cervical syndrome translate

5/25/2018 Cervical Syndrome Translate

1/31

LATAR BELAKANG

Istilah Cervical Syndrome digunakan untuk mengklasifikasikan kelompok kasus

yang menggambarkan gejala dan temuan klinis yang mirip , faktor penyebab yang merupakan

iritasi n.cervikalis. Untuk menginterpretasikan sindrom ini dengan baik, dokter harus

memiliki pengetahuan tentang anatomi dan mekanisme dari vertebra cercivalis, karakter

segmental saraf cervicalis , dan hubungan antara saraf cervical dan sistem saraf simpatik .

Nyeri pada leher sering terjadi di populasi umum dan bahkan lebih umum dalam

praktek manajemen nyeri kronis. Sangat sedikit studi epidemiologi yang dapat diandalkan

mengenai prevalensi nyeri leher, namun, sebuah studi dari Finlandia[1]dan sebuah studi dari

Norwegia[2]memperkirakan prevalensi nyeri leher pada populasi umum adalah sekitar 34 %.

Selain itu, prevalensi nyeri leher kronis, yang didefinisikan sebagai nyeri leher yang

berlangsung 6 bulan atau lebih, diperkirakan sekitar 14 %.[1,2]

Pada tahun 1933 , Ghormley menciptakan istilah sindroma sendi intervertebralis

untuk menggambarkan konstelasi gejala yang berhubungan dengan perubahan degeneratif

tulang belakang lumbalis.[3] Relatif baru-baru ini , istilah sindroma sendi intervertebralis

cervical telah muncul dalam literatur dan menyiratkan nyeri aksial yang mungkin bersifat

sekunder untuk keterlibatan elemen posterior vertebra cervicalis.

Cervical I ntervertebral is Syndrome

Banyak generator nyeri berada di vertebra cervicalis, termasuk diskus

intervertebralis, sendi intervertebralis, ligamen, otot, dan saraf. Pada aspek sendi telah


2/31

ditemukan untuk menjadi sumber kemungkinan nyeri leher, dan diagnosis sindroma sendi

intervertebraliscervicalis sering dilupakan atau tidak dianggap sama sekali.

Sendi intervertebralisdari vertebra cervicalis dirancang sedemikian rupa sehingga

gerakan dapat dilakukan ke segala arah . Foramen yang dilalui oleh saraf merupakan kanal

tulang dimana diameter vertikal lebih besar daripada diameter anteroposterior . Posisi

intervertebralis cervical mencegah dari perubahan diameter vertikal seminimum mungkin ,

tetapi memungkinkan perubahan diameter anteroposterior kasus gangguan mekanik tulang

belakang cervical. Dinding posterior foramina dibentuk dari proses artikular dari vertebra

yang berdekatan, dan dinding anterior dan lantai dibentuk oleh alur di akar lengkungan

vertebral (Gambar 1A ) . Radix nervus meninggalkan sumsum tulang belakang pada sudut

yang mendekati sudut siku-siku , dan mereka mengisi foramen dimana mereka melewati. Hal

ini membuat radix nervi spinalis sangat rentan terhadap iritasi dari setiap gangguan mekanik

tulang belakang cervical. Iritasi saraf ini terjadi sebelum mereka bercabang menjadi ramus

primer anterior dan posterior.


3/31

Distribusi saraf cervical adalah secara segmental (Gambar 2 ) dan terdapat

tumpang tindih pasokan saraf ke segmen yang berdekatan dalam setiap area. iritasi serabut

saraf dapat menyebabkan rasa sakit dan parestesia sepanjang distribusi segmental saraf.

Karena fenomena refleks nyeri , rangsang nyeri pada otot dapat menyebabkan rasa sakit di

mana saja sepanjang distribusi segmental dari saraf atau saraf yang menginervasi otot

tersebut. Distribusi segmental dari serabut saraf cervical , saraf sensoris yang overlapping,

dan fenomena refleks nyeri membuat lokalisasi yang tepat dari iritasi saraf agak sulit untuk

ditentukan.

Gambaran klinis yang sering , namun tidak selalu , berhubungan dengan nyeri

sendi intervertebralis cervical termasuk palpasi atas sendi intervertebralis atau otot

paraspinal , nyeri dengan ekstensi dari leher atau rotasi , dan kelainan neurologis lainnya.[4]

Pemeriksaan radiologi biasanya tidak membantu, kecuali dengan mengesampingkan sumber

rasa sakit lainnya , seperti patah tulang atau tumor. Tanda-tanda spondylosis cervicalis ,

penyempitan foramen intervertebralis , osteofit , dan perubahan degeneratif lainnya sama-

sama lazim pada orang dengan dan tanpa sakit leher.[5]


4/31

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi

Amerika Serikat

Aprill dan Bogduk memperkirakan prevalensi nyeri sendi intervertebralis

carvicalis dengan meninjau catatan pasien yang datang dengan nyeri leher selama minimal 6

bulan akbat beberapa jenis cedera.[6]Pasien-pasien ini menjalani diskografi, blok saraf sendi

intervertebralis, atau keduanya atas permintaan dari dokter yang merujuk .

Sebanyak 318 pasien diperiksa, dan 26 % dari pasien memiliki setidaknya satu

gejala kelainan sendi intervertebralis. Namun, hanya 126 pasien dari kelompok studi asli

yang dilakukan pemeriksaan sendi intervertebralis, dan 65 % dari pasien memiliki nyeri

sendi intervertebralis.[6]Selain itu, 62 % dari pasien yang menjalani baik diskografi dan blok

saraf intervertebralis memiliki nyeri sendi intervertebralis . Studi ini menunjukkan bahwa

prevalensi nyeri sendi intervertebraliscervical mungkin serendah 26 % atau setinggi 65 % ,

tergantung pada seberapa agresif itu dicari. [6]

Sebuah penelitian besar oleh Manchikanti dkk melibatkan 500 pasien nyeri tulang

belakang kronis, nonspesifik. Prevalensi nyeri sendi intervertebralis ditentukan denganmenggunakan blok anestesi lokal komparatif yang dikontrol menggunakan lidokain 1 % yang

diikuti oleh 0,25 % bupivakain.[7] Studi ini menunjukkan bahwa prevalensi nyeri sendi

intervertebraliscervicalis adalah 55 %.

Tampaknya jelas bahwa sendi intervertebralis cervical dapat menjadi sumber

umum nyeri leher, namun, ada sumber lain nyeri pada tulang belakang leher, seperti diskus

intervertebralis, yang mungkin juga terlibat. Untuk mengevaluasi kontribusi dari diskus pada

nyeri leher, dipilih 56 pasien sebagai sampel dari populasi penelitian sebelumnya. Kelompok

ini terdiri dari pasien yang telah menjalani baik diskografi dan blok saraf intervertebralis

pada segmen vertebra cervical yang sama sebagai bagian dari proses diagnostik.[8]

Hasil penelitian menunjukkan bahwa 41 % dari kelompok ini memiliki nyeri

diskus intervertebralis dan nyeri sendi intervertebralis pada segmen yang sama, dan

tambahan 23 % memiliki nyeri sendi intervertebralistapi tanpa nyeri pada diskus di segmen

yang sama.[ 8 ]Oleh karena itu, sebagian besar sampel memiliki nyeri sendi intervertebralis,

namun juga sering terdapat nyeri diskus pada tingkat yang sama. Temuan ini tidak


5/31

mengherankan ketika dokter mempertimbangkan bagaimana sendi intervertebralisdan diskus

intervertebralis sangat erat terlibat dalam gerakan tulang belakang leher.

Nyeri sendi intervertebralis vertebra cervical merupakan sekuele umum dari

mekanisme cedera whiplash. Barnsley dan Lord dkk mempelajari prevalensi nyeri sendi

intervertebralis vertebra cervical kronis setelah cedera whiplash menggunakan randomize

controlled,dengan blok diagnostik pada sendi intervertebralis. [ 9 ]Sendi diblokir secara acak

dengan anestesishort actingdan long-acting, dan nyeri sudah hilang, sendi diblokir dengan

agen lainnya 2 minggu kemudian. Dari 38 pasien yang menyelesaikan percobaan, 27 pasien

memperoleh keduanya, anestesi dan penghilang rasa sakit jangka panjang. [ 9 ]Oleh karena

itu, prevalensi sampel ini adalah 54 % , membuat nyeri sendi intervertebralis cervical

penyebab paling umum dari sakit leher kronis setelah cedera whiplashpada populasi ini .

Lord dan Barnsley dkk kemudian mempelajari prevalensi nyeri sendi

intervertebraliscervical kronis setelah cedera whiplashmenggunakan double-blind , placebo-

controlled protokol. [ 10 ] Sampel terdiri dari 68 pasien yang dirujuk dengan nyeri leher

sekunder setelah kecelakaan kendaraan bermotor dengan waktu lebih dari 3 bulan. Orang-

orang dengan sakit kepala dominan yang mengalami blok saraf oksipital ketiga dan

dieliminasi dari penelitian jika mereka menerima pereda nyeri [ 10 ] Saraf oksipital ketiga

memiliki cabang kutan dan cabang untuk sendi intervertebralisC2 - C3. Karena itu, pasien

dengan nyeri dari segmen ini tidak bisa berpartisipasi dalam studi plasebo karena mereka

akan merasakan efek dari anestesi lokal. Sisanya 41 pasien menjalani blok diagnostik dengan

anestesi lokal short-acting atau anestesi lokal long-acting, diikuti oleh blok kedua dengan

normal salineatau anestetik lain, diikuti oleh blok ketiga dengan agen yang tersisa.

