CANCER PANCREATICODR. JORGE ARTURO RAZO GARCIACIRUGIA GENERAL HOSPITAL GENERAL TIJUANA1EPIDEMIOLOGAMundialIncidencia: 12.1/100,000Edad media: 71 aos13er lugar en incidencia y 8vo en mortalidad a nivel mundial8% enfermedad localizada, 53% metastsica al diagnsticoSobrevida global a 5 aos de 2%

Cncer de pncreas, guas diagnsticas HGM, 2013EPIDEMIOLOGAMxico (GLOBOCAN 2008)Incidencia: 4,129 casosMortalidad: 3,976 casosINEGI (2010): 3,393 muertes por cancer de pancreas (8vo lugar)ndice de fatalidad de 0.96

Cncer de pncreas, guas diagnsticas HGM, 2013PATOGNESIS90% de lesiones: adenocarcinoma ductal

Lesiones precursoras: Neoplasia cstica mucinosaNeoplasia cstica papilar intraductalNeoplasia intraepitelial pancretica (NIP)

Cncer de pncreas, guas diagnsticas HGM, 2013PATOGNESISCarcinoma de clulas acinares (300 casos ao en E.U.)

Pancreatoblastoma ( 100 U/mL

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011ESTADIFICACINAmerican Joint Comitee on Cancer

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011

Harrisons Haematology and Oncology, 2nd ed, 2013Harrisons Haematology and Oncology, 2nd ed, 2013

ClasificacinResecable

En lmite de resecabilidadTumores que comprometen estructuras vecinas

Localmente avanzada (irresecable)Involucro de estructuras vecinas que impiden resecabilidad, a pesar de ausencia de enfermedad metastsica

DiseminadaPancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013Manejo quirrgicoAproximadamente 10% se presentan con enfermedad localizada, no metastsica

30% presentan reseccin R1

Reseccin R0 + manejo adyuvante:Sobrevida media 20-23 mesesSobrevida a 5 aos de 20%Harrisons Haematology and Oncology, 2nd ed, 2013Los mejores resultados en tumores 180,Vena mesentrica superior no reconstruible/oclusin portalInvasin o atrapamiento articoCUERPO MetstasisAtrapamiento de AMS o celiaco >180Vena mesentrica superior no reconstruible/oclusin portalInvasin articaCOLAMetstasisAtrapamiento de AMS o celiaco >180GANGLIOSMetstasis a ganglios linfticos fuera del lmite de reseccinPancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013Ciruga para enfermedad localizadaCabeza: pancreatoduodenectomia (Whipple)

Cola: pancreatectoma distal + esplenectoma en bloque

Cuello y cuerpo: Whipple, pancreatectoma distal o total

Otras: pancreatectoma central, enucleacionesNo resultan en linfadenectoma adecuadaRecent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013PancreatoduodenectomaExploracin para evaluar diseminacin extraregional oculta no identificada en estudios de imagen preoperatorios

Reseccin del tumor

Reconstruccin de los tractos pancreatobiliar e intestinal

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013Pancreatoduodenectoma

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013PancreatoduodenectomaRecent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Complicaciones quirrgicasMortalidad: 2%Morbilidad: 30-45%

Retraso en vaciamiento gstrico (15%)Infeccin de la herida (8%)Fstula pancretica (4%)Absceso abdominal (4%)Colangitis (2%)Sepsis (2%)Fuga biliar (2%)

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013Resultados de ciruga1423 pancreatoduodenectomasSobrevida media: 18 mesesSobrevida a 5 aos: 18%

Factores que afectan negativamente la sobrevida:Tumor >3 cm (HR= 1.6)Margen quirrgico positivo (HR=1.6)Grado histolgico (HR=1.6)Metstasis linfticas regionales (HR= 1.3)Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single institution experience.J Gastrointest Surg. 2006;10:1199-1211.Enfermedad localmente avanzadaSupervivencia media 8-12 meses

Radioterapia estndar: dosis total de 50-54 Gy en fracciones de 1.8-2.0, terapia concurrente con 5-FU o gemcitabina

Importancia del orden en que se administra QT/RT20% de pacientes con QT + RT directa enfrentan toxicidad severaOpcin: QT 1-4 meses y posteriormente reestadificar pacienteRecent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

De Vita, Principles and Practice of Oncology, 9th ed, 2011Tratamiento de la enfermedad metastsicaFrmaco de eleccin: gemcitabina1000 mg/m2 en 30 minutos, una vez por semana por 7 de 8 semanasContinuar semanalmente por 3 de 4 semanas

En comparacin con 5-FUMejor sobrevida media (5.65 vs 4.41 meses)Mejor sobrevida a un ao (18% vs 2%)

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

Recent Progress in Pancreatic Cancer, American Cancer Society, Sep-Oct 2013Manejo paliativoObstruccin biliarStent biliar endoscpico (mtodo de eleccin)Drenaje biliar percutneoDerivacin biliodigestiva abierta

Obstruccin al vaciamiento gastricoBuen nivel funcionalGastroyeyunostomia (abierta o laparoscpica) yeyunostomaConsiderar stent intestinalMal nivel funcionalStent intestinalSonda de gastrostoma endoscpicaPancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013Manejo paliativoDolor abdominal severoNeurolisis de plexo celiaco guiada por ultrasonido endoscpico (opcin fluoroscopia o TAC)Considerar radioterapia paliativa quimioterapia)Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 2013

Manejo paliativoDepresin, dolor y desnutricin

Insuficiencia pancreticaReemplazo de enzimas pancreticas

Enfermedad tromboemblicaSe prefiere HBPM sobre warfarina

Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 201339GRACIAS!!!!!Pancreatic adenoacrcinoma NCCN guidelines, 201340