chirurgie pediatricĂ -...
TRANSCRIPT
211
CHIRURGIE PEDIATRICĂ
OPŢIUNI DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE ÎN CHISTURILE MEZENTERIALE LA
COPIL
Eva Gudumac, Irina Livşiţ
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”
Summary
Options in diagnosis and treatment in mesenterial cysts in children Mesenteric cysts are a rare malformation of the abdomenal cavity in children. In children,
it affects equally both sexes. The diagnosis in most cases is only histological. Abdomenal cavity
cysts are often presents by the mesenteric cysts, especially of the small intestine. Mesenteric
cysts classification is still under discussion. Mesenteric cysts clinics of is very poor and the
children often go to the doctor when the formation reaches a large size, abdomen increases and
its asymetry is determined visually or in case of complication (intestinal obstruction, formation’s
inflammation with or without symptoms of peritonitis). In some patients the cysts are found by
accident during a routine ultrasound examination of different disease. Mesenteric cysts are
treated surgically and consists of enucleation or resection of the part of the intestine along with
the cyst, when the wall of the intestine is involved in the pathological process. The prognosis in
most cases is favorabile.
Rezumat Chisturile mezenterului reprezintă malformaţii rare ale cavitţii abdominale la copii.
Afectează copii cu distribuţie egală pe sexe. Diagnosticul în marea majoritate a cazurilor este
strict histologice. Chistele abdominale mai frecvent sunt reprezentate de chisturi mezenterice în
special cu implicarea intestinului subţire. Clasificarea formaţiunilor chistice ale mezenterului
este încă o chestiune dezbătută. Tabloul clinic al chisturilor mezenterice este foarte sarac şi
deseori copii se adresează la medic cînd formaţiunea atinge dimensiumi mari, iar vizual este
prezintă mărirea în dimensiuni şi asimetria abdomenului sau în caz de dezvoltare a complicaţiilor
(oclizie intestinală, inflamaţiea formaţiunei cu sau fără semne de peritonită). La unii pacienţi
formaţiunile chistice se depistează ocazional în timpul examinării ecografice de rutină sau în
cazul altor maladii. Chisturile mezenterice sunt curabile prin tratament chirurgical şi constă din
enuclearea lor sau rezecţia în bloc a chistului cu porţiunea intestinului implicat atunci cînd
formaţiunea este intim aderată la peretele intestinului. Prognosticul în marea majoritate a
cazurilor este favorabil.
Introducere În ultimele două decade s-au făcut progrese importante în înţelegerea mecanismelor
fiziopatologice implicate în formaţiunile chistice abdomenale şi, în special, mezenteriale. Au
intrat în practica curentă mijloace de diagnostic mai eficiente şi se fac eforturi susţinute în
standartizarea managementului acestor afecţiuni în condiţiile îmbunătăţirii mijloacelor de terapie
intensivă şi implimentării tratamentului chirurgical miniinvaziv. Studiile denotă că prin termenul
de formaţiuni tumorale ale mezenterei se înţelege orice afecţiune care se dezvoltată între cele
două foiţe ale mezocolonului indeferent de natura acestora, caracterul lor evolutiv,
morfopatologic, etc. Chistul mezenteric este o colecţie lichidiană acumulată în ulteriorul lui.
Chistul mezenterului pentru prima dată a fost descris la autopsiea unui copil în vîrstă de 8 ani de
către anatomistul Florentin Benevieni în anul 1507. Rokitansky în 1842 pentru prima dată
212
descrie chistul hilod mezenterial, iar prima intervenţie chirurgicală reuşită pentru chistul
mezenteric a fost efectuată de chirurgul francez Tillaux în anul 1880; în 1883 Pean a efectuat
marsupilizarea unui chist mezenterial. În 1950 Beahr a devizat chisturile mezoului în patru
tipuri:
embrionale şi de dezvoltare,
posttraumatice sau dobîndite,
chisturi tumorale,
chisturi infecţioase sau degenerative.
Cercetările recente relevă că chistul mezenteric este o malformaţie rară a
cavităţii abdomenale cu incidenţă estimată de 1:10000 printre afecţiunile copilului. Chistul
de diverse dimensiuni poate fi localizat între foiţele mezenterului, în centru, la rădăcina
mezenterului sau aderă la peretele intestinal.
Aşadar, chistele mezenterice pot fi depistate în orice porţiune a mezoului, dar mai frecvent,
în 60% din cazuri, în mezoul intestinului subţire. Studiile arată că chistul se dezvolta lent,
atingînd diverse dimensiuni. Chisturile mezenterice se întîlnesc de 5 ori mai frecvent decît cele
ale omentului, iar la femei de 2 ori mai des decît la bărbaţi, pe cînd morbiditatea la copii
constituie ⅓ din toţi pacienţi. Este demonstrat că copii în vîrsta 4 - 6 ani sunt afectaţi mai
frecvent. Din punct de vedere embriologic etiologia chisturilor mezenteriale nu este încă bine
cunoscută. Rămîne greu de explicat prezenţa diversitor varietăţi ale afecţiunilor malformative, în
special, care au la bază o displazie chistică a vaselor limfatice sau sunt rezultatul altor cauze
complet diferite.
Chisturile mezenterice reprezintă formaţiuni cu pereţii subţiri, care nu au nici strat
muscular şi nici epitelial. Chisturile conţin un lichid seros, pe cînd cele ale jejunului - lichid
hilios sau hemoragic.
Marea majoritatea a autorilor arată că formaţiunile tumorale mezenterice pot fi chistice şi
solide, iar chisturile pot fi multicamerale, unicamerale, unice sau multiple.
Chisturile sunt prezentate prin trei tipuri:
Chisturi dermoide de obicei uniloculare, cu pereţi îngroşaţi şi cu conţinut seboreic;
Limfoagioame chistice unice sau multiple, mai frecvent multiloculare, de o culoare
albicioase sau albăstruie, cu pereţii subţiri, cu conţinut seros sau lactescent;
Chisturi enteroide sau enterochistoame, de regulă uniloculare, de forma rotungită sau
tubulară, localizate juxtaintestinal şi conţin lichid clar, pereţii avînd aceiaşi structură cu
cea a intestinului. Chistul poate fi continuu cu peretele intestinal sau poate fi inclus în
peretele acestuia. Comunicarea chistului cu lumenul intestinal este prezintă în proporţie
de 20% din cazuri. Chistele mezenterului sunt asociate cu alte malformaţii ca atreziea
intestinală, malrotaţiea, imperforaţiea anală, spina bifida anterioară etc. Afecţiunea este
considerată ca o anomalie embrionară, diverticul sau dedublare a intestinului.
Tabloul clinic al chisturilor mezenterice este variabil şi diagnosticul lor la toate etapele
clinico-evolutive cît şi a complicaţiilor este dificilă.
Simptomatologia este dependentă de etapa clinico-evolutivă:
I etapă. Afecţiunea iniţial se caracterizează prin lipsa semnelor clinice,
Etapa a II-a. sunt prezente acuze la dureri periodice abdomenale, care simulează clinica
apendicitei acute, ocluziei intestinale etc,
Etapa a III-a. Este cea critică în care simptomele clinice sunt rezultatul complicaţiilor ca:
ocluziea intestinală obturatorie, rupturile sau fisurarea chistului, supuraţia, hemoragiea
intrachistică, torsia chistului împreună cu ansa intestinală (volvulusul intestinal), aderenţe la
organele învecinate, tulburări de transit, etc.
La examenul fizic abdomenului chistul mesenteric poate fi mobil şi formaţiunea tumorală
se va deplasa uşor în toate zonele cavităţii abdomenale. Formaţiunea dată poate avea conturi
clare şi netede, de regulă, mai frecvent sunt mobile chisturile mezoului intestinului subţire. La
examenul abdomenului acesta este mărit în dimensiuni, dar formaţiunea nu provoacă careva
213
discomfort pentru copil. Evolutiv odată cu creşterea chistului în dimensiuni se vor asocia vome
repetate şi durerile abdomenale. Clinica ocluziei intestinale se va stabili destul de lent. În torsia
chistului starea general a copilului se va altera, durerile abdomenale devin mai vii şi intense,
vomele vor fi frecvente.
Este demonstrat că chisturile mezenterice destul de frecvent pot mima clinica da apendicită
acută, ocluzie intestinală, infecţie intestinală, invaginaţie etc. Colectarea atentă a istoricului bolii,
examenul ecografic, radiografia abdomenală simplă pun în evidenţă o zonă de opacitate
omogenă, sau prezenţa de lichide. Prin studiul ecografic poate fi suspectat limfomul chistic de
diversă localizare fiind totodată şi un diagnostic de prezumţie. Tomografia computerizată şi
RMN a cavităţii abdomenale pot confirma diagnosticul de chist abdomenal.
Diagnosticul diferenţial se va face în primul rind cu chisturile de mezou de altă geneză, de
tumorile solide (tumorile benigne: lipoame, neurinoame, mixoame, fibroame, leiomioame sau
cele maligne: limfoame, adenosarcoame, sarcoame etc),cu cele retroperitoneale sau de vezica
urinară sau organe genitale etc.
