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CAP 25-200 MG ..... 127 atenolol tab 100 mg ...................................... 133 atenolol tab 25 mg ........................................ 133 atenolol tab 50 mg ........................................ 133

atenolol/chlorthalidone tab 100-25 mg ......... 139 atenolol/chlorthalidone tab 50-25 mg ........... 139 atomoxetine cap 100mg ................................ 154 atomoxetine cap 10mg .................................. 154 atomoxetine cap 18mg .................................. 154 atomoxetine cap 25mg .................................. 154 atomoxetine cap 40mg .................................. 154 atomoxetine cap 60mg .................................. 154 atomoxetine cap 80mg .................................. 154 atorvastatin tab 10 mg .................................. 147 atorvastatin tab 20 mg .................................. 148 atorvastatin tab 40 mg .................................. 148 atorvastatin tab 80 mg .................................. 148 atovaquone sus 750 mg/5 ml .......................... 90 atovaquone/proguanil tab 250-100 ................ 91 atovaquone/proguanil tab 62.5-25 ................. 91 ATRIPLA TAB ................................................... 110 ATROVENT HFA AER 17 MCG ......................... 223 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Agents, Amphetamines ............................. 153 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Agents, Non-amphetamines ..................... 154 AUBAGIO TAB 14 MG ..................................... 157 AUBAGIO TAB 7 MG ....................................... 157 aubra tab 0.1-0.02 ......................................... 186 augmented betamethasone cream 0.05% ..... 173 augmented betamethasone gel 0.05% .......... 173 augmented betamethasone lotion 0.05% ...... 173 augmented betamethasone oint 0.05% ......... 173 AVASTIN INJ ............................................... 71, 87 AVASTIN INJ 400 MG/16 ML ............................ 71 aviane tab ...................................................... 186 AVONEX KIT 30 MCG ...................................... 157 AVONEX PEN KIT 30 MCG .............................. 157 AVONEX PREFILL KIT 30 MCG ......................... 157 AXIRON SOL 30 MG/ACT ................................ 182 azacitidine inj 100 mg ................................ 71, 87 AZACTAM/DEXTROSE INJ 2 GM ....................... 32 azasan tab 100 mg ......................................... 199 azasan tab 75 mg ........................................... 199 AZASITE SOL 1% ............................................... 36 azathioprine inj100mg ................................... 209 azathioprine tab 50 mg .................................. 199 azelastine drop 0.05% .................................... 218 azelastine spray 0.1% ..................................... 221 azelastine spray 0.15% ................................... 221 AZILECT TAB 0.5 MG ........................................ 94 AZILECT TAB 1 MG............................................ 94

azithromycin inj 500 mg .................................. 36 azithromycin powder 1 gm pack ...................... 36 azithromycin sus 100 mg/5 ml ......................... 37 azithromycin sus 200 mg/5 ml ......................... 37 azithromycin tab 250 mg ................................. 37 azithromycin tab 500 mg ................................. 37 azithromycin tab 600 mg ................................. 37 AZOPT SUS 1% OP .......................................... 218 aztreonam inj 1 gm .......................................... 32 baciim inj 50000 unit ....................................... 25 bacitracin inj 50000 unit .................................. 26 bacitracin oint op ............................................. 26 bacitracin/polymyxin oint op ......................... 217 baclofen tab 10 mg ........................................ 101 baclofen tab 20 mg ........................................ 101 balsalazide cap 750 mg ................................. 213 balziva tab ..................................................... 186 BANZEL SUS 40 MG/ML ................................... 46 BANZEL TAB 200 MG ....................................... 46 BANZEL TAB 400 MG ....................................... 46 BARACLUDE SOL .05 MG/ML ......................... 101 BAVENCIO INJ 20MG/ML ................................. 72 BCG VACCINE INJ ........................................... 210 BECONASE AQ SUS 0.042% ............................ 222 bekyree tab .................................................... 186 BELEODAQ INJ 500 MG .................................... 72 benazepril tab 10 mg ..................................... 130 benazepril tab 20 mg ..................................... 130 benazepril tab 40 mg ..................................... 130 benazepril tab 5 mg ....................................... 130 benazepril/hctz tab 10-12.5 mg ..................... 139 benazepril/hctz tab 20-12.5 mg ..................... 139 benazepril/hctz tab 20-25 mg........................ 139 benazepril/hctz tab 5-6.25 mg....................... 139 Benign Prostatic Hypertrophy Agents .......... 172 BENLYSTA INJ 120 MG ................................... 210 BENLYSTA INJ 400 MG ................................... 210 Benzodiazepines ........................................... 111 benztropine inj 1 mg/ml .................................. 92 benztropine tab 0.5 mg.................................... 92 benztropine tab 1 mg....................................... 92 benztropine tab 2 mg....................................... 92 Beta-adrenergic Blocking Agents.................. 132 Beta-lactam, Cephalosporins .......................... 29 Beta-lactam, Other .......................................... 32 Beta-lactam, Penicillins ................................... 33 betamethasone dip cream 0.05% .................. 173 betamethasone dip lotion 0.05% ................... 173

betamethasone dip oint 0.05% ...................... 173 betamethasone val cream 0.1% ..................... 173 betamethasone val lot0.1% ........................... 173 betamethasone val oint 0.1% ........................ 174 betamethasone valerate aer 0.12% ............... 174 BETASERON INJ 0.3 MG ................................. 157 betaxolol sol 0.5% op ..................................... 218 betaxolol tab 10 mg ....................................... 133 betaxolol tab 20 mg ....................................... 133 bethanechol tab 10 mg .................................. 172 bethanechol tab 25 mg .................................. 172 bethanechol tab 5 mg .................................... 172 bethanechol tab 50 mg .................................. 172 BETOPTIC-S SUS 0.25% OP ............................. 218 bexarotene cap 75 mg ..................................... 86 BEXSERO INJ ................................................... 210 bicalutamide tab 50 mg ................................... 68 BICILLIN C-R INJ 1200000 ................................. 35 BICILLIN C-R INJ 900/300 ................................. 35 BICILLIN L-A INJ 1200000 ................................. 35 BICILLIN L-A INJ 2400000 ................................. 35 BICILLIN L-A INJ 600000 ................................... 35 BILTRICIDE TAB 600 MG ................................... 90 bimatoprost sol 0.03% ................................... 220 BIPOLAR AGENTS ........................................... 111 bisoprolol fum tab 10 mg ............................... 133 bisoprolol fum tab 5 mg ................................. 133 bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg ..................... 139 bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg .................... 139 bisoprolol/hctz tab 5-6.25 mg ........................ 139 bleomycin inj 30 unit .................................. 72, 87 blephamide oint s.o.p. .................................... 217 BLEPHAMIDE SUS OP ..................................... 217 blisovi 24 tabfe 1/20 ...................................... 186 blisovi fe tab1.5/30 ........................................ 186 blisovi fe tab1/20 ........................................... 186 Blood Formation Modifiers ........................... 120 Blood glucose regulators ............................... 114 BLOOD GLUCOSE REGULATORS .................... 112 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME

EXPANDERS ................................................ 116 BOOSTRIX INJ ................................................. 210 BOSULIF TAB 100 MG ....................................... 82 BOSULIF TAB 500 MG ....................................... 82 BREO ELLIPTA INH 200-25 MCG ..................... 233 BREO ELLIPTA INHALER 100-25 MCG ............. 233 briellyn tab ..................................................... 186 BRILINTA TAB 60 MG...................................... 127

BRILINTA TAB 90 MG ..................................... 127 brimonidine sol 0.15% ................................... 218 brimonidine sol 0.2% op................................. 218 BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML ............................... 46 BRIVIACT SOL 10 MG/ML ................................. 46 BRIVIACT TAB 10 MG ....................................... 46 BRIVIACT TAB 100 MG ..................................... 46 BRIVIACT TAB 25 MG ....................................... 46 BRIVIACT TAB 50 MG ....................................... 46 BRIVIACT TAB 75 MG ....................................... 46 bromfenac sol 0.09% op ................................ 219 bromocriptin cap 5 mg..................................... 93 bromocriptin tab 2.5 mg .................................. 93 Bronchodilators, Anticholinergic .................. 223 Bronchodilators, Sympathomimetic ............ 224 budesonide cap 3 mg/24 hr ........................... 174 budesonide sus 0.25 mg/2 ml ........................ 222 budesonide sus 0.5 mg/2 ml .......................... 222 budesonide sus 1 mg/2 ml ............................. 222 bumetanide inj 0.25 mg/ml ........................... 145 bumetanide tab 0.5 mg ................................. 145 bumetanide tab 1 mg .................................... 145 bumetanide tab 2 mg .................................... 145 bupap tab 50-300 mg ...................................... 10 buprenorphine inj 0.3 mg/ml ........................... 22 buprenorphine sub 2 mg .................................. 22 buprenorphine sub 8 mg .................................. 22 buprenorphine/naloxone sub 2-0.5 mg ........... 23 buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg .............. 23 buproban tab 150 mg ...................................... 23 bupropion hcl tab 150 mg xl ............................ 23 bupropion hcl tab 300 mg xl ............................ 23 bupropion tab 100 mg ..................................... 24 bupropion tab 100 mg sr ................................. 24 bupropion tab 150 mg ..................................... 24 bupropion tab 150 mg sr ................................. 24 bupropion tab 200 mg sr ................................. 24 bupropion tab 75 mg ....................................... 24 buspirone tab 10 mg ...................................... 110 buspirone tab 15 mg ...................................... 110 buspirone tab 30 mg ...................................... 110 buspirone tab 5 mg ........................................ 110 buspirone tab 7.5 mg ..................................... 110 busulfan inj 6mg/ml ......................................... 67 BUSULFEX INJ 6 MG/ML .................................. 67 butalbital/apap tab 50-325 mg ....................... 10 butalbital/apap/caffeine cap ..................... 10, 11 butalbital/apap/caffeine tab ........................... 11

butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/300/40/30 mg) cap ............................... 11

butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/325/40/30 mg) cap ............................... 11

butalbital/aspirin/caffeine cap ........................ 11 butalbital/aspirin/caffeine/codeine cap .......... 11 butorphanol sol 10 mg/ml ............................... 18 BUTRANS DISC 10 MCG /HR ............................. 23 BUTRANS DISC 15 MCG /HR ............................. 23 BUTRANS DISC 20 MCG /HR ............................. 23 BUTRANS DISC 5 MCG /HR ............................... 23 BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR ............................ 23 BYDUREON INJ ............................................... 112 BYETTA INJ 10 MCG ........................................ 112 BYETTA INJ 5 MCG .......................................... 112 cabergoline tab 0.5 mg .................................. 194 CABOMETYX TAB 20 MG .................................. 82 CABOMETYX TAB 40 MG .................................. 82 CABOMETYX TAB 60 MG .................................. 83 cafergot tab 1-100 mg ..................................... 65 calcipotriene cream 0.005% ........................... 161 calcipotriene oint 0.005% ............................... 161 calcipotriene sol 0.005% ................................ 161 calcitonin spray 200/act ................................. 214 calcitriol cap 0.25 mcg ................................... 214 calcitriol cap 0.5 mcg ..................................... 214 calcitriol inj 1 mcg/ml ..................................... 214 CALCITRIOL OINT 3 MCG /GM ....................... 161 calcitriol sol 1 mcg /ml ................................... 214 calcium acetate cap 667 mg .......................... 172 Calcium Channel Blocking Agents ......... 134, 135 Calcium Channel Modifying Agents ................ 41 camila tab 0.35 mg ........................................ 191 CANASA SUP 1000 MG ................................... 213 CANCIDAS INJ 50 MG ....................................... 62 CANCIDAS INJ 70 MG ....................................... 62 candesartan tab 16 mg .................................. 129 candesartan tab 32 mg .................................. 129 candesartan tab 4 mg .................................... 129 candesartan tab 8 mg .................................... 129 candesartan/hctz tab 16-12.5 mg.................. 139 candesartan/hctz tab 32-12.5 mg.................. 139 candesartan/hctz tab 32-25 mg..................... 139 CAPASTAT SUL INJ 1 GM .................................. 66 CAPEX SHA0.01% ........................................... 174 CAPRELSA TAB 100 MG .................................... 83 CAPRELSA TAB 300 MG .................................... 83 captopril tab 100 mg ...................................... 130

captopril tab 12.5 mg .................................... 130 captopril tab 25 mg ....................................... 130 captopril tab 50 mg ....................................... 130 captopril/hctz tab 25-15 mg .......................... 139 captopril/hctz tab 25-25 mg .......................... 139 captopril/hctz tab 50-15 mg .......................... 139 captopril/hctz tab 50-25 mg .......................... 139 CARBAGLU TAB 200 MG ................................ 239 carbamazepine cap 100 mg er ........................ 46 carbamazepine cap 200 mg er ........................ 46 carbamazepine chew 100 mg .......................... 46 carbamazepine sus 100 mg/5 ml ..................... 46 carbamazepine tab 200 mg ............................. 46 carbamazepine tab 200 mg er ................... 46, 47 carbamazepine tab 400 mg er ......................... 47 carbamazepinecap 300 mg er ......................... 47 carbidopa/levodopa er tab 25-100 mg ............ 94 carbidopa/levodopa er tab 50-200 mg ............ 94 carbidopa/levodopa tab 10-100 mg ................ 94 carbidopa/levodopa tab 25-100 mg ................ 94 carbidopa/levodopa tab 25-250 mg ................ 94 carbinoxamine sol 4 mg/5 ml ........................ 221 carbinoxamine tab 4 mg ................................ 221 carboplatin inj 150 ml/15 ml ..................... 72, 87 Cardiovascular Agents .......................... 137, 144 CARDIOVASCULAR AGENTS .......................... 127 Cardiovascular Agents, Other ....................... 144 CARIMUNE NF INJ 6 GM ................................ 208 carteolol sol 1% op ......................................... 219 cartia xt cap 120 mg/24 hr ............................ 135 cartia xt cap 180 mg/24 hr ............................ 135 cartia xt cap 240 mg/24 hr ............................ 135 cartia xt cap 300 mg/24 hr ............................ 135 carvedilol tab 12.5 mg ................................... 133 carvedilol tab 25 mg ...................................... 133 carvedilol tab 3.125 mg ................................. 133 carvedilol tab 6.25 mg ................................... 133 CAYSTON INH 75 MG ..................................... 225 caziant pak ..................................................... 186 cefaclor cap 250 mg ......................................... 29 cefaclor cap 500 mg ......................................... 29 cefaclor er tab 500 mg ..................................... 29 cefaclor sus 125 mg/5 ml ................................. 29 cefaclor sus 250 mg5 ml .................................. 29 cefaclor sus 375 mg/5 ml ................................. 29 cefadroxil cap 500 mg ...................................... 29 cefadroxil sus 250 mg/5 ml .............................. 29 cefadroxil sus 500/5 ml .................................... 29

cefadroxil tab 1 gm .......................................... 29 cefazolin inj 1 gm ............................................. 29 cefazolin inj 10 gm ........................................... 29 cefazolin inj 500 mg ......................................... 30 cefdinir cap 300 mg .......................................... 30 cefdinir sus 125 mg/5 ml .................................. 30 cefdinir sus 250 mg/5 ml .................................. 30 cefepime inj 1 gm ............................................. 30 cefepime inj 2 gm ............................................. 30 cefixime sus 100 mg/5 ml ................................ 30 cefixime sus 200 mg/5 ml ................................ 30 cefoxitin inj 1 gm .............................................. 30 cefoxitin inj 10 gm ............................................ 30 cefoxitin inj 2 gm .............................................. 30 cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml ............ 30 cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml .............. 31 cefpodoxime tab 100 mg ................................. 31 cefpodoxime tab 200 mg ................................. 31 cefprozil sus 125 mg/5 ml ................................ 31 cefprozil sus 250 mg/5 ml ................................ 31 cefprozil tab 250 mg ........................................ 31 cefprozil tab 500 mg ........................................ 31 ceftriaxone inj 1 gm ......................................... 31 ceftriaxone inj 10 gm ....................................... 31 ceftriaxone inj 2 gm ......................................... 31 ceftriaxone inj 250 mg ..................................... 31 ceftriaxone inj 500 mg ..................................... 31 cefuroxime inj 1.5 gm ....................................... 31 cefuroxime inj 7.5 gm ....................................... 31 cefuroxime inj 750 mg ...................................... 31 cefuroxime tab 250 mg .................................... 32 cefuroxime tab 500 mg .................................... 32 celecoxib cap 100 mg ....................................... 13 celecoxib cap 200 mg ....................................... 13 celecoxib cap 400 mg ....................................... 13 celecoxib cap 50 mg ......................................... 13 CELLCEPT IV INJ 500 MG ................................ 199 CELONTIN CAP 300 MG .................................... 41 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ........... 153 Central Nervous System, Other .................... 156 cephalexin cap 250 mg .................................... 32 cephalexin cap 500 mg .................................... 32 cephalexin cap 750 mg .................................... 32 cephalexin sus 125 mg/5 ml ............................. 32 cephalexin sus 250 mg/5 ml ............................. 32 cephalexin tab 250 mg ..................................... 32 cephalexin tab 500 mg ..................................... 32 CEREZYME INJ 400 UNIT ................................ 163

CERVARIX INJ ................................................. 211 cetirizine syp 1 mg/ml .................................... 221 CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG ................................ 24 CHANTIX TAB 0.5 MG....................................... 24 CHANTIX TAB 1 MG .......................................... 24 CHEMET CAP 100 MG .................................... 237 chloramphenicol inj 1 gm ................................ 26 chlordiazepoxide cap 10 mg .......................... 111 chlordiazepoxide cap 25 mg .......................... 111 chlordiazepoxide cap 5 mg ............................ 111 chlorhexidine gluconate sol 0.12% ................ 160 chloroquine tab 250 mg ................................... 91 chloroquine tab 500 mg ................................... 91 chlorothiaze tab 250 mg ................................ 146 chlorothiaze tab 500 mg ................................ 146 chlorothiazide inj 500 mg .............................. 146 chlorpromaz inj 50 mg/2 ml ............................ 57 chlorpromazine tab 10 mg ............................... 57 chlorpromazine tab 100 mg ............................. 57 chlorpromazine tab 200 mg ............................. 57 chlorpromazine tab 25 mg ............................... 57 chlorpromazine tab 50 mg ............................... 57 chlorpropamide tab 100 mg .......................... 112 chlorpropamide tab 250 mg .......................... 112 chlorthalidone tab 25 mg .............................. 146 chlorthalidone tab 50 mg .............................. 146 cholestyramine powder 4 gm lite .................. 149 Cholinesterase Inhibitors ................................ 48 CIALIS TAB 10 MG ..................................... 247 CIALIS TAB 20 MG ..................................... 247 ciclopirox cream 0.77% .................................... 62 ciclopirox gel 0.77% ......................................... 62 ciclopirox shampoo 1% .................................... 62 ciclopirox sol 8% ............................................... 62 ciclopirox sus 0.77% ......................................... 62 cilostazol tab 100 mg ..................................... 127 cilostazol tab 50 mg ....................................... 127 cimetidine sol 300 mg/5 ml ........................... 168 cimetidine tab 200 mg ................................... 168 cimetidine tab 300 mg ................................... 168 cimetidine tab 400 mg ................................... 168 cimetidine tab 800 mg ................................... 168 CINRYZE SOL 500 UNIT................................... 199 CIPRO HC SUS OTIC ........................................ 220 CIPRODEX SUS 0.3-0.1% ................................ 220 ciprofloxacin inj 200 mg ................................... 38 ciprofloxacin inj 400 mg ................................... 38 ciprofloxacin sol 0.3% op ................................. 38

ciprofloxacin tab 100 mg ................................. 38 ciprofloxacin tab 1000 mg ............................... 38 ciprofloxacin tab 250 mg ................................. 38 ciprofloxacin tab 500 mg ................................. 38 ciprofloxacin tab 500 mg er ............................. 38 ciprofloxacin tab 750 mg ................................. 38 cisplatin inj 100 mg .................................... 72, 87 citalopram sol 10 mg/5 ml ............................... 52 citalopram tab 10 mg....................................... 52 citalopram tab 20 mg....................................... 52 citalopram tab 40 mg....................................... 52 cladribine inj 1 mg/ml ................................ 72, 88 claravis cap 10mg .......................................... 161 claravis cap 20mg .......................................... 161 claravis cap 30mg .......................................... 161 claravis cap 40mg .......................................... 161 clarithromycin sus 125 mg/5 ml....................... 37 clarithromycin sus 250 mg/5 ml....................... 37 clarithromycin tab 250 mg ............................... 37 clarithromycin tab 500 mg ............................... 37 clarithromycin tab 500 mg er ........................... 37 clemastine tab 2.68 mg .................................. 221 clindamax gel 1% ............................................. 26 clindamycin aer 1% .......................................... 26 clindamycin cap 150 mg................................... 26 clindamycin cap 300 mg................................... 26 clindamycin cap 75 mg..................................... 26 clindamycin cream 2% vaginal ......................... 26 clindamycin gel 1% ........................................... 26 clindamycin geltretinoin ................................. 161 clindamycin inj 300 mg .................................... 26 clindamycin inj 600 mg .................................... 26 clindamycin inj 600 mg/4 ml ............................ 26 clindamycin inj 900 mg .................................... 26 clindamycin lotion 1% ...................................... 26 clindamycin pad1% .......................................... 26 clindamycin sol 1% ........................................... 26 clobetasol spr0.05% ....................................... 174 clofarabine inj 20 mg/20 ml ............................. 88 clomipramine cap 25 mg .................................. 56 clomipramine cap 50 mg .................................. 56 clomipramine cap 75 mg .................................. 56 clonazepam odt tab 0.125 mg ......................... 42 clonazepam odt tab 0.25 mg ........................... 42 clonazepam odt tab 0.5 mg ............................. 42 clonazepam odt tab 1 mg ................................ 42 clonazepam odt tab 2 mg ................................ 42 clonazepam tab 0.5 mg .................................... 42

