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HIGH LINE “SURGERY”ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE

Direttore

Claudio SUniversità degli Studi di Pisa

Comitato scientifico

Antonio MAzienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze

Giovanni CUniversità degli Studi di Padova

Paolo D CGreat Ormond Street Hospital, Londra

HIGH LINE “SURGERY”ARGOMENTI DI CHIRURGIA PEDIATRICA E INFANTILE

Lo scopo di questa Collana è di accogliere i vari temi di ricerca nell’am-bito della Chirurgia pediatrica e infantile. Essa, garantendo la massimatrasparenza, è “aperta” a tutti i contributi scientifici di Esperti, sceltisia nel nostro Paese sia in campo internazionale, non necessariamentelegati a questo settore disciplinare. Il progetto unitario che accomunadeve essere quello di aggiornare e informare i lettori sugli aspettipiù avanzati nel campo delle affezioni chirurgiche in età evolutiva.La Collana, denominata High Line “Surgery”, in linea con i modernitrattamenti chirurgici, è rivolta non solo agli studenti del corso di lau-rea in Medicina e Chirurgia, che per la prima volta affrontano questadisciplina, ma in particolare agli specializzandi e a tutti i cultori dellamateria.

Claudio Spinelli

Chirurgia delle cisti del dotto tireoglossoe delle cisti e fistole branchiali

Copyright © MMXVAracne editrice int.le S.r.l.

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via Quarto Negroni, Ariccia (RM)

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con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.

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I edizione: giugno

www.aracneeditrice.it

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A che mi servono i piedi se ho ali per volare?

Frida Kahlo

Indice

Introduzione

Capitolo IAnatomia chirurgica del collo

.. Regione sovraioidea, – .. Regione sottoioidea, – .. Regionecarotidea, – .. Regione sopraclavicolare, – .. Ghiandola Tiroi-de, – .. Ghiandole Paratiroidee, – .. Laringe, – .. Trachea, – .. Esofago, – .. Osso Ioide, – .. Muscoli Sopraioidei, –.. Muscoli Sottoioidei, – .. Muscoli Latero-Cervicali, .

Capitolo IIEmbriologia del dotto tireoglosso e dell’apparato branchiale

.. Dotto tireoglosso, – .. Apparato Branchiale, .

Capitolo IIIPatologia delle Cisti e Fistole del collo

.. Dotto Tireoglosso, – .. Cisti Dermoidi ed Epidermoidi, –.. Malformazioni Branchiali, – .. Revisione della Letteratura (-): Cisti del dotto tireoglosso, – .. Revisione della letteratura(-); Malformazioni Branchiali, .

Capitolo IVClinica delle cisti e fistole del collo

.. Cisti del Dotto Tireoglosso, – .. Cisti Dermoidi ed Epidermoi-di, – .. Malformazioni Branchiali, .

Capitolo VChirurgia delle Cisti e Fistole del collo

.. Terapia chirurgica delle Cisti del Dotto Tireoglosso, – .. Terapiachirurgica delle Malformazioni Branchiali, – .. Cisti Dermoidi edEpidermoidi, .

Indice

Capitolo VIEsperienza Chirurgica

Collaboratori

Introduzione

Il libro nasce con l’intento di contribuire a far chiarezza su un capitolodella chirurgia, estremamente complesso come quello delle cisti deldotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali. Le problematicitànell’affrontare lo studio di queste affezioni emergono sia da un puntodi vista eziopatogenetico sia da un punto di vista terapeutico. Inoltrela nomenclatura di queste lesioni è spesso confusa e difforme. Sullabase dell’esperienza chirurgica e dell’analisi della revisione della lette-ratura, nella monografia, suddivisa in sei capitoli, vengono analizzatigli aspetti anatomo-chirurgici, embriologici, epidemiologici, clinici,diagnostici e terapeutici di queste malformazioni. Sono riportate letecniche chirurgiche comunemente utilizzate e le possibili compli-canze immediate e tardive. Le originali ed esclusive immagini deipreparati anatomici ed embriologici, gentilmente concesse dal Di-rettore del Museo di Anatomia Normale della Nostra Università el’iconografia delle varie patologie pre ed intra-operatorie, oltre a facili-tare ed orientare scientificamente il lettore, arricchiscono il volume. Ilmanuale potrà risultare utile agli Studenti del Corso di Laurea in Me-dicina e Chirurgia, ma non mancherà di destare interesse anche agliSpecializzandi in Chirurgia Pediatrica, Chirurgia Generale e ClinicaPediatrica.

