様 　 　 式 　 　 集

（ 江 戸 川 区 そ よ 風 松 島 荘 ）

平成２２年６月

江 　 戸 　 川 　 区

目 　 　 次

1. 提 出 書 類 一 覧 表

２ ． 申 請 書 類

様 式 1 　 　 　 　 　 　 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書

様 式 2 　 　 　 　 　 　 宣 誓 書 ・ 同 意 書

様 式 3 　 　 　 　 　 　 法 人 概 要

様 式 5 　 　 　 　 　 　 事 業 計 画 書 　 経 営 能 力 に つ

い て

様 式 6 　 　 　 　 　 事 業 計 画 書 　 安 定 的 か つ 質

の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い て

様 式 7 事 業 計 画 書 　 効 率 性 （ 経 費 効 果 や

保 守 管 理 の 効 率 化 ） に つ い て

様 式 8 　 　 　 　 　 　 収 支 予 算 書 （ ５ か 年 ）

様 式 9 　 　 　 　 　 施 設 説 明 会 参 加 申 込 書

　 　 様 式 10 　 　 　 　 質 問 書

様 式 11 　 　 　 　 　 辞 退 届

施 設 名 　 　 江 戸 川 区 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　 　

提 出 書 類 一 覧 表

No.

提出書類 様式・枚数 提出部数 チェック欄

正本

副本区

法人

１ 指定管理者指定申請書 様式１：１枚 １ ４

２ 宣誓書 様式２：１枚 １ ４

３ 定款、その他これらに類する書類 － １ ４

４ 法人登記簿謄本 申 請 日 の 3 か月 以 内 発 行 のもの

１ ４

５ 法人印鑑証明書 申 請 日 の 3 か月 以 内 発 行 のもの

１ ４

６ 平成22 年度事業に関する計画書及び収支予算書

様 式 ・ 枚 数 は任意

１ ４

７ 直近3 年間の財務諸表等（事業報告書、財産目録、貸借対照表、資金収支計算書、事業活動収支計算書）

様 式 ・ 枚 数 は任意

１ ４

８ 直近3 年間の人員表 様 式 ・ 枚 数 は任意

１ ４

９ 法人概要 様式３：１枚 １ １８

１０

事業計画書経営能力について

様式５：３枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意

１ １８

１１

事業計画書安定的かつ質の高いサービスの提供について

様式６：８枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意

１ １８

１２

事業計画書効率性（経費効果や保守管理の効率化）について

様式７：４枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意

１ １８

１３

収支予算書（５か年） 様式８：１枚添 付 資 料 の 様式 ・ 枚 数 は 任意

１ １８

１４(任

意 )

法人案内・概要等 － １ ４

※ 上 記 提 出 書 類 は、 № 1 ～ 14 の正 本 のセットを1 組 作 成 し、 № 1 ～ 14 の副 本 のセットを４ 組 作

成 してください。

各 組 は、 それぞれ別 ファイル (A4 、ｻ ｲ ｽ ﾞ 2 穴 ) に綴 じ込 み、 応 募 施 設 名 を表 記 してください 。

また、 № 9 ～ 13 は、 上 記 とは別 にこれらの副 本 のセットを 14 組 作 成 し、 それぞれ別 ファイル

(A4 、ｻ ｲ ｽ ﾞ 2 穴 ) に綴 じ込 んでください。 副 本 はコピー 可 です。

※ 添 付 資 料 において団 体 名 が判 別 できるような記 載 はご遠 慮 ください。

※ なお、 本 紙 （ 提 出 書 類 一 覧 表 ） は、 各 ファイルの目 次 としてセットしてください

様式 0

年　　月　　日

指 定 管 理 者 指 定 申 請 書

　

江戸川区長　　　殿

申請者　　所　在　地

法　人　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

次の 母子生活支援施設の 指定管理者の 指定を 受け た い の で 、江戸川区母子生活支援施設条例施行規則第１0 条の 規定に よ り 、関連書類を 添付し て 申請し ま す 。

