Manejo de tejidos blandos en implantología oral: predictibilidad

y contribución a la estética

Resumen

Objetivo: la finalidad de este monográfico es realizar una descripción y examen comparativo de los diferentes procedi-mientos de aumento de tejidos blandos; haciendo hincapié en el injerto gingival libre, conectivo subepitelial y el aloinjer-to (Alloderm), reportando datos de su utilidad y eficacia en la reconstrucción de la arquitectura gingival alrededor de im-plantes dentales.

Material y métodos: Consulta de libros y de artículos de las más prestigiosas revistas de Periodoncia e Implantología Oral, conseguidos a través del buscador Medline, Biblioteca U.E.M y Biblioteca de U.C.M.

Discusión: Esta revisión debate estudios clínicos de dis-tintos procedimientos de tejidos blandos, con el fin de valorar cual de ellos ofrece una mayor predictibilidad en tratamiento con implantes, considerando sus ventajas e inconvenientes. Los datos que fueron analizados determinan que el IGL obtie-ne los mejores resultados en ganancia de tejido queratiniza-do. El conectivo subepitelial en sus distintas técnicas, es el que obtiene mayor aumento de volumen. El Alloderm demos-tró ser una alternativa viable en aumentos de tejido queratini-zado, evitándonos la necesidad de una zona donante. La inci-dencia de complicaciones postoperatorias fue evaluada para

cada una de las diferentes opciones terapeúticas, siendo el Alloderm el que reportó una menor tasa de complicaciones.

Conclusión: Un aspecto relevante en la terapia con im-plantes es el restablecimiento de la arquitectura del perfil de emergencia, que permita una restauración estética del caso. Los diferentes procedimientos quirúrgicos reportaron buenos resultados clínicos a corto plazo, pero se requieren estudios longitudinales para evaluar la estabilidad a largo plazo de di-chas técnicas alrededor de implantes.

Palabras clave: Tejidos blandos, aumento volumen, encía queratinizada, implantes, injerto autógeno, injertos encía, allo-derm, colgajos pediculados y Seibert.

Abstract

Objective: The purpose of this review is to provide a des-cription and comparative examination of different procedures for soft tissue augmentation, with emphasis on the free gingi-val graft, subepithelial connective and allograft (Alloderm), re-porting data on its usefulness and effectiveness in the recons-truction of the gingival architecture around dental implants.

Material and methods: Consulting of books and articles of the most prestigious journals of Periodontology and Oral

Dra. Olga Martínez Álvarez

Odontóloga. Máster Universitario en Implantología Oral Avanzada. UEM.

Colaboradores:Dr. Jaime Jiménez García

Odontólogo. Director Máster Universitario de Implantologia Oral Avanzada. UEM

Dr. Juan Emilio Santiago Saracho

Médico Estomatólogo. Profesor Titular del Máster Universitario de Implantología Oral Avanzada. UEM

Dr. Federico Rambla Vilar

Odontólogo. Máster Universitario en Implantología Oral Avanzada. UEM

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Ciencia

Implantology, obtained through the Me-dline browser, U.E.M library and U.C.M library.

Discussion: This discussion review cli-nical studies of various soft tissue pro-cedures, to assess which one provides greater predictability in implant therapy, considering their advantages and disad-vantages. The data were analyzed deter-mined that the IGL gets the best results in gain of keratinized tissue. The subepithe-lial connective in its various techniques, obtained the highest increase in volume. The Alloderm proved to be a viable alter-native to increases in keratinized tissue, sparing the need for a donor site. The inci-dence of postoperative complications was evaluated for each of the different thera-peutic options, with the Alloderm which re-ported a lower rate of complications.

Conclusion: An important aspect of im-plant therapy is the restoration of the ar-chitecture of the emergence profile, which allows for aesthetic restoration of the ca-se. The different surgical procedures re-ported good short-term clinical results, but longitudinal studies are needed to as-sess long-term stability of these techni-ques around implants.

Keywords: soft tissues, increase volu-me, keratinized mucosa, implants, Auto-genous graft, gingival graft, Alloderm, pe-dicle flaps and Seibert.

Introducción

El empleo de implantes osteointegra-dos para la restauración de dientes natu-rales perdidos es una opción terapeútica ampliamente documentada, que permite devolver a los pacientes una salud oral de una manera predecible (1). El desarro-llo de nuevas técnicas quirúrgicas y pros-todóncicas, la necesidad de resultados funcionales y estéticos, así como el de-seo de reducir los tiempos de tratamien-to, ha fomentado la inserción del implan-te de forma inmediata tras la extracción del diente.

Para lograr éxito en implantología esté-tica se requiere de una planificación, colo-

cación cuidadosa del implante, con un diá-metro y posición ideal en relación al hueso y tejidos blandos adyacentes (2).

Se sugiere que exista al menos 2 mm de espesor de hueso alrededor de los im-plantes, para obtener unos márgenes gin-givales estables (3). Huynh-Ba y col (4) analizaron las dimensiones de las pare-des óseas en 93 implantes colocados in-mediatamente después de la extracción del diente y observaron que en el 87,2 % de los casos, la tabla bucal presentaban un grosor menor a 1 mm; por lo que los im-plantes inmediatos en localizaciones es-téticas requerirán en numerosas ocasio-nes de regeneración ósea guiada (ROG), para lograr un adecuado contorno del hue-so alrededor del implante y un óptimo re-sultado estético.

Las zonas de edentulismo suponen, en cuantiosas situaciones, un reto constan-te para los implantólogos. La pérdida de hueso alveolar, independientemente de su causa (enfermedad periodontal, trau-matismo, etc.), trae consigo una remode-lación morfológica de los tejidos duros y blandos, lo cual dificulta la obtención de resultados estéticos en la zona a restau-rar (5).

En un principio se pensaba que la co-locación inmediata del implante, podría reducir la reabsorción ósea del alveolo post-extracción. Recientes estudios clíni-cos y experimentales demostraron que ta-les cambios dimensionales ocurren inde-pendientemente, con un contorno que se reducirá en anchura y altura en un 25 % el primer año y que aumenta hasta un 40 % en 3 años (6,7).

