chirurgia deschisa vs chirurgia - endovasculara

7/28/2019 Chirurgia Deschisa vs Chirurgia - Endovasculara

1/90


2/90

Este in mod general apreciat ca tratamentul endovascular este maibine tolerat de catre batrani si pacienti cu risc inalt fata dechirurgia deschisa .

Insa tratamentul endovascular este mai putin durabil si necesitamonitorizare mai atenta .

Deci de ex. pt un anevism este de preferat la varstnici tratamentendovascular pentru ca au o morbiditate perioperatorie mai maredar si rata de supravietuire mai mica ,chiar daca rata dereinterventie tardiva poate fi mai mare .

Dimpotriva chirurgia deschisa este recomandata la cei tineri cusperanta de viata mai mare datorita durabilitatii crescute a tehnicii

In anumite cazuri durabilitatea poate fi sacrificata pentru

eficacitate pe termen scurt la fel cum am alege intre diferitealternative(diferite incizii) pentru reconstructiile la membreleinferioare.


3/90

Gold standard" pentru reconstructiileperiferice ramanevena safena interna .Totusichiar si acest conduct are o rata semnificativa deesec la cinci ani.

Mai mult de atat vena safena interna poate oferiun flux de calitate redusa in mai mult de 30% dinpacientii care necesita chirurgie .

De aceea chirurgul vascular trebuie sa aleaga

intre un numar de alternative mai putin perfectecum ar fi: vene sectionate in doua,vene de labrat,conducte sintetice,conducte biologicemodificate si tehnicile endoluminale .


4/90

Succesul reconstructiei arteriale depinde de unadecvat inflow si un adecvat out flow

TEA; la aceasta tehnica cel mai important lucrueste fixarea intimei distale in asa fel incat sa nu

se produca disectie . By Pass-ul arterial indiferent de materialulutilizat este tehnica cea mai utilizata. Anastomozaproximala trebuie sa fie plasata deasupraoricarei stenoze semnificative sau a unei dilatatii

anevrismale. Outflow-ul trebuie sa fie pe un vas cu cat mai

putina ATS si cu o retea de comunicatii perifericabuna (good runoff);


5/90

In 1899, Kummell a efectuat primaanastomoza T-T la om .

Alexis Carrel si Gustave Guthrie au stabilitprincipiile si tehnica suturii vasculare lainceputul anilor 1900 .

Acesti exploratori au fost primii care au

reusit cu succes sa foloseasca homogrefe siheterogrefe la anastomozele efectuate peanimale .


6/90

Alexis Carrel, pe numele su adevrat Marie JosephAuguste Carrel Billiard, unul dintre cei mai marisavani ai Franei, este cunoscut mai ales ca fiziolog

i chirurg, mare specialist n histologie. S-a nscutla Sainte-Foy-ls-Lyon, la 28 iunie 1873 i a muritla Paris, la 5 noiembrie 1944. i-a fcut studiile laLyon i a obinut diploma de medic n 1900. Timp

de doi ani, adic pn n 1902, i-a aprofundatcunotinele de anatomie i a fost reprezentantul

profesorului Testut, autorul unui celebru tratatde anatomie. n 1904, a plecat n America, unde alucrat la Institutul de Fiziologie din Chicago, subconducerea lui Stewart. Dup ce a dobndit

cunotine solide n aceste domenii, ce aveau s fie

pentru el eseniale, a fost chemat la Institutul

Rockefeller din New York. Reputaia de care s-aubucurat lucrrile, cercetrile i descoperirile sale a

fost att de mare, nct a primit n 1912 Premiul

Nobel pentru fiziologie i medicin.

Carrel este celebru pentru un experiment care i-amarcat profund pe contemporanii si. Este vorba de

reuita sa incredibil de a menine timp ndelungat

n via inima unei gini, care btea in vitro, ntr-unfluid nutritiv (tim cu toii c nici o gin nu triete

att, n condiii normale). Durata total a

experimentului se situeaz n jurul a... 3 decenii (!),

dei mrturiile contemporanilor nu concord pe

deplin: unii vorbeau de 28, alii de 37 de ani.

