CAUSAS ETIOLGICAS DE SNDROME DE DESTRUCCIN VERTEBRAL EN PACIENTES INGRESADOS AL SERVICIO DE ORTOPEDIA DEL HOSPITAL ANTONIO LENN FONSECA EN EL PERODO DE ENERO 2008 ENERO 2012

Autor: Dr. Fernando Lster Prez Espinoza (MR III)

Tutor: Dr. Juan Ramn Reyes Marenco MB Ortopedia HEALF Segmento Ciruga Espinal

INTRODUCCINEl SDV es una patologa con etiologa mltiple caracterizada por alteraciones de la estructura y ultraestructura en el hueso de la columna vertebral.

Cinco causas de destruccin vertebral: infecciones bacterianas o por hongos, infeccin tuberculosa, tumores primarios (malignos y benignos), metstasis y enfermedades metablicas (osteoporosis, enfermedad de Paget).

En nuestro pas el nico centro hospitalario que valora a todo paciente con lesin de columna vertebral es el HEALF, lo que lo convierte en una unidad de referencia nacional.

No existen estadsticas que nos indique que cantidad de pacientes consultan por esta patologa de gran importancia dada su relacin con lesiones medulares.

ANTECEDENTESAlpzar-Aguirre A. et al realizaron otro estudio en el Servicio de Ciruga de Columna Vertebral del Instituto Nacional de Rehabilitacin de Mxico, D. F. para evaluacin de la biopsia percutnea en el diagnstico del sndrome de destruccin vertebral torcico y lumbar.

Estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo de intervencin deliberada, en un universo de 20 pacientes con diagnstico de destruccin vertebral a quienes se les realiz biopsia transpedicular percutnea de enero de 2005 a julio de 2006.

Se analiz edad, sexo, segmento afectado, estado neurolgico, tipo de dficit neurolgico, resultados de la biopsia y diagnstico especfico.

Dentro de los resultados predomin el sexo masculino con 55 %. La columna lumbar fue la ms afectada en 80 %; 10 % de las biopsias se report como tejido normal, 20 % con cambios degenerativos, 15 % con cambios inflamatorios, 15 % con lesin tumoral primaria, 5 % con osteomielitis crnica, 10 % con tuberculosis, 15 % con metstasis tumoral, y en 10 % tejido seo desvitalizado necrtico; 55 % se manej conservadoramente, el restante 45 % de manera quirrgica. No se present complicaciones.

ANTECEDENTESAlpzar-Aguirre A. et al realizaron un estudio en el Servicio de Ciruga de Columna Vertebral del Instituto Nacional de Rehabilitacin de Mxico, D. F. con el objetivo de validar la sistematizacin de una serie de exmenes para llegar al diagnstico del sndrome de destruccin vertebral.

Estudio retrospectivo, transversal, observacional, descriptivo y de prueba diagnstica en 105 pacientes con diagnstico de destruccin vertebral atendidos entre enero de 1998 y diciembre de 2005, valorando la especificidad, sensibilidad y valor predictivo, con el fin de determinar el valor diagnstico de las distintas pruebas.

La etiologa encontrada con ms frecuencia fue el mal de Pott con 24 casos, seguida de osteomielitis en 20, metstasis en 18 y mieloma mltiple y plasmocitoma en 16 casos cada uno. En la enfermedad de Pott, la mayor sensibilidad se obtuvo con gammagrafa y PCR; para mieloma mltiple, TAC y gammagrafa; para infecciones, TAC y gammagrafa; para tumores primarios, resonancia magntica; para secundarios, gammagrafa y resonancia magntica.

JUSTIFICACINDado que el SDV es una patologa muy comn manejada en el Servicio de Ortopedia en nuestra unidad de estudio la cual dicho sea de paso es una unidad de referencia nacional para el manejo de las patologas de columna se hace meritorio conocer las caractersticas de los pacientes con dicha patologa en cuanto a la causa ms frecuente, la situacin demogrfica de pacientes con la patologa en mencin y el manejo segn etiologa.

Esto nos dar una visin de la dimensin de este problema el cual no forma parte de las estadsticas nacionales, pero tiene gran importancia clnica dado la asociacin con lesiones medulares que pueden llegar a ser incapacitante para el paciente con la patologa en mencin.

