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Fl d édi t à l’hô it l

Cours de pharmacie hospitalière, 3ème année

Flux du médicament à l’hôpital

Prof. Pascal BONNABRYPharmacien-chef

Pharmacie des HUGGenève

OBJECTIFS• Savoir expliquer le processus d’achat de médicaments

à l’hôpital• Connaître les avantages et inconvénients des différents

modèles de distribution des médicaments entre la pharmacie et les services de soins

• Pouvoir citer quelques exemples d’intervention visant à améliorer la gestion des stocks dans les unités de soins

• Avoir compris les flux d’information entre la prescription et l’administrationet l administration

• Avoir compris l’importance de l’informatisation dans le flux du médicament et les pistes de développement actuelles et futures

• Avoir compris les principes de la traçabilité et leurs implications actuelles et futures

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DU FABRICANT AU PATIENT

Stock industrie

PrescriptionFlux physiqueFlux information

Cytos

Stock Pharmacie Stock US Dispensation Production

DPI

CytosAPTPM

Stock Production

Analyse matières premières

ProductionAnalyse produit fini

Administrationpatient

ACHAT PAR LA PHARMACIE

• Directement auprès de l’industrie pharmaceutique

• Selon des conditions négociées

• Egalement à l’étranger pour des produits non disponibles en Suissenon disponibles en Suisse

• Chez des grossistes répartiteurs pour des cas ponctuels ou en cas d’urgence

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MASSE CRITIQUE

• Mettre en commun ses ressources d’ h td’achat

• Agrandir la taille du marché et donc la puissance du groupe

• Tendre à harmoniser les listes de médicaments entre plusieurs hôpitauxmédicaments entre plusieurs hôpitaux

• Ex. HUG-CHUV-HNe

MARCHE NEGOCIE

• Mise en concurrence de plusieurs édi tmédicaments

(souvent jugés équivalents sur le plan thérapeutique -analyse de minimisation des coûts)

• Négociation du prix

• Etablissement d’un contrat d’une durée• Etablissement d un contrat d une durée déterminée

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• Volume du marché

SOURCES D’ECONOMIES

– Utiliser rationnellement, diminuer la consommation (difficile, long, changements d'habitude)

• Prix– négocier les prix– prioriser les marchés avec concurrence

LOI DE PARETO20% des articles représentent 80% des dépenses5% des articles représentent 50% des dépenses

50%

75%

100%

125%

épen

ses

5% des articles représentent 50% des dépenses

0%

25%

50%

0% 25% 50% 75% 100%

Nombre d'articles cumulés

% d

é

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GESTION DES STOCKS

• PharmacieGestion informatisée– Gestion informatisée

– Gestionnaire de stock– Optimisation des paramètres de

réapprovisionnement

• Unités de soins– Gestion en général manuelle– Réapprovisionnement souvent empirique

et dépendant des infirmiers

GESTION DES STOCKS

• Gestion à la PharmacieL ( é h idi é )– Locaux (température, humidité…)

– Organisation du stock– Prise / élimination du stock– Fixation des seuils / qté à commander– Gestion des ruptures

Gestion des dates de péremption– Gestion des dates de péremption– Gestion des retraits de lots– Inventaires– Tableau de bord de gestion de stock– …

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GESTION DES STOCKS

• Fixation des seuils / té à dqtés à commander

– Intervalles fixes ou quantités fixes– Quantité dépend de la consommation– Seuil dépend du délai d’approvisionnement– Les stocks coûtent cher: ni trop, ni trop peu…Les stocks coûtent cher: ni trop, ni trop peu…– Gestion informatisée

STOCK DE MEDICAMENT

• Alphabétique

• Chaotique

Semi chaotique• Semi-chaotique

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STOCK DE MEDICAMENT

• Semi-chaotiqueAvantages– Avantages

• Volume global de stockage• Lieu de stockage en

fonction – du volume de

l’article (ex. palettes)– de sa consommation

• Longueur du chemin de cueillette• Risque d’erreurs entre dosages/formes galéniques• Mise en stock des nouveaux articles