（施設名　　　：　 　 　 　 　 　 そ よ 風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ）

（応募団体名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※ 説明会 の 際に 指定さ れ た 応募団体名を 記入し て く だ さ い 。｢ ｣※代表者印は 法人印鑑証明書の 実印を 押印し て く だ さ い 。

様式 2

宣 　 誓 　 書 　

平成　　年　　月　　日

　（申請先）　 　 江 戸 川 区 長 　 　 殿

　　　　　　

所　在　地

法　人　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

以 下 の 事 項 に つ い て 虚 偽 の 申 請 で な い こ と を 約 束

し ま す 。

１ 　 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 22 年 政 令 第 16 号 ）

第 167 条 の 4 の 規 定 に 該 当 し な い こ と 。

２ 　 申 請 時 に お い て 、 引 き 続 き 2 年 以 上 、 母 子

生 活 支 援 施 設 の 運 営 ・ 維 持 管 理 等 の 業 務 に 従

事 し て い る こ と 。

３ 　 申 請 時 に お い て 、 区 か ら 指 名 停 止 処 分 を 受

け て い な い こ と 。

４ 　 江 戸 川 区 長 及 び 区 議 会 議 員 本 人 が 経 営 に 関

与 し て い な い こ と 。

５ 　 暴 力 団 で な い こ と 。 又 は 暴 力 団 若 し く は そ

の 構 成 員 若 し く は そ の 構 成 員 で な く な っ た 日

様式 3

か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者 の 統 制 下 に な い こ と 。

６ 　 法 人 概 要 及 び 管 理 実 績 等 に 間 違 い が な い こ

と 。

※代表者印は 法人印鑑証明書の 実印を 押印し て く だ さ い 。

様式 3

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　

法 　 人 　 概 　 要（平成２２年　　月　　日現在）

応募団体名 ※

所在地〒 電話番

号

代表者 Ｆａｘ

設立年月日 　　　　　　　年　　　　月

沿　　革

業務内容

＜主な官公庁への登 録 業種及 び登 録 年 度 を含めて記 載 してください。＞

主な 実績

平成20 年4月以降の 行政処分歴

保険等の加入状況

雇用保険へ の 加入　　　　　　　　：　有　・　無健康保険及び 厚生年金保険へ の 加入：　有　・　無法定外労働災害補償制度へ の 加入　：　有　・　無

財政状況（ 直 近 3 年 間

に つ い て 記 入

し て く だ さ

い 。 ）

＜ 単 位 ： 千 円

＞

平成19 年度 平成20 年度 平成21 年度総収益（収

入）総費用（支

出）経常損益（収

支）負債の部純資産総資産

連絡担当者 【氏名】【電話】【E-mail 】

【所属】【ＦＡＸ】※メー ルアドレス は必ず記 載 し て く だ さ

い。

様式 4※ 「応募団体名」は 、「説明会」の 際に 指定さ れ た 名称を 記入し て く だ

さ い 。

様式 5－1　 応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　

事 業 計 画 書

1. 経 営 能 力 に つ い て

（ １ ） 経 営 管 理

① 個人情報の 保護　（ 例 ）情報 セキュリティに 対 す る取組 み 、プライバシーマー ク取得の有無、利用者 の 記 録 等個人

情報 の保 管 の管 理 体制など

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

様式 5－2応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援

施 設 ） 　

事 業 計 画 書

1. 経 営 能 力 に つ い て

（ １ ） 経 営 管 理

②危機管理体制等の 取り 組み や 、環境へ の 配慮に つ い て（ 例 ）危機管 理 体制、リサイクルやグリーン購入 などの取り組 みなど

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

様式 5－3応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施

設 ） 　 　

事 業 計 画 書

1. 経 営 能 力 に つ い て

（ ２ ） 法 人 の 職 員 状 況

①職員構成や 人材育成な ど（ 例 ） 法 人全体 の 、運営 組織の構造、勤務シフト 、①職員 の内訳（常勤・非常勤の割合）②職員

の資格取得状況、③研修等 の職員 の資 質向上への取組 みなど

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

様式 5－4い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施

設 ） 　 　

事 業 計 画 書

1. 経 営 能 力 に つ い て

（ ３ ） 経 営 実 績

①類似施設・類似事業の 管理運営実績【平 成 20 年 4 月 1 日 以降の実績】

　 ・ 直 営 、 業 務委託、 指 定 管 理 の実績を明 記 してください。

　 ・ 業 務委託、 指 定 管 理 の場合、当該自 治 体 の評価表 等 があれば写しを添 付 してください。