Radiografia abdomenală simplă în prezenţa unui chist de dimensiuni majore, ne indică la
dislocarea anselor intestinale, comprimarea intestinului învecinat, prezenţa nivelurilor
hidroaerice, colecţiilor lichidiene, opacităţi etc.
Ecografia organelor abdomenale ne indică la o formaţiune lichidiană, bine delimitată cu
pereţii subţiri, care deseori conţine septuri fine.
Tomografia computerizată a organelor abdomenale cu angiografie concretizează ţesutul din
care provine formaţiunea şi permite diferenţierea cu formaţiunile chistice renale.
Examenul scintigrafic permite diferenţierea cu chisturile coledocului.
Se cunoaşte că pacienţii cu chiste ale mezoului au un risc crescut de complicaţii la difrite
etape clinico-evolutive.
Putem concluziona, că diagnosticul chistului mezoului este în funcţie de localizare, gradul
de dezvoltare al colecţiei lichidiene. Aşadar, în perioada de debut practic diagnosticul clinic este
imposibil întrecît nici un sindrom nu ne face să ne gîndim cu cercetudine la o afecţiune
abdomenală, deoarice la etapa dată asistăm numai la unile tulburări funcţionale. Simptomele
digestive lipsesc şi nu au nici ele nimic caracteristic. O dată cu creşterea chistului în dimensiuni
el poate fi percepit la examenul clinic ( tumora palpabilă, senzaţie de fluctuenţă, mobilitate, etc).
Diagnosticul diferenţial este dificil în hidronefroză, chistele rinichiului, glandei suprarenale,
chistul hidatic, peritonită închistată, formaţiuni tumorale chistice ovariene, pseudochistul
posttraumatic al pancreasului, echinococoză peritoneală secundară, chistul splenic, duplicaţiile
de intestin, etc.
Cînd cu toate explorările clinico-paraclinice efectuate îndoiala persistă, se indică
laparoscopia care permite atît precizarea diagnosticului cît şi în unile cazuri aplicarea
tratamentului. Prezenţa dificultăţi şi diagnosticul diferenţial sugestiv între chistul mezoului şi
duplicaţiei chistice al intestinului, deoarece ambele frecvent sunt intim legate la peretele
intestinal. Duplicatura chistică intestinală are vascularizaţia, stratul muscular comun cu ansa
intestinală apropiată şi strat mucos bine diferenţiat, ceea ce nu este caracteristic pentru chistul
mezenchimal.
Sancţiunea terapeutică în chistele de mezou reprezintă excereza chirurgicală, dar cu risc
major în funcţie de localizarea şi caracterul complicaţiilor asociate. Enuclearea completă a
chisturilor mezenterice reprezintă operaţia de elecţie, iar în cazurile formaţiunilor chistice
gigante cu localizare în regiunea rădăcinii mezoului înlăturarea radicală devine imposibilă şi
astfel, intervenţia va fi finisată cu excereza subtotală a chistului, drenarea cavităţii restante,
capitonaj sau marsupializarea chistului.
Chistele mezoului sunt curabile numai prin tratament chirurgical. Următoarele posibilităţi
terapeutice suprimarea chistelor mezenteriale:
1. Marsupilizarea externă în cazul cînd starea gravă a pacientului nu permite efectuarea
tratamentului radical sau chistul are localizarea la rădăcina mezoului, sau central, drenaj
intrachistic extern;
214
2. Marsupilizrea internă (în ansa intestinală apropiată) se efectuiază cînd chistul este
localizat în rădăcina mezoului sau în prezenţa procesului aderenţial agresiv difuz sau în
inflamaţiea peretelui chistic, drenaj extern peritoneal;
3. Chistectomie sau enuclearea este operaţia ideală prin care riscul recidivei este exclus, dar
se va efectua cînd chistul se localizează la distanţă de peretele intestinului;
4. Rezecţia intestinului în cazul imposibilităţii aplăcării enuclearei chistului, în special
atunci cînd chistul este intim aderat la peretele intestinului fiind şi ultimul implicat în
procesul patologic.
Toată aceasta gamă de intervenţii poate fi aplicată în terapia chisturilor mezoului, aşa cum
reiese şi din literature de specialitate.
Prezintarea pe scurt observaţiea clinică care ni s-a părut mai sugestivă: Pacienta N. în
vîrsta de 10 ani, se prezintă în mod urgent în aprilie 2012 în spitalul raional cu acuze la dureri
abdomenale. Examenul ecografic decelează o formaţiune chistica abdomenală. Ulterior copilul a
fost transferat în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician
Natalia Gheorghiu”. Obiectiv la internare: pacient conştient, cooperant, afebril, starea generală
de gravitatea medie, acuze la dureri periodice abdominale preponderent în etajul inferior pe
stînga. Abdomenul uşor distensiat, asimetric,fără defans muscular, sensibil la palpare în etajul
infrior, unde se determină o formaţiune tumorală de consistenţa elastică, bine delimitată, rotundă,
mobilă. Simptomele de excitare a peritoneului negative. Copilul nu prezintă dereglări de micţie
sau defecaţie.
Grupa de sînge B(III), Rh pozitiv;
Hemoleucograma: hemoglobină – 119g/l; eritrocite – 3,9; hematocrită – 0,35; leucocite –
8,7; nesegmentate – 12; segmentate – 40; eozinofile – 6; limfocite – 46; monocite – 6; VSH – 6,
trombocite -454, timpul coagulării – 415
.
Biochimia sîngelui: proteina totală – 75 g/l; bilirubină – 7,3-0-7,3; ALT -0,46; AST – 0,3,
calciu – 5,7, natriu – 139; caliu- 2,32, clor – 94,6; Fe – 11,4; Mg – 0,84; protrombina - 92%;
fibrinogenul – 2,2 g/l.
Analiza sumară a urinei: culoare – galbenă, transporetă, reacţia acidă, proteine – negativ,
epiteliu plat 2-3 în cîmpul de vedere, leucocite 2-4 în cîmpul de vedere,săruri –oxalaţi puţin.
Ecografia abdominală a decelat o formaţiune chistică deasupra vezicei urinare cu dimensiunile
de 127x51 mm, cu conţinut lichid şi cu multiple septuri (Fig.1.)
Fig.1. Ecografia pacientului N. preoperatorie
Tomografia computerizată multisecţională a cavităţii abdominale în faza nativă şi arterială
pune în evidenţă o formaţiune chistică multiloculară cu densitatea 12-17UH, care nu captează
substanţa de contrast, capsula ei subţire – 1,3-1,5mm. şi captează intensiv substanţa de contrast,
contur boselat, clar. Dimensiunile chistului 15x12x8,3cm, deplasează intestinul subţire anterior
şi lateral, iar vezica urinară anterior.(Fig.2.) Se determină contrastarea suficientă a aortei
abdomenale şi a ramificaţiilor ei, a bifurcaţiei, precum şi vena cava, vena portă şi aferenţele lor.
215
Fig.2. pacientul N. Tomografia Computerizată cu angiografia
Ficatul – forma şi poziţia obişnuită, dimensiunile 10,5x17,0x9,4cm., structura omogenă,
densitatea 50-70UH. Focare patologice nu se determină, căile biliare intra- şi extrahepatice nu
sunt dilatate. Vezicula biliară nu-i plină, de forma obişnuită, contur net, fără formaţiuni
intralumenale. Pancreasul -poziţie obişnuită, cu dimensiunile: cap – 2,4cm., corp – 1,9mm.,
coada – 1,6mm., structura omogenă, densitatea 30-38UH. Splina cu forma neschimbată,
dimensiuni 7,0x3,8x3,0cm., contur net, structura omogenă, densitatea 40UH. Suprarenale cu
dimensiuni şi forma obişnuită, structura omogenă, densitatea 30UH. Formaţiuni sau focare
patologice nu au fost depistate. Rinichiul drept de dorma şi poziţie obişnuită, dimensiunile-
7,3x4,3x5,4cm., contur net. Sistemul pielocaliceal este structurat, conturi regulate. Rinichiul
stîng de forma şi poziţie obişnuită, dimensiunile – 8,0x4,0x4,8cm., contur net. Sistmul colector
fără modificări patologice. Stratul corticomedular este neschimbat bilateral. Se evidenţiază o
bună difirenţiere a parenchimului renal. Vena portă – 13mm, vena cavă inferioră – 20mm., vena
lienală -7mm., aorta abdomenală – 20mm, segmentul infrarenal al aortei abdomenale -16mm.
artera renală dreapta – 4,5mm, stînga – 46mm. ganglionii limfatici paracavali şi paraaortali nu
sunt măriţi. Lichid liber intraabdomenal nu se evidenţiază.
Concluzie: Formaţiune chistică multiloculară intraabdomenală, posibil de origine din mezou.
După pregătirea preoperatorie, sub anestezie oro-traheală, s-a intervenit chirurgical -
laparotomiea mediană inferioară. La deschiderea cavităţii abdominale s-a eliminat lichid seros
fără culoare şi miros . La revizia organelor abdominale la distanţa de 30-35cm. de la ligamentul
Treitz s-a găsit o tumoră chistică voluminoasă, multicamerală, care se localiza pe
mezenterul intestinului subţire cu dimensiunile 8x6x5cm., conţinînd un lichid de culoare galbuie,
nepurulent. (Fig.3.) La formaţiunea chistică era aderat omentul, care parţial a fost rezecat.