Prof. Claudio SpinelliCattedra di Chirurgia Pediatrica

Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare ed Area CriticaUniversità di Pisa

Capitolo I

Anatomia chirurgica del collo

I limiti superiori del collo sono costituiti da una linea che lambisce ilmargine inferiore del corpo e del ramo della mandibola, passa per ilsuo angolo e raggiunge il processo mastoideo e la linea nucale supe-riore giungendo alla protuberanza occipitale esterna. I limiti inferiorisono rappresentati anteriormente dal margine superiore del manubriosternale e dal corpo delle clavicole, mentre posteriormente si ponecome limite una linea convenzionale che unisce le due articolazioniacromio-clavicolari al processo spinoso della VII vertebra cervicale. Ilcollo ha forma di tronco di cono, appiattito in senso antero-posteriorecon la base maggiore rivolta in basso; la sua altezza corrisponde allalunghezza della porzione cervicale della colonna vertebrale, mentre lealtre porzioni dipendono dal grado di sviluppo delle masse muscolarie del tessuto adiposo sottocutaneo. È la parte più mobile del troncoed ha la funzione di sorreggere e far compiere movimenti di flessione,estensione, inclinazione laterale e torsione al capo.

Topograficamente nel collo si distinguono due regioni: posteriore(o regione nucale), che è la porzione più elevata della regione spinaleed anteriore (collo propriamente detto), situata davanti ad un pianofrontale esteso dai processi traversi delle vertebre al margine anterioredel muscolo trapezio. In sezione traversa il collo appare costituito inavanti da cute, sottocute e dai piani muscolo-fasciali, e indietro, par-tendo dall’esterno, dalle parti molli superficiali della regione nucale,dal rachide, dai muscoli prevertebrali e dalla fascia cervicale profonda.Questa sorta di manicotto delimita due spazi laterali, contenenti vasi enervi ed uno spazio mediano occupato da visceri: tiroide e paratiroidi,il condotto laringo-tracheale e quello faringo-esofageo. Questi viscerisono circondati da un pannicolo cellulo-adiposo che si addensa in alcu-ni punti a formare delle guaine fibrose, in altri rimane più lasso perfacilitare i movimenti degli organi circostanti [; ; ; ]. L’anatomia

Chirurgia delle cisti del dotto tireoglosso e delle cisti e fistole branchiali

chirurgica del collo distingue due regioni laterali (la regione sterno-cleidomastoidea o carotidea e la regione sopraclavicolare) e due zoneanteriori (la sovraioidea e la sottoioidea). Attraverso queste regioni siaccede ad un ampio spazio connettivale suddiviso in spazio visceraleimpari e mediano, e due spazi laterali vascolari [; ].

.. Regione sovraioidea

La regione sovraioidea è delimitata superiormente dal margine infe-riore del corpo della mandibola, lateralmente dai margini anterioridei muscoli sternocleidomastoidei ed inferiormente da una linea oriz-zontale passante per il corpo dell’osso ioide. Il muscolo miloioideorappresenta il piano profondo di questa zona. La regione assumecosì la forma di triangolo a base inferiore che in flessione (posizio-ne esplorativa), ha forma concava, mentre in estensione (posizionechirurgica), convessa. In questa regione possono essere esplorati ilinfonodi sottomentonieri, inferiormente ai tubercoli mentonieri, ed ilinfonodi sottomandibolari con la ghiandola omonima al di sotto dellametà posteriore del corpo della mandibola.

Partendo dai piani superficiali possiamo esaminare la cute, moltoestensibile e facilmente sollevabile in pieghe. Il connettivo sottocuta-neo comunica con quello delle regioni vicine, perciò infiammazionidi questa zona possono propagarsi con facilità anche a distanza. Ilmuscolo platisma è presente in questa regione solo con i suoi fascisuperiori. Le arterie che vascolarizzato la fascia superficiale sono pic-coli rami delle arterie sottomentali e le vene costituiscono le radicidelle vene giugulari anteriori. Questi vasi ed i nervi motori e sensitivisono superficiali. La fascia cervicale superficiale, che in questa regioneviene chiamata “fascia sopraioidea”, si fissa in alto al margine inferioredella mandibola, in basso all’osso ioide e lateralmente si porta fino almargine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove formaun sepimento, il setto interghiandolare o sottomandibolo-parotideoo angolare che si porta in alto fino all’angolo della mandibola, se-parando la loggia parotidea da quella sottomandibolare. La fascia incorrispondenza della metà posteriore del corpo della mandibola sisdoppia formando la loggia sottomandibolare. Procedendo dalla su-perficie alla profondità, sotto la fascia sopraioidea, troviamo quattro

. Anatomia chirurgica del collo

muscoli che hanno in comune l’inserzione sull’osso ioide: il digastrico,lo stiloioideo, il miloioideo e lo ioglosso (Fig. .).