Formula lichidului nutritiv a rmas, pn astzi,

necunoscut. I se atribuie lui Alexis Carrel fraza: O

celul bine hidratat, bine hrnit, care evacueaz n

mod corespunztor deeurile i toxinele poate fiperpetuu nnoit, care sugereaz posibilitatea

nemuririi organismelor.


7/90

In 1906, Goyanes a utilizat un segment de vena popliteepentru excizia unui anevrism de artera poplitee.

Anul urmator , Lexer a utilizat vena safena interna pentrureconstructia unui anevrism axilar .

Au urmat 40 de ani de incercari sporadice Chiar dacaratiunile acestei intarzieri nu sunt clare odata cuangiografia, cateterismul cardiac fabricarea protezelorvasculare,si a metodelor de stocare a homograft-urilor adezvoltarii tehnicilor de toracotomie cu risc rezonabil,siutilizarea heparinelor la care se adauga si cunostintele din

domeniul transfuziei sanghine au facut ca lansareachirurgiei vasculare sa se petreaca dupa al II-lea RazboiMondial

Primul by pas cu vena safena interna Jean Kunlin 1946(eleval lui Leriche)


8/90


9/90


10/90


11/90


12/90


13/90


14/90


15/90


16/90


17/90


18/90

n anii 60, De Backey este cel care a pus la punct, odatcu descoperirea protezei de Dacron, tehnicachirurgical a pontajului aorto-bifemural, pontaj ce adevenit deja uzual n centrele cu tradiie n chirurgia

vascular. Exist nc discuii n ceea ce privete calea de abord,

anastomoza aortic, revascularizrile aortice visceraleasociate, indicaia unei extensii femuro-poplitee.

Contraindicaiile unui pontaj aorto-bifemural suntdestul de puine, la ora actual, tarele organice trebuinds fie foarte severe pentru a se propune un alt pontaj(axilo-femural, cross-over).


19/90

Eradicarea, i dac nu este posibil, mcar stpnirea unor focareinfecioase nainte de operaie este un deziderat de care se ine seama oride cte ori se implanteaz o protez aorto-bifemural.

Chiar dac de multe ori tim c doar revascularizarea va determinavindecarea leziunilor trofice distale, stpnirea lor prin tratamente locale

este o conduit care trebuie s ducla negativarea ganglioniloringhinali din punct de vedere microbian. Antibioprofilaxia ncepe odat cu premedicaia i se va prelungi nc 48

de ore, dac nu exist leziuni trofice cutanate, iar dac exist, pn la 5 zilede la intervenie.

Anestezia este n majoritatea cazurilor cu intubaie orotraheal. Trebuie menionat c de cteva ori am utilizat i noi anestezia

peridural, pentru nceputul interveniei (explorarea celor dou arterefemurale) pentru ca mai apoi pacientul s fie intubat, i s se practicelaparatomia.


20/90

Susintorii cii retroperitonele insist pecaracterul mai puin ocant al acestei cide abord ct i pe o reluare a tranzituluimai rapid.


21/90

Se ptrunde n spatiul mezentericocolic

stng prin reclinarea spre dreapta i rostrala anselor de intestin subire; se palpeazaorta i se inventariaz plcile anterioare i

posterioare de calciu; se ncepe diseciaaortei ntotdeauna n spaiul interaorticocav,sub venele renale dup deplasarea n sus acelei de a treia poriuni a duodenului.

Se disec aorta lateral, pn la nivelulbifurcaiei, cu atenie pe partea stng

pentru a nu dezinsera artera mezentericinferioar. Aorta anterioar trebuie disecatct mai puin pentru a nu leza nerviipresacrai.


22/90


23/90


24/90

Alegerea protezei trebuiefcut n funcie deposibilitile serviciului. Se

poate afirma c majoritateachirurgilor utilizeaz protezade dacron tricotat care separe c rezist foarte bine la

infecie, dar de asemenea nutrebuie exclus folosireaprotezelor de PTFE care aude asemenea toleran mare lainfecie, chiar cu riscul unorsngerri importante pe lafirele de anastomoz.


