circuit du médicament à l’hôpital ue 2.11

1

2011-2012 - 1 / 54

2011-2012 - 2 / 54

Circuit du médicament à l’hôpitalUE 2.11.S5

Philippe FAGNONIMCU-PH Pharmacie Clinique

Pôle Pharmaceutique CHU Dijon / UFR Santé

Institut de Formation en Soins Infirmiers de Dijon

2

2018-2019 - 3 /542012-2013

�Enjeux�Accidents de la route

�8 000 tués / 162 000 blessés dont 27 000 blessés graves en 2000

�Conséquences => Radars ;)

�Iatrogénèse médicamenteuse hospitalière

�ENEIS 2004 / 2009 = 27 000 décès annuels ???�Incidence événement indésirable grave survenant

pendant hospitalisation = 6,2/1000 journées d’hospitalisation (9,2 en chirurgie / 4,7 en médecine),

�part de la iatrogénèse médicamenteuse : 20% (évitables pou moitié)

[Michel et al. Etudes et Résultats DREES. 2005 & 2011]

A- Circuit du médicament et iatrogénèse (1)

2018-2019 - 4 /542012-2013

�Définitions�Iatrogénèse = iatrogénie (iatrogenic disease)

�Grec iatros = médecin + genos = origine

�Conséquences indésirables ou négatives sur l’état de santé de tout acte d’un professionnel de santé qui vise à préserver, améliorer ou rétablir la santé

�Effet indésirable = EFI (adverse drug reaction)

�Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme (…) ou résultant d’un mésusage du médicament [Décret n°2004-99 du 29/01/2004] (R. 5121-153 CSP)


3

2018-2019 - 5 /542012-2013

� Erreur médicamenteuse = EM (medication error)�Écart par rapport à ce qui aurait du être fait au cours de la prise en

charge thérapeutique médicamenteuse

�Omission ou réalisation non intentionnelles d’un acte relatif à un médicament qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un Événement Indésirable Médicamenteux (EIM)

�Évitable par définition

�Peut concerner toutes les étapes du circuit du médicament : de la prescription au suivi thérapeutique

� Événement Indésirable Médicamenteux = EIM (adverse drug event)�Dommage (aggravation/absence d’amélioration/nouvell e

pathologie/EFI) lié à une prise en charge médicamenteuse

�Résultant de soins appropriés, inadaptés ou d’un déficit de soins

�Sans discernement du caractère évitable ou inévitable : Si secondaire à une EM, l’EIM est considéré comme évitable


2018-2019 - 6 /542012-2013D’après SFPC – Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse – 1ère édition - 2006


4

2018-2019 - 7 /542012-2013

�Quatre types d’erreurs�Erreurs scientifiques (Médecin)

�Essentiellement au niveau de la prescription

�Choix / Non prescription / Interactions / Adaptations

�Erreurs techniques (Pharmacien /Infirmière)

�Au niveau de l’exécution de la prescription

�Préparation / Distribution / Dispensation

�Erreurs d’administration des médicaments (Infirmière)

�Par omission / Administration non autorisée / Erreur de posologie / Erreur de voie / Erreur de fréquence / Erreur de forme galénique / Erreur d’horaire / Erreur de préparation / Erreur de technique d’administration

�Erreurs pratiques d’utilisation des médicaments�Mésusage par le patient (observance) / ou l’infirmière


2018-2019 - 8 /542012-2013Traitement ordonnance

Erreur lecture

Erreur retranscription

Omission

Pharmacie fermée, rupture de stock

DispensationDisponibilité du produit

Exécution ordonnance

Erreur de patient, lecture, interprétation,

substitutionMédicamentDosage, forme

galénique, quantité, péremption Information

Insuffisante, erronée

Prescription

Ttt inadapté

Indication, CI, IM,allergie, monitorage, redondance

Médicament inadapté

Dose, nb prise,forme galénique, voie administration, incompatibilitéQualité ordonnance