La ghiandola sottomandibolare si trova sopra l’ansa che si formatra il ventre anteriore e posteriore del digastrico ed inferiormente al-l’angolo che il miloioideo forma con la faccia interna della mandibola.La loggia osteofibrosa che accoglie la ghiandola sottomandibolare ècostituita in parte da un prolungamento della fascia sopraioidea che ri-copre i muscoli ioglosso e miloioideo; in questa parete supero-medialeè presente un interstizio attraverso il quale decorrono il prolunga-mento della sottomandibolare con il suo condotto escretore, il nervoipoglosso e la vena linguale che si portano verso la ghiandola sotto-linguale. Le altre pareti della loggia sottomandibolare sono: quellasupero-laterale, costituita dalla faccia interna della mandibola che sot-to la linea miloioidea presenta la fossetta sottomandibolare e quellainfero-laterale, formata dalla stessa fascia sopraioidea raddoppiata all’e-sterno dai piani superficiali, dal sottocutaneo con il muscolo platismae dalla cute.

I linfonodi della loggia sopraioidea sono principalmente dispostinella loggia sottomandibolare, dove si distinguono: i superficiali, postitra la faccia laterale della ghiandola e la parete della loggia ed i pro-fondi, situati tra la ghiandola ed il piano muscolare profondo. Questiricevono i linfatici di: faccia, gengive, lingua e pavimento della bocca.Nella stessa regione sopraioidea sono altresì presenti linfonodi sot-tomentali, in numero variabile di tre o quattro, compresi tra i ventrianteriori dei muscoli digastrici, sulla faccia inferiore del muscolo mi-loioideo; questi ricevono vasi linfatici provenienti da: labbro inferiore,gengiva inferiore e mento. I vasi ed i nervi profondi della regionesopraioidea sono posti sotto la fascia. L’arteria facciale attraversa laregione con direzione obliqua dal basso in alto ed in avanti decorrendosulla superficie mediale dei muscoli digastrico e stiloioideo, contraen-do intimo rapporto con la superficie mediale della sottomandibolare,per poi incrociare il margine inferiore della mandibola e penetrarenella regione della faccia. Tra i suoi rami è da ricordare la sottomandi-bolare, che si distribuisce alla ghiandola e la sottomentale che segueda dietro in avanti la mandibola esternamente al muscolo miloioideo.Essa si anastomizza con l’arteria sottolinguale, ramo della linguale,che permette la rivascolarizzazione della lingua dopo legatura dellearterie linguali. L’arteria linguale che di per sé non appartiene alla


regione sopraioidea, presenta, tuttavia, rapporti importanti per lapratica chirurgica di questa regione, poiché la legatura della suddettaarteria avviene attraverso questo spazio, in particolare attraverso duepiccoli spazi di forma triangolare, situati dietro e davanti al ventreposteriore del digastrico, noti rispettivamente come: di Beclard e diPirogoff.

La vena facciale prende rapporto con la superficie laterale dellaghiandola sottomandibolare e si immette, in corrispondenza dellaregione carotidea, nel tronco tireo-linguo-faciale assieme alla venalinguale la quale, accompagnata dal nervo ipoglosso e dal dotto sot-tomandibolare, attraversa la regione sopraioidea, in rapporto con lasuperficie laterale del muscolo ioglosso. Il nervo ipoglosso raggiungela regione incrociando medialmente il ventre posteriore del muscolodigastrico; dunque, facendosi orizzontale si porta in avanti e si accom-pagna alla vena linguale in rapporto con la faccia laterale del muscoloioglosso [; ; ].