La reabsorción ósea del alveolo post-extracción ocurre fundamentalmente en la pared vestibular en su porción central, ya que es comúnmente más delgada y frá-gil (7). Para compensar esta reabsorción, sobre todo a nivel horizontal, y proveer de mejores resultados estéticos, se ha pro-puesto el uso de injertos de tejido conec-tivo, para el aumento del contorno alveo-lar, el mantenimiento de una adecuada mucosa queratinizada y aumento del gro-sor del tejido en regiones con un biotipo periodontal fino (8).

Según Seibert (9), una vez producidos los defectos por el colapso del reborde al-

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veolar, podrían clasificarse en función de la pérdida de dimen-sión vestibulolingual o apicocoronaria:

• La clase I supondría una pérdida de la dimensión vestí-bulo-lingual, conservando la altura apico-coronaria.

• La clase II presentaría una pérdida de la altura apico-co-ronaria, preservando la dimensión vestíbulo-lingual.

• En la clase III existe una pérdida de altura y espesor de la cresta.

Nuevas clasificaciones (10), modificaciones de la Seibert, proponen distintas opciones de tratamiento en función del ti-po y tamaño del defecto y de la restauración a planificar.

El tejido blando que rodea los implantes dentales recibe el nombre de mucosa periimplantaria. Sus características se es-tablecen durante el proceso de curación de la herida, dando como resultado una fijación transmucosa que impide la llegada de productos desde la cavidad oral, que podrían comprometer la osteointegración y fijación rígida del implante (11).

Varios factores han sido descritos para influir negativa-mente en la estabilidad de la mucosa periimplantaria en su región bucal, tales como la calidad de la mucosa (queratiniza-da vs no queratinizada), la mucosa adherida (móvil vs no mó-vil) y el grosor (12).

Linkevicius (13) evaluó la influencia del grosor de los teji-dos gingivales en pérdida ósea alrededor de implantes denta-les después de un año de seguimiento. Concluyó que la pér-dida ósea alrededor de los implantes fue mayor en aquellos donde el grosor de tejido blando fue inicialmente menor a 2 mm (1,45+/-0,55 mm), en comparación con los de un mayor grosor (0,17+/-0,19 mm); por lo que el grosor inicial influye significativamente en la estabilidad del margen óseo alrede-dor de los implantes.

La mucosa periimplantaria presenta características clíni-cas e histológicas similares a la mucosa que rodea a los dien-tes naturales, difiriendo en cuanto a la composición del tejido conectivo, la alineación de los haces de las fibras colágenas y la distribución de las estructuras vasculares en el compar-timento apical de la barrera epitelial (11).

Moon y col (14) hallaron a través de estudios en perros, que el tejido conjuntivo próximo a implante contenía menos va-sos sanguíneos y una gran cantidad de fibras colágenas que discurren en dirección paralela a la superficie del implante y no logran fijarse al metal. Otros autores estudiaron su com-posición en humanos, donde localizaron las fibras circulares externamente, mientras que las longitudinales internamente. Las características histológicas fueron similares a las obteni-das en previos estudios con animales (15).

La resistencia a la infección bacteriana en tejidos periim-plantarios difiere de tejidos periodontales, por lo que se ha sugerido la necesidad de tejido queratinizado alrededor de los implantes (2,3).

El análisis de la literatura muestra opiniones diversas e in-cluso contrapuestas, por lo que no se podría afirmar que an-chura, altura y espesor de tejido queratinizado son necesarios para mantener sanos los tejidos blandos periimplantarios.

Chung y col. (16) no encontraron una mayor cantidad de pérdida ósea (P.O) en los implantes con <2mm de la mucosa queratinizada en comparación a los implantes con las bandas más anchas de tejido queratinizado.

En el estudio presentado por Bouri (17), sí se encontraron valores más altos de P.O pero sin llegar a ser estas diferen-cias significativas (1,24+/-0,69; 1,72+/-1,18).

Los resultados mostraron que los implantes con zonas más estrechas de tejido queratinizado, menor a 2 mm, presenta-ron significativamente más placa y signos de inflamación que aquellas zonas con más de 2 mm de tejido queatinizado (KT); además de una probabilidad tres veces mayor del sangrado al sondaje, incluso después de considerar el tiempo desde la colocación del implante, el tabaquismo, el grosor de encía e índice de placa (17).

Resultados similares fueron obtenidos por Rene Schrott (3) y col, concluyendo que los pacientes con un grosor de KT menor de 2 mm son más propensos a la acumulación de pla-ca lingual, mayor índice de sangrado, así como a la recesión gingival en un periodo de 5 años.

Existe una condición más favorable para el mantenimiento de los implantes cuando existe cierta cantidad de tejido que-ratinizado alrededor de las fijaciones (16).

Conclusiones contradictorias son las obtenidas reciente-mente por Zigdon y Machtei (18). En un estudio clínico retros-pectivo, han demostrado que tanto la anchura como el grosor de la mucosa periimplantaria presentan una correlación nega-tiva significativa con la recesión de la mucosa.

El objetivo de la presente revisión fue el estudio del mane-jo de tejidos blandos en implantología oral, tanto en la preven-ción, como la corrección de defectos periimplantarios; centrán-donos en si un método es superior a otro para el aumento y la estabilidad del tejido obtenido en términos de aumento de tejido queratinizado y volumen de tejidos blandos.

Material y métodos

La información necesaria para realizar esta revisión biblio-gráfica fue obtenida a través del buscador Medline (límite de fecha de publicación 1992-2010) y revistas en formato papel custodiadas por las bibliotecas de la UCM y UEM. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron las siguientes: tejidos blandos, aumento volumen, encía queratinizada, implantes, injerto autógeno, injertos encía, alloderm, colgajos pedicula-dos, Seibert e implante postextracción.

El año 1992 fue usado como límite, con el fin de que los datos empleados en esta revisión sean los más actualiza-dos. La búsqueda fue prácticamente limitada a la lengua in-glesa, ya que la más relevante información acerca de injertos de tejidos blandos ha sido publicada en inglés. No obstante, algún artículo empleado fue publicado en español. La mayo-ría de las publicaciones pertenecieron a revistas de gran im-pacto, como J. Periodontology, Journal of Oral Implantology, Clinical Oral Implants Research, The International Journal of

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Periodontics & Restorative Dentistry, Inter-national Journal of Oral & Maxillofacial Im-plants, entre otras.

