cambios posturales y superficies especiales en la

MÁSTER UNIVERSITARIO EN GESTIÓN INTEGRAL E INVESTIGACIÓN DE

LAS HERIDAS CRÓNICAS.

Escuela Universitaria de Enfermería “Casa de Salud Valdecilla””:

TRABAJO FIN DE MÁSTER.

JUNIO 2014.

"Cambios posturales y superficies

especiales en la prevención de las úlceras por presión".

“Repositioning and mattresses in the

prevention of pressure ulcers”.

Tutor: Pablo López Casanova. Autor: Graciela López García.

"Cambios posturales y superficies especiales en la prevención de las úlceras por presión".

Graciela López García. 3

Agradecimientos: A mi tutor Pablo López Casanova, a Jesús y a mi familia.

"Cambios posturales y superficies especiales en la prevención de las úlceras por presión"

Graciela López García.

4

Índice:

Resumen……………………………………………………………………… 6 Antecedentes y justificación……………………………………………… 8 Hipótesis de investigación…………………………………………………16 Objetivos………………………………………………………………………16 Metodología…………………………………………………………………...17 Diseño de investigación…………………………………………………….17 1ª Fase: Revisión sistemática de la literatura…………………………..17

Estrategia de búsqueda………………………………………………………17

Criterios de inclusión………………………………………………………….17

Método de selección y análisis de datos……………………………………18

2ª Fase: Estudio prospectivo observacional (estudio de cohortes)….18

Diseño…………………………………………………………………………..18

Población……………………………………………………………………….18

Selección de la muestra………………………………………………………18

Método de selección………………………………………….……….18

Cálculo del tamaño muestral..........................................................19

Criterios de inclusión…………………………………………………………..19

Criterios de exclusión………………………………………………………….20

Variables………………………………………………………………………..20

Procedimiento…………………………………………………………………..22

Recogida de datos y análisis…………………………………………………22

Control de sesgos/rigor en la investigación…………………………………23

Aspectos éticos de la investigación………………………………………….25

Limitaciones del estudio…………………………………………………….26 Plan de difusión y divulgación……………………………………………..26 Cronograma……………………………………………………………………27 Bibliografía……………………………………………………………………..28 Anexos…………………………………………………………………………..32 Anexo I. Escala de Braden para la predicción del riesgo de UPP…………32

Anexo II. Definición internacional de la NUAP y la EPUAP sobre úlcera por

presión……………………………………………………………………………33



Anexo III. Valoración del eritema en úlceras de categoría I……………….38

Anexo IV. Hoja de recogida de datos………………………………………...39

Tablas……………………………………………………………………………40 Tabla 1. Asignación de SEMPs según EVRUPP y presencia / gravedad de

las UPP…………………………………………………………………………………..40



6

RESUMEN.

Introducción: Las úlceras por presión (UPP) son un importante problema

de salud pública con una gran repercusión en distintos ámbitos, presente en todos

los niveles asistenciales y que afecta mayoritaria, pero no exclusivamente, a

personas de edad avanzada. El alivio de la presión es imprescindible para la

prevención de las úlceras por presión. A pesar de que la investigación ha

avanzado y la percepción del uso de SEMP y la realización de cambios posturales

se está incrementando a nivel nacional en los últimos tiempos, no existe consenso

en los criterios para el uso de SEMP y cambios posturales. Realizar un estudio

que aporte conocimientos para utilizar correctamente las medidas de prevención

de las úlceras por presión, se ha convertido en una prioridad. Objetivos: Analizar

la relación entre el uso de SEMP dinámicas, combinado con la realización de

cambios posturales (cada 4 horas) y su eficacia en la prevención de úlceras por

presión, en comparación con la realización únicamente de cambios posturales

(cada 4 horas), en un grupo de pacientes de residencias geriátricas. Determinar la

incidencia de UPP en función de las medidas de prevención a las que están

expuestos. Metodología: El estudio de investigación consiste en un diseño

cuantitativo, un estudio de cohortes, prospectivo, realizado con 306 pacientes

(153 en cada grupo). La observación del comportamiento del grupo con el factor

de riesgo y del grupo sin el factor de riesgo fue llevado a cabo durante once

meses. Se calculará la incidencia de úlceras por presión, la tasa de incidencia, el

riesgo relativo (RR), el riesgo atribuible (RA) y el número necesario a tratar (NNT).

Se aplicarán curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y modelos de regresión de

Cox para comparar ambos grupos. Se establecerá el nivel de significación en 0,05

y los intervalos de confianza al 95%.

PALABRAS CLAVE: Úlceras por presión, superficies especiales, cambios posturales.



ABSTRACT.

Background: Pressure ulcers are an important problem of public health

with big repercussions in different areas, present at all levels of healthcare and

affects predominantly, but not exclusively, to older adult patients. The pressure

relief is essential for prevention of pressure ulcers. In spite of the research has

made progress and the perception of use of mattresses and the realization of

repositioning are being increased at the national level in recent times, there is no

consensus in the standars for the use of mattresses and repositioning. To carry

out a study providing Knowledge for using correctly of prevention measures of

pressure ulcers has become a priority. Aims: To analyze the relationship between

the use of dynamic mattresses combined with the realization of repositioning

(every 4 hours) and their efficiency in the prevention of pressure ulcers, in

comparison with the realization only of repositioning (every 4 hours) in a group of

patients of geriatric residences. To determine of incidence of pressure ulcers

depending on prevention measures to which they are exposed. Method: The

research study consisted of a quantitative design, a cohort study, prospective,

carry out on 306 patients (153 in each group). The observation of behaviour of

group with the risk factor and the group without the risk factor was carried out over

eleven months. The incidence of pressure ulcers, incidence rate, relative risk (RR),

attributable risk (AR) and number necessary to treat (NNT) were calculated.