.. Regione sottoioidea

La regione sottoioidea ha la forma di triangolo a base superiore edapice rivolto in basso. I limiti sono facilmente apprezzabili con lapalpazione, rappresentati dall’osso ioide in alto, lateralmente sono imargini anteriori dei muscoli sternocleidomastoidei, mentre in bassol’apice è rappresentato dall’incisura giugulare dello sterno. Apprez-zando dall’esterno si osserva in basso una depressione che sparisce eriappare con l’alternarsi degli atti respiratori: la fossetta soprasternale.La zona laterale in alto invece, presenta una depressione tra il margineanteriore dello sternocleidomastoideo e la cartilagine tiroidea, notacome solco carotideo, in cui è possibile apprezzare il polso dell’arteriacarotide comune. Dalla cute, sottile e mobile sui piani sottostanti,scendendo in profondità incontriamo il sottocute, con vasi e nervisuperficiali ed il muscolo platisma, situato nelle parti laterali superioridella regione. In un piano ancor più profondo osserviamo lo stratomuscolo-fasciale, rappresentato dalla fascia sottoioidea, dipendenzadella fascia cervicale superficiale, la quale inferiormente si divide indue foglietti che si fissano al labbro anteriore e posteriore del marginesuperiore del manubrio dello sterno: questo spazio delimitato dai due


foglietti è detto soprasternale. All’interno di questo spazio troviamo ildecorso inferiore delle vene giugulari anteriori ed è anche sede dei lin-fonodi soprasternali. Sotto la fascia si trova il piano muscolare formatodai muscoli sottoioidei, compresi in uno sdoppiamento della fasciacervicale media, che si estende da un muscolo omoioideo all’altro.La fascia si inserisce in alto sull’osso ioide, in basso si fissa sui puntiossei che delimitano l’apertura superiore del torace e si continua condelle espansioni sui grossi vasi della base del collo, contribuendo amantenerli beanti.

I muscoli sottoioidei di un lato sono separati dai corrispettivi dellato opposto da un interstizio di forma losangica, che risulta dall’o-bliquità di tali muscoli, lungo il suddetto interstizio, detto losangadella tracheotomia; le due fasce si uniscono intimamente, sulla lineamediana, a formare la linea alba cervicale.

.. Regione carotidea

La regione carotidea o sternocleidomastoidea presenta limiti che cor-rispondono a quelli del muscolo omonimo. È situata nella regionelaterale del collo, ha forma di quadrilatero allungato in senso cranio-caudale e risulta leggermente convessa. Con la testa in completa esten-sione e girata verso il lato opposto si ottiene la posizione chirurgica, inprofondità e medialmente al muscolo si accede allo spazio vascolarelaterale del collo, noto come loggia carotidea. Dall’esterno i piani cu-tanei e sottocutanei sono abbastanza mobili e lassi, solo in prossimitàcon il processo mastoideo in alto risultano più densi, in basso invecesi sdoppiano addirittura per accogliere le fibre del muscolo platismadiretto in alto e medialmente. Nei piani profondi si trovano i vasied i nervi superficiali. Lo strato muscolo-fasciale è costituito da unpiano superficiale, dato dalla fascia cervicale superficiale, che accogliein un suo sdoppiamento il muscolo sternocleidomastoideo, ed unoprofondo, presente soltanto nel terzo inferiore della regione, formatodalla fascia cervicale media, la quale sdoppiandosi riveste i muscoliomoioideo e sternoioideo (Fig. .). I due terzi superiori di questi pia-ni profondi sono occupati da tessuto connettivo adiposo della loggiacarotidea, che è uno spazio triangolare delimitato posteriormente daimuscoli prevertebrali, medialmente dalla loggia viscerale del collo e


antero-lateralmente dai piani muscolo-fasciali già descritti. Nel tessu-to adiposo della loggia carotidea sono presenti i linfonodi cervicaliprofondi ed il fascio vascolo-nervoso del collo, costituito dall’arteriacarotide comune e dai tratti prossimali dei suoi rami terminali, dallavena giugulare interna e dal nervo vago. Queste formazioni sonoavvolte da una guaina vascolare, circondata superficialmente dall’ansadel nervo ipoglosso.

L’arteria carotide comune entra nella regione a livello dell’articola-zione sterno-clavicolare e si dirige in alto, indietro e lateralmente finoa livello del margine superiore della cartilagine tiroidea, dove si dividenei suoi due rami terminali.

L’arteria carotide interna all’origine è situata postero-lateralmenterispetto alla carotide esterna e dopo un percorso di circa cm si portamedialmente ed in alto, decorrendo sulla faccia laterale della faringeed incrociando quindi ad angolo acuto la carotide esterna, la quale èsituata inizialmente antero-medialmente rispetto all’altro ramo, primadi portarsi obliquamente in alto e lateralmente.