様式 5－5

様式 6－1応 募 団 体 名

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子

生 活 支 援 施 設 ） 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

①　入所者が 安心し て 生活で き る 環境（ 例 ）住宅課題か ら複雑で多様 な 生 活 問題を抱える利用者への 支 援 。 DV 被害者 等心理 的 に も サ

ポー ト が必要 な 方へ対 応 す る ための住環境整備や利用者へ対 応 す る 施 設 の職員 体制（ 組織、

人 員 、職種、 資格取得状況、 経験年 数 、常勤・非常勤の割合など）

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

②　入所者へ の 就労支援（ 例 ）職業訓練、 資格取得等 、就労の ための個々のプログラム作 成 や相談等 をどの よ う に 行 う の

かなど

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

③　入所者の 生活支援（ 例 ）親子 関係や離婚問題など、 入 所 者 の相談を 日常的 に 受 け ら れ る 体制、健康診断等 の病気

の予防など

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

　 　 　 施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

④　子育て 支援と 子ど も へ の 支援（ 例 ）幼児や児童の生 活 や学習に対 する支 援策・ 施 設 内 保育など

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

様式 6－5応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

⑤　そ の 他支援（ 例 ） 地域・ 関係機関 との連携、 行 事 等 入 所 者 間 の交流事 業 など

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

⑥　自立支援計画の 作成（ 例 ）個々の 入 所 者 の状況に 応 じ た 支 援 目標や 指導内容を 明確に し 、 母 子 生 活 支 援 員 等 とどの

ように連携をしていくのかなど

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原則

としてＡ４ サイズで作 成 。 やむを得ない場合はＡ３ サイズをＡ４ サイズに折り込 んでください。 ） 。

図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

⑤　関係機関と の 連携、苦情処理等へ の 取組み（ 例 ） 関係機関 との連携方 法 、苦情処理 に対 する体制など

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

　 施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　

事 業 計 画 書

２ ． 安 定 的 か つ 質 の 高 い サ ー ビ ス の 提 供 に つ い

て

（ １ ） 運 営 計 画

⑦　指定管理者へ の 熱意や 特に ア ピ ール し た い 事項（ 例 ） 応 募 の動機、 団 体 の特徴、 質 の高 いサー ビスへの取り組 み、新たな提 案 事 項 など

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 　 ） 　

事 業 計 画 書

３ ． 効 率 性 （ 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ） に

つ い て

（ １ ） 収 支 計 画 に つ い て

①　収支の 内訳(1) 収支計画の 概算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）

23年度 24年度 25年度 26年度 27年度 合計

単年度収入計

内

訳指 定 管 理 料

単年度支出計

内

訳

人件費

管 理運営 経

費事 業 実 施 経

費維持補修経

費

本部経費

※ 　 様 式 8 の収 支 予 算 書 から転記 してください。

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

施 設 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 ） 　 　 　

事 業 計 画 書

３ ． 効 率 性 （ 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ） に

つ い て

(2) 指定管理料の 概算　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）

23年度 24年度 25年度 26年度 27年度 合計

単年 度必要額

累計必要額

《指定管理料算定の 考え 方》

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原則

としてＡ４ サイズで作 成 。 やむを得ない場合はＡ３ サイズをＡ４ サイズに折り込 んでください。 ） 。

図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。 応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 　 ） 　