clonazepam tab 1 mg ...................................... 42 clonazepam tab 2 mg ...................................... 42 clonidine disc 0.1 mg/24 hr ............................ 127 clonidine disc 0.2 mg/24 hr ............................ 127 clonidine disc 0.3 mg/24 hr ............................ 127 clonidine tab 0.1 mg ...................................... 127 clonidine tab 0.1 mg er .................................. 127 clonidine tab 0.2 mg ...................................... 127 clonidine tab 0.3 mg ...................................... 127 clopidogrel tab 300 mg .................................. 127 clopidogrel tab 75 mg .................................... 127 clorazate dipot tab 7.5 mg ............................... 42 clorazepate dipot tab 15 mg ............................ 42 clorazepate dipot tab 3.75 mg ......................... 42 clorpres tab 0.1-15 mg ................................... 139 clorpres tab 0.2-15 mg ................................... 139 clorpres tab 0.3-15 mg ................................... 139 clotrimazole cream 1% .................................... 63 clotrimazole sol 1% .......................................... 63 clotrimazole troche 10 mg ............................... 63 clotrimazole/betamethasone diprop cream .. 161 clotrimrazole/betamethasone diprop lotion . 161 clozapine tab 100 mg ..................................... 100 clozapine tab 100 mg odt .............................. 100 CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT ...................... 100 CLOZAPINE TAB 150 MG ODT ........................ 100 clozapine tab 200 mg ..................................... 100 CLOZAPINE TAB 200 MG/ODT ....................... 100 clozapine tab 25 mg ....................................... 100 clozapine tab 25 mg odt ................................ 100 clozapine tab 50 mg ....................................... 100 Coagulants ..................................................... 126 COARTEM TAB 20-120 MG .............................. 91 COLCHICINE TAB 0.6 MG ................................. 65 COLCRYS TAB 0.6 MG....................................... 65 colestipol granules 5 gm ................................ 149 colestipol tab 1 gm ........................................ 149 colistimethate inj 150 mg ................................ 25 colocort enema 100 mg ................................. 174 COMBIVENT AER RESPIMAT .......................... 233 COMETRIQ KIT 100 MG.................................... 83 COMETRIQ KIT 140 MG.................................... 83 COMETRIQ KIT 60 MG...................................... 83 COMPLERA TAB ............................................. 106 compro sup 25 mg ........................................... 57 constulose sol 10 gm/15 ................................ 170 CORLANOR TAB 5 MG .................................... 139 CORLANOR TAB 7.5 MG ................................. 139

cortisone ac tab 25 mg ................................... 174 COSENTYX INJ150MG/ML .............................. 161 COSENTYX PENINJ150MG/ML ....................... 161 COTELLIC TAB 20 MG ....................................... 83 COUMADIN TAB 1 MG ................................... 117 COUMADIN TAB 10 MG ................................. 117 COUMADIN TAB 2 MG ................................... 117 COUMADIN TAB 2.5 MG ................................ 117 COUMADIN TAB 3 MG ................................... 117 COUMADIN TAB 4 MG ................................... 117 COUMADIN TAB 5 MG ................................... 117 COUMADIN TAB 6 MG ................................... 117 COUMADIN TAB 7.5 MG ................................ 117 CREON CAP 12000 UNIT ................................. 164 CREON CAP 24000 UNIT ................................. 164 CREON CAP 3000 UNIT ................................... 166 CREON CAP 36000 UNIT ................................. 166 CREON CAP 6000UNIT.................................... 164 CRIXIVAN CAP 200 MG ................................... 109 CRIXIVAN CAP 400 MG ................................... 109 cromolyn sod con 100 mg/5 ml ...................... 226 cromolyn sod neb 20 mg/2 ml ....................... 226 cromolyn sod sol 4% op .................................. 218 cryselle-28 tab ................................................ 186 CUBICIN SOL 500 MG ....................................... 26 cyclafem tab 1/35 .......................................... 186 cyclafem tab 7/7/7 ......................................... 186 cyclobenzaprine tab 10 mg ............................ 235 cyclobenzaprine tab 5 mg .............................. 235 cyclobenzaprine tab 7.5 mg ........................... 235 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG ................... 68 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG ................... 68 CYCLOSET TAB 0.8 MG ................................... 113 cyclosporine cap 100 mg ........................ 199, 200 cyclosporine cap 100 mg mod ........................ 200 cyclosporine cap 25 mg .................................. 200 cyclosporine cap 25 mg mod .......................... 200 CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD .................. 200 cyclosporine inj 50 mg/ml .............................. 200 cyclosporine sol modified ............................... 200 cyproheptadine syp 2 mg/5 ml ...................... 221 cyproheptadine tab 4 mg ............................... 221 CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML .................... 72, 88 CYRAMZA INJ 500 MG/50 ML .......................... 72 CYSTADANE POWDER .................................... 164 CYSTAGON CAP 150 MG ................................ 164 CYSTAGON CAP 50 MG .................................. 164 CYSTARAN SOL 0.44% .................................... 164

Cystic Fibrosis Agents .................................... 225 cytarabine inj 100 mg/ml .......................... 73, 88 cytarabine inj 20 mg/ml ............................ 73, 88 D10W/NACL INJ 0.2% .................................... 243 D10W/NACL INJ 0.45% .................................. 243 d2.5w/nacl inj 0.45% ..................................... 243 d5w/lactated ringer inj .................................. 243 d5w/nacl inj 0.2% .......................................... 243 D5W/NACL INJ 0.225% .................................. 243 d5w/nacl inj 0.33% ........................................ 243 d5w/nacl inj 0.45% ........................................ 244 d5w/nacl inj 0.9% .......................................... 244 dacarbazine inj 200 mg.............................. 73, 88 DALIRESP TAB 500 MCG ................................ 226 danazol cap 100 mg ....................................... 182 danazol cap 200 mg ....................................... 182 danazol cap 50 mg ......................................... 182 dantrolene cap 100 mg .................................. 101 dantrolene cap 25 mg .................................... 101 dantrolene cap 50 mg .................................... 101 dapsone tab 100 mg ........................................ 66 dapsone tab 25 mg .......................................... 66 DAPTACEL INJ ................................................. 211 daptomycin inj 500mg ..................................... 26 DARAPRIM TAB 25 MG .................................... 91 darifenacin tab15mg hbr er ........................... 171 darifenacin tab7.5mg hbr er .......................... 171 DARZALEX SOL 100 MG/5 ML .......................... 73 daunorubicin inj 5 mg/ml .......................... 73, 88 deblitane tab 0.35 mg .................................... 191 decitabine inj 50 mg .................................. 73, 88 delyla tab 0.1-0.02 ......................................... 186 DELZICOL CAP 400 MG ................................... 213 demeclocycline tab 150 mg ............................. 39 demeclocycline tab 300 mg ............................. 39 DEMSER CAP 250 MG .................................... 140 DENAVIR CREAM 1% ...................................... 105 DENTAL AND ORAL AGENTS ......................... 160 DEPEN TITRA TAB 250 MG ............................. 172 DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML ................... 191 DERMATOLOGICAL AGENTS ......................... 160 DESCOVY TAB200/25 ..................................... 107 desi/ethinyltabestradiol ............................... 186 desipramine tab 10 mg .................................... 56 desipramine tab 100 mg .................................. 56 desipramine tab 150 mg .................................. 56 desipramine tab 25 mg .................................... 56 desipramine tab 50 mg .................................... 56

desipramine tab 75 mg .................................... 56 desmopressin inj 4 mcg /ml ........................... 178 desmopressin spray 0.01% ............................. 178 desmopressin tab 0.1 mg ............................... 178 desmopressin tab 0.2 mg ............................... 178 desonide lot0.05% .......................................... 174 desoximetasone cream 0.05% ....................... 174 desoximetasone cream 0.25% ....................... 174 desoximetasone gel 0.05% ............................. 174 DESOXIMETASONE OINT 0.05% ..................... 174 desoximetasone oint 0.25% ........................... 174 desvenlafaxine tab 100 mg er .......................... 53 DESVENLAFAXINE TAB 100 MG ER ................... 52 desvenlafaxine tab 25 mg er ............................ 53 desvenlafaxine tab 50 mg er ............................ 53 DESVENLAFAXINE TAB 50 MG ER ..................... 53 dexamethasone con 1 mg/ml ........................ 174 dexamethasone elx 0.5/5 ml .......................... 174 dexamethasone pho inj 10 mg/ml ................. 174 dexamethasone pho inj 120 mg/30 ml .......... 174 dexamethasone pho sol 0.1% op ................... 219 dexamethasone tab 0.5 mg ........................... 174 dexamethasone tab 0.75 mg ......................... 174 dexamethasone tab 1 mg .............................. 174 dexamethasone tab 1.5 mg ........................... 175 dexamethasone tab 2 mg .............................. 175 dexamethasone tab 4 mg .............................. 175 dexamethasonetab 6 mg ............................... 175 dexedrine tab 10 mg ...................................... 153 dexedrine tab 5 mg ........................................ 153 dexmethylphecaper 25mg ............................. 154 dexmethylphecaper 35mg ............................. 154 dexmethylphenidate tab 10 mg ..................... 155 dexmethylphenidate tab 2.5 mg .................... 155 dexmethylphenidate tab 5 mg ....................... 155 dextroamphetamine tab 10 mg ..................... 154 dextroamphetamine tab 5 mg ....................... 154 dextrose inj 10% ............................................. 244 dextrose inj 5% ............................................... 244 DIABETES SUPPLIES ....................................... 163 DIASTAT ACUDIAL GEL 12.5-20 MG ................. 42 DIASTAT ACUDIAL GEL 5-10 MG ...................... 42 DIASTAT PED GEL 2.5 MG GEL ......................... 43 diazepam con 5 mg/ml .................................... 43 DIAZEPAM GEL 10 MG ..................................... 43 DIAZEPAM GEL 2.5 MG .................................... 43 DIAZEPAM GEL 20 MG ..................................... 43 diazepam sol 1 mg/ml ...................................... 43

diazepam tab 10 mg ........................................ 43 diazepam tab 2 mg .......................................... 43 diazepam tab 5 mg .......................................... 43 diclofenac gel 1% ........................................... 161 diclofenac gel 3% ........................................... 161 diclofenac pot tab 50 mg ................................. 13 diclofenac sol 0.1% op ................................... 219 diclofenac sol 1.5% ........................................ 161 diclofenac tab 100 mg er ................................. 13 diclofenac tab 25 mg dr ................................... 14 diclofenac tab 50 mg dr ................................... 14 diclofenac tab 75 mg dr ................................... 14 diclofenac/misoprostol tab 50-0.2 mg............. 11 diclofenac/misoprostol tab 75-0.2 mg............. 11 dicloxacillin cap 250 mg ................................... 35 dicloxacillin cap 500 mg ................................... 35 dicyclomine cap 10 mg .................................. 166 dicyclomine sol 10 mg/5 ml ........................... 166 dicyclomine tab 20 mg ................................... 166 didanosine cap 125 mg .................................. 107 didanosine cap 200 mg .................................. 107 didanosine cap 250 mg .................................. 107 didanosine cap 400 mg .................................. 107 diflunisal tab 500 mg ....................................... 14 digitek tab 0.125 mg ...................................... 144 digitek tab 0.25 mg ........................................ 144 digoxin inj 0.25 mg/1 ml ................................ 145 DIGOXIN SOL 50 MCG /ML ............................ 145 digoxin tab 0.125 mg ..................................... 145 digoxin tab 0.25 mg ....................................... 145 dihydroergot inj 1 mg/ml ................................. 65 DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML ................... 65 DILANTIN CAP 30 MG ...................................... 47 diltiazem cap 120 mg er ................................ 135 diltiazem cap 180 mg/24 hr ........................... 134 diltiazem cap 240 mg cd ................................ 135 diltiazem cap 300 mg er ................................ 135 diltiazem cap 360 mg/24 hr ........................... 135 diltiazem cap 420 mg/24 hr ........................... 135 diltiazem cap 60 mg er .................................. 135 diltiazem cap 90 mg er .................................. 135 diltiazem inj 100 mg ...................................... 135 diltiazem inj 50 mg/10 ml .............................. 136 diltiazem tab 120 mg ..................................... 136 diltiazem tab 30 mg ....................................... 136 diltiazem tab 60 mg ....................................... 136 diltiazem tab 90 mg ....................................... 136 dilt-xr cap 120 mg .......................................... 136

dilt-xr cap 180 mg .......................................... 136 dilt-xr cap 240 mg .......................................... 136 DIPENTUM CAP 250 MG ................................ 213 diphenhydramine inj 50 mg/ml ........................ 58 DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU ......... 211 disopyramide cap 100 mg .............................. 131 disopyramide cap 150 mg .............................. 131 disulfiram tab 250 mg ...................................... 22 disulfiram tab 500 mg ...................................... 22 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors ..... 145 Diuretics, Loop ............................................... 145 Diuretics, Potassium-sparing ........................ 146 Diuretics, Thiazide ......................................... 146 divalproex cap 125 mg ..................................... 43 divalproex tab 125 mg dr ................................. 43 divalproex tab 250 mg dr ................................. 43 divalproex tab 250 mg er ................................. 43 divalproex tab 500 mg dr ................................. 43 divalproex tab 500 mg er ................................. 43 DOCEFREZ INJ 20 MG ....................................... 73 DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML ........................... 73 DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML ........................... 74 dofetilide cap 125mcg .................................... 131 dofetilide cap 250mcg .................................... 131 dofetilide cap 500mcg .................................... 131 donepezil tab 10 mg ......................................... 48 donepezil tab 10 mg odt .................................. 48 donepezil tab 5 mg ........................................... 48 donepezil tab 5 mg odt .................................... 48 donepezil tab hcl 23 mg ................................... 48 Dopamine Agonists ......................................... 93 Dopamine Precursors/ L-Amino Acid

Decarboxylase Inhibitors ............................ 94 dorzolamide sol 2% op ................................... 219 dorzolomide/timolol sol 22.3-6.8 mg/ml ....... 217 doxazosin tab 1 mg ........................................ 128 doxazosin tab 2 mg ........................................ 128 doxazosin tab 4 mg ........................................ 128 doxazosin tab 8 mg ........................................ 128 doxepin hcl cap 10 mg ..................................... 56 doxepin hcl cap 100 mg ................................... 56 doxepin hcl cap 150 mg ................................... 56 doxepin hcl cap 25 mg ..................................... 57 doxepin hcl cap 50 mg ..................................... 57 doxepin hcl cap 75 mg ..................................... 57 doxepin hcl con10 mg/ml ................................. 57 doxorubicin inj 2 mg/ml ................................... 74 doxorubicin inj 50 mg ....................................... 74

doxy 100 inj 100 mg ......................................... 39 doxycycline cap 150 mg ................................... 39 doxycycline cap 75 mg ..................................... 39 doxycycline hyc cap 100 mg............................. 39 doxycycline hyc cap 50 mg ............................... 40 doxycycline hyc tab 100 mg ............................. 40 doxycycline hyc tab 100 mg dr ......................... 40 doxycycline hyc tab 150 mg dr ......................... 40 doxycycline hyc tab 200 mg dr ......................... 40 doxycycline hyc tab 50 mg dr........................... 40 doxycycline hyc tab 75 mg dr........................... 40 doxycycline hyclate inj 100 mg ........................ 40 doxycycline mono cap 100 mg ......................... 40 doxycycline mono cap 50 mg ........................... 40 doxycycline sus 25 mg/5 ml ............................. 40 doxycycline tab 20 mg ................................... 160 dronabinol cap 10 mg ...................................... 59 dronabinol cap 2.5 mg ..................................... 59 dronabinol cap 5 mg ........................................ 60 drospire/ethtabestr/lev ................................. 187 drospirenone/ethinyl tab 3-0.03 mg .............. 187 drospirenonetabethy est ................................ 187 DROXIA CAP 200 MG ....................................... 70 DROXIA CAP 300 MG ....................................... 70 DROXIA CAP 400 MG ....................................... 70 DUAVEE TAB 0.45-20 ..................................... 187 duloxetine cap 20 mg....................................... 53 duloxetine cap 30 mg....................................... 53 duloxetine cap 40 mg....................................... 53 duloxetine cap 60 mg....................................... 53 duramorph inj 0.5 mg/ml ................................ 18 duramorph inj 1 mg/ml ................................... 19 DUREZOL EMU 0.05% .................................... 219 dutasteride cap 0.5 mg .................................. 172 dutasteride/tamsulosin cap 0.5-0.4 mg......... 172 Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives .......... 147 Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

................................................................... 147 Dyslipidemics, Other ..................................... 149 e.e.s. tab 400 mg ............................................. 37 econazole cream 1% ........................................ 63 EDURANT TAB 25 MG .................................... 106 EFFIENT TAB 10 MG ....................................... 127 EFFIENT TAB 5 MG ......................................... 127 ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML .............................. 164 elavil tab 25 mg ............................................... 57 Electrolyte/Mineral Modifiers ...................... 237 Electrolyte/Mineral Replacement ................ 239

eletriptan tab 20 mg ........................................ 65 eletriptan tab 40 mg ........................................ 65 ELIDEL CREAM 1% .......................................... 161 ELIQUIS TAB 2.5 MG ....................................... 117 ELIQUIS TAB 5 MG .......................................... 117 ELITEK INJ 1.5 MG ............................................ 74 ELITEK INJ 7.5 MG ............................................ 74 EMCYT CAP 140 MG ......................................... 70 EMEND CAP 125 MG ........................................ 60 EMEND CAP 40 MG .......................................... 60 EMEND CAP 80 MG .......................................... 60 EMEND PAK 80 & 125 MG ............................... 60 EMEND SUS125MG .......................................... 60 Emetogenic Therapy Adjuncts ........................ 59 emoquette tab ............................................... 187 EMPLICITI INJ 300 MG ................................ 74, 88 EMPLICITI INJ 400 MG ................................ 74, 89 EMSAM DISC 12 MG/24 HR ............................. 52 EMSAM DISC 6 MG/24 HR ............................... 52 EMSAM DISC 9 MG/24 HR ............................... 52 EMTRIVA CAP 200 MG ................................... 107 EMTRIVA SOL 10 MG/ML ............................... 107 enalapril tab 10 mg ........................................ 130 enalapril tab 2.5 mg ....................................... 130 enalapril tab 20 mg ........................................ 130 enalapril tab 5 mg .......................................... 130 enalapril/hctz tab 10-25 mg .......................... 140 enalapril/hctz tab 5-12.5 mg ......................... 140 ENBREL INJ 25 MG ......................................... 200 ENBREL INJ 25/0.5 ML .................................... 200 ENBREL INJ 50 MG/ML ................................... 201 ENBREL SURECLICK INJ 50 MG/ML ................ 201 endocet tab 10-325 mg .................................... 11 endocet tab 5-325 mg ...................................... 12 endocet tab 7.5-325 mg ................................... 12 ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML ...................... 211 ENGERIX-B INJ 20 MCG /ML ........................... 211 enoxaparin inj 100 mg/ml .............................. 117 enoxaparin inj 120 mg/0.8 ml ........................ 117 enoxaparin inj 150 mg/ml .............................. 117 enoxaparin inj 30 mg/0.3 ml .......................... 117 enoxaparin inj 300 mg/3 ml ........................... 117 enoxaparin inj 40 mg/0.4 ml .......................... 117 enoxaparin inj 60 mg/0.6 ml .......................... 117 enoxaparin inj 80 mg/0.8 ml .......................... 117 enpresse-28 tab .............................................. 187 entacapone tab 200 mg ................................... 93 entecavir tab 0.5 mg ...................................... 102

entecavir tab 1 mg ......................................... 102 ENTRESTO TAB 24-26 MG .............................. 140 ENTRESTO TAB 49-51 MG .............................. 140 ENTRESTO TAB 97-103 MG ............................ 140 enulose sol 10 gm/15 ..................................... 170 ENVARSUS XR TAB 0.75 MG .......................... 201 ENVARSUS XR TAB 1 MG ............................... 201 ENVARSUS XR TAB 4 MG ............................... 201 Enzyme Inhibitors ........................................... 81 ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS .......... 163 EPINEPHRINE INJ0.15MG ............................... 225 EPINEPHRINE INJ0.3MG ................................. 225 EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG .............................. 225 EPIPEN-JR INJ 2-PAK ....................................... 225 epirubicin inj200mg ......................................... 74 epitol tab 200 mg ............................................. 47 EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML ............................. 102 eplerenone tab 25 mg .................................... 146 eplerenone tab 50 mg .................................... 146 EPOGEN INJ 10000 UNIT/ML ......................... 123 EPOGEN INJ 2000 UNIT/ML ........................... 123 EPOGEN INJ 20000 UNIT/ML ......................... 123 EPOGEN INJ 3000 UNIT/ML ........................... 123 EPOGEN INJ 4000 UNIT/ML ........................... 123 eprosartan mesylate tab 600 mg .................. 129 EPZICOM TAB 600-300 MG ............................ 107 EQUETRO CAP 100 MG .................................... 47 EQUETRO CAP 200 MG .................................... 47 EQUETRO CAP 300 MG .................................... 47 ERAXIS INJ 100 MG .......................................... 63 ERBITUX INJ 100 MG ........................................ 75 ergoloid mes tab 1 mg oral .............................. 48 ergomar sub 2 mg ............................................ 65 Ergot Alkaloids ................................................ 65 ERIVEDGE CAP 150 MG .................................... 83 errin tab 0.35 mg ........................................... 191 ERWINAZE INJ 10000 UNIT .............................. 81 ery pad 2% ....................................................... 37 ery-tab 250 mg ec ............................................ 37 ery-tab 333 mg ec ............................................ 37 ery-tab 500 mg ec ............................................ 37 ERYTHROCIN INJ 500 MG ................................. 37 erythrocin tab 250 mg ..................................... 37 erythromycin benzoyl peroxide gel ................ 161 ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG ............... 37 erythromycin gel 2% ........................................ 37 erythromycin oint op ....................................... 37 erythromycin sol 2%......................................... 37

erythromycin tab 250 mg bs ............................ 37 erythromycin tab 500 mg bs ............................ 37 ESBRIET CAP 267 MG ..................................... 233 ESBRIET TAB 267 MG ..................................... 234 ESBRIET TAB 801 MG ..................................... 234 escitalopram sol 5 mg/5 ml ............................. 53 escitalopram tab 10 mg ................................... 53 escitalopram tab 20 mg ................................... 53 escitalopram tab 5 mg ..................................... 53 esgic tab ........................................................... 12 esomeprazole inj 20 mg ................................. 170 esomeprazole inj 40 mg ................................. 170 esomeprazole mag cap 20 mg dr ................... 170 esomeprazole mag cap 40 mg dr ................... 170 estradiol dis0.025 mg ..................................... 183 estradiol dis0.0375 mg ................................... 183 estradiol dis0.05 mg ....................................... 183 estradiol dis0.075 mg ..................................... 184 estradiol dis0.1 mg ......................................... 184 estradiol tab 0.5 mg ....................................... 184 estradiol tab 1 mg .......................................... 184 estradiol tab 2 mg .......................................... 184 estradiol/norethindrone tab 0.5-0.1 mg ........ 187 estradiol/norethindrone tab 1-0.5 mg ........... 187 ESTRING MIS 2 MG ......................................... 184 Estrogens ....................................................... 183 estropipate tab 0.75 mg................................. 184 estropipate tab 1.5 mg ................................... 184 estropipate tab 3 mg ...................................... 185 ethacrynic tabacd 25mg ................................ 145 ethambutol tab 100 mg ................................... 66 ethambutol tab 400 mg ................................... 66 ethosuximide cap 250 mg ................................ 41 ethosuximide sol 250 mg5 ml .......................... 41 ethynodiol tab1-50 ......................................... 187 etidronate disodium tab 200 mg ................... 214 etidronate disodium tab 400 mg ................... 214 etodolac cap 200 mg ........................................ 14 etodolac cap 300 mg ........................................ 14 etodolac er tab 400 mg .................................... 14 etodolac er tab 500 mg .................................... 14 etodolac er tab 600 mg .................................... 14 etodolac tab 400 mg ........................................ 14 etodolac tab 500 mg ........................................ 14 ETOPOPHOS INJ 100 MG .................................. 82 etoposide inj 500 mg/25 ml ............................. 82 EVOTAZ TAB 300-150 MG .............................. 107 EXELDERM CREAM 1% ..................................... 63