La vena giugulare interna, dalla sua origine in corrispondenzadella base cranica, si porta in basso lateralmente alla carotide interna,dunque alla carotide comune.

Il nervo vago si pone nell’angolo diedro tra arteria e vena del fasciovascolo-nervoso del collo [; ; ].

.. Regione sopraclavicolare

La regione sopraclavicolare ha forma triangolare con la base inferio-re corrispondente alla clavicola, il limite anteriore rappresentato dalmuscolo sternocleidomastoideo e quello posteriore dal margine an-teriore del muscolo trapezio; in profondità questa regione si estendefino alle pareti laterali della colonna cervicale. Nella posizione eretta,con la testa posta in asse, la regione appare convessa nella sua parte su-periore mentre concava in quella inferiore (detta fossa sopraclaveare)che corrisponde all’apice polmonare. Dai piani superficiali si apprez-zano cute, connettivo sottocutaneo e muscolo platisma (presente solonella parte antero-inferiore) ed i vasi e nervi superficiali, con ramidelle arterie soprascapolare e cervicale superficiale, vene che sonotributarie della giugulare esterna e linfatici che si aprono nei linfonodi


Figura .. Viscera Tabula IX, Paolo Mascagni. Museo di Anatomia Umana Nor-male F. Civinini, Università di Pisa. ) Muscolo Sternocleidomastoideo; ) Musco-lo Sternoioideo; ) Muscolo Sternotiroideo; ) Muscolo Stiloioideo; ) MuscoloDigastrico (ventre anteriore e ventre posteriore); ) Osso Ioide.

circonferenziali della vena stessa; i nervi derivano dal plesso cervicalee si distribuiscono alla cute.

Lo strato muscolo-fasciale è rappresentato in superficie dalla fasciacervicale superficiale, che dopo lo sdoppiamento per accogliere ilmuscolo sternocleidomastoideo si fa di nuovo semplice e riveste tuttala fossa sovraclaveare fino al suo limite posteriore, dove si sdoppianuovamente per accogliere il muscolo trapezio. Il piano profondoè costituito dalla fascia cervicale media, che in alto si sdoppia peraccogliere il muscolo omoioideo, il quale attraversando la regione condirezione obliqua in basso e lateralmente divide la stessa in due por-zioni triangolari: la superiore di dimensioni maggiori è detta triangoloomotrapeziano, mentre quella inferiore, di dimensioni minori, è dettaomoclaveare (Fig. .). Nel triangolo omotrapeziano sono presentiabbondante tessuto adiposo, linfonodi e rami nervosi del plesso cervi-cale. Al di sotto del triangolo omoclaveare si accede ad uno spazio aforma piramidale triangolare a base inferiore detto loggia sopraclavi-colare in cui le pareti sono formate rispettivamente da: cute, sottocutee fascia con il muscolo omoioideo, lateralmente; processi trasversidelle vertebre cervicali, rivestiti in alto dal muscolo elevatore dellascapola e dallo splenio, e più in basso dallo scaleno medio e posteriore,


posteriormente; medialmente, dallo scaleno anteriore. Essa risultaincompleta perché, anteriormente e posteriormente a tale fascio mu-scolare, sono presenti due fessure che mettono in comunicazionequesto spazio direttamente con il mediastino; la fessura anteriore dàpassaggio all’arteria soprascapolare, alla vena succlavia ed al nervo fre-nico; attraverso la fessura posteriore passano invece l’arteria succlaviaed i rami del plesso brachiale. La base della loggia a forma triangola-re, il cui lato anteriore coincide con la clavicola ed il posteriore conil margine superiore della scapola, presenta una mancanza nel latomediale che non è definito e comunica direttamente col mediastino.La faccia superiore della prima costa divide la base in due regioni:una laterale, in continuità con la loggia ascellare e attraversata dallavena succlavia e dal plesso brachiale, ed una mediale, corrispondentealla cupola pleurica, che vi sporge per circa cm. Tutte le formazionivascolari e nervose che vi passano sono avvolte in uno strato di tessutocellulo-adiposo [; ; ].

Figura .. Tavola raffigurante la regione Latero-Cervicale. Museo di AnatomiaUmana Normale F.Civinini. ) Muscolo Sternocleidomastoideo; ) Muscolo Di-gastrico (a: Ventre Anteriore, b: Ventre Posteriore); ) Muscolo Stiloioideo; )Muscolo Omoioideo; ) Osso Ioide.

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