Dr P.HERLINClinique Anne d’Artois, Béthune

BOITERIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

PLAN

1. Introduction

2. Diagnostic clinique § Interrogatoire

§ Examen clinique

3. Examens paracliniques§ Echographie

§ Radiographies standards

§ IRM – Scanner – Scintigraphie

§ Biologie

4. Etiologies§ Jusqu’à 2ans

§ De 3 à 10 ans

§ Chez l’adolescent

INTRODUCTION (1)

Un enfant qui boite a presque toujours une pathologie organique

Pathologie fréquente

Ne pas s’arrêter au diagnostic post-traumatique

Rarement en lien avec une anomalie morphologique

Importance de l’interrogatoire de l’enfant et de la famille

INTRODUCTION (2)

Examen clinique le plus souvent simple

Intérêt de la paraclinique pour préciser le diagnostic étiologique car causes nombreuses

§ Traumatique

§ Infectieuse

§ Trophique

§ Congénitale

§ Neurologique

On éliminera les troubles de la démarche

EXAMEN CLINIQUE (1)

INTERROGATOIRE

§ Age, ATCD familiaux (neuro-musculaires, inflammatoires …)

§ Naissance, ATCD infections ORL, digestives ou urinaires récentes

§ Douleurs associées : début, rythme (nocturne ou diurne), spontanée ou provoquée, intensité, siège

§ Mode d’apparition : brutal ou progressif ?

§ Contexte : infection, traumatisme, AEG

EXAMEN CLINIQUE (2)

Examen de l’enfant déshabillé

Faire marcher l’enfant = étude de la boiterie

Boiterie = perturbation de la marche dans son DEROULEMENT et dans son RYTHME responsable d’une asymétrie du pas

EXAMEN CLINIQUE (3)

2 types de boiterie :

§ D’esquive : temps d’appui au sol du membre pathologique = boiterie des pathologies du membre inférieur sauf la hanche

§ De Trendelenburg : bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique = boiterie des pathologies de la hanche

§ Parfois refus total de l’appui

EXAMEN CLINIQUE (4)

Attitude antalgique

Mobilités articulaires ( rétraction / raideur / douleur )

Amyotrophie

Examen neurologique ++++

Rechercher : plaie, œdème, signes inflammatoires locaux, hématome, tuméfaction, adénopathies

EXAMENS PARACLINIQUES (1)

BIOLOGIE

§ NFS

§ VS

§ CRP

§ Orosomucoïde

§ Haptoglobine

EXAMENS PARACLINIQUES (2)

ECHOGRAPHIE : § Epanchement articulaire : hanche +++

§ Abcès sous-périosté

§ Hématome

§ Tumeur …

RADIOGRAPHIES : § Systématiques +++

§ Clichés larges avec 2 incidences +/- comparatifs

§ Orientées par la clinique

§ Mais toujours la hanche +++

EXAMENS PARACLINIQUES (3)

SCINTIGRAPHIE :

§ Foyer d’hyperfixation osseux ( infection / fracture / tumeur )

§ Exploration de la vascularisation de la tête fémorale

SCANNER / IRM

PONCTION ARTICULAIRE : arthrite inflammatoire / infectieuse ?

ARTHROSCOPIE : ostéochondrite, lésion méniscale

ETIOLOGIES

Age de l’enfant = élément déterminant du diagnostic

Certaines affections doivent être évoquées à tout âge

D’autres ont des âges très spécifiques

§ Avant 2 ans§ De 3 à 10 ans§ Adolescent

AVANT 2 ANS

Eliminer petits problèmes simples : § Qualité chaussures ( trop petites, neuves …)

§ CE, piqure, petite plaie …

Traumatismes méconnus ou « inavouables » (de la part de l’enfant ou des parents)§ Chute, pied ou jambe bloquée dans

barreaux lit

§ Syndrome de Silverman

Intérêt radios voire scinti

AVANT 2 ANS (2)

INFECTION § Tableau bruyant le + souvent : impotence

fonctionnelle marquée, T°, douleur à la mobilisation

Arthrite aigue, ostéomyélite

§ Rechercher porte d’entrée

§ Biologie perturbée +++

§ Rx souvent normales à la phase aigue

§ Trt : ponction + bactério, lavage, ATBthérapie, immobilisation

AVANT 2 ANS (3)