– Inconvénient• Dépendance de l’informatique / listes pour localiser un

article

DISTRIBUTION AUX UNITES

• GlobaleLa pharmacie livre des emballages et l’unité de soins prépare les médicaments par patients

• Nominale ou individualiséeNominale ou individualisée La préparation des médicaments par patients est effectuée à la pharmacie

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DISTRIBUTION GLOBALE

Commande d’emballages

Distribution des emballages

Prescription

Administration au patient Armoire à pharmacie

d’unité de soins

Livraisondes emballages

Préparation des doses

DISTRIBUTION INDIVIDUALISEE

P i tiPrescription

Analyse pharmaceutique

Administration au patient ( )

Préparation des doses

Livraisondes doses

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GLOBAL OU INDIVIDUALISÉ ?

• GlobalSimple

• IndividualiséIntéressant si étape– Simple

– Souple par rapport aux changements de prescription

– Sécurité du processus = actions

– Intéressant si étape de validation

– Dispensation au calme

– Rapidité de réactionChangements de

+

actions complémentaires dans les unités de soins

– Changements de prescription / retours

– Risque d’usine à gaz

Sécurité accrue = automatisation !

• ManuelL t it t t é é

MODE DE PREPARATION

Les traitements sont préparés manuellement à partir d’un document de prescription

• AutomatiséLes traitements sont préparés par un automate à partir d’une prescription informatisée

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GLOBAL MANUEL A LA PHARMACIE

INDIVIDUALISE MANUEL A LA PHARMACIE

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GLOBAL INFORMATISE A LA PHARMACIE• Scanning des sorties

ID d i i é lid iID produit quantité validation

GLOBAL AUTOMATISE A LA PHARMACIE

Rowa (ARX/Carefusion)(Genève)

Mach 4 (Berne)

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GLOBAL AUTOMATISE A LA PHARMACIE• Rowa ARX

INDIVIDUALISE AUTOMATISEE A LA PHARMACIE• Reconditionnement et stockage de doses

unitaires en sachets individuelsunitaires en sachets individuels

Sinteco (Annecy) Swisslog (Lyon)

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• Stockage des médicaments en vrac et mise en sachet à la dispensation

INDIVIDUALISE AUTOMATISEE A LA PHARMACIE

et mise en sachet à la dispensation

L’ancêtre: Baxter ATC-212 Baxter FDS II PROUD (Vevey)

INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L’UNITE DE SOINS

Pyxis (Carefusion) Omnicell (Euraf) Mach 4

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INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L’UNITE DE SOINS

• Remplissage de l’armoire pris en charge par la pharmaciepris en charge par la pharmacie

Remplissage sécurisé par scanning des emballages

Edition d’une liste de réapprovisionnement

• Dispensation par le personnel soignant

INDIVIDUALISE AUTOMATISEE DANS L’UNITE DE SOINS

Prélèvements des médicaments dans les tiroirs qui s’ouvrent

Login biométrique (empreinte digitale)

Sélection du patientSélection des médicaments à prélever

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DISTRIBUTION AUX UNITES

• Mixte– Une préparation nominale est effectuée par la

pharmacie, mais des stocks d’appoint existent dans les unités de soins

amélioration de la souplesseou– Individualisée que pour certains produits

à haut risqueamélioration de la sécurité

DISTRIBUTION EN SUISSE

16.7%

83.3%

11.5%

88.5%

12.5%

87.5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Yes No

Patient oriented distribution

EAHP Survey, 2010

2010 2005 2000

16

DISTRIBUTION EN SUISSE

100.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

92.0%

0.0% 4.0% 0.0% 4.0%

100.0%

0.0% 0.0% 0.0% 3.4%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Manual picking Computer dispensing Computer picking Robotic picking Integrated computer