EXELDERM SOL 1% ........................................... 63 exemestane tab 25 mg .................................... 81 EXJADE TAB 125 MG ...................................... 237 EXJADE TAB 250 MG ...................................... 238 EXJADE TAB 500 MG ...................................... 238 EXTAVIA INJ0.3MG ......................................... 158 ezetimibe tab10mg ........................................ 149 ezetimibe/simvastatin tab10mg-10mg ......... 140 ezetimibe/simvastatin tab10mg-20mg ......... 140 ezetimibe/simvastatin tab10mg-40mg ......... 140 ezetimibe/simvastatin tab10mg-80mg ......... 140 FABRAZYME INJ 35 MG .................................. 164 falmina tab .................................................... 187 famciclovir tab 125 mg .................................. 105 famciclovir tab 250 mg .................................. 105 famciclovir tab 500 mg .................................. 105 famotidine inj 10 mg/ml ................................ 168 famotidine inj 20 mg/50 ml ........................... 168 famotidine tab 20 mg .................................... 169 famotidine tab 40 mg .................................... 169 FANAPT PAK ..................................................... 96 FANAPT TAB 1 MG ........................................... 96 FANAPT TAB 10 MG ......................................... 96 FANAPT TAB 12 MG ......................................... 96 FANAPT TAB 2 MG ........................................... 96 FANAPT TAB 4 MG ........................................... 96 FANAPT TAB 6 MG ........................................... 96 FANAPT TAB 8 MG ........................................... 96 FARESTON TAB 60 MG ..................................... 70 FARXIGA TAB10MG ........................................ 113 FARYDAK CAP 10 MG ................................. 75, 89 FARYDAK CAP 15 MG ................................. 75, 89 FARYDAK CAP 20 MG ....................................... 75 FASLODEX INJ 250 MG ..................................... 75 fayosim tab .................................................... 187 FAZACLO TAB 12.5 MG ODT .......................... 100 FAZACLO TAB 150 ODT .................................. 101 FAZACLO TAB 200 ODT .................................. 101 felbamate sus 600 mg/5 ml ............................. 45 felbamate tab 400 mg ..................................... 45 felbamate tab 600 mg ..................................... 45 felodipine tab 10 mg er .................................. 136 felodipine tab 2.5 mg er ................................. 134 felodipine tab 5 mg er .................................... 134 femynor tab0.25-35 ....................................... 187 fenofibrate cap 130 mg ................................. 147 fenofibrate cap 134 mg ................................. 147 fenofibrate cap 200 mg ................................. 147

fenofibrate cap 43 mg .................................... 147 fenofibrate cap 67 mg .................................... 147 FENOFIBRATE TAB 120MG ............................. 147 fenofibrate tab 145 mg .................................. 147 fenofibrate tab 160 mg .................................. 147 FENOFIBRATE TAB 40MG ............................... 147 fenofibrate tab 48 mg .................................... 147 fenofibrate tab 54 mg .................................... 147 fenofibric cap 135 mg dr ................................ 147 fenofibric cap 45 mg dr .................................. 147 fenoprofen tab 600 mg .................................... 14 fentanyl disc 100 mcg /hr ................................ 16 fentanyl disc 12 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 25 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 37.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl disc 50 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 62.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl disc 75 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 87.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl ot loz 1200 mcg .................................. 19 fentanyl ot loz 1600 mcg .................................. 19 fentanyl ot loz 200 mcg .................................... 19 fentanyl ot loz 400 mcg .................................... 19 fentanyl ot loz 600 mcg .................................... 19 fentanyl ot loz 800 mcg .................................... 19 FERRIPROX TAB 500 MG ................................ 238 FETZIMA CAP 120 MG ...................................... 53 FETZIMA CAP 20 MG ........................................ 53 FETZIMA CAP 40 MG ........................................ 53 FETZIMA CAP 80 MG ........................................ 53 FETZIMA CAP TITRATION ................................. 53 finasteride tab 5 mg ....................................... 172 FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML ............................... 199 FIRMAGON INJ 120 MG ................................. 194 FIRMAGON INJ 80 MG ................................... 194 FLAREX SUS 0.1% OP ...................................... 219 flavoxate tab 100 mg ..................................... 171 flecainide tab 100 mg .................................... 131 flecainide tab 150 mg .................................... 131 flecainide tab 50 mg ...................................... 131 FLECTOR DIS1.3% ............................................. 14 FLOVENT DISKUS AER 100 MCG ..................... 222 FLOVENT DISKUS AER 250 MCG ..................... 222 FLOVENT DISKUS AER 50 MCG ....................... 222 FLOVENT HFA AER 110 MCG .......................... 222 FLOVENT HFA AER 220 MCG .......................... 222 FLOVENT HFA AER 44 MCG ............................ 222 fluconazole sus 10 mg/ml ................................ 63

fluconazole sus 40 mg/ml ................................ 63 fluconazole tab 100 mg ................................... 63 fluconazole tab 150 mg ................................... 63 fluconazole tab 200 mg ................................... 63 fluconazole tab 50 mg ..................................... 63 fluconazole/inj nacl 400 mg ............................. 63 flucytosine cap 250 mg .................................... 63 flucytosine cap 500 mg .................................... 63 fludarabine inj 50 mg ....................................... 81 fludrocortisone tab 0.1 mg ............................ 175 flunisolide spray 0.025% ................................ 222 fluocinolone acet body oil .............................. 175 fluocinolone acet cream 0.01% ...................... 175 fluocinolone acet cream 0.025% .................... 175 fluocinolone acet oil 0.01% ............................ 175 fluocinolone acet sol 0.01% ........................... 175 fluocinolone acetate oint 0.025% .................. 175 fluocinonide cream 0.1% ............................... 175 fluocinonide cream-e 0.05% .......................... 175 fluocinonide gel 0.05% ................................... 175 fluocinonide oint 0.05% ................................. 175 fluocinonide sol 0.05% ................................... 175 fluorouracil cream 5% .................................... 162 fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml ........................... 75 fluorouracil sol 2% ......................................... 162 fluorouracil sol 5% ......................................... 162 fluoxetine cap 10 mg ....................................... 53 fluoxetine cap 20 mg ....................................... 53 fluoxetine cap 40 mg ....................................... 53 fluoxetine cap 90 mg dr ................................... 53 fluoxetine sol 20 mg/5 ml ................................ 53 fluoxetine tab 10 mg ........................................ 53 fluoxetine tab 20 mg ........................................ 53 fluphenazine con 5 mg/ml ............................... 95 fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml ............. 95 fluphenazine elx 2.5/5 ml ................................ 95 fluphenazine inj 2.5 mg/ml .............................. 95 fluphenazine tab 1 mg ..................................... 95 fluphenazine tab 10 mg ................................... 95 fluphenazine tab 2.5 mg .................................. 95 fluphenazine tab 5 mg ..................................... 95 flurandrenolcre0.05% .................................... 175 flurandrenollot0.05% ..................................... 175 flurandrenoloint0.05% ................................... 175 flurbiprofen sol 0.03% op ............................... 219 flurbiprofen tab 100 mg ................................... 14 flurbiprofen tab 50 mg ..................................... 14 flutamide cap 125 mg ...................................... 68

fluticasone cream 0.05% ................................ 175 fluticasone lotion 0.05% ................................. 175 fluticasone oint 0.005% .................................. 175 fluticasone spray 50 mcg ............................... 223 fluvastatin cap 20 mg .................................... 148 fluvastatin cap 40 mg .................................... 148 fluvastatin tab 80 mg er ................................. 148 fluvoxamine cap 100 mg er .............................. 53 fluvoxamine cap 150 mg er .............................. 53 fluvoxamine tab 100 mg .................................. 53 fluvoxamine tab 25 mg .................................... 53 fluvoxamine tab 50 mg .................................... 54 FML FORTE SUS 0.25% OP .............................. 219 FML OINT 0.1% OP ......................................... 219 folic acid tab 1 mg ....................................... 248 fomepizole inj 1 gm/ml .................................. 244 fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml ...................... 117 fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml ..................... 117 fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml ........................ 118 fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml ..................... 118 FORADIL CAP AEROLIZER ............................... 225 FORFIVO XL TAB 450 MG ................................. 24 FORTEO SOL 600 MCG/2.4 ML ....................... 214 FORTICAL SPRAY 200/ACT .............................. 215 fosinopril tab 10 mg ....................................... 130 fosinopril tab 20 mg ....................................... 130 fosinopril tab 40 mg ....................................... 130 fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg ...................... 140 fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg ...................... 140 fosphenytoin inj 100 mg/2 ml .......................... 47 FOSRENOL CHEW 1000 MG ........................... 172 FOSRENOL CHEW 500 MG ............................. 172 FOSRENOL CHEW 750 MG ............................. 172 FRAGMIN INJ 10000 UNIT/ML ....................... 118 FRAGMIN INJ 12500 UNIT .............................. 118 FRAGMIN INJ 15000 UNIT .............................. 118 FRAGMIN INJ 18000 UNIT .............................. 118 FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 ML ................... 119 FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML ................... 119 frovatriptan tab2.5mg ..................................... 66 furosemide inj 10 mg/ml ................................ 146 furosemide sol 10 mg/ml ............................... 145 furosemide sol 8 mg/ml ................................. 145 furosemide tab 20 mg .................................... 146 furosemide tab 40 mg .................................... 146 furosemide tab 80 mg .................................... 146 FUSILEV INJ 50 MG ........................................... 75 FUZEON INJ 90 MG......................................... 108

fyavolv tab1-5 ................................................ 187 FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML .............................. 43 FYCOMPA TAB 10 MG ...................................... 43 FYCOMPA TAB 12 MG ...................................... 43 FYCOMPA TAB 2 MG ........................................ 43 FYCOMPA TAB 4 MG ........................................ 43 FYCOMPA TAB 6 MG ........................................ 43 FYCOMPA TAB 8 MG ........................................ 43 GABA Receptor Modulators ......................... 236 gabapentin cap 100 mg ................................... 43 gabapentin cap 300 mg ................................... 43 gabapentin cap 400 mg ................................... 43 gabapentin sol 250 mg/5 ml ............................ 43 gabapentin tab 600 mg ................................... 43 gabapentin tab 800 mg ................................... 43 GABITRIL TAB 12 MG ....................................... 43 GABITRIL TAB 16 MG ....................................... 43 galantamine cap 16 mg er ............................... 48 galantamine cap 24 mg er ............................... 48 galantamine cap 8 mg er ................................. 48 galantamine sol 4 mg/ml ................................. 48 galantamine tab 12 mg ................................... 48 galantamine tab 4 mg ..................................... 48 galantamine tab 8 mg ..................................... 48 GAMASTAN S/D INJ ....................................... 208 Gamma-aminobutyric Acid (GABA)

Augmenting Agents ..................................... 42 GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML .................. 208 GAMMAGARD SDINJ10GM HU ...................... 208 GAMMAGARD SDINJ5GM HU ........................ 208 ganciclovir inj 500 mg .................................... 101 GARDASIL 9 INJ .............................................. 211 GARDASIL INJ ................................................. 211 Gastrointestinal Agents ................................ 166 GASTROINTESTINAL AGENTS ........................ 166 Gastrointestinal Agents, Other ..................... 166 GATTEX KIT 5 MG ........................................... 166 GAUZE PAD .................................................... 163 gavilyte-c sol .................................................. 166 gavilyte-g sol .................................................. 166 gavilyte-n sol flavor pack ............................... 166 gemcitabine inj 1 gm ....................................... 75 gemfibrozil tab 600 mg .................................. 147 generlac sol 10 gm/15 ml .............................. 170 gengraf cap 100 mg ....................................... 201 gengraf cap 25 mg ......................................... 202 gengraf cap 50 mg ......................................... 202 gengraf sol 100 mg/ml .................................. 201

GENITOURINARY AGENTS ............................. 171 Genitourinary Agents, Other ........................ 172 GENOTROPIN INJ 0.2 MG ............................... 178 GENOTROPIN INJ 0.4 MG ............................... 178 GENOTROPIN INJ 0.6 MG ............................... 179 GENOTROPIN INJ 0.8 MG ............................... 179 GENOTROPIN INJ 1 MG .................................. 179 GENOTROPIN INJ 1.2 MG ............................... 179 GENOTROPIN INJ 1.4 MG ............................... 179 GENOTROPIN INJ 1.6 MG ............................... 179 GENOTROPIN INJ 1.8 MG ............................... 179 GENOTROPIN INJ 12 MG ................................ 167 GENOTROPIN INJ 2 MG .................................. 179 GENOTROPIN INJ 5 MG .................................. 180 gentak oint 0.3% op ......................................... 24 gentamicin cream 0.1%.................................... 24 gentamicin inj 10 mg/ml .................................. 24 gentamicin inj 40 mg/ml .................................. 24 GENTAMICIN OINT 0.1% .................................. 24 gentamicin oint 0.3% op .................................. 24 gentamicin sol 0.3% op .................................... 24 GENVOYA TAB ................................................ 106 GEODON INJ 20 MG ......................................... 96 gianvi tab3-0.02mg ........................................ 187 gildagia tab 0.4-35 ......................................... 187 gildess tab 1.5/30 ........................................... 187 GILENYA CAP 0.5 MG ..................................... 158 GILOTRIF TAB 20 MG ........................................ 83 GILOTRIF TAB 30 MG ........................................ 83 GILOTRIF TAB 40 MG ........................................ 83 glatopa inj 20 mg/ml ..................................... 158 GLEOSTINE CAP 10 MG .............................. 75, 89 GLEOSTINE CAP 100 MG ............................ 75, 89 GLEOSTINE CAP 40 MG .............................. 75, 89 GLEOSTINE CAP 5 MG ................................ 75, 89 glimepiride tab 1 mg ...................................... 113 glimepiride tab 2 mg ...................................... 113 glimepiride tab 4 mg ...................................... 113 glipizide er tab 10 mg ..................................... 113 glipizide er tab 2.5 mg .................................... 113 glipizide er tab 5 mg ....................................... 113 glipizide tab 10 mg ......................................... 113 glipizide tab 5 mg ........................................... 113 glipizide/metformin tab 2.5-250 mg .............. 114 glipizide/metformin tab 2.5-500 mg .............. 115 glipizide/metformin tab 5-500 mg ................. 115 GLUCAGEN INJ HYPOKIT ................................ 115 GLUCAGON KIT1 MG ...................................... 115

Glutamate Reducing Agents ........................... 45 Glycemic Agents ............................................ 115 glycopyrrol tab 1 mg ...................................... 166 glycopyrrol tab 2 mg ...................................... 166 granisetron tab 1 mg ....................................... 60 griseofulvin sus 125 mg/5 ml ........................... 63 griseofulvin tab micr 500 ................................. 63 griseofulvin tab ultr 125................................... 63 griseofulvin tab ultr 250................................... 63 guanfacine tab 1 mg ...................................... 127 guanfacine tab 2 mg ...................................... 127 guanfacine tab1mg er ................................... 155 guanfacine tab2mg er ................................... 155 guanfacine tab3mg er ................................... 155 guanfacine tab4mg er ................................... 155 GUANIDINE TAB 125 MG ................................. 66 HALAVEN INJ 1 MG/2 ML................................. 75 halobetasol cream 0.05% .............................. 175 halobetasol oint 0.05% .................................. 175 HALOG CREAM 0.1% ...................................... 175 HALOG OINT 0.1% .......................................... 175 haloperidol concentrate 2 mg/ml .................... 95 haloperidol decanoate inj 100 mg/ml ............. 95 haloperidol decanoate inj 50 mg/ml ............... 95 haloperidol lac inj 5 mg/ml .............................. 95 haloperidol tab 0.5 mg .................................... 96 haloperidol tab 1 mg ....................................... 96 haloperidol tab 10 mg ..................................... 96 haloperidol tab 2 mg ....................................... 96 haloperidol tab 20 mg ..................................... 96 haloperidol tab 5 mg ....................................... 96 HARVONI TAB 90-400 MG ............................. 104 HAVRIX INJ 1440 UNIT ................................... 211 HAVRIX INJ 720 UNIT ..................................... 211 heparin sod inj 1000 unit/ml.......................... 119 heparin sod inj 10000 unit/ml ....................... 119 heparin sod inj 20000 unit/ml ....................... 119 heparin sod inj 5000 unit/ml.......................... 119 heparin sod/d5w inj 20000 unit ..................... 119 heparin sod/d5w inj 25000 unit ..................... 120 HEPARIN SOD/D5W INJ 25000 UNIT ............. 119 HERCEPTIN INJ 440 MG ................................... 89 HETLIOZ CAP 20 MG ...................................... 237 HEXALEN CAP 50 MG ....................................... 68 HIBERIX SOL 10 MCG ..................................... 211 Histamine2 (H2) Receptor Antagonists ........ 168 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT

(PARATHYROID) ........................................ 193

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) ............................................... 194

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) .................................................. 198