LUXATION CONGENITALE DE HANCHE § Découverte à l’âge de la marche existe

encore de nos jours

§ Diagnostic = limitation de l’abduction, raccourcissement MI

AVANT 2 ANS (4)

PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE ou NEUROMUSCULAIRE :

§ Acquisition de la marche = âge fréquent de révélation de ce type de pathologie

§ IMC, hémiplégie cérébrale infantile, myopathie…

§ Signes d’alerte : retard à la marche, diminution de mobilité d’un membre, asymétrie de la marche, fatigabilité, rétractions, amyotrophie

§ Bilan : examen neuro spécialisé, biologie, IRM

AVANT 2 ANS (5)

AUTRES :

§ Tumeur osseuse ou des parties molles

§ Anomalie orthopédique congénitale

§ ILMI

§ Pathologie rhumatismale débutante

DE 3 A 10 ANS (1)

Histoire clinique et contexte plus faciles à déterminer

Toujours se méfier des « traumatismes  inavouables »

Toujours les mêmes étiologies générales : ILMI, infections, pathologies neuro et neuromusculaires …

2 diagnostics principaux : § Synovite aigue transitoire de hanche =

rhume de hanche

§ Ostéochondrite de hanche

DE 3 A 10 ANS (2)

SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE§ La + fréquente des étiologies à cet âge

§ Inflammation synoviale articulaire de la hanche, le + souvent d’origine virale

§ 3 à 5 ans

§ Boiterie aigue, le matin au réveil, douleur +/- intense ( +/- refus de l’appui )

§ Contexte infectieux ORL fréquent

§ Examen : limitation douloureuse en RI et Abduction

DE 3 A 10 ANS (3)

§ Bio : normale ou discret Sd inflammatoire

§ Rx : élimine lésion osseuse, +/- élargissment interligne

§ Echo : épanchement fréquent

DE 3 A 10 ANS (4)

SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE (suite)

§ Traitement :

- Repos strict qq jours

- AINS

- Rarement : traction antalgique, ponction évacuatrice

§ Récidive possible

§ Intérêt scintigraphie pour éliminer ostéochondrite débutante

§ Rx à 3 mois : idem

§ Evolution quasi constamment favorable, sans séquelles

DE 3 A 10 ANS (5)

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE

§ Maladie de Legg-Perthes-Calvé

§ + rare ms + grave, d’autant que enfant + âgé (surtout pour les séquelles)

§ Séquelles articulaires fréquentes à l’âge adulte (25 % d’arthrose)

§ Garçon >> Fille, 5 à 10 ans

§ Nécrose ischémique du noyau fémoral supérieur

§ Etiologie incertaine

DE 3 A 10 ANS (6)

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE § Boiterie insidieuse à l’effort, en fin de

journée, d’installation progressive, pas toujours permanente ni douloureuse

§ Diagnostic pas toujours évident, fréquemment retardé de qq semaines à qq mois

§ Clinique : boiterie, limitation en RI et Abduction, mobilisation de la hanche +/- douloureuse

DE 3 A 10 ANS (7)

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE

§ Evolution sur un mode naturel en 12 à 18 mois, ischémie étant suivie d’une revascularisation spontanée puis d’une réossification

§ MAIS pendant toute une période précédant la réossification, la tête est ramollie donc malléable notamment à l’appui

DE 3 A 10 ANS (8)

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE

§ Rx : examen essentiel, permettant diagnostic

§ Evolution radiologique constante en 4 stades

- Perte sphéricité TF

- Fragmentation TF

- Reconstruction et réossification TF

- Remodelage

DE 3 A 10 ANS (9)

Aplatissement Coup d’ongle Densification

Fragmentation Reconstruction Remodelage

DE 3 A 10 ANS (10)

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE

§ Traitement :• Aucune action sur évolution naturelle de la maladie

• Seul intérêt = limiter les déformations séquellaires après la reconstruction et le remodelage

• Mise en position de meilleure couverture de la TF par cotyle : facilite remodelage = en ABDUCTION – RI