Kaplan-Meier survival curves and Cox regression modal were used to compare

both groups. The 0.05 level of significance is applied and a 95% confidence

intervals.

KEY WORDS: Pressure ulcers, mattresses, repositioning.



8

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN.

Las úlceras por presión (UPP) son un importante problema de salud pública

con una gran repercusión en distintos ámbitos, presente en todos los niveles

asistenciales y que afecta mayoritaria, pero no exclusivamente, a personas de

edad avanzada (1).

Las úlceras por presión ocurren con mayor probabilidad en los pacientes

que están gravemente enfermos o presentan compromiso neurológico, por

ejemplo, los individuos con lesiones de la médula espinal, con deterioro de la

movilidad, que están inmovilizados (por prótesis, aparatos ortopédicos o yeso), o

tienen deficiencias nutricionales. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad, la

mala postura o el uso de equipos como camas o asientos que no proporcionan el

alivio apropiado de la presión, mayor edad y embarazo (2).

El GNEAUPP propone definir las UPP como: “Una lesión localizada en la

piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como

resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En

ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión

externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos” (3).

La atención del paciente con UPP o en riesgo de desarrollarlas implica un

abordaje holístico e individualizado, dentro de un programa integral y estructurado

de prevención y tratamiento de estas lesiones (1).

Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP, hay que

considerar cuatro elementos fundamentales: movilización, cambios posturales,

superficies especiales de la presión y protección local ante la presión (4).

El alivio de la presión es imprescindible para la prevención de las úlceras

por presión. Para lograr el completo alivio de dicha presión, lo que siempre se ha

enseñado y luego se ha llevado a la práctica ha sido el cambio de postura.

Aunque Nightingale no especificó el intervalo de tiempo correspondiente para el

cambio, “cada 2 horas” es lo que por rutina se recomienda en los libros de texto y



está aceptado por la gran mayoría de expertos. No está claro el origen de este

modo regular de cambio de postura. Actualmente la práctica de los cambios

posturales está en discusión, ya que, la evidencia que la sostiene es de carácter

empírico o consensual (5).

Según las recomendaciones de los expertos, los cambios posturales se

deben programar de manera individualizada dependiendo de su valoración de

riesgo y de la SEMP utilizada (4, 6).

Los cambios posturales tienen como objetivo el alivio de la presión en las

prominencias óseas en personas encamadas. Los enfermeros relacionamos los

cambios posturales como una de las medidas preventivas ante la aparición de las

úlceras por presión, su realización depende de las medidas que se adopten ante

el problema de las úlceras por presión, siendo la falta de personal una de las

mayores dificultades para su realización según los estudios realizados (7).

Como norma general, realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los

pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos, siguiendo una

rotación programada e individualizada (4, 6, 8). Existe una evidencia moderada para

recomendar cuando sea posible, enseñar a la persona a reposicionarse por si

misma a intervalos de 30 minutos (4). En periodos de sedestación efectuar

movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enseñar a la

persona a movilizarse cada quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones) (4,

8). Si la situación del paciente en sedestación o de su entorno de cuidados no

permite realizar estas movilizaciones, es preferible encamar al paciente (4).

En la realización de los cambios posturales hay que tener en cuenta,

mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio de la

persona, evitar el contacto directo entre prominencias óseas, evitar en lo posible

apoyar directamente a la persona sobre sus lesiones, evitar el arrastre: realizar

movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción. Existe evidencia

baja para recomendar utilizar entremetidas o sábanas traveseras. Existe

evidencia baja para recomendar elevar la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y

durante el mínimo tiempo posible (si su patología base lo permite) (4, 8). Existe

evidencia baja para recomendar en decúbito lateral no sobrepasar los 30º de

inclinación y evitar apoyar el peso en las prominencias óseas ayudándose de



10

almohadas. Los pies y las manos deben mantener su posición funcional (4). Existe

evidencia alta para recomendar la frecuencia de cambios posturales en función de

la superficie de apoyo utilizada (9).

Los condicionantes para la efectividad de los cambios posturales pueden

ser: la dificultad para su realización periódica, la utilización de posiciones

posiblemente iatrogénicas, imposibilidad de realizarlos en muchos pacientes de

cuidados intensivos, las patologías que dificultan o imposibilitan la realización de

cambios posturales, como por ejemplo: cirugía cardiaca, inestabilidad

hemodinámica, obesidad mórbida, compromiso respiratorio, politraumatizados o

intervenciones neuroquirúrgicas (4).

Dentro de las medidas básicas de cualquier programa o protocolo, se

contempla el uso de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP),

ya que por sus propiedades, son un elemento básico, tanto en la prevención de

UPP como en el tratamiento (1). Aún así no hemos de olvidar que las SEMP o

superficies de apoyo (SA) por sí solas, no previenen ni curan las UPP, han de ser

utilizadas dentro de una estrategia integral de prevención y tratamiento, en la cual

y junto al resto de medidas e intervenciones, se constituyen en una importante

herramienta y un valioso aliado para el abordaje del paciente con UPP (1).