Discusión

Este artículo revisa una serie de méto-dos quirúrgicos encaminados a mejorar la apariencia y función del tejido blando pe-riimplantario.

A pesar de que el tejido queratiniza-do parece no influye en la supervivencia a largo plazo de los implantes, la preser-vación y/o reconstrucción de la mucosa alrededor de implantes es recomendada para facilitar los procedimientos restau-radores, mejora de la estética y del con-trol de placa (2).

Numerosos autores propusieron técni-cas para la obtención de un grosor ade-cuado de mucosa queratinizada (7, 15, 27, 31, 41, 42) pudiendo destacar el in-jerto gingival libre o el colgajo de reposi-ción apical, entre otras.

Colgajo de reposición apical

Está principalmente indicado para el aumento de mucosa queratinizada en sentido apico-coronal y más en áreas de periodonto muy fino, por el consiguiente riesgo de crear dehiscencias y/o fenes-traciones.

La técnica consiste en la realización de dos incisiones verticales paralelas en-tre sí a cada lado de la zona quirúrgica, desde la cresta hasta la línea mucogingi-val (LMG), a la que se añade una tercera supracrestal.

Proseguimos con el despegamiento del colgajo a espesor parcial y sutura pe-rióstica para fijar apicalmente el colgajo en el lugar deseado (11).

Recientemente Carnio (19, 20) descri-bió una modificación del colgajo de repo-sición apical, la cual consiste en una úni-ca incisión horizontal en el sitio receptor. A continuación se eleva colgajo de espe-sor parcial y posteriormente se sutura en una posición más apical (figura 2). La ma-yor limitación de esta técnica es el mínimo de 0,5 mm de encía insertada para poder llevarse a cabo.

En 2007 se evaluó su eficacia en in-

crementar la dimensión apicocoronal de tejido queratinizado. Se observó un incre-mento de 2,20 a 4,28 mm al cabo de 6 meses. No fueron detectadas diferencias significativas en la profundidad de son-daje (20).

Estos resultados son obtenidos con mí-nimas molestias postoperatorias y un me-nor tiempo operatorio, debido a la ausen-cia de una zona donante. Son de destacar los excelentes resultados estéticos.

Además ofrece considerables venta-jas sobre otras técnicas quirúrgicas: fá-cil ejecución, una rápida curación, evita reabsorción del hueso subyacente y per-mite suturar el colgajo en su base al pe-riostio (19, 20).

Previo al repaso de las siguientes téc-nicas de injerto libre, un recuerdo de las distintas zonas donantes de las que dispo-nemos para la obtención de injertos.

Zonas donantes

La mucosa palatina y la tuberosidad son consideradas las zonas más propi-cias para la toma de injerto en procedi-mientos de aumento alveolar.

El tejido blando se extiende en sentido vertical desde la unión amelocementaria de los dientes maxilares posteriores has-ta 2-4 mm, constituyendo la lámina pro-pia. El tejido conectivo cuanto más cer-ca de la línea media del paladar presenta una menor cantidad y organización de te-jido glandular y adiposo (21).

En el paladar, el grosor de la muco-sa aumenta progresivamente al alejarse de los márgenes gingivales, siendo la zo-na del 1º molar la de menor grosor, repre-sentando una barrera anatómica para la obtención de injerto. Los mayores groso-res fueron localizados a la altura del 2º premolar (22).

Diferentes estudios aseguran que el grosor del paladar varía en función de la edad, del sexo, así como del biotipo pe-riodontal. El periodonto fino fue relaciona-do con dientes triangulares y mucosa del paladar fina (22, 23, 24).

Song y col (22) evaluaron el grosor de la mucosa palatina en 100 sujetos adul-tos a través de tomografías computeriza-das. Los datos obtenidos fueron analiza-

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dos de acuerdo a la edad, sexo del paciente, posición del diente y profundidad de la bóveda palatina.

El grosor medio de la mucosa masticatoria fue 3,83+/-0,58 mm. Las mujeres presentaron un grosor ligeramente menor (3,66+/-0,52 mm), en comparación con los hombres (3,95+/-0,60 mm).

El grosor se incrementó con la edad. En cuanto a la pro-fundidad de la bóveda palatina no se encontraron diferencias significativas.

Muller en 2000 (25) estudió en 40 pacientes de raza cau-cásica (entre 19 y 30 años) y con una adecuada salud perio-dontal, y observó cómo la mucosa palatina posee un grosor dos a tres veces superior a la mucosa masticatoria vestibu-lar, creciendo de forma gradualmente a medida que nos ale-jamos de los dientes.

Obtuvo como resultados una media de 2.9 mm a 6-10 mm de la región premolar hacia el rafe palatino, 2.2 mm en la re-gión del primer y segundo molar, y los valores mayores de 4.17±1.53 mm en el área de la tuberosidad maxilar. A su vez, los datos concluyeron que las mujeres presentan mucosas masticatorias más finas.

Igual que el autor anterior, Studer (26) reveló que la tubero-sidad presenta un mayor grosor en relación al paladar. El sexo no influyó en cuanto al grosor al comparar dichas localizacio-nes. El grosor fue mayor en la posición medio-distal de la tu-berosidad (4,71+/-1,62 mm), difiriendo de los valores de otras localizaciones (media 3,03 en zona canina, 3,17 mm tanto en región del 1PM como 2 PM). Se concluyó que en la región ca-nina-premolar se puede obtener injertos amplios pero poco profundos; mientras que la tuberosidad permite la recolección de más injertos, con el inconveniente del tamaño del injerto al estar limitado por el ancho de tejido queratinizado.

Otras ventajas de la tuberosidad sería la obtención del ob-jeto sin la necesidad de un colgajo mucoperióstico, mínimas complicaciones de hemostasia y una menor contracción del mismo (27).