Para peneliti melaporkan responden yang positif merasakan bahwa nyeri

menghilang dengan tiap agen anestesi yang diberikan namun tidak menghilang dengan

normal saline. Prevalensi nyeri sendi intervertebralis cervical setelah cedera whiplash

ditemukan 60 % , dan tingkat yang paling umum adalah setinggi vertebrae C2 - C3 dan C5 -

C6.


6/31

ANATOMI FISIOLOGI

Vertebra cervical tersusun atas 7 buah vertebra yang berfungsi untuk menjaga

mobilitas dan stabilitas dari kepala, selain itu berfungsi untuk menghubungkan thoraks (lihat

gambar di bawah). 2 buah vertebra pertama sangat berbeda dengan vertebra cervical lainnya.

Atlas, atau VCI, berartikulasi dengan occiput pada bagian atas dan dengan Axis, VCII, pada

bagian bawah.

Vertebrae cervicalis

Atlasini berbentuk cincin dan tidak memiliki corpus, tidak seperti vertebra cervical

lainnya. Corpus vertebra muncul pada VC2 , dan ini disebut proses odontoid. Atlasini terdiri

dari arkus anterior, arkus posterior, 2 massa lateral, dan 2 processus transversus. Foramen

transversum, dimana arteri vertebralis lewat, tertutup oleh processus transversus. Pada setiap

massa lateralis atlantis terdapat sendi intervertebralissuperior dan inferior (zygapophyseal)

bersama. Aspek artikular superior berbentuk ginjal, cekung, dan facies ke atas dan ke dalam.

Facies superior ini bersendi dengan kondilus oksipital, yang menghadapi ke bawah dan ke

luar. Facies artikularis inferior cenderung lebih datar dan menghadap ke bawah dan ke dalam

untuk berartikulasi dengan axis(CVII).

Axis memiliki corpus yang besar, yang disebut dengan dens. Dens axis

berartikulasi dengan arkus anterior atlasmelalui facies artikularis anterior dan dipertahankan

oleh ligamentum transversal.Axisterdiri dari corpus vertebra, pedikel, lamina, dan processus

transversus, yang berfungsi sebagai titik lekat untuk otot. Axis berartikulasi dengan atlas

melalui facies artikularis superior, yang cembung dengan facies menghadap ke atas dan

keluar.

Vertebrae lainnya, C3 - C7, mirip satu sama lain, sangat berbeda dengan C1 dan

C2. Mereka masing-masing memiliki corpus vertebral , yang cekung pada permukaan

superior dan cembung di permukaan di inferior. Pada permukaan superior dari corpus

terdapat processus uncinatus, yang berartikulasi dengan daerah cekung pada bagian inferior

dari corpus vertebrae superior yang disebut echancrure. Sendi ini yang paling dekat dengan

pedikel dan biasanya disebut sebagai sendi Luschka. [ 11 ] Sendi ini diyakini hasil dari

perubahan degeneratif pada anulus , yang mengarah ke fissura dalam anulus dan dan


7/31

membentuk sendi. [ 12 ]Processus spinosus C3 - C5 biasanya tumpul , dibandingkan dengan

processus spinosus C6 dan C7 , yang biasanya meruncing.

Sendi intervertebralisdi tulang belakang leher adalah sendi sinovial diarthrodial

dengan kapsul fibrosa. Kapsul sendi di tulang belakang leher yang lebih rendah dan lebih

longgar dibandingkan dengan daerah lain pada tulang belakang memungkinkan gerakan

meluncur. Sendi bersudut 45 dari bidang horizontal dan miring 85 dari bidang sagital.

Keselarasan ini membantu untuk mencegah translasi anterior yang berlebihan dan penting

untuk bantalan berat. [ 13 ]

Kapsul fibrosa diinervasi oleh mechanoreceptors ( tipe I, II , dan III ) , dan free

nerve endingtelah ditemukan pada areolarlonggar subsynovial dan jaringan kapsul padat. [14]

Bahkan, terdapat mechanoreceptors lebih banyak pada tulang belakang leher dibandingkan

pada tulang belakang lumbal [ 15 ]Persyarafan pada sendi intervertebralis mungkin berperan

sebagai proprioceptif dan sensasi nyeri dan dapat memodulasi refleks otot pelindung yang

penting dalam mencegah ketidakstabilan sendi dan degenerasi.

Sendi intervertebralisdi tulang belakang leher diinervasi oleh ramus anterior dan

dorsal. Sendi occipitoatlantal ( OA ) dan atlantoaxial ( AA ) diinervasi oleh ramus ventral

pertama dan kedua dari nervi spinalis vertebra cervicalis. Dua cabang ramus dorsal dari nervispinalis vertebra cervicalis ketiga menginervasi sendi intervertebralis vertebra C2 - C3,

cabang komunikan dan cabang medial dikenal sebagai saraf oksipital ketiga.

Sendi intervertebralis lainnya, C3 - C4 sampai C7 - T1, diinervasi oleh ramus

dorsalis cabang medial yang muncul satu segmendi atas dan di bawah sendi. [ 16 , 17 ]Oleh

karena itu, masing-masing gabungan dari C3 - C4 sampai C7 - T1 dipersarafi oleh cabang

medial atas dan bawah. Cabang-cabang medial mencabangkan cabang artikular pada sendi

intervertebralis.

Discus intervertebralis terletak di antara tiap corpus vertebral satu dengan corpus

vertebra di bawahnya.Discus intevertebralisterdiri dari 4 bagian , termasuk nucleus pulposus

di tengah, anulus fibrosus mengelilingi nukleus, dan 2 plate yang melekat pada corpus

vertebra yang berdekatan. Discus terlibat dalam tulang gerak leher, stabilitas, dan bantalan.

Anulus fibrosus terdiri dari lembaran kolagen disebut lamellae , dengan 65-70 dari garis

vertikal dan alternatif arah dengan setiap lembarnya. Oleh karena itu, anulus fibrosusrentan

terhadap cedera dengan rotasi berlebihan karena hanya satu setengah bagian dari lamellae


8/31

yang berfungsi untuk menahan gaya dalam arah ini. [15]Sepertiga tengah dan luar darianulus

fibrosusdiinervasi oleh nociceptors, dan fosfolipase A2 telah ditemukan di discusdan dapat

menjadi mediator inflamasi [ 18 , 19 , 20 ].

Beberapa ligamen tulang belakang leher, yang memberikan stabilitas dan feedback

propioceptif, layak untuk dibahas. [ 21 , 22] Ligamentum transversum, bagian utama dari

ligamentum cruciatum, muncul dari tuberkel pada atlasdan membentang melewati seluruh

cincin anterior dan mempertahankan dens axis terhadap arcus anterior. Sebuah rongga

sinovial terletak di antara dens axis dan prosessus transversus. Ligamentum ini

memungkinkan untuk rotasi atlas pada dens axis dan berfungsi untuk menstabilkan tulang

belakang leher selama fleksi, ekstensi, dan gerakan leher ke samping. Ligamentum

transversum adalah ligamen yang paling penting dalam mencegah translasi anterior dari leher[ 23 ].

Ligamen alarisberjalan dari aspek lateral dens axiske ipsilateral kondilus oksipital

medial dan ke atlasipsilateral. Ligamentum alarismembatasi rotasi aksial dan gerakan leher

ke samping. Jika ligamen alarisrusak, seperti pada cedera whiplash, kompleks sendi menjadi

hypermobile, yang dapat menyebabkan terjepitnya arteri vertebralis dan stimulasi nociceptors

dan mechanoreceptors. Ini mungkin berhubungan dengan keluhan khas pasien dengan cedera

whiplash seperti sakit kepala, sakit leher, dan pusing. Ligamentum alarismencegah gerakan

lateral dan rotasi yang berlebihan, sementara memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi.