HUMALOG INJ 100/ML................................... 116 HUMALOG KWIKPEN INJ 100/ML .................. 116 HUMALOG KWIKPEN INJ 200/ML .................. 116 HUMALOG MIX INJ 50/50 .............................. 116 HUMALOG MIX INJ 50/50 KWP ...................... 116 HUMALOG MIX INJ 75/25K WP ...................... 116 HUMALOG MIX SUS 75/25 ............................. 116 HUMATROPE INJ 12 MG ................................ 180 HUMATROPE INJ 24 MG ................................ 180 HUMATROPE INJ 5 MG .................................. 180 HUMATROPE INJ 6 MG .................................. 180 HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML ........................... 202 HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML ........................... 202 HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML ........................... 202 HUMIRA PEDIA INJ CROHNS .......................... 202 HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 ML .................... 203 HUMIRA PEN INJ CROHNS .............................. 203 HUMIRA PEN INJ PSORIASIS ........................... 203 HUMULIN INJ 70/30 ....................................... 116 HUMULIN INJ 70/30 KWP .............................. 116 HUMULIN N INJ U-100 ................................... 116 HUMULIN N INJ U-100 KWP ........................... 116 HUMULIN R INJ U-100 .................................... 116 HUMULIN R INJ U-500 .................................... 116 hycet sol 7.5-325 mg ........................................ 12 hydralazine inj 20 mg/ml ............................... 151 hydralazine tab 10 mg ................................... 151 hydralazine tab 100 mg ................................. 151 hydralazine tab 25 mg ................................... 151 hydralazine tab 50 mg ................................... 151 hydrochlorothiazide cap 12.5 mg................... 146 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg ................... 147 hydrochlorothiazide tab 25 mg ...................... 147 hydrochlorothiazide tab 50 mg ...................... 147 hydrocodone/apap sol 7.5-325 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 10-300 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 10-325 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 2.5-325 mg ................. 12 hydrocodone/apap tab 5-300 mg .................... 12 hydrocodone/apap tab 5-325 mg .................... 12 hydrocodone/apap tab 7.5-300 mg ................. 12 hydrocodone/apap tab 7.5-325 mg ................. 12 hydrocodone/ibuprofen tab 7.5-200 mg.......... 12 hydrocortisone butyrate cream 0.1% ............. 176

hydrocortisone butyrate oint 0.1% ................ 176 hydrocortisone butyrate sol 0.1% .................. 175 hydrocortisone cream 1% .............................. 176 hydrocortisone cream 2.5% ........................... 176 hydrocortisone ene 100 mg ........................... 176 hydrocortisone lotion 2.5% ............................ 176 hydrocortisone oint 1% .................................. 176 hydrocortisone oint 2.5% ............................... 176 hydrocortisone tab 10 mg .............................. 176 hydrocortisone tab 20 mg .............................. 176 hydrocortisone tab 5 mg ................................ 176 hydrocortisone valerate cream 0.2% ............. 176 hydrocortisone valerate oint 0.2% ................. 176 hydrocortisone/acetic acid sol otic ................ 220 hydromorphone tab 2 mg ................................ 20 hydromorphone tab 4 mg ................................ 20 hydromorphone tab 8 mg ................................ 20 hydromorphontab12mg er .............................. 16 hydromorphontab16mg er .............................. 16 HYDROMORPHONTAB32MG ER ...................... 16 hydromorphontab8mg er ................................ 16 hydroxychloroquine tab 200 mg ...................... 91 hydroxyprogesterone caproate inj 1.25 gm/5

ml ................................................................. 76 hydroxyurea cap 500 mg ................................. 70 hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml ......................... 110 hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml ......................... 110 hydroxyzine hcl tab 25 mg ............................. 110 hydroxyzine hcl tab 50 mg ............................. 110 HYPERRAB S/D INJ 150/ML ............................ 209 HYSINGLA ER TAB 100 MG ............................... 20 HYSINGLA ER TAB 120 MG ............................... 20 HYSINGLA ER TAB 20 MG ................................. 20 HYSINGLA ER TAB 30 MG ................................. 20 HYSINGLA ER TAB 40 MG ................................. 20 HYSINGLA ER TAB 60 MG ................................. 20 HYSINGLA ER TAB 80 MG ................................. 20 ibandronate inj 3 mg/3 ml ............................. 215 ibandronate tab 150 mg ................................ 215 IBRANCE CAP 100 MG ................................ 76, 89 IBRANCE CAP 125 MG ................................ 76, 89 IBRANCE CAP 75 MG .................................. 76, 89 ibuprofen sus 100 mg/5 ml .............................. 14 ibuprofen tab 400 mg ...................................... 14 ibuprofen tab 600 mg ...................................... 14 ibuprofen tab 800 mg ...................................... 14 ICLUSIG TAB 15 MG ......................................... 83 ICLUSIG TAB 45 MG ......................................... 83

idarubicin inj 10 mg/10 ml ............................... 76 IDHIFA TAB 100 MG ......................................... 83 IDHIFA TAB 50 MG ........................................... 83 ifosfamide inj 1 gm ..................................... 76, 89 ILARIS INJ 180 MG .......................................... 210 ILEVRO DRO0.3% OP ...................................... 219 imatinib mes tab 100 mg ................................. 83 imatinib mes tab 400 mg ................................. 83 IMBRUVICA CAP 140 MG ................................. 83 IMFINZI INJ 120 MG/2.4 ML ............................. 76 IMFINZI INJ 500 MG/10 ML .............................. 76 imipenem/cilastatin inj 250 mg ....................... 32 imipenem/cilastatin inj 500 mg ....................... 33 imipramine hcl tab 10 mg ................................ 57 imipramine hcl tab 25 mg ................................ 57 imipramine hcl tab 50 mg ................................ 57 imiquimod cream 5% ..................................... 162 Immune Suppressants ................................... 199 Immunizing Agents, Passive .......................... 208 Immunological Agents................................... 209 IMMUNOLOGICAL AGENTS ........................... 198 Immunomodulators ...................................... 209 IMOGAM RABIEINJ150/ML ............................ 209 IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML ........................... 211 INCRELEX INJ 40 MG/4 ML ............................. 180 indapamide tab 1.25 mg ................................ 147 indapamide tab 2.5 mg .................................. 147 indomethacin cap 25 mg .................................. 14 indomethacin cap 50 mg .................................. 14 indomethacin cap 75 mg er ............................. 15 INFANRIX INJ .................................................. 211 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS.. 213 INFLECTRA INJ100MG .................................... 203 INLYTA TAB 1 MG ............................................. 83 INLYTA TAB 5 MG ............................................. 83 INSULIN SYRINGE MIS 0.3/31 G ..................... 163 INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G ..................... 163 INSULIN SYRINGE MIS 0.5/31 G ..................... 163 INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G .................. 163 Insulins ........................................................... 116 INTELENCE TAB 100 MG ................................. 106 INTELENCE TAB 200 MG ................................. 106 INTELENCE TAB 25 MG ................................... 106 intralipid inj 20% ............................................ 244 INTRON A INJ 10 MU ...................................... 102 INTRON A INJ 18 MU ...................................... 102 INTRON A INJ 25 MU ...................................... 102 INTRON A INJ 50 MU ...................................... 102

introvale tab .................................................. 187 INVANZ INJ 1 GM ............................................. 33 INVEGA SUST INJ 117/0.75 ML ........................ 97 INVEGA SUST INJ 156 MG/ML ......................... 97 INVEGA SUST INJ 234/1.5 ML .......................... 97 INVEGA SUST INJ 39/0.25 ML .......................... 97 INVEGA SUST INJ 78/0.5 ML ............................ 97 INVEGA TRINZ INJ 273 MG............................... 97 INVEGA TRINZ INJ 410 MG............................... 97 INVEGA TRINZ INJ 546 MG............................... 97 INVEGA TRINZ INJ 819 MG............................... 97 INVIRASE CAP 200 MG ................................... 109 INVIRASE TAB 500 MG ................................... 109 IOPIDINE SOL 1% OP ...................................... 219 IPOL INJ INACTIVE .......................................... 211 ipratropium sol 0.02% inh .............................. 223 ipratropium spray 0.03% ............................... 223 ipratropium spray 0.06% ............................... 223 irbesartan tab 150 mg ................................... 129 irbesartan tab 300 mg ................................... 129 irbesartan tab 75 mg ..................................... 129 irbesartan/hctz tab 150-12.5 mg ................... 140 irbesartan/hctz tab 300-12.5 mg ................... 140 irenka cap 40 mg ............................................. 54 IRESSA TAB 250 MG ......................................... 83 irinotecan inj 100 mg/5 ml .............................. 76 Irritable Bowel Syndrome Agents ................ 169 ISENTRESS CHEW 100 MG ............................. 106 ISENTRESS CHEW 25 MG ............................... 106 ISENTRESS HD 600 MG TAB ........................... 106 ISENTRESS POWDER 100 MG ......................... 106 ISENTRESS TAB 400 MG ................................. 106 isibloom tab0.15-30 .................................... 187 isoniazid inj 100 mg/ml .................................... 67 isoniazid syp 50 mg/5 ml ................................. 67 isoniazid tab 100 mg ........................................ 67 isoniazid tab 300 mg ........................................ 67 isosorbide din tab 10 mg ............................... 152 isosorbide din tab 20 mg ............................... 152 isosorbide din tab 30 mg ............................... 152 isosorbide din tab 40 mg er ........................... 152 isosorbide din tab 5 mg ................................. 152 isosorbide mono tab 10 mg ........................... 152 isosorbide mono tab 120 mg er ..................... 152 isosorbide mono tab 20 mg ........................... 152 isosorbide mono tab 30 mg er ....................... 152 isosorbide mono tab 60 mg er ....................... 152 isradipine cap 2.5 mg ..................................... 136

isradipine cap 5 mg ........................................ 136 ISTODAX INJ 10 MG .......................................... 76 itraconazole cap 100 mg .................................. 63 ivermectin tab 3 mg ......................................... 90 IXIARO INJ ...................................................... 212 JAKAFI TAB 10 MG ............................................ 83 JAKAFI TAB 15 MG ............................................ 84 JAKAFI TAB 20 MG ............................................ 84 JAKAFI TAB 25 MG ............................................ 84 JAKAFI TAB 5 MG .............................................. 84 jantoven tab 1 mg .......................................... 120 jantoven tab 10 mg ........................................ 120 jantoven tab 2 mg .......................................... 120 jantoven tab 2.5 mg ....................................... 120 jantoven tab 3 mg .......................................... 120 jantoven tab 4 mg .......................................... 120 jantoven tab 5 mg .......................................... 120 jantoven tab 6 mg .......................................... 120 jantoven tab 7.5 mg ....................................... 120 JANUMET TAB 50-1000 .................................. 115 JANUMET TAB 50-500 MG ............................. 115 JANUMET XR TAB 100-1000 MG .................... 115 JANUMET XR TAB 50-1000 MG ...................... 115 JANUMET XR TAB 50-500 MG ........................ 115 JANUVIA TAB 100 MG .................................... 113 JANUVIA TAB 25 MG ...................................... 113 JANUVIA TAB 50 MG ...................................... 113 JARDIANCE TAB 10 MG .................................. 113 JARDIANCE TAB 25 MG .................................. 113 JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML ............................. 76 jinteli tab 1 mg-5 mcg .................................... 187 juleber tab ...................................................... 188 junel 1.5/30 tab .............................................. 188 junel 1/20 tab ................................................. 188 junel fe 1.5/30 tab .......................................... 188 junel fe 1/20 tab ............................................. 188 junel fe 24 1/20 tab ........................................ 188 JUXTAPID CAP 10 MG ..................................... 149 JUXTAPID CAP 20 MG ..................................... 150 JUXTAPID CAP 5 MG ....................................... 150 KADCYLA INJ 100 MG ....................................... 86 KALETRA SOL .................................................. 109 KALETRA TAB 100-25 MG ............................... 109 KALETRA TAB 200-50 MG ............................... 109 KALYDECO PAK 50 MG ................................... 226 KALYDECO PAK 75 MG ................................... 226 KALYDECO TAB 150 MG ................................. 226 kariva tab 28 day ........................................... 188

kcl in nacl inj .................................................. 239 kcl/d5w inj 0.15% ........................................... 244 kcl/d5w inj 0.3% ............................................. 244 kcl/d5w/lactated ringer inj 0.15% ................. 245 kcl/d5w/nacl inj .075/.45% ............................ 245 kcl/d5w/nacl inj .15/.33% .............................. 245 kcl/d5w/nacl inj .15/.45% .............................. 245 kcl/d5w/nacl inj .22/.45% .............................. 245 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% ............................ 245 KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2% ...................... 245 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% ............................ 245 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% ............................ 246 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.9% .............................. 246 kelnor tab 1/35 .............................................. 188 KEPIVANCE INJ 6.25 MG ................................ 160 ketoconazole cream 2% ................................... 63 ketoconazole shampoo2% ............................... 63 ketoconazole tab 200 mg ................................ 63 ketorolac sol 0.4% .......................................... 219 ketorolac sol 0.5% .......................................... 219 KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML ........................... 77 KEYTRUDA SOL 50 MG ..................................... 77 KHEDEZLA TAB 100 MG ER .............................. 54 KHEDEZLA TAB 50 MG ER ................................ 54 kimidess tab ................................................... 188 KINERET INJ .................................................... 203 KINRIX INJ ...................................................... 212 KISQALI 200 PAKFEMARA ................................ 77 KISQALI 400 PAKFEMARA ................................ 77 KISQALI 600 PAKFEMARA ................................ 77 KISQALI TAB 200 MG DOSE .............................. 77 KISQALI TAB 400 MG DOSE .............................. 77 KISQALI TAB 600 MG DOSE .............................. 77 klor-con 10 tab 10 meq er .............................. 239 klor-con 8 tab 8meq er ................................... 239 klor-con m 10 tab 10 meq er .......................... 239 klor-con m 15 tab 15 meq er .......................... 239 klor-con m 20 tab 20 meq er .......................... 239 klor-con sprcap10meq ................................... 239 klor-con sprcap8meq ..................................... 240 KORLYM TAB 300 MG .................................... 115 KUVAN TAB 100 MG ...................................... 164 KYNAMRO INJ 200 MG/ML ............................ 150 KYPROLIS SOL30MG ......................................... 77 KYPROLIS SOL60MG ......................................... 77 labetalol inj 5 mg/ml ..................................... 133 labetalol tab 100 mg ...................................... 133 labetalol tab 200 mg ...................................... 133

labetalol tab 300 mg ...................................... 133 lactated ringer inj ........................................... 246 lactated ringers sol irrigation ......................... 246 lactulose sol 10 gm/15 ................................... 170 lamivudine sol 10 mg/ml ................................ 107 lamivudine tab 100 mg .................................. 102 lamivudine tab 150 mg .................................. 107 lamivudine tab 300 mg .................................. 107 lamivudine/zidovudine tab 150-300 mg ........ 107 lamotrigine chew 25 mg .................................. 45 lamotrigine chew 5 mg .................................... 45 lamotrigine tab 100 mg ................................... 45 lamotrigine tab 100 mg er ............................... 45 lamotrigine tab 100 mg odt ............................. 45 lamotrigine tab 150 mg ................................... 45 lamotrigine tab 200 mg ................................... 45 lamotrigine tab 200 mg er ............................... 45 lamotrigine tab 200 mg odt ............................. 45 lamotrigine tab 25 mg ..................................... 45 lamotrigine tab 25 mg er ................................. 45 lamotrigine tab 25 mg odt ............................... 45 lamotrigine tab 250 mg er ............................... 45 lamotrigine tab 300 mg er ............................... 45 lamotrigine tab 50 mg er ................................. 45 lamotrigine tab 50 mg odt ............................... 45 lansoprazole cap 15 mg dr ............................. 170 lansoprazole cap 30 mg dr ............................. 170 LANTUS INJ 100/ML ....................................... 116 LANTUS INJ SOLOSTAR ................................... 116 larin fe tab 1.5/30 .......................................... 188 larin fe tab 1/20 ............................................. 188 larin tab 1.5/30 .............................................. 188 larin tab 1/20 ................................................. 188 larissia tab ...................................................... 188 LARTRUVO INJ10MG/ML ................................. 86 latanoprost sol 0.005% .................................. 220 LATUDA TAB 120 MG ....................................... 97 LATUDA TAB 20 MG ......................................... 97 LATUDA TAB 40 MG ......................................... 97 LATUDA TAB 60 MG ......................................... 97 LATUDA TAB 80 MG ......................................... 97 Laxatives ........................................................ 170 leflunomide tab 10 mg ................................... 210 leflunomide tab 20 mg ................................... 210 LENVIMA CAP 10 MG ....................................... 84 LENVIMA CAP 14 MG ....................................... 84 LENVIMA CAP 18 MG ....................................... 84 LENVIMA CAP 20 MG ....................................... 84

LENVIMA CAP 24 MG ....................................... 84 LENVIMA CAP 8 MG ......................................... 84 lessina tab ...................................................... 188 LETAIRIS TAB 10 MG ...................................... 228 LETAIRIS TAB 5 MG ........................................ 228 letrozole tab 2.5 mg ......................................... 81 leucovorin ca inj 100 mg .................................. 81 leucovorin ca inj 350 mg .................................. 81 leucovorin ca tab 10 mg .................................. 81 leucovorin ca tab 15 mg .................................. 81 leucovorin ca tab 25 mg .................................. 81 leucovorin ca tab 5 mg .................................... 81 LEUKERAN TAB 2 MG ....................................... 68 LEUKINE INJ 250 MCG .................................... 123 leuprolide inj 1 mg/0.2 ml .............................. 194 LEVEMIR INJ ................................................... 116 LEVEMIR INJ FLEXTOUCH ............................... 116 levetiracetam sol 100 mg/ml ........................... 41 levetiracetam tab 1000 mg ............................. 41 levetiracetam tab 250 mg ............................... 41 levetiracetam tab 500 mg ............................... 41 levetiracetam tab 500 mg er ........................... 41 levetiracetam tab 750 mg ............................... 41 levetiracetam tab 750 mg er ........................... 41 levetiracetm inj 500 mg/5 ml .......................... 41 levobunolol sol 0.5% op ................................. 219 levocarnitine sol 1 gm/10 ml ......................... 246 levocarnitine tab 330 mg ............................... 246 levocetirizine sol 2.5/5 ml .............................. 221 levocetirizine tab 5 mg ................................... 221 levofloxacin inj 25 mg/ml ................................ 38 levofloxacin sol 0.5% ........................................ 38 levofloxacin sol 25 mg/ml ................................ 38 levofloxacin tab 250 mg................................... 38 levofloxacin tab 500 mg................................... 38 levofloxacin tab 750 mg................................... 38 levofloxacin/d5w inj 500 mg/100 ml ............... 38 levoleucovorin inj 50mg ................................... 77 levonest tab ................................................... 188 levonor/ethitab .............................................. 188 levonor/ethitab0.1-0.02................................. 188 levonorgestrel/ethinyl/estradiol tab.............. 188 levora-28 tab 0.15/30 .................................... 188 levorphanol tab 2 mg ....................................... 16 levothyroxine tab 100 mcg ............................ 192 levothyroxine tab 112 mcg ............................ 192 levothyroxine tab 125 mcg ............................ 192 levothyroxine tab 137 mcg ............................ 192

levothyroxine tab 150 mcg ............................. 192 levothyroxine tab 175 mcg ............................. 192 levothyroxine tab 200 mcg ............................. 192 levothyroxine tab 25 mcg ............................... 192 levothyroxine tab 300 mcg ............................. 192 levothyroxine tab 50 mcg ............................... 192 levothyroxine tab 75 mcg ............................... 192 levothyroxine tab 88 mcg ............................... 192 LEVOXYL TAB 100 MCG .................................. 192 LEVOXYL TAB 112 MCG .................................. 192 LEVOXYL TAB 125 MCG .................................. 192 LEVOXYL TAB 137 MCG .................................. 192 LEVOXYL TAB 175 MCG .................................. 192 LEVOXYL TAB 200 MCG .................................. 192 LEVOXYL TAB 25 MCG .................................... 192 LEVOXYL TAB 300 MCG .................................. 192 LEVOXYL TAB 50 MCG .................................... 192 LEVOXYL TAB 75 MCG .................................... 192 LEVOXYL TAB 88 MCG .................................... 192 LEXIVA SUS 50 MG/ML ................................... 109 LEXIVA TAB 700 MG ....................................... 109 lidocaine gel 2% jelly ........................................ 22 lidocaine inj 0.5% ............................................. 22 lidocaine oint 5% .............................................. 22 lidocaine pad 5% .............................................. 22 lidocaine sol 2% visc ......................................... 21 lidocaine sol 4% ................................................ 21 lidocaine/prilocaine cream 2.5-2.5% ............... 22 lindane sha1% .................................................. 91 linezolid inj 2 mg/ml ......................................... 27 linezolid sus 100 mg/5 ml................................. 27 linezolid tab 600 mg ......................................... 27 LINZESS CAP145MCG ..................................... 169 LINZESS CAP290MCG ..................................... 169 LINZESS CAP72MCG ....................................... 169 liothyronine tab 5 mcg ................................... 192 liothyronine tab 50 mcg ................................. 192 lisinopril tab 10 mg ........................................ 130 lisinopril tab 2.5 mg ....................................... 130 lisinopril tab 20 mg ........................................ 130 lisinopril tab 30 mg ........................................ 130 lisinopril tab 40 mg ........................................ 130 lisinopril tab 5 mg .......................................... 130 lisinopril/hctz tab 10-12.5 mg ........................ 140 lisinopril/hctz tab 20-12.5 mg ........................ 140 lisinopril/hctz tab 20-25 mg ........................... 140 lithium carb cap 150 mg ................................ 112 lithium carb cap 300 mg ................................ 112

lithium carb cap 600 mg ................................ 112 lithium carb tab 300 mg ................................ 112 lithium carb tab 300 mg er ............................ 112 lithium carb tab 450 mg er ............................ 112 LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML ............................. 112 Local Anesthetics ............................................ 21 lodine tab400mg .............................................. 15 lokara lotion 0.05% ........................................ 176 lomedia 24 tabfe ............................................ 188 LONSURF TAB 15-6.14 MG .............................. 78 LONSURF TAB 20-8.19 MG .............................. 78 loperamide cap 2 mg ..................................... 167 lopin/riton sol80-20/ml .................................. 109 lorazepam con 2 mg/ml ................................... 43 lorazepam tab 0.5 mg ...................................... 43 lorazepam tab 1 mg ......................................... 44 lorazepam tab 2 mg ......................................... 44 lorcet plus tab 7.5-325 mg ............................... 12 lorcet tab 5-325 mg ......................................... 12 lortab tab 10-325 mg ....................................... 12 lortab tab 5-325 mg ......................................... 12 lortab tab 7.5-325 mg ...................................... 12 loryna tab 3-0.02 mg ..................................... 188 losartan pot tab 100 mg ................................ 129 losartan pot tab 25 mg .................................. 129 losartan pot tab 50 mg .................................. 129 losartan/hct tab 100-12.5 mg ....................... 141 losartan/hct tab 100-25 mg........................... 141 losartan/hct tab 50-12.5 mg.......................... 141 LOTEMAX GEL0.5% ........................................ 219 LOTEMAX OIN0.5% ........................................ 219 LOTEMAX SUS0.5% ........................................ 220 lovastatin tab 10 mg ...................................... 148 lovastatin tab 20 mg ...................................... 148 lovastatin tab 40 mg ...................................... 148 low-ogestreltab .............................................. 188 loxapine cap 10 mg .......................................... 96 loxapine cap 25 mg .......................................... 96 loxapine cap 5 mg ............................................ 96 loxapine cap 50 mg .......................................... 96 LUMIGAN SOL 0.01% ..................................... 220 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG ....................... 194 LUPRON DEPOT INJ 22.5 MG ......................... 194 LUPRON DEPOT INJ 3.75 MG ......................... 194 LUPRON DEPOT INJ 30 MG ............................ 194 LUPRON DEPOT INJ 45 MG ............................ 195 LUPRON DEPOT INJ 7.5 MG ........................... 195 LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25 MG ............... 195

LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG ..................... 195 lutera tab ....................................................... 188 LYNPARZA CAP 50 MG ..................................... 84 LYNPARZA TAB 100 MG ................................... 84 LYNPARZA TAB 150 MG ................................... 84 LYRICA CAP 100 MG ......................................... 42 LYRICA CAP 150 MG ......................................... 42 LYRICA CAP 200 MG ......................................... 42 LYRICA CAP 225 MG ......................................... 42 LYRICA CAP 25 MG ........................................... 42 LYRICA CAP 300 MG ......................................... 42 LYRICA CAP 50 MG ........................................... 42 LYRICA CAP 75 MG ........................................... 42 LYRICA SOL 20 MG/ML ..................................... 42 LYSODREN TAB 500 MG ................................. 193 lyza tab 0.35 mg ............................................. 191 Macrolides ....................................................... 36 magnesium su inj 50% ................................... 240 malathion lot 0.5% ........................................... 91 maprotiline tab 25 mg ..................................... 54 maprotiline tab 50 mg ..................................... 54 maprotiline tab 75 mg ..................................... 54 marlissa tab0.15/30 ....................................... 188 MARPLAN TAB 10 MG ...................................... 52 Mast Cell Stabilizers ...................................... 226 MATULANE CAP 50 MG .................................... 68 MAXIDEX SUS 0.1% OP ................................... 220 meclizine tab 12.5 mg ...................................... 58 meclizine tab 25 mg ......................................... 58 meclofenamate sod cap 100 mg ...................... 15 meclofenamate sod cap 50 mg ........................ 15 medroxyprogesterone ac inj 150 mg/ml ........ 191 medroxyprogesterone ac tab 10 mg .............. 191 medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg ............. 191 medroxyprogesterone ac tab 5 mg ................ 191 mefloquine tab 250 mg .................................... 91 megestrol ac sus 40 mg/ml ............................ 191 megestrol ac tab 20 mg ................................. 191 megestrol ac tab 40 mg ................................. 191 megestrol sus 625 mg/5 ml ............................ 191 MEKINIST TAB 0.5 MG ...................................... 84 MEKINIST TAB 2 MG ......................................... 84 meloxicam tab 15 mg....................................... 15 meloxicam tab 7.5 mg...................................... 15 melphalan inj 50 mg ........................................ 68 memantine hydrochloride sol 2 mg/ml ............ 49 memantine tab hcl 10 mg ................................ 49 memantine tab hcl 5 mg .................................. 49

memantine titration pak 5-10 mg ................... 49 MENACTRA INJ ............................................... 212 MENHIBRIX INJ ............................................... 212 MENOMUNE INJ A/C/Y/W ............................. 212 MENVEO INJ ................................................... 212 meprobamate tab 200 mg ............................. 110 meprobamate tab 400 mg ............................. 111 mercaptopurine tab 50 mg .............................. 70 meropenem inj 1 gm ........................................ 33 meropenem inj 500 mg .................................... 33 mesalamine kit 4 gm...................................... 213 mesalamine tab 1.2 gm ................................. 213 MESALAMINE TAB800MG DR ........................ 213 mesna inj 1 gm ................................................. 78 MESNEX TAB 400 MG ...................................... 78 MESTINON SYP 60 MG/5 ML ........................... 66 METABOLIC BONE DISEASE AGENTS ............ 213 metadate tab 20 mg er .................................. 155 metaproterenol syp 10 mg/5 ml .................... 225 metaproterenol tab 10 mg ............................ 225 metaproterenol tab 20 mg ............................ 225 metformin er tab 1000 mg ............................ 113 metformin tab 1000 mg ................................. 113 metformin tab 500 mg ................................... 113 metformin tab 500 mg er .............................. 113 metformin tab 750 mg er .............................. 114 metformin tab 850 mg ................................... 114 METHADONE INJ 10 MG/ML ........................... 16 methadone sol 10 mg/5 ml .............................. 16 methadone sol 5 mg/5 ml ................................ 16 methadone tab 10 mg ..................................... 16 methadone tab 5 mg ....................................... 16 methazolamide tab 25 mg ............................. 145 methazolamide tab 50 mg ............................. 145 methenamine hippurate tab 1 gm ................... 27 methimazole tab 10 mg ................................. 198 methimazole tab 5 mg ................................... 198 methlphenidate chew 2.5 mg ........................ 155 methotrexate inj 1 gm ................................... 203 methotrexate inj 1 gm/40 ml ......................... 203 methotrexate inj 25mg/ml ............................ 203 methotrexate tab 2.5 mg ............................... 204 methscopolame tab 2.5 mg ........................... 166 methscopolamine tab 5 mg ........................... 166 methyclothia tab 5 mg ................................... 147 methyldopa tab 250 mg ................................ 128 methyldopa tab 500 mg ................................ 128 methyldopa/hctz tab 250/15 mg ................... 141

methyldopa/hctz tab 250/25 mg ................... 141 methyldopate inj 250 mg5 ml ........................ 128 methylphenidate chew 10 mg ........................ 155 methylphenidate chew 5 mg .......................... 155 methylphenidate tab 10 mg ........................... 155 methylphenidate tab 10 mg er ...................... 155 methylphenidate tab 18 mg er ...................... 155 methylphenidate tab 20 mg ........................... 155 methylphenidate tab 20 mg er ...................... 155 methylphenidate tab 27 mg er ...................... 155 methylphenidate tab 36 mg er ...................... 155 methylphenidate tab 5 mg ............................. 155 methylphenidate tab 54 mg er ...................... 155 methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml ..... 176 methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml ..... 176 methylprednisolone ss inj 125 mg .................. 176 methylprednisolone ss inj 40 mg .................... 176 methylprednisolone tab 16 mg ...................... 177 methylprednisolone tab 32 mg ...................... 177 methylprednisolone tab 4 mg ........................ 177 methylprednisolone tab 8 mg ........................ 177 metipranolol sol 0.3% oph ............................. 219 metoclopramide inj 5 mg/ml ........................... 58 metoclopramide sol 5 mg/5 ml ........................ 58 metoclopramide tab 10 mg.............................. 58 metoclopramide tab 5 mg................................ 58 metoclopramide tab 5 mg odt ......................... 58 metolazone tab 10 mg ................................... 147 metolazone tab 2.5 mg .................................. 147 metolazone tab 5 mg ..................................... 147 metoprolol inj 1 mg/ml .................................. 133 metoprolol tab 100 mg er .............................. 134 metoprolol tab 200 mg er .............................. 134 metoprolol tab 25 mg er ................................ 134 metoprolol tab 50 mg er ................................ 134 metoprolol tar tab 100 mg ............................. 134 metoprolol tar tab 25 mg ............................... 134 metoprolol tar tab 50 mg ............................... 134 metoprolol/hctz tab 100-25 mg ..................... 141 metoprolol/hctz tab 100-50 mg ..................... 141 metoprolol/hctz tab 50-25 mg ....................... 141 metronidazole cap 375 mg .............................. 27 metronidazole cream 0.75% ............................ 27 metronidazole gel 0.75% .................................. 27 metronidazole gel 0.75% vaginal ..................... 27 metronidazole gel 1% ....................................... 27 metronidazole lotion 0.75% ............................. 27 metronidazole tab 250 mg ............................... 27

metronidazole tab 500 mg .............................. 27 metronidazole/nacl inj 500 mg ........................ 27 mexiletine cap 150 mg ................................... 131 mexiletine cap 200 mg ................................... 131 mexiletine cap 250 mg ................................... 131 MIACALCIN INJ 200 UNIT/ML ........................ 215 mibelas 24 chwfe ........................................... 188 miconazole 3 sup 200 mg ................................ 63 microgestin tab 1.5/30 .................................. 188 microgestin tab 1/20 ..................................... 188 microgestin tab fe 1/20 ................................. 188 microgestin tab fe1.5/30 ............................... 188 midodrine tab 10 mg ..................................... 128 midodrine tab 2.5 mg .................................... 128 midodrine tab 5 mg ....................................... 128 migergot sup 2/100 mg ................................... 65 miglitol tab 100mg ........................................ 114 miglitol tab 25mg .......................................... 114 miglitol tab 50mg .......................................... 114 mimvey lo tab0.5-0.1 ..................................... 189 mimvey tab1-0.5mg ....................................... 189 minitran disc 0.1 mg/hr ................................. 152 minitran disc 0.2 mg/hr ................................. 152 minitran disc 0.4 mg/hr ................................. 152 minitran disc 0.6 mg/hr ................................. 152 MINIVELLE DIS0.025MG ................................ 185 MINIVELLE DIS0.05MG .................................. 185 MINIVELLE DIS0.075MG ................................ 185 MINIVELLE DIS0.1MG .................................... 185 minocycline cap 100 mg .................................. 40 minocycline cap 50 mg .................................... 40 minocycline cap 75 mg .................................... 40 minocycline tab 100 mg ................................... 40 minocycline tab 135 mg er............................... 40 minocycline tab 45 mg er................................. 40 minocycline tab 50 mg ..................................... 40 minocycline tab 75 mg ..................................... 40 minocycline tab 90 mg er................................. 40 minoxidil tab 10 mg ....................................... 151 minoxidil tab 2.5 mg ...................................... 151 mirtazapine tab 15 mg .............................. 50, 51 mirtazapine tab 15 mg odt .............................. 51 mirtazapine tab 30 mg .................................... 51 mirtazapine tab 30 mg odt .............................. 51 mirtazapine tab 45 mg .................................... 51 mirtazapine tab 45 mg odt .............................. 51 mirtazapine tab 7.5 mg ................................... 51 misoprostol tab 100 mcg ............................... 170

misoprostol tab 200 mcg ............................... 170 mitomycin inj20mg .......................................... 78 mitomycin inj40mg .......................................... 78 mitomycin inj5mg ............................................ 78 mitoxantron inj 2 mg/ml .................................. 81 M-M-R II INJ ................................................... 212 modafinil tab 100 mg ..................................... 237 modafinil tab 200 mg ..................................... 237 moderiba tab 200 mg..................................... 102 moexipril tab 15 mg ....................................... 130 moexipril tab 7.5 mg ...................................... 130 moexipril/hctz tab 15-12.5 mg ....................... 141 moexipril/hctz tab 15-25 mg .......................... 141 moexipril/hctz tab 7.5-12.5 mg ...................... 141 Molecular Target Inhibitors ............................ 82 molindone tab hcl 10 mg ................................. 97 molindone tab hcl 25 mg ................................. 97 molindone tab hcl 5 mg ................................... 97 mometasone cream 0.1% .............................. 177 mometasone oint 0.1% .................................. 177 mometasone sol 0.1% .................................... 177 mometasone spr50mcg ................................. 223 Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors .... 94 Monoamine Oxidase Inhibitors ...................... 52 Monoclonal Antibodies ................................... 86 montelukast chew 4 mg ................................. 223 montelukast chew 5 mg ................................. 223 montelukast granules 4 mg ........................... 223 montelukast tab 10 mg .................................. 223 Mood Stabilizers ............................................ 111 morgidox cap1X50mg ...................................... 40 morphine sul cap 10 mg er ............................... 17 morphine sul cap 100 mg er ............................. 17 morphine sul cap 120 mg er ............................. 17 morphine sul cap 20 mg er ............................... 17 morphine sul cap 30 mg er ............................... 17 morphine sul cap 45 mg er ............................... 17 morphine sul cap 50 mg er ............................... 17 morphine sul cap 60 mg er ............................... 17 morphine sul cap 75 mg er ............................... 17 morphine sul cap 80 mg er ............................... 17 morphine sul cap 90 mg er ............................... 17 MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML ........................ 20 MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML .......................... 20 MORPHINE SUL INJ 4 MG/ML .......................... 20 MORPHINE SUL INJ 8 MG/ML .......................... 20 morphine sul sol 10 mg/5 ml ........................... 21 morphine sul sol 100 mg/5 ml ......................... 21

MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML.................... 21 morphine sul tab 100 mg er ............................. 17 morphine sul tab 15 mg ................................... 21 morphine sul tab 15 mg er ............................... 17 morphine sul tab 200 mg er ............................. 17 morphine sul tab 30 mg ................................... 21 morphine sul tab 30 mg er ............................... 17 morphine sul tab 60 mg er ............................... 17 MOXEZA SOL0.5% ............................................ 38 moxifloxacin sol0.5% ....................................... 38 MOZOBIL INJ .................................................. 124 Multiple Sclerosis Agents .............................. 156 mupirocin cream 2% ........................................ 27 mupirocin oint 2% ............................................ 27 MUSTARGEN INJ 10 MG .................................. 68 mycophenolate cap 250 mg .......................... 204 mycophenolate inj 500 mg ............................ 204 mycophenolate sus 200 mg/ml ..................... 204 mycophenolate tab 500 mg ........................... 204 mycophenolic tab 180 mg dr ......................... 204 mycophenolic tab 360 mg dr ......................... 204 myorisan cap 10 mg....................................... 162 myorisan cap 20 mg....................................... 162 myorisan cap 30 mg....................................... 162 myorisan cap 40 mg....................................... 162 MYRBETRIQ TAB 25 MG ................................. 171 MYRBETRIQ TAB 50 MG ................................. 171 nabumetone tab 500 mg ................................. 15 nabumetone tab 750 mg ................................. 15 nadolol tab 20 mg .......................................... 134 nadolol tab 40 mg .......................................... 134 nadolol tab 80 mg .......................................... 134 nadolol/bend tab 40-5 mg ............................. 142 nadolol/bend tab 80-5 mg ............................. 142 nafcillin inj 1 gm ............................................... 35 nafcillin inj 10 gm ............................................. 35 naftifine cre hcl 2% .......................................... 63 NAGLAZYME INJ 1 MG/ML ............................ 165 nalbuphine inj 10 mg/ml .................................. 21 nalbuphine inj 20 mg/ml .................................. 21 naloxone inj 1 mg/ml ....................................... 23 naltrexone tab 50 mg ...................................... 23 NAMZARIC CAP ................................................ 49 NAMZARIC CAP 14-10 MG ............................... 49 NAMZARIC CAP 21-10 MG ............................... 49 NAMZARIC CAP 28-10 MG ............................... 49 NAMZARIC CAP 7-10 MG ................................. 49 naphazoline sol 0.1% op ................................ 218

naproxen dr tab 375 mg .................................. 15 naproxen dr tab 500 mg .................................. 15 naproxen sod tab 275 mg ................................ 15 naproxen sod tab 375 mg cr ............................ 15 naproxen sod tab 500 mg cr ............................ 15 naproxen sod tab 550 mg ................................ 15 NAPROXEN SUS 125 MG/5 ML ......................... 15 naproxen tab 250 mg ....................................... 15 naproxen tab 375 mg ....................................... 16 naproxen tab 500 mg ....................................... 16 naratriptan tab 1 mg ....................................... 66 naratriptan tab 2.5 mg .................................... 66 nateglinide tab 120 mg .................................. 114 nateglinide tab 60 mg .................................... 114 NATPARA INJ 100 MCG .................................. 215 NATPARA INJ 25 MCG .................................... 215 NATPARA INJ 50 MCG .................................... 215 NATPARA INJ 75 MCG .................................... 215 NEBUPENT INH 300 MG ................................... 91 necon tab 0.5/35 ............................................ 189 necon tab 1/35 ............................................... 189 necon tab 1/50-28 .......................................... 189 necon tab 10/11-28 ........................................ 189 necon tab7/7/7 .............................................. 189 nefazodone tab 100 mg ................................... 54 nefazodone tab 150 mg ................................... 54 nefazodone tab 200 mg ................................... 54 nefazodone tab 250 mg ................................... 54 nefazodone tab 50 mg ..................................... 54 neomycin tab 500 mg ...................................... 24 neomycin/bacitracin/polymyxin oint op ........ 217 neomycin/polymyxin gu sol 40/ml irrigation ... 25 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone

oint 1% op .................................................. 217 neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1%

op ............................................................... 217 neomycin/polymyxin/dexamethasone sus 0.1%

op ............................................................... 217 neomycin/polymyxin/gramicid sol op ............ 217 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sol 1% otic

................................................................... 220 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus 1% otic

................................................................... 220 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus op . 217 NERLYNX TAB 40 MG ....................................... 84 NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML .......................... 124 NEUPOGEN INJ 300 MCG ............................... 124 NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 ML .................. 124

NEUPOGEN INJ 480 MCG ............................... 124 NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML .................. 124 NEUPRO DISC 1 MG/24 HR .............................. 93 NEUPRO DISC 2 MG/24 HR .............................. 93 NEUPRO DISC 3 MG/24 HR .............................. 93 NEUPRO DISC 4 MG/24 HR .............................. 93 NEUPRO DISC 6 MG/24 HR .............................. 93 NEUPRO DISC 8 MG/24 HR .............................. 93 NEVANAC SUS 0.1% ....................................... 220 NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML ....................... 106 nevirapine tab 100 mg ................................... 106 nevirapine tab 200 mg ................................... 106 nevirapine tab 400 mg er ............................... 106 NEXAVAR TAB 200 MG .................................... 84 niacor tab 500 mg .......................................... 150 nicardipine cap 20 mg.................................... 136 nicardipine cap 30 mg.................................... 136 nicardipine inj 25 mg/10 ml ........................... 136 NICOTROL NS SPRAY 10 MG/ML ..................... 24 nifedical xl tab 30 mg..................................... 136 nifedical xl tab 60 mg..................................... 136 nifedipine tab 30 mg er .......................... 135, 136 nifedipine tab 60 mg er .......................... 135, 136 nifedipine tab 90 mg er .......................... 135, 136 nikki tab3-0.02mg .......................................... 189 NILANDRON TAB 150 MG ................................ 68 nilutamide tab150mg ...................................... 68 nimodipine cap 30 mg ................................... 136 NINLARO CAP 2.3 MG ...................................... 78 NINLARO CAP 3 MG ......................................... 78 NINLARO CAP 4 MG ......................................... 78 nisoldipine tab 17 mg er ................................ 135 nisoldipine tab 20 mg .................................... 136 nisoldipine tab 25.5 mg ................................. 135 nisoldipine tab 30 mg .................................... 136 nisoldipine tab 34 mg er ................................ 135 nisoldipine tab 40 mg .................................... 136 nisoldipine tab 8.5 mg er ............................... 135 nitro-bid oint 2% ............................................ 152 nitrofurantoin mac cap 100 mg ....................... 28 nitrofurantoin mac cap 25 mg ......................... 27 nitrofurantoin mac cap 50 mg ......................... 28 nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml ......................... 28 nitroglycerin disc 0.1 mg/hr ........................... 152 nitroglycerin disc 0.2 mg/hr ........................... 152 nitroglycerin disc 0.4 mg/hr ........................... 152 nitroglycerin disc 0.6 mg/hr ........................... 152 nitroglycerin inj 5 mg/ml ............................... 152

nitroglycerin sub0.3mg .................................. 152 nitroglycerin sub0.4mg .................................. 152 nitroglycerin sub0.6mg .................................. 152 NITROMIST AER 400 MCG .............................. 153 NITROSTAT SUB 0.3 MG ................................. 153 NITROSTAT SUB 0.4 MG ................................. 153 NITROSTAT SUB 0.6 MG ................................. 153 N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor

Antagonist ................................................... 49 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs .......... 13 norco tab 10-325 mg ........................................ 12 norco tab 5-325 mg .......................................... 12 norco tab 7.5-325 mg ....................................... 12 NORDITROPIN INJ 10 MG/1.5 ML .................. 180 NORDITROPIN INJ 15 MG/1.5 ML .................. 181 NORDITROPIN INJ 5 MG/1.5 ML .................... 181 norest/ethitab0.25/35 ................................... 189 norest/ethitabestradiol .................................. 189 noreth/ethinchwfe1/20 .................................. 189 noreth/ethintab1/20 ...................................... 189 noreth/ethintab1mg-5mcg ............................ 189 noreth/ethintabfe 1/20 .................................. 189 norethindrone ace tab 5 mg .......................... 191 norethindrone tab 0.35 mg ............................ 191 norgestimate/ethinyl tab estradiol ................ 189 norlyroc tab 0.35 mg ...................................... 191 NORMO SOL-M INJ /D5W .............................. 246 NORTHERA CAP 100 MG ................................ 142 NORTHERA CAP 200 MG ................................ 142 NORTHERA CAP 300 MG ................................ 142 nortrel tab 0.5/35 ........................................... 189 nortrel tab 1/35 .............................................. 189 nortrel tab 7/7/7 ............................................ 189 nortriptyline cap 10 mg .................................... 57 nortriptyline cap 25 mg .................................... 57 nortriptyline cap 50 mg .................................... 57 nortriptyline cap 75 mg .................................... 57 nortriptyline sol 10 mg/5 ml ............................ 57 NORVIR CAP 100 MG ..................................... 109 NORVIR SOL 80 MG/ML ................................. 109 NORVIR TAB 100 MG...................................... 109 NOXAFIL SUS 40 MG/ML .................................. 63 NOXAFIL TAB 100 MG ...................................... 64 NUEDEXTA CAP 20-10 MG ............................. 156 NULOJIX INJ 250 MG ...................................... 209 NUPLAZID TAB 17 mg ....................................... 49 nutrilipid emulsion 20% .................................. 246 NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML ..................... 181

NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML ..................... 181 NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 10........................ 167 NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 20........................ 167 NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 5 .......................... 167 NUVARING MIS .............................................. 189 nyamyc powder 100000 .................................. 64 nystatin cream 100000 .................................... 64 nystatin oint 100000 ........................................ 64 nystatin powder 100000 .................................. 64 nystatin sus 100000 ......................................... 64 nystatin tab 500000 ......................................... 64 nystatin/triamcinolone cream ......................... 64 nystatin/triamcinolone oint ............................. 64 nystop powder 100000 .................................... 64 ocella tab3-0.03mg ........................................ 189 octreotide inj 100 mcg ................................... 195 octreotide inj 1000 mcg ................................. 195 octreotide inj 200 mcg ................................... 195 octreotide inj 50 mcg/ml ............................... 195 octreotide inj 500 mcg ................................... 196 ODEFSEY TAB ................................................. 106 ODOMZO CAP 200 MG .................................... 85 OFEV CAP 100 MG ......................................... 234 OFEV CAP 150 MG ......................................... 234 ofloxacin drop 0.3% op .................................... 38 ofloxacin drop 0.3% otic .................................. 38 ofloxacin tab 300 mg ....................................... 38 ofloxacin tab 400 mg ....................................... 38 ogestrel tab .................................................... 189 olanzapine inj 10 mg ........................................ 97 olanzapine tab 10 mg ................................ 97, 98 olanzapine tab 10 mg odt ................................ 98 olanzapine tab 15 mg ...................................... 98 olanzapine tab 15 mg odt ................................ 98 olanzapine tab 2.5 mg ..................................... 98 olanzapine tab 20 mg ...................................... 98 olanzapine tab 20 mg odt ................................ 98 olanzapine tab 5 mg ........................................ 98 olanzapine tab 5 mg odt .................................. 98 olanzapine tab 7.5 mg ..................................... 98 olanzapine/fluoxetine cap 12-25 mg ............... 49 olanzapine/fluoxetine cap 12-50 mg ............... 49 olanzapine/fluoxetine cap 3-25 mg ................. 49 olanzapine/fluoxetine cap 6-25 mg ................. 49 olanzapine/fluoxetine cap 6-50 mg ................. 49 olmesartan medoxtab 20mg ...................... 129 olmesartan medoxtab 40mg ...................... 129 olmesartan medoxtab 5mg ........................ 129

olmesartan/amlodipine/hctz tab ................... 142 olmesartan/hctz tab20-12.5 mg .................... 142 olmesartan/hctz tab40-12.5 mg .................... 142 olmesartan/hctz tab40-25 mg ....................... 142 olopatadine drop 0.1% ................................... 218 olopatadine sol 0.2% ...................................... 218 olopatadine spr0.6% ...................................... 221 OLYSIO CAP 150 MG....................................... 104 omega-3-acid cap 1 gm ................................. 150 omepra/bicarpow20-1680 ............................. 166 omepra/bicarpow40-1680 ............................. 166 omeprazole cap 10 mg ................................... 170 omeprazole cap 20 mg ................................... 170 omeprazole cap 40 mg ................................... 171 OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML ..................... 181 OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 ML ....................... 181 OMNITROPE INJ 5.8 MG................................. 181 ondansetron inj 4 mg/2 ml ............................... 61 ondansetron sol 4 mg/5 ml .............................. 61 ondansetron tab 24 mg .................................... 61 ondansetron tab 4 mg ...................................... 61 ondansetron tab 4 mg odt ............................... 61 ondansetron tab 8 mg ...................................... 61 ondansetron tab 8 mg odt ............................... 61 ONFI SUS 2.5 MG/ML ....................................... 44 ONFI TAB 10 MG .............................................. 44 ONFI TAB 20 MG .............................................. 44 ONGLYZA TAB 2.5 MG .................................... 114 ONGLYZA TAB 5 MG ....................................... 114 OPDIVO INJ 40 MG/4 ML ................................. 78 OPHTHALMIC AGENTS ................................... 217 Ophthalmic Agents, Other ............................ 218 Ophthalmic Anti-allergy Agents .................... 218 Ophthalmic Antiglaucoma Agents ................ 218 Ophthalmic Anti-inflammatories .................. 219 Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide

Analogs ...................................................... 220 Opioid Analgesics, Long-acting ....................... 16 Opioid Analgesics, Short-acting ...................... 18 Opioid Dependence Treatments ..................... 22 Opioid Reversal Agents ................................... 23 OPSUMIT TAB 10 MG ..................................... 228 ORACEA CAP 40 MG ....................................... 162 ORENCIA CLCKINJ 125 MG/ML....................... 204 ORENCIA INJ 125 MG/ML............................... 205 ORENCIA INJ 250 MG ..................................... 205 ORENCIA INJ 50 MG ....................................... 205 ORENCIA INJ 87.5 MG .................................... 205

ORENITRAM TAB 0.125 MG ........................... 228 ORENITRAM TAB 0.25 MG ............................. 228 ORENITRAM TAB 1 MG .................................. 229 ORENITRAM TAB 2.5 MG ............................... 229 ORENITRAM TAB 5 MG .................................. 229 ORKAMBI TAB 100-125 MG ........................... 234 ORKAMBI TAB 200-125 MG ........................... 234 orphenadrine inj 30 mg/ml ............................ 235 orsythia tab .................................................... 189 oseltamivir cap30mg ..................................... 109 oseltamivir cap45mg ..................................... 109 oseltamivir cap75mg ..................................... 110 OTEZLA TAB 10/20/30 MG............................. 205 OTEZLA TAB 30 MG ........................................ 205 OTIC AGENTS ................................................. 220 OTREXUP INJ 10 MG ...................................... 205 OTREXUP INJ 12.5 MG/0.4 ML ....................... 205 OTREXUP INJ 15 MG ...................................... 205 OTREXUP INJ 17.5 MG/0.4 ML ....................... 205 OTREXUP INJ 20 MG ...................................... 205 OTREXUP INJ 22.5 MG/0.4 ML ....................... 205 OTREXUP INJ 25 MG ...................................... 205 OTREXUP INJ 7.5 MG/0.4 ML ......................... 205 ovide lot0.5% ................................................... 91 oxaliplatin inj 100 mg ................................ 78, 89 oxandrolone tab 10 mg.................................. 189 oxandrolone tab 2.5 mg................................. 190 oxaprozin tab 600 mg ...................................... 16 oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml ...................... 47 oxcarbazepine tab 150 mg .............................. 47 oxcarbazepine tab 300 mg .............................. 47 oxcarbazepine tab 600 mg .............................. 47 oxiconazole cre nitrate ................................. 64 OXTELLAR XR TAB 150 MG .............................. 47 OXTELLAR XR TAB 300 MG .............................. 47 OXTELLAR XR TAB 600 MG .............................. 47 oxybutynin syp 5 mg/5 ml.............................. 171 oxybutynin tab 10 mg er ................................ 171 oxybutynin tab 15 mg er ................................ 171 oxybutynin tab 5 mg ...................................... 171 oxybutynin tab 5 mg er .................................. 171 oxycodone cap 5 mg ........................................ 21 oxycodone con 100 mg/5 ml ............................ 21 oxycodone sol 5 mg/5 ml ................................. 21 oxycodone tab 10 mg ...................................... 21 oxycodone tab 15 mg ...................................... 21 oxycodone tab 20 mg ...................................... 21 oxycodone tab 30 mg ...................................... 21

oxycodone tab 5 mg ......................................... 21 OXYCODONE TAB10MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB15MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB20MG ER .............................. 18 OXYCODONE TAB30MG ER .............................. 18 OXYCODONE TAB40MG ER .............................. 18 OXYCODONE TAB60MG ER .............................. 18 OXYCODONE TAB80MG ER .............................. 18 oxycodone/apap tab 10-325 mg ...................... 12 oxycodone/apap tab 2.5-325 mg ..................... 13 oxycodone/apap tab 5-325 mg ........................ 13 oxycodone/apap tab 7.5-325 mg ..................... 13 oxycodone/aspirin tab ..................................... 13 oxycodone/ibuprofen tab 5-400 mg ................ 13 OXYCONTIN TAB 10 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 15 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 20 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 30 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 40 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 60 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 80 MG CR .............................. 18 OXYTROL DISC 3.9 MG/24 HR ........................ 171 pacerone tab 100 mg ..................................... 131 pacerone tab 200 mg ..................................... 131 pacerone tab 400 mg ..................................... 131 paclitaxel inj 300 mg/50 ml ....................... 78, 89 paliperidone tab er 1.5 mg ............................... 98 paliperidone tab er 3 mg .................................. 98 paliperidone tab er 6 mg .................................. 98 paliperidone tab er 9 mg .................................. 98 pamidronate inj 30 mg/10 ml ........................ 216 pamidronate inj 6 mg/ml ............................... 216 pamidronate inj 90 mg/10 ml ........................ 216 PANRETIN GEL 0.1% ......................................... 86 pantoprazole tab 20 mg ................................. 171 pantoprazole tab 40 mg ................................. 171 Parasympathomimetics .................................. 66 paricalcitolinj2mcg/ml ................................... 216 paricalcitolinj5mcg/ml ................................... 216 paromomycin cap 250 mg ............................... 24 paroxetine er tab 12.5 mg................................ 54 paroxetine er tab 37.5 mg................................ 54 paroxetine tab 10 mg ....................................... 54 paroxetine tab 20 mg ....................................... 54 paroxetine tab 25 mg er................................... 54 paroxetine tab 30 mg ....................................... 54 paroxetine tab 40 mg ....................................... 54 paser granules 4 gm ......................................... 66

PATADAY SOL0.2% .................................. 218 PAXIL SUS 10 MG/5 ML .................................... 55 PAZEO DRO0.7% ....................................... 218 PEDIARIX INJ0.5ML ........................................ 212 Pediculicides/Scabicides ................................. 91 PEDVAX HIB INJ .............................................. 212 peg-3350 solelectrol ...................................... 166 peg-3350/kclsol/sodium ................................ 166 PEGANONE TAB 250 MG ................................. 47 PEGASYS INJ ................................................... 102 PEGASYS INJ 180 MCG /ML............................ 102 PEGASYS INJ PROCLICK .................................. 102 PEGINTRON KIT 120 MCG .............................. 102 PEG-INTRON KIT 120 RP ................................ 103 PEGINTRON KIT 150 MCG .............................. 103 PEG-INTRON KIT 150 RP ................................ 103 PEG-INTRON KIT 50 MCG ............................... 103 PEG-INTRON KIT 50 MCG RP .......................... 103 PEGINTRON KIT 80 MCG ................................ 103 PEG-INTRON KIT 80 MCG RP .......................... 104 PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM .................... 163 penicillin g proc inj 600000 unit ....................... 35 penicillin g sod inj 5000000 unit ...................... 35 penicillin gk inj 5 mu ........................................ 35 PENICILLIN GK/INJ DEX 2 MU .......................... 36 PENICILLIN GK/INJ DEX 3 MU .......................... 36 penicillin vk sol 125 mg/5 ml ........................... 36 penicillin vk sol 250 mg/5 ml ........................... 36 penicillin vk tab 250 mg ................................... 36 penicillin vk tab 500 mg ................................... 36 PENTAM 300 INJ 300 MG ................................ 91 PENTASA CAP 250 MG CR .............................. 213 PENTASA CAP 500 MG CR .............................. 213 pentoxifylline tab 400 mg er .......................... 145 perindopril tab 2 mg ...................................... 130 perindopril tab 4 mg ...................................... 130 perindopril tab 8 mg ...................................... 130 periogard sol 0.12% ....................................... 160 PERJETA INJ 420 MG/14 ML ............................ 78 permethrin cream 5% ...................................... 91 perphenazine tab 16 mg .................................. 58 perphenazine tab 2 mg .................................... 58 perphenazine tab 4 mg .................................... 58 perphenazine tab 8 mg .................................... 58 perphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg ........ 50 perphenazine/amitriptyline tab 2-25 mg ........ 50 perphenazine/amitriptyline tab 4-10 mg ........ 50 perphenazine/amitriptyline tab 4-25 mg ........ 50

perphenazine/amitriptyline tab 4-50 mg ......... 50 phenelzine tab 15 mg ....................................... 52 phenobarb elx 20 mg/5 ml ............................... 44 phenobarb tab 100 mg .................................... 44 phenobarb tab 15 mg ...................................... 44 phenobarb tab 16.2 mg ................................... 44 phenobarb tab 30 mg ...................................... 44 phenobarb tab 32.4 mg ................................... 44 phenobarb tab 60 mg ...................................... 44 phenobarb tab 64.8 mg ................................... 44 phenobarb tab 97.2 mg ................................... 44 phenoxybenzamine cap 10 mg ...................... 128 phenytek cap 200 mg ....................................... 47 phenytek cap 300 mg ....................................... 47 phenytoin chew 50 mg ..................................... 47 phenytoin ex cap 100 mg ................................. 47 phenytoin ex cap 200 mg ................................. 47 phenytoin ex cap 300 mg ................................. 47 phenytoin inj 50 mg/ml .................................... 47 phenytoin sus 125 mg/5 ml .............................. 48 Phosphate Binders ........................................ 172 Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

................................................................... 226 PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP ....................... 219 PHYSIOLYTE SOL ............................................. 240 PHYSIOSOL SOL IRRIGATION .......................... 240 pilocarpine tab 5 mg ...................................... 160 pilocarpine tab 7.5 mg ................................... 160 pimozide tab 1 mg ........................................... 96 pimozide tab 2 mg ........................................... 96 pimtrea tab .................................................... 190 pindolol tab 10 mg ......................................... 134 pindolol tab 5 mg ........................................... 134 pioglitazone tab 15 mg .................................. 114 pioglitazone tab 30 mg .................................. 114 pioglitazone tab 45 mg .................................. 114 pioglitazone/glimepiride tab 30-2 mg ........... 115 pioglitazone/glimepiride tab 30-4 mg ........... 115 pioglitazone/metformin tab 15-500 mg ........ 115 pioglitazone/metformin tab 15-850 mg ........ 115 piperacillin/tazobactam inj 3-0.375 gm ........... 36 piperacillin/tazobactam inj 4-0.5 gm ............... 36 pirmella tab1/35 ............................................ 190 piroxicam cap 10 mg ........................................ 16 piroxicam cap 20 mg ........................................ 16 Platelet Modifying Agents ............................ 127 PLEGRIDY INJ .................................................. 158 PLEGRIDY INJPEN ........................................... 158

PLEGRIDY PENINJSTARTER ............................. 158 podofilox sol 0.5% .......................................... 162 polyethylene glycol powder 3350 nf .............. 170 polymyxin b/trimethoprim sol ....................... 217 POMALYST CAP 1 MG ...................................... 69 POMALYST CAP 2 MG ...................................... 69 POMALYST CAP 3 MG ...................................... 69 POMALYST CAP 4 MG ...................................... 69 portia-28 tab ............................................ 57, 190 potassium chloride cap 10 meq er ................. 240 potassium chloride cap 8 meq er ................... 240 potassium chloride inj 10 meq ....................... 240 potassium chloride inj 2 meq/ml ................... 240 potassium chloride inj 20 meq ....................... 240 potassium chloride inj 40 meq ....................... 240 potassium chloride sol 10% ........................... 240 potassium chloride sol 20% ........................... 240 potassium chloride tab 10 meq er ................. 240 potassium chloride tab 8 meq er ................... 240 potassium citrate tab 1080 mg...................... 241 potassium citrate tab 1620 mg...................... 241 potassium citrate tab 540 mg er ................... 241 potassium cl micro tab 10 meq er ................. 241 potassium cl micro tab 20 meq er ................. 241 POTIGA TAB 200 MG ........................................ 41 POTIGA TAB 300 MG ........................................ 41 POTIGA TAB 400 MG ........................................ 41 POTIGA TAB 50 MG .......................................... 41 PRADAXA CAP 110 MG .................................. 120 PRADAXA CAP 150 MG .................................. 120 PRADAXA CAP 75 MG .................................... 120 PRALUENT INJ 150 MG/ML ............................ 150 PRALUENT INJ 75 MG/ML .............................. 150 pramipexole tab 0.125 mg ............................... 93 pramipexole tab 0.25 mg ................................. 93 pramipexole tab 0.5 mg ................................... 93 pramipexole tab 0.75 mg ................................. 93 pramipexole tab 1 mg ...................................... 93 pramipexole tab 1.5 mg ................................... 93 prasugrel tab 10 mg ...................................... 127 prasugrel tab 5 mg ........................................ 127 pravastatin tab 10 mg ................................... 148 pravastatin tab 20 mg ................................... 148 pravastatin tab 40 mg ................................... 148 pravastatin tab 80 mg ................................... 148 prazosin hcl cap 1 mg .................................... 128 prazosin hcl cap 2 mg .................................... 128 prazosin hcl cap 5 mg .................................... 128

PRED MILD SUS 0.12% OP .............................. 220 PRED-G S.O.P OINT OP ................................... 217 PRED-G SUS OP .............................................. 217 prednicarbate cream 0.1% ............................. 177 prednicarbate oint 0.1% ................................. 177 prednisolone sod phos sol 1% op ................... 220 prednisolone sol 10 mg/5 ml .......................... 177 prednisolone sol 15 mg/5 ml .......................... 177 prednisolone sol 20 mg/5 ml .......................... 177 prednisone con 5 mg/ml ................................ 177 prednisone pak10mg ..................................... 177 prednisone pak5mg........................................ 177 prednisone sod pho sol 5 mg/5 ml ................. 177 prednisone sol 5 mg/5 ml ............................... 177 prednisone tab 1 mg ...................................... 177 prednisone tab 10 mg .................................... 177 prednisone tab 2.5 mg ................................... 177 prednisone tab 20 mg .................................... 177 prednisone tab 5 mg ...................................... 177 prednisone tab 50 mg .................................... 177 PREFEST TAB .................................................. 190 PREMARIN INJ 25 MG .................................... 185 PREMARIN TAB 0.3 MG .................................. 185 PREMARIN TAB 0.45 MG ................................ 185 PREMARIN TAB 0.625 MG .............................. 185 PREMARIN TAB 0.9 MG .................................. 186 PREMARIN TAB 1.25 MG ................................ 186 PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG ......... 186 PREMPHASE TAB ............................................ 190 PREMPRO TAB .625-2.5 MG ........................... 190 PREMPRO TAB 0.3-1.5 MG ............................. 190 PREMPRO TAB 0.45-1.5 MG ........................... 190 PREMPRO TAB 0.625-5 MG ............................ 190 PRENATAL TAB 27-1 MG ................................ 241 prevalite powder 4 gm ................................... 151 previfem tab ................................................... 190 PREZCOBIX TAB 800-150 MG ......................... 107 PREZISTA SUS 100 MG/ML ............................. 109 PREZISTA TAB 150 MG ................................... 109 PREZISTA TAB 600 MG ................................... 109 PREZISTA TAB 75 MG ..................................... 109 PREZISTA TAB 800 MG ................................... 109 PRIFTIN TAB 150 MG ........................................ 67 PRIMAQUINE TAB 26.3 MG .............................. 91 primidone tab 250 mg...................................... 44 primidone tab 50 mg........................................ 44 PRISTIQ TAB 100 MG ........................................ 55 PRISTIQ TAB 25 MG .......................................... 55

PRISTIQ TAB 50 MG ......................................... 55 PROAIR HFA AER ............................................ 225 PROAIR RESPICLICK AER ................................. 225 probenecid tab 500 mg .................................... 65 probenecid/colchicine tab 500-0.5 mg ............ 65 procainamide inj 100 mg/ml ......................... 132 procainamide inj 500 mg/ml ......................... 132 prochlorperazine inj 10 mg/2 ml ..................... 58 prochlorperazine sup 25 mg ............................ 58 prochlorperazine tab 10 mg ............................ 58 prochlorperazine tab 5 mg .............................. 58 PROCRIT INJ 10000 UNIT/ML ......................... 124 PROCRIT INJ 2000/ML .................................... 124 PROCRIT INJ 20000/ML .................................. 125 PROCRIT INJ 3000/ML .................................... 125 PROCRIT INJ 4000/ML .................................... 125 PROCRIT INJ 40000/ML .................................. 125 procto-med crehc2.5% ................................... 177 procto-pak cream 1% ..................................... 178 proctosol hccre2.5% ....................................... 178 proctozone cream -hydrocortisone 2.5% ....... 178 Progestins ...................................................... 191 PROGLYCEM SUS 50 MG/ML ......................... 116 PROGRAF INJ 5 MG/ML ................................. 205 PROLASTIN-C INJ 1000 MG ............................ 233 PROLEUKIN INJ 22 MU ..................................... 78 PROLIA SOL 60 MG/ML .................................. 216 PROMACTA TAB 12.5 MG .............................. 125 PROMACTA TAB 25 MG ................................. 125 PROMACTA TAB 50 MG ................................. 126 PROMACTA TAB 75 MG ................................. 126 promethazine syp 6.25 mg/5 ml ...................... 58 promethazine tab 12.5 mg .............................. 58 promethazine tab 25 mg ................................. 58 promethazine tab 50 mg ................................. 58 propafenone cap 225 mg er........................... 132 propafenone cap 325 mg er........................... 132 propafenone cap 425 mg sr ........................... 132 propafenone tab 150 mg ............................... 132 propafenone tab 225 mg ............................... 132 propafenone tab 300 mg ............................... 132 proparacaine sol 0.5% op .............................. 218 Prophylactic ..................................................... 65 propranolol cap 120 mg er ............................ 134 propranolol cap 160 mg er ............................ 134 propranolol cap 60 mg er .............................. 134 propranolol cap 80 mg er .............................. 134 propranolol inj 1 mg/ml ................................. 134

propranolol sol 20 mg/5 ml ............................ 134 propranolol sol 40 mg/5 ml ............................ 134 propranolol tab 10 mg ................................... 134 propranolol tab 20 mg ................................... 134 propranolol tab 40 mg ................................... 134 propranolol tab 60 mg ................................... 134 propranolol tab 80 mg ................................... 134 propranolol/hctz tab 40/25 mg ..................... 142 propranolol/hctz tab 80/25 mg ..................... 142 propylthiouracil tab 50 mg ............................. 198 PROQUAD INJ ................................................. 212 Protectants .................................................... 170 Proton Pump Inhibitors ................................. 170 protriptyline tab 10 mg .................................... 57 protriptyline tab 5 mg ...................................... 57 PROVENTIL AER HFA ...................................... 225 PULMICORT INH 180 MCG ............................. 223 PULMICORT INH 90 MCG ............................... 223 Pulmonary Antihypertensives ...................... 227 PULMOZYME SOL 1 MG/ML .......................... 235 PURIXAN SUS 20 MG/ML ................................. 70 pyrazinamide tab 500 mg ................................ 67 pyridostigmine tab 180 mg .............................. 66 pyridostigmine tab 60 mg ................................ 66 QUADRACEL INJ ............................................. 212 quasense tab .................................................. 190 questran powder 4 gm ................................... 151 quetiapine tab 100 mg ..................................... 51 QUETIAPINE TAB 150MG ER ............................ 51 quetiapine tab 200 mg ..................................... 51 QUETIAPINE TAB 200MG ER ............................ 51 quetiapine tab 25 mg ....................................... 51 quetiapine tab 300 mg ..................................... 51 QUETIAPINE TAB 300MG ER ............................ 51 quetiapine tab 400 mg ..................................... 51 quetiapine tab 400 mg er ................................. 51 quetiapine tab 50 mg ....................................... 51 QUETIAPINE TAB 50MG ER .............................. 51 quinapril tab 10 mg ........................................ 130 quinapril tab 20 mg ........................................ 130 quinapril tab 40 mg ........................................ 130 quinapril tab 5 mg .......................................... 130 quinapril/hctz tab 10-12.5 mg ....................... 142 quinapril/hctz tab 20-12.5 mg ....................... 142 quinapril/hctz tab 20-25 mg .......................... 142 QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML ........................ 132 quinidine gl tab 324 mg cr ............................. 132 quinidine su tab 200 mg ................................. 132

quinidine su tab 300 mg ................................ 132 quinine sulf cap 324 mg ................................... 91 Quinolones ...................................................... 37 QVAR AER 40 MCG......................................... 223 RABAVERT INJ ................................................ 212 rabeprazole tab 20 mg .................................. 171 raloxifene tab 60 mg ...................................... 192 ramipril cap 1.25 mg ...................................... 130 ramipril cap 10 mg ......................................... 131 ramipril cap 2.5 mg ........................................ 131 ramipril cap 5 mg ........................................... 131 RANEXA TAB 1000 MG ................................... 145 RANEXA TAB 500 MG ..................................... 145 ranitidine cap 150 mg .................................... 169 ranitidine cap 300 mg .................................... 169 ranitidine inj 150 mg/6 ml ............................. 169 ranitidine inj 50 mg/2 ml ............................... 169 ranitidine syp 15 mg/ml ................................. 169 ranitidine tab 150 mg .................................... 169 ranitidine tab 300 mg .................................... 169 RAPAMUNE SOL 1 MG/ML ............................ 206 rasagiline tab0.5mg ......................................... 94 rasagiline tab1mg ............................................ 95 RASUVO INJ20MG .......................................... 206 RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML ................................. 165 REBIF INJ 22/0.5 ............................................. 159 REBIF INJ 44/0.5 ............................................. 159 REBIF TITRATION INJ PACK ............................ 159 reclipsen tab .................................................. 190 RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG /ML ................ 212 RECOMBIVAX HB INJ 40 MCG /ML ................ 212 RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG /0.5 ML ............ 212 RELENZA MIS DISKHALER ............................... 110 RELISTOR INJ 12 MG/0.6 ML .......................... 167 RELISTOR INJ 8 MG/0.4 ML ............................ 167 RELISTOR TAB 150MG .................................... 167 REMICADE INJ 100 MG .................................. 206 REMODULIN INJ 1 MG/ML ............................. 229 REMODULIN INJ 10 MG/ML ........................... 229 REMODULIN INJ 2.5 MG/ML .......................... 229 REMODULIN INJ 5 MG/ML ............................. 230 RENAGEL TAB 400 MG ................................... 172 RENAGEL TAB 800 MG ................................... 172 RENVELA PAK 0.8 GM .................................... 172 RENVELA PAK 2.4 GM .................................... 173 RENVELA TAB 800 MG ................................... 173 repaglinide tab 1-500 mg .............................. 115 repaglinide tab 2-500 mg .............................. 115

