La cholécystite aigue lithiasique

Service de chirurgie générale - EPH Ain Taya -

Oubahi Sarra

Avril 2015

Définition

La cholécystite aigue lithiasique (CAL) est

définie comme étant l’inflammation de la

vésicule biliaire suite au blocage ou à

l’enclavement d’un calcul dans le collet

vésiculaire ou dans le canal cystique.

Intérêt de la questionFrequence:Complication la plus fréquente de la LV.diagnostic :clinique, confirmé par l’échographie.Thérapeutique :Urgence médico-chirurgicalePronostic et gravité: fonction de la précocité DC, du traitement et du terrain ( âge , tare ).

RAPPEL ANATOMIQUE

*La VB est un lieu de stockage de la bile*Elle excrète de façon intermittente la bile

pendant les périodes digestives alors que le foie excrète de façon continue .

*Elle concentre la bile ( 10 à 20 fois ).*Elle constitue avec le canal cystique la

voie biliaire accessoire.*Elle comporte un fond, un corps et un col *Elle se termine par le canal cystique qui

s’abouche dans la VBP pour donner le cholédoque.

RAPPEL ANATOMIQUE

PhysiologieA l’état normal : Le foie déverse environ 1 L de bile dans le canal hépatique A jeun le sphincter d’oddi est fermé, ce qui entraine un

reflux de bile dans la VB qui se remplit Lors d’un repas, l’arrivée du bol alimentaire dans le

duodénum entraine un double reflexe : - Relâchement et ouverture du sphincter d’oddi - contraction de la VB qui évacue la bile vésiculaire

dans le duodénum - la bile est un milieu aqueux contenant : - 85-95% d’eau - cholestérol - bilirubine (pigment biliaire) - substance solubilisantes : lécithine / sels biliaires

PhysiopathologieLithogenèse :* la formation de calcul implique 2 facteurs : cholestérol en excès déficit en substances solubilisantes la sursaturation de bile en cholestérol:

lithiase cholestérolique.*les maladies hémolytiques par l’élimination de

la bilirubine non conjuguée et non soluble dans l’eau => précipitation => lithiase pigmentaire

*l’augmentation de la concentration en calcium => lithiase calcique( hyperparathyroïdie)

PHYSIOPATHOLOGIE Enclavement calcul dans le cystique

distension VB stase biliaire Alt Paroi VB ggrene et perf Perturbation Vx

Passage de germe circulation gle

Surinfection (G - ; G+ , Anaérobies )

Anatomie pathologique1- LE CALCUL*Nombre : 1:mono lithiase. 2: bi lithiasique. ≥ 3 : multi lithiases.

*Taille: micro lithiase. macro lithiase.

*Constitution chimique et aspect :- calcul cholestérolique 90% : coleur jaunâtre, polyédrique,

dur- calcul pigmentaire : noir – friable- calcul calcique : blanc – friablePS : "sludge" = sédiment fait de granules, de microcristaux

de cholestérol et de bilirubine, mélangé de mucus.

Anatomie pathologique

Les lésions vésiculaires sont très variées..

* cholécystite catarrhale hydrocholécyste

Vésicule rouge,oedematiée,congestive ,de contenu non purulent.

Anatomie pathologique

*Pyocholecyste /CAL. Purulente/empyème vésiculaire:

Vésicule à paroi épaissie, pleine de pus.

*cholécystite suppurée:Présence de micro-abcès pariétaux ,

elle aboutit au phlegmon vésiculaire.

*Cholécystite gangreneuse :Vésicule avec des plaques brunâtres

de nécrose pariétale.

Anatomie pathologique

Lésions de voisinage:*Constitution d’adhérences avec les

organes de voisinage.*diffusion de l’infection vers la

VBP.:angiocholite, abcès du fois.*inflammation du pédicule hépatique.

DIAGNOSTIC CLINIQUE

 INTERROGATOIRE

-Atcds : notion de lithiase vésiculaire connue ou crises répétées de coliques hépatiques,-terrain: femme obèse, d’âge mur…-Caractéristiques de la douleur :colique hépatique*Siège : épigastrique ou dans l’hypochondre droit *Irradiation : en postérieur vers la pointe de l’omoplate droite et en avant vers l’épaule droite réalisant la classique douleur en bretelle*Non soulagée par une position antalgique particulière.*Inhibant l’inspiration profonde.*déclenchée après un repas gras.*continue avec des paroxysmes.*Durée : généralement >6h.-signes accompagnateurs : nausées ,vomissements 

DIAGNOSTIC CLINIQUESignes généraux

Sd infectieux: fièvre, tachycardie, sueur……

inspection Pas d’ictère en cas de cholécystite typique ( présent en cas de LVBP associée ou un sd de Mirrizi .)

palpation Sensibilité, défense ,de l’hypochondre droit ,de l’épigastreSigne de Murphy : malade en décubitus dorsal, la palpation profonde de l'hypochondre droit déclenche la douleur qui bloque l'inspiration profonde.Nb:lors de l’inspiration le vésicule descend et en contact avec la main de l’examinateur, cette palpation met parfois en évidence une grosse vésicule sous la forme d’une tumeur piriforme sous le rebord costal droit douloureuse ,mobile avec les mvts respiratoires ne donnant pas un contact lombaire ..

