tao e chirurgia, rimini, 2004.pdf

Unit Operativa Risorse Intangibili

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Guida alla gestione dellaTerapia Anticoagulante Orale (TAO)durante gli Interventi Chirurgicie le Procedure Invasive

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2004

Foto di copertina:

Titolo:

Struttura:

Autore:

Metodo:

Classificazione:

Three-dimensional structure of a transglutaminase:human blood coagulation factor XIII.

Coagulation Factor XIII (A-Subunit Zymogen) (E.C.2.3.2.13) (Protein-Glutamine -Glutamyltransferase AChain)

V. C. Yee, L. C. Pedersen, I. L. Trong, P. D. Bishop, R. E.Stenkamp, D. C. Teller

X-ray Diffraction

Blood Coagulation

Guida alla gestione dellaTerapia Anticoagulante Orale (TAO)durante gli Interventi Chirurgicie le Procedure Invasive

Centro Emostasi e Trombosi - Rimini

Con la collaborazione di:Azienda USL - RiminiU.O. Rimini - Riccione - Santarcangelo

Coordinatore del gruppo di lavoro

Hanno partecipato alla stesura della Guida :- U.O Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

- U.O. ORL- U.O. Cardiologia- U.O. Anestesia e Rianimazione

- U.O. Oculistica- U.O. Ortopedia

- U.O. Chirurgia- U.O. Ostetricia - Ginecologia- U.O. Farmacia- U.O Dermatologia- U.O Cardiologia

- U.O. Medicina II- U.O Anestesia e Rianimazione- U.O Ortopedia

- U.O. Chirurgia Vascolare- U.O. Chirurgia

- U.O Chirurgia- U.O Urologia

Argento Antonio - Tiraferri Eros

Annalisa Cingolani

Antonioli GiulioBattazzi PaoloCandiotti NicolettaCecchini FrancescaCelli CarlaCiaroni DanielaD'Intino LuigiFarnelli PatrizioGambetti SilviaPallanti MaurizioPesaresi AntonioPirazzoli AlessandraMontanari GianfrancoRicchiuti Mauro SergioTarantini SalvatoreTodaro MassimilianoVandi FrancoZaccagnino Bartolomeo

Servizio Controllo Gestione AUSL Rimini

Indice Introduzione ...............................................................................................1 La gestione della TAO nel periodo perioperatorie

e durante manovre invasive ........................................................................3 Modalit di sospensione della TAO..............................................................7 La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO .......................9 Terapia Antitrombotica e Anestesia Spinale ..............................................11 La ripresa della TAO: Timing e modalit....................................................12 Schemi Terapeutici in chirurgia Maggiore .................................................13 Sospensione della Tao nelle procedure invasive: indicazioni ......................15 Schemi Terapeutici nelle procedure invasive .............................................16 Esami invasivi che non richiedono la sospensione della TAO.....................18 Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici ..............................................18 Indicazioni specifiche in chirurgia.............................................................19 Valutazione della trombofilia eredo-familiare.............................................21 Bibliografia ...............................................................................................22 Modulo preparazione Interventi ................................................................25

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Introduzione La terapia anticoagulante orale (TAO) una delle grandi terapie del Ventesimo Secolo ma seppure sia stata introdotta da molti decenni, per lungo tempo ha sofferto di una validazione clinica ridotta che ne ha fortemente limitato l'uso. Scopo fondamentale di questa terapia quello di deprimere, in modo controllato e reversibile, la coagulabilit del sangue per ottenere la massima protezione dagli incidenti tromboembolici pagando il prezzo pi basso possibile in termini di emorragie. In nessun altro tipo di terapia il dosaggio cosi' critico e con un indice terapeutico cos ridotto. Il dosaggio del farmaco deve essere stabilito individualmente sulla base di un esame di laboratorio (Tempo di Protrombina o PT ) perch la risposta biologica alla TAO ampiamente variabile sia tra i diversi soggetti che entro lo stesso soggetto . In tal modo alla variabilit di laboratorio si aggiunge e si combina la variabilit clinico-biologica del singolo paziente le cui basi sono state recentemente identificate nella variabilit genetica del metabolismo del Warfarin. Nella terapia anticoagulante orale pertanto necessario trovare un punto di equilibrio fra efficacia terapeutica e rischi emorragici e per far questo importante che le indicazioni siano appropriate, i range terapeutici sufficientemente ampi per essere applicabili, devono essere definiti la durata, le precauzioni opportune ed i modi della sorveglianza del trattamento. Ladozione del sistema INR e la nascita anche in Italia di Centri deputati principalmente allo studio delle malattie della Coagulazione ed al controllo della terapia anticoagulante orale (inseriti in un network organizzativo Europeo a cui afferiscono le Anticoagulation Clinics Inglesi e Francesi ed i Thrombosis Centers Olandesi) hanno certamente facilitato la confidenza dei pazienti e dei medici con la TAO e conseguentemente la maggior sicurezza del trattamento. Su tali basi evidente laumento progressivo del numero dei pazienti che iniziano la TAO anche se il rischio emorragico rappresenta ancora un problema clinicamente rilevante ed un potenziale deterrente alluso di questo importante presidio terapeutico . Negli ultimi anni le evidenze sulla insufficiente protezione svolta dallAspirina rispetto al Warfarin nella prevenzione delIctus cerebrale nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare ha sicuramente rivoluzionato ed ampliato la possibilit della prevenzione primaria e secondaria dello stroke di origine cardioembolica con una forte espansione della prescrizione della TAO in soggetti con et >75 anni . A livello locale stimabile in circa 3500/4000 unit il numero dei pazienti che assumono terapia anticoagulante orale nella provincia di Rimini con et media di 72 anni (dati estrapolati sui pazienti seguiti dal Centro Emostasi e Trombosi di Rimini) . La presenza della TAO in una cos ampia fascia di pazienti rende piu frequente e pi complesse tutte le procedure invasive e gli interventi chirurgici per il potenziale rischio di eventi emorragici clinicamente rilevanti. In questo specifico contesto i dati di letteratura non sono conclusivi ed un questionario effettuato fra 272 Chirurghi Inglesi un protocollo ospedaliero era presente solo nel 50% ed il 26% applicava esperienze aneddotiche o personali. La sospensione del Warfarin

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oscillava notevolmente variando da 2 a 14 gg e leparina in infusione continua (con necessit di ricovero) era usata nel 96 % dei pazienti che sospendevano la TAO. (1) Nellapproccio al paziente che sta assumendo terapia anticoagulante con Coumadin/Sintrom, se da una parte deve essere evitato il sanguinamento, dallaltra devono essere implementate tutte quelle procedure atte ad evitare un pericoloso evento embolico da sospensione del trattamento. Diverse sono pertanto le figure professionali che devono valutare e conciliare esigenze solo apparentemente contrastanti ma che si devono incontrare ed armonizzare nel garantire un intervento o procedura efficace ed a basso rischio. Lo scopo manifesto di questa guida di trasferire a livello Aziendale e possibilmente Interaziendale, i dati di letteratura , le conoscenze e le esperienze (scientifiche, organizzative ed applicative) acquisite dai diversi soggetti interessati onde ottenere un comportamento omogeneo e condiviso da tutti gli operatori sanitari che a vario titolo si relazionano con il paziente in Terapia Anticoagulante Orale. E fondamentale creare una catena di responsabilit chiare e definite che identifichino tutto il percorso con il coinvolgimento di ogni operatore. In sostanza a ciascuno il suo compito e le sue responsabilit in un percorso tracciabile e rintracciabile . La presente Guida proposta dagli Autori frutto di un interessante quanto stimolante lavoro interdisciplinare che ha coinvolto diversi professionisti i cui suggerimenti ed osservazioni sono stati preziosi e fondamentali per la reale applicabilit nella pratica clinica quotidiana soprattutto in quelle condizioni in cui la letteratura scientifica non apporta soluzioni chiare e definitive. Tali scelte dovranno essere rivalutate in un successivo aggiornamento dopo una prima fase di applicazione pratica. La presenza di una rappresentante dellAzienda USL di Rimini in qualit di coordinatore del gruppo di lavoro ha qualificato tutto il procedimento e dimostrato lattenzione Aziendale a tali problematiche.

Gli autori Dr. Antonio Argento Dr. Eros Tiraferri

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La gestione della TAO nel periodo perioperatorio e durante manovre invasive

Non vi un consenso generale sullatteggiamento da tenere in caso di interventi chirurgici non cardiaci o procedure invasive nei pazienti che assumono TAO. Le difficolt aumentano se si considera che mancano protocolli esaustivi e studi di confronto randomizzati al di l di studi prospettici o osservazionali e che le possibili soluzioni devono essere applicabili a realt cliniche molto diverse fra loro (2)(3) Qualunque scelta terapeutica proposta deve necessariamente essere basata su una complessa combinazione di valutazioni. Lidentificazione del rischio proprio della malattia di base deve essere pesato contro i rischi iatrogeni indotti nel paziente e le possibili scelte devono contemporaneamente valutare i costi economici e sociali sia per il paziente che per la societ nel suo complesso. E in questa ottica che la gestione della TAO nella fase preoperatoria o ancor di pi nella preparazione a procedure invasive programmabili, deve prevedere la gestione a livello domiciliare con procedure semplificate in modo tale da ridurre significativamente giornate di degenza e costi ospedalieri. Per tale motivo nella fase di sospensione della TAO stato privilegiato luso di Eparina a basso peso Molecolare(EBPM) rispetto alla Eparina standard (somministrata in infusione continua o sottocute a dosaggio terapeutico/profilattico) per la sua efficacia e facilit gestionale. Nella gestione della TAO nella fase perioperatoria e durante procedure invasive devono essere pertanto valutati due aspetti speculari dello stesso problema clinico: Da una parte il rischio emorragico complessivo a sua volta correlato alla

procedura ed al livello di anticoagulazione espresso dall INR . La comparsa di un evento emorragico perioperatorio impone reinterventi (circa il 50%), condiziona significativamente loutcome del paziente con possibili ripercussioni medico-legali (fatalit in circa il 3%) ma, per converso, eventi trombo/embolici clinicamente rilevanti possono essere fatali ( circa il 20%) e danni permanenti possono verificarsi nel 40% degli eventi soprattutto in caso di Stroke embolici. Durante un intervento chirurgico o procedura invasiva la comparsa di una complicanze emorragica correlata alla somministrazione di farmaci viene considerata impropriamente un errore del chirurgo e ci rende pi difficile laccettazione di protocolli standardizzati da parte degli operatori a vario titolo coinvolti nel processo decisionale dellatto chirurgico. (4) A ci deve essere aggiunto la valutazione della efficacia e sicurezza dei trattamenti antitrombotici somministrati alla sospensione della TAO e continuati fino ad un INR >2 (bridging therapy) per ridurre lincidenza di eventi tromboembolici ( EBPM). Una tecnica chirurgica meno traumatica possibile ed una attenta emostasi rappresentano insostituibili presidi per ridurre il rischio emorragico globale ma

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una particolare attenzione deve essere rivolta a condizioni in cui i tessuti sede dellintervento sono sede di flogosi, infiltrazione neoplastica, trattamento radioterapico o il paziente assume corticosteroidi o antinfiammatori o si presenta in condizioni cliniche scadute. In tutte queste condizioni il rischio emorragico e la sovrapposizione infettiva sono significativamente aumentati indipendentemente da qualunque trattamento antitrombotico condizionando la successiva evoluzione clinica. (5 )(13) La sospensione della TAO indicata in tutti gli interventi chirurgici maggiori (chirurgia generale e specialistica ed in caso di procedure invasive in cui il rischio emorragico significativo e non pu essere controllato da procedimenti emostatici locali facilmente accessibili. (2)(6)(7)(8)(9)(10) Pertanto la TAO deve essere sospesa anche in caso di Esami endoscopici del Tubo Digerente. Biopsie a cielo coperto (epatica, renale o di altri parenchimi ). Toracentesi, Rachicentesi, Paracentesi Cistoscopia - Biopsia prostatica eco-guidata, Cistostomia, Isteroscopia . Broncoscopia - Biopsia polmonare trans toracica, Mediastinoscopia Impianto di Pace-Maker. Terapia Infiltrativa Epidurale Anestesia spinale Nellambito della diagnostica cardiologica si convenuto che la TAO non necessita di sospensione in caso di Studio Angiografico Coronarico se eseguito in elezione. Rimane comunque di pertinenza del cardiologo la scelta in base alla situazione clinica del singolo paziente. Quando richiesto la sospensione della terapia anticoagulante orale necessario raggiungere un livello di coagulazione praticamente normale ed considerato sicuro un INR

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periferiche da fibrillazione atriale non valvolare, valvulopatie, protesi valvolari meccaniche, cardiopatia dilatativa. In caso di intervento chirurgico o procedura invasiva la sospensione della TAO dura sia per tutto il periodo in cui lINR raggiunge un valore < 1.3, sia per il tempo necessario a raggiungere un valore > 2 nel periodo postoperatorio quando la TAO ripresa. In tutto questo periodo un aumento di rischio embolico inevitabile e direttamente correlato al periodo in cui lINR < 2. Questo periodo deve essere pertanto il pi breve possibile. (2)(3)(11)(12) Nel valutare il profilo di rischio tromboembolico del paziente si devono considerare sia la malattia per la quale stato impostato il trattamento anticoagulante che fattori di comorbilit quali presenza di neoplasia attiva, pregresse trombosi venose recidive, scompenso cardiaco , allettamenti prolungati, instabilit e cattivo controllo della TAO nella fase precedente lintervento. Nello stesso paziente pi condizioni di rischio possono essere presenti con effetto cumulativo ed i dati di letteratura attuali non sono conclusivi nellindicare una strategia ottimale. Nel tromboembolismo venoso in assenza di terapia anticoagulante il rischio di recidiva nei tre mesi successivi allevento iniziale del 50% ma durante trattamento con Warfarin il rischio si riduce al 10% dopo il primo mese ed al 5 % nei due mesi successivi (2)(3). Pertanto la sospensione della TAO nei primi 30 giorni si associa ad un rischio molto elevato di recidiva (alto rischio tromboembolico) mentre si riduce dopo i primi 30 gg di trattamento (rischio intermedio o rischio standard di recidiva). Analogamente nei pazienti in TAO sine die per recidive trombotiche venose in cui la sospensione del trattamento comporta un rischio intermedio valutato in circa il 15 % allanno. La stessa procedura chirurgica aumenta il rischio trombotico per il cambiamento emostatico indotto dallintervento (attivazione piastrinica, aumento della produzione di fibrina e riduzione della fibrinolisi) ed a breve termine il rischio tromboembolico aumenta di 100 volte. Il 56% degli eventi trombotici avviene dopo la dimissione di un intervento chirurgico. La Fibrillazione Atriale non valvolare (FANV) nelle condizioni in cui indicata una terapia anticoagulante orale determina un rischio embolico complessivo medio del 4-7 % allanno variando dall1 al 23% in base alla presenza di fattori di rischio, ma nei pazienti con precedenti eventi embolici il rischio medio sale al 15 % allanno . Nei soggetti con Valvulopatia Mitralica il rischio embolico elevato e la comparsa di fibrillazione atriale aumenta il rischio embolico di 18 volte portandolo al 20% allanno. Nelle Cardiopatie Dilatative la comparsa di fibrillazione atriale (parossistica /cronica) o un precedente evento embolico in assenza di terapia anticoagulante orale induce un rischio di recidiva del 20% entro il primo anno.(2) Le Protesi Valvolari Meccaniche hanno rischi embolici diversi a seconda della posizione e del tipo di valvola. Mentre le bioprotesi hanno un rischio trombotico basso, le Protesi Meccaniche Aortiche sono inferiori alle Mitraliche che sono quelle a pi alto rischio embolico. Le protesi di vecchia concezione sono pi trombogene rispetto a quelle di ultima generazione.

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Durante la terapia anticoagulante orale le valvole di seconda generazione hanno un rischio tromboembolico del 0.5-2.2 % allanno se in posizione aortica e del 2-3% allanno in posizione mitralica. (14)(15) Durante procedure chirurgiche non cardiache in cui la TAO stata sospesa lincidenza di eventi tromboembolici varia dallo 0 2% per le valvole aortiche all11-20% per le protesi mitraliche (16). Dallinsieme degli elementi discussi ed in rapporto alla sospensione della TAO durante interventi chirurgici o procedure invasive possibile stratificare i pazienti in due gruppi di rischio: Rischio tromboembolico basso-intermedio o Standard Alto rischio tromboembolico. Ad una stratificazione di rischio diversa corrispondono procedure diverse.

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Modalit di sospensione della TAO La sospensione della TAO rappresenta un elemento di criticit nella gestione della TAO nel periodo perioperatorio. Dopo linterruzione della terapia anticoagulante sono necessari diversi giorni prima che lINR raggiunga livelli inferiori a 1.3 valore al di sotto del quale lintervento pu essere effettuato in sicurezza. Il tempo di reverse pu essere molto variabile dipendendo da diversi fattori fra i quali let (un tempo pi lungo solitamente necessario per le persone anziane), il livello di INR di partenza, il farmaco (tempo di reverse pi breve per il Sintrom rispetto al Coumadin a pi lunga emivita). La notevole variabilit individuale nel reverse spontaneo della TAO nota da tempo. Nei pazienti con INR compreso fra 2-3 sono necessari da 3 a 5 giorni perch si arrivi ad un INR < 1.3 ma il tempo significativamente maggiore se si parte un range pi alto. Non infrequente che un soggetto in range terapeutico dopo 4 giorni di sospensione della TAO presenti ancora un INR> 1.7 mentre in soggetti con INR > 6 un INR < 4 era ancora presente dopo 96 ore dalla sospensione della TAO. (17) (18) Da ci la difficolt nel definire il timing della sospensione della TAO per un intervento chirurgico programmato e la empiricit nella decisione temporale della sospensione della terapia anticoagulante. La causa della notevole variabilit biologica nella eliminazione del Warfarin stata definita nel 1999. Un polimorfismo genico presente nel 21 % della popolazione generale ed definito dalla mutazione del citocromo P450 CYP2C9 che presenta due varianti alleliche CYP2C9 *2 e CYP2C9 *3 . La variante genica responsabile della metabolizzazione dellenantiomero S-warfarin (tre volte pi potente rispetto allenantiomero R-Warfarin nellindurre leffetto anticoagulante). I portatori di tale mutazione si identificano come lenti metabolizzatori del warfarin ed il controllo genetico della anticoagulazione uno dei protagonisti principali nella variabilit biologica della risposta al Warfarin. (19)(20) (21) Una possibile soluzione rappresentata dalluso di vitamina K. La sua somministrazione a soggetti anticoagulati efficace in quanto la riduzione alla forma attiva (idrochinone) avviene ad opera di una reduttasi insensibile al blocco operato dalla TAO. Non considerando la via infusionale (non praticabile a domicilio e riservata alle complicanze emorragiche) ed escludendo la via intramuscolare (sconsigliata per un assorbimento molto irregolare) o sottocutanea (tempi di correzione eccessivamente lunghi e necessit di dosi elevate) la via orale la pi pratica ed efficace. (22)(23)(24)(25)(26). Numerosi studi hanno dimostrato lefficacia e la sicurezza della somministrazione orale di piccole quantit di vitamina K (Konakion gtt. 1 gtt=1 mg , da 1 a 3 mg in unica somministrazione) nell accelerare il tempo di reverse dellanticoagulante orale senza indurre una condizione di resistenza alla TAO ( come invece avviene in caso di somministrazione di dosaggi alti quali 10 mg o superiori capaci di antagonizzare leffetto del Warfarin anche dopo 7 giorni). (10).

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Luso di piccole quantit di Vitamina K permette di riportare in range terapeutico valori di INR compresi fra 5 e 9 in 24-48 ore ma nel caso di interventi chirurgici e/o procedure invasive in cui necessario un reverse completo con INR < 1.3 il tempo necessario affinch la coagulazione si normalizzi certamente superiore. Qualora il valore di INR sia superiore al range terapeutico si ritiene siano necessari dosaggi superiori, ma < 5 mg da somministrare in unica soluzione. Considerato che lazione sullINR avviene non prima di 12-24 ore e la necessaria programmazione di interventi chirurgici o di procedure invasive impone una certezza nella effettuazione della procedura, si definito come elemento cardine del reverse della TAO lassociazione di Vitamina k che avviene al giorno 4. Il dosaggio della Vitamina k , da somministrarsi una tantum definito in : 2 mg se INR compreso fra 2- 3 ; 3 mg se INR compreso far 3-4.5; 4 mg se > 4.5 In tal modo si riduce la variabilit del tempo di reverse alla sospensione della TAO. (10) Viene comunque consigliato un controllo dellINR la sera precedente in caso di intervento chirurgico maggiore. Qualora lINR sia >1.3 possibile una ulteriore correzione con piccole dosi di Vitamina K (1-2mg) senza rinviare lintervento.

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La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO

Nel periodo in cui la terapia anticoagulante viene sospesa emerge il rischio tromboembolico e tale rischio proporzionale al periodo di sospensione. (2)(3)(26)(27) Se si considera luso di Vitamina K e la sospensione della TAO nei 4 giorni pre-operatori questo periodo si somma al periodo perioperatorio in cui la TAO rimane sospesa (3-5 gg) ed al periodo post-operatorio necessario a raggiungere un INR > 2 definito dal momento in cui questa viene reinserita (4-7gg). Complessivamente una durata media di 11-16 giorni . Nelle manovre invasive (in cui la TAO pu essere ripresa il giorno stesso della procedura) la durata del periodo non coperto dal Warfarin minore, in media 8-11 gg. Il periodo necessario affinch si raggiunga un INR > 2 (considerato dal giorno della ripresa della TAO) pu essere ridotto se nei primi 3 4 giorni si somministra un dosaggio pi alto del 30- 40 % rispetto alla dose abituale. Storicamente durante la fase di sospensione della TAO luso di Eparina standard in infusione e.v ha rappresentato la scelta pi frequente ma tale trattamento necessita di monitoraggio e di ricovero ospedaliero (28)(29). A ci si associa un rischio emorragico significativamente elevato con una incidenza di eventi emorragici globali dell11 % durante i primi 5 giorni di terapia eparinica ev (2)(30). Negli ultimi anni le Eparine a Basso peso molecolare (EBPM) si sono imposte nella pratica clinica per la loro efficacia, sicurezza e facilit di somministrazione. Ottenute per depolimerizzazione chimica o enzimatica dalla Eparina Standard (plausibilit biologica che ne giustifica luso) presentano un minor effetto emorragico, una minore interferenza con le proteine plasmatiche e le piastrine (da cui una maggiore biodisponibilit e minore rischio di Piastrinopenia da Eparina). (31) Il loro uso supportato da una letteratura convincente e rappresentano una alternativa efficace e sicura alla Eparina Standard sia nella prevenzione e trattamento del tromboembolismo venoso che nella trombosi arteriosa soprattutto nel periodo in cui sospesa la TAO.(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38). La facilit di somministrazione (dosaggio aggiustato sul peso corporeo senza controllo di laboratorio) permette il trattamento domiciliare presentandosi notevolmente vantaggiose oltre che dal punto di vista clinico anche dal punto di vista economico con un risparmio medio di 370-520 Euro(dollari)/die per singolo paziente(32)(39). Possono essere somministrate al dosaggio consigliato per la profilassi del tromboembolismo venoso (monosomministrazione al di) o a dosaggio terapeutico (due somministrazioni al di) a seconda del grado di rischio tromboembolico del paziente. Efficaci nella prevenzione e nella terapia del tromboembolismo venoso vengono comunemente usate nella prevenzione della riocclusione dei graft in chirurgia vascolare e nella fase di sospensione della TAO per procedure invasive.(35) Il loro uso supportato da dati di efficacia e sicurezza quando sono impiegate nella prevenzione della trombosi valvolari nei pazienti con protesi valvolari meccaniche cardiache.

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Seppure non licenziate per questo uso sono comunemente usate e se somministrate a dosaggio appropriato rappresentano una efficace anticoagulazione con pari efficacia ad a minor costo rispetto alla Eparina Standard . Ci tanto pi vero nelle procedure invasive ed interventi chirurgici in cui il periodo relativamente breve di trattamento minimizza comunque i rischi. (1)(2)(36)(37)(38). Lunica accortezza riguarda linsufficienza renale. Considerato che le LMWH sono eliminate per via renale in caso di insufficienza renale importante possibile laccumulo del farmaco . Le diverse EBPM hanno possibilit di accumulo diverso e per la Nadroparina sembra verificarsi un accumulo con una creatinina clearance < 50 ml/minuto (40). Nella presente guida si fa riferimento alla Nadroparina (Seleparina/Fraxiparina) attualmente in uso. Nelle Tabelle 1-2-3-4 successivamente riportate si far riferimento ai seguenti dosaggi: Monosomministrazione (dosaggio profilattico)

< 50 kg 50 70 kg 70-80 kg 80 100 kg > 100 kg:

0.3/die 0.4 /die. 0.6 /die 0.8 / die. 0.9 - 1.0 ml/die Due somministrazioni /die (dosaggio terapeutico)

< 50 kg 50 - 59 kg 60-69kg 70-79kg 80-89 kg >90

0.4 x 2 die 0.5 x 2 die 0.6 x 2 die 0.7 x 2 die 0.8 x 2 die 0.9/1.0 x 2 die

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TERAPIA ANTITROMBOTICA E ANESTESIA SPINALE

Dal maggio 1993 al febbraio 1998 lFDA ha ricevuto 43 segnalazioni di ematomi spinali e/o epidurali insorti dopo anestesia spinale in pazienti che assumono EBPM. Tale complicanza ha determinato 16 casi di paraplegia irreversibile.(41)(42).(43) Da ci la segnalazione del rischio nella scheda tecnica di tutte le EBPM e lelaborazione di linee guida per i pazienti che ricevono profilassi antitrombotica ed anestesia spinale. Non rientra nellambito della presente Guida la valutazione alla indicazione alla anestesia spinale nel singolo paziente che di esclusiva pertinenza dellanestesista come pure laderenza alle Linee Guida sulla anestesia spinale nei pazienti che assumono trattamenti antitrombotici elaborate dalle diverse Societ Scientifiche coinvolte. Dal punto di vista emostatico si ritiene che la profilassi antitrombotica possa essere efficacemente associata allanestesia spinale e che le eventuali complicanze possano essere minimizzate con alcune procedure: evitare lanestesia spinale nei pazienti con alterazioni emorragiche congenite o

acquisite e/o piastrinopenia .Il reverse della TAO deve essere completo con INR < 1.3 al momento dellintervento.

evitare la rimozione del catetere quando vi sia un picco di attivit anticoagulante (attendere almeno 8-12 ore).

valutare il concomitante e precedente uso di antinfiammatori non steroidei. (sono ammessi i farmaci che non interagiscono con le piastrine quali Tramadolo , Paracetamolo, gli analgesici maggiori).

intervallo di tempo di almeno 12 ore fra somministrazione di EBPM ed anestesia spinale. Pertanto necessaria una attenta vigilanza allinterno di vari reparti interessati per far si che nella fase preoperatoria sino trascorse almeno 12 ore fra lultima somministrazione di Eparina ed intervento, come pure 12 ore fra la fine dellintervento e la successiva somministrazione, evitando la somministrazione di EBPM ad orari fissi indipendentemente dalla fine dellintervento chirurgico.

Riteniamo che sulla scorta di tali dati una ulteriore riduzione di rischio emorragico possa essere effettuata se: un eventuale trattamento concomitante con inibitori della funzionalit piastrinica viene sospeso per un periodo adeguato di tempo (si invia ad apposito paragrafo pagina 16). E necessario verificare se il paziente assume farmaci alternativi e/o prodotti di erboristeria la cui pericolosit nota ma solo recentemente viene sottolineata dalla letteratura scientifica (44)(45)(46)(47). In particolare devono essere sospesi per almeno 7 giorni : Gikgo Biloba, Ginseng e Aglio (Garlic) il cui effetto un aumento di rischio emorragico per attivit antipiastrinica, Ephedra (MaHuang) per instabilit cardiaca post -peratoria, Kawa-Kawa e Valeriana per effetto di potenziamento dellazione anestetica.

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La ripresa della TAO: Timing e modalit

Non vi sono dati definitivi su quando iniziare la TAO dopo un intervento chirurgico maggiore e/o procedura invasiva. Nella valutazione del timing deve essere considerato che il tempo necessario per un INR>2 variabile da soggetto a soggetto e sono mediamente necessari dai 4 ai 7 giorni o oltre per un efficace livello di anticoagulazione. Ci rafforza il concetto che la ripresa della TAO non deve essere eccessivamente procrastinata per un eccesso di rischio embolico proporzionalmente crescente. Questo aspetto particolarmente importante nelle protesi valvolari meccaniche in cui la trombosi valvolare pu svilupparsi insidiosamente e presentarsi clinicamente con un evento embolico periferico diversi mesi dopo linterruzione della TAO effettuato per una procedura chirurgica. Pertanto a mancanza di eventi tromboembolici durante la fase perioperatoria non pu essere considerata come evidenza di sicurezza della sospensione della TAO (14). Attualmente i dati di letteratura non sono conclusivi ed in genere non viene indicato il timing della ripresa della Terapia Anticoagulante ma viene indicato genericamente un inizio appena possibile (9)(10)(11). Nel valutare la ripresa della TAO deve essere considerato la ripresa della alimentazione, la presenza di drenaggi, il tipo di intervento e lentit del sanguinamento post-operatorio, la patologia di base del singolo paziente. In linea di principio possibile riprendere la TAO gi dal 2 giorno post-operatorio, (1)(29) ma riteniamo accettabile in questa prima fase di applicazione della Guida la ripresa dal 3 al 5 giorno dopo lintervento. Nella chirurgia standard questo periodo pu essere convenzionalmente posto al giorno +3 mentre nelle condizioni ad alto rischio emorragico (chirurgia prostatica) si pu posticipare al giorno +5. In casi particolari la ripresa della TAO andr valutata collegialmente fra Chirurgo, consulente del Centro Emostasi e professionista che ha preparato il paziente allintervento valutando globalmente il rischio embolico ed emorragico del singolo caso.

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Schema Terapeutico per RISCHIO EMBOLICO STANDARD

Chirurgia Maggiore INDICAZIONI

Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici periferici), Cardiopatia Dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazione 1 )

PROCEDURA (schema Tab. 1)

1. Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3- 4.5 , 4 mg se INR > 4.5 (1 gtt= 1 mg).

2. Il giorno 3 Eparina a basso peso Molecolare (EBPM) (esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione giornaliera.

3. Il giorno precedente lintervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo che trascorrano almeno 12 ore prima dallintervento stesso. Consigliabile controllo INR + aPTT (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se INR>1.4.

4. Il giorno dellintervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio ma in ogni caso 12 ore dopo la fine dellintervento .

5. Riprende TAO nel range temporale dal giorno + 3 al giorno +5 associando EBPM e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della TAO deve avvenire prima possibile e va valutata in base alla situazione clinica ma comunque non oltre il giorno +5 dallintervento per un progressivo incremento dei rischi embolici. Nella maggior parte degli interventi la ripresa della TAO al giorno +3 considerata ottimale. Tab. 1

Giorno 4 Controllo INR

(Giorno precedente accettabile )

Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt) 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3- 4.5; 4 mg se INR > 4.5 STOP TAO

Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore20

Giorno 3 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg

1 Somministrazione ore 20

Giorno 2 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20

Giorno 1 Sospensione TAO

Controllo INR + aPTT Se INR >1.4 Vitamina k 2 mg per os

Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20 (almeno 12 ore prima dell intervento )

Giorno 0 INTERVENTO Nadroparina almeno >12 ore dopo la fine dellintervento. Giorno + 1; +2; Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20

Giorno + 3 Inizia TAO (Coumadin/ Sintrom)


Giorno + 4 Prosegue TAO Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore 20

Giorno + 5 Prosegue TAO Controllo INR Nadroparina pro/kg ore 20 Sospensione Nadroparina se INR > 2

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Schema Terapeutico per

RISCHIO EMBOLICO ELEVATO Chirurgia Maggiore

INDICAZIONI Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache. Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale in valvulopatia mitralica, Fibrillazione atriale non valvolare con storia di embolie periferiche, Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale , Trombofilia ereditaria/acquisita ( Indicazione 1)

PROCEDURA (schema Tab.2)

1. Controllo INR il giorno 4 , sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di Vit.K per os : con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3- 4.5 , 4 mg se INR > 4.5 (1 gtt= 1 mg

2. Dal giorno 3 EBPM(esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a dosaggio pro/kg Nadroparina , in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8 20 )

3. Il giorno precedente lintervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo che trascorrano almeno 12 ore prima dallintervento stesso. Consigliabile controllo INR + aPTT (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se INR>1.4.

4. Il giorno dellintervento non si somministra la dose di EBPM al mattino ma viene somministrata quella del pomeriggio, comunque almeno 12 ore dopo la fine dellintervento chirurgico.

5. Dal giorno +1 al giorno + 2 prosegue Nadroparina in due somministrazioni giornaliere (8 20)

6. Riprende TAO nel periodo compreso dal giorno + 3 al giorno +5 associando Nadroparina in 2 somministrazioni giornaliere e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della TAO deve avvenire prima possibile e comunque non oltre 5 gg (max giorno +4) dallintervento per i possibili rischi embolici. Nella maggior parte degli interventi la ripresa della TAO al giorno +3 considerata ottimale. Tab.2



Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt) 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3- 4.5; 4 mg se INR > 4.5 STOP TAO

Nadroparina pro/kg 1 Somministrazione ore20

Giorno 3 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20


Giorno 1 Sospensione TAO Controllo INR + aPTT Se INR> 1.4 Vit.K 2 mg per os

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 16 e comunque almeno 12 ore prima

dellintervento

Giorno 0 Sospesa TAO Intervento

NO Nadroparina al mattino

Nadroparina pro/kg > 12 ore dopo la fine dellintervento.

Giorno + 1; +2;

Sospesa TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)

Giorno +3 Inizia TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)

Giorno +4 TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)

Giorno +5 Controllo INR TAO Prosegue Nadroparina pro/kg x 2 (8-20) Sospende Nadroparina quando INR > 2

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La sospensione della TAO nelle Procedure Invasive:

Indicazioni

Endoscopia digestiva Broncoscopia Cistoscopia Biopsia prostatica eco-guidata Isteroscopia Biopsie a cielo coperto Toracentesi

Biopsia polmonare transtoracica * Mediastinoscopia Rachicentesi Terapia infiltrativa epidurale Impianto di PM * (anche TAC-guidata)

Lo sviluppo ed il miglioramento delle tecniche endoscopiche avvenuto nell'ultimo decennio ha permesso un nuovo approccio alle patologie dell'apparato digerente e/o urinario con la possibilit, oltre che della visione diretta delle lesioni mucose, di biopsie e/o interventi risolutivi per via endoscopica. I progressi raggiunti devono per tenere conto dei rischi connessi a tali metodiche , con particolare riferimento a tutti i pazienti in TAO il cui continuo aumento impone la messa a punto di standard operativi per un trattamento in condizioni di sicurezza. La Gastroscopia, la Rettocolonscopia e la Cistoscopia se non accompagnate da biopsie, di per s non richiedono la sospensione della TAO, ma la sua presenza complica il quadro clinico precludendosi all'operatore una grande opportunit diagnostica (biopsia) e/o terapeutica in caso di visualizzazione di lesione organica, rendendosi necessario un ulteriore esame endoscopico previa sospensione della TAO. Sono evidenti i disagi del paziente e l'aumento dei problemi organizzativi e dei costi sanitari. Per tale motivo considerata vincolante la preparazione del paziente in TAO a qualunque esame endoscopico prevedendo sempre la biopsia in modo tale che si possa intervenire su qualunque lesione parietale in un'unica seduta. Analoghe considerazioni sono applicabili allecografia prostatica (possibile biopsia mirata eco guidata) alla isteroscopia, alla mediastinoscopia ed alla broncoscopia. In molte procedure invasive la biopsia elemento fondamentale della stessa procedura (biopsia epatica, renale,) mentre procedure quali impianto di PM, terapia infiltrativa epidurale, toracentesi e rachicentesi possono complicarsi con fenomeni emorragici potenzialmente pericolosi per cui lindicazione alla sospensione della TAO mandatoria. Le indicazioni riportate ricalcano quelle per gli interventi chirurgici maggiori, valutando il rischio emorragico da TAO e quello tromboembolico della patologia di base del paziente, mentre la profilassi dell'endocardite batterica completa le procedure necessarie nelle condizioni cliniche in cui richiesta. Anche nelle procedure invasive il reverse della TAO deve essere completo con un INR normale al momento della procedura (INR

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Schema Terapeutico per: PROCEDURE INVASIVE

RISCHIO EMBOLICO STANDARD

INDICAZIONI: Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici periferici), cardiopatia dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazioni 1)

PROCEDURA (Tab. 3)

Controllo INR il giorno 4, sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di Vit.K per os con il seguente schema: 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3- 4.5: 4 mg se INR > 4.5 (1gtt= 1 mg).

Dal giorno 3 al giorno -1: EBPM (esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione giornaliera.. Sono necessarie almeno 12 ore fra la somministrazione del giorno 1 e la procedura..

Il giorno dellintervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio in ogni caso 8-12 ore dopo la procedura in condizioni standard .

Tab. 3



Vitamina K per os al mattino 2mg se INR 2-3

3 mg se INR 3- 4.5 4 mg se INR > 4.5 Sospensione TAO




Giorno 1 Sospensione TAO Nadroparina pro/kg

1 Somministrazione almeno 12 ore prima della procedura

Giorno 0 Procedura Ripresa TAO

Nadroparina 8-12 ore dopo lintervento.

Giorno + 1 Ripresa TAO Nadroparina pro/kg 1 somministrazione ore 20

Giorno + 2 TAO Nadroparina pro kg 1 sommistrazione pro/kg ore 20

Giorno + 3 Controllo INR TAO Nadroparina pro kg 1 sommistrazione pro/kg ore 20

Giorno + 4 Controllo INR TAO Nadroparina pro/kg 1 ore 20 Sospensione EBPM se INR > 2

Giorno + 5 Controllo INR TAO Nadroparina pro/kg 1 ore 20 Sospensione EBPM se INR > 2

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Schema Terapeutico per

RISCHIO EMBOLICO ELEVATO : PROCEDURE INVASIVE

INDICAZIONI

Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache. Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica, Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale. Trombofilia ereditaria/acquisita (per trombofilia venosa indicazione 1).

PROCEDURA Controllo INR il giorno 4 , sospensione della TAO dal giorno 4 e somministrazione di

Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3-4.5, 4 mg se INR> 4.5 (1gtt=1 mg)

Dal giorno 3 Nadroparina (esclusa in caso di una precedente Piastrinopenia da Eparina) a dosaggio pro/kg in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8-20).

Non si somministra la dose di Eparina al mattino della procedura ma viene somministrata quella del pomeriggio 8-12 ore dopo lintervento chirurgico .

Riprende TAO dal giorno dellintervento stesso (zero) associando Nadroparina e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2.

In caso di Impianto di PM, Biopsia prostatica , Biopsia polmonare e/o bronchiale , Mediastinoscopia, Biopsia Epatica e Renale la ripresa della TAO avviene il giorno +1.

Tab. 4



Vitamina K per os al mattino 2mg se INR 2-3

3 mg se INR 3- 4.5 4 mg se INR > 4.5 Sospensione TAO

Nadroparina pro/kg 1 somministrazione ore 20




Giorno 0 Procedura

NO Nadroparina al mattino Ripresa TAO

Nadroparina pro/kg 8-12 ore dopo lintervento.

Giorno + 1

Ripresa TAO

Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20

Giorno + 2 TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20

Giorno + 3 TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20

Giorno + 4 Controllo INR TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20 Sospensione EBPM quando INR > 2

Giorno + 5 Controllo INR TAO Nadroparina pro/kg x 2 ore 8- 20 Sospensione EBPM quando INR > 2

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Esami invasivi che non richiedono sospensione della TAO (basso rischio emorragico insito nella procedura)

In queste condizioni si evidenzia un basso rischio emorragico dato che il trauma chirurgico avviene su tessuti superficiali o facilmente esplorabili e trattabili con emostasi meccanica o con colla di fibrina e compressione con Acido Tranexamico. In queste condizioni la sospensione della TAO o luso di EBPM non sarebbe cost/effective. Rientrano in queste indicazioni (9): Biopsia ossea, biopsia del cavo orale, biopsia tiroidea con ago sottile, terapia iniettiva endoarticoalre , chirurgia oculistica della palpebra e delle vie lacrimali. Si ritiene comunque preferibile che al momento della procedura lINR non sia > 3 .Una possibile opzione rappresentata dalla modificazione dello schema terapeutico (continuando comunque la TAO) riducendo il dosaggio del 50% il giorno 3 e 2 al fine di ottenere un breve periodo di anticoagulazione subterapeutico senza aumentare il rischio embolico e riducendo al contempo il rischio emorragico. (48) Il successivo aumento del 50% del dosaggio il giorno 0 e +1 permette di mantenere inalterato il dosaggio settimanale (esempio allegato Tab.5)

- 4 - 3 - 2 - 1 0 + 1 + 2 Tab.5

Luned Marted Mercoled Gioved Venerd Sabato Domenica Totale mg

3/4 3/4 22.50

3/4 1 1 22.50

Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici

Considerato che le piastrine hanno una vita media di 7 10 giorni e che la maggior parte dei farmaci antiaggreganti determinano un blocco irreversibile della funzionalit piastrinica necessario attendere limmissione in circolo di nuove piastrine per mantenere una normale funzione emostatica alla sospensione del farmaco . Pertanto lAspirina deve essere sospesa almeno 3 giorni prima della procedura, la Ticlopidina almeno 5 gg , il Clopidogrel almeno 1 settimana . Per lIndobufene sono sufficienti 24 ore (inibitore reversibile dellattivit piastrinica con reversibilit entro 12 ore delleffetto di blocco sulla ciclossigenasi piastrinica). Periodo di sospensione pre-operatoria

Aspirina/Lisina Salicilato Ticlopidina Clopidogrel Indobufene Fitoterapici

3 giorni Almeno 5 giorni Almeno 7 giorni Almeno 24 ore 7 giorni

Addendum

Nellambito dellincontro di presentazione della presente Guida tenutosi il 23/06/2004 emersa la problematica della gestione della terapia antiaggregante piastrinica durante interventi chirurgici e/o manovre invasive.

La guida in oggetto si riferisce specificatamente alla terapia anticoagulante orale mentre la gestione della terapia antipiastrinica necessiterebbe di una trattazione certamente pi ampia e dettagliata che esula dagli obiettivi principali della Guida stessa.

Vengono pertanto recepite e identificate come parte integrante della Guida le seguenti indicazioni:

La terapia antiaggregante piastrinica non viene completamente sostituita dalla terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare e la sospensione temporanea della terapia antiaggregante nei pazienti coronaropatici deve essere attentamente valutata. In particolare si ricorda che i portatori di Stent coronarico necessitano di doppio trattamento antiaggregante (Anti COX- e Tienopiridinici) per periodi variabili secondo il tipo di Stent.

Lo Stent senza rilascio di farmaco richiede attualmente doppio trattamento antiaggregante per il primo mese dallimpianto e lo Stent con rilascio di farmaco richiede doppio trattamento antiaggregante per i primi 3 5 mesi dallimpianto a seconda del tipo di farmaco rilasciato (Rapamicina o Taxolo).

La sospensione del doppio trattamento antiaggregante piastrinico in tale periodo espone il paziente a rischio di trombosi delle Stent (e quindi di infarto miocardico acuto e di morte). In tali casi la sospensione di entrambi o anche solo di uno dei 2 antiaggreganti prima della procedura invasiva e/o intervento chirurgico deve essere valutata dallo specialista cardiologo.

A tale valutazione demandata la gestione pre-peri-postoperatoria della terapia antipiastinica.

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Indicazioni specifiche in Chirurgia:

Dermatologica Oculistica Urologica

CHIRURGIA DERMATOLOGICA

Per lesecuzione di Biopsia cutanea (diagnostica e/o terapeutica) non vi sono indicazioni attuali alla sospensione della TAO mentre si raccomanda una accurata emostasi meccanica. (49)(50) Nella chirurgia dermatologica i dati non sono conclusivi ed attualmente vi evidenza che i rischi embolici da sospensione siano superiori ai rischi emorragici da prosecuzione della TAO. E comunque da considerare che nella maggior parte degli studi la TAO viene semplicemente sospesa e non si evidenzia uso di EBPM. Da ci un notevole incremento del rischio embolico. In diversi studi si evidenzia che il proseguimento della TAO non comporta un aumento di complicanze emorragiche. Si ritiene pertanto che la maggior parte delle procedure chirurgiche dermatologiche possano essere effettuate proseguendo la normale terapia anticoagulante orale. In casi selezionati sottoposti ad interventi che necessitano di estese dissezioni con interessamento dei piani profondi o comunque determinanti un rischio emorragico maggiore la TAO dovr essere sospesa ed il paziente trattato con EBPM come una procedura invasiva le cui linee tecniche sono espresse nella Tabella 3 e 4, inquadrando il paziente nel rispettivo gruppo di rischio. Qualora sia scelta questa opzione terapeutica si ricorda che la semplice sospensione della TAO senza trattamento con EBPM non opzione accettabile in quanto il rischio embolico con eventi gravi e/o potenzialmente fatali risulta estremamente elevato.

CHIRURGIA OCULISTICA Il trattamento chirurgico delle lesioni palpebrali e delle vie lacrimali in pazienti in TAO non necessita di sospensione della terapia anticoagulante in quanto la sua prosecuzione non comporta un aumento di rischio emorragico. In tal senso la chirurgia degli annessi oculari sovrapponibile alla chirurgia dermatologica. Molto frequente la chirurgia della cataratta in quanto patologia tipicamente presente nellet adulto-avanzata. Storicamente la chirurgia della cataratta avveniva con sospensione della TAO ma nuove tecniche operatorie, in cui lincisione corneale minima, hanno permesso di ridurre praticamente a zero il rischio emorragico considerato che la cornea non ha vascolarizzazione autonoma . Negli interventi di cataratta il rischio emorragico principalmente determinato dalla anestesia retrobulbare o peribulbare effettuata per iniezione. Il rischio di possibili ematomi retro- e peribulbari in pazienti in TAO richiede la sospensione della terapia anticoagulante se si utilizza tale metodica. In tal caso

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la procedura quella delle procedure invasive come indicato in Tabella 3 e 4 con sospensione della TAO, somministrazione di Vitamina K e passaggio ad EBPM. La ripresa della TAO avviene il giorno stesso della procedura. Negli ultimi anni lavvento della anestesia topica ha notevolmente semplificato la chirurgia della cataratta e pertanto questa pu avvenire proseguendo la normale terapia anticoagulante orale in quanto viene meno il trauma dellanestesia retro-peribulbare. Se tecnicamente possibile lanestesia topica per la chirurgia della cataratta nel paziente in TAO rappresenta lopzione di scelta.

CHIRURGIA UROLOGICA Rispetto alla chirurgia generale la specificit della chirurgia urologica riguarda la patologia prostatica in cui latto chirurgico gravato sia da un rischio emorragico superiore rispetto alla chirurgia standard che da un rischio tromboembolico venoso pi elevato (dovuto alla manipolazione dellorgano con rilascio di elevata quantit di fattori attivanti il sistema emostatico), rischio aumentato da una immobilizzazione e degenza superiore rispetto ad altri tipi di chirurgia in pazienti anziani e clinicamente pi complessi. (51). Nel paziente in TAO che deve essere sottoposto a intervento di prostatectomia radicale (adenomiomectomia a cielo aperto, resezione prostatica endoscopica) la fase preoperatoria non differisce significativamente rispetto alla chirurgia generale e le linee di trattamento ricalcano gli schemi per chirurgia maggiore indicati rispettivamente nelle Tab.1 e Tab. 2 se trattasi di pazienti a rischio embolico standard o ad alto rischio. In particolare nella preparazione del paziente in TAO la sospensione della terapia avviene sempre al giorno 4 (previa valutazione dellINR) ed allo stesso modo viene somministrata Vitamina K per os. il giorno 4. Analogo schema riguarda la somministrazione della Nadroparina ( dipendentemente dal profilo di rischio trombotico). La diversit della chirurgia urologica riguarda la ripresa della TAO nella fase post-operatoria per il maggior rischio emorragico. Non vi accordo sul timing della ripresa della TAO anche se diversi studi indicano possibile una ripresa del trattamento gi dal 2 giorno post-operatorio in considerazione della latenza di effetto del Warfarin per arrivare ad una anticoagulazione efficace (latenza stimabile in 5 -7 giorni). Riteniamo comunque che la ripresa possa oscillare fra i 4 ed i 5 giorni dopo lintervento . Linizio della TAO il giorno +5 pu essere una opzione accettabile soprattutto se si considera il rischio tromboembolico che aumenta progressivamente allaumentare del periodo di sospensione della TAO. Alla somministrazione della TAO deve essere associata Nadroparina (in mono- bi-somministrazione a seconda del rischio tromboembolico del singolo paziente) mantenendo i due farmaci associati fino a INR >2. Quando si giunge a tale valore la Nadroparina sar sospesa e si proseguir solo con la TAO.

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Addendum: Indicazione 1 La valutazione della Trombofilia ereditaria/acquisita (la cui rilevanza significativa per il tromboembolismo venoso mentre di scarsa rilevanza nel settore arterioso) deve tenere presente le seguenti caratteristiche: Trombogenicit della alterazione Penetranza dei fattori trombofilici.. Presenza di associazioni fra pi alterazioni. Rischio trombotico elevato in base allentit del difetto: Antitrombina < 50 % Proteina C coagulativa < 50 Proteina S Libera coagulativa < 45

Rischio trombotico elevato in base alla presenza : Mutazione del fattore II (Protrombina) Omozigote Mutazione del fattore V (Leiden) Omozigote

Rischio trombotico medio/ basso (ma superiore al rischio standard): Resistenza alla proteina C attivata V Leiden Negativo Mutazione del fattore II ( protrombina) Eterozigote Mutazione del fattore V (Leiden) Eterozigote

Rischio trombotico basso in base allentit del difetto : Omocisteina MTHFR ( ininfluente se non legato allaumento dellomocisteina)

Rischio trombotico elevato: (da valutare nellambito della Sindrome da Antifosfolipidi) LAC positivit APL e/o Beta 2 GP1

Appare evidente che la suddivisione sovraesposta soprattutto per livelli di Antitrombina , Proteina C e Proteina S Libera coagulativa sono indicativi , come sono da valutare caso per caso i pazienti che presentano lassociazione di pi difetti. Legenda : Beta 2 GP1 = Anticorpi anti Beta 2 glicoproteina 1. APL = Anticorpi anti fosfolipidi

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51. Dotan Z. et al: The efficacy and safety of perioperative Low Molecular Weight Heparin substitution in patients on chronic oral anticoagulant therapy undergoing transurethral prostatectomy for bladder outlet obstruction. The Journal of Urology ; 168(2) 610-614, 2002

Inserire indicazione della UO Reparto ecc

Schema per la preparazione ad Interventi Chirurgici o Invasivi con Eparina a Basso Peso Molecolare; dosaggio personalizzato pro/kg

Paziente __________________________________________Data di Nascita ___________ Diagnosi __________________________________________________________________ Da sottoporre a _____________________________________________ il ____/____/____

Data Note Coumadin

Sintrom EBPM Orario ___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

CPT = Controllo PT; I = Intervento

MEDICO RESPONSABILE ________________________________________________

(Timbro e firma) Monosomministrazione (dosaggio profilattico) Nadroparina

< 50 kg 50 70 kg 70-80 kg 80 100 kg > 100 kg: 0.3/die 0.4 /die. 0.6 /die 0.8 / die. 0.9 - 1.0 ml/die

Due somministrazioni /die (dosaggio terapeutico) Nadroparina

< 50 kg 50 - 59 kg 60-69kg 70-79kg 80-89 kg >90

0.4 x 2 die 0.5 x 2 die 0.6 x 2 die 0.7 x 2 die 0.8 x 2 die 0.9/1.0 x 2 die

Il presente modulo scaricabile sul database Intranet Aziendale UORI

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Quaderni gi pubblicati:

1. VADEMECUM 1997

Formazione Professionale 2. DALLA PREVENZIONE ALLA PROMOZIONE DELLA SALUTE: COME PRENDERSI CURA DELLA COMUNIT

Marco Ingrosso 3. PROTOCOLLO PER LINTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE

presso lAzienda USL di Rimini 4. GESTIONE VIA VENOSA PERIFERICA

Protocollo 5. GESTIONE CATETERISMO VENOSO CENTRALE

Protocollo 6. GESTIONE SISTEMI INTRAVASCOLARI TOTALMENTE IMPIANTABILI

Protocollo 7. GESTIONE ULCERE DIABETICHE

Protocollo 8. MISURE DI SALUTE E QUALIT DELLA VITA

Dott. Nicolucci LA CREAZIONE DI DATABASE CLINICI NELLERA DELLA TELEMATICA Dott. Cianflone - Seminari Circolo Qualit

9. CORSO PER ASSISTENTI SOCIALI TUTORS DI TIROCINIO ASRI

10. PROMUOVERE LA SALUTE SENZA MEDICALIZZARE LA VITA Dott.ssa Basaglia MALATTIA, CULTURE, CRESCITA IN SITUAZIONE TRANSCULTURALE Dott.ssa Frigessi - Seminari Circolo Qualit

11. LEMIPLEGIA NEL SOGGETTO ADULTO Guida alla conoscenza del percorso riabilitativo - Dott.Stefano Tibaldi, Dott. Luigi Prioli

12. APPRENDERE E FAR APPRENDERE DALLESPERIENZA Corso di Formazione STRATEGIE PER LO SVILUPPO DEL RUOLO DELLA CAPOSALA Alvisa Palese

13. LINFORMATIZZAZIONE DELLERA CLINICA: LA NUOVA SFIDA DELLA TELEMATICA IN SANIT 3 Seminari Circolo Qualit - a cura del Dott. Flavio Bologna

14. 3 CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 1 PARTE a cura di M.Montevecchi, A.Gattiani, R.Boccadoro

15. 3 CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 2 PARTE a cura di R.Mignani, S.Bini, F.Mancini, R.Saccagno, G.Morri

16. CATETERISMO VESCICALE Protocollo

17. PROGRAMMA per la FORMAZIONE dei FACILITATORI AZIENDALI a cura di Massimo Ferrari

18. TERAPIA DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA- LINEE GUIDA Coordinatore: A.Morrone - M.M.G.

19. TERAPIA DELLA DISPEPSIA, DELLULCERA PEPTICA, DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO - LINEE GUIDA Coordinatore: M.Bondioli - M.M.G. TERAPIA DELLIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA - LINEE GUIDA Coordinatore: M.Amati - M.M.G.

20. CORRETTO USO DEGLI ANTIBIOTICI DELLE VIE AEREE, DELLINTESTINO, DELLE VIE URINARIE E DELLA CUTE PROFILASSI DELLENDOCARDITE BATTERICA - LINEE GUIDA Coordinatore: P.Ottogalli - M.M.G.

21. FORMAZIONE E MODELLI DI APPRENDIMENTO INCONTRO-CONFRONTO CON LORENZO CAMPIONI - FORMAZIONE a cura Gilberto Mussoni ASRI

22. PIANO DELLE AZIONI 2000 a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini

23. CALCOLOSI URINARIA - PERCORSO DIAGNOSTICO - LINEE GUIDA Coordinatori: R.Varliero, F.Tesei, C.Argentieri

24. ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN SALA OPERATORIA OCULISTICA a cura di Sofia Urbinati

25. LA SICUREZZA NEI LABORATORI ANALISI a cura di : Dott.ssa Castellani Francesca

26. LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PEDIATRI DI BASE AUSL RIMINI a cura dei Pediatri di libera scelta di Rimini e Riccione, Pediatri Ospedalieri di Rimini, Pediatri di Comunit

27. LE COMPETENZE SOCIALI DELLINFERMIERE FRA ORGANIZZAZIONE E QUALITA NEI SERVIZI OSPEDALIERI E SOCIO-SANITARI a cura di Paolo Ugolini

28. PROTOCOLLO PER LINTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE PRESSO LAZIENDA USL DI RIMINI

29. LUCIDI PRESENTATI DAL DR. TIZIANO CARRADORI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000 Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE

30. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DEL CITTADINO: LE PROCEDURE DI ACCETTAZIONE Manuale riassuntivo per Operatori di sportello per Medici di Medicina Generale - Versione 1.0 del 01.09.2000 - a cura di Angela Angelini e Fabio Bruscoli

31. LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA CHIARA TASSINARI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 22 NOVEMBRE 2000 Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE

32. LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA VANNA VANNI IL 22 NOVEMBRE 2000 E DOTT. TOMMASO TRENTI, DOTT.SSA RENATA CINNOTTI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000 Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE

33. LUCIDI PRESENTATI DALDOTT.FRANCO ROSSI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000 E EDAL DOTT.ANGELO STEFANINI ALLINCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000 Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3 PIANO SANITARIO REGIONALE


35. AGGIORNAMENTI PRATICI DI OCULISTICA PER IL MMG. NOVIT IN OCULISTICA 16/6/2001

36. LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2002 Unit Operativa Risorse Intangibili - agosto 2001

37. LA FUNZIONE TUTORIALE Corso di formazione per Infermieri - febbraio/giugno 2001 a cura di Gabriella Pesaresi e Marilena Montalti

38. IGIENE DELLA COLONNA VERTEBRALE - Conosci e difendi la tua colonna vertebrale a cura del Dipartimento delle Cure Primarie Pediatria di Comunit e di Base di Rimini


40. IL FARMACISTA E LO SPECIALISTA OSPEDALIERO DI FRONTE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. LE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE E LINCOGNITA DELLA FITOTERAPIA Centro Emostasi e Trombosi

41. PERCORSI DELLEMERGENZA-URGENZA IN CARDIOLOGIA / FOLLOW UP DELLE CARDIOPATIE PIU COMUNI Protocolli

42. MODULO ORGANIZZATIVO INTERDIPARTIMENTALE DI DAY SURGEY CHIRURGIA DI GIORNO NEL PRESIDIO DI RICCIONE a cura del Coordinatore responsabile Dott. Antonio Manzo

43. LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEI TEST SPECIFICI DI LABORATORIO 44. PIANO AZIENDALE DI FORMAZIONE 2002

a cura dellU.O.Risorse Intangibili 45. IL GOVERNO CLINICO: UNA NECESSITA PER IL SISTEMA E UNA OPPORTUNIT PER LA PARTECIPAZIONE DEI

MEDICI ALLA GESTIONE DEI SERVIZI - IL RUOLO DEGLI STRUMENTI DI MANAGEMENT a cura del Direttore AUSL Rimini Dott.Tiziano Carradori

46. LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2003 - (PAF 2003) a cura di UORI

47. CATALOGO CORSI ANNO 2003 a cura di UORI

48. LA FUNZIONE TUTORIALE - corso di formazione anno 2002 Progetti a cura degli infermieri tutors/guide di tirocinio. Incontri di approfondmento marzo 2002 a cura di: Pesaresi Gabriella, Montalti Marilena, Mele Costanza

49. ENDOCRINOLOGIA: LE PATOLOGIE TIROIDEEE - LINEE GUIDA a cura di: Dott.ssa A.C. Babini, Dott.ssa R. De Giovanni, Dott. S.E. Cogliandro, Dott.ssa C.Trojani, Dott. B.D. Sacchetti, Dott. V.Nori, Dott. M.Agostini, Dott. E.Righetti

50. TERMINOLOGIA E LINEE GUIDA PER IL GLAUCOMA - LINEE GUIDA a cura di :Dott.ssa E.Bagni, Dott.ssa M.Mambelli, Dott.ssa M.Ortolani, Dott.ssa R.Ricci Dott. F.Tesei, Dott. R.Varliero

51. LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DELLA GASTROSCOPIA E DELLA COLONSCOPIA - LINEE GUIDA a cura del gruppo U.O. Gastroenterologia-endoscopia digestiva - AUSL Rimini

52. LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ORMONALE DEL CARCINOMA PROSTATICO - LINEE GUIDA a cura del gruppo: Dott. F.Montanari, Dott.ssa M.Giovagnoli, Dott.ssa M.Sorci, Dott. J.Almasi, Dott.ssa B.Botteghi


54. LINEE GUIDA PER LA CESSAZIONE DELLABITUDINE AL FUMO - LINEE GUIDA a cura di: Dott. Paolo Angelini, Dott.ssa Carla Carli, Dott. Ubaldo Cecchini; Dott. Pier Luigi Cesari, Dott. Angelo Masi, Dott.ssa Caterina Staccioli

55. ECO(COLOR)DOPPLER VASCOLARE DEI TRATTI SOVRAORTICI (TSA) E DEGLI ARTI INFERIORI - LINEE GUIDA presentato MMG Rimini 15/12/2001, presentato MMG Riccione 01/12/2001 inviato Dirigenti Medici Presidi Ospedalieri maggio 2003

56. GOLDEN HOUR CONFRONTO FRA REALT ASSISTENZIALI E STRATEGIE PROPOSTE CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini 24 maggio 2003 a cura di: Dott. Gianfilippo Gangitano, Dott. Maurizio Grossi, Dott.ssa Silvia Marzaloni, Dott.ssa Chiara Pesci

57. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SULLEMBOLIA POLMONARE - LINEE GUIDA a cura di: Dott. Andrea Grossi (Coordinatore), Dott. Antonio Pesaresi, Dott. Eros Tiraferri, Dott. Antonio Argento, Dott. Saverio Desiderio, Dott. Francesco Muratore, Dott.ssa Paola Venturi

58. TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTRUBI IN ET EVOLUTIVA CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 ottobre 2002 docente: Prof. Mario Di Pietro

59. DISTURBI ETERNALIZZATI DELLO SVILUPPO CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 14-15 marzo 2003 docente: Prof. Mario Di Pietro

60. LA DEPRESSIONE IN ET EVOLUTIVA CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 aprile 2003 docente: Prof. Mario Di Pietro

61. LA PROMOZIONE DELLA SALUTE CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini, 31 maggio 2002 a cura di: A.S. D. Pagliarani e A.S. M. Casadei

62. GUIDA PER LAPPRENDIMENTO CLINICO DELLO STUDENTE Corso di Laurea in Infermieristica Universit di Bologna - Polo didattico di Rimini

63. CATALOGO CORSI 2004 [1] a cura di UORI

64. CATALOGO CORSI 2004 [2] a cura di UORI

65. MANAGEMENT DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNIT Gruppo di lavoro Aziendale

66. PROPOSTA RETE DI SERVIZI PER PAZIENTI CON DISTURBI ALCOLOGICI Gruppo di Lavoro Aziendale

67. PIANO DELLE AZIONI PRIORITARIE 2004 a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini

68. GUIDA ALLA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) DURANTE GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE PROCEDURE INVASIVE a cura del Centro Emostasi e Trormbosi di Rimini Dott. Argento Antonio e Dott.Tiraferri Eros

Unit Operativa Risorse Intangibilivia Flaminia, 76, 47900 Rimini

tel. 0541.304909

fax 0541.304907

website: w3formazione

e.mail: [email protected]

tao e chirurgia, rimini, 2004.pdf

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