Fig.3. pacienta N. (intraoperator)
216
Membrana chistului era translucidă, subţire. S-a procedat la o rezecţiea intestinului subţire
cu formaţiunea multichistică a mezoului. Intestinul implicat în proces era uşor inflamat,
hiperemiat pe o lungime de aproximativ 9-10cm.(Fig.4.) Restabilirea tranzitului intestinal s-a
efectuat prin aplicarea anastomozei ileo-ileale latero-laterale. În mezou s-a întrodus 10 ml. de
Sol.Novocaini 0,25%, iar în cavitatea peritoneală 100 ml. 5% Sol. Acidi Aminocapronici şi
cavitatea peritoneală a fost drenată printr-o contrapertura separată în regiunea ileacă dreapta cu o
lamelă de mănuşă. S-au refăcut planurile anatomice şi s-a aplicat pansament aseptic.
Fig.4. Pacienta N. (macropreparat)
Evoluţia postoperatorie a fost simplă, favorabilă, pacientul prezintînd toleranţă digestivă
bună.
Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de limfangiom cavernos-chistic
multicameral al mezoului, cu implicarea parţială a peretelui intestinului subţire (ilion) şi cu
infiltraţia limfo-histocitară în focar.
Postoperator hemoleucograma: hemoglobină – 104g/l; eritrocite – 3,3; hematocrită – 0,31;
leucocite – 5,4; nesegmentate – 5; segmentate – 47; eozinofile – 5; limfocite – 40; monocite – 3;
VSH – 5.
Examenul ecografic efectuat postoperator nu a decelat careva formaţiuni patologice şi
lichid liber în cavitatea abdominală nu sau depistat.
Tratamentul conservator postoperator a inclus
alimentaţia parenterală pe o perioadă de 3 zile;
administrarea de fluide perfuzabile pînă la reluarea hidratării orale optime;
antibioterapie intravenoasă minim 3 zile, urmată de antibioterapie pe calea orală;
inhibitori de pompă de protoni intravenos, apoi per os minim 30 de zile;
antialgice, sedative, prokinetice intestinale, antihipoxante, etc.
Sonda gastrică a fost suprimată la 12 ore postoperator.
Rehidratarea orală cu lichide clare (ceai, apă, supe, compot) s-a început la 72 de ore,
urmată de lactate degrasate. Alimentaţia enterală s-a reluat în prezenţa tranzitului pentru gaze,
materii fecale. Pacientul a fost externat la a 8-a zi postoperator în condiţiile în care a fost stabil
hemodinamic, afebril, se mobiliza activ, avea toleranţă digestivă optimă, tranzit intestinal
prezent, plaga postoperatorie în curs de cicatrizare.
Discuţii Am prezentat cazul clinic care ne-a părut mai semnificativ prin evoluţie sa, prin modul de
manifestare, îmbră cînd cele mai polimorfe expresii clinice: de la absenţa tabloului clinic a
Intestinul subţire
217
suferinţei date (limfangiom congenital) pînă la evoluţia cu simptome de comprimare de intestine.
Laparotomia a adus clarificarea respectivă şi a reclamat cura operatorie. Studiile disponibile
confirmă faptul că limfangiomul este o tumora benignă congenitală, сare se referă la grupa
dizembrioplazilor cu o incidenţăde la 5 la 10% din totate tumorile benigne la copii.
Limfangioamele intraabdominale clinic se manifestă la o vîrsta fragedă chiar la sugari, şi în
90% din cazuri pot fi diagnosticate înaintea vârstei de doi ani. După datele N.Anderson şi
J.Kennedy, 75%din limfangioame sunt localizate în regiunea cervicală, 20% - în regiunea
subaxilară, 2% - intraabdomenală şi retroperitoneală, 2% - afectează membrele şi oasele, 1% -
mediastinul. În 63% din toate limfangioamele, care sunt localizate mai inferior de diafragm, sunt
situate în flangul stîng al abdomenului. În pofidă naturii sale benigne aceste formaţiuni tumorale
au o creştere infiltrativă şi pot recidiva. Limfangioamele pot fi simple, cavernoase şi chistice
(Rauch 1959). Limfangioamele chistice constau din una sau cîteva formaţiuni chistice cu un
diametru de 0,3-15 cm, deseori pot comunica între ele. Histopatologic suprafaţa interioară a
chistului este captuşită de obicei de endoteliul şi peretele conţine ţesut conjunctiv dens. Există şi
o grupă separată aşa numitele – limfangioame mixte, care, în structura lor morfologică conţin şi
elemente ale altor tipuri de tumori ca limfhemangiomul, limfangiofibromul, etc. Limfangiomul
cu sediul abdomenal poate comprima organele invecinate cu dezvoltarea clinicii de ocluzie
intestinală (sindrom ocluziv), hidronefroza secundară, etc. Limfangiomul cavernos este
predispus la recidivare. Diagnosticul de limfangiom va fi confirmat prin ecografie, tomografia
computerizată, RRM.
Tratamentul limfangiomului este cel chirurgical şi constă în excereza lui totală în formele
chistice, iar în cel cavernos, cînd este intim aderat la ţesutul adiacent va fi exceziat subtotal cu
suturarea ţesuturilor restante sau diatermocoagularea. În cazuistica noastră a fost posibil de a
înlătura limfangiomul chistic cu rezecarea segmentară de ilion şi cu derivaţie ileo-ileală.
Concluzii 1. Chistele mezenterice sunt entităţi clinice rar întîlnite la copil şi în marea majoritatea sunt
congenitale, dar care au cîştigat în ultimii ani o incidenţă în creştere. Aceasta este
relativă, datorîndu-se depistărilor ecografice, computer tomografiei, RMN;
2. Manifestările clinic ale chisturilor mezenterice sunt nespecifice, iar în ciuda modalităţilor
de diagnostic, diagnostic diferenţial rămîn încă o afecţiune cauzătoare de complicaţii şi
de invaliditate. Marea majoritate a acesror chisturi sunt asimptomatice, constituind
descoperiri întîmplătoare;
3. Semnul obiectiv dominant este palparea tumorii care depinde de dimensiunile chistului,
de faza clinico-evolutivă, de gradul de deformare a peretelui abdomenal, a anselor
intestinale, altor organe, etc;
4. Dintre explorările paraclinice cele mai utile sunt ecografia abdomenală, tomografia
computerizată, RRM, cît şi explorările cu izotopi, cele histopatologice, etc;
5. Tratamentul de elecţie în chisturile mezenterice este cel chirurgical şi depinde de
dimensiunile, localizarea leziunii în mezenter, caracterul complicaţiilor. Tratamentele
chirurgicale în fazele precoce ameliorează radical prognosticul;
6. Opţiunile terapeutice ale limfangiomului chistic al mezoului variază în funcţie de
localizare, intervalul de la debutul simptomatologiei şi iniţierea tratamentului, caracterul
complicaţiilor gradul de rezacibilitate chirurgicală, etc. În lomfangioamele cu localizare
centrală în mezou, drenajul prelungit poate avea efecte salutare, utiligînd şi soluţii
hipertone sclerozene pentru tratamentul endocavitar. Scopul este de a distruge capacitatea
secretorie a epiteliu chistic;
7. Examenul histologic al piesei este obligatoriu;
8. Controalele tardive se vor efectua în perioade cuprinse între 6 luni şi 3 ani, avînd ca scop
de a verifica stabilitatea şi eficienţa rezultatului în timp.
218
Bibliografie
1. Fane Ghelase, Ion Ceorgescu, Răducu Nemes, Bucureşti, „Chirurgie generală”, 1999;
2. Eva Gudumac, Veaceslav Babuci, Alexandru Jalbă, Virgil Petrovici, Jana Bernic, Marcel
Grăjdieru „Chisturile mezenterice gigante la copil”// Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei, 3(12)2007, Chişinău, 2007;
3. Gudumac Eva, Babuci V., Petrovici V „Formaţiunile chistice la copii”, Chişinău,
2008Булдаков В.Ф., Шерман С.В., Галятина Е.А., Гаврилов А.В. «Мезентериальная
киста у ребенка 8 лет»//Мать и дитя, №2,2005;
4. Литовка В.К., Латышов К.В., Литовка Е.В. «Наблюдение бессимптомного течения
лимфангиомы брыжейки кишечника у ребёнка» // Питання дитячоï хiрургiï,
iнтенсивноï терапiï i реанимацiï у практицi педiатра, 3(30) 2011;
LIMFOMUL NON-HODGKINIAN AL INTESTINULUI LA COPIL.
Eva Gudumac, Irina Livşiţ
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”
Summary
Bowel lymphoma non-hodgkin in children This article presents an observation of a patient with clinical and imaging dates of
abdominal tumor with intestinal lesions, which caused the development of intestinal obstruction
syndrome. The tumor was removed by laparotomy, resection of the intestinal segment bearing a
tumor. The article discusses the incidence of these tumors, the difficulty of preoperative
diagnosis and the possibility to determine histological type.