Ligamentum Longitudinalis Anterior (LLA) dan ligamentum longitudinal posterior

(LLP) adalah stabilisator utama sendi intervertebralis. Kedua ligamen tersebut ditemukan

memanjang pada seluruh tulang belakang, namun, ligamentum longitudinal anterior erat

berinsersi pada discus dibandingkan dengan ligamentum longitudinal posterior, dan tidak

berkembang dengan baik di tulang belakang leher. Ligamentum longitudinalis anterior

menjadi membran atlantooccipital anterior setinggi atlas, sedangkan ligamentum

longitudinal posterior menyatu dengan membran tectorial. Kedua ligamen melanjut ke

oksiput. Ligamentum longitudinbalis posterior mencegah fleksi yang berlebihan dan

mencegah terjadinya distraksi.[ 24 ]

Ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum

menjaga stabilitas antara lengkungan vertebral. Ligamentum supraspinosum berjalan di

sepanjang ujung prosessus spinosum, ligamentum interspinous membentang antara prosessus

spinosum, dan ligamentum flavum berjalan dari permukaan anterior dari vertebra segmen


9/31

atas ke permukaan posterior dari vertebra segmen bawahnya. Ligamentum interspinosum dan

ligamentum flavum menjaga dari terjadinya fleksi yang berlebihan dan translasi anterior

[24,25,26] Ligamentum flavum juga menghubungkan ke kapsul sendi intervertebralis dan

memperkuat kapsul sendi intervertebralis pada sisi ventral. Ligamentum nuchae adalah

kelanjutan dari ligamentum supraspinosum dan memiliki peran penting dalam menstabilkan

vertebra cervicalis.

Nervus Cervicalis

Nervus cervicalis hanya tersusun atas serabut saraf motorik dan sensorik,

sedangkan nervus thoracalis dan nervus lumbalis terdiri dari ramus comunicantes dari sistem

saraf simpatis. Sistem saraf simpatis memiliki hubungan dengan nervus cervicalis dengan

nervus thoracalis kedua yang bergabung dengan trunkus simpatiku pars cervicalis melalui

ramus primarius anterior, dan melanjut ke atas menuju ganglion cervicalis. Ramus

comunicantes berjalan melalui ganglion sipatikus cervicalis superior menuju ramus anterior

dari nervus cervicalis keempat. Dua ramus comunicantes dari ganglion cervicalis medial dan

dua dari ganglion cervicalis inferior berjalan menuju ramus anterior dari nervus cervicalis

keempat. Semuanya didistribusikan oleh nervus cervicalis. Ramus comunicantes lainnyaberjalan secara langsung dan tidak langsung menuju sebagian besar dari saraf craniales, dan

cabang perifer menuju ke faring, jantung, dan arteri pada kepala, leher, dan lengan. Serabut

postganglioner yang menginervasi arteri carotis interna mencabangkan serabutnya ke nervus

craniales ke tiga, empat, dan lima dan memnerikan inervasi pada belakang orbita, muskulus

dilatator pupil, dan otot polos dari palpebrae superior. Serabut postganglioner lainnya

mencapai portio vestibularis telinga yang melingkari arteri vertebralis dan serabut saraf

postganglioner memanjang menuju arteri besilaris dan cabang auditoris internalnya. Stimulasi

dari serabut saraf postganglioner memungkinkan untuk menimbulkan gejala dan tanda klinis

seperti, pembengkakan dan kekakuian jari, pandangan kabur, ptosis, dilatasi dari pupil, dan

vertigo. Gejala ini dapat tampak, oleh pengamat, tidak memiliki hubungan dengan gejala dan

tanda klinis lainnya yang berhubungan dengan kerusakan/iritasi dari nervus cervicalis.


10/31

ETIOLOGI

Bogduk dan Marsland meneliti pasien dengan nyeri leher tanpa gejala neurologis

umum untuk menentukan apakah sendi intervertebralisadalah sumber utama dari rasa sakit

tersebut. [ 41 ]Dua puluh empat pasien yang merasakan nyeri secara klinis dengan nyeri leher

tidak diketahui sebabnya dimasukkan ke dalam penelitian. Pasien yang menderita nyeri

tulang belakang leher pada segmen yang lebih rendah C5 dan C6 dilakukan blok pada cabang

medial pertama. Jika blok cabang medial tidak memberikan bantuan, maka segmen yang

berdekatan dilakukan blok sampai rasa sakit menghilang. Pasien yang menderita nyeri tulang

belakang leher segmen atas dilakukan blok saraf oksipital ketiga, dan kemudian cabang

medial dari vertebrae C3 dan C4 dilakukan blok jika diperlukan. Bupivakain digunakan

sebagai agen anestesi dan respon positif dinyatakan dengan hilangnya rasa nyeri selama

minimal 2 jam [ 41 ].

Lima belas pasien menyatakan bahwa rasa nyeri pada leher mereka hilang secara

utuh, dan blok ulangan memiliki efek yang sama. Tujuh dari pasien menjalani intra - artikular

intervertebralis blok, sesuai dengan segmen yang ditentukan dengan blok cabang medial,

yang juga sepenuhnya menghilangkan rasa sakit mereka.[ 41 ]Tidak ada temuan klinis atau

radiologis yang berhubungan dengan respon positif. Temuan ini menunjukkan bahwa sendi

intervertebralispada tulang belakang leher dapat menjadi sumber yang signifikan dari nyeri

leher dan blok cabang medial dapat digunakan sebagai alat diagnostik dan terapeutik dalam

pengelolaan jenis nyeri.[ 41 ]

Setiap sendi permukaan tampaknya memiliki pola radiasi tertentu pada stimulasi

nyeri. Bahkan pada subyek tanpa nyeri leher, stimulasi sendi intervertebralis dengan

menyuntikkan bahan kontras ke dalam sendi dan distendingkapsul menghasilkan nyeri leher

dalam pola tertentu yang sesuai dengan sendi yang spesifik.

Dalam sebuah studi yang terdiri dari 5 subyek, pola penjalaran dari nyeri sendi

telah dipetakan. [42]Nyeri alih pada nyeri sendi intervertebralis C2 - C3 menjalar pada daerah

cervical posterior atas dan kepala, sedangkan sendi intervertebralisC3 - C4 memiliki nyeri

alih pada daerah cervical posterolateral tanpa ekstensi ke kepala atau bahu. Nyeri alih dari

vertebra C4 - C5 terjadi pada daerah posterolateral, tengah, dan daerah cervical yang lebih

rendah , dan ke atas bahu. C5 - C6 memiliki nyeri alih ke daerah posterolateral, tengah dan

tulang belakang cervical pada segmen yang lebih rendah serta bagian atas dan lateral bahu


11/31

dan pada bagian bawah nyeri alih menuju ke skapula. C6 - C7 menjalarkan nyeri alihnya ke

bagian atas dan lateral bahu dan meluas ke bawah ke perbatasan inferior skapula.

Pola nyeri alih ini kemudian digunakan untuk memprediksi segmen asal nyeri leher

pada 10 pasien yang menunjukkan gejala, yang dirujuk untuk pemeriksaan radiologis dengan

kemungkinan menderita nyeri sendi intervertebralis. [ 43 ] Masing-masing pasien

diwawancarai sebelum prosedur dan mencatat distribusi rasa nyeri yang mereka rasakan pada

diagram. Diagram ini dibandingkan dengan peta sebelumnya yang dihasilkan dari subyek

tanpa gejala, dan sendi intervertebralis atau sendi dianggap bertanggung jawab untuk

perkiraan pola nyeri yang dirasakan. Setelah itu, pasien menjalani diagnostik dengan blok

saraf pada sendi intervertebralis pada segmen yang diperkirakan, dan rasa sakit itu benar-

benar menghilang pada semua subyek kecuali satu pasien.[ 43 ]

Hasil ini menunjukkan bahwa

pola nyeri alih ini dapat menjadi alat diagnostik yang kuat ketika mengevaluasi pasien

dengan nyeri cervical.

Pola nyeri alih pada nyeri sendi Intervertebralis juga telah didokumentasikan

dalam sendi OA dan AA lateral. Dreyfuss dkk mempelajari 5 subyek tanpa gejala dan

disuntik pada sendi AA kanan dan OA kiri pada masing-masing subyek dengan media

kontras untuk menggelembungkan kapsul sendi. [ 44 ] Hasilkan yang didapatkan dari pola

nyeri alih untuk sendi AA serupa dan terletak pada bagian posterior dan lateral vertebra

segmen C1 - C2. Pola nyeri alih untuk sendi OA bervariasi dan memanjang dari vertex ke

vertebra segmen C5. Rasa sakit yang dirasakan juga lebih besar dengan suntikan pada sendi

OA dibandingkan dengan suntikan pada sendi AA. Pola nyeri alih juga telah

didokumentasikan pada pasien yang memiliki gejala dan menunjukkan hasil yang baik pada

subyek tanpa gejala. [ 45 ]

Fukui dkk menciptakan pola nyeri alih dari sendi intervertebralis OA ke sendi ke

C7 - T1 [ 4 ]Para peneliti mempelajari 61 pasien dengan nyeri leher dan merangsang nyeri

sendi dengan 2 metode berikut : . Injeksi media kontras ke dalam sendi dan stimulasi listrik

pada cabang medial. Dua pola nyeri alih yang terpisah dibentuk , dan sendi intervertebralis

dan cabang medial yang berhubungan relatif berkorelasi dengan baik . [ 4 ]

Windsor dkk melakukan rangsangan elektrik pada cabang medial dari ramus

primarius posterior vertebrae C3 - C8 dengan atau tanpa saraf oksipital ketiga pada 9 orang

subyek.[ 46 ]

Penelitian ini menunjukkan bahwa cabang medial dan saraf oksipital ketiga , jika

dirangsang secara individual, memiliki pola nyeri alih yang terpisah dan berbeda dari pola


12/31

nyeri alih pada nyeri sendi intervertebralisyang telah disebutkan sebelumnya. Pola nyeri alih

dari cabang medial tersebut dapat memberikan pertimbangan tambahan dalam evaluasi pasien

dengan nyeri suboksipital , cervical, atau nyeri bahu.