JUSTIFICACIN

A pesar que existe literatura y documentacin acerca de la patologa de referencia hasta el momento no existe en nuestro pas un estudio que caracterice a los pacientes evaluados con sndrome de destruccin vertebral y que nos defina las causas etiolgicas del sndrome de destruccin vertebral.

El anlisis retrospectivo obtenido de este estudio servir de referencia para futuros estudios y ofrecer parmetros en las polticas de salud pblica para realizar mejoras en los servicios relacionados con el estudio y manejo de pacientes con sndrome de destruccin vertebral y as considerar elementos tcnicos y de laboratorio para la instauracin de pruebas especiales utilizadas en el estudio de esta patologa, es decir, ofertar una mayor cantidad de recursos dirigidos al adecuado y completo estudio y manejo de la patologa en mencin.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMACules son las causas etiolgicas de los pacientes con sndrome de destruccin vertebral ingresados al Servicio de Ortopedia del hospital Antonio Lenn Fonseca en el perodo de enero 2008 enero 2012?

OBJETIVO GENERALIdentificar las causas etiolgicas de los pacientes con sndrome de destruccin vertebral ingresados al Servicio de Ortopedia del Hospital Antonio Lenn Fonseca en el perodo de enero 2008 enero 2012.

OBJETIVOS ESPECFICOSDeterminar las caractersticas socio-demogrficas de la poblacin en estudio.

Identificar los exmenes de laboratorio y estudios de imgenes que se indica a los pacientes con sndrome de destruccin vertebral.

Conocer el resultado de las biopsias realizadas a los pacientes con sndrome de destruccin vertebral.

Determinar el manejo de los pacientes con sndrome de destruccin vertebral segn etiologa.

OBJETIVOS ESPECFICOSConocer las comorbilidades presentes en los pacientes con sndrome de destruccin vertebral.

Conocer el porcentaje de los segmentos vertebrales afectados en pacientes con sndrome de destruccin vertebral.

Identificar la condicin neurolgica de los pacientes con sndrome de destruccin vertebral a su ingreso.

MARCO TERICO

- definicin - causas - cuadro clnico - diagnstico - tratamientoSDV

DISEO METODOLGICOObservacional

Descriptivo

Cuantitativo

Longitudinal

Retrospectivo

Revisin de serie de casos.

DISEO METODOLGICOEl universo est constituido por todos los pacientes que fueron ingresados por SDV al Servicio de Ortopedia del HALF.

La poblacin fue los pacientes que fueron ingresados por SDV al Servicio de Ortopedia del HALF, en el perodo del 01 enero 2008 al 01 de enero 2012.

La muestra la constituy la poblacin de estudio en el perodo ya definido dado que se le di seguimiento a los pacientes desde el 2008, para un total de 60 pacientes.

DISEO METODOLGICOCriterios de inclusinPacientes con SDV ingresados al Servicio de Ortopedia en enero 2008 enero 2012.

Criterios de exclusinCasos de pacientes que no se encontr el expediente clnico (por error en el nmero de expediente).

DISEO METODOLGICOEtiologa del sndrome de destruccin vertebral

Edad

SexoProcedenciaPerodo de estancia intrahospitalaria (EIH)Estudios de laboratorio

Estudios de imgenes

Biopsia

Manejo teraputico

Comorbilidades

Segmentos vertebrales afectados

Condicin neurolgicaVariables

DISEO METODOLGICOMtodo: anlisis documental.

Tcnica: anlisis de expedientes clnicos.

Instrumento: ficha de recoleccin de datos.

Procesamiento de la informacin: mtodo de los palotes. Tabulacin. Se realiz grficos de barras, pasteles, anillos, cilndricos entre otros.

Se utiliz los programas de Word 2013 para el levantamiento del texto y Excel 2013 para la elaboracin de los grficos.