Rezumat
Este prezentată observaţia unui pacient cu semne clinice şi imagistice de tumor abdomenal
cu afectarea intestinului, care a dezvoltat un sindrom – ocluziv intestinal. Tumora a fost extirpată
prin laparotomie, rezecţie de segment intestinal cu tumora dată. Se discută incidenţa acestor
tumori, dificultăţile diagnosticului preoperator şi posibilităţile explorărilor histologice.
Introducere Limfoamele maligne ocupă la copil locul al 3-lea ca frecvenţa, după leucemii şi tumorile
cerebrale. Conform clasificării ele pot fi hodgkiniene şi non-hodgkiniene. Ele reprezintă o
proliferare celulară malignă a ţesutului limfo-histiocitar.
Limfomul non-Hodgkinian (LNH, limfosarcom) reprezintă o grupa eterogenă de tumori
maligne ale sistemului limfoproliferativ, ale ţesutului reticulo-limfocitar (mai exact, ale
sistemului imun), care se deosebesc între ele clinic, morfologic, imunofenotipic şi prin răspunsul
la chimioterapie. Totodată ele reprezintă tipuri diferite ale tumorilor maligne. Această grupă
include peste 30 de patologii înrudite. În ultimii ani incidenţa limfomului non-Hodjkinian are o
tendinţă de creştere. Astfel, în ţările dezvoltate s-a raportat o creştere pe parcursul ultimilor 20
de ani peste 50%. Copii şi adolescenţi sunt afectaţi în mai puţin de 5% din toate limfoamele non-
Hodgkiniane, dar mai des de limfoame agresive.
Incidenţa la populaţia infantilă în vârstă de până la 15 ani constituie 1:700 - 750. Limfomul
non-Hodgkinian constituie 7-8% din toate tumorile la copil. Morbiditatea maximă se
înregistrează la copiii de la 3 până la 9-10 ani şi mai frecvent sunt afectaţi băieţii. Numai 10%
din toate limfoamele non-Hodjkinian se întîlnesc la copiii în vârsta de până la 3 ani, fiind
afectate mai frecvent fetele.
219
La vîrsta copilăriei predomină tipul limfocitar în raport de 3/1 faţă de cel histiocitar. Sexul
masculin este de 3 ori mai afectat, iar vîrsta cea mai periclitată fiind între 11-15 ani. Limfoamele
nonhodgkiniene generează peste 6% din decesele prin neoplazii la copil.
Limfomul non-Hodgkinian este marcat prin debutul unui focar patologic uniganglionar, care
metastazează pe calea limfatică şi hematogenă. Focarul tumoral primar poate fi localizat în
ganglionii limfatici (afectarea nodală) sau în alte organe şi ţesuturi (afectarea extranodală).
Manifestările clinice sunt dependente de localizarea focarului tumoral şi sunt polimorfe.
La copii limfoamele nehodgkiniene au următoarele particularităţi:
1. se dezvoltă din celule cu un grad de diferenţiere mai mare – predecesorii T şi B-
limfocitelor şi ca urmare în 95% din cazuri sunt variante cu un grad înalt de malignizare
şi cu o structura histologică difuză;
2. există generalizarea rapidă şi precoce cu implicarea sistemului nervos central, a măduvii
osoase;
3. localizarea este mai frecventă la nivelul extranodular (tractul digestiv, splina, pielea,
plămânii) – în 25% de cazuri;
4. evaluează clinic rapid;
5. are o tendinţă de creştere difuză;
6. există tendinţa de transformare în leucemie acută limfocitară (în 30-50% din cazuri) în
special la copi cu adenopatii mediastinale de tip limfom limfoid;
7. prezintă modificări mai profunde ale imunităţii în formele cu proliferare malignă a
limfocitelor B, constînd din hipergamaglobulinemie hemolitică autoimună.
Studiile recente raportează la frecvenţa afectării neuniforme a diferitelor organe şi ţesuturi:
ganglionii limfatici mediastinali fiind afectaţi în 15-25% din cazuri, plămînii – 3 - 6%, splina –
30 - 40%, ficatul – 15 -50%, oasele – 5-15%, tractul gastro-intestinal – 10-24%, creerul – 30-
40%. În 35% din toate limfoamele nehodgkiniene este afectată cavitatea abdomenală. Frecvenţa
afectării tractului digestiv constituie 20% din toate formele clinice şi 30-45% din forme
extranodale. Limfomul non-Hodjkinian a tractului gastro-intestinal constituie de la 1 pînă la 15%
din toate tumorile maligne ale tractului digestiv. Mai des este afectat stomacul (50-75%), mai rar
– intestinul subţire (20-35%) şi în cazuri unice– intestinul gros (5-10%).
Primile simptome, în cazul limfomului intestinal, sunt durerile abdomenale, mărirea
abdomenului în volum, frecvent se dezvoltă clinica ocluziei intestinale, care necesită intervenţia
chirurgicală în mod urgent.
După datele mai multor autori, peste 80% din copii şi adolescenţi cu diferite variante de
limfomul non-Hodgkinian agresiv pot ajunge la însănătoşirea completă.
Limfoamele intestinale primare au ca punct de plecare ţesutul limfoid din submucoasă
intestinului, mai apoi invadează şi ulcerează mucoasa şi se extinde dincolo de seroasă.
Limfoamele non-Hodgkiniene ale ţesutului limfoid asociat mucoaselor cu malignitate joasă sunt
neoplazii asimptomatice şi pot să rămînă localizate mulţi ani, dar mai apoi pot să se extindă la
alte localizări mucosale.
În ciuda creşterii frecvenţei limfoamelor non-Hodgkiniene şi a posibilităţilor de
diagnostica al lor, relaţia între tumoră şi dezvoltatea ei, secvenţială sunt puţin cunoscute. Nu se
ştie dacă dezvoltarea acestor tumori este strîns legată cu stimularea antigenică diretă.
Raportăm un caz de limfom non-Hodgkinian microlimfoblastic dezvoltat în colon, intestin
subţire la un copil de 4 ani. Acest caz a pus probleme de diagnostic, diagnostic diferenţial.
Discutăm posibilităţile de diagnostic şi tratament.
Caz clinic
Pacientul C. în vîrsta de 4ani, cu masa ponderală 13 kg., a fost internat în aprilie 2012 în
mod urgent în secţia chirurgia urgentă Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie
Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”pentru ocluzie intestinală. Obiectiv la internare:
pacientul este conştient, hipotrofic, ajitat, starea generală de gravitatea medie, acuze dureri
colicative abdomenale periodice preponderent pe flangul drept. Abdomenul uşor distensiat,
220
simetric, sensibil la palpare pe flangul drept, unde se determină o formaţiune tumorală de
consistenţa dur-elastică, bine delimitată, ovoidă, slab mobilă, cu dimensiunile aproximativ de
8x6 cm. Pe parcursul a 48 ore acuze la lipsa de materiei fecale (copilul cu semne de constipaţie).
Nu prezintă dereglări de micţie. Din istoricul bolii reţinem prezenţa de dureri abdomenale
periodice, pe o perioadă de 2-3 săptămîni, scădere ponderală marcată, periodic copilul devine
agitat. Indicaţiile terapeutice au fost fundamentate pe criterii clinice, ecografice, laborator.
Tabloul clinic ocluziv a impus laparotomia de urgenţă. Practic pe toată perioada bolii de la
debutul s-a aflat la evidenţa şi tratament ambulator şi staţionar la medicul gastrolog pentru
pancreatită acută.
La internare în serviciul nostru: Grupa de sînge A(II), Rh pozitiv;
Hemoleucograma: hemoglobină – 96g/l; eritrocite – 3,0; hematocrită – 0,28; leucocite –
7,0; nesegmentate – 10; segmentate – 62; eozinofile – 2; limfocite – 24; monocite – 2; VSH – 3.
Biochimia sîngelui: proteina totală – 38 g/l; ureea – 2,7; bilirubină – 6,0 – 0 – 6,0; ALT -
19; AST – 27; calciu – 2,28, natriu – 124; caliu- 4,04, glucoză - 26.
Ecografia abdominală a evidenţiat lobul drept al ficatului – 96 mm, lobul stâng – 34 mm,
contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea medie; vena portă – 4 mm; vezica biliară cu
inflexiune la corp şi gât. Pancreasul 10x9x9 mm, contur regulat, parenchimul omogen,
ecogenitatea medie. Splina 63 mm, parenchimul omogen.
Rinichiul drept 69x28 mm,rinichiul stâng 70x29 mm, rinichiul drept 84x39 mm,
parenchimul D=S=9 mm. După duoden se vizualizează o formaţiune tumorală 38x48 mm.,
ecogenitatea neomogenă. Concluzie: Formaţiune tumorală intestinală. Invaginat? Tumoare?
(Fig.1.)
Fig.1. Ultrasonografia bolnavului C
Esofagogastroduodenoscopie: esofagită de reflux gradul I. Gastroduodenopatie
eritematoasă. Reflux total: duodeno-gastro-esofagian.
Radiografia tractului digestiv efectuată peste 24 ore după administrarea masei barietate ne
indică la prezenţa unui defect de umplare în regiunea joncţiunei ileocecale şi încetinirea
pasagului de contrast pe parcursul intestinului colonic. (Fig.2.)