PATOFISIOLOGI

Iritasi nervus cervicalis terjadi sebagai akibat dari beberapa gangguan yang bersifat

mekanik di atau sekitar foramen intervertebralis. Penyebab paling umum dari iritasi adalah

gerakan abnormal atau subluksasi sendi cervicalspine (Gambar 1B - C ) yang terjadi karena

terkilir, peregangan, atau relaksasi struktur ligamen dan kapsul sendi. Penyebab lainnya

adalah : diskus intervertebralis yang pecah atau menonjol, perubahan hipertrofik dan susunan

osteofit di atau sekitar foramen intervertebralis, pembengkakan dari struktur kapsuler akibat

inflamasi dan reaksi alergi atau dari perdarahan. Setiap gerakan tiba-tiba dari leher , atau

relaksasi berkepanjangan dari leher pada posisi abnormal dapat menyebabkan subluksasi

dengan penguncian pada sensi intervertebralis di satu sisi. Faktor penyebab lainnya mungkin

adalah relaksasi struktur pendukung tulang belakang leher yang mungkin terjadi sebagai

akibat proses umum yang menyebabkan penyakit atau bertambahnya usia. Postur yang buruk

pada bahu menyebabkan terjadi peningkatan hiperekstensi leher dan subluxations posterior

dari vertebra cervical. Sendi yang longgar merupakan salah satujenis postur yang menjadi

faktor predisposisi terjadinya iritasi saraf. Kurang bijaksana dalam penanganan pasien ketika

berada di bawah anestesi umum telah bertanggung jawab untuk terjadinya iritasi nervus

cervicalis dalam banyak hal.


13/31

Iritasi nervus cervicalis dapat terjadi pada semua usia, tetapi jumlah terbesar

berasal dari pasien yang mencari pengobatan dari gejala mereka yang berumur dekade ketiga

dan keempat.

Jenis cedera whiplash, seperti yang dijelaskan oleh Davis, menyumbangkan

persentase terbesar dari kejadian iritasi nervus cervicalis. Jenis cedera ini disebabkan oleh

gerakan leher kuat yang terjadi secara tiba-tiba ke segala arah dengan gerakan tiba-tiba dalam

arah yang berlawanan. Beberapa cedera yang menyebabkan terkilir pada berbagai tingkat

dengan subluksasi pada sendi dan peregangan, robekan, atau avulsi, dan berbagai jumlah

perdarahan ke dalam struktur ligamen dan kapsul. Kecelakaan mobil bertanggung jawab

untuk jumlah terbesar dari cedera tersebut. Namun, jatuh, pukulan di kepala atau dagu

,tarikan tiba-tiba pada lengan, dan banyak cedera lain yang tampaknya sepele dapat

menyebabkan cedera whiplashpada leher. Gejala dapat terjadi segera atau mungkin beberapa

minggu, bulan, atau tahun sesudah terjadinya cedera. Cedera ini biasanya dianggap tidak

masalah, tetapi dengan berjalannya waktu terjadi peregangan struktur ligamen dan kapsul

yang dapat menyebabkan terjadinya gerakan abnormal atau subluksasi sendi yang dapat

menghasilkan iritasi dari saraf.

Pecah atau protrusi satu atau lebih dari discus intervertebralis yang mungkin terjadi

pada saat cedera, atau sebagai hasil dari beberapa cedera yang dianggap sangat sepele yang

terjadi karena relaksasi dari ligamentum dan kapsuler yang membuat discus intervertebralis

pecah. Pacahnya discus intervertebralis mungkin dapat menyebabkan iritasi saraf secara,

tergantung pada lokasi tonjolan atau herniasi discus.

Jumlah iritasi, dan beratnya gejala dan temuan klinis, tidak tergantung pada sejauh

mana kerusakan yang terjadi karena kerusakan minimal mungkin menyebabkan gejala

minimal. Variasi individu dalam keterlibatan penyebab mekanik dan ambang nyeri setiap

pasien dapat menjelaskan hal ini.


14/31

OLAHRAGA BIOMEKANIK SPESIFIK

Pola pergerakan dari vertebrae C2 - C7 ditentukan oleh orientasi sendi

intervertebralis, diskus intervertebralis, dan sendi uncovertebral. Orientasi sendi

intervertebralis menyebabkan rotasi dan fleksi lateral. Misalnya, ketika corpus vertebra

lateral fleksi ke arah kiri, mereka juga memutar ke kiri ( prosessus spinosus bergerak ke

kanan ). Derajat rotasi yang digabungkan dengan fleksi lateral menurun di segmen yang lebih

caudal, mungkin karena perbedaan dalam orientasi intervertebralispada segmen caudal, yang

mungkin dapat berkontribusi untuk terjadinya dislokasi sendi interverteralis unilateral di

tulang belakang leher yang lebih rendah . [ 27 ]

Ketinggian proses persendian meningkat dengan perkembangan segmen yang lebih

caudal, yang menentukan kualitas fleksi dan ekstensi dan memungkinkan lebih banyak

gerakan meluncur pada segmen yang lebih atas. [ 28 ] Translasi horizontal dari corpus

vertebrae lebih dari 3,5 mm yang diukur dengan menggunakan radiografi pada posisi lateral

selama fleksi dan ekstensi dianggap sebagai batas atas gerakan normal.[ 29 ]

Orientasi sendi intervertebralissendiri tidak menentukan pola gerak. Pada vertebra

lumbalis, pola gerak tidak berubah setelahfacet dihilangkan, yang menyiratkan bahwa discus

intervertebralisdan ligamen yang menentukan pola gerak.

[ 30 ]

Selain itu , karena orientasidari serat annular dalam discus, ada sedikit rotasi pada tulang belakang lumbal [ 31 ]Namun,

diketahui bahwa pada vertebra cervicalis terdapat banyak gerakan rotasi. Oleh karena itu,

tampaknya discis intervertebralistidak menjadi penentu utama gerakan pada tulang belakang

leher.

Sendi dari Luschka diperkirakan terlibat dalam gerakan rotasi dan dapat membantu

dalam kopling rotasi dan fleksi lateral. [ 32 ]Tujuan lain dari sendi Luschka mungkin untuk

melindungi discus dari cedera karena usia dan hilangnya kadar air. Hal ini mungkin dapat

menjelaskan mengapa sendi ini tidak terbentuk pada saat lahir, tetapi kemudian berkembang

pada masa anak-anak. [ 33 ]

Orientasi dari sendi OA memungkinkan untuk terjadinya fleksi substansial dan

ekstensi (13), sedikit fleksi lateral (8) dan rotasi ( 10 ), dan translasi minimal (1 mm).[34,35]

Sendi AA memungkinkan untuk gerakan rotasi aksial 65 , yang merupakan 40-50 % dari

total rotasi pada vertebra cervicalis, fleksi lateral yang tidak terlalu tampak, 10 dari fleksi

dan ekstensi, dan translasi lateral sebesar 4 mm [ 34 , 36 ]Tingkat rotasi aksial tersebut dapat


15/31

menyebabkan gangguan dari arteri vertebralis yang berjalan pada foramen transversus dari

vertebra cervicalis 6 hingga atlas. Arteri vertebralis kontralateral mulai teregang pada sudut

30 dan arteri vertebralis ipsilateral pada sudut 45 [ 37 ]Hasilnya timbul rasa mual, muntah,

gangguan penglihatan, vertigo, dan stroke . [ 38 ]

Dengan rotasi aksial dari atlaspada axis, terdapat gerakan gabungan dari translasi

vertikal atlas, sehingga pada posisi terendah didapatkan ketika terjadi rotasi ekstrim ke kanan

dan kiri sedangkan pada posisi tertinggi didapatkan pada posisi netral. Translasi dengan rotasi

ini merupakan orientasi sekunder dari intervertebrae [4]Insteneous Axis of Rotation ( IAR )

adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gerakan satu corpus vertebra terhadap

corpus vertebra lain di bawahnya.

IAR diperkirakan terdapat pada sendi OA, [ 36 ]sendi AA, [ 34 ]dan pada vertebra

cervicalis dari C2 - C3 sampai C6 - C7. [ 39 ] Pada vertebra cervicalis bagian tengah dan

bawah, IAR telah diukur untuk setiap segmen dari C2 - C3 sampai C6 - C7 pada orang tenpa

kelainan. [ 40 ] Dalam studi berikutnya, IAR diukur pada subyek dengan nyeri leher, belum

dapat didiagnosis setelah dilakukan pemeriksaan dan pencitraan dari vertebra cervicalis. [ 39 ]

IAR yang abnormal ditemukan pada 46 % dari pasien, dan tambahan 26 % merupakan

temuan marginal. Namun, lokasi dari segmen gerak yang abnormal tidak berhubungan

dengan temuan pada diskografi atau pada blok sendi intervertebralis.