• Décharge : évite déformation due au poids

• Traction continue pdt 8 à 15 jours puis immobilisation par PHL

§ Traitement des séquelles : • Souvent aspect de coxa magna ou de coxa plana

• Parfois chirurgie de couverture du noyau

ADOLESCENT (1)

EPIPHYSIOLYSE FEMORALE SUPERIEURE

§Principale cause de boiterie de la période pubertaire

§Maladie du cartilage de croissance responsable du glissement de l’épiphyse fémorale sup à 1 moment où cartilage se fragilise avant de se souder

§ Terrain de surcharge pondérale le + souvent

ADOLESCENT (2)

§ Non exceptionnelle MAIS trop souvent méconnue

§ PEC simple et sûre si diagnostic précoce

§ MAIS … délai moyen de PEC chirurgicale = 3 mois après 1ères douleurs

§ Forme bilatérale d’emblée ds 15% cas, à terme ds + 50 % cas

§ Forme AIGUE ou CHRONIQUE

ADOLESCENT (3)

EPIPHYSIOLYSE CHRONIQUE§ Boiterie permanente

§ Tendance à RE du MI à la marche

§ après effort et marche

§ Douleur inguinale +/- genou

§ RI et abduction de hanche (douleur)

§ Diagnostic + sur Rx Bassin F + P :

- glissement progressif en arrière + en interne de la TF = hauteur TF et élargissement cartilage croissance

- Ligne de Klein

ADOLESCENT (4)

Diminution hauteur TF Ligne de Klein

Bascule de profil

ADOLESCENT (5)

EPIPHYSIOLYSE AIGUE§ Urgence +++

§ Impotence fonctionnelle totale et hyperalgie MI mime fracture sur le plan clinique : MI en Add + RE et dleur +++

§ Traumatisme causal minime voire inexistant

§ Dleur hanche et boiterie négligées depuis +sieurs sem

§ Rx bassin F+P difficiles à réaliser en raison dleurs

§ Risque élevée de nécrose ischémique

ADOLESCENT (6)

Bascule TF +++

ADOLESCENT (7)

TRAITEMENT§ CHIRURGICAL +++

§ Fixation TF par vis

- aisé si forme peu évoluée

- + délicat et + dangereux qd TF instable et très déplacée

§ Fixation BILATERALE maintenue jusque soudure du cartilage croissance

§ PRUDENCE +++ en cas de réduction d’une épiphysiolyse à gd déplacement

§ Complication = NECROSE TF = Gravité +++

ADOLESCENT (8)

ADOLESCENT (9)

AUTRES ETIOLOGIES : § OSTEOCHONDROSE :

- Atteinte noyaux ossification ds

apophyses d’insertion tendineuse

- Douleurs mécaniques au site

d’insertion

- Formes = OSGOOD-SCHLATTER (genou/TTA)

SEVER (Calcanéum)

KHOLER-MOUCHET (Scaphoïde tarsien)

FREIBERG (Tête 2ème métatarsien)

- CAT = Repos, arrêt activités physiques et sportives

ADOLESCENT (10)

§ ARRACHEMENTS APOPHYSAIRES :

- Après mise en tension brutale et violente d’un muscle/tendon

- Dleur ++, arrêt immédiat activité

- Dleur au point d’insertion concerné

- Rx = Dic + : arrachement apophysaire, localisation EIAS, EIAI ou TTA

§ OSTEOCHONDRITES DISSEQUANTES :

- Rares

- Localisations : condyles fémoraux, astragale

- Dic + : Rx et Scanner

ADOLESCENT (11)

Ischio-jambier Epine iliaque

Petit trochanter TTA

ADOLESCENT (12)

NE PAS OUBLIER … § Pathologies rotuliennes

§ Pathologies méniscales

§ Pathologies rhumatismales et

inflammatoires

§ ILMI

§ Infections

§ Traumatismes

CONCLUSION

Cause fréquente de consultation en orthopédie pédiatrique

Examen clinique complet, bilan radiographique élémentaire et biologie simple permettent ds majorité cas de faire le diagnostic en tenant compte âge enfant

AVANT 10 ans :§ Arthrite septique

§ Synovite aigue transitoire

§ Ostéochondrite de hanche

APRES 10 ans : § C’est l’épiphysiolyse de hanche qu’il ne faut

pas manquer +++