Fig.2. radiografia cu contrastarea tractului digestiv al bolnavului C
221
După pregătirea preoperatorie, sub anestezie oro-traheală, s-a practicat laparotomiea
transrectală pe dreapta. Laparotomia transrectală a pus în evidenţă lichid liber seros-hemoragic în
cantatea abdomenală (300 ml), peritoneul edemat, îngroşat şi un invaginat în regiunea joncţiunei
ileocecale. S-a încrcat dezinvaginarea, dar a fost posibilă cu unile greutăţi, s-a constatată
prezenţa unei formaţiuni intralumenare ileocecale. (Fig. 3.) S-a practicat rezecţia joncţiunei
ileocecale cu formaţiunea tumorală (8,5cm colon ascendent şi 7cm ileon). Restabilirea tranzitului
intestinal s-a efectuat prin enterotransversoanastomoză. În mezou au fost depistaţi ganglioni
limfatici măriţi în volum (biopsia de ganglioni), şi s-a întrodus 10 ml. de Sol. Novocaini 0,25%.
S-a efectuat lavajul cavităţii peritoneale cu 100 ml. de Sol. Acid Aminocapronic 5% şi cavitatea
peritoneală s-a drenat printr-o contrapertura separată în regiunea ileacă dreapta cu o lamelă de
mănuşă. Plaga a fost suturată pe planuri anatomice şi aplicat pansament aseptic.
Fig. 3. Pacient C. intraoperator- tumora joncţiunii ileocecale
Examenul histopatologic a piesei de rezecţie a confirmat diagnosticul de limfom non-
Hodgkinian microlimfoblastic a intestinului în regiunea ileocecală cu focare de ulceraţie, cu
concreşterea tuturor straturilor peretelui intestinal. (Fig.4.) Ganglionul limfatic de structura
obişnuită cu hiperplazie foliculară.
Fig.4. Macropreparat pacientului C.
Evoluţia postoperatorie a fost simplă. Drenul – lamele de mănuşă a fost suprimat la a 3-ea
zi postoperator. Postintervenţie hemoleucograma: hemoglobină – 84g/l; eritrocite – 2,6;
hematocrită – 0,24; leucocite – 4,7; nesegmentate – 13; segmentate – 41; eozinofile – 0;
limfocite – 44; monocite – 2; VSH – 2.
Tratamentul conservator postoperator a inclus:
alimentaţia parenterală la a 3-a zi postoperator;
administrarea de fluide perfuzabile pînă la reluarea hidratării orale optime;
antibioterapie intravenoasă 3 zile, urmată de chimioterapie pe calea orală;
inhibitori de pompă de protoni intravenos, apoi per os minim 30 de zile;
Tumoarea cu ulceraţie
222
administrarea substituenţelor de sînge;
antialgice, sedative, prokinetice intestinale, antihipixante, etc.
Sonda gastrică a fost suprimată la 12 ore postoperator. Rehidratarea orală cu lichide clare
(ceai, apă, supe, compot) s-a început la 96 de ore, urmată de lactate degrasate. Alimentaţia
enterală s-a reluat la prezenţa tranzitului pentru gaze, materii fecale la a 3-ea zi postoperator.
La examenul ecografic de control date de formaţiuni patologice şi lichid liber în cavitatea
abdominală nu s-au decelat. Hemogramma după tratamentul efectuat: hemoglobină – 136g/l;
eritrocite – 4,4; hematocrită – 0,41; leucocite – 9,0; nesegmentate – 7; segmentate – 45;
eozinofile – 0; limfocite – 45; monocite – 3; VSH – 4. Biochimia sîngelui: proteina totală – 62,7
g/l; ureea – 2,7; bilirubină – 6,0 – 0 – 6,0; ALT – 35,7; AST – 33,4; calciu – 4,03, natriu – 138,7;
caliu- 1,6.
Pacientul a fost transferat la Institutul Oncologic în secţia oncohematologie pediatrică
pentru tratament specific. Starea generală a pacientului şi hemodinamica stabilă, copilul afebril,
activ, avea toleranţă digestivă optimă, tranzit intestinal prezent, plaga postoperatorie cu
cicatrizarea primară.
Concluzii
1. O afecţiune chirurgicală abdomenală trebuie suspectată ori de cîte ori la un pacient, cel
mai frecvent de vîrstă fragidă, evoluează o simptomatologie polimorfă, recurentă (dureri
abdomenale, scădere ponderală, eventuală afectare digestivă, etc) cu epizoade de
acutizare sau dacă tabloul clinic ridică dubii asupra etiologiei inflamatorii sau neoplazice;
2. Diagnosticul pozitiv impune consultul medicului chirurg pediatru, examene radiologice,
ecografice, tranzit intestinal barietat, computer tomografie sau rezonanţa radiomagnitică;
3. În limfoamele non-Hodgkiniene cînd nu este afectat sistemul limfoid, amigdale-faringian
sau cervical diagnosticul pozitiv este dificil de stabilit (biopsia ganglionară este esenţială
pentru diagnostic);
4. Tratamentul chirurgical în limfoamele non-Hodgkiniene trebuie individualizat fiecărui
caz în parte şi adresat numai complicaţiilor bolii (ocluzie intestinală, hemoragie
digestivă);
5. Rezultatele cele mai bune se obţin după rezecţii intestinale limitate cu segmentul purtător
de tumoră şi cu anastomoze latero-laterale;
6. Tratamentul chirurgical în limfomele non-Hodgkiniene trebuie obligatoriu complectat cu
radioterapie şi chimioterapie, utilizînd numeroase formule şi asocieri, cunoscînd că
toxicitatea medicamentelor este profundă, dar nu pune viaţa în pericol;
7. Pentru a omite recidivele schemele terapeutice în limfomul non-Hodgkinien se repetă ,
fiind separate cu un interval de 7-14 zile şi urmate de terapie de întreţinere cu durata de
12-36 luni în funcţie de stadiu clinico-evolutiv;
8. Dacă limfomul s-a transformat în leucemie acută limfocitară, se face tratamentul
acesteea, ştiind că este mai refractază la tratament de cît leucemiile apărute primar.
Bibliografie
1. Дурнов Л.А., Голдобенко Г. В. „Детская онкология”, Москва, 2002, стр. 540;
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. „Детская хирургия”, Санкт-Петербург, 1999, V. 3, стр.
364;
3. Богданов А.Н., Максимов А.Г., Саржевский В.О., Аносов Н.А. « Особые формы
неходжкинских лимфом», Практическая онкология, Т5, №3б 2004;
4. Козарезова Т.И., Ратнер Т.П., Кавецкий С.И. «Лучевая диагностика неходжкинских
лимфом у детей», Новости лучевой диагностики, 5:10-11, 1998.
223
LITIAZA URINARĂ LA COPII
Jana Bernic
Catedra Chirurgie, Ortopedie și Anesteziologie Pediatrică, USMF „Nicolae Testemițanu”
Summary
Urolithiasis in children
Urolitiasis is one of the pediatric diseases that absolutely necessitate a therapeutic
guideline. This paper presents pharmacologic aspects of the treatment in pediatric urolitiasis,
such as diet recommendations according to the various metabolic disorders and to the
composition of the stones.
Rezumat
Litiaza urinară este una din afecțiunile pediatrice în care este imperios necesară realizarea
unui protocol terapeutic. Sunt prezentate aspecte farmacologice ale terapiei în litiaza renourinară
pediatrică și sunt apreciate recomandări dietetice diferențiate în funcție de tulburările metabolice
preexistente și compoziția calculilor.
Actualitatea
Litiaza urinară se definește prin prezența de calculi în căile urinare (calice, bazinet,
ureter, vezică urinară, sau în parenchimul renal) în urma precipitării unor substanțe care, în mod
normal, se găsesc dizolvate în urină. Nefrolitiaza este o patologie caracteristică țărilor civilizate,
cu o incidență de 8-15 %, iar a recidivelor, în lipsa unui tratament adecvat de 50 % . Este cu
predilecție boala adultului (30 – 55 ani) raportul fiind 2:1 în favorul sexului masculin. S-a
demonstrat că la copil frecvența litiazei urinare este mai mică decât la adult fiind legată de
existența unor factori anatomici, în primul rând de anomalii congenitale ale aparatului urinar,
care favorizează staza urinară [1,2] . În țările subdezvoltate nefrolitiaza are o frecvență mai
mică, fiind localizată preponderent la nivelul vezicii urinare. Băieții sunt mai frecvent afectați decât fetele. Etiologia litiazei urinare este multifactorială. Pe prim plan se plasează tulburările
metabolice (ale metabolismului calcic, supradozarea de vitamina D, imobilizarea prelungită,
hiperparatirioidismul primar, acidoza renală, hipercalciuriile; cele idiopatice, metabolismului
oxalic, acidului uric, etc.). Factorii de risc (supraalimentarea- regim supracarnat (litiaza urică)
sau vegetarian (litiaza fosfatică), ingestia redusă de lichide cât și factorii geografici și
climaterici, anomaliile anatomice urinare.