REPATHA INJ 140 MG/ML .............................. 151 REPATHA PUSHINJ420/3.5 ............................. 151 REPATHA SURECLICK INJ 140 MG/ML ............ 151 RESCRIPTOR TAB 100 MG .............................. 106 RESCRIPTOR TAB 200 MG .............................. 106 RESERPINE TAB 0.1 MG .................................. 143 RESERPINE TAB 0.25 MG ................................ 143 Respiratory Tract Agents, Other ................... 232 Respiratory Tract/Pulmonary Agents ........... 233 RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

................................................................... 220 RESTASIS EMULSION 0.05% ........................... 218 Retinoids .......................................................... 86 RETROVIR INJ 10 MG/ML ............................... 107 REVLIMID CAP 10 MG ...................................... 69 REVLIMID CAP 15 MG ...................................... 69 REVLIMID CAP 2.5 MG ..................................... 69 REVLIMID CAP 20 MG ...................................... 69 REVLIMID CAP 25 MG ...................................... 69 REVLIMID CAP 5 MG ........................................ 70 REXULTI TAB 0.25 MG ...................................... 51 REXULTI TAB 0.5 MG ........................................ 51 REXULTI TAB 1 MG ........................................... 51 REXULTI TAB 2 MG ........................................... 51 REXULTI TAB 3 MG ........................................... 51 REXULTI TAB 4 MG ........................................... 51 REYATAZ CAP 150 MG .................................... 109 REYATAZ CAP 200 MG .................................... 109 REYATAZ CAP 300 MG .................................... 109 REYATAZ POWDER 50 MG ............................. 109 RHEUMATREX TAB 2.5 MG ............................ 206 ribapak pak 1000/day .................................... 104 ribapak pak 1200/day .................................... 104 ribapak pak 600/day ...................................... 104 ribapak pak 800/day ...................................... 104 ribasphere cap 200 mg................................... 104 ribasphere tab 200 mg ................................... 104 ribasphere tab 400 mg ................................... 104 ribasphere tab 600 mg ................................... 104 ribavirin cap 200 mg ...................................... 104 ribavirin tab 200 mg ....................................... 104 RIDAURA CAP 3 MG ....................................... 210 rifabutin cap 150 mg ........................................ 66 rifampin cap 150 mg ........................................ 67 rifampin cap 300 mg ........................................ 67 rifampin inj 600 mg .......................................... 67 RIFATER TAB ..................................................... 67 riluzole tab 50 mg .......................................... 156

rimantadine tab 100 mg ................................ 110 ringers inj ....................................................... 246 ringers irrigation sol ....................................... 246 risedronate sod tab 35 mg dr ........................ 216 risedronate tab 150 mg ................................. 216 risedronate tab 30 mg ................................... 216 risedronate tab 35 mg ................................... 216 risedronate tab 5 mg ..................................... 216 RISPERDAL INJ 12.5 MG ................................... 98 RISPERDAL INJ 25 MG ...................................... 99 RISPERDAL INJ 37.5 MG ................................... 99 RISPERDAL INJ 50 MG ...................................... 99 risperidone sol 1 mg/ml ................................... 99 risperidone tab 0.25 mg ................................... 99 risperidone tab 0.25 odt .................................. 99 risperidone tab 0.5 mg ..................................... 99 risperidone tab 0.5 mg odt .............................. 99 risperidone tab 1 mg ........................................ 99 risperidone tab 1 mg odt ................................. 99 risperidone tab 2 mg ........................................ 99 risperidone tab 2 mg odt ................................. 99 risperidone tab 3 mg ........................................ 99 risperidone tab 3 mg odt ................................. 99 risperidone tab 4 mg ...................................... 100 risperidone tab 4 mg odt ............................... 100 RITUXAN INJ 500 MG ....................................... 79 rivastigmine cap 1.5 mg .................................. 48 rivastigmine cap 3 mg ..................................... 48 rivastigmine cap 4.5 mg .................................. 48 rivastigmine cap 6 mg ..................................... 48 rivastigmine disc 13.3 mg/24 hr ...................... 49 rivastigmine disc 4.6 mg/24 hr ........................ 49 rivastigmine disc 9.5 mg/24 hr ........................ 49 rivelsa tab ...................................................... 190 ropinirole tab 0.25 mg ..................................... 94 ropinirole tab 0.5 mg ....................................... 94 ropinirole tab 1 mg .......................................... 94 ropinirole tab 12 mg er .................................... 94 ropinirole tab 2 mg .......................................... 94 ropinirole tab 2 mg er ...................................... 94 ropinirole tab 3 mg .......................................... 94 ropinirole tab 4 mg .......................................... 94 ropinirole tab 4 mg er ...................................... 94 ropinirole tab 5 mg .......................................... 94 ropinirole tab 6 mg er ...................................... 94 ropinirole tab 8 mg er ...................................... 94 rosuvastatin tab10mg ................................... 148 rosuvastatin tab20mg ................................... 148

rosuvastatin tab40mg .................................... 148 rosuvastatin tab5mg ...................................... 148 ROTARIX SUS .................................................. 212 ROTATEQ SOL ................................................. 212 roweepra tab 1000 mg .................................... 41 roweepra tab 500 mg....................................... 41 roweepra tab 750 mg....................................... 41 ROZEREM TAB 8 MG ...................................... 237 RUBRACA TAB200MG ...................................... 85 RUBRACA TAB300MG ...................................... 85 RYDAPT CAP 25 MG ......................................... 85 S LEVOXYL TAB 150 MCG ............................... 192 SABRIL POWDER 500 MG ................................. 44 SABRIL TAB 500 MG ......................................... 44 SAIZEN INJ 5 MG ............................................ 181 SAIZEN INJ 8.8 MG ......................................... 182 SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML .................... 206 SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG ....................... 196 SANDOSTATIN KIT LAR 20 MG ....................... 196 SANDOSTATIN KIT LAR 30 MG ....................... 196 SANTYL OINT 250 UNIT/GM ........................... 162 SAPHRIS SUB 10 MG....................................... 100 SAPHRIS SUB 2.5 MG...................................... 100 SAPHRIS SUB 5 MG ......................................... 100 Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

................................................................... 192 selegiline cap 5 mg ........................................... 95 selegiline tab 5 mg ........................................... 95 selenium sulfide lotion 2.5% .......................... 162 SELZENTRY TAB 150 MG ................................ 108 SELZENTRY TAB 25 MG .................................. 108 SELZENTRY TAB 300 MG ................................ 108 SELZENTRY TAB 75 MG .................................. 108 SENSIPAR TAB 30 MG ..................................... 194 SENSIPAR TAB 60 MG ..................................... 194 SENSIPAR TAB 90 MG ..................................... 194 SEREVENT DISKUS AER 50 MCG ..................... 225 SEROQUEL XR TAB 150 MG .............................. 51 SEROQUEL XR TAB 200 MG .............................. 51 SEROQUEL XR TAB 300 MG .............................. 51 SEROQUEL XR TAB 400 MG .............................. 51 SEROQUEL XR TAB 50 MG ................................ 52 SEROSTIM INJ 4 MG ....................................... 167 SEROSTIM INJ 5 MG ....................................... 168 SEROSTIM INJ 6 MG ....................................... 168 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists .... 65 sertraline con 20 mg/ml ................................... 55 sertraline tab 100 mg ....................................... 55

sertraline tab 25 mg ........................................ 55 sertraline tab 50 mg ........................................ 55 setlakin tab .................................................... 190 sevelamer pow0.8gm..................................... 173 sevelamer pow2.4gm..................................... 173 sevelamer tab 800 mg ................................... 173 sharobel tab 0.35 mg ..................................... 191 SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML .............................. 196 SIGNIFOR INJ 0.6 MG/ML .............................. 196 SIGNIFOR INJ 0.9 MG/ML .............................. 196 sildenafil inj .................................................... 230 sildenafil tab 20 mg ....................................... 230 silver sulfadiazine cream 1% ............................ 39 SIMPONI INJ 50 MG/0.5 ML........................... 206 SIMULECT INJ 20 MG ..................................... 209 simvastatin tab 10 mg ................................... 148 simvastatin tab 20 mg ................................... 149 simvastatin tab 40 mg ................................... 149 simvastatin tab 5 mg ..................................... 149 simvastatin tab 80 mg ................................... 149 sirolimus tab 0.5 mg ...................................... 206 sirolimus tab 1 mg ......................................... 207 sirolimus tab 2 mg ......................................... 207 SIRTURO TAB 100 MG ...................................... 67 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS..................... 235 SLEEP DISORDER AGENTS ............................. 235 Sleep Disorders, Other .................................. 236 Smoking Cessation Agents .............................. 23 Sodium Channel Agents .................................. 46 sodium chloride inj 0.45% .............................. 241 sodium chloride inj 0.9% ................................ 241 sodium chloride inj 2.5 meq/ml ..................... 241 sodium chloride inj 3% ................................... 241 sodium chloride inj 5% ................................... 241 sodium chloride sol 0.9% irrigation ............... 241 sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml ..... 239 sodium sulfacetamide sol 10% op.................... 39 SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML .......................... 70 SOMATULINE INJ 120/.5 ML .......................... 196 SOMATULINE INJ 60/0.2 ML .......................... 197 SOMATULINE INJ 90/0.3 ML .......................... 197 SOMAVERT INJ 10 MG ................................... 197 SOMAVERT INJ 15 MG ................................... 197 SOMAVERT INJ 20 MG ................................... 197 SOMAVERT INJ 25 MG ................................... 197 SOMAVERT INJ 30 MG ................................... 198 sorine tab 120 mg .......................................... 132 sorine tab 160 mg .......................................... 132

sorine tab 240 mg .......................................... 132 sorine tab 80 mg ............................................ 132 sotalol af tab 120 mg ..................................... 132 sotalol hcl tab 160 mg .................................... 132 sotalol hcl tab 240 mg .................................... 132 sotalol hcl tab 80 mg ...................................... 132 SOVALDI TAB 400 MG .................................... 104 SPIRIVA AER RESPIMAT .................................. 223 SPIRIVA CAP HANDIHALER ............................. 224 SPIRIVA SPRAY RESPIMAT .............................. 224 spironolacte tab 25 mg .................................. 146 spironolactone tab 100 mg ............................ 146 spironolactone tab 50 mg .............................. 146 spironolactone/hctz tab 25/25 mg ................ 143 sprintec tab 28 day ......................................... 190 SPRITAM TAB 1000 MG .................................... 41 SPRITAM TAB 250 MG ...................................... 41 SPRITAM TAB 500 MG ...................................... 41 SPRITAM TAB 750 MG ...................................... 41 SPRYCEL TAB 100 MG ....................................... 85 SPRYCEL TAB 140 MG ....................................... 85 SPRYCEL TAB 20 MG ......................................... 85 SPRYCEL TAB 50 MG ......................................... 85 SPRYCEL TAB 70 MG ......................................... 85 SPRYCEL TAB 80 MG ......................................... 85 sronyx tab ....................................................... 190 ssd cream 1% ................................................... 39 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake

Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors).................................... 52

stavudine cap 15 mg ...................................... 107 stavudine cap 20 mg ...................................... 107 stavudine cap 30 mg ...................................... 107 stavudine cap 40 mg ...................................... 108 stavudine sol 1 mg/ml .................................... 107 sterile water sol irrigation .............................. 246 STIMATE SOL 1.5 MG/ML ............................... 182 STIOLTO AER RESPIMAT ................................. 233 STIVARGA TAB 40 MG ...................................... 85 STRATTERA CAP 10 MG .................................. 155 STRATTERA CAP 100 MG ................................ 155 STRATTERA CAP 18 MG .................................. 156 STRATTERA CAP 25 MG .................................. 156 STRATTERA CAP 40 MG .................................. 156 STRATTERA CAP 60 MG .................................. 156 STRATTERA CAP 80 MG .................................. 156 streptomycin inj 1 gm ...................................... 24 STRIBILD TAB .................................................. 106

SUBOXONE MIS 12-3 MG ................................. 23 SUBOXONE MIS 2-0.5 MG ................................ 23 SUBOXONE MIS 4-1 MG ................................... 23 SUBOXONE MIS 8-2 MG ................................... 23 sucralfate tab 1 gm ........................................ 170 SULFACETAMIDE SODIUM OINT 10% OP......... 39 sulfacetamide sus 10%..................................... 39 sulfacetamide/prednisolone na sol op ........... 218 sulfadiazine tab 500 mg .................................. 39 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 400-80 mg/5

ml ................................................................. 39 sulfamethoxazole-trimethoprim sus 200-40

mg/5 ml ....................................................... 39 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg

..................................................................... 39 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg

..................................................................... 39 SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM ................... 28 sulfasalazine tab 500 mg ............................... 213 sulfasalazine tab 500 mg dr ........................... 213 Sulfonamides ................................................... 38 sulindac tab 150 mg ........................................ 16 sulindac tab 200 mg ........................................ 16 sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml ............................ 66 sumatriptan spray 20 mg/act .......................... 66 sumatriptan spray 5 mg/act ............................ 66 sumatriptan tab 100 mg .................................. 66 sumatriptan tab 25 mg .................................... 66 sumatriptan tab 50 mg .................................... 66 SUPRAX CAP 400 MG ....................................... 32 SUSTIVA CAP 200 MG .................................... 106 SUSTIVA CAP 50 MG ...................................... 106 SUSTIVA TAB 600 MG .................................... 106 SUTENT CAP 12.5 MG ...................................... 85 SUTENT CAP 25 MG ......................................... 85 SUTENT CAP 37.5 MG ...................................... 85 SUTENT CAP 50 MG ......................................... 85 SYLATRON KIT 200 MCG ................................ 104 SYLATRON KIT 300 MCG ................................ 104 SYLATRON KIT 600 MCG ................................ 104 SYLVANT SOL 100 MG .................................... 239 SYMBICORT AER 160-4.5 MG......................... 233 SYMBICORT AER 80-4.5 MG ........................... 233 SYMLINPEN 60 INJ 1000 MCG ....................... 114 SYMLNPEN 120 INJ 1000 MCG ...................... 114 SYNAGIS INJ 50 MG ........................................ 209 SYNAREL SOL 2 MG/ML ................................. 198 SYNDROS SOL 5MG/ML ................................... 62

SYNERCID INJ 500 MG ...................................... 25 SYNRIBO INJ 3.5 MG ......................................... 79 SYNTHROID TAB 100 MCG ............................. 192 SYNTHROID TAB 112 MCG ............................. 193 SYNTHROID TAB 125 MCG ............................. 193 SYNTHROID TAB 137 MCG ............................. 193 SYNTHROID TAB 150 MCG ............................. 193 SYNTHROID TAB 175 MCG ............................. 193 SYNTHROID TAB 200 MCG ............................. 193 SYNTHROID TAB 25 MCG ............................... 193 SYNTHROID TAB 300 MCG ............................. 193 SYNTHROID TAB 50 MCG ............................... 193 SYNTHROID TAB 75 MCG ............................... 193 SYNTHROID TAB 88 MCG ............................... 193 SYPRINE CAP 250 MG ..................................... 239 TABLOID TAB 40 MG ........................................ 70 tacrolimus cap 0.5 mg .................................... 207 tacrolimus cap 1 mg ....................................... 207 tacrolimus cap 5 mg ....................................... 207 TAFINLAR CAP 50 MG ...................................... 85 TAFINLAR CAP 75 MG ...................................... 85 TAGRISSO TAB 40 MG ...................................... 85 TAGRISSO TAB 80 MG ...................................... 85 TAMIFLU CAP 30 MG ...................................... 110 TAMIFLU CAP 45 MG ...................................... 110 TAMIFLU CAP 75 MG ...................................... 110 TAMIFLU SUS 6 MG/ML ................................. 110 tamoxifen tab 10 mg ........................................ 70 tamoxifen tab 20 mg ........................................ 70 tamsulosin cap 0.4 mg ................................... 172 TARCEVA TAB 100 MG ..................................... 85 TARCEVA TAB 150 MG ..................................... 85 TARCEVA TAB 25 MG ....................................... 85 TARGRETIN GEL 1% .......................................... 86 tarina fe tab1/20 ............................................ 190 TASIGNA CAP 150 MG ...................................... 85 TASIGNA CAP 200 MG ...................................... 85 tazarotene cre0.1% ........................................ 162 TAZORAC CREAM 0.05% ................................ 162 TAZORAC CREAM 0.1% .................................. 162 TAZORAC GEL 0.05% ...................................... 162 TAZORAC GEL 0.1% ........................................ 162 taztia xt cap 120 mg/24 hr ............................. 136 taztia xt cap 180 mg/24 hr ............................. 135 taztia xt cap 240 mg/24 hr ............................. 136 taztia xt cap 300 mg/24 hr ............................. 136 taztia xt cap 360 mg/24 hr ............................. 136 TECENTRIQ INJ 1200 MG/20 ML .............. 79

TECFIDERA CAP 120 MG ................................ 159 TECFIDERA CAP 240 MG ................................ 159 TECFIDERA MIS STARTER PACK ...................... 159 TECHNIVIE TAB............................................... 105 TEFLARO INJ 400 MG ....................................... 32 TEFLARO INJ 600 MG ....................................... 32 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 MG ................. 143 TEKTURNA HCT TAB 150-25 MG .................... 143 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5 ........................ 143 TEKTURNA HCT TAB 300-25 MG .................... 143 TEKTURNA TAB 150 MG................................. 145 TEKTURNA TAB 300 MG................................. 145 telmisartan tab 20 mg ................................... 129 telmisartan tab 40 mg ................................... 129 telmisartan tab 80 mg ................................... 129 telmisartan/amlodipine tab 40-10 mg .......... 143 telmisartan/amlodipine tab 40-5 mg ............ 143 telmisartan/amlodipine tab 80-10 mg .......... 143 telmisartan/amlodipine tab 80-5 mg ............ 143 telmisartan/hctz tab 40-12.5 mg ................... 143 telmisartan/hctz tab 80-12.5 mg ................... 143 telmisartan/hctz tab 80-25 mg ...................... 143 tencon tab50-325mg ....................................... 13 TENIVAC INJ 5-2LF .......................................... 212 terazosin cap 1 mg ......................................... 128 terazosin cap 10 mg ....................................... 128 terazosin cap 2 mg ......................................... 128 terazosin cap 5 mg ......................................... 128 terbinafine tab 250 mg .................................... 64 terbutaline inj 1 mg/ml .................................. 225 terbutaline tab 2.5 mg ................................... 225 terbutaline tab 5 mg ...................................... 225 terconazole cream 0.4% .................................. 64 terconazole cream 0.8% .................................. 64 terconazole sup 80 mg ..................................... 64 TESTIM GEL1% (50 MG) ................................. 182 testosterone enanthate inj 200 mg/ml .......... 182 TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG) ................... 182 TESTOSTERONE GEL PUMP 1% ...................... 182 TESTOSTERONE GEL1% (50 MG) .................... 182 testosterone sol 30 mg/act ............................ 182 TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF ............. 212 tetrabenazin tab 25 mg ................................. 156 tetrabenazine tab 12.5 mg ............................ 156 Tetracyclines ................................................... 39 THALOMID CAP 100 MG .................................. 70 THALOMID CAP 150 MG .................................. 70 THALOMID CAP 200 MG .................................. 70

THALOMID CAP 50 MG .................................... 70 theophylline tab 100 mg cr ............................ 226 theophylline tab 200 mg cr ............................ 226 theophylline tab 300 mg er ............................ 227 theophylline tab 400 mg er ............................ 227 theophylline tab 450 mg er ............................ 227 theophylline tab 600 mg er ............................ 227 THERAPEUTIC NUTRIENTS/ MINERALS/

ELECTROLYTES ........................................... 237 Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes

................................................................... 241 thioridazine tab 10 mg ..................................... 96 thioridazine tab 100 mg ................................... 96 thioridazine tab 25 mg ..................................... 96 thioridazine tab 50 mg ..................................... 96 THIOTEPA INJ 15 MG .................................. 79, 89 thiothixene cap 1 mg........................................ 96 thiothixene cap 10 mg...................................... 96 thiothixene cap 2 mg........................................ 96 thiothixene cap 5 mg........................................ 96 THYMOGLOBULN INJ 25 MG .......................... 208 tiagabine tab 2 mg ........................................... 44 tiagabine tab 4 mg ........................................... 44 TIGECYCLINE INJ 50 MG ................................... 28 TIKOSYN CAP 125 MCG .................................. 132 TIKOSYN CAP 250 MCG .................................. 132 TIKOSYN CAP 500 MCG .................................. 132 timolol gel sol 0.25% op ................................. 219 timolol gel sol 0.5% op ................................... 219 timolol mal sol 0.25% op ................................ 219 timolol mal sol 0.5% op .................................. 219 timolol mal tab 10 mg ...................................... 65 timolol mal tab 20 mg ...................................... 65 timolol mal tab 5 mg ........................................ 65 tinidazole tab 250 mg ...................................... 28 tinidazole tab 500 mg ...................................... 28 TIVICAY TAB 10 MG .................................. 108 TIVICAY TAB 25 MG .................................. 108 TIVICAY TAB 50 MG ........................................ 108 tizanidine cap 2 mg ........................................ 101 tizanidine cap 4 mg ........................................ 101 tizanidine cap 6 mg ........................................ 101 tizanidine tab 2 mg ........................................ 101 tizanidine tab 4 mg ........................................ 101 TOBI PODHALER CAP 28 MG .......................... 226 TOBRADEX OINT 0.3-0.1% ................................ 25 tobramycin inj 10 mg/ml .................................. 25 tobramycin inj 80 mg/2 ml ............................... 25

tobramycin neb 300 mg/5 ml .......................... 25 tobramycin sol 0.3% op.................................... 25 tobramycin/dexamethasone sus 0.3-0.1% .... 218 TOLAK CREAM 4% .......................................... 162 tolazamide tab 250 mg .................................. 114 tolazamide tab 500 mg .................................. 114 tolbutamide tab 500 mg ................................ 114 tolcapone tab 100 mg ...................................... 93 tolmetin sod cap 400 mg ................................. 16 tolmetin sod tab 600 mg.................................. 16 tolterodine cap 2 mg er ................................. 171 tolterodine cap 4 mg er ................................. 171 tolterodine tab 1 mg ...................................... 171 tolterodine tab 2 mg ...................................... 171 topicort cre0.05% ........................................... 178 TOPICORT OIN0.05% ...................................... 178 topiramate cap 15 mg ..................................... 45 topiramate cap 25 mg ..................................... 45 topiramate tab 100 mg.................................... 45 topiramate tab 200 mg.................................... 45 topiramate tab 25 mg ...................................... 46 topiramate tab 50 mg ...................................... 46 toposar inj 1 gm/50 ml .................................... 82 topotecan inj 4 mg ........................................... 82 torsemide tab 10 mg...................................... 146 torsemide tab 100 mg.................................... 146 torsemide tab 20 mg...................................... 146 torsemide tab 5 mg ........................................ 146 TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML ......................... 116 TOVIAZ TAB 4 MG .......................................... 171 TOVIAZ TAB 8 MG .......................................... 171 TPN ELECTROL INJ .......................................... 247 TRACLEER TAB 125 MG .................................. 230 TRACLEER TAB 62.5 MG ................................. 230 tramadol hcl tab 100 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 200 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 300 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 50 mg ................................... 21 tramadol/apap tab 37.5-325 mg ..................... 13 trandolapril tab 1 mg ..................................... 131 trandolapril tab 2 mg ..................................... 131 trandolapril tab 4 mg ..................................... 131 trandopril/verapamil tab 1-240 mg cr ........... 143 trandopril/verapamil tab 2-180 mg cr ........... 143 trandopril/verapamil tab 2-240 cr ................. 144 trandopril/verapamil tab 4-240 mg cr ........... 144 tranexamic acid tab 650 mg .......................... 127 TRANSDERM-SCOP DISC 1 MG ........................ 59

tranylcypromine tab 10 mg .............................. 52 TRAVASOL INJ 10% ......................................... 247 TRAVATAN Z DRO0.004% ............................... 220 trazodone tab 100 mg ...................................... 55 trazodone tab 150 mg ...................................... 55 trazodone tab 300 mg ...................................... 55 trazodone tab 50 mg ........................................ 55 Treatment-Resistant ..................................... 100 TRECATOR TAB 250 MG ................................... 67 TRELSTAR MIX INJ 11.25 MG.......................... 198 TRELSTAR MIX INJ 22.5 MG............................ 198 TRELSTAR MIX INJ 3.75 MG............................ 198 tretinoin cap 10 mg .......................................... 86 tretinoin cream 0.025% .................................. 162 tretinoin cream 0.05% .................................... 162 tretinoin cream 0.1% ...................................... 162 tretinoin gel 0.01% ......................................... 162 tretinoin gel 0.025% ....................................... 162 tretinoin gel 0.04% ......................................... 162 tretinoin gel 0.1% ........................................... 162 trexall tab 10 mg ............................................ 207 trexall tab 15 mg ............................................ 207 trexall tab 5 mg .............................................. 207 trexall tab 7.5 mg ........................................... 207 triamcinolone cream 0.025% ......................... 178 triamcinolone cream 0.1% ............................. 178 triamcinolone cream 0.5% ............................. 178 triamcinolone lotion 0.025% .......................... 178 triamcinolone lotion 0.1% .............................. 178 triamcinolone oint 0.025% ............................. 178 triamcinolone oint 0.1% ................................. 178 triamcinolone oint 0.5% ................................. 178 triamcinolone oral paste 0.1% ....................... 160 triamterene/hctz cap 37.5-25 mg .................. 144 triamterene/hctz cap 50-25 mg ..................... 144 triamterene/hctz tab 37.5-25 mg .................. 144 triamterene/hctz tab 75-50 mg ..................... 144 Tricyclics ........................................................... 56 triderm cream 0.1%........................................ 178 trifluoperazine tab 1 mg .................................. 96 trifluoperazine tab 10 mg ................................ 96 trifluoperazine tab 2 mg .................................. 96 trifluoperazine tab 5 mg .................................. 96 trifluridine sol 1% op ...................................... 105 trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml.......................... 92 trihexyphenidyl tab 2 mg ................................. 92 trihexyphenidyl tab 5 mg ................................. 92 tri-legest tab fe ............................................... 190

tri-lo tab estaryll ............................................ 190 tri-lo tabsprintec ............................................ 190 trilyte sol ........................................................ 166 trimethoprim tab 100 mg ................................ 28 trimipramine cap 100 mg ................................ 57 trimipramine cap 25 mg .................................. 57 trimipramine cap 50 mg .................................. 57 TRINTELLIX TAB 10 MG ............................. 55 TRINTELLIX TAB 20 MG ............................. 55 TRINTELLIX TAB 5 MG ............................... 55 tri-previfem tab .............................................. 190 TRISENOX SOL 10 MG/10 ML ........................... 79 tri-sprintec tab ............................................... 190 TRIUMEQ TAB ................................................ 108 trivora-28 tab ................................................. 190 TROKENDI XR CAP 100 MG .............................. 46 TROKENDI XR CAP 200 MG .............................. 46 TROKENDI XR CAP 25 MG ................................ 46 TROKENDI XR CAP 50 MG ................................ 46 TROPHAMINE INJ 10% ................................... 247 TROPHAMINE INJ 6% ..................................... 247 TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML ............................ 114 TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML............................... 114 TRUMENBA INJ .............................................. 212 TRUVADA TAB 100-150 MG ........................... 108 TRUVADA TAB 133-200 MG ........................... 108 TRUVADA TAB 167-250 MG ........................... 108 TRUVADA TAB 200-300 MG ........................... 108 TWINRIX INJ ................................................... 212 TYBOST TAB 150 MG ...................................... 107 TYGACIL INJ 50 MG .......................................... 28 TYKERB TAB 250 MG ........................................ 85 TYPHIM VI INJ ................................................ 213 TYSABRI INJ 300 MG/15 ML ........................... 159 TYZEKA TAB 600 MG ...................................... 104 unithroid tab 100 mcg ................................... 193 unithroid tab 112 mcg ................................... 193 unithroid tab 125 mcg ................................... 193 unithroid tab 137 mcg ................................... 193 unithroid tab 150 mcg ................................... 193 unithroid tab 175 mcg ................................... 193 unithroid tab 200 mcg ................................... 193 unithroid tab 25 mcg ..................................... 193 unithroid tab 300 mcg ................................... 193 unithroid tab 50 mcg ..................................... 193 unithroid tab 75 mcg ..................................... 193 unithroid tab 88 mcg ..................................... 193 UPTRAVI TAB 1000 MCG ................................ 231

UPTRAVI TAB 1200 MCG ................................ 231 UPTRAVI TAB 1400 MCG ................................ 231 UPTRAVI TAB 1600 MCG ................................ 231 UPTRAVI TAB 200 MCG .................................. 231 UPTRAVI TAB 200/800 ................................... 231 UPTRAVI TAB 400 MCG .................................. 232 UPTRAVI TAB 600 MCG .................................. 232 UPTRAVI TAB 800 MCG .................................. 232 ursodiol cap 300 mg ....................................... 168 ursodiol tab 250 mg ....................................... 168 ursodiol tab 500 mg ....................................... 168 UVADEX INJ 20 MCG /ML ............................... 162 Vaccines ......................................................... 210 valacyclovir tab 1 gm ..................................... 105 valacyclovir tab 500 mg ................................. 105 VALCHLOR GEL 0.016% .................................. 162 VALCYTE SOL 50 MG/ML ................................ 101 valganciclovir sol 50mg/ml ............................ 101 valganciclovir tab 450 mg .............................. 101 valproate inj 500 mg/5 ml................................ 44 valproic acid cap 250 mg ................................. 44 valproic acid syp 250 mg5 ml ........................... 45 valsartan tab 160 mg ..................................... 129 valsartan tab 320 mg ..................................... 129 valsartan tab 40 mg ....................................... 130 valsartan tab 80 mg ....................................... 130 valsartan/hctz tab 160-12.5 mg .................... 144 valsartan/hctz tab 160-25 mg ....................... 144 valsartan/hctz tab 320-12.5 mg .................... 144 valsartan/hctz tab 320-25 mg ....................... 144 valsartan/hctz tab 80-12.5 mg ...................... 144 vancomycin cap 125 mg ................................... 28 vancomycin cap 250 mg ................................... 28 vancomycin inj 10 gm ...................................... 29 vancomycin inj 1000 mg .................................. 29 vancomycin inj 500 mg .................................... 29 VAQTA INJ 25/0.5 ML ..................................... 213 VAQTA INJ 50 UNIT/ML .................................. 213 VARIVAX INJ ................................................... 213 VARIZIG INJ 125UNIT...................................... 209 Vasodilators, Direct-acting Arterial .............. 151 Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous 151 VECTIBIX INJ 100 MG ................................. 79, 90 VECTICAL OIN3MCG/GM ............................... 162 VELCADE INJ 3.5 MG ........................................ 79 velivet pak ...................................................... 190 VENCLEXTA TAB 10 MG.................................... 70 VENCLEXTA TAB 100 MG ................................. 70

VENCLEXTA TAB 50 MG ................................... 70 VENCLEXTA TAB STARTER PACK ...................... 70 venlafaxine cap 150 mg er ............................... 55 venlafaxine cap 37.5 er .................................... 55 venlafaxine cap 75 mg er ................................. 55 venlafaxine tab 100 mg ................................... 55 venlafaxine tab 150 mg er ............................... 55 VENLAFAXINE TAB 225 MG ER......................... 56 venlafaxine tab 25 mg ..................................... 56 venlafaxine tab 37.5 mg .................................. 56 venlafaxine tab 37.5 mg er .............................. 56 venlafaxine tab 50 mg ..................................... 56 venlafaxine tab 75 mg ..................................... 56 venlafaxine tab 75 mg er ................................. 56 VENTOLIN HFA AER ........................................ 225 VERAMYST SPRAY 27.5 MCG ......................... 223 verapamil cap 100 mg er ............................... 136 verapamil cap 120 mg er ............................... 136 verapamil cap 180 mg er ............................... 136 verapamil cap 200 mg er ............................... 137 verapamil cap 240 mg er ............................... 137 verapamil cap 300 mg er ............................... 137 verapamil cap 360 mg sr ............................... 135 verapamil inj 2.5 mg/ml ................................ 137 verapamil tab 120 mg .................................... 137 verapamil tab 180 mg er ............................... 137 verapamil tab 240 mg er ............................... 137 verapamil tab 40 mg ...................................... 137 verapamil tab 80 mg ...................................... 137 VERSACLOZ SUS 50 MG/ML ........................... 101 vestura tab 3-0.02 mg ................................... 190 VEXOL SUS 1% OP .......................................... 220 VIAGRA TAB 100 MG ................................ 248 VIAGRA TAB 25 MG .................................. 248 VIAGRA TAB 50 MG .................................. 248 VIBERZI TAB 100 MG ...................................... 170 VIBERZI TAB 75 MG ........................................ 170 vicodin es tab 7.5-300 mg ................................ 13 vicodin hp tab 10-300 mg ................................ 13 vicodin tab 5-300 mg ....................................... 13 VIDEX SOL 2 GM ............................................. 108 VIEKIRA PAK TAB ............................................ 105 VIEKIRA XR TAB .............................................. 105 vienva tab0.1-20 ............................................ 190 vigabatrin pak 500 mg ..................................... 45 VIGAMOX DROP 0.5% ...................................... 38 VIIBRYD STARTER KIT ....................................... 56 VIIBRYD TAB 10 MG ......................................... 56

VIIBRYD TAB 20 MG ......................................... 56 VIIBRYD TAB 40 MG ......................................... 56 VIMPAT INJ 200 MG/20 ................................... 48 VIMPAT SOL 10 MG/ML ................................... 48 VIMPAT TAB 100 MG ....................................... 48 VIMPAT TAB 150 MG ....................................... 48 VIMPAT TAB 200 MG ....................................... 48 VIMPAT TAB 50 MG ......................................... 48 vinblastine inj 1 mg/ml .............................. 79, 90 vincasar pfs inj 1 mg/ml ............................. 80, 90 vincristine inj 1 mg/ml ................................ 80, 90 vinorelbine inj 10 mg/ml ............................ 80, 90 VIRACEPT TAB 250 MG................................... 109 VIRACEPT TAB 625 MG................................... 109 VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML ......................... 107 VIRAZOLE INH 6 GM ....................................... 110 VIREAD POWDER 40 MG/GM ........................ 108 VIREAD TAB 150 MG ...................................... 108 VIREAD TAB 200 MG ...................................... 108 VIREAD TAB 250 MG ...................................... 108 VIREAD TAB 300 MG ...................................... 108 VITEKTA TAB 150 MG ..................................... 108 VITEKTA TAB 85 MG ....................................... 108 VIVITROL INJ 380 MG ....................................... 22 VOGELXO GEL PUMP 1% ................................ 182 VOGELXO GEL1% (50 MG) .............................. 183 voriconazole inj 200 mg ................................... 64 voriconazole sus 40 mg/ml .............................. 64 voriconazole tab 200 mg .................................. 64 voriconazole tab 50 mg .................................... 64 vospire er tab 4 mg ........................................ 225 vospire er tab 8 mg ........................................ 225 VOTRIENT TAB 200 MG .................................... 86 VPRIV INJ 400 UNIT ........................................ 165 VRAYLAR CAP 1.5 MG .................................... 100 VRAYLAR CAP 1.5-3 MG ................................. 100 VRAYLAR CAP 3 MG ....................................... 100 VRAYLAR CAP 4.5 MG .................................... 100 VRAYLAR CAP 6 MG ....................................... 100 vyfemla tab0.4-35 .......................................... 190 VYTORIN TAB 10-10 MG ................................. 144 VYTORIN TAB 10-20 MG ................................. 144 VYTORIN TAB 10-40 MG ................................. 144 VYTORIN TAB 10-80 MG ................................. 144 VYXEOS INJ44-100MG ...................................... 80 warfarin tab 1 mg .......................................... 120 warfarin tab 10 mg ........................................ 120 warfarin tab 2 mg .......................................... 120

warfarin tab 2.5 mg ....................................... 120 warfarin tab 3 mg .......................................... 120 warfarin tab 4 mg .......................................... 120 warfarin tab 5 mg .......................................... 120 warfarin tab 6 mg .......................................... 120 warfarin tab 7.5 mg ....................................... 120 WELCHOL PAK 3.75 GM ................................. 114 WELCHOL TAB 625 MG .................................. 114 XALKORI CAP 200 MG ...................................... 86 XALKORI CAP 250 MG ...................................... 86 XARELTO STAR TAB 15/20 MG ....................... 120 XARELTO TAB 10 MG ..................................... 120 XARELTO TAB 15 MG ..................................... 120 XARELTO TAB 20 MG ..................................... 120 XATMEP SOL 2.5 MG/ML ............................... 207 XELJANZ TAB 5 MG ........................................ 207 XELJANZ XR TAB 11 MG ................................. 207 XERMELO TAB 250 MG .................................. 168 XGEVA INJ ...................................................... 216 XIGDUO XR TAB10-1000MG .......................... 115 XIGDUO XR TAB10-500MG ............................ 115 XIGDUO XR TAB5-1000MG ............................ 115 XIGDUO XR TAB5-500MG .............................. 115 xodol tab 10-300 mg ........................................ 13 xodol tab 5-300 mg .......................................... 13 xodol tab 7.5-300 mg ....................................... 13 XOLAIR SOL 150 MG ...................................... 235 XTANDI CAP 40 MG .......................................... 68 XYREM SOL 500 MG/ML ................................ 237 YERVOY INJ 50 MG ........................................... 80 YF-VAX INJ ...................................................... 213 YONDELIS INJ1MG ........................................... 80 yuvafem tab 10mcg ....................................... 186 zafirlukast tab 10 mg ..................................... 223 zafirlukast tab 20 mg ..................................... 223 zaleplon cap 10 mg ........................................ 236 zaleplon cap 5 mg .......................................... 236 ZALTRAP INJ 100 MG/4 ML .............................. 80 ZANOSAR INJ 1 GM .......................................... 80 zarah tab3-0.03mg ........................................ 191 ZARXIO INJ 300 MCG/0.5 ML ......................... 126 ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML ......................... 126 ZAVESCA CAP 100 MG ................................... 165 zebutal cap ....................................................... 13 ZEJULA CAP 100 MG ........................................ 86 ZELBORAF TAB 240 MG ................................... 86 ZEMAIRA INJ 1000 MG ................................... 233 zenatane cap 10 mg....................................... 162

zenatane cap 20 mg ....................................... 163 zenatane cap 30 mg ....................................... 163 zenatane cap 40 mg ....................................... 163 zenchent tab ................................................... 191 ZENPEP CAP 10000 UNIT ................................ 165 ZENPEP CAP 15000 UNIT ................................ 165 ZENPEP CAP 20000 UNIT ................................ 165 ZENPEP CAP 25000 UNIT ................................ 166 ZENPEP CAP 3000 UNIT .................................. 166 ZENPEP CAP 40000 UNIT ................................ 166 ZENPEP CAP 5000 UNIT .................................. 166 zenzedi tab 10 mg .......................................... 154 zenzedi tab 5 mg ............................................ 154 ZERIT SOL1MG/ML ......................................... 108 ZETIA TAB 10 MG ........................................... 151 ZIAGEN SOL 20 MG/ML .................................. 108 zidovudine cap 100 mg .................................. 108 zidovudine syp 50 mg/5 ml ............................ 108 zidovudine tab 300 mg ................................... 108 zileuton er tab 600 mg ................................... 223 ZINBRYTA INJ150MG/ML ............................... 160 ziprasidone cap 20 mg ................................... 100 ziprasidone cap 40 mg ................................... 100 ziprasidone cap 60 mg ................................... 100 ziprasidone cap 80 mg ................................... 100 ZIRGAN GEL 0.15% ......................................... 101 ZMAX SUS 2 GM ............................................... 37 zoledronic inj 4 mg/5 ml................................. 217

zoledronic inj 5 mg/100 ml ............................ 217 ZOLINZA CAP 100 MG ...................................... 81 zolpidem er tab 12.5 mg ................................ 236 zolpidem er tab 6.25 mg ................................ 236 zolpidem tab 10 mg ....................................... 236 zolpidem tab 5 mg ......................................... 236 ZOMACTON INJ5MG ...................................... 182 zonisamide cap 100 mg ................................... 42 zonisamide cap 25 mg ..................................... 42 zonisamide cap 50 mg ..................................... 42 ZORBTIVE INJ 8.8 MG ..................................... 168 ZORTRESS TAB 0.25 MG ................................. 207 ZORTRESS TAB 0.5 MG ................................... 208 ZORTRESS TAB 0.75 MG ................................. 208 ZOSTAVAX INJ ................................................ 213 ZOSYN SOL 2-0.25 GM ..................................... 36 ZOSYN SOL 3-0.375 GM ................................... 36 zovia 1/35e tab .............................................. 191 zovia 1/50e tab .............................................. 191 ZOVIRAX CREAM 5% ...................................... 106 ZYDELIG TAB 100 MG ....................................... 86 ZYDELIG TAB 150 MG ....................................... 86 ZYFLO CR TAB 600 MG ................................... 223 ZYFLO TAB 600 MG ........................................ 223 ZYKADIA CAP 150 MG ...................................... 86 ZYPREXA RELPEVV INJ 210 MG ...................... 100 ZYTIGA TAB 250 MG ........................................ 68 ZYTIGA TAB 500 MG ........................................ 69

Este vademécum se actualizó el 10/24/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Liberty Health Advantage llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866-706-4757, 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.lhany.com. Liberty Health es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el gobierno federal. La inscripción en Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. To request this material in an alternate format or language, call 1-866-542-4269, 8am – 8pm EST Sunday through Saturday. Note: After February 14, 2017, Call Center hours for Saturday and Sunday are oporated by alternative technology. TTY/TDD users should call 1-800-662-1220.

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