25/90


26/90


27/90


28/90

Se poate efectua fie termino-terminal sautermino-lateral.

Este clar indicat la pacienii care prezintianevrism aortic n acelai timp; mai existi alte raiuni pentru care se folosete aceastatehnic:

Este mai puin trombogen, hemodinamic estemai puin turbulent, cu flux mai bun, i ans maimic de a avea un flux competitiv n artereleiliace. Acest lucru a fcut s existe o rat depermeabilitate mai bun n timp cu acestaanastomoz fiind n continuitate singura posibilcnd este o stenoz juxtarenal sau cnd exist unanevrism asociat; poate fi de asemenea impus

de o plac posterioar care urc pe parteaposterioar a aortei, i care face clampajul foartedificil. n acest caz arterele hipogastrice vor fiperfuzate retrograd, ceea ce nseamn n modobligatoriu c una din arterele iliace externe sfie permeabil.

Angiografia poate de asemenea decela o arterpolar inferioar ce pornete direct din aorti

care va trebui s fie reimplantat.


29/90

Aplicarea unor clampitangeniali pentru crearea

unei anastomoze termino-laterale determin un risccrescut de mobilizare detrombi i plci de aterom carepot ajunge n periferie.

Folosirea unui segment scurtde grefon aplicat nretroperitoneu permiteacoperirea sa mai atenti

mai sigur, iar aplicareaaproape de coloan scadeposibilitatea apariiei fistuleiaorto-enterice.


30/90

Respect toate colateralele

Arterele hipogastrice pot fi perfuzate anterogradDetermin o turbulen sporit, dilataie protetic, risc crescut

de fistul proteto-enteric datorit dificultii de a fi acoperitcu epiplon

Prezerv existena unei artere mezenterice inferioare sau a unei

artere renale polare inferioare ce emerge de sub arterelerenale care pot fi de asemenea reimplantate n grefon

Prezerv circulaia pelvin atunci cnd ambele artere iliaceexterne sunt trombozate

Prezerv pe ct posibil funcia erectil

Scade incidena ischemiei postoperatorii de colon, ischemiei detip nalt n fese, a paraplegiei.


31/90

Fie c se folosete T-T sau T-L trebuie respectat unprincipiu: s se aplice anastomoza ct mai sus posibil,lng emergena arterelor renale, nivel unde (deobicei) aorta este de bun calitate.

Dac anastomoza T-L determin o permeabilitate ntimp mai sczut, cea T-T d o rat crescut de impotensexual.

S-a ncercat folosirea unei proteze trifurcate, care nu a

dat rezultatele scontate avnd n vedere c de multe orianastomoza aortic distal nu se poate realiza, aortafiind aproape complet trombozat.


32/90

Se execut oarecum orbete, prin introducerea indexului att proximal cti distal i se disec din aproape n aproape esutul retroperitoneal,anterior de arterele iliace; contactul cu arterele iliace se meninepermanent i trebuie avut grij ca proteza s se gseasc posterior deuretere; plasarea grefonului anterior determin hidronefroz renal.

Braele protezei se trec cu ajutorul unui clamp curb de aort; atenie larotirea protezei, care este evitat datorit unui marcaj situat pe una dinfeele ei. Tensiunea protezei trebuie s fie suficient pentru a evitaplicatura sau cudura vreunui bra, dar nici excesiv pentru a dezunianastomozele.

Poate s apar o hemoragie venoas n dou situaii: fie este lezat vena

circumflex iliac profund, care se gsete imediat sub arcadihemostaza se face relativ facil prin secionarea parial a arcadei iligatura separat a capetelor venoase, fie se lezeaz vena iliac externsau comun cnd situaia e greu de controlat.


33/90

Dac la nceput s-a folosit anastomoza pe arterele iliace, dup un timp s-ademonstrat c anastomozele pe arterele femurale au o permeabilitatecrescut n timp, riscul infectrii grefonului fiind rezolvat prin metodespecifice de asepsie.

Disecia arterelor femurale comun, profundi superficial trebuie fcut

nc de la nceputul operaiei cnd se poate stabili dac exist un patreceptor eficient pentru grefon. Anastomoza este de regul termino-lateral.

Dac ambele artere femurale, superficiali profund sunt permeabile,anastomoza se practic pe artera femurala comun. Frecvent ns, arterafemural superficial este trombozat, ceea ce determin aplicarea

anastomozei pe artera femural comun cu prelungire pe artera femuralprofund. O stenoz limitat de arter femural superficial poate firezolvat prin endarterectomie i fixare distal de intim la care se adaugi angioplastie de femural superficial cu petic venos pentru ca ulteriorproteza s se aplice pe artera femural comun.


34/90

Experiena a demonstrat c rata de tromboz imediati tardiv a unui brat algrefonului aorto-femural este strns legat de gradul de stenoz al arterei femuraleprofunde.

Angioplastia de arter FP cu aplicarea grefonului, ca un petic peste arteriotomie,face ca rata de reintervenii imediate i tardive s scad simitor.

Exist autori care folosesc petice de ven, prin care realizeaz angioplastia de

arter femural profundi aplic grefonul pe femurala comun. Exist posibilitateade asemenea de a folosi tehnica unui cuff venos (Wolf, Muller) care se aplic pesteincizia longitudinal a arterei femurale profunde i peste ea grefonul sintetic. Nutrebuie neglijat nici tehnica trombendarterectomiei de arter femural superficialtrombozat care se aplic ulterior ca un acoperi peste artera femural profundiparticip astfel la montaj.

Oricare ar fi tehnicile utilizate, deschiderea ostiumului arterei femurale profundeeste de importan major; dac prin ostiumul arterei femurale profunde nu trece obujie de 4 mm sau sonda Fogarty nr. 5 nu ptrunde pe o distan de minim 20 cmostiumul trebuie deschis i angioplastia efectuat .


35/90


36/90

Artera femural profund este, de altfel, artera care salveaz de cele maimulte ori att coapsa ct i gamba n revascularizrile aortice, datoritfaptului c imediat dup ncruciarea cu vena circumflex, vena femuralprofund se mparte n trei ramuri (artera circumflex medial,circumflexa lateral i artera din care iau natere perforantele)

determinnd creterea brusc a diametrului arterei receptoare i sczndastfel rezistena la recepie.

Exist chirurgi care prefer, mai distal, interpoziia unui cilindru venosntre protezi arter cu scopul de a evita hiperplazia intimal, factor de

tromboz distal (cuff Muller, Wolf).. Dac este necesar TEA de femuralaprofund nu trebuie uitat niciodat fixarea distal a intimei pentru a nudetermina o disecie care poate deveni extrem de neplcut


37/90


38/90


39/90


40/90


41/90


42/90

Dac anastomoza este termino-terminalacoperirea este relativ facil, iar daceste T-L de multe ori, este dificil.

Necesit utilizarea de epiplon care, fie sedezinser de pe mezocolon i se aplicpeste protez, fie se trece printr-o bre

n mezocolon n spaiul mezentericocolicstng i se acoper proteza.


43/90

Pontajele pe arterele renale se practic din ce n ce mai rar n lumina noilor tehniciendoluminale. Pentru artera mezenteric inferioar, dac este de calibru important

i nu prezint la nivelul ostiumului un jet retrograd important, este bine s fiereimplantat pentru a evita o ischemie mezenteric cu repercusiuni greu deimaginat.

Fiindc maladia aorto-iliac se nsoete de cele mai multe ori de scdereaperformanei sexuale, se are n vedere i un procedeu de revascularizare aarterelor iliace interne. Nu este necesar s fie ambele artere revascularizate cinumai una din ele n termino -terminal cu un grefon care se reimplanteazsecundar, pe un bra al grefonului.

Pontajul femuro-popliteu asociat (extensia) se poate executa, fie n acelai timpoperator, fie ntr-un al doilea timp. Prin calcularea indexului bra -gamb se poatepreciza dac situaia anatomic impune extensie sau nu.

Invers dac artera femural profund este de mic calibru, i nu exist o reeacolateral adecvat la nivelul genunchiului extensia va fi obligatorie.

Simpatectomia lombar trebuie efectuat de regul, iar eficiena ei, discutabil dealtfel, se suprapune peste indicaiile trasate de Vollmar nc acum 25 de ani.


44/90


45/90

Necesit o atenie deosebit atunci cnd se aplicclampul aortic.

Trebuie aplicat deasupra trombului, i chiar deasupraarterelor renale prin mobilizarea n sus a venei renale

stngi pentru a nu emboliza n arterele renaleuneventul cheag, care s-ar desprindeatunci cnd seclampeaz aorta.


46/90

Se descriu probleme extrem de delicate. Clamparea sa este uneori dificil, datorit plcilor de aterom care se mobilizeazi pot sfia

peretele aortic chiar de deasupra cheagului i pot determina hemoragii greu de controlat. De aceea se prefer disecia ct mai nalt pn aproape de arterele renale, i disecia

posterioar a aortei, cu toate riscurile, pentru a aplica un clamp anteroposterior, ce va limitamigrarea plcilor de calcar i penetrarea aortei.

Exist dou situaii cnd se poate realiza TEA de aort: fie prin secionarea complet a aortei,

nchiderea captului distal i TEA celui proximal pn la 2 cm de margine, fie aortotomielongitudinali TEA prin extragerea plcilor de aterom.

Este de menionat c atunci cnd se alege ca procedeu secionarea complet, pentrunchiderea captului distal este absolut necesar a se practica i n acest segment TEA astfelnct nchiderea distal s fie efectuat numai cu adventice i medie.

Acest lucru trebuie astfel efectuat, pentru ca n momentul punerii n sarcin a grefonului, osngerare prin bontul aortic restant este foarte greu de controlat dac exist plci calcarerestante, iar pericolul lezrii concomitente a venei cave sau a unei vene iliace n timpulmanevrelor de hemostaz crete cu trecerea fiecrui fir de hemostaz.

Orice procedeu folosim, grefonul va fi anastomozat cu ajutorul unor petice (banding) care seaplic astfel nct peretele slbit al arterei sfie situat sandwich ntre dou elemente solidedin material sintetic.


47/90

n aproximativ 10% din cazuri aorta are un diametru sub 10 mm (232), subarterele renale.

De multe ori maladia este localizati se preteaz la endarterectomie, lacare se poate asocia bineneles angioplastia cu material sintetic sau cumaterial autolog.

n aceste cazuri se poate pune n discuie utilizarea materialului autologceea ce nseamn utilizarea venelor femurale superficiale, bilateral cucrearea unei aorte (neoaort) prin plastia celor 2 vene femurale la uncapt.


48/90


49/90


50/90

La sfrsitul anilor 60, pontajul axilo-femural a fost propus cametod de revascularizare aorto-ilio-femural pentru pacieniicu risc nalt pentru interveniile intraabdominale. Entuziasmul aajuns chiar la vrf odat cu lucrarea lui Johnsohn, n care eracreditat pontajul axilo-femural.

Inconvenientul, reprezentat de numeroasele reintervenii(trombectomii), era compensat de mortalitatea peroperatorie

mic, comparativ cu by pass-ul aorto-femural care avea omortalitate mare constatat la acea epoc.

ntre timp, permeabilitatea la cinci ani a pontajelor axilo-femurale s-a situat ntre valori foarte relative de 20% i 80%

ceea ce a determinat i scderea entuziasmului chirurgilor, fiindo intervenie rezervat numai anumitor cazuri.


51/90

Descris i practicat de Oudot, Beaconfield i popularizat de Vetto la mijloculanilor 60, este un pontaj executat cnd exist o leziune ocluziv unilateraliliac.

Rata de permeabilitate primari secundar se refer la intervalul de timpde la intervenie pn la prima reintervenie (permeabilitatea primar) i

intervalul de timp de la nceput pn la tromboza definitiv. n acest context se poate afirma c permeabilitatea primar la 5 i 10 anieste de 46%, respectiv 32%, iar cea secundar de 67%, respectiv 51%.


52/90

Experiena a demonstrat c pontajele cross-over efectuate la pacieni curisc operator crescut a dus la salvarea multor membre, n situaiicteodat delicate.

Furtul hemodinamic este totui o noiune care trebuie luat n consideraieavnd n vedere c ateroscleroza avanseazi la nivelul arterei donoare

cnd se efectueaz un pontaj cross-over. Pe de alt parte n situaia unei leziuni unilaterale, se pune n discuie iposibilitatea unui pontaj ce ncepe deasupra leziunii de aceeai parte ise oprete undeva pe artera femural comun, superficial sau profund.

Un studiu multicentric randomizat executat pe acest subiect a demonstraturmtoarele :

Permeabilitatea primar pentru by pass-ul direct la 36 i 48 de luni esteidentic de 89,8%. Pentru pontajele cross-over, ea a fost respectiv la 36 i48 de luni de 78,6% i de 52%. Aceast diferen este semnificativ

p< 0,05.


53/90

n chirurgia vascular au existat totdeauna dou tendine, care de altfel s-au completat reciproc, i care, doar n mod arbitrar ncercm s leseparm, pentru a descrie una din ele.

Prima tendin a dus la crearea de proteze sintetice, proces a cruievoluie ascendent a determinat realizarea unor conducte carenlocuiesc cu succes arterele afectate.

Pe lng aceasta a existat ntotdeauna o a doua tendin de a folosimaterialul autolog (arterele native, conductele venoase, peticeleconfecionate din artere i vene) pentru a rezolva aceleai problemelegate de patologia arterial.

Pentru a trage o concluzie simpl n ceea ce privete particularitilematerialului autolog, ar fi foarte simplu consultarea, n orice tratat dechirurgie vascular a paragrafului ce descrie calitile ideale ale unuigrefon sintetic.


54/90

Toate calitile spre care se tinde, prin fabricarea unui grefon sintetic sunt cuprinse nconductele autologe.

Grefonul ideal (sintetic ) ar trebui s fie astfel: Durabil n timp, dup implantare

Nereactiv

Netoxic

Nealergenic Suprafaa intern s fie:

Neted

S nu traumatizeze elementele sanghine

Netrombogen

Rezistent la infecii

Dintre caracteristicile de manevrabilitate se remarc doar faptul c materialul autolog nu este

disponibil pentru toate lungimile i diametrele, n rest celelalte caracteristici fiind pe deplinndeplinite: Elasticitate, pliabilitate Usurina de a fi suturat Margini ferme, nedeirabile S nu se fractureze la punctele de flexie


55/90

Politetrafluoretilenul expandat (PTFE) a fost inventat de ctre Gore n 1979. El a fostmai nti utilizat pentru un studiu experimental de nlocuire protetic a uneiporiuni de ven, dup care a fost propus ca material de nlocuire arterial, n acestmoment fiind utilizat n toata lumea. Este un material scump.

Este un polimer fluoro-carbonat, iar n procedura de fabricare devinesemiporos. Porii sunt de 20-30 microni. Pentru a evita formarea anevrismelor

proteza mai are ataat un strat exterior de PTFE. Materialul este foarte electro-negativ i de asemenea hidrofob ceea cel l face

rezistent la bacteriemiile precoce. Se nglobeaz relativ greu, iar neointima care seformeaz este foarte subire, fibrina avnd posibilitatea de a se detaa.

La un timp dup implantare proteza este nconjurat de un esut conjunctiv denscare nu penetreaz prin porii protezei.

Proteza PTFE este foarte stabili nu se dilat n timp, rata de anevrismeperianastomotice fiind foarte mic.

Este impermeabili facil de manipulat i suturat, cu singura meniune ca ladeclampare prin orificiile de trecere ale acului se exteriorizeaz snge care face capn la etaneizarea protezei pierderea de snge s devin uneori important.


56/90

Este proteza cea mai popular, se gsete la toate diametrele i lungimile, se poate fabrica ndiverse forme.

De o manier general aceste proteze cicatrizeaz printr-o matrice trombotic care acoperstratul endoluminal, n orele urmtoare implantrii.

Fie c se folosete sau nu precoagularea, n final se ajunge la acelai rezultat. n sptmnile urmtoare se observ formarea unei matrici de colagen plecnd de la esutul

periareolar periprotetic, iar proliferarea fibroblastic periprotetic colonizeaz peretele

protezei i atinge stratul intern, neointimal, fr a-l strbate. ntr-un al treilea timp reorganizarea matricei trombotice duce la constituirea unei

pseudointime.

Exist dou feluri de proteze de Dacron. Protezele tricotate: hemostaza se face rapid, n momentul cnd se pune proteza n

sarcin, dar au dou mari neajunsuri se efiloseazi sunt dificil de suturat i dau o rat mai marede anevrisme de protez.

Proteze tesute: sunt stabile n timp, rezistente la colonizarea bacterian. Manipularea lor este, totui mai dificil, cu o rat de cicatrizare i de formare a unei intime care

este mai puin aderent dect cele tricotate.

Protezele moderne de dacron sunt impregnate cu colagen i antibiotice(Rifampicin),dou elemente ce determin pe de o parte reducerea pierderii de snge, iar decealalt parte creterea capacitii antimicrobiene.


57/90

1993, March 29 :First hand-assisted laparoscopic aorto-iliac repair.

(Dion, Quebec) 1995, June 26 :

First totally laparoscopic aortobifemoral bypass.(Dion, Quebec)


58/90

Combines the advantages of conventional

open aortic surgery to those of laparoscopy.

Laparoscopy is widely accepted in generalsurgery (faster recovery, less trauma, less

ileus, shortened hospital-stay).


59/90

patency rate : 90% at 5 years85% at 10 years

mortality : < 5%

morbidity : 8%

large fluid shifts, prolonged ileus

parietal incisional healing problems :2%

abdominal wall herniation : 20%from Raffetto, J Vasc Surg 2003;37:1150-4


60/90

no long midline incision

less mobilisation of viscera (bowel loops)

less body cooling and fluid loss (perspiration)

faster return of bowel transit

less parietal complications

less crystalloid fluid infusion requirements

shorter hospital stay

improved patients satisfaction and well-being


61/90

access routes

1) technique of Dion (Quebec)2) technique of Alimi (Marseille)

3) technique of Coggia (Paris)


62/90

Creation of peritoneal flap to separateintra-peritoneal organs from the content ofthe retroperitoneal cavity (apron

technique) It avoids intrusion of bowel-loops into the

operative field division of the inferior mesenteric artery patient positioning :suppine position, left

flanc surelevated, 10 Trendelenburg


63/90

creation of pneumo-retro-

peritoneum

Pneumo-peritoneum

The three midline trocars are located inside the peritoneal cavity.


64/90

A pneumo-retroperitoneum is created through a 10 mmtrocar at the antero-superior iliac spine.

The peritoneum is opened longitudinally at the left side

of the left rectus muscle and freed from its attachments. A large peritoneal space is created (retro and intra).

The peritoneal apron flap is suspended at the anteriorright sided abdominal wall by its upper edge, containingthe bowel (small bowel and left colon) out-side the aorticarea.


65/90

Gas insufflation and laparoscopic movement createa left pneumo-retro-peritoneum.

Opening and splitting of the peritoneum along theleft border of the rectus muscle


66/90

apron technique

retro-peritoneal retro-colic approach


67/90

Technique of Alimi

a more direct trans-peritoneal access tothe aortic bifurcation (mobilisation of third duodenum;the left colon remains in place)

a laparoscopic bowel-retractor(metal frame with

polyprolylene mesh // fish-net retractor) patient positioning :

30 Trendelenburg, suppine,

tilting to the right side

closure of the midline, posterior peritoneum

is mandatory

Technique of Alimi


68/90

Technique of Alimi

1) 30 laparoscope; 2) forceps, dissector;

3) scissors, needle-holder; 4) suction/

irrigation; 5) fan retractor; 6) proximal

aortic clamp; 7) distal aortic clamp.

- suppine position with pillow under lumbar region

- legs abducted

- 30 Trendelenburg tilting holds the bowel in the

upper part of the abdominal cavity.

ASSISTANTCAMERA-

HOLDER

SURGEON

Technique of Alimi


69/90

Technique of Alimi

Retractor net, holding the small intestine and the fourth duodenum inthe right hemi-abdomen during the transperitoneal aorto-iliacprocedure. The right aortic wall is better exposed.

A self-locking system holds the net fixed on the operating table.

bowel retractor

introduced through

a 10 mm trocar in

the right iliac fossa

30 cm long preshaped

flexible metal rods

Technique of Alimi


70/90

Technique of Alimi

intra-operative view ofthe bowel-retractor


71/90

Technique of Coggia

a trans-peritoneal access, with a left retro-colicapproach in a laterally tilted patient

left colon and small bowel fall down in the right hemi-

abdomen

patient positioning :

- 45 elevation of the left flanc (inflatable pillow)

- tilting of the table to the right

(overall : the patient is tilted over 65

to the right side)- surgeons and nurse stand at the right

(anterior) side of the patient, monitoring

screen at the left (back) side


72/90

Installation

Position of the holds

FILM


73/90

TV

operator

assistant

nurse

nursecameramanoperator

assistant

nurse

Technique of Coggia


74/90

Technique of Coggia

Positioning of the trocars

Technique of Coggia


75/90

Technique of Coggia

patients positioning

the left hemi-colon and thesplenic flexure are mobilisedmedially and drop into the righthemi-abdomen


76/90

pre-renalaortic approach

retro-renalaortic approach

Left retro-colic

Pre-Renal Approach


77/90

Pre Renal Approach

(Coggia)


78/90

Technique of Coggia


79/90

q gg

20 cm long single-armed 3-0 Prolne threads with

a Teflon pledget knotted at their end


80/90


81/90


82/90


83/90


84/90


85/90

Laparoscopic Aorto-Bi-FemoralBypass Grafting


86/90

Bypass Grafting(a retrospective study) (CHU Lige 2007-2008)

Group I :

laparoscopic procedureGroup II :

open procedureNumber n = 30 (24 males, 6 females) n = 28 (21 males, 7 females)Age 62,3 3,9 years 60,6 7,8 years NS

Conversion (n=6) Full procedure(n=24)Operative duration (minutes) 231,6 23,7 244,3 10,9 136,0 4,3 p


87/90

Open Conversion

reasons :- vascular injury(renal vein)

- insufficient exposure- accessory renal artery- aortic calcification(porcelain aortic wall)

- iliac aneurysm- para-renal AAA

- splenic injury- deterioration of oxygen exchange- ureteral injury

conversion rate :- 5 to 10%

Preoperative angiographyand CT scan could excludebad laparoscopic candi-dates

Laparoscopic Aorto-iliac Surgery

Conclusions


88/90

Conclusions Coggia technique

- feasable and well tolerated in 90% of cases

- totally laparoscopic

- a durable less invasive alternative

- improved patient comfort

- learning curve (pelvi-trainer)

- no tactile feedback- 30 to 50% longer operative time

Contra-indications

- calcified aorta

- heart failure

- severe respiratory insufficiency

- horseshoe kidney

- right iliac artery aneurysm

- previous left hemi-colectomy


89/90

1.Vasile Candea - Chirurgie vasculara : Bolile arterelor, Edit.Tehnica , Bucuresti, 2001

2.Vasile Candea- Chirurgie vasculara: Bolile venelor silimfaticelor, Edit.tehnica . Bucuresti , 2001

7. Rutherford R.- Vascular Surgery , 7-th Edition Tome 1si 2 ,2007 8. Angelescu N. - Tratat de Patologie Chirurgicala 9. I.SocoteanuTratat de Patologie Cardiovasculara

Vol I si II ,2007 10 . European Journal of Vascular and Endovascular

Surgery 2001 -2011


90/90

chirurgia deschisa vs chirurgia - endovasculara

Documents