Încadrarea pacienților în una din aceste categorii, impune și conduita terapeutică:
regimul alimentar, aportul calitativ și cantitativ de lichide, adausul unui tratament medicamentos,
etc. Progresele din ultimele două decenii au contribuit la o mai bună investigare și la un
tratament mai eficace al litiazei renale și ureterale [3,4]. Putem menționa progrese importante în
ceea ce privește anatomia renală; cunoașterea efectelor imediate și tardive ale obstrucției căii
principale de excreție urinară în diverse situații; examenele de laborator, explorarea imagistică a
aparatului urinar și a glandelor paratiroide, examenul calculilor și eficacitatea unor medicații utile în tratamentul diverselor tipuri de litiază [4].
Obiectivele lucrării au constat în depistarea precoce a acestui tip de patologie fiind
important pentru inițierea unei terapii eficiente.
Material și metode
În perioada 1990 -2011 în Centrul Național Științifico-Practic de Chirurgie Pediatrică
„Natalia Gheorghiu” s-au aflat la tratament medico – chirurgical 182 copii, dintre care 112 - cu
litiază renală și 70 - cu litiază vezicală și ureterală. Au predominat băieții – 112, față de fete 70.
224
Rezultate Simptomatologia urolitiazei pentru care copiii s-au prezentat la medic a fost diversă.
Debutul manifestărilor clinice a fost brusc la majoritatea pacienților, fiind prezent un sindrom
abdominal acut, cu alterarea stării generale, febră, în alte cazuri a fost mai puțin zgomotos,
asociindu-se cu alte sindroame și simptoame. Suferința clinică în raport cu momentul internării a
avut o vechime de la 1 –a până la 3 săptămâni. La toți pacienții simptomatologia clinică a fost
dominată de durerea abdominală. Dureri lombare cu iradiere funiculo-scrotală s-a înregistrat la
40 (22 %) băieți, durere lombară cu iradiere ileoinghinală, pe traiectul ureterului s-a determinat
la 130 (71 %) copii, iradiere perineală s-a apreciat la 12 copii. Examenul urinei a prezentat
hematurie în plină colică la 140 (77 %) pacienți. Durerea în litiaza urinară reprezintă efectul unui
deficit de irigație sanguină. Din acest deficit rezultă o oxigenare tisulară locală insuficientă cu
acumularea locală a unor produse de metabolism, cu asocierea unor fenomene inflamatorii
secundare, cu modificări majore de pH. În colica renală durerea este secundară unei creșteri a
presiunii în calea de excreție deasupra obstacolului și astfel se produce comprimarea vaselor
arcuate și vasoconstricția arteriilor aferente. Efectele obstrucției asupra rinichiului se exercită
inițial asupra glomerulilor, tubilor, interstițiului și pot duce la distrucția ireversibilă a nefronilor
prin deficit de irigare și infecție.
În urma studiului efectuat s-a constatat că 75 % din calculi renoureterali au fost calculi
calcici: oxalat de calciu, fosfat de calciu, uneori amestecați. Litiaza urică a reprezentat 10 % din
totalitatea litiazelor urinare. Acidul uric a fost produsul de catabolism al bazelor purinice.
Ecografia sistemului urinar a fost investigația cea mai valoroasă, nefiind invazivă și s-a
efectuat mai frecvent în colica renală, la pacienții internați cu suspecție la abdomen acut pentru a
exclude alte afecțiuni și de a evidenția calculii renali (mai rar calculii din ureterul proximal,
vezica urinară), prezența sau absența hidronefrozei cât și pentru diagnostic diferențial cu alte
afecțiuni care se pot manifesta prin colică [Fig.1].
Fig. 1. Ecografie preoperator - ureterocel ortotopic cu imagine radioopacă în cavitatea lui, cu
con de umbră acustică (calcul).
Radiografia renală simplă (RRS) s-a efectuat în toate cazurile și a avut ca obiectiv de a
evidenția existența unui calcul radioopac la nivelul ariei reno-uretero-vezicale. Rezultatele
adeseori au fost neinterpretabile datorită dificultății pregătirii pacientului în colică și unui grad
de ileus intestinal asociat colicii renale, care a dus la mascarea cu gaze din intestin a ariei renale
și a traiectului ureterelor (Fig. 2).
Urografia intravenoasă (UIV) a arată starea funcțională a rinichilor și a confirmat
existența calculilor radioopaci, evidențiind răsunetul asupra căii de excreție; hidronefroză,
225
obstrucție extrinsecă a ureterului (Fig. 3), etc. UIV nu este indicată ca investigație de primă
intenție în litiaza urinară, preferându-se ecografia și RRS.
Fig. 2. Radiografia renovezicală simplă preoprerator. În proiecţia rinichiului stâng se
determină o imagine radioopacă de calcul coraliform stâng cu multiple piese
litiazice separate
Fig. 3. Clişeul urografic confirmă prezenţa calculului ureteral la nivelul ostiumului
ureteral, cu ureterohidronefroză secundară gr. IV pe stânga. Metoda dată a fost
efectuată cu scopul de a aprecia funcţia rinichilor. Rinichiul drept este normal
morfofuncţional.
Litiaza renală poate da complicații mecanice (colică renală, anuria calculoasă,
hidronefroza, rinichi scleroatrofic) sau infecțioase (pielonefrita acută, cronică, pielonefrita
xantogranulomatoasă, pionefroza calculoasă, flegmonul perinefretic). Infecția urinară este o
complicație frecventă a litiazei renale. Datorită stazei urinare și a refluxului urinei din basinet,
germenii nosocomiali intestinali pot infecta căile urinare pe cale hematogenă, provocând
pielonefrita acută. Refluxul pielo-interstițial și pelo-limfatic permite contaminarea cu germenii
din cavități în interstițiu, realizând pielonefrita radiant supurativă. Tratamentul profilactic a bolii,
are ca obiectiv corecția anomaliilor metabolice, a uropatiei malformative și a infecțiilor urinare,
226
respectând un regim igieno-dietetic corespunzător vârstei și tipului chimic de litiază, cu aport
crescut de lichide. În hipercalciurie: restricție proteică, de oxalați și sodiu; alcalinzarea urinei cu
citrate de potasiu 30 – 60 mEq/zi. Hiperoxalurie: carbonat de magneziu, piridoxină (vitamina
B6) max 10 mg/kg/ zi.
Tratamentul profilactic al complicațiilor include tratamentul urologic de urgență a
insuficienței renale acute post-renale (obstructivă), stentarea ureterală în cazul apariției
stricturilor ureterale, tratamentul infecției, sepsisului, abcesului perirenal, al pielonefritei
xantogranulomatoase, tratamentul colicii.
Discuții Managementul litiazei reno-urinare la copil reprezintă o preocupare comună pentru
pediatri, urologi și medici de urgență. Dieta joacă un rol important în patogeneza litiazei renale.
Metabolismul multor componenți ai dietei variază cu vârsta, relația dintre dietă și formarea
calculilor fiind astfel dependentă de categoria de vârstă. În managementul litiazei reno-urinare
este primordială recunoașterea urgenței urologice. Orice calcul ureteral care depășește 5 mm sau
nu a fost eliminat în 2 – 4 săptămâni are indicație absolută de consult urologic. Tratamentul
urologic a fost necesar în aproximativ 5 % din calculii renali, restul s-au eliminat spontan.
Pasajul calculului din rinichi prin căile urinare a fost însoțit de colică. Probabilitatea eliminării
spontane a depins de dimensiunile calculului. Indicațiile tratamentului urologic a fost stabilit în
conformitate de dimensiunile calculului, de prezența sau absența obstrucției (hidronefrozei) sau
a infecției.
Concluzii
1. Tratamentul medical modern al litiazei renale este capabil să prevină formarea unui
nou calcul la majoritatea copiilor, să încetinească creșterea calculilor existenți. În litiazele
calcice și de struvită însă, tratamentul medical are numai eficiență preventivă și este
complementar terapiei urologice.
2. Atitudinea terapeutică va fi adaptată în funcție de compoziția calculului, de starea
rinichiului litiazic și a rinichiului opus, de valoarea funcției renale, de mecanismul etiopatogenic
al bolii, de coexistențele morbide, de posibilitățile materiale și de complianța pacientului la un
tratament de lungă durată.
3. Tratamentul medical cuprinde măsuri generale și de prevenire, aplicabile tuturor
bolnavilor și măsuri specifice unui anumit tip de litiază și unui anumit tip de bolnav.
Bibliografie
1. Vlad C. Litiaza renală. Răspândire, cauze, tratament. Editura Academiei Române,
București, 2000, 239 p.
2. Dăescu C., Sabău I., Mariș A., Simederea L., Crăciun A., Marcovici T., Belei O.,
Cojocaru R. Aspecte terapeutice în litiaza reno-urinară la copil. Jurnalul Pediatru, Nr.10,
2008, p. 14-16.
3. 3. Ciocâlteu A. Tratat de nefrologie. Editua Național., București, 2006, p. 519 – 532.
4. Наджимитдинов Я.С. Ударно- волновая литотрипсия при камнях мочеточника у
детей. Детская хирургия, №2, 2010, стр. 12- 15.
