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CasosClínicosTerapiaBiológica
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BorisGarro
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Casos Clínicos Terapia Biológica
Dr. Boris Garro
Agosto, 2011
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ESPIDEP
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Guías de Tratamiento del grupo GRAPPA en artritis Psoriática
Artritis Compromiso de Enfermedad Dactilitis Entesitis
Periférica Piel y Uñas Axial
Terapia Terapia Terapia Terapia Terapia
AINES Tópicos AINES AINES AINES
Esteroides IA PUVA/UVB Fisioterapia Inyecciones de Inyecciones de
DMARDs Sistémicos Esteroides Esteroides
(MTX, CsA, SSZ (MTX, CsA)
LEF)
Biológicos Biológicos Biológicos Biológicos Biológicos
Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF Anti - TNF
Reevaluar la respuesta a la Terapia y la
Toxicidad
J Rheumatol 2006;33:1417-21
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Qué pacientes deben o pueden ser
tratados con anti – TNF ? Diagnóstico correcto de Artritis psoriática
Al menos tres articulaciones dolorosas/inflamadas (dactilitis= considerar como una articulación)
Monoartritis/oligoartritis de articulación grande resistente o entesitis, evaluada individualmente
Falla al tratamiento documentada (1 a 3 DMARDs) en 3 a 6 meses. (MTX, SSZ, CsA, LEF).
Un efecto claro del tratamiento con anti – TNF puede ser visto al menos luego de 12 semanas de éste
No hay aun líneas guías ni recomendaciones internacionales disponibles
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Caso clínico Artritis Psoriásica
Mujer de 44 años, CCG, ID129348, acudió por poliartritis, reumatismos extraarticulares y lumbalgia inflamatoria. Además presentaba en cuero cabelludo lesiones costrosas, descamativas, gruesas, generalizadas; la descamación se presenta notoriamente en hombros y las lesiones en cuero cabelludo son muy pruriginosas, constantemente permanecía con las manos dentro del cabello.
En las uñas se apreciaba discreto pitting en 2 uñas.
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Caso
Laboratorio:
FR(-), ANA(-), VSG=16 mm/h (VN<20), ASO(-)
CPK(-). Columna D y L-S: Normal
Al examen:
Artritis en IFDs, IFPs (bil)
Puntos de Fibromialgia 18/18
Dandy (+): dorsal, lumbar. Lassegue(-)
Dolor en sacroiliacas
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Caso
Diagnóstico:
Artritis psoriásica
Fibromialgia
Tratamiento:
MTX a dosis creciente, no toleró más de 12.5 mg
AINES, regularmente
Había usado múltiples tratamientos tópicos, PUVA, UVB, sin mejoría de lesiones.
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Tratamiento
Terapia biológica: 5/XII/08
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Caso clínico
Evolución:
Artritis de manos cedió (para la 3ra aplicación)
Dolor dorso-lumbar disminuyó importantemente
Descamación, cedió completamente para la tercera aplicación
El dolor generalizado mejoró, aunque persistía el dolor en trocánter (más tarde se infiltró)
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Caso Clínico:
Paciente varón de 9 años, AAL ID161861, historia de diarreas desde el 2001 de tipo disentérico, frecuentemente recibía ATB, talla=77 cm (2001). Desde el 2005 es evaluado por gastroenterología.
El 09/May/2009, acudió por presentar oligoartritis y diagnóstico de Colitis Ulcerativa (UC).
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AAL
Colonoscopía: Colitis de etiología a determinar.
(17/10/08)
Biopsia: colitis crónica severa superficial y profunda con eosinofilia y escasa criptitis activa en el sigmoides. El patrón glandular está levemente distorsionado por áreas.
(20/10/08)
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AAL
9/05/09
Paciente acudió con oligoartritis e historia de colitis ulcerativa, con lo siguiente:
Neoclarityne
Mezalacina
Prednisona: 30 mg/día
Omeprazol 20 mg/día
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AAL
Análisis:
• PCR: 200 mg/L PPD: 0
• VSG: 35 mm/h ANA: (-), ANCA:(-)
• Anti CCP = 19 (vn<=15)
Paciente cushingoide, se queja de episodios de diarrea y meteorismo importante, constante, dispepsia y poca tolerancia a los alimentos.
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AAL
28/Mayo/09
Se indica iniciar con Biológico, y se envía con el neumólogo para evaluación (no infección).
02/Junio/09
Biológico (100 mg): 1ra dosis
16/Junio/09
No presentó dolor, diarrea ni dolor abdominal
Se disminuye PDN=10 mg/d
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AAL
16/Jul/09
Evolución favorable, no molestias, se disminuye PDN a 5 mg/d y se descontinúa mezalacina.
Biológico (100 mg): 3ra dosis
05/Sep/10
No molestias, abdomen no distendido
PDN = 5 mg/d
Biológico (100 mg): 4ta dosis
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Caso clínico: EA
Paciente varón de 35 años acudió en abril 2009, JGC, con diagnóstico de EA, inicialmente con respuesta parcial a SFZ 2.5g/d, pero le provocó úlceras orales que le impedían incluso alimentarse; se cambió por Arava 100 mg y luego 20 mg/d (Mayo/09).
26/Jun/09
Acude con dolor intenso, generalizado, rigidez generalizada, limitación importante para movilizarse, requiere ayuda para sentarse, hecharse, incorporarse.
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Caso clínico
Al examen:
Expanción torácica reducida (1.5 cm), limitación para la rotación de la cabeza o para mantenerla erguida, test de Schöber=0, dorsolumbalgia inflamatoria, tendinitis palmar izq., tendinitis Aquileana izq., importante.
VSG = 41 mm/h, PCR = 24 mg/L
30/Jun/2009:
BASDAI: (37+10)/5=9.4 BASFI
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Caso EA
04/Jul/09: biológico (400 mg): 1ra dosis
18/Jul/09
BASDAI= (0.6 + 1.3)/5= 0.38 BASFI
Se suspende Arava, ibuprofeno PRN, el paciente se reintegró completamente al trabajo. Video 3
Infliximab (400 mg): 2da dosis
15/Ago/09: No dolor, no rigidez
VSG= 6mm/h, PCR=1.8 mg/L
Infliximab(400 mg): 3ra dosis
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ARTRITIS REUMATOIDE
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Criterios ACR-EULAR
2010
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A SJC
TJC
Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)
Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min ACPA: (-) FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm
ARTRITIS NO DIFERENCIADA
CASO 1
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A SINOVITIS
CASO 2
Mujer 45 años T.E.: 2 meses
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A SINOVITIS Mujer 45 años T.E.: 2 meses VSG: 10 mm PCR: 7 FR: (+)
CASO 2
AR de INICIO TEMPRANO
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Consideraciones
• Una vez diagnosticada la AR, debe recibir inmediatamente terapia con DMARD
• Nell y otros autores (Rheumatology 2004;43:906-14), demostraron el beneficio de una intervención en AR muy temprana (a los 3 meses) con DMARD tuvo menor progresión radiográfica que en aquellos en que se empezó tarde (a los 9 meses)
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Rheumatology 2004;43:906-14
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MTX: Uso óptimo
• Se debe iniciar con 10 a 15 mg por semana y a la semana subir a 25 mg por semana si hay tolerancia o (Ann Rheum Dis 2009;68:109)
• Iniciar con 10 a 15 mg por semana y en 2 a 4 semanas subir a 25 mg por semana
• Usar la VSC, mejor biodisponibilidad, mejor absorción, mejores resultados (Arthritis &
Rheumatism 2008;58:73)
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Cuándo usar DMARDs biológicos
10 a 30% de pacientes con AR de inicio reciente tendrán una respuesta
inadecuada a la combinación de no biológicos con o sin corticoides.
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Cuándo usar DMARDs biológicos
• Kenneth Saag y colaboradores promueven el uso de DMARDs biológicos (anti TNF o abatacept), en casos en que se ha fallado con DMARD no biológico y el paciente persiste con enfermedad muy activa e indicadores de pobre pronóstico (Arthritis & Rheumatism
2008;59:762).
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A SJC
TJC
Mujer de 45 años T.E.: 7 semanas Rigidez matutina: 30 min FR: (-) ANA: (-) VSG: 28 mm ACPA: (-)
Varón de 57 años T.E.: 2 años Rigidez matutina: 3 hs Dx.: 6 ene 2005 FR: (+) 1/16 ANA: (-) VSG: 20 mm PCR: 12 mg/L
CASO
11
13
AR
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A SJC:
TJC:
Varón de 57 años T.E.: 2 años Rigidez matutina: 3 hs Dx.: 6 ene 2005 FR: (+) 1/16 ANA: (-) VSG: 20 mm PCR: 12 mg/L
CASO
11
13
AR
10 ENE 2011 Tx: Arcoxia 90 mg/d MTX: 17.5 mg/sem Medrol 4 mg/d
DAS 28(VSG): . DAS 28(PCR): .
A SJC:
13
TJC:
07
08
DAS 28(VSG): . DAS 28(PCR): .
10 JUN 2011
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Reinicia terapia biológica
Set 2008 a Enero 2009:
Episodios de sinovitis en una o dos articulaciones, mayormente inflamadas
Febrero 24, 2010: REMISIÓN
Abril 2010 : Es hospitalizado y operado por radiculopatía, no pudo aplicarse Remicade.
Signos de actividad
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• Reinició con Remicade y evolucionó favorablemente.
• Presenta episodios de inflamación en 1 codo o en alguna IFP (1); en otros meses está en remisión completa.
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