DIAGNOSIS

Diagnosis dari kelianan nervus cervicalis didapatkan berdasarkan atas perjalanan

penyakit melalui anamnesis, gejala, serta temuan klinis dan radiologis.

Anamnesis yang teliti terhadap cedera pada leher yang mungkin terjadi termasuk

onset dari gejala meliputi minggu, bulan, atau beberapa tahun sebelumnya. Biasanya, cedera

itu sendiri tidak terlalu signifikan bagi pasien tersebut.

Analisis perjalanan penyakit pada 400 kasus denga iritasi nervus cervicalis

menunjukkan bahwa semua kasus dapat dikelompokkan berdasarkan gejalanya. Tiap kasus

akan dibagi menjadi beberapa klasifikasi :

1. Pasien dengan gejala akut setelah cedera yang baru terjadi2. Pasien dengan gejala kronik yang berlangsung lama


16/31

3. Pasien dengan eksaserbasi akut dengan gejala kronis sebelumnya. Kasus pada kelompokini disebabkan oleh : hiperekstensi leher yang tiba-tiba, menolehkan kepala secara tiba-

tiba, dan beberapa kegiatan sederhana lainnya. Pasien tersebut biasanya merasakan nyeri

tiba-tia yang sangat berat pada bahu, sehingga mereka beranggapan bahwa bahu mereka

mengalami cedera, atau mereka merasakan nyeri yang hebat pada dada atau pada otot

bagian posterior dari bahu.

Perjalanan Penyakit

Pasien dengan sindroma sendi intervertebralis cervicalis sering datang dengan

keluhan nyeri leher, nyeri kepala, dana terbatasnya gerakan. Nyeri tersebut bersifat tumpul,

tidak nyaman pada leher bagian posterior yang kadang menjalar ke bahu atau regio punggung

bagian tengah. Pasien juga mungkin akan menceritakan riwayat cedera whiplashpada leher.

Terlepas dari nervus cervicalis yang mungkin mengalami iritasi, semua pasien

mengeluhkan kekakuan dan rasa nyeri pada lehernya. Banyak dari mereka mengeluhkan

sensasi terbakar pada dasar leher atau di antara bahu dan sensasi nyeri tiba-tiba ketika

menolehkan kepala.

Apabila nervus bagian superior, C2, C3, C4, teriritasi, pasien mungkin akan

mengeluhkan nyeri kepala, migrain, dengan nyeri yang menjalar ke mata dan belakang

telinga, pandangan mata kabur, pusing dan mual terutama ketika tiduran, mati rasa pada salah

satu sisi leher, tegang, dan knot pada leher dan otot-otot bahu, serta pembengkakan dan

kekakuan dari jari-jari tangan. Pabila nervus keempat atau mungkin nervus kelima teriritasi,

pasien mungkin mengeluhkan nafas pendek, berdebar-debar, nyeri dada, dan nyeri pada otot

di antara leher dan sendi bahu, atau di antara atau di sekitar bahu. Iritasi pada nervus kelima

adalah yang paling umum dan gejala lainnya adalah : nyeri pada ujung bahu, pertengahan

tangan, kadang dekat dengan siku pada otot ekstensor lengan bawah, dan mati rasa serta

kesemutan pada jempol dan atau telunjuk. Kekakuan dari bahu dan atau kelemahan pada

lengan dengan ketidakmampuan untuk menyisir rambut, atau untuk meraih saku celana

adalah keluhan yang sering terjadi. Iritasi pada nervus keenam dan tujuh menyebabkan rasa

nyeri pada bahu, tangan, lengan, pergelangan tangan, dada, dan mati rasa serta kesemutan

pada jari telunjuk, jari tengah, dan jadi manis.


17/31

Pemeriksaan Fisik

Gambaran klinis yang sering, namun tidak selalu, yang berhubungan dengan nyeri

sendi intervertebralis cervicalis termasuk rasa sakit ketika dilakukan palpasi atas sendi

intervertebralis atau otot paraspinal, nyeri dengan gerakan ekstensi leher atau rotasi, dan

kelainan neurologis lainnya. Tanda-tanda spondylosis cervicalis, penyempitan foramen

intervertebralis, osteofit, dan perubahan degeneratif lainnya sama-sama lazim pada orang

dengan dan tanpa sakit leher.

Temuan klinis agak berbeda dengan saraf yang terlibat, tetapi semua memiliki

temuan tertentu yang sama. Rasa nyeri lokal yang ditemukan di sepanjang distribusi

segmental dari saraf yang terkena iritasi. Semua pasien memiliki sejumlah variabel berupa

keterbatasan gerak dari leher untuk gerakan patah ke samping, rotasi, fleksi dan ekstensi, dan

semua memiliki rasa nyeri hanya pada sebelah lateral prosessus spinosus vertebra cervicalis

pada satu atau kedua sisi. Rasa sakit pada occiput dan di belakang telinga ditemukan ketika

akar kedua, ketiga, dan keempat teriritasi. Dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata pada sisi

saraf yang terkena iritasi muncul di sekitar lima persen dari kasus tersebut. Myalgia lokal dan

spasme ototdi punggung dan bagian bawah dari muskulus trapezius dan otot supraspinatusatau tendon adalah temuan yang hampir selalu ada dalam iritasi nervus cervicalis keempat.

Pada iritasi nervus kelima beberapa daerah ditemukan pada otot rhomboideus, di ujung bahu,

daerah insersi dari muskulus deltoideus, dan tidak jarang otot ekstensor lengan bawah. Nyeri

di dinding dada anterior dan lateral serta bagian atas sternum sering ditemukan. Berbagai

tingkat keterbatasan gerak sendi humerus, seperti abduksi, internal dan eksternal rotasi terjadi

pada sekitar dua puluh persen dari kasus-kasus ini. Hal ini disebabkan rasa sakit dan

kapsulitis adhesiva, yang timbul dari reaksi protektif yang berkepanjangan. Banyak dari

pasien ini mengalami deposit kapur di tendon (biasanya supraspinatus ).

Pengendapan kalsium pada daerah ini tak diragukan lagi disebabkan karena

perubahan sirkulasi yang terjadi sebagai akibat dari spasme otot dan keterbatasan gerak.

Paraesthesia pada daerah distribusi nervus cutaneus pada ketiak hampir selalu muncul.

Refleks bisep dan trisep mungkin dapat menurun atau menghilang pada iritasi nervus kelima,

keenam, dan ketujuh, dan mungkin, pada beberapa kasus, paraesthesia terjadi pada lengan

atas, lengan bawah, ibu jari dan jari-jari.


18/31

Penekanan pada saraf dan uji kompresi mungkin dapat merangsang timbulnya

nyeri radikuler, tapi tidak memberikan banyak informasi tambahan untuk menegakkan

diagnosis.

Apapun mekanisme penyebab dari iritasi saraf, temuan klinis yang muncul sama.

Mungkin pemeriksaan electromyography memiliki nilai dalam melokalisasi dan diferensiasi

dari faktor penyebab iritasi, tetapi karakter dari tiap segmen nervus cervicalis, sensorik

overlap, dan fenomena fleksi membuat lokalisasi yang tepat dari saraf yang terlibat menjadi

sulit. Penulis percaya bahwa iritasi saraf tunggal terjadi hanya dalam beberapa kecil kasus,

dan hal tersebut menyumbang terjadinya banyak gejala dan temuan klinis. Namun, banyak

dari temuan klinis sulit untuk dipahami dengan suatu penjelasan anatomis yang tepat,

misalnya : mengapa iritasi yang timbul dari suntikan novocaine pada saraf keekmpat

menimbulkan nyeri atau kesemutan pada jari kelingking dan jari manis ?

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium secara umum tidak diindikasikan untuk menegakkandiagnosis dari sindroma sendi intervertebralis cervicalis.

Pemeriksaan Radiologi

Kata kunci :

Pemeriksaan yang dilakukan pada posisi netral, fleksi, dan ekstensi sebaiknyadilakukan dan derajat dari gerakan dapat ditentukan pada pasien yang dicurigai

menderita cervical facet syndrome.

Gerak horizontal pada satu corpus vertebra terhadap vertebra lainnya seharusnya tidakmelebihi 3,5 mm, dan displacement angular dari satu corpus vertebra terhadap

vertebra lainnya seharusnya kurang dari 11. Kriteria ini tidak selalu dapat diterapkan

pada usia muda dimana kelemahan ligamentum dapat menonjolkan pengukuran

tersebut. Lebih spesifik, translasi normal pada sendi OA terhadap sumbu sagital tidak

signifikan.

Translasi normal dari vertebra C1-C2 adalah 2-3 mm, walaupun beberapa penulisberpendapat 2,3 mm untuk dewasa dan 4,5 mm untuk anak-anak sebagai batas atas


19/31

dari pergerakan normal. Pada segmen cervical yang lebih rendah (C2-T1), translasi

normal pada sumbu sagital adalah antara 2,7 mm sampai 3,5 mm. Cedera ligamen,

mungkin leboih sering terjadi pada usia muda (umur < 11 tahun) dan terletak pada

portio superior dari vertebra cervical, oseus dan cedera yang terletak lebih caudal

terjadi pada orang yang lebih tua.