Incomplète, illisible, verbale

PatientMauvais patient

InformationInsuffisante,

erronée

Préparation-Administration

Confusion

Patient, médicament

PréparationSolvant, soluté,

dose, calcul

AdministrationTechnique, vitesse,

horaire, calcul

Modes de défaillance du circuit du médicament


5

2018-2019 - 9 /542012-2013

�Trop de causes�Ordonnance orale / abréviations / incomplète

�Retranscriptions multiples de l’ordonnance

�Compétence

�Pluralité de prescripteurs

�Nécessité de préparation de doses individuelles avec des conditionnements non adaptés à l’hôpital

�Circuit du médicament en « Distribution Globale » dans plus de 80% des hôpitaux français

�Conséquences�Cliniques, économiques, sociologiques…


2018-2019 - 10 /542012-2013

�Quelques études�Une « erreur de médication » par jour et par patient

� [Barker et al. Am J Hosp Pharm. 1982;39:987-91]

�Erreurs de prescriptions�1ère cause d’« erreur de médication » [Bates et al. JAMA. 1995;274:29-37]

Prescription56%

Administration34%

Transcription6%

Dispensation4%


6

2018-2019 - 11 /542012-2013

�Conformité réglementaire [Bontemps et al. J Pharm Clin. 1997;16:49-53]

�taux global non conformité : 94,1%�non identification prescripteur : 8%

�non conformité posologie : 23%

�non conformité horaire administration :72%

�non conformité fréquence : 48,5%

�Conformité «qualité» [Tissot et al. Presse Med. 1999]

�taux global non conformité : 54,2%�dose non précisée : 6,2%

�nombre de prise / j : 7,9%

�horaires d’administration : 32,3%


2018-2019 - 12 /542012-2013

�Erreurs de préparation / administration�Technique de référence : observation directe (Barker) [Allan et

al. Am J Hosp Pharm. 1990;47:555-71]

�Étude Besançon [Tissot et al. Intensive Care Med. 1999;25:353-9]

�Réanimation Médicale Adulte

�Distribution globale

�30 jours d’observation

�2009 gestes infirmiers - 568 doses

�Taux global d’erreur : 23,2%

Dose31%

Préparation18%

Incompatibilité14%

Technique administration

8%

Moment administration

7%

Vitesse d'administration

22%


7

2018-2019 - 13 /542012-2013

�Perspectives d’amélioration ?�Processus :

�Du longitudinal segmenté au transversal multidisciplinaire continu (du global au nominatif = conformément à l’arrêté du 31 Mars 1999)

�Avec optimisation du rôle des différents acteurs,

�De l’absence de surveillance à la mise sous Assurance-Qualité

Prescriptionmédicale

Documentsinternes

Armoire à pharmacieArmoire à pharmacie

de servicede service

Préparationdes doses àadministrer

Administrationinfirmière au malade

Commandede pharmacie

Délivrance des médicaments

commandéscommandés

Livraison

© E. Schmitt & F. Locher

Analysepharmaceutique de la prescription



prescrits


Ordonnance médicale

individuelle

Dotation pour besoins urgents

Supports de distribution

des médicaments

Contrôles préalables

Compte-renduinfirmier


Informations nécessaires au bon usage des médicaments


2018-2019 - 14 /542012-2013

�Structure matérielle :�Du papier aux nouvelles technologies (informatisation totale du

circuit du médicament), avantages *: �Prévention des erreurs de prescription,�Amélioration de la qualité rédactionnelle,�Document unique :

� prévention des erreurs de retranscription, transmission à la pharmacie, transmission d’un plan de traitement pour équipes soignantes, épidémiologie clinique (base de données).

�Structure organisationnelle :�Dispensation nominative de doses prêtes à l’emploi

�Reconstitution centralisée, Système de code à barre :

�Prévention des erreurs de préparations, Traçabilité de l’administration

�Avec mise sous assurance qualité

* [M. Kondo et al. Med Hyg 2000;58:826-9 et Gordon et al. JAMA. 1998;279:1024-9]


8

2018-2019 - 15 /542012-2013

�D’après l’arrêté du 31 Mars 1999�Dispositions relatives à la prescription, à la dispensation

et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses, dans les établissements de santé.

�Le circuit du médicament idéal comporte cinq étapes :�la prescription médicale,

�l’analyse pharmaceutique de la prescription,

�la préparation des doses à administrer,

�la délivrance des médicaments prescrits,

�l’administration par l’infirmière au malade.

B- Le circuit du médicament à l’hôpital (1)

2018-2019 - 16 /542012-2013




prescrits



individuelle



des médicaments






Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1 999


9

2018-2019 - 17 /542012-2013

�Rôle du prescripteur� Capacité à Prescrire


Catégories de prescripteurs Habilitation à prescrire

les stupéfiants les substances vénéneuses

Prescripteurs sans limitation de prescriptionPraticiens hospitaliers,

Chefs de clinique

Assistants spécialistes ou généralistes,

Attachés

de plein droit de plein droit

Prescripteurs déléguésPraticiens adjoints contractuels,

Assistants associés,

Attachés associés,

Internes et résidents,

Faisant-fonction d’internes

par délégation

du chef de

service*

par délégation

du chef de

service*

Prescripteurs non autorisésÉtudiants en médecine 6ème année non validée

même par

délégation

même par

délégation

2018-2019 - 18 /542012-2013

�Liberté de prescription (Code de déontologie)�Expression de la prescription, après examen du patient,

indiquant lisiblement :� nom, prénom, sexe et âge du malade,� dénomination du médicament, posologie, mode d’emploi, et durée de traitement,� nom, fonction du prescripteur, coordonnées et signature (physique ou

électronique).

�Fait transmettre le double de la prescription à la pharmacie (papier ou informatique)

�Veille à la conservation de l’original de la prescription (papier ou informatique)

�(CDS) détermine, avec le pharmacien au moins une fois par an, après consultation du cadre infirmier, la liste qualitative et quantitative des médicaments en dotation d’urgence


10

2018-2019 - 19 /542012-2013

�(CDS) donne son accord au pharmacien sur l’organisation du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents

�(CDS) donne son accord au pharmacien sur les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents

�(CDS) signe l’état récapitulatif permettant le renouvellement de la dotation d’urgence

�(CDS) signe les relevés d’administration des stupéfiants


2018-2019 - 20 /542012-2013

�Rôle du Pharmacien �Au CHUD comme dans beaucoup d’autres

établissements (!), la majorité des médicaments est délivrée en « distribution globale »�prépare, ou fait préparer, les doses individuelles à administrer

(préparations magistrales, préparations hospitalières, et doses unitaires

�délivre, ou fait délivrer, les médicaments et toute information nécessaire au bon usage de celui-ci

�donne son accord sur les dispositions proposées par le cadre infirmier propre à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs des dispositifs de rangement

�contrôle de façon périodique les conditions de conservation des médicaments dans les services de soins


11

2018-2019 - 21 /542012-2013




prescrits



individuelle



des médicaments






Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1 999


2018-2019 - 22 /542012-2013


Documentsinternes

Armoire à pharmacieArmoire à pharmacie

de servicede service



Commandede pharmacie


commandéscommandés

Livraison


Circuit du Médicament actuel = Distribution Globale


12

2018-2019 - 23 /542012-2013

�Droit de substitution à l’hôpital ?�« Le pharmacien ne peut délivrer un médicament autre que celui

qui a été prescrit qu’avec l’accord exprès et préalable duprescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.Toutefois, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescriteune spécialité générique ».

�Ce droit est une nécessité à l’hôpital : le COMEDIMS définitla liste des molécules à détenir à l’hôpital, et le pharmacien,conformément au code des marchés publics, met enconcurrence différentes spécialités contenant ces moléculespour ne retenir que la plus efficiente.


2018-2019 - 24 /542012-2013

�Rôle de l’infirmier�s’assure de l’adéquation du stock de médicaments

dans le service par rapport à la dotation accordée et procède aux commandes nécessaires,

�vérifie avant toute administration l’identité du malade et des médicaments au regard de la prescription médicale ainsi que les dates de péremption et le respect du mode d’emploi des médicaments,

�reconstitue et administre les médicaments aumalade ,

�enregistre la dose administrée et l’heure d’administration , de même concernant les stupéfiants, remet les conditionnements correspondant aux quantités consommées (traçabilité),


13

2018-2019 - 25 /542012-2013

�fixe en accord avec le pharmacien les dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs du rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents,

�fixe en accord avec le pharmacien les modalités deconservation et de stockage des médicaments dansle services .


2018-2019 - 26 /542012-2013

�Enjeux de la maîtrise du circuit du médicament ?

Donner le bon médicament,

de façon adéquate,

au bon patient,

au bon moment.


14

2018-2019 - 27 /542012-2013

�D’après l’Arrêté du 6 Avril 2011 relatif au management qualité de la prise en charge médicamenteuse à l’hôpital

�Objectifs�Obtenir engagement des directions et CME

�Décloisonner les métiers

�Promouvoir une politique de gestion des risques globale

�Informatiser le CdM

�Passer d’une logique de moyens à une logique de résultats…


2018-2019 - 28 /542012-2013

�Résultat�Obligation de mise en place d’un Système de Management de la

Qualité (SMQ) avec

�Engagement directions / CME

�Responsable

� Pharmacien ou pas ? Gérant PUI ? Autorité nécessaire ?

�Système documentaire

�Etude de risque du processus de la prise en charge médicamenteuse

�Système obligatoire de déclaration des événements indésirables médicamenteux

�Formation du personnel et mise en place d’actions correctives

�Communication interne & externe

�Circuit proposé calqué sur l’arrêté du 31 mars 1999


15

2018-2019 - 29 /542012-2013

�Définition d’un Système de Management de la Qualité�Système permettant d’établis une politique, des objectifs et

d’atteindre ces objectifs

�Résultat


Mise sous AQ du process

décrit par l’arrêté

du 31 mars 1999(sans moyens supplémentaires)

2018-2019 - 30 /542012-2013

�Pourquoi ?�Iatrogénie médicamenteuse

�Le poids des chiffres

�Contexte médico-légal

�Circuit du médicament�Négligé

�Archaïque

�Inefficient

�Décideurs : médicament = € +++

�Certification

C- Sécurisation du circuit du médicament (1)

16

2018-2019 - 31 /542012-2013

Informatisation de la prescription

/ circuit du médicament

Prévention. erreurs prescription. erreurs dispensation. erreurs administration

Analyse médico-pharmaceutique

de la prescription

Interception erreurs prescription

Dispensation nominative doses prêtes à l’emploi

Prévention. erreurs préparation. erreurs administration

Equipes soignantes

Interception . erreur dispensation. erreur préparation

Prévention PréventionContrôle Contrôle

Programme Multidisciplinaire d’Assurance-Qualité


�Cible…

2018-2019 - 32 /542012-2013

COMMENT

� Il faut le faire mais…


17

2018-2019 - 33 /542012-2013

Quelques uns

+++

+

� A l’heure actuelle…


2018-2019 - 34 /542012-2013

�Complexité +++

�Peu d’acteurs non concernés

�Des milliers d’actes quotidiens

�Poids de l’histoire

�Force des habitudes

�Méfiance


18

2018-2019 - 35 /542012-2013


� Le médecin…

2018-2019 - 36 /542012-2013

� Le pharmacien…


19

2018-2019 - 37 /542012-2013

� L’informaticien…


2018-2019 - 38 /542012-2013

� Le directeur…


20

2018-2019 - 39 /542012-2013

� En pratique…


2018-2019 - 40 /542012-2013

� En pratique…


21

2018-2019 - 41 /542012-2013

�Méthode�Pluridisciplinarité

�Médecins

�Pharmacie

�Soignants

�DSI

�Direction

�Projet institutionnel

�Deux axes de travail�Analyse de processus

�Informatisation


2018-2019 - 42 /542012-2013

�Axes d’amélioration / prescription�Protocoles, recommandations

�Inciter > imposer

�Recenser, uniformiser, partager

�Thérapeutiques de base (héparines, insulines, AVK, ATB…)


22

2018-2019 - 43 /542012-2013

�Mais protocoles = « Grande mode hospitalière »�« Anarchie »

�Pluridisciplinarité

�Rédaction

�Validation

�Faisabilité

�Mise à jour

�Nécessité

�Centraliser

�PUI (COMEDIMS), et non DSI

�Tous les acteurs… UN PAS VERS LA PRESCRIPTION PROTOCOLAIRE…


2018-2019 - 44 /542012-2013

� Connaissance, information / médicament� Rôle du livret thérapeutique� Outils en ligne� Cellule d’information (CIM)

� Indisponibilité du médicament� Être alerté� Définir des règles dans l’établissement

� Responsabilité, formalisation� Équivalence, substitution


23

2018-2019 - 45 /542012-2013

�Axes d’amélioration / administration

�Unicité du support +++

�Intégrer l’administration à la prescription�Informatisation

�Protocolisation

�Paramétrages +++

�Information


2018-2019 - 46 /542012-2013

�Analyse pharmaceutique�Volume, spécialisation des équipes�Positionnement +++

�La police du médicament ?

�Politique de bon usage

�Générale

�Patient

�Contractualisation / établissement�Règles générales

�Quels objectifs ?

�Quelles limites ?


24

2018-2019 - 47 /542012-2013

�Contractualisation / services�Besoins spécifiques

�Qu’attendez-vous de nous ?

�Quelle organisation mettons-nous en place ?

�Deux cibles complémentaires�Prévention des accidents iatrogènes

�Politique de bon usage

�Deux notions fortes / outil�Filtres, automatisation

�Paramétrages


2018-2019 - 48 /542012-2013

�Dispensation des médicaments�A court terme, optimiser les tâches : soignants -

pharmacie�Volume

�Répartition

�Système évolutif à moyen terme�Automatisation ?

�Nominatif ?

�Mélange des deux ?


25

2018-2019 - 49 /542012-2013

Politique du médicament

Information

Evaluation

Services

précurseurs


� En résumé…

2018-2019 - 50 /542012-2013

�L’outil informatique… et ses contraintes�Grande complexité +++

�Interfaces +++�Serveur d’identité

�Local, voire régional

�Dossier patient

�Dossiers de spécialités, réseaux…

�Serveurs d’examens

�Bases de données

�GEF

�Niveaux d’intégration requis


26

2018-2019 - 51 /542012-2013

�Tâches métiers très différentes à gérer…�Prescription

�Protocoles, base de données

�Validation

�Soignant

�Logistique (+/- complexe)

�…dans un outil du quotidien�Acceptabilité

�Convivialité


2018-2019 - 52 /542012-2013

�Environnement et offre actuelle…�Environnement informatique

�Actuel, prévu (SDI)

�« Tout est compatible avec tout »

�Niveau d’intégration

�Coût

�État de l’offre�Émergent

�Problème potentiel de timing

�Offre

�Projets

�Besoins à court terme / long terme


27

2018-2019 - 53 /542012-2013

�Conclusion�Incontournable

�Stratégie d’établissement

�Politique du médicament > simple informatisation

�Outils experts +++

�Orientés vers�Pratiques

�Contractualisation

Choix : avenir + évolutivité


2011-2012 - 54 / 54