En ocasiones es necesario volver a obtener un nuevo injerto de la misma zona palatina. El objetivo del estudio de Solleau y col (21) fue determinar qué tiempo debe transcurrir entre dos intervenciones separadas en un mismo paciente, para obtener de nuevo un injerto de cantidad y calidad igual al primero.

Observó entre la 6,9-7,7 semana una completa reepiteliza-ción de la zona. La lámina propia estaba compuesta por fibro-blastos con una desorganizada disposición de las fibras colá-genas y ocasionalmente delgadas redes vasculares.

La remodelación completa se visualizó a las 9 semanas, la lámina propia presentaba una estructura de colágeno grue-sa y densa y vasos de pequeño calibre se intercalaron entre las fibras.

Estructuras anatómicas

El paladar es el sitio donante más comúnmente usado cuando se considera un injerto autógeno de tejidos blandos.

Figura 1. (a) Situación previa a la 2º cirugía. (b) Colgajo de espesor parcial. Incisión horizontal hasta LMG. (c) Técnica con ventana de 4 incisiones. Zona donante (conectivo y periostio) cicatrizará por 2º intención. (d) Fijación con puntos interrumpidos simples a periostio. (e) Revisión a las 3 semanas

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Es necesario conocer con qué estructuras anatómicas nos podemos encontrar.

Reisser (28) postuló que estructuras anatómicas como la arteria palatina mayor pueden limitar la cantidad de tejido blan-do a obtener. Asumieron que la localización de la misma se en-contraba en la unión de la pared vertical y horizontal de la bóve-da palatina; y su emergencia a medio camino entre el margen gingival y el rafe medio palatino a la altura del 2º molar.

En su estudio muestra que la distancia media que existe entre la línea amelocementaria (LAC) y la arteria palatina en una bóveda palatina profunda es de 17 mm. Al tratarse de una bóveda de altura intermedia será unos 12 mm y en poco profundas de 7 mm.

Klosek (29), a través de la disección de cadáveres, obser-vó que la principal localización del foramen palatino mayor es palatino al 2º molar. En mujeres a nivel del 1º PM (38%) y en-tre el 1º y 2º molar (43 %) se sitúa la primera ramificación de esta arteria, en dirección al proceso alveolar; mientras que en los hombres se sitúa entre 1º-2º PM (56 %) o entre 2º-3ºM en un 32% de los casos.

Injerto Gingival Libre

Entre las muchas técnicas quirúrgicas utilizadas para el aumento de las dimensiones del tejido gingival, el injerto gin-gival libre es el de uso más frecuente (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36).

Dicha técnica fue descrita por Sullivan y Atkins en 1968 con el objetivo de aumentar el grosor de la encía queratiniza-da y posteriormente modificada por Miller en 1982 para el re-cubrimiento de recesiones radiculares (30).

Entre sus numerosas indicaciones destacar aquellas en las que se precise aumentar la cantidad de encía queratinizada, situaciones para reparar una pérdida de altura y/o anchura del proceso alveolar en un tramo edéntulo (clases I, II, III de Sei-bert), enmascaramiento de decoloraciones de los tejidos, ciru-gía del sellado alveolar y periimplantaria, así como el aumento de la profundidad del vestíbulo (31, 32, 33) (Figura 1).

Agudio, en 2008 (34), realizó un estudio retrospectivo de 10 a 25 años, donde pudo comprobar la eficacia del injerto

gingival libre (IGL) en aumentos de encía queratinizada (KT) y reducción de recesiones radiculares. Los resultados que ob-tuvo fue un aumento medio de 4,2+/-1,2 mm de KT y de 0,8 mm de media en las recesiones. Al finalizar el periodo de es-tudio, una ligera disminución de KT fue observada, pero man-teniéndose estables los márgenes gingivales.

Pocos son los estudios que ofrecen valores histológicos del empleo de IGL sobre implantes; la mayoría reportan re-sultados clínicos, como el procedimiento descrito por Nas-cimiento de Melo (35), el cual combina el empleo de un IGL con una endoprótesis postoperatoria de resina acrílica para el aumento de tejido queratinizado alrededor de implantes os-teointegrados.

El procedimiento lo ejecutó en una 2º fase quirúrgica. Rea-lizó una incisión que incluía el tejido queratinizado lingual y ex-puso los implantes. A continuación, sobre un lecho de espesor parcial suturó los injertos procedentes de la mucosa palatina y ajustó la prótesis sobre los pilares.

El objetivo de esta técnica fue eliminar la movilidad de la mucosa alveolar en las zonas periimplantarias, proporcionan-do un aumento de tejido queratinizado e impidiendo una rein-serción muscular durante el periodo de observación.

Con una apropiada selección del caso, presenta un alto grado de predictibilidad, permitiendo el tratamiento de am-plios tramos edéntulos y varios implantes al mismo tiempo (31, 34). Es de destacar la sencillez de su procedimiento y el menor grado de contracción en comparación con otras técni-cas (contracción media del 30%) (36).

Las limitaciones y desventajas del injerto gingival libre in-cluyen la necesidad de dos zonas quirúrgicas (donante y re-ceptora). El suministro de sangre sólo proviene de la base de tejido conectivo, un incremento del disconfort del paciente, al dejar una zona cruenta en el paladar tras la obtención del in-jerto y una mayor probabilidad de sangrado postoperatorio al dejar la herida cerrar por 2º intención (1, 36, 37).

Su gran inconveniente es la estética, ya que su color difie-re del de la zona receptora, por lo que habrá que prestar aten-ción a todos los detalles que envuelven la ejecución quirúrgi-ca para lograr un resultado exitoso (33).

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Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

Un biotipo grueso con gran cantidad de tejido queratiniza-do es el que ofrece una mayor resistencia al trauma y a la re-cesión, mientras que un biotipo fino es el más susceptible a la recesión periimplantaria, por lo que son recomendados fre-cuentemente en implantes colocados en la región anterosu-perior. El uso de tejido conectivo convierte un biotipo gingival fino en uno de mayor grosor. El biotipo gingival juega un pa-pel importante en la estabilidad de los tejidos alrededor de los implantes, facilitando el manejo de los mismos a través de las restauraciones protésicas (38).