Grfico No 1Distribucin segn grupos etreos de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

Rango de edadFrecuenciaPorcentajeMenor de 16 aos 23.3%16 aos 25 aos11.7%26 aos 40 aos35%Mayor de 40 aos5490 %Total60100%

Grfico No 2 Distribucin por sexo de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

SexoFrecuenciaPorcentajeMasculino4473%Femenino1627%Total60100%

Grfico No 3 Departamento de procedencia de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012Fuente: Expedientes Clnicos

DepartamentoFrecuenciaPorcentajeManagua2643.3%Masaya35%Carazo58.4%Jinotega813.3%RAAN58.4%Granada23.3%Chontales813.3%Boaco35%Total60100%

Grfico No 3.1rea de procedencia de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

reaFrecuenciaPorcentajeUrbana2948.3%Semiurbana1321.7%Rural1830%Total60100%

Grfico No 4Estancia intrahospitalaria de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

EIHFrecuenciaPorcentaje 10 das915%11 - 20 das3965% 21 das1220%Total60100%

Grfico No 5Estudios de laboratorios realizados en los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

EstudioFrecuenciaPorcentajeBHC60100%Glucemia60100%Creatinina60100%VSG2236.6%PCR1728.3%Fosfatasa cida00%Fosfatasa alcalina813.3%Procalcitonina23.3%Protena Bence Jones610%BAAR seriado813.3%Cultivo1017.2%

Grfico No 5.1Estudios de laboratorios alterados de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

EstudioFrecuenciaPorcentajeBHC3558.3%Glucemia2135%Creatinina1728.3%VSG22100%PCR1588.2%Fosfatasa alcalina20%Protena Bence Jones3100%Cultivo550%

Grfico No 6Estudios de imgenes realizados en los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

EstudioFrecuenciaPorcentajeRadiografas60100%TC2338.3%RM2541.6%Ultrasonido1830%

Grfico No 6.1Estudios de imgenes alterados en los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

EstudioFrecuenciaPorcentajeRadiografas60100%TC23100%IRM25100%Ultrasonido1055.5%

Grfico No 7Presencia de resultado de biopsia de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

BiopsiaFrecuenciaPorcentajeResultado4778.3%Sin resultado1321.7%Total60100%

Grfico No 7.1Resultados de biopsia de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

ResultadoFrecuenciaPorcentajeNormal1021.3%Degenerativo00%Inflamatorio36.4%Tuberculoso1429.8%Tumoral1123.4%No concluyente919.1%Total47100%

Grfico No 8Manejo teraputico de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

Manejo teraputicoFrecuenciaPorcentajeFarmacolgico1423.3%Quirrgico1321.7%Combinado3355%Total60100%

Grfico No 8.1Tratamiento farmacolgico de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

Tratamiento FarmacolgicoFrecuenciaPorcentajeAntibitico321.4%Antifmico1178.6%Total14100%

Grfico No 9Presencia de comorbilidades de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

ComorbilidadFrecuenciaPorcentajeS4270%No1830%Total60100%

Grfico No 9.1Comorbilidades de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

ComorbilidadFrecuenciaPorcentajeMetablica1024%Tumoral37%Otras2969%Total42100%

Grfico No 9.1.1Otras comorbilidades presentes en los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

Otras comorbilidadesFrecuenciaPorcentajeHTA1862%HPB414%EPOC13.4%Tuberculosis pulmonar310.3%Gastritis26.9%IRC13.4%Total29100%

Grfico No 10Segmentos vertebrales afectados de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

Segmento vertebralFrecuenciaPorcentajeCervical35%Torcico1626.7%Lumbosacro3660%Charnela toracolumbar58.3%Total60100%

Grfico No 11Condicin neurolgica de los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia del HEALF con sndrome de destruccin vertebral durante el perodo del 01 de enero del 2008 al 01 de enero del 2012

Fuente: Expedientes Clnicos

Condicin neurolgicaFrecuenciaPorcentajeFrankel A813.3%Frankel B35%Frankel C1728.3%Frankel D1118.3%Frankel E2135%Total60100%

CONCLUSIONESEl principal grupo etreo afectado fue mayor de 40 aos.

El mayor porcentaje de fallecidos fue del sexo masculino.

Casi la totalidad de los casos provenan del departamento de Managua.

En su mayora eran de zona urbana.

La EIH fue entre 11 y 20 das en la mayora de los casos.