Podemos definir las superficies especiales para el manejo de la presión

(SEMP) como: “ Superficie o dispositivo especializado, cuya configuración física

y/o estructural permite la redistribución de la presión, así como otras funciones

terapéuticas añadidas para el manejo de las cargas tisulares, de la fricción, cizalla

y/o microclima, y que abarca el cuerpo de un individuo o una parte del mismo,

según las diferentes posturas funcionales posibles” (10, 11).

El cuerpo de la literatura sobre SEMP es a veces impreciso. En ocasiones

se menciona la ausencia de evidencias científicas del máximo nivel (ensayos

clínicos aleatorizados) en este campo, y las recomendaciones derivadas de las

evidencias disponibles no se ajustan a la realidad de la práctica clínica. Esto

genera gran controversia en la aplicación de la evidencia existente a la hora de

utilizar las superficies especiales. A pesar del importante papel que juegan las

SEMP y de lo que se ha conseguido en este campo, aún quedan aspectos en los

que es necesario seguir avanzando, mejorando y profundizando (1).



El profesional deberá considerar varios factores cuando selecciona una

superficie de apoyo, incluyendo la situación clínica del paciente, las

características de la Institución o del nivel asistencial y las propias características

de esa superficie de apoyo (12). La elección de superficies de apoyo deberá

basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden

aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas, así como la

conjunción de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos,

y el confort del paciente (12).

Las SEMP se van a diferenciar de otros materiales -como los dispositivos

locales para el alivio de la presión (taloneras, coderas, protectores de occipital,…)

o los apósitos con capacidad de reducción de la presión-, en el hecho de que

abarcan toda la superficie corporal del paciente que se halla en contacto con una

superficie de apoyo (13).

Se recomienda la asignación de recursos de acuerdo con el riesgo del

paciente, por lo que se sugiere la utilización sistemática de una escala de

valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión, que esté validada en la

literatura científica y que se adecue a las necesidades del contexto asistencial de

referencia (12).

Para asignar correctamente una SEMP, tendremos en cuenta dos

elementos: el nivel de riesgo del paciente y la severidad de la upp del mismo. La

utilización de una escala de valoración de riesgo (EVRUPP) tendrá que cumplir, al

menos, los criterios de validez y fiabilidad de un instrumento. Las EVRUPP no

deben considerarse como único elemento en la toma de decisión, sino que nos

guiara para determinar que SEMP es la más recomendable para cada nivel de

riesgo. La severidad de las upp, así como el número de las mismas que un

paciente soporte, marcara otro de los elementos claves en la asignación de las

SEMP. Siempre que nos encontremos ante un paciente portador de upp, la

severidad de las mismas, prevalecerá sobre el nivel de riesgo del mismo. (Tabla

1). Ante dos pacientes, uno con upp y otro sin upp y con riesgo alto, deberemos

colocar una SEMP antes al paciente con upp y después al otro(13, 14) .

De acuerdo con los trabajos experimentales de Landis (15), sabemos que

los valores de presión capilar normal oscilan entre 16 mm de Hg. en el espacio



12

venoso capilar y 33 mm de Hg. en el espacio arterial capilar, considerándose a

efectos prácticos los 17 mm de Hg. como presión de oclusión capilar: presión a la

que se produce el cierre de los capilares y por tanto, aparece el riesgo de

desarrollar UPP (1).

Los primeros estudios realizados por Landis demostraron que se puede

producir una upp si se supera una presión en el tejido capilar arterial de 32 mm

Hg. Esta referencia es más conocida como la interfaz de presión, la cual Kosiak,

Husain y Dinsdale verificaron cuantitativamente en sus estudios. En estos

estudios se relacionaron: presión con tiempo y fueron experimentados en modelos

animales realizados con perros, ratas y cerdos. Aparece el concepto de “presión-

tiempo”, existiendo una relación inversa entre la magnitud de la presión que lleva

a la lesión y la duración de la misma. Tanto una alta presión durante un corto

período y una baja presión aplicada durante un período prolongado puede

conducir un daño tisular (7).

Diversos estudios realizados, demuestran que después de un periodo de

dos horas en la misma posición, se pueden observar las primeras muestras de

daño en el músculo producidas por tensiones cerca de una prominencia ósea. Las

tensiones internas y las tensiones adyacentes a las prominencias óseas pueden

ser mucho más altas cuanto más cercanas a la superficie de la piel y pueden

llevar posiblemente a una lesión profunda de los tejidos (16-18).

Si se ejercen presiones superiores a 20 mmHg en un área limitada y

durante un tiempo prolongado, se inicia un proceso de isquemia que impide la

llegada de oxígeno y nutrientes, originando una degeneración de los tejidos por la

respiración anaerobia, lo que provoca alteraciones a nivel de la membrana celular

y la liberación de aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en ese

territorio, necrosis y muerte celular (3, 19).

La frecuencia e intensidad de las lesiones por presión dependen, en gran

medida, de la magnitud, duración y dirección de las fuerzas de presión, además

de otros factores relacionados con la persona y el ambiente o microclima. Para

poder comprender el protagonismo de estos conceptos en la formación de la

lesión, los investigadores han utilizado medidas directas (medición de la presión

de los tejidos, temperatura, la presión de gases, humedad) e indirectas (índice de



alivio de la presión, cartografía de presiones, presión de impulso). Ambos tipos de

medidas se consiguen gracias a pruebas de laboratorio sobre animales, personas

o modelos computerizados (1, 20).