En un estudio prospectivo a 9 años, 116 pacientes reci-bieron implantes inmediatos junto con injertos de tejido co-nectivo subepitelial para reemplazar dientes unitarios (Bian-chi y col 2004) (39).

El grupo test mostró mejores valores de los parámetros pe-riimplantarios, especialmente en el último intervalo del estu-dio (6-9 años). La proporción de sitios con más de 2 mm de mucosa queratinizada fue de 85-95 % para las localizacio-nes tratadas con injerto, versus 65-70 % para los sitios sin in-jerto. Los márgenes gingivales permanecieron más estables y más similares al diente contralateral, en los casos de colo-cación de injerto.

En la región estética, la morfología de los tejidos blandos juega un importante papel en la obtención de un resultado sa-tisfactorio. Los hallazgos encontrados por Covani y col (40) concuerdan con los del estudio anterior.

La colocación de implantes post-extracción junto a un in-jerto de tejido conectivo muestra valores de encía queratini-zada mayores a 3mm (4,1 mm) al final del periodo de segui-miento de 12 meses. Ningún material de injerto ni membrana se emplearon en este estudio. Las ventajas que ofrece es-te protocolo quirúrgico combinado fueron las siguientes: pre-servación tanto de la mucosa queratinizada como del tejido óseo, sellado marginal periimplantario adecuado, resultados estéticos satisfactorios, así como una reducción del tiempo de tratamiento.

El injerto de tejido conectivo presenta dos variantes: el in-jerto conectivo libre y el subepitelial (1,9).

El libre (1) se emplea más para aumento de encía quera-tinizada (KT). Una vez sobre el lecho receptor se cubre en su casi totalidad por un colgajo de avance coronal (CAC), recibien-do tanto vascularización de la base como por parte del colga-jo que lo recubre. El injerto libre expuesto cicatrizará por 2ª intención queratinizándose.

Presenta una mayor contracción que el subepitelial al no ser cubierto en su totalidad por el colgajo, recibiendo un me-nor aporte sanguíneo. El uso del subepitelial (1) está más en-focado al aumento en anchura y altura del reborde alveolar; para ello se requiere la introducción del injerto en un lecho subepitelial creado por vestibular de la cresta, donde se mo-dela para formar el contorno deseado (Figura 2).

El éxito de esta técnica es atribuido a sus extensas ven-tajas, tales como: excelentes resultados estéticos (reproduc-

Figura 2. (a) Injerto de tejido conectivo en una segunda fase quirúrgica con la colocación de provisional sobre 12 y 22. (b) Se añaden pequeñas porciones de resina acrílica. (c) Modifi ca-ción progresiva del perfi l del provisional. (d) Conformación del contorno gingival.

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ción color), una menor contracción secundaria del injerto (40 %) (41), cierre por primera intención, la doble vascularización del injerto o el mínimo trauma quirúrgico en la zona recepto-ra; siendo los mayores inconvenientes la necesidad de una 2ª zona donante y la cantidad de injerto a obtener en determi-nadas ocasiones (1, 30, 42).

Las variantes anatómicas del paladar condicionan el dise-ño de la incisión del injerto a obtener (43). En la literatura (30) se describen varias técnicas de obtención de tejido conecti-vo, entre ellas a mencionar:

• Técnica de ventana con 3 incisiones descrita por Langer y Langer en 1985. Consiste en una incisión horizontal pa-ralela al plano oclusal y dos pequeñas liberadoras per-pendiculares a la anterior (espesor parcial).

Procedemos al despegamiento de la ventana y obten-ción del tejido conectivo y a su posterior sutura, consi-guiendo un cierre primario de la herida palatina.

• Técnica de L invertida. La primera incisión será perpendi-cular al hueso. Desde su extremo anterior realizaremos una segunda vertical perpendicular a la anterior. Sepa-ración del colgajo y con bisturí delimitar tamaño del in-jerto. Con este método obtenemos un injerto de conec-tivo sin ribete de epitelio.

• Método de incisiones paralelas descrita por Bruno en 1994. Se realiza una 1ª incisión horizontal a 2 o 3 mm desde el margen gingival hasta hueso; la 2ºincisión a 1,5 a 2 mm de la primera y paralela a ella.

A partir de esta incisión se procede a la disección hasta alcanzar el perímetro deseado. El resultado será la ob-tención de un injerto con ribete epitelial, quedando una pequeña zona que cicatrizará por 2º intención.

• Método de una única incisión descrito por Hurzeler en 1999 (44). Realizaremos una incisión a espesor parcial perpendicular al eje de los dientes, despegas; a conti-nuación vas a espesor total esta vez paralela y disec-cionas el tejido a obtener.

Aquellas técnicas con mayor número de incisiones pueden comprometer el aporte vascular de la zona donante y provocar molestias postoperatorias por más tiempo.

Ante la preocupación de la anatomía subyacente (exósto-sis, vasos y nervios) o la necesidad de grandes cantidades de tejido, se optará por técnicas que faciliten la visibilidad. En resto de situaciones la que menos molestias genere al pa-ciente (43).

Para aumento de volumen suelen emplearse las técnicas bilaminares, las cuales consisten en un injerto de tejido co-nectivo (ITC) obtenido de la fibromucosa palatina, colocado sobre un lecho receptor y cubierto por un colgajo pediculado (9, 11, 12, 45, 46, 47, 48).

En otras ocasiones, puede introducirse dentro de un sobre o se tuneliza (9, 11, 12, 45, 46, 47, 48).

• ITC con colgajo de desplazamiento coronal.

Descrita por Langer y Langer en 1985 para el tratamien-

to de recesiones localizadas y generalizadas. Se hace una in-cisión horizontal supracrestal junto con dos verticales ligera-mente divergentes dirigidas hacia la LMG y despegamos a espesor parcial.

Debemos procurar que las papilas de dientes adyacentes queden intactas. Posteriormente, fijación del injerto con ma-terial reabsorbibles -2 puntos coronales y dos apicales en zo-nas laterales- y desplazamos el colgajo cubriendo la totalidad del injerto. Suturamos (11, 12, 30).