ECHOGRAPHIE(cholécystite aigue simple)

MURPHY ECHOGRAPHIQUE: Une douleur au passage de la sonde

sur l’aire vésiculaire.

ECHOGRAPHIE

Paroi vésiculaire épaissie:>04mm

ECHOGRAPHIE Paroi feuilletée:

ECHOGRAPHIE

Vésicule augmentée de volumeDiamètre transversal>04 cm

Sludge: épais et hétérogène

Calcul dans le collet ou dans le canal cystique

Pas de dilatation de la voie biliaire principale

TDM(cholécystite aigue simple)

BIOLOGIE

FNS: hyperleucocytose >10.000/mm 3.

CRP ++. Lipasemie en règle normale. Bilan hépatique normal ou

légèrement perturbé.

DG DIFFERENTIEL

*perforation d’ulcère.*pancréatite aigue.*kyste hydatique du foie.*pyélonéphrite aigue.*tumeur de l’angle colique droit.*pneumopathie.*IDM.*Abcès du foie.*cholécystite alithiasique.*appendicite sous hépatique.

Nb:La cholécystite alithiasique peut être d’origine:*infectieuse*enzymatique: par reflux du suc pancréatique

activé*c.vasculaire primitive:+++chez le diabétique,

c’est l’ischémie de la paroi vésiculaire aboutissant à la gangrène vésiculaire.

*obstruction tumorale intra ou extra luminale.

Complications

*Abcès sous hépatique: Clinique: fièvre état de choc. Echo: collection sous hépatique.*Péritonite biliaire Douleur en coup de poignard, fièvre à

40,contracture abdominale, altération de l’état général, touchers pelviens douloureux.

*plastron vésiculaire: constitution d’adhérences avec les

organes de voisinage.-clinique: blindage sous costal droit,

mal limité*cholécystito-pancréatite:d.De l’hcd+l’epigastre,lipasemie

augmentée.*cholécystite ictérique:Association d’un ictére,urines

foncées,cholestase’’bilan hépatique perturbé

**migration d’un calcul dans la VBP **sd de Mirizzi: L’impaction du calcul avec

inflammation >>compression de la VBP=cholécystite aigue+ictère

Echo: signes de cholécystite aigue +calcul+dilatation de la voie biliaire au dessus du collet , de calibre normal en dessous

Sd de MIRIZZI

Cholécystite occlusive:Tableau d’occlusion du grêle, fébrile

due à un iléus reflexe ..Clinique:fievre,vomissements,arret

des matières et des gaz,…ASP: images hydroaeriques plus larges

que hautes.

Cholécystite chronique: inflammation chronique de la vésicule biliaire suite à une obstruction incomplète ou intermittente du canal cystique

La vésicule est atrophique, fibreuse,paroi épaisse rétractée sur le calcul.

Fistules biliodigestives:Perforation de la vésicule dans le

duodénum, le colon ,responsable d’un iléus biliaire.

Clinique: sd d’occlusion intéstinalegrelique, aerobilie, nvx hydroaeriques ….

*sd de bouveret: le calcul se bloque dans le bulbe duodénal..

TRAITEMENT

OBJECTIFS: Lutter contre la douleur. Lutter contre l’infection. Vacuité de la voie biliaire.

Traitement

*mettre en route un TRT médical: -poche de glace. -antispasmodique. -ATB.

Trt chirurgical: *cholécystectomie:++++++++

laparotomique ou laparoscopique.*cholecystendes:ouverture de la VB,

évacuation des calculs puis suture de la brèche vésiculaire.

*cholécystectomie partielle: on laisse en place une pastille de paroi vésiculaire au contact du foie.

indications:*Cholécystite aigue non compliquée:Trt médical 6h-24h puis

cholécystectomie*plastron vésiculaire:trt médical

jusqu’à disparition de l’inflammation puis cholécystectomie

*péritonite..drainage..

Nb: la cholécystectomie à froid pour toute lithiase vésiculaire symptomatique reste la meilleure option.