Drug distribution and robotics

EAHP Survey, 2010

Manual picking Computer dispensing machines

Computer picking systems

Robotic picking systems

Integrated computer systems

2010 2005 2000

DISTRIBUTION AUX USA

100% individualisée

Manuel Automatisé Total

Centralisé 29 % 8% 37%Décentralisé 0% 63% 63%

Am J Health-Syst Pharm 2012;69:768-85

Décentralisé 0% 63% 63%Total 29% 71% 100%

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EVALUATION DES ERREURS

• Exemple de la distribution globale

– Erreurs signalées spontanément par les services (réclamations)

– Erreurs réelles identifiées par un contrôle des caisses à la sortie de la pharmaciep

296 erreurs déclarées

EVALUATION DES ERREURS:DECLARATION SPONTANEE

sur 243’000 lignes de demandes

= 0 12%44%

11%

1%1%1%0%0%

Articles livrés faux

Articles non livré

Articles livré non reçus

Articles commandés faux

Date= 0,12%42%

Date

Autres

Panne info

Articles defectueux

Stranieri T, HUG, 2002

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• Taux d’erreurs total = 1 %

EVALUATION DES ERREURS:CONTRÔLE DES CAISSES

Gschwind L, HUG, 2006

• Taux d’erreurs en fonction du jour

EVALUATION DES ERREURS:CONTRÔLE DES CAISSES

Gschwind L, HUG, 2006

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DISTRIBUTION

• Mesures d’amélioration– Rendre attentif, sensibiliser– Sélection manuelle avec double-contrôle

en fin de ligne– Sélection manuelle avec contrôle par un

code barres– Sélection automatique par un robot

IMPACT DE LA ROBOTISATION SUR LE TAUX D’ERREUR

François O et al, HUG, 2013

Sélection 0%Convoyage 0.27%Finalisation manuelle 0%

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IMPACT DE LA ROBOTISATION SUR L’EFFICIENCE

François O et al, HUG, 2013

GESTION DES STOCKS D’UNITES DE SOINS

• Réapprovisionnement du stock basé sur la conception propre à chacun de la notion de réserve nécessaire

• Plusieurs emplacements pour les mêmes médicaments (traitements en cours et réserves)

• Espaces de stockage pas toujours suffisants• Peu de temps infirmier pour la gestion

(ex. tri des réserves, dates de péremption, …)

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CONSEQUENCES DU SURSTOCK• Risque d’erreur augmenté pendant la

é ti d t it tpréparation des traitements• Perte financière importante lié au stock

« dormant » de médicaments inutilisés dans l’unité

• Nombre de retours importants• Nombre de retours importants• Produits échus (perte financière +

risque d’utilisation)

REGLES DE GESTION

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COMMUNICATION

OUTILS DE GESTION DES STOCKS D’UNITES DE SOINS• Définir des seuils et des quantités

basés sur l’historique des commandesbasés sur l historique des commandes• Système de déclenchement de

commandes– Mini-cartes– Bac vide / bac plein– Dotation permanente

• Gestion informatisée– Indépendante de la prescription– Connectée à la prescription informatisée

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SUPPORT LOGISTIQUE

• Définition– Mise à disposition des compétences de la

pharmacie dans le domaine de la logistique, afin d’améliorer la qualité du stockage et des méthodes de réapprovisionnement des unités de soinsObj tif fi l– Objectif final:

• réduction des dépenses (stocks dormants, échus)

• réduction des erreurs• amélioration de l’efficience

SUPPORT LOGISTIQUE

• Méthodes possibles– Evaluation de la qualité– Actions d’amélioration

• Intervenir ponctuellement et former le personnel soignant

• Implanter du personnel de la pharmacie dans les unités de soins (« professionnalisation »)les unités de soins (« professionnalisation »)

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EVALUATION DE LA QUALITE DES STOCKS

M. Mattiuzzo, HUG, 2010

GESTION PAR LA PHARMACIE• Manuelle

– Meilleure qualité de stockage (règles de gestion)– Moins de commandes (normales et urgentes)– Réduction de la valeur de stock– Moins de médicaments détruits– Réduction de la chargeRéduction de la charge

financière pour la gestion– Satisfaction des soignants

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GESTION PAR LA PHARMACIE• Avec armoire automatisée

– Mêmes bénéfices que la gestion manuelle, avec en plus:

• Réduction du temps de gestion (réapprovisionnement automatique)

• Réduction du risque d’erreurs de dispensation• Amélioration de la traçabilité• Amélioration de la traçabilité

– Mais investissement pourl’achat de l’armoire

INFORMATISATION DU FLUX

• Traditionnellement– Achat des médicaments par la pharmacie– Gestion du stock de la pharmacie – Commande des médicaments par les

unités de soins

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INFORMATISATION DU FLUX

• Nouveaux développements– Commandes aux fournisseurs (EDI)– Prescription médicale– Planification infirmière– Gestion des stocks des unités de soins et

réapprovisionnement pp– Gestion des médicaments à haut risque

(ex. chimiothérapies)– Vérification ultime du patient

INFORMATISATION DU FLUX

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TRACABILITE

Le petit poucet

TRACABILITE

« Aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’une entité

ou d’une activité au moyen d’identifications enregistrées »

Norme ISO 8402

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EN AMONT ET EN AVALMatières premières

Production

Produit fini

Pharmacie centrale

Traçabilité en aval(BPD)

Traçabilité en amont(BPF)

Unités de soins

Patient

EN AMONT ET EN AVALMatières premières

Production

Produit fini

Pharmacie centrale

Track

Pister, s i re

Trace

Retracer

Unités de soins

Patient

suivre

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POURQUOI LA TRACABILITE ?• Assurer la sécurité des patients

– Garantir la qualité des produits (production, BPF)

– Retracer l’historique en cas de retrait de lot– Retrouver ou comprendre un problème ou

une erreur– Lutter contre la contrefaçon

• Assurer la police sanitaire– Lutter contre les abus (stupéfiants)

OBLIGATION DE TRACABILITE• Jusqu’au patient

– Stupéfiants– Dispositifs médicaux implantables– Dérivés labiles du sang

• Jusqu’à l’unité de soinsA t édi t– Autres médicaments

Augmentation des exigences dans le futur ?Dérivés stables du sang ?

Produits d’origine animale ?Autres ?

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ELECTRONIQUE vs PAPIER

• Papier • Electronique– Mode traditionnel– Simple

à mettre en place– Peu coûteux

Lourd à gérer surtout

– Mode émergent– Compliqué

à mettre en place– Investissement

F ilit– Lourd à gérer, surtout si beaucoup de mouvements

Difficile de retracer

– Facilite l’administratif

Vraie traçabilité !

IDENTIFICATION DES ACTEURSLes professionnels

Le patient

Le médicament

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UNE VRAIE TRACABILITE

• Exemple des cytostatiques

Qui ?Quoi ?Quand ?

CONTREFACON

Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009

% médicaments contrefaits≈50 % des médicaments achetés illégalement sur internet sont contrefaits

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CONTREFACON

• Une industrie bien organisée

Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009

CONTREFACON

• Sauriez-vous reconnaître le vrai du f ?faux ?

Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009

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CONTREFACON

• Réponse de l’industrie

Source: Bobée JM, Sanofi-Aventis, 2009

CONTREFACON

• Et à l’hôpital ?– Chaînes de distribution officielles bien

protégées pour l’instant

– Risques principaux à l’heure actuelle• Falsification de produits véritables

(cas de l’héparine en 2008)(cas de l héparine en 2008)• Achat de matières premières pour la production

– Provenance : de plus en plus Inde ou Chine– Comment s’assurer de la qualité ?

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RETRAIT DE LOT

• Héparine, 2008

Image de Ch. Audergon, B/Braun, 2009

Contamination

CONCLUSION

• Le flux des médicaments est complexe et sa b i ti t i di blbonne organisation est indispensable pour:– être efficient– éviter les erreurs

• Les nouveaux développements tendent à :Les nouveaux développements tendent à :– améliorer l’interface soignants/pharmacie et la

formation sur la gestion des stocks– Automatiser/informatiser certaines