事 業 計 画 書

３ ． 効 率 性 （ 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ） に

つ い て

（２） 人件費、事業経費、そ の 他管理経費の 効果①　基本的な 考え 方と 取組み 内容（ 例 ） 人件費 、 事 業 費 、 その他 管 理 経 費 の考え方 、外部委託する業 務 内容など

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

応 募 団 体 名

施 　 設 　 名 　 　 　 そよ風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施 設 　 ）

事 業 計 画 書

３ ． 効 率 性 （ 経 費 効 果 や 保 守 管 理 の 効 率 化 ） に

つ い て

（ ３ ） 保 守 管 理 、 設 備 機 器 管 理 、 清 掃 、 保 安 警

備 等 の 効 果

①　基本的な 考え 方と 取組み 内容（ 例 ） 保 守 管 理 、 設備機器管 理 、清掃、 保 安警備等 の効 率 化 の考え方 など

　

※ 本 紙 には概 要 を1 枚 以 内 で記 入 してください。詳細説 明 は、 任 意 で資 料 添 付 してください（原

則 と し てＡ４ サ イズで 作 成 。 やむを得な い場合はＡ３ サ イズをＡ４ サ イズに折り 込 ん で く だ さ

い。 ） 。図表 等 を除き、原則 11 ポイント以 上 で入 力 してください。

　 江 戸 川 区 子 ど も 家 庭 部 児 童 女 性 課 援 護 係 　 　 行

説 明 会 参 加 申 込 書

平成　　年　　月　　日

所　在　地　法　人　名ふ り

担当者が な

氏名

所属・職名電 話 番 号ＦａｘE-mail（メー ルアドレスは必ず記 載 してください）

指 定 管 理 者 の 説 明 会 へ の 参 加 を 、 下 記 の と お り 申

し 込 み ま す 。

施　設　名　 そ よ 風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援 施

設 ）

法　人　名

参加者氏名

＊　こ の 申 込 書 は 、 FAX に て 提 出 し て く だ さ い 。 （ FAX 03－ 5662 － 4897 ） ※必ず着信確認を してください。

＊　当日 は、 募 集 要 項 、 業 務 の基準等 の資 料 は配付 しませんので、 江 戸 川 区 のホームページから資 料を印刷のうえ、 ご持参 ください。

開 催 日 時 は 、 後 日 、 指 定 の う え で 各 団 体 に 連 絡 しま す 。

申 込 期 間 　 　 ６ 月 30 日 ～ ７ 月 ９ 日 　　

質 　 　 問 　 　 書平成　　年　　月　　日

所　在　地法　人　名　ふ り

担当者が な

氏名

所属・職名電 話 番 号ＦａｘE-mail（メー ルアドレスは必ず記 載 してください）

次 の 施 設 の 指 定 管 理 者 募 集 要 項 、 管 理 運 営 の 基 準

等 に つ い て 、 下 記 の と お り 質 問 事 項 を 提 出 し ま す 。

　　　（ 　 施 設 名 　 ： 　 そ よ 風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援

施 設 ） 　 　 ）

■ 質問内容

件名

項 目

【資料名】：　募集要項　・　管理運営の 基準　・　そ の 他（　　　　　）【ペ ージ ・項目】：

内 容

＊ 質 問 事 項 は、 本 様 式 一 枚 につき一 問 とし、簡潔に記 載 してください。

＊ この質 問 書 は、 E-mail にて提 出 してください。＊　 E-mail に添 付 して送付 される際 に、開封確認等 で着信を確認してください。

辞 　 　 　 退 　 　 　 届

平成　　年　　月　　日

（申請先）　江 戸 川 区 長 　 殿

（申請者）

　　　　　　所　在　地

法　人　名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

次 の 施 設 の 指 定 管 理 者 の 申 請 を 辞 退 し ま す 。

　　　（ 　 施 設 名 　 ： 　 そ よ 風 松 島 荘 （ 母 子 生 活 支 援

施 設 ） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ）

担当者連絡先

ふり

氏　がな

名

部署・職名

電話番号 Ｆａｘ

E-mail

※メ ール ア ド レ ス は 必ず 記載し て く だ さ い 。