5. Казеко Н.И., Хилькевич С.В. Клинико-биохимическая оценка эффективности
полиоксидония при лечении больных хроническим калькулезным пиелонефритом.
Урология. № 6, 2011, стр. 20-25.
227
LEZIUNI VERTEBRALE A SEGMENTULUI DORSAL ŞI LOMBAR LA COPIL
Nicolae Şavga (jr.)2, Nicolae Şavga
1, Sergiu Carlic
3, Vladimir Opinca
3, Anatol Moraru
3
Catedra de Chirurgie Pediatrică1, Laboratorului „Infecţii chirurgicale la copii”
2
USMF „Nicolae Testemiţanu”, Secţia Ortopedie şi Traumatologie ICŞDOSMşiC3
Summary
Treating lesions of the lumbar and dorsal segment of the vertebral column
In clinic of vertebrology, ortopedics and traumatology of university 29 children, with lesions
of the lumbar and dorsal segment of the vertebral column in children, for correction of
deformation in whom used were polysegmentary constructions. Realization of this stabilization
and correction technology of the backbone deformation growing patients has allowed to receive
positive results to a range of rehabilitation actions and to improve social adaptation of this
category of sick children.
Rezumat
În clinica univerditară de vertebrologie, ortopedie şi traumatologie o fost operaţi 29 copii, cu
liziuni segmentul dorzal şi lombar al coloanei vertebrale, la care pentru corectarea diformităţii s-
o folosit construcţii polisegmentare. Realizarea tehnologii avansate o conduc la obţinerea unor
rezultate bune de tratament.
Actualitatea
În tratamentul acestei categorii de copii traumatizaţi este necesar determinarea
patomorfologiei şi biomecanicii leziunilor, de prevăzut căile de revindecare a funcţiilor de spri-
jin, de protejare a medulei oblongata şi de motilitatea coloanei vertebrale. În hotărârea acestei
probleme extrem de sofisticate rolul de bază îi aparţine clasificării leziunilor traumatice a segme-
ntului dorsal şi lombar a coloanei vertebrale bazată pe criterii morfologice prezentată de
Magerlet (1994) [2, 5].
Conform acestei clasificări rolul determinant în formarea tipului de leziuni aparţine
mecanismelor de influenţă a forţelor traumatice (compresiei, extensiei şi rotaţiei) asupra
elementelor coloanei vertebrale. Pentru aprecierea caracterului leziunilor structurale se apreciază
starea funcţiei de bază a coloanei vertebrale, stabilitatea, care este asigurată de diverse structuri
anatomice. Actualmente traumatismul vertebral se apreciază ca formă stabilă şi instabilă [3, 6].
Cel mai recunoscut model de apreciere al stabilităţii coloanei vertebrale este prezentat de Denis
(1983) [1]. Conform acestui model, stabilitatea coloanei vertebrale este asigurată de trei coloane
de suport:
coloana anterioară prezentată de ligamentul longitudinal anterior, segmentul anterior a
inelului fibral a discurilor intervertebrale şi partea anterioară a corpurilor vertebrale;
coloana medie – ligamentul longitudinal posterior, segmentul posterior a inelului fibral a
discurilor intervertebrale şi partea posterioară a corpurilor vertebrale;
coloana posterioară prezentată de complexul osos posterior (baza arcurilor vertebrale,
articulaţiile intervertebrale, procesele spinale şi transversale) şi complexului ligamentar
(ligamentum flavium, inter şi supraspinal, capsula articulaţiilor intervertebrale)
Noţiunea de instabilitate în opinia multor autori [1,4, 6] prezintă o stare patologică a coloanei
vertebrale ce se caracterizează prin scăderea posibilităţii de suport a coloanei vertebrale şi se
manifestă prin sindrom algic de spate în ortostatism şi efort fizic şi care dispare în orizontal,
deplasare patologică sau distrucţii progresante a elementelor segmentului vertebral.
Scopul
Optimizarea tacticii de tratament la copii şi adoliscenţi cu maladie scoliotică idiopatică.
228
Material şi mеtode
Fracturile prin tasare de corp al vertebrei (conform clasificării AO/ASIF: AI-AIII).
Leziunile prin tasare sunt cele mai frecvente. În aceată grupă se includ un spectru larg de fracturi
de corp vertebral începând de la partea anterio-superioară pînă la fracturi prin explozie.
Fracturile prin tasare ca regulă sunt stabile. Aparatul ligamentar este intact. Leziunea se referă
numai la coloana anterioară de sprijin. Partea posterioară a vertebrei nu este afectată.
Manifestările neurologice sunt slab prezentate. Fracturile prin compresie cominutivă deseori se
asociază cu despicături a corpului vertebrei atât în plan sagital cît şi frontal. Elementele discului
intervertebral se interpun între fragmentele osoase prezentând un obstacol de consolidare. Acest
tip de fractură se consideră penetrant (6).
Cele mai grave leziuni a vertebrelor segmentului dorsal şi lombar în consecinţa afecţiunii de
compresie, prezintă fracturile de corp vertebral numite «prin explozie» (Fig.1). Corpul vertebrei
este distrus completamente sau parţial şi prezintă fragmente situate central şi periferic.
Elementele discului intervertebral, ca regulă, sunt intercalate între fragmente şi modifică
procesul de consolidare.
Fig.1. Aspectul scematic şi imagistic a fracturile de corp vertebral «prin explozie».
Aparatul ligamentar rareori este afectat, însă deseori leziunea implică elementele de sprijin
osoase posterioare a coloanei. Mai frecvent are loc fractura verticală sau liniară a arcului
vertebrei şi leziunea procesului spinal. În fracturile prin explozie pericolul principal vine de la
coloana de sprijin medie partea posterioară a corpului vertebrei deplasânduse în canalul vertebral
afectează maduva spinării sau elementele ei. Fractura de corp vertebral prin explozie poate fi cu
fragmente osoase mari sau mici. Corpul vertebrei poate fi afectat integral sau parţial.
Manifestările clinice în fracturile de corp vertebral se caracterizează prin sindrom dolor,
tonicitate sporită a muşchilor paravertebrali, edem a ţesuturilor moi în segmentul afectat.
Palparea proceselor spinale agravează sindromul algic. Determinarea în segmentul coloanei
vertebrale traumat a unui proces spinal mai pronunţat sau a simptomului de “scară„ (mărirea
distanţei între procesele spinale) indică la prezenţa unei tasări exagerate de corp vertebral. În
fracturile prin explozie, ca regulă, deformitatea cifotică nu are loc, insă se denotă un edem
pronunţat şi o tonacitate musculară paravertebrală sporită.
Leziuni vertebrale prin extenzie (conform clasificării AO/ASIF: BI-BIII).
În consecinţa acţiunii unei forţe traumatice exagerate asupra coloanei vertebrale cu efect de
extenzie, pot să apară leziuni atît în coloana de sprijin anterioară, cît şi în cea posterioară.
Independent de forţa traumatică apar leziuni capsulare a articulaţiilor intervertebrale,
ligamentului flavium, ligamentelor inter şi supra spinale, uneori cu leziuni a muşchilor extensori
spinali şi a fasciilor (Fig.2).
229
Fig.2. Aspectul scematic şi imagistic a fracturile de corp vertebral prin extenzie.
Leziunea coloanei de sprijin anterioare şi medii se caracterizează prin ruptură a discului
intervertebral. Ruptura complexului ligamentar posterior aduce la apariţia manifestărilor
neurologice. Manifestările clinice se caracterizează prin sindrom algic pronunţat, apariţia unui
hematom subcutan de proporţii, mărirea distanţei între procesele spinale, deformităţi cifotice sînt
frecvente.
Substratul patomorfologic în leziunile prin distracţie include: fractura proceselor articulare,
spinale, bazei arcurilor vertebrale, corpurilor vertebrale în partea anterioară şi posterioară,
leziunea capsulei articulaţiilor şi aparatului ligamentar a tuturor trei coloane de sprijin.
Traumatism a coloanei vertebrale prin rotare (conform clasificării AO/ASIF: CI-CIII). Acest tip de traumatism prezintă cel mai grav tip de traumatism a coloanei vertebrale în care
are loc leziunea integrală a coloanelor de sprijin cu o deplasare rotaţională. În aceste cazuri are
loc leziunea integrală a structurilor anatomice, deseori cu deplasări complete în segmentul
vertebral (Fig.4). Trauma coloanei vertebrale prin rotare include: trauma de corp a vertebrelor
prin compresie, leziunea de disc, fractura proceselor articulare şi luxatii de coaste. Este
caracteristică asimetria de leziuni deseori cu deplasări complete a vertebrelor (Fig.3). Acest tip
de traumatism foarte frecvent este asociat cu leziunea completă a măduvei spinării.
Fig.3. Aspectul scematic traumatismului a coloanei vertebrale prin rotare.
Toţi pacienţii se spitalizează în secţia de reanimare şi terapie intensivă unde se efectuază
tratamentul antişoc şi sindromal cu scop de stabilizare a respiraţiei şi sistemului cardiovascular.
