cancer de l’œsophage fara régis service de chirurgie viscérale pr y.p. le treut ifsi 2008
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Cancer de l’œsophage
FARA Régis
Service de chirurgie viscérale
Pr Y.P. LE TREUT
IFSI 2008
Rappels
• Anatomie
• Physiologie
Epidémiologie
• Variations géographiques Chine+++ Sénégal---
En France Ouest, Paris, Midi-Pyrénéés+++
• Incidence 6000 nouveaux cas/an en France
• Sex-ratio Français 12♂/1♀ Chine 1♂/1♀
• Classes défavorisées• Age moyen 62 ans, age↗
• 2 types : – Cancer épidermoïde– Adénocarcinome
Facteurs de risque• Carcinome épidermoïde :
– Intoxication éthylo-tabagique+++– Alimentaires : boissons chaudes, carences vitamines AC– Autres : achalasie, diverticule de Zenker, maladie cœliaque,
Plummer Vinson, sclérodermie…
• Adénocarcinome :– Endobrachyœsophage sur RGO– Obésité– Alimentaires : régime hypercalorique, légumes fruits↘
Anatomopathologie
• 90% cancer épidermoïde œsophage 1/3 sup
• 10% adénocarcinome 1/3 inf
• Autres rares : cylindromes, sarcomes, lymphomes, mélanomes…
Evolution
• Locale• Envahissement organes de
voisinage Larynx, pédicules vasculo-nerveux, trachée bronches, estomac…
• Envahissement ganglionnaire• Métastases pulmonaires cérébrales..
Circonstances révélatrices
Souvent tardif, maladie évoluée +++• Dysphagie +++ d’installation
progressive d’abord aux solides puis totale
• Régurgitations• Douleurs thoraciques• Altération de l’état général
• Métastase prévalente• Fortuite dans le bilan d’un cancer ORL
ou Pulmonaire• Autres : paralysie récurentielles, dysphonies,
fausses routes, fistules oesotrachéales, pneumopathie…
Diagnostic histologique
• Fibroscopie oeso-gastro-duodénale+++– Précise l’aspect de la lésion
• lésion bourgeonnante • lésion infiltrée• Lésion ulcérée
– Précise le siège de la lésion– Biopsies de la lésion
• Confirmation anatomopathologique
Bilan d’extension loco-régional
• Endoscopie ORL et trachéo-bronchique cancer associé, envahissement +++
• Transit oeso-gastro-duodénal sténose longue irrégulière
• Echo-endoscopie oesophagienne intérêt pronostic
• TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien balisé
Bilan de l’état général préthérapeutique
• État nutritionnel amaigrissement+++
• Age
• Fonction hépatique
• Fonctions cardiaque et respiratoires
• Indices de performance
Principes du traitement les situations:
• Cancer localisé extirpable chez un patient opérable → chirurgie
• Cancer localisé extirpable chez un patient inopérable → radio-chimiothérapie
• Cancer localisé inextirpable chez un patient opérable → radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie
• Cancer dépassé → radio-chimiothérapie
Principes chirurgicaux
• Chirurgie lourde++ réanimation++• Mise en condition pré-opératoire ++ arrêt TABAC, Préparation
respiratoire kinésithérapie aérosols, renutrition
• Intervention sous anesthésie générale• Œsophagectomie et curage ganglionnaire :
– 2/3 inférieurs– Totale
• Voies d’abord :– Abdominale laparotomie médiane ou cœlioscopie
– Thoracique inconstante thoracotomie postérolatérale droite, thoraco-phrénotomie gauche, thoracoscopie
– Abord cervical inconstant cervicotomie gauche
• Analyse complète de la pièce opératoire++ Chimiothérapie +/- radiothérapie adjuvantes
• Principales interventions– Oesogastrectomie polaire supérieure par abord
thoracique et abdominal intervention de Santy-Lewis
– Oesogatrectomie polaire supérieure par thoracophrénotomie gauche intervention de Sweet
– Oesophagectomie totale avec thoracotomie droite intervention de Akiyama ou sans thoracotomie transhiatale
Consignes post opératoires
• Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains abdominaux et thoraciques
• Bilans sanguins post opératoires• Radiographie thorax quotidienne• Maintien à jeûn jusqu’à reprise du transit,
alimentation parentérale• Transit oeso-gastro-duodénal avant reprise
alimentaire• réalimentation progressive, fractionnement des
repas
Complications post opératoires
• Hémorragiques • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains
• Respiratoires : pneumopathies, SDRA, épanchement pleural, pneumthorax au dédrainage
• Surveillance encombrement, saturation, kinésithérapie respiratoire, radiographie repiratoire
• Lachage anastomose digestive• Surveillance tempréture, transit, drains
• Infectieuses : urinaires• Surveillance température, désondage précoce
• Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire• Bas de contention, anticoagulation préventive, lever précoce
• Occlusion immédiate/différé– Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn
• Globe au désondage– surveillance miction par rapport au désondage,
resondage
• Eviscération, eventration• Ceinture de contention abdominale
• Abcès de paroi• Mise à plat, mèchage
• Lymphangite sur VVP• stop VVP, relais per os ou reperfusion
Complications tardives des œsophagectomies pour
cancer
• Récidive loco-régionale à distance du cancer
• Reflux gastro-oesphagien, reflux bilaire• Sténoses anastomotiques dilatations
endoscopiques, prothèses oesophagiennes
Pronostic
• Très mauvais car découverte tardive++, terrain++
• Survie globale à 5 ans 10% • Survie à 5 ans après traitement
maximal chirugical +/- moins de 50%• Survie à 5 ans après chirurgie
incomplète moins de 10%