Burkhardt (12) evaluó los resultados de cobertura de rece-siones alrededor de implantes empleando ITC con CAC duran-te los primeros 6 meses tras la intervención quirúrgica.

Inmediatamente después de la cirugía, todas las recesio-nes fueron cubiertas en su totalidad. Al mes de curación, en-tre un 56-96,3% (75+/-17 %) de las coberturas permanecían estables.

Reducciones no significativas fueron halladas después de 3 y 6 meses (70+/-18% y 66+/-18 % respectivamente). El mis-mo patrón de contracción fue observado en todas las inter-venciones.

En cuanto a la anchura del tejido queratinizado no presen-tó variaciones significativativas mientras duró el periodo de observación, ni respecto a los valores preoperatorios.

Con este estudio queda demostrado que la completa co-bertura de recesiones sobre implantes no es posible combi-nando ITC con colgajo de desplazamiento coronal.

Los resultados son impredecibles, por lo que habrá que extremar la precaución de áreas de altos requerimientos es-téticos (12).

Comparándolo con los porcentajes obtenidos alrededor de los dientes, (cobertura del 85 % en el estudio de Abundo (2009) (49) y 88,24 % en el de Bittencourt (2009) (42), los presentes resultados sobre implantes fueron claramente inferiores.

• ITC en sobre supraperióstico (Raetzke en 1985).

Consiste en la introducción de tejido conectivo dentro de un bolsillo disecado a espesor parcial y sin incisiones libera-doras (11, 30, 45).

• ITC supraperióstico tunelizado (Allen 1994), el cual con-siste en la realización de una incisión supracrestal en la zo-na edéntula e intrasulculares en dientes adyacentes, exten-diéndonos a dos dientes a cada lado del defecto. Es de gran importancia evitar despegar los tejidos interproximales (46, 47, 48).

A posteriori, aplicamos un punto colchonero y con la ayu-da de un separador, se introduce el injerto a través de los te-jidos interproximales. Cuando el injerto alcanza el extremo opuesto se anudará el colchonero (47).

Estas dos últimas técnicas son empleadas con mayor fre-cuencia para aumentos de tejido queratinizado y, sobre todo, de volumen en 2º cirugías de pilares aislados, evitándonos in-cisiones liberadoras (11, 30, 45, 46, 47, 48).

Excelentes resultados son reportados por múltiples auto-

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res, tanto en aumento de KT como en cobertura radicular.Rossberg (45) indica aumentos de KT del 4,7+/-2,3mm al-

rededor de dientes y valores similares de cobertura radicular a los obtenidos con otros procedimientos de ITC, obteniéndo-se un 82 % de cobertura radicular completa; valores inferiores fueron reportados en la técnica de túnel según Ribeiro (74%) 48. Escasos estudios sobre implantes fueron publicados, por lo que se desconoce su predictibilidad a largo plazo.

• Injerto interposicionado

Indicado para clases I y clases II o III leves a moderadas. Se requiere de un injerto de conectivo con ribete epitelial, el cual se sutura a nivel de los márgenes adyacentes, consiguien-do relleno de los defectos vestibulares y ganar en parte altu-ra del reborde (50) (Figura 3).

Godoy (50) propuso combinar el injerto interposicionado con el libre, para recuperar en sentido apico-coronario y ves-tíbulo-palatino el volumen defectuoso de un reborde óseo al-veolar. A pesar de no aportar resultados histológicos, se evi-denció una clara recuperación del volumen alveolar.

Alloderm

Alternativa a los injertos autógenos desde 1996. Se trata

de un Injerto liofilizado de piel procesado para eliminar todos los componentes celulares, dando como resultado una matriz dérmica acelular para el aumento de tejidos blandos (30).

Con el uso del Alloderm (ADM) se elimina la necesidad de una zona donante, limitaciones en la cantidad de material y se reduce la morbilidad postoperatoria que supone al paciente.

Otras de sus ventajas son la reducción del tiempo quirúr-gico, un grosor uniforme del injerto, su fácil manipulación y buena estética (51, 52).

A partir de su comercialización se ha empleado en múlti-ples indicaciones, entre ellas, destacar el aumento de tejido queratinizado alrededor de dientes e implantes, pequeños au-mentos de volumen en defectos de tejido, corrección de pig-mentaciones y la cobertura radicular y de aditamentos; más recientemente en el campo de la regeneración ósea guiada a modo de membrana (30).

Park (53) investigó el efecto del Alloderm para aumentar la encía queratinizada (KT) alrededor de implantes y el efec-to de este aumento en la higiene. La anchura de KT aumen-tó de una media de 0,8 + / - 0,6 a 3,2 + / - 0,9 mm a los 3 meses y 2,2 + / - 0,6 mm a los 6 meses. Los índices de pla-ca no mostraron diferencias significativas.

Valores muy similares fueron obtenidos por Yan (36), 2,4

Figura 3. (a) Situación inicial (visión oclusal). (b) Sutura con puntos colchoneros y simples. (c) Revisión a los 10 días. (d) Revisión al mes.

a

c

b

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mm al cabo de 6 meses. En este estudio fue comparado con el injerto gingival libre (IGL), el cual obtuvo una ganancia me-dia de 7,8. Se concluye que proporciona resultados satisfac-torios pero en menor cantidad que el IGL.

Se observó una mayor tasa de contracción a los 6 meses del Alloderm (82 % frente al 32,4 %). No se encontraron dife-rencias significativas en el resto de parámetros evaluados, índice de placa, gingival o profundidad de sondaje alrededor de los implantes.

La curación del IGL transcurrió sin problemas, alcanzan-do su mejor estética al mes de la intervención. Se observó una completa maduración y queratinización de los tejidos a los 3 meses.

A las 2 semanas la revascularización del ADM fue eviden-te, pero no su queratinización hasta pasadas 6-8 semanas. El proceso de curación inicial del injerto acelular parece ser más lento que para el autógeno. Se observó una excelente estética a los 3 meses.