Dentro de los exmenes de laboratorio, los que se realiz en todo los pacientes fueron la BHC, glucemia y creatinina lo que evidencia la falta de exmenes especiales que hablan a favor de un proceso infeccioso o tumoral.

CONCLUSIONESLa VSG y la procalcitonina son las que resultaron alteradas en todos los casos en que se logr realizar por gestin del paciente y/o familiares.

Las radiografas fueron el estudio de imagen que se realiz en todos los casos, no as la TC, la RM y el Ultrasonido.

Fueron pocos los resultados de BAAR seriado y cultivo encontrados en los expedientes.

Como era de esperarse se encontr alteraciones en todos los estudios de imagnes.

CONCLUSIONESUna buena parte de los expedientes de los pacientes con SDV tiene consignado el anlisis histopatolgico de las muestras para biopsias sin embargo existe deficiencia en cuanto al tiempo del procesamiento del espcimen desde que se toma hasta que se anexa al expediente.

La mitad de los casos de los resultados de biopsia encontrados eran normales, sin embargo no coincidi con el diagnstico clnico y radiolgico consignado en el expediente.

Una porcin de los casos tuvo un resultado de biopsia normal. Otra porcin de los casos tuvo un resultado de biopsia no concluyente lo que no contribuye a definir la causa del SDV. Sin embargo predomin el resultado tuberculoso.

CONCLUSIONESEl manejo teraputico que se le di a los pacientes con SDV fue tanto farmacolgico como quirrgico en la mayora de los casos (combinado). El tratamiento farmacolgico fue de tipo antifmico en la mayor parte de los casos lo que evidencia la presencia del mal de Pott como causa mayor de SDV.

La mayora presentaba patologas asociadas adems del SDV, predomin la HTA.

El segmento vertebral ms afectado fue el lumbosacro.

La condicin neurolgica predominante de los pacientes con SDV a su ingreso fue Frankel E.

CONCLUSIONESEl tratamiento farmacolgico fue de tipo antifmico lo que evidencia la presencia del mal de Pott como causa mayor de SDV por lo que se puede inferir que la principal causa de sndrome de destruccin vertebral encontradas en los pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia entre enero 2008 y enero 2011 fue el mal de Pott a pesar de no contar con todo los medios necesarios en tiempo y forma lo que hizo que su diagnstico fuera eminentemente clnico apoyado en los estudios de imgenes principalmente.

1) Al MINSA como rgano rector:

El MINSA debera integrarse ms con la poblacin nicaragense a travs de la promocin de campaas masivas por medios escritos, radiales y televisivos que tengan como eje principal un mensaje que exprese la idea de que la tuberculosis es un mal que tiene cura si se trata adecuadamente.

Equipar a los laboratorios de los hospitales pblicos de reactivos e instrumentos necesarios para el anlisis de pruebas especiales de laboratorio.

Preparacin continua y peridica de todo profesional de la salud, sobre todo en las unidades de atencin primaria, en el manejo del paciente con TB pulmonar.

Contratar ms especialistas en patologa.

Capacitacin continua de los patlogos para la mejora en el diagnstico histopatolgico.

2) A las instituciones encargadas de velar por la salud de la sociedad (centros de salud, hospitales):

Captar oportunamente y continuar tratando adecuadamente a todo paciente altamente sospechoso de TB.

Continuar con el trabajo o visitas al terreno para control de foco y as evitar la propagacin de TB en personas expuestas a la misma.

Continuar organizando charlas educativas donde se ponga de manifiesto la importancia de las medidas higinico-sanitarias como factor encaminado a la prevencin de TB y su transmisin.

3) A los mdicos y estudiantes de medicina, enfermeras y auxiliares y dems trabajadores de la salud:

Seguir difundiendo informacin (educar) acerca de la importancia de adoptar o mantener las medidas higinico-sanitarias con el fin de prevenir la TB.

Escribir legible y claramente en los expedientes clnicos.

A los mdicos y estudiantes de medicina (pre-internos, internos, residentes y mdicos de base) se les recomienda realizar historias clnicas y notas de evolucin ms completas y claras, sin contradicciones.

4) A la poblacin en general:

Cumplir estrictamente con las medidas higinico-sanitarias para prevenir la TB u otras enfermedades que puedan conllevar a desenlaces fatales.