Pacientului i se cateterizează o venă centrală şi vizica urinară. Tratamentul intensiv a include:
În caz de fractură vertebro-medulară, toţi pacienţii în primele 48 ore, începând din momentul
adresării în staţionar, se supun terapiei adaptate conform protocolului NASCIS-I (Solu-Medrol
(după schemă)), soluţie de atropin, soluţie hypertonică (3% NaCl), antioxidanţi (relanium,
seducsen, tiopental de sodiu, difenin), antibiotice cu spectru larg de acţiune, antidoloranţi,
neuroprotectori, sulfat de magneziu, piracetam, cerebrolizin (câte 10-15ml i/v cu 200 ml sol.
izotonică NaCl), contrical, cocarnit.
230
Examenul paraclinic include: analiza generală de sânge şi de urină, determinarea grupei de
sînge şi a Rh-factor, examen imagistic (spondilografia, TC) puncţia lombară. Aprecierea
statutului funcţional a pacienţilor s-a efectuat după H. Frankel (1969):
grupa A – pacientul cu anestezie şi plegie mai jos de nivelul traumei;
grupa B – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă mai jos de nivelul traumei,
mişcările lipsesc;
grupa C – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă, sunt mişcări slabe în membrele
pelvine, tonicitate musculară insuficientă pentru mers de sine stătător;
grupa D – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă, sunt mişcări slabe în membrele
pelvine, tonicitate musculară suficientă pentru mers de sine stătător;
grupa E – pacientul fără dereglări de sensibilitate şi a mişcărilor mai jos de nivelul traumei.
Rolul determinant în aprecierea diagnosticului în leziunile vertebrale îl aparţine studiului
imagistic – radiografia, TC. Examenul radiologic permite aprecierea caracterului leziunii
vertebrale care la rândul său poate fi o leziune stabilă sau instabilă. Aprecierea caracterului
leziunii este un factor determinat în aprecierea tacticei de tratament – ortopedic sau chirurgical.
Tomografia computerizată permite aprecierea formei şi dimensiunilor canalului vertebral. La fel
pot fi evidenţiate informaţii suplimentare referitor la leziunile structurale osoase a vertebrei ce
este important pentru preconizarea procedeului chirurgical. În dependenţă de deficitul neurologic
şi stabilitatea coloanei vertebrale în segmentul lezat în clinică se utilizează următorul protocol de
tratament:
Segmentul dorsal al coloanei vertebrale:
1. Fractură de vertebră fără deficit neurologic:
a. Fractură stabilă - nu necesită intervenţie chirurgicală. S-a utilizat aparat gipsat
toracolombosacral;
b. Fractură instabilă-necesită intervenţie chirurgicală pentru a stabiliza segmentul vertebral;
2. Fractura instabilă cu deficit neurologic parţial:
a. Fractura stabilă. S-a efectuat laminectomia cu stabilizarea posterioară în caz de deformitate
critică;
b. Fractură instabilă - decompresie a măduvei spinării cu înlăturarea parţială sau integrală a
corpului vertebrei. Spondilodeză anterioară şi posterioară;
3. Fractură de vertebră cu deficit neurologic total. S-a efectuat laminectomia cu stabilizarea
posterioară pentru reabilitarea precoce.
Segmentul dorsolombar:
1. Fractura de corp a vertebrei fără deficit neurologic:
a. Fractura stabilă fără deformarea canalului vertebral. Se recomandă aparat gipsat
toracolombar.
b. Fractură stabilă cu stenoza canalului vertebral şi deformitatea cifotică sau fractură instabilă.
Se recomandă - laminectomie cu stabilizarea posterioară.
2. Fractura de corp a vertebrei cu deficit neurologic parţial:
a. Fractura stabilă. Se recomandă - laminectomie cu stabilizarea posterioară.
b. Fractură instabilă. Se recomandă decompresie anterioară cu ablaţia fragmentelor.
Corporodeza anterioară.
Segmentul lombar:
1. Fractură de vertebră fără deficit neurologic:
a. Fractură stabilă. Se recomandă aparat gipsat toracolombar.
b. Fractură instabilă. Se recomandă spondilodeză posterioară.
2. Fractură de vertebră cu deficit neurologic.
Se recomandă – laminectomie şi spondilodeză posterioară, transpediculară.
Procedeul de decompresie depinde de caracterul şi nivelul leziunii. Decompresia recentă se
v-a efectua în mod obligator. Ea poate fi efectuată prin procedeul de repoziţie, corporoectomie,
laminectomie independent de caracterul leziunii şi necesită de a fi calitativă. Intervenţia
231
chirurgicală se va încheia cu revizia măduvei spinării şi plastia dura mater, corporodeza şi
spondilodeza interlaminară şi interspinală.
Respectarea prezentului protocol de diagnostic şi tratament a permis ameliorarea vădită a
calităţii diagnosticului şi rezultatelor tratamentului la copii spitalizaţi cu leziuni traumatice
vertebrale în segmentul dorsal şi lombar.
Caz clinic. Daşa Ş., 4 ani 8 luni. Catatraumă (cădere de la etajul trei). Spitalizată în Centrul
Naţional Ştiinţifico-practic de Chirurgie Pediatrică pe 15.09.2009 la 10 ore după traumă.
Starea generală gravă, stabilă. În conştienţă. Corect răspunde la întrebări. Indică căci nu simte
şi nu poate mişca membrele pelvine. Examenul clinic nu denotă manifestări clinice de leziuni
traumatice a organelor cutiei toracice şi abdomenului. Semne clinice de traumă cranio-cerebrală
uşoare. Sensibilitatea lipseşte de la nivelul ombilicului distal. Mişcări active ale membrelor
pelvine lipsesc. A fost examinată la TC (Fig.4). S-a determinat deplasarea orizontală anterioară
completă şi ascendentă a corpului vertebrei L1, cu deformitate şi blocaj complet a canalului
vertebral, fractură cominutivă şi deplasare vicioasă a fragmentelor arcului vertebrei L1.
După aprecierea şi stabilizarea indicilor hemodinamici, respiraţiei, analizelor sangvine şi
tratamentul intensiv preoperator în condiţiile secţiei de reanimare şi terapie intensivă s-a luat la
operaţie. Abord posterior. După decolarea ţesuturilor moi s-a constatat fragmente osoase
deplasate a arcului vertebrei L1, deformitatea coloanei şi canalului vertebral. Fragmentele osoase
au fost înlăturate. S-a efectuat laminectomie largă în segmentul Th11-L2, reducerea directă
luxaţiei vertebrei L1. S-a aplicat spondilodeza posterioară transpediculară Th10-Th11-L3-L4-L5
(Fig.5). Plaga suturată şi drenată. Tratament intensiv în secţia de reanimare şi terapie intensivă,
ulterior în clinica de vertebrologie, neurologie şi la locul de trai. Treptat a revenit sensibilitatea şi
funcţia organelor pelvine. Cu suport, peste un an după traumă, a început a merge. Iar peste 1 an 7
luni merge de sine stătător. A început a apărea sensibilitatea necesităţii de urinare. Actul de
defecaţie nu este apreciat. S-a început tratamentul din partea urologului şi proctologului.
Fig.4. Aspectul imagistic a segmentului toraco-lombar prin Tomografie computerizată la
internare
Fig.5. Aspectul clinic şi radiologic postoperator.
232
Concluzii
1. Leziunile coloanei vertebrale de tipurile A II-III, B şi C la copii vor fi tratate chirurgical.
2. Operaţia timpurie oferă posibilitatea de a jugula sindromul algic, a restabili forma verteb-rei,
a lichida deformarea canalului vertebral şi a stabiliza segmentul lezat, folosind o intervenţie
chirurgicală redusă doar prin abord dorsal.
4. În cazurile recente cu grad uşor şi mediu de simptomatică neurologică (gradul D după
Frenchel) se preferă decompresia închisă, indirectă, pe baza corectării deformaţiei prin
distragere şi lordozare a tijei sistemului transpedicular, fără intervenţia în canalul vertebral.
În caz de simptomatică neurologică gravă (gradele A, B, C după Frenchel) se indică
decompresia deschisă.
4. Metoda de fixare transpediculară polinivelară (FTP) la preşcolari şi şcolari nu duce la defor-
marea canalului vertebral şi nu împiedică creşterea şi dezvoltarea ulterioară a coloanei verte-
brale, asigură efectuarea modelării în trei planuri a coloanei vertebrale şi fixarea rigidă pe
segmente a coloanei prin abord posterior.
Bibliografie
1. Denis F. The three columns spine and its significance in the classification of acute
toracolumbar spine injures. Spine, 1983, Vol. B, p.187.
2. Magerlfaebim Gertzbein S.D. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar
injures. Europ. Spine J., 1994, Vol.3, 4, p. 184-201.
3. Nicoll E.A. Fractures of the dorso-lumbar spine. J. Bone Jt. Surg, 1970, Vol. 52A, p.1534.
4. Цивьян Я.Л., Ралих Э.А., Михаиловский М.В. Репаративнная регенерация тела
сломанного позвонка. Hаука, Новосибирск, 1985, с.183.
5. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993, с.364.
6. Хвисюк Н.И, Корж Н.А., Маковоз Е.М. Нестабильность позвоночника. Ортопедия и
травматология, 1984-3, с. 1-7.