Las revisiones que encontramos se circunscriben únicamente a la

presentación de ECAs y dan poca importancia y potencia a las evidencias

generadas con estudios no cegados. Igualmente las pruebas técnicas ofrecidas

por las empresas comercializadoras de superficies especiales juegan un papel

secundario a la hora de aplicarlas a la práctica clínica habitual y no se encuentran

reflejadas en las recomendaciones y evidencias actuales (1, 20).

Existe evidencia alta para recomendar que los pacientes en riesgo no

deberían de ser colocados en colchones convencionales(6).

En las personas en alto riesgo de aparición de UPP, debe considerarse el

uso de colchones de espuma de más alta especificación en lugar de colchones

estándar de espuma para hospital. Las pruebas para los diferentes dispositivos de

presión alterna estaban poco claras debido a la calidad deficiente y el tamaño de

los estudios, pero en la actualidad, existe evidencia que indica que los colchones

de presión alterna son tan efectivos como los sobrecolchones aunque,

probablemente, tengan una relación de coste-efectividad más adecuada y los

pacientes los acepten mejor (1, 9, 20). Las organizaciones quizás consideren el uso

de algunas modalidades de alivio de presión para los pacientes de alto riesgo en

el quirófano (1, 20). Los cojines para asiento y los cobertores diseñados para el uso

en el contexto de los servicios de urgencias no se han evaluado adecuadamente (1, 20). La existencia de ECAs no es eximente de la investigación realizada desde el

ámbito observacional o descriptivo (1, 20). Alternativas de espumas frente al

colchón de espuma estándar del hospital pueden reducir la incidencia de las

úlceras por presión en las personas en situación de riesgo, al igual que los

cobertores de presión para aliviar en la mesa de operaciones. Un estudio sugiere

que la terapia de aire fluidificado puede aumentar las tasas de curación de úlceras

por presión (21). El aire fluidificado, es una característica de una superficie de

apoyo, que proporciona redistribución de la presión a través de un medio similar a

un fluido, forzando el aire a través de las celdas, caracterizándose por inmersión y

envolvimiento (22).



14

La conclusión evidente que se puede adoptar es que, en la prevención de

las UPP, los colchones denominados estándar para los hospitales han sido

superados en rendimiento por una multitud de colchones y sobrecolchones de

espuma de altas especificaciones y colchones de alivio de presión de alta

tecnología. Si bien, sería interesante poder definir en un futuro, qué se entiende

por estándar (1, 14, 20).

La ordenación y clasificación de las SEMP puede realizarse según sus

propiedades características, dentro de las distintas familias, grupos o categorías

existentes (1,20).

Las superficies especiales se pueden dividir en dos grandes familias:

Sistemas de tipo estático, que incrementan la superficie de contacto de la

superficie de apoyo con el paciente, tienen la capacidad de reducir los niveles de

presión en los puntos de contacto del paciente en la superficie de apoyo. Los

sistemas estáticos están indicadas en pacientes de bajo o de bajo a medio riesgo

de desarrollo de úlceras por presión (que pueda movilizarse por si mismo), al no

permitir conseguir cifras de presión por debajo del umbral aceptado para producir

cerramiento capilar. Dentro de este grupo existen varios tipos: colchonetas-cojines

estáticos de aire en celdas o tubos, o en alvéolos, colchonetas-cojines de agua,

colchonetas-cojines de fibras siliconizadas, colchonetas de espuma de alta

densidad y colchones-cojines de espumas viscoelásticos.

Sistemas de tipo dinámico, mediante procesos de hinchado y deshinchado

actúan variando los niveles de presión de la superficie de contacto con el paciente

durante un período de tiempo determinado, tienen la capacidad de disminuir o

eliminar la presión en los puntos de contacto del paciente con la superficie de

apoyo. Los sistemas dinámicos producen, aunque el paciente no pueda moverse

por si solo, cambios en la presión de contacto de las diferentes puntos del

organismo que contactan con la superficie de apoyo. Están indicados en

pacientes de medio o alto riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Dentro de

los sistemas dinámicos existen varios tipos: Colchonetas-cojines alternantes de

aire en celdas o tubos, colchón alternante de aire, camas y colchones de posición

lateral, camas fluidificadas o de suspensión y camas bariátricas (19, 23).



JUSTIFICACIÓN:

La revisión bibliográfica realizada pone de manifiesto que no existe

consenso en los criterios para los cambios posturales y el uso de superficies

especiales para el manejo de la presión dinámicas, por lo cual se necesitan

nuevos estudios que permitan conocer y valorar las características de estas

medidas.

A pesar de que la investigación ha avanzado y la percepción del uso de

SEMP se está incrementando a nivel nacional en los últimos tiempos, hasta el

momento hemos de reconocer la existencia de una gran confusión y variabilidad

en cuanto a funcionamiento, características e indicaciones de utilización, lo que

dificulta su correcta selección, gestión y asignación por parte de los distintos

actores implicados: gestores, profesionales, usuarios....

Siguen detectándose ausencia de evaluaciones económicas y ninguno de

los análisis contemplan aspectos como comodidad, durabilidad, confiabilidad y

aceptabilidad de los dispositivos (24).

Existe confusión con respecto a la frecuencia del cambio de posición

necesaria, la Agency for Health Care Policy and Research, EE.UU. (AHCPR

1992) recomienda voltear al paciente cada dos horas, mientras el European

Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP 1998) y el National Institute of Clinical

Evidence del Reino Unido (NICE 2005) recomiendan movilizar al paciente de

acuerdo con lo requerido por cada uno. En efecto, la Agency for Health Research

and Quality, EE.UU. (AHCPR 1992) reconoce que aunque el cambio de posición

aparentemente es una buena práctica, ningún ensayo controlado bien diseñado

ha examinado su efecto (25) .

Esta situación ha hecho que los profesionales demanden conocimientos y

evidencias claras para garantizar el uso adecuado de SEMP y la correcta

realización de cambios posturales. Los resultados de este trabajo ayudarán a

producir y difundir conocimiento útil disminuyendo complicaciones y problemas

agregados a estas lesiones, y responderán a preguntas de investigación como:



16

¿En pacientes con riesgo de presentar úlceras por presión ingresados en

residencias geriátricas, el uso combinado de superficies especiales dinámicas y

cambios posturales favorece la prevención de las úlceras por presión en

comparación con la utilización únicamente de cambios posturales?

HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN.

• La utilización combinada de superficies especiales dinámicas

y cambios posturales (cada 4 horas) favorece significativamente la

prevención de las úlceras por presión.

OBJETIVOS.

• Analizar la relación entre el uso de SEMP dinámicas

combinado con la realización de cambios posturales (cada 4 horas) y su

eficacia en la prevención de úlceras por presión en comparación con la

realización únicamente de cambios posturales (cada 4 horas) en un

grupo de pacientes de residencias geriátricas.

• Determinar la incidencia de UPP en función de las medidas

de prevención a las que están expuestos.



METODOLOGÍA.

Diseño de investigación.

El estudio que se llevará a cabo teniendo el cuenta el problema de

investigación y los objetivos, será un diseño cuantitativo, un estudio de cohortes,

prospectivo. Se estudiarán prospectivamente a dos grupos de pacientes, unos

con el factor de riesgo y otros sin él y se determinará la incidencia de UPP.

El propósito de estudio será correlacional, es decir, se busca determinar la

relación que existe entre dos variables, en un contexto determinado. En este

estudio, se busca determinar cómo va a influir el uso de SEMP y cambios

posturales conjuntamente, en comparación con la realización únicamente de

cambios posturales, en los pacientes de residencias y determinar la relación que

existe para prevenir la aparición de úlceras por presión.

1ª Fase: Revisión sistemática de la literatura ( y metaanálisis si procede).

• Estrategia de búsqueda: identificación de documentos que

respondan a los objetivos de este trabajo en las principales bases de datos

relacionadas con las ciencias de la salud (MEDLINE, CINAHL, EMBASE,

COCHRANE, etc.). Se realizará una búsqueda adicional manual en resúmenes de

congresos y revistas, se examinarán las bibliografías de los artículos relevantes y

se establecerá contacto con expertos en el área. Búsqueda en bases secundarias

potencialmente relevantes.

• Criterios de inclusión: estudios prospectivos (ensayos controlados

aleatorios, estudios de cohortes, etc.) que evaluaron la efectividad de los cambios

posturales. No se impondrán restricciones en cuanto a pacientes, contexto, fecha,

estado de la publicación o idioma.



18

• Método de selección y análisis de datos: se examinarán los

resúmenes por dos revisores de forma independiente y se obtendrán las

versiones completas de los artículos de estudios potencialmente relevantes. En

caso de desacuerdo, se buscará el asesoramiento de una tercera persona. La

extracción de los datos y evaluación de la calidad serán realizadas de forma

independiente por dos revisores. Los detalles de los estudios elegibles se

obtendrán y resumirán mediante una planilla de obtención de datos. El método

utilizado para sintetizar los estudios dependerá de la calidad, el diseño y la

heterogeneidad de los estudios identificados.

2ª Fase: Estudio prospectivo observacional (estudio de cohortes).

• Diseño: Estudio de cohortes.

• Población: Los sujetos de estudio serán todos los pacientes

mayores de 40 años, ingresados en la Residencia del Cristo, en la Residencia de

San Lázaro y en la Residencia de Santa Teresa de Oviedo y con riesgo de

desarrollar UPP según la escala de Braden (puntuación menor de 18) (Anexo I).

• Selección de la muestra:

Método de selección:

La selección de la muestra se realizará por muestreo aleatorio estratificado

proporcional al tamaño de la residencia. La tres residencias de Oviedo incluidas

en la muestra son residencias públicas: la Residencia de San Lázaro, la

Residencia del Cristo y la Residencia de Santa Teresa.

Se incluirán todas las personas mayores de 40 años, que ingresen o estén

ingresadas en la Residencia del Cristo, en la Residencia de San Lázaro y en la



Residencia de Santa Teresa de Oviedo entre el 1 de Septiembre de 2014 y el 1

de Julio de 2015, con riesgo de desarrollar UPP según la escala de Braden.

Cálculo del tamaño muestral (TM):

El tamaño de muestra (TM) permite controlar la precisión de los resultados

y hace posible la generalización de los resultados, es decir, controla su fiabilidad.

El TM representa el número mínimo de elementos que debería tener una muestra

para que proporcione resultados suficientemente fiables.

Para calcular el tamaño de la muestra se considera como referencia el

último estudio de prevalencia del GNEAUPP (26) en residencias, dicho estudio, asume una prevalencia en el grupo de no expuestos (solo cambios posturales) del

16% y en el grupo de expuestos (cambios posturales + SEMP) del 5%.

Utilizando el programa informático EPIDAT 4.0 en el módulo de muestreo,

cálculo de tamaño de muestra para contraste de hipótesis, para un estudio de

cohortes:

Asumiendo un riesgo (incidencia de upp) del 16% en no expuestos (dato

procedente del estudio de prevalencia del GNEAUPP, a pesar de que es

prevalencia y no incidencia, ya que no he encontrado estudio de referencia en

residencias en donde se estudie incidencia con estas medidas de prevención) y

un riesgo de 5% en los expuestos (expuestos a SEMP + cambios posturales), lo

que supone detectar un riesgo relativo estadísticamente significativo inferior o

igual a 0,312. Y asumiendo grupos del mismo tamaño, para un nivel de confianza

del 95%, con una potencia del 80%, serán necesarios 306 pacientes (153 por

grupo). Se ha aplicado la corrección por continuidad de yates para aplicar pruebas

de chi-cuadrado. Se estimó una tasa de pérdidas durante el estudio del 10%.

• Criterios de inclusión: pacientes mayores de 40 años, riesgo de

desarrollo de UPP según escala de Braden, pacientes libres de UPP.



20

• Criterios de exclusión: menores de 40 años, pacientes sin riesgo

de desarrollo de UPP según la escala de Braden (puntuación mayo de 18),

pacientes con UPP activas.

• Variables:

Variable de resultado: incidencia de UPP, en términos de incidencia

acumulada y tasa de incidencia.

Incidencia de UPP: mide la proporción de personas en una población

determinada que inicialmente no tenían UPP y que las han desarrollado en un

período de tiempo determinado.

Incidencia acumulada: es la proporción de individuos sanos que desarrollan

la enfermedad a lo largo de un periodo determinado.

Tasa de incidencia: es el cociente entre el número de casos nuevos

ocurridos durante el periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos de

observación.

Variables independientes: variables demográficas, enfermedades

concomitantes, puntuación en la escala de Braden, exposición a los diferentes

factores del protocolo (cambios posturales y SEMP) y motivo de no aplicación de

algunos de los factores del protocolo.

Datos sociodemográficos:

Edad: tiempo que ha vivido una persona, expresada en años.

Sexo: conjunto de seres pertenecientes a un mismos sexo: masculino o

femenino.

Exploración: talla y peso.

Talla: estatura o altura de las personas, expresada en cm.

Peso: es la medición de la masa corporal del individuo, expresada en Kg.



Antecedentes de úlceras: historial de sucesos de úlceras de presión

previas al estudio, entendiendo como úlcera por presión una lesión localizada en

la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como

resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En

ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión

externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos.

Medicación: Administración metódica de uno o más medicamentos con un

fin terapéutico determinado.

Enfermedades concomitantes: dícese de la enfermedad que ocurre durante

el mismo tiempo que otra.

Exposición a superficies especiales: utilización de superficies o dispositivos

especializados, cuya configuración física y/o estructural permite la redistribución

de la presión, así como otras funciones terapéuticas añadidas para el manejo de

las cargas tisulares, de la fricción, cizalla y/o microclima y que abarca el cuerpo de

un individuo o una parte del mismo, según las diferentes posturas funcionales

posibles.

Exposición a cambios posturales: son las modificaciones o

reposicionamientos realizados en la postura corporal del paciente: encamado,

sentado.

Riesgo de UPP evaluado por la escala de Braden: riesgo del paciente de

desarrollar úlcera por presión evaluado por la aplicación de la Escala de

Valoración de Riesgo de Braden:

Alto riesgo: ≤ 12 puntos.

Moderado riesgo: ≤14 puntos.

Bajo riesgo: ≤16 puntos.

Los factores de exposición son: vigilancia de los puntos de presión,

aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de presión, uso de

superficies especiales, uso de apósitos especiales para el alivio de la presión,



22

sedestación y frecuencia de la sedestación, control de la alimentación, cambios

posturales y frecuencia de cambios posturales.

• Procedimiento: Si los pacientes cumplen los criterios de inclusión y,

ellos y/o representantes legales, consienten en participar en el estudio, serán

incluidos y seguidos durante su estancia, hasta que el paciente abandone la

residencia o desarrolle UPP de categoría I o superior. En caso de desarrollar una

UPP de categoría I y puesto que las medidas de tratamiento para estas lesiones

son las mismas que las de prevención, seguirán siendo estudiados hasta que se

solucione la situación o evolucione a una lesión de mayor severidad (categoría II o

superior).

• Recogida de datos y análisis: El periodo de recogida de datos por

institución será de once meses, del 1 de Septiembre de 2014 al 1 de Julio de

2015.

La recogida de datos se realizará por enfermeras voluntarias de los mismos

centros previamente entrenadas por el grupo investigador.

El momento de recogida de datos en cada institución será coordinado por

las enfermeras voluntarias, se realizarán valoraciones durante el aseo de las

pacientes por la mañana y en los cambios posturales.

Las fuentes de obtención de datos primarias serán las observación directa

y la inspección (Anexo II y anexo III), utilización de una escala de valoración de

riesgo de úlceras por presión (Braden) y como fuentes secundarias se utilizarán

distintos documentos como la historia clínica.

Para la recogida de datos se elaborará como instrumento, una hoja de

registro de datos (Anexo IV), será previamente evaluada su fiabilidad y validez en

una prueba piloto previo a su aplicación.

La mayor dificultad podría radicar en la aplicación de la escala de Braden y

la identificación de UPP.



Los datos fueron almacenados en una base de datos realizada al efecto.

Una vez finalizada la introducción de la información se procedió al análisis

mediante el programa informático SPSS 21.0 para Windows.

Las medidas principales de resultado serán la incidencia y la tasa de

incidencia y para la comparación en ambos grupos del efecto de la exposición se

utilizará el riesgo relativo (RR), definido como una medida que compara la

frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los

que no lo tienen, es el cociente de la incidencia en expuestos entre la incidencia

en no expuestos; el riesgo atribuible (RA), es la diferencia entre la incidencia de

enfermedad en expuestos y no expuestos al factor de riesgo y el número

necesario a tratar (NNT), que se define como el número de individuos que hay

que tratar con el tratamiento experimental para producir, o evitar, un evento

adicional respecto a los que se producirían con el tratamiento control. Además, se

llevará a cabo estadística descriptiva de las variables a estudio y estadística

inferencial para las variables de interés. Las variables cuantitativas se expresarán

con medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión

(rangos, desviación estándar, varianza y percentiles). Se aplicarán modelos

multivariantes de supervivencia (Kaplan-Meier y Regresión de Cox). Se

establecerá el nivel de significación en 0,05 y los intervalos de confianza al 95%.

• Control de sesgos/rigor en la investigación.

Evitaremos el sesgo de clasificación en la fase de planificación y de

recogida de datos elaborando un protocolo preciso para la recogida de datos,

utilización de definiciones operativas inequívocas de los eventos que estudiamos,

establecimiento de codificaciones en la recogida de datos para mejorar su

posterior procesamiento, manteniendo los controles a lo largo de todo el proceso

(evaluaciones intermedias de la información recogida, reuniones con las personas

encargadas de la recogida de datos....) e incluso, realizaremos una prueba piloto

para valorar la idoneidad y viabilidad de los métodos e instrumentos.



24

El número reducido de observadores, el entrenamiento previo de los

mismos y la inclusión de material didáctico escrito, se ha considerado que

ayudará a disminuir los sesgos en la obtención de datos.

Las dificultades mayores para la recogida de datos podrían radicar en la

aplicación de la EVRUPP de Braden, la identificación correcta de las UPP y su

categorización.

Para controlar los sesgos vinculados a la identificación y categorización de

las úlceras por presión se realizarán módulos de formación de las enfermeras

voluntarias que recogen los datos, para explicarles la definición de cada una de

las variables a analizar así como las técnicas empleadas para ellas, con ello se

pretende minimizar un sesgo de información que pudiera producirse por la

utilización de diferentes criterios o instrumentos por parte de los diferentes

investigadores (variabilidad intra-observador).

Para prevenir el sesgo de confusión, definiremos correctamente las

variables que describen la muestra, las variables relacionadas con la hipótesis y

los objetivos del estudio. El control de la variable de confusión lo realizaremos en

la fase de diseño, mediante muestreo aleatorio estratificado proporcional y

mediante restricción (criterios de inclusión y exclusión) y en la fase de análisis,

mediante análisis multivariante.

El sesgo de selección, debido a sesgos relacionados con la integridad de la

muestra, es decir, a pérdidas, lo evitaremos teniendo en cuenta este dato en el

cálculo del tamaño muestral, e incluyendo un número mayor de pacientes según

los cálculos.



ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN.

Este proyecto de investigación se respaldó en las normas éticas de la

Declaración de Helsinki de 1964, modificada posteriormente en el año 2008 y

2013.

La presente investigación no contempló riesgos para las personas que

participaron en ella. Los métodos utilizados no involucraron experimentos clínicos,

ni conllevaron riesgos para su integridad física.

Los participantes accedieron de manera voluntaria y libre a colaborar con el

estudio, previamente informados y verificada su comprensión, otorgando el

consentimiento informado de forma verbal y escrita. En el caso de pacientes

incapaces de dar su consentimiento informado por escrito, su familiar más

cercano o responsable legal fue consultado acerca de la participación.

Asimismo, los participantes fueron informados de que en cualquier

momento podían abandonar el estudio.

Los investigadores involucrados en la investigación, preservarán la

confidencialidad de los datos mediante tratamiento agregado de los mismos y la

codificación de los nombres de los pacientes.

El presente estudio contempla el cumplimiento de los principios bioéticos

(beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía).

El presente estudio ha sido aprobado por el Comité de Bioética e

investigación del Hospital General Universitario de Oviedo.



26

LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

No sabemos el número exacto de pacientes ya que no existen estudios

relacionados pero creemos que necesitamos un número alto de participantes para

obtener una buena correlación. Al ser un estudio prospectivo, de larga duración

(en este caso once meses) y en población anciana, nos podemos encontrar con

un alto número de abandonos por exitus; para corregir esta situación de posibles

pérdidas, calcularemos el tamaño muestral teniendo en cuenta un 10% de

pérdidas.

PLAN DE DIFUSIÓN Y DIVULGACIÓN.

Una vez finalizado el estudio de investigación, su posterior difusión y

divulgación se hará a través de: publicaciones en revistas de ámbito nacional e

internacional debido al alto impacto de los resultados; divulgación al público y a

profesionales sanitaros, a través de notas de prensa y folletos explicativos del

estudio y de sus conclusiones, en el Servicio de Salud del Principado de Asturias

y presentación en foros y congresos.



CRONOGRAMA.

Diagrama de Gantt.



28

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Gerokomos 2011; 22(2): 77-90.



32

ANEXO I.



ANEXO Ii:

Definición internacional de la NPUAP y la EPUAP sobre úlcera por presión.

Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel o el tejido subyacente

por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la

presión en combinación con la cizalla. Un número de factores contribuyentes o

factores de confusión también se asocian con las úlceras por presión; la

importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado.

Sistema de clasificación de la NPUAP/EPUAP de las UPP

Categoría I: eritema no blanqueable.

Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada

generalmente sobre una prominencia ósea. La categoría I puede ser difícil de

detectar en personas con tonos de piel oscura. Puede indicar personas "en

riesgo".

La piel oscura pigmentada puede no tener

palidez visible; su color puede diferir de la piel

de los alrededores. El área puede ser dolorosa,

firme, suave, más caliente o más fría en

comparación con los tejidos adyacentes (véase

la Fotografía 1).

La utilización del método del disco

transparente, es la manera correcta de

diagnóstico de las UPP de categoría I

Fotografía 1. Úlcera en categoría I. Fuente: elaboración propia.



34

Categoría II: úlcera de espesor parcial.

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta

poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos (véase la

Fotografía 2 y la Fotografía 3).

También puede presentarse como una flictena o blíster intacta llena de suero o

suero sanguinolento, o abierta/rota. Se presenta como una úlcera superficial

brillante o seca sin esfacelos o hematomas. Esta categoría no debería ser usada

para describir laceraciones, lesiones de esparadrapo, dermatitis asociada a

incontinencia, maceración o excoriación.

Categoría III: pérdida total del grosor de la piel.

Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los

huesos, tendones o músculos no están expuestos (véase la Fotografía 5). Los

esfacelos pueden estar presentes (véase la Fotografía 4), pero no ocultar la

profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. La

profundidad de la úlcera por presión de Categoría III varía según la localización

Fotografía 3 Úlcera de categoría II en zona sacra. Fuente: elaboración propia.

Fotografía 2. Úlcera de categoría II en zona calcánea. Fuente: elaboración propia.



anatómica. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido

(adiposo) subcutáneo y las úlceras de Categoría III pueden ser poco profundas.

En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar úlceras por

presión de Categoría III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son

visibles o directamente palpables.

Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos

Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los

esfacelos o escaras pueden estar presentes. Incluye a menudo cavitaciones y

tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por

presión de Categoría IV varía según la

localización anatómica (véase la Fotografía 6).

El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el

maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y

las úlceras de Categoría IV pueden ser poco

profundas.

Las úlceras de Categoría IV pueden extenderse

a músculo o estructuras de soporte (por

ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la

articulación) pudiendo ser probable que ocurra una osteomielitis u osteítis. El

hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.

Fotografía 5. Úlcera de categoría III en zona sacra. Fuente: elaboración propia.

Fotografía 4. Úlcera de categoría III en zona trocantérea. Fuente: elaboración propia.

Fotografía 6. Úlcera de categoría IV en zona sacra. Fuente: elaboración propia.



36

Inestadiable o sin clasificar: pérdida total del espesor de la piel o los tejidos, o de una profundidad desconocida.

Pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad real de la úlcera está

completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o

marrones) o escaras (beige, marrón o negro) en el lecho de la herida (véase la

Fotografía 7). Hasta que se hayan retirado

suficientes esfacelos o la escara para exponer la

base de la herida, la verdadera profundidad no

se puede determinar; pero será ya sea una

Categoría III o IV. Una escara estable (seca,

adherida, intacta, sin eritema o fluctuación) en

los talones sirve como "cobertura natural

(biológica) del cuerpo" y no debe ser eliminada.

Sospecha de lesión en tejidos profundos, o de una profundidad desconocida.

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de

sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión o la

cizalla (véase la Fotografía 8 y la Fotografía 9).

El área puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más

caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los

tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel

oscura. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho de la herida

oscuro.

La herida puede evolucionar y convertirse una escara delgada. La evolución

puede ser rápida y puede exponer capas adicionales de tejido, incluso con un

tratamiento óptimo.

Fotografía 7. Úlcera inestadiable en zona sacra. Fuente: elaboración propia.



Fotografía 9. Lesión en calcáneo que plantea sospecha de ulceración profunda. Fuente: elaboración propia.

Fotografía 8. Lesiones en ambos calcáneos que plantean sospecha de ulceración profunda. Fuente: elaboración propia.



38

ANEXO III.



ANEXO IV.

HOJA DE RECOGIDA DE DATOS.



40

TABLA 1.

Asignación de SEMPs según EVRUPP y presencia/gravedad de las UPP.

Riesgo SEMP severidad upp

SEMP

Bajo

riesgo

Sistemas estáticos:

Colchón de espumas especiales

Sistemas dinámicos colchoneta alternante

Categoría

I

Sistemas estáticos:

Colchón de espumas especiales

Sistemas dinámicos colchoneta alternante

Medio

riesgo

Sistemas dinámicos:

Colchoneta celdas pequeñas o medianas

Categoría

II


Colchoneta celdas pequeñas o medianas

Alto

Riesgo


Colchones celdas medianas

Categoría

III


Colchoneta celdas medianas

Muy Alto

riesgo


Colchones celdas grandes o reemplazo

Categoría

IV



Usuario

multi

ulcerado



cambios posturales y superficies especiales en la

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