Pemeriksaan X - ray cervicalis harus dilakukan dalam semua kasus. Penulis

menggunakan teknik yang digunakan oleh Davis. Tiga penampakan samping dibuat dengan

pasien berada dalam posisi tegak dan dengan tabung sinar - X berjarak tujuh puluh dua inci

dari kaset. Film-film dibuat dengan pasien menatap lurus ke depan, dengan dagu di dada, dan

dengan leher hiperekstensi (Gambar 3 ). Gambaran lateral menunjukkan adanya spasme otot-

otot leher yang dibuktikan dengan obliterasi dari lengkungan normal tulang belakang leher (

Gambar 3A ) dan dalam beberapa kasus terjadi gambaran lengkungan terbalik pada beberapa

segmen. Dagu yang menempel pada dada dapat menunjukkan subluksasi, dan posisi

hiperekstensi dapat menunjukkan subluksasi pada corpus vertebra posterior (Gambar 3B - C

). Harus diingat, bagaimanapun, bahwa jumlah atau luasnya subluksasi bukan merupakan

indikasi dari jumlah atau tingkat saraf yang teriritasi. Penulis berpendapat bahwa subluksasi

pada tulang belakang leher yang abnormal terjadi karena peregangan , robekan atau relaksasi

yang abnormal dari struktur ligamen dan kapsul sendi


20/31

Subluksasi tunggal terjadi pada sekitar 15% dari kasus dan sekitar setengahnya

terjadi pada vertebra C4 dan C5. Sekitar 85% kasus menunjukkan lebih dari satu subluksasi

dan beberapa di antaranya menunjukkan terjadinya 4 buah subluksasi.

Sekitar 40% kasus menunjukkan penyempitan satu atau lebih spasimu

intervertebralis (gambar 3). Hal ini indikasi terjadinya ruptur discus, tetapi tidak dapat

dipastikan dengan X-rays ketika terjadi ruptur. Perubahan hipertrofi, penebalan atau osteofit

tidak mengindikasikan berapa lama ruptur telah terjadi, tidak juga ditentukan dengan umur

pasien. Perubahan ini diinisiasi oleh gangguan mekanis dan untuk alasan psikologis, tidak

seharusnya mengungkapkan kepada pasien bahwa mereka terkena arthritis. Perubahan alami

hanya membuat upaya untuk mengatasi stres mekanik dan ketegangan dengan mencoba

untuk imobilisasi vertebra yang berdekatan. Penulis menyatakan bahwa fiksasi dari vertebra

yang berdekatan dengan penyempitan diskus adalah penemuan umum dan subluksasi terjadi

di atas atau di bawah vertebra ini (Gambar 3). Terjadinya periode akut pada sebagian besar

kasus-kasus ini adalah karena cedera atau pergangan yang terjadi baru-baru saja dengan

iritasi saraf di sisi atas atau di bawah dari segmen vertebra yang terfiksasi.

Film X-ray yang dibuat dalam posisi miring memberikan informasi tambahan

mengenai foramen (Gambar 3D). Perubahan hipertrofi atau susunan tonjolan

memproyeksikan ke dalam foramen intervertebralis, dan penyempitan foramen antero-

posterior dapat dilihat. Pandangan oblik yang dibuat dalam posisi fleksi dan hiperekstensi

menunjukkan posisi mana yang menyebabkan perubahan antero-posterior terbesar atau

penyempitan foramina tersebut.


21/31

Penampakan antero - posterior tulang belakang leher memberikan sedikit informasi

tambahan , dan sebaiknya dibuat berdasarkan kebijakan dokter yang memeriksa .

Sembilan puluh persen dari pasien yang memiliki gejala sakit kepala, penulis

menemukan subluksasi vertebra C2 terhadap C3 , dan C4 terhadap C3 pada 10% pasien

lainnya. Hal ini mungkin menunjukkan bahwa iritasi saraf ketiga bertanggung jawab untuk

sebagian besar sakit kepala. Namun, mungkin ada faktor simpatik yang bertanggung jawab

terhadap sakit kepala akibat iritasi saraf dan stimulasi refleks serabut saraf postganglioner

dari ganglion cervical superior.

Tingkat keparahan dan lamanya gejala dan temuan klinis serta X - ray menentukan

jenis pengobatan. Dalam hal apapun pengobatan harus bersifat pribadi. Konservatif atau

pengobatan non operasi akan memberikan hasil yang terbaik. Sejak awal, pasien harus

berpikir bahwa gejala dapat dikurangi cuku dengan tindakan yang sederhana, tetapi harus ada

aktivitas penyesuaian tiap harinya terhadap gangguan mekanik pada lehernya.

Yang terpenting dari pemeriksaan leher pada pasien dengan nyeri kepala, leher,

dada, bahu dan lengan tidak boleh dalam keadaan stres yang berlebihan. Diagnosis yang

umum pada neuritis, bursitis, periarthritis, myositis, fibrositis, myofascitis, pseudoangina

pectoris dan migren tidak boleh ditegakkan sebelum diagnosis banding iritasi nervus


22/31

cervicalis dikeluarkan. Biasanya kondisi ini hanya manifestasi klini dari iritasi nervus

cervicalis.

PENATALAKSANAAN

Fase Akut

Pasien yang dianggap baru saja mengalami cedera pada leher harus dilakukan

pemasangan cervical collar untuk immobilisasi selama sekitar tiga minggu. Jika terjadi

locking pada sendi facet, maka harus dilakukan injeksi satu setengah persen novocainepada

segmen yang terlibat. Mungkin perlu untuk menerapkan traksi selama dua sampai empat hari

sebelum cervical collardipasang. Aplikasi yang benar dari traksi sangat penting. Lutut harus

tertekuk dan bagian atas tubuh ditinggikan untuk mencegah tarikan yang mengganggu pada

otot perut. Garis traksi harus lurus dan posisi fleksi atau hiperekstensi harus dihindari.


23/31

Program Rehabil itasi

Terapi Fisik

Kibler dkk menyebutkan 3 fase rehabilitasi cedera jaringan lunak. [47]Tujuan dari

tahap pertama adalah untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan, dan meningkatkan ROM.

Es diindikasikan selama fase akut untuk mengurangi aliran darah dan perdarahan berikutnya

ke dalam jaringan yang terluka, serta mengurangi edema lokal. Penerapan es juga dapat

mengurangi spasme otot. Modalitas terapi seperti USG dan stimulasi listrik juga dapat

mengurangi spasme otot yang menyakitkan. Terapi manual, mobilisasi sendi, pijat jaringan

lunak, dan peregangan otot sering membantu. Latihan rentang gerak pasif (PROM) dan

kemudian rentang gerak aktif (AROM) harus dimulai pada tahap ini. Akhirnya, penguatan

harus dimulai dengan latihan isometrik dan kemajuan isotonik.

I ntervensi Bedah

Cervical fusion harus dipertimbangkan dengan hati-hati dan hanya dilakukan

setelah perawatan non-bedah atelah gagal. Hasil untuk cervical fusion dalam pengaturan

sindroma sendi facet cervical secara signifikan kurang menguntungkan daripada untukmengurangi nyeri radikuler. [48, 49] Fusi bedah tidak harus didasarkan pada perubahan

spondylotic pada foto polos tulang belakang, karena perubahan ini terlihat pada orang

keluhan tidak berkorelasi dengan nyeri leher. [5] Bahkan, nyeri sendi facet cervical masih

dapat terjadi setelah anterior cerical fusion. Ini mungkin terkait dengan gerakan kecil pada

sendi atau mekanisme intrinsik yang tidak tergantung oleh gerak. [41]

Terapi L ain

Injeksi intra-artikular sendi facet

Moran dkk mempelajari sendi dengan arthrograms pada tulang belakang lumbal

kadaver [ 50 ]Sendi intervertebralis yang dipilih disuntik dengan metilen biru, dan kemudian

tulang belakang dibagi dibagi secara sagittal sehingga ruang epidural dapat diperiksa. Hasil

penelitian ini menunjukkan bahwa setelah pemberian 1-2 mL medium, terjadi ekstravasasi ke

dalam ruang epidural dari sakral ke daerah lumbal atas. [ 50 ] Para peneliti berpikir bahwa


24/31

metilen blue mungkin telah bocor dari dari sendi facetmelalui recessus superior, [ 50 ]yang

diperkuat oleh ligamentum flavum dan berdekatan dengan jaringan adiposa sekitar saraf

tulang belakang. [ 51 ]

Barnsley dkk mempelajari kemanjuran injeksi intra - artikular sendi facet untuk

pengobatan nyeri sendi facet cervical kronis setelah cedera whiplash. [ 52 ] Pasien yang

terdaftar dalam penelitian ini telah didiagnosa nyeri sendi facet cervical dengan memberikan

tanggapan pada sendi yang berbeda yang dilakukan blok saraf dengan menggunakan

Xylocaine dan bupivacaine dan menerima jangka waktu yang lebih lama dengan bupivacaine.