Traslado oportuno a la unidad de salud ms cercana (puesto, centro de salud u hospital) de todo paciente con sintomatologa de TB para su inmediata y adecuada atencin.

Participar en charlas educativas dirigidas a la prevencin de TB.

5) A la direccin del hospital Antonio Lenn Fonseca:

Gestionar la contratacin de ms especialistas en patologa con el MINSA.

Gestionar la compra de aparatos e insumos (reactivos) para la realizacin de exmenes de laboratorio especiales como PCR, Procalcitonina, Fosfatasa cida, Fosfatasa alcalina, protena de Bence Jones por medio del MINSA, instituciones u organismos donantes.

BIBLIOGRAFAA.H. Crenshaw: Campbells Operative Orthopaedics, 8 edicin, 1995, Mosby Year Book Inc, San Louis, Missouri, USA.

Browner B, Levine A, Jupiter J: Skeletal Trauma, 2 edicin, 1998. W.B Saunders Company, Filadelfia, Pennsylvania, USA.

Evarts, C. McCollister: Surgery of the Musculoskeletal system, 1983, Churchill Livingstone Inc, Broadway, New York, USA.

Forriol, Campos Francisco et al, Manual del Residente de COT, 2008, El Sevier, Espaa, Tomo I, pg. 207.

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Herkowitz Harry, Garfin Steven: Rothman-Simeone The Spine, 6 edicin, 2011, Saunders El Sevier, Filadelfia, USA.

Rockwood Ch, Green D: Fractures in adults, 4 edicin, 1996, J B Lippincott Company, Filadelfia, Pennsylvania, USA.

Sotirios T, Matthew EF. Clinical assessment and Medical treatment of spine infections, 2006, Clin Orthop Rel Res: 38- 50.

Ficha de recoleccin de datos

DATOS GENERALESNo de expediente _________________Fecha de ingreso __________________Fecha de egreso ___________________

II. DATOS ESPECFICOS1. Edad: Menor de 16 aos ___ 16 aos 25 aos ___ (ponga la edad) 26 aos 40 aos ___ Mayor de 40 aos __2. Sexo: M ___ F___3. Procedencia: a) Departamento ________ b) Urbana ________ Municipio _________ Semiurbana ____ Barrio/Comarca ____ Rural _______4. Perodo de estancia intrahospitalaria: 10 das ___ 11 - 20 das ___ 21 das___

Ficha de recoleccin de datos

5. Estudios de laboratorio:BHC: normal_____ alterada ____ * NHR___Glucemia: normal_____ alterada ____ NHR___Creatinina: normal_____ alterada ____ NHR___VSG: normal_____ alterada ____ NHR ____PCR: negativa_____ alterada ____ NHR ____Fosfatasa cida: normal_____ alterada ____ NHR ____Fosfatasa alcalina: normal_____ alterada ____ NHR ____Procalcitonina: normal_____ alterada ____ NHR ____Protena Bence Jones: normal_____ alterada ____ NHR ____ BAAR seriado: negativo_____ alterado_____ NHR____Cutltivo; negativo_____ positivo_____ NHR____

6. Estudios de imgenes:Radiografas: normal_____ alterada ____ NHR ___TC: normal_____ alterada ____ NHR ____IRM: normal_____ alterada ____ NHR ____Ultrasonido: normal _____ alterado ____ NHR ____ (ponga la localizacin)

Ficha de recoleccin de datos7. Biopsia: Normal ___ Degenerativo___ Inflamatorio____ Tuberculoso____ Tumoral _____ NHR _____ No concluyente ____8. Manejo teraputico:Farmacolgico___ a. Antibiticos _____ b. Antifmico _____Quirrgico___ Combinado___

9. Comorbilidades:Enfermedad metablica ____ cul? Enfermedad tumoral_____ cul? Otras ___ cul?

Ficha de recoleccin de datos10. Segmento vertebral afectado:Cervical____ Torcico____ Lumbosacro____ Charnela toracolumbar ___

11. Condicin neurolgica: Frankel A ___ Frankel B____ Frankel C____ Frankel D____ Frankel E_____

*NHR : No hay resultado

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