Sin embargo, los resultados de este último estudio son contradictorios a los obtenidos por Harris. En su estudio (54) el aumento de tejido queratinizado con ADM fue similar al ob-servado en zonas tratadas con IGL. Hay que añadir que el ADM fue cubierto con un colgajo el cual contenía tejido que-ratinizado.

Wei y col. (55) comparó la eficacia clínica del ADM con el ITC en aumento de KT alrededor de implantes. La ganancia fue mayor para el ITC (5,5 versus 2,5 mm); en cambio se aso-ció el ADM a una mayor contracción (71 %).

Se podría concluir en base a estos estudios, que el Allo-derm es una opción viable en procedimientos de aumento de tejido queratinizado, con las ventajas de no requerir de una 2ª zona quirúrgica y una excelente estética; y con el inconve-niente de su alta tasa de contracción, que limita los resulta-dos a obtener.

Una opción alternativa, tanto para evitar la necesidad de una zona donante de los autoinjertos como la alta contracción que presenta el Alloderm, es el uso de membranas de colá-geno de origen porcino, cuyo uso está extendido en procedi-mientos de aumento óseo.

La estructura de las membranas de colágeno (Mucograft) consiste en dos capas funcionales: una capa de células oclu-sivas, compuesta de fibras de colágeno en una disposición compacta y una capa porosa (56).

Sanz en 2009 (56), en un estudio prospectivo, evaluó es-ta nueva matriz de colágeno con el injerto de tejido conectivo, para el aumento de mucosa queratinizada alrededor de res-tauraciones protésicas y aditamentos implantarios. Los resul-tados fueron evaluados al mes, a los 3 y 6 meses.

En el grupo control (ITC) la anchura de tejido queratinizado inicial fue del 0,2 mm y 0,4 para el grupo del Mucograft. Los valores al mes y a los 6 meses fueron los siguientes: para el grupo control de 3,1 +/-0,8 y 2,6+/-0,9 mm y para el grupo test de 2,8+/-1 y 2,5+/-0,9 mm, respectivamente. No se en-contraron diferencias significativas.

Altas tasas de contracción fueron encontradas en ambos injertos, siendo de un 60% para ITC y del 67% para el Muco-graft. Entre los 30 y 180 días la contracción continuó en am-bos grupos ya en un menor porcentaje (17% y 8% respectiva-mente).

Los resultados obtenidos fueron más modestos para el ITC que los reportados por Orsini y col (41), el cual obtuvo 5 mm de tejido queratinizado, con una contracción del injerto al año del 43 %.

Colgajos pediculados

La forma y cantidad de tejido puede ser mejorada duran-te la 2ª cirugía de implantes. Se han descrito múltiples téc-nicas para el aumento de KT y volumen alrededor de implan-tes osteointegrados.

Debido a la imposibilidad de describirlas a todas nos cen-traremos en las más frecuentemente empleadas en la prácti-ca clínica (57, 58, 59, 60).

El procedimiento de colgajo rotado del paladar (57) consis-te en la realización de una incisión crestal palatinizada al im-plante, junto con dos descargas verticales en vestibular a es-pesor total. Se continúa con el despegamiento y reubicación de los tejidos en una posición bucal.

Al quedar expuesto por lingual el pilar, se realiza un col-gajo pediculado de espesor total que se extiende 1-2 dientes mesial a la zona del implante. La realización de una incisión oblicua facilitará la rotación y colocación del pedículo por lin-gual del pilar.

Sus principales ventajas son la simplicidad y su predicti-bilidad. Nemcovsky y Moses (57) (2002) evaluaron en 13 pa-cientes (40 implantes) las complicaciones de esta técnica y su eficacia para proveer el aumento de KT alrededor de implan-tes; reportaron un aumento medio de anchura del 3,26 mm. Las complicaciones postoperatorias fueron mínimas, los pa-cientes únicamente refirieron un ligero dolor en zona palatina debido a su cicatrización por 2ª intención.

Cabe destacar la técnica del «Roll Thecnique» descrita por Abrams en 1980 para la corrección de defectos clase I Sei-bert de tamaño pequeño-moderado.

Posteriormente fue modificada por Scharf y Tarnow (58) (trap-door), difiriendo en que el epitelio que cubre el injerto de tejido conectivo es preservado. La zona palatina cicatriza-rá por 1º intención e igualmente indicada para el tratamiento de clase I Seibert leves-moderadas (Figura 4).

En 2004 Gasparini (59) describió el «doble pedículo de teji-do conectivo subepitelial», como alternativa al «roll thecnique» para el tratamiento de clases I, II y deformidades clase III en anchura que incluya uno o más dientes perdidos. Es impor-tante mencionar su mayor dificultad técnica, la cual es muy sensible a la habilidad del operador.

Todos los colgajos pediculados están limitados por el gro-sor y la longitud del pedículo, por lo que será limitado el volu-men de tejido a obtener, presentando la gran ventaja de reque-rir una única localización quirúrgica (1, 9, 57, 58, 59).

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Proceso de curación

La cicatrización de los injertos de tejidos blandos (9, 32, 60, 61) aplicados sobre un lecho receptor de tejido conectivo ha sido estudiada por diversos autores, según éstos la cica-trización puede ser dividida en tres fases:

• Fase inicial (0-3 días). Durante estos primeros días de la cicatrización está presente una fina capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor. El tejido sobrevive a través de la difusión del líquido plasmático que proviene del lecho re-ceptor, encía adyacente y de la mucosa alveolar. Por consi-guiente, es imprescindible el establecimiento de un contacto íntimo entre ambas superficies. La presencia de una gruesa capa de exudado o un coágulo de sangre puede obstaculizar la «circulación plasmática» y causar el fracaso del injerto. Epi-telio mantenido en el IGL se degenera en esta fase tempra-na y más tarde se descama por lo general, adquiriendo el co-lor pálido característico.

• Fase de revascularización (4-11 días). Los capilares del le-cho receptor proliferan hacia el injerto formando nuevos capi-

lares y anastomosándose con los preexistentes, creando una unión fibrosa entre receptor e injerto, acompañada de una nue-va reepitelización del injerto. En este periodo adquiere un color más rosado al irse estableciendo la circulación sanguínea.

• Fase de maduración del tejido (12-42 días). El sistema vas-cular del injerto se restablece y el epitelio madura con forma-ción de una capa queratinizada.

Como el establecimiento y el mantenimiento de la «circula-ción plasmática» son críticos para la supervivencia del injer-to será necesaria la eliminación de la sangre presente entre el injerto y el sitio receptor, mediante la aplicación de presión sobre el mismo tras su sutura (60, 61).

La obtención de un injerto de gran espesor y con lámina propia gruesa, muestran una mayor contracción primaria; de-bido a un colapso de los vasos sanguíneos que retarda el pro-ceso de cicatrización y reduce el aporte sanguíneo a las por-ciones del injerto más distantes del lecho receptor.

Un injerto fino puede mantenerse mejor por su mayor ta-sa de vascularización, por lo que es sugerido un grosor me-dio de 2 mm (32).

Cicatrización de la herida en el sitio donante. El tejido de

Figura 4. (a) Pedículo del tejido conectivo se eleva en un plano subperióstico. (b) Pedículo se enrolla y se asegura debajo del colgajo vestibular. (c) Sutura horizontal hacia apical del vestíbulo y en palatino.

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granulación irá ocupando la zona donan-te. Con el objeto de proteger la herida du-rante su curación, es recomendado que el paciente use una férula quirúrgica durante las dos primeras semanas. La cicatriza-ción de la herida quirúrgica se completa-rá pasadas 3-4 semanas de la obtención del injerto (61).

Complicaciones postoperatorias

Se han descrito diversas complicacio-nes asociadas a la toma de injertos libres y subepiteliales como el excesivo sangra-do, dolor, inflamación y disconfort prolon-gado, infección tanto en el área donante como receptora; así como necrosis del in-jerto y del tejido palatino, dándose esta úl-tima cuando no existe suficiente grosor de la mucosa palatina o ausencia de cierre primario en la zona donante (37).

Terrence (37) comparó la frecuencia de las complicaciones tras un injerto gingi-val libre (IGL) e injerto de tejido conectivo subepitelial (ITCS), evaluando al unísono el uso del Alloderm (ADM) como alternati-va para reducir estas complicaciones.

El IGL se asoció a mayor sangrado y dolor postoperatorio, en comparación con el ITCS; en cuanto al ADM, además de eli-minar una segunda zona quirúrgica, redu-ce significativamente todas las posibles complicaciones.

La mayor frecuencia de dolor (3 veces superior al ITCS) se atribuye a la cura-ción por segunda intención del IGL. Va-rios métodos fueron empleados para ali-viar el dolor, como la sutura de la zona donante con/sin material hemostático o la colocación de cementos quirúrgicos, no resultando del todo efectivos. Es conoci-do que el sangrado ocurre entre los 3-7 días tras la intervención cuando los nue-vos capilares se están formando y aún son frágiles.

En este punto, cualquier irritación pro-duce sangrado. Este mismo autor postu-la que la probabilidad de sangrado está más asociada al trauma durante el perio-do postoperatorio que al propio acto qui-rúrgico; mientras que, el riesgo de pade-cer dolor e infección, se atribuye más a un aumento en el tiempo quirúrgico.

Con el empleo del ADM la probabili-dad de aparición de complicaciones dis-minuyó significativamente; en parte la au-sencia de una segunda zona quirúrgica y a una posible temprana cicatrización más tenue, que al emplear injertos au-tógenos (37).

Wessel (62), al igual que Terrence (37), asoció el IGL con una mayor incidencia de dolor en la zona donante que el ITCS en un temprano periodo postoperatorio, sien-do ya no significativas tales diferencias al cabo de las 3 semanas.

Entre los pacientes sometidos a IGL, un 90 % reportaron dolor en la zona do-nante y un 64% en la receptora, mientras que para los sometidos a ITCS fue del 50 y 92 %, respectivamente. La proporción de sujetos que reportaron dolor en fase temprana, fue significativamente mayor para la técnica de IGL.

Randall (63) postuló que el tipo y gra-vedad de las complicaciones con injer-tos de tejido conectivo son relativamen-te bajos.

Estos porcentajes de complicaciones parecen ser clínicamente aceptables.

Nemcovsky (64) evaluó tres modalida-des de colgajos pediculados (colgajo rota-do a espesor parcial con /sin membrana y a espesor total) para el cierre de im-plantes inmediatos, reportando que tan-to el sangrado como molestias postope-ratorias solamente aparecieron en un 10 % de los pacientes; por lo que concluye que la aparición de complicaciones es mu-cho menos probable que en los casos de IGL, al presentar la zona donante dimen-siones menores.

Conclusiones

1. La colocación de implantes post-ex-tracción asociada con autoinjertos de tejido conectivo parece proveer de res-tauraciones más estéticas y con armo-nía gingival.

2. Se recomiendan técnicas de autoin-jertos de tejido blando en los casos donde se quiera aumentar la banda de mucosa queratinizada - volumen de te-jidos, así como distintas técnicas que incluyen colgajos pediculados evitan-do una segunda zona quirúrgica.

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3. Los mejores resultados en aumento de volumen se obtie-nen con las técnicas bilaminares.

4. El IGL reporta ganancias mayores de tejido queratinizado. 5. Con los alogénicos se obtienen buenos resultados estéti-

cos, evitándonos 2ª zona quirúrgica, pero con el gran in-conveniente de su alta contracción.

6. Pocos son los estudios sobre la cobertura de recesiones alrededor de implantes endoóseos, por lo que se requie-re de mayor literatura que avale la aplicación clínica de di-chos procedimientos.

7. Destacar la importancia de conocer estructuras anatómicas próximas a zona donante, con el fin de evitar la aparición de complicaciones hemorrágicas y parestesias.

8. Las diferentes técnicas quirúrgicas han mostrado resulta-dos estéticos aceptables. Sin embargo, la mayoría de la literatura son casos y los resultados a menudo relatados por el operador. Se precisa un mayor número de estudios longitudinales para comprobar la estabilidad a largo pla-zo de los diversos procedimientos de tejidos blandos pe-riimplantarios.

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92 GACETA DENTAL 231, diciembre 2011

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