Setelah waktu untuk timbulnya kembali rasa nyeri tercapai, pasien menjalani injeksi intra

artikular pada sendi facet secara acak dengan bupivacaine atau betametason. Fluoroskopi

digunakan untuk memastikan bahwa tidak ada ekstravasasi kontras yang keluar dari kapsul

sendi dan ke dalam ruang epidural. [ 52 ]

Titik akhir penelitian adalah kembalinya rasa sakit sampai 50% dari tingkat

preinjection. Pada tindak lanjut, kelompok subyek yang diinjeksi bupivakain memiliki

catatan 3,4 hari bebas nyeri dan kelompok betametason memiliki 3 hari bebas nyeri. Tidak

ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara 2 kelompok. [ 52 ]Durasi berkurangnya rasa

nyeri dari injeksi intra -artikular berbeda untuk tiap peneliti. Beberapa penelitian mengenai

injeksin intra artikular pada sendi telah melaporkan hanya sedikit mengurangi rasa sakit

selama berhari-hari hingga berminggu-minggu, [ 50 , 52 ] sedangkan yang lain melaporkan efek

yang besar selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. [ 53 , 54 , 55 ]Oleh karena itu,

suntikan sendi intervertebralis cervical tidak didukung oleh literatur medis saat ini.

Blok Cabang Medial Nervus Cervicalis

Barnsley dan Bogduk mempelajari spesifisitas blok cabang medial dalam

mendiagnosis nyeri sendi facet cervical. [ 56 ]Enam belas pasien dengan nyeri leher kronis

menjalani blok cabang medial cervical dengan 0,5 mL anestesi lokal, dan 11 pasien

melaporkan nyeri berkurang. Pasien-pasien ini kemudian menjalani blok ulangan dengan

metode double-blind, terkontrol dan merasakan nyeri semakin berkurang. Penelitian ini

menunjukkan bahwa memblokir cabang medial adalah cara khusus untuk mendiagnosa nyeri

sendi facet cervical. Namun, tingkat positif palsu pada blok tunggal, dengan metode


25/31

uncontrolled memiliki angka yang relatif tinggi yaitu 27%. [ 56 ] Sensitivitas blok tunggal

controlleddiperkirakan mencapai 95 % , dengan spesifisitas 73 % .

Blok cabang medial juga telah dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal

komparatif. [ 56 ] Pasien dengan nyeri leher kronis secara acak diinjeksi baik dengan

Xylocaine atau bupivakain. Jika blok pertama nyeri dirasakan berkurang, maka blok kedua

dilakukan minimal 2 minggu kemudian dengan agen anestesi lainnya. Empat puluh lima dari

47 pasien penelitian merasakan berkurangnya rasa dari blok pertama, dan semua subyek

kecuali 1 orang juga merasakan berkurangnya rasa nyeri dari blok kedua. Tiga puluh empat

pasien ( 77 % ) dengan benar mengidentifikasi agen anestesi jangka panjang.

Dalam sebuah studi yang terkait, sensitivitas dan spesifisitas dari blok lokal

komparatif dievaluasi [ 57 ] Metode ini dibandingkan dengan blok plasebo-terkontrol yang

dilakukan acak, double-blind. Sensitivitas mencapai 54 %, dimana hasil ini dikatakan rendah

dan menunjukkan bahwa ada banyak hasil negatif palsu ( 46 % ). [ 57 ]Tingkat spesifisitas

mencapai 88 %, menunjukkan bahwa ada beberapa hasil positif palsu ( 12 % ). Karena itu,

ketika keputusan bedah diambil berdasarkan hasil blok cabang medial, terkontrol dengan tiga

blok plasebo merupakan indikasi untuk dilakukan.

Penyebaran bahan kontras selama blok cabang medial juga telah dievaluasi. Dalampenelitian sebelumnya, menunjukkan bahwa 0,5 mL anestesi lokal disuntikkan di lokasi

cabang medial, diikuti oleh 0,5 mL media kontras dimana tidak menyebar jauh untuk

mempengaruhi struktur lain selain saraf dituju. [ 58 ]Pada segmen C3 - C7, kepadatan kontras

terbesar adalah pada titik sasaran jarum dan dimasukkan 5 mm dari cabang medial. Tidak ada

penyebaran kontras yang terjadi di atas atau di bawah segmen yang diinginkan, tidak ada

penyebaran ke anterior dari ramus ventral, dan tidak terdapat penyebaran lateral yang terjadi

di luar otot semispinalis. Pada segmen C2 - C3, kontras terlihat menyelimuti aspek posterior

dari sendi atau perjalanan lamina dari C2. Oleh karena itu, blok ini tidak membius struktur

lain yang mungkin menjadi sumber rasa sakit kronis pada leher selain sendi facet.

Blok cabang medial nervus cervicalis secara teknis mudah dilakukan dibandingkan

blok sendi intra - artikular. Cabang medial terletak pada pinggang pilar artikular dan lebih

mudah diakses daripada sendi, yang dapat dipersempit dengan perubahan degeneratif. Blok

cabang medial juga memiliki resiko yang lebih kecil daripada blok sendi. Ruang epidural,

foramen intervertebralis, dan arteri vertebralis dapat terkena ketika mencoba blok sendi,


26/31

struktur ini tidak dapat diakses saat melakukan blok cabang medial. Namun, ada laporan efek

samping pada blok cabang medial, berupa ketidakseimbangan sementara dan presyncope. [ 58 ]

Percutaneous radiofrequency neurotomy

Radiofrequency neurotomy memiliki efek berupa denervasi sendi facet dengan

koagulasi cabang medial ramus dorsal ,dimana terjadi denaturasi protein dalam saraf[ 59 ]Cara

ini mem-blok konduksi nyeri sepanjang saraf ke ganglion saraf dorsal ( DRG ). Namun, saraf

tidak mengalami kerusakan, karena badan sel saraf pada DRG tersebut tidak terpengaruh.

Selain itu, saraf dapat tumbuh kembali setelah 6-9 bulan ( tergantung pada lokasi lesi

frekuensi radio ) dimana pada saat itu konduksi rangsang nyeri mungkin akan kembali

melewati saraf medial ke otak sehingga nyeri sendi akan kembali dirasakan. Mengulangi

metode neurotomy adalah pilihan, karena tampaknya cabang medial akan tumbuh kembali

sesuai jalur anatomisnya. Prosedur ini tidak harus dilakukan secara bilateral pada beberapa

segmen secara bersamaan karena bisa terjadi peningkatan risiko berupa kelelahan otot

cervical pada aktivitas sehari-hari ( ADL ).[ 60 ]

Keberhasilan radiofrequency neurotomy dievaluasi dalam percobaan dengan

metode double-blind acak. [ 10 ]Dua puluh empat pasien dengan nyeri leher kronis sekunder

karena kecelakaan kendaraan bermotor dipilih. Nyeri sendi facet dikonfirmasi dengan

placebo-controlled, blok diagnostik. Kemudian, pasien dipilih secara acak dan dibagi ke

dalam kelompok perlakuan atau kelompok kontrol. Intervensi yang dilakukan berupa

pemanasan pada nervus dengan suhu 80 C selama 90 detik. Pada kelompok kontrol, suhu

dipertahankan pada 37 C. [ 10 ]Pada 12 pasien dalam kelompok perlakuan butuh waktu 263

hari untuk melihat kembalinya rasa sakit, minimal 50 % dari tingkat pra tindakan. 12 pasien

dalam kelompok kontrol merasakan nyeri kembali hanya dalam waktu 8 hari. Pada minggu

27, 1 pasien dalam kelompok kontrol dan 7 pasien pada kelompok perlakuan merasakan

terbebas dari rasa nyeri. [ 10 ]

Keberhasilan jangka panjang dari radiofrequency neurotomy untuk nyeri leher

dievaluasi pada 28 pasien dengan nyeri leher sekunder karena kecelakaan kendaraan

bermotor [ 60 ]Hilangnya rasa nyeri dilaporkan pada 71 % pasien setelah dilakukan prosedur

awal. Durasi rata-rata nyeri pada kelompok ini adalah 422 hari setelah prosedur awal dan 219hari setelah prosedur ulangan. Jika prosedur awal tidak mencapai setidaknya 30 hari bebas


27/31

nyeri, maka prosedur ulangan tidak dilakukan. Beberapa pasien merasakan bebas nyeri

selama bertahun-tahun dengan beberapa prosedur ulangan. [ 60 ]

FASE SUB AKUT DAN FASE KRONIK

Para pasien dengan gejala subakut dan kronis mungkin membutuhkan injeksi

novocaine pada area myalgia untuk mengurangi nyeri. Injeksi dapat dilakukan pada otot leher

dan sekitar saraf. Nyeri kepala bisa berkurang dengan menyuntikkan pada sekitar saraf

oksipital. Melakukan blok refleks nyeri dengan anestesi lokal, jika dilakukan dengan benar,

mengurangi rasa nyeri secara langsung yang dapat bertahan selama berhari-hari, berminggu-

minggu, atau bulan. Mungkin nyeri masih dirasakan setelah injeksi antara 24 sampai 36 jam,

tetapi gejala akut akan mereda. Pengobatan diathermy sehari atau tiga kali setiap minggu

membantu mengurangi rasa nyeri dan spasme otot.

Jika keadaan umum buruk, tali bahu sering memberikan hasil yang baik dalam

menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan. Kebiasaan mengatur postur tubuh yang baik

harus diajarkan dan pasien harus belajar untuk mengetahui gangguan mekanik yang terlibat

untuk menghilangkan gejala dan pencegahan dari serangan selanjutnya. Mereka harus

menghindari leher dalam keadaan fleksi atau hiperekstensi untuk jangka waktu lama.Reading

di tempat tidur harus dihindari. Membaca sambil berdiri, menurunkan atau mengangkat kursi

meja, menaikkan atau menurunkan kursi mobil, dan banyak penyesuaian sederhana lainnya

dapat memberikan efek yang besar.

Karena banyak pasien mengeluh gejala bertambah berat ketika tidur, dan karena

posisi tidur yang benar adalah penting dalam pengobatan pasien, penulis merancang bantal

khusus yang telah tditambahkan dalam pengobatan. Bantal sesuai dengan kontur normal leher

dan menjaga leher lurus ketika pasien tidur (Gambar 5A - B , 6B ). Bantal konvensional

menyebabkan leher dalam keadaan fleksi ( Gambar 6A - A ) dan akan memperberat gejala.

Dalam beberapa kasus '' bantal cervicalcontour '' mengurangi gejala tanpa pengobatan

lainnya.

Kekakuan bahu sebaiknya ditangani dengan pemberian injeksi novocain,

diathermy, dan terapi fisik yang intensif. Hal ini diperlukan untuk melakukan manipulasi

bahu seperti dalam anestesi umum. Vitamin E diberikan intramuskuler dan Tolserol melalui

mulut pada kasus sub-akut dan kronik mengurangi spasme otot.


28/31

Stres emosional dan keadaan tegang harus dihilangkan semua kasus, jika

memungkinkan.

Fase terakhir dari rehabilitasi dilakukan setelah pasien terbebas dari rasa sakit, dan

terdapat peningkatan kekuatan. Tujuan dari fase maintenance adalah untuk menjaga

keseimbangan kekuatan dan fleksibilitas dan untuk meningkatkan ketahanan.

TERAPI MEDIKAMENTOSA

Non-Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID)

NSAID per oral dapat membantu mengurangi nyeri dan inflamasai. Berbagai

macam NSAID oral dapat digunakan. Pemilihan NSAID adalah masalah besar (berapa sering

dosis harus diberikan untuk menimbulkan efek yang adekuat) dan harga. NSAID memiliki

efek analgesik, anti-inflamasi, dan antipiretik. Mekanisme kerja dari agen NSAID belum

diketahui, tetapi kemungkinan NSAID bekerja dengan menginhibisi aktivitas cyclooxygenase

dan sintesis prostaglandin. Mungkin juga terdapat mekanisme lain, seperti inhibisi sintesis

leukotrien, pelepasan enzim lisosomal, aktivitas lipooxygenase, agregasi neutrafil, dan

beberapa fungsi membran sel.


29/31

Ibuprofen (Motrin, Ibuprin)

Drugs of choice untuj pasien dengan nyeri ringan sampai sedang. Menginhibisi reaksi

inflamasi dannyeri dengan menurunkan sintesis prostaglandin.

Ketoprofen (Actron, Orudis, Oruvail)

Untuk mengurangi nyeri ringan sampai sedang dan inflamasi.

Dosis kecil sebagai dosis awal dan pasien tua atau pasien dengan gangguan ginjal atau hepar.

Dosis melebihi 75 mg tidak akan meningkatkan efek terapeutik.

Naproxen (Anaprox, Naprelan, Naprosyn, Aleve)

Untuk mengurangi nyeri tingkat ringan sampai sedang, menginhibisi reaksi inflamosi dan

nyeri dengan menurunkuan aktivitas cyclooxygenase, yang akan berefek pada penurunan

sintesis prostaglandin.

Inhibitor Cyclooxygenase (COX-2)

Celecoxib (Celebrex)

Inhibitor utama COX-2. COX-2 dianggap sebagai isoenzim terinduksi, yang diinduksi selama

nyeri dan stimulus inflamasi. Inhibisi dari COX-1 dapat berkontribusi pada toksisitas traktus

GI. Pada konsentrasi terapeutik, isoenzim COX-1 tidak terinhibisi, sehingga toksisitas pada

traktus GI dapat dikurangi. Gunakan dosis celecoxib terkecul untuk pasien.

FOLLOW UP

Kembali beraktivitras

Kembali beraktivitas merupakan proses individual untuk tiap atlit dengan sindroma

sendi facet. Tidak ada batasan waktu yang spesifik untuk tiap cedera. Kembali bermain

dengan aman diperbolehkan setelah program rehabilitasi olahraga yang spesifik slesai dan


30/31

atlit sudah tidak merasakan nyeri pada pergerakannya dan posisi tulang belakang tetap netral

dengan olahraga yang spesifik.

Meskipun jumlah literatur tentang pengelolaan bedah pada penyakit yang

berhubungan dengan olahraga yang mengenai tulang belakang leher sudah banyak, terdapat

informasi yang kurang mengenai indikasi untuk kembali berolahraga setelah prosedur

tersebut dilakukan. Penyakit trauma non-bedah termasuk terkilir / strain, spear tackler's

spine, and "stingers."

Cedera ligamen harus dirawat dan dievaluasi dengan baik. Radiografi dalam posisi

netral, fleksi, dan ekstensi harus diperoleh dan tingkat gerakan diukur. Gerakan horisontal

dari corpus vertebra satu terhadap lainnya tidak boleh melebihi 3,5 mm dan displacement

sudut dari satu corpus vertebra terhadap vertebra lainnya harus kurang dari 11 . Kriteria ini

mungkin tidak selalu berlaku di atlet muda, karena kelemahan ligamen mungkin dapat

menonjolkan pengukuran ini. Lebih khusus, translasi normal dari sendi OA pada bidang

sagital tidak signifikan. Translasi C1 - C2 biasanya antara 2 dan 3 mm, meskipun beberapa

penulis menyatakan 2,5 mm untuk dewasa dan 4,5 mm untuk anak-anak sebagai batas atas

dari gerakan normal.

Untuk segmen servikal bawah ( C2 - T1 ), translasi normal pada bidang sagitaladalah antara 2,7 mm dan 3,5 mm. Cedera ligamen, bagaimanapun, tampaknya lebih umum

pada atlet muda ( usia < 11 tahun ), dan cedera terjadi pada bagian cephal dari tulang

belakang leher, osseus, dan cedera yang terletak lebih caudal terjadi pada atlet yang lebih tua.

Jika terdapat tanda-tanda ketidakstabilan ligamen, atlet harus dipasang cervical

collar. Radiografi pada posisi fleksi dan ekstensi kemudian harus dilakukan 2-4 minggu

setelah cedera. Jika tidak terapat perkembangan, atau kembali ke normal, tampaknya tidak

mungkin bahwa cedera yang signifikan telah terjadi dan atlet kemungkinan besar dapat

kembali berolahraga.

" Wry neck " mungkin menunjukkan proses subluksasi artikular atau bahkan

dislokasi unilateral ( lihat gambar di bawah ). Tonus otot mungkin cukup parah untuk

mencegah pengurangan. Kecurigaan Wry neck memerlukan pemeriksaan yang teliti dan

ketajaman diagnostik. Status neurologis harus dinilai sebelum dan sesudah reduksi dan leher

dilindungi selama 6-8 minggu atau sampai penyembuhan selesai.


31/31

Beberapa penulis merekomendasikan pemeriksaan MRI cervical jika gejala pada

cedera stinger bertahan selama lebih dari beberapa menit dan pemeriksaan elektromiografi

(EMG) jika gejala bertahan lebih dari 2 minggu.

Dislokasi facet unilateral

Seperti peraturan pada umumnya, semua atlit dengan cedera neurologis yang

permanen sebaiknya dilarang untuk melanjutkan kompetisi. Atlit tanpa cedera spinal, dan

dengan fraktur yang stabil dengan radiografi fleksi dan ekstensi, diperbolehkan untuk

kembali pada aktivitas mereka sehari-hari. Atlit dengan parestesia atau cedera pleksus

brachialis dapat kembali bermain ketika pemeriksaan neurologis telah menunjukkan hasil

yang normal, dan gejala tidak timbul pada keadaan istirahat dan bermain. Atlit yangmembutuhkan halo vest dan stabilisasi melalui operasi sebaiknya menghindari olahraga yang

bersifat kontak fisik. Pada kasus ini, tulang belakang dianggap tidak mampu untuk menahan

beban dan stres yang dihadapi dalam olahraga kontak. Bahkan setelah penyembuhan terjadi,

perubahan biomekanik dan kehilangan gerak pada segmen tulang belakang sekitarnya dapat

menyebabkan cedera lanjut.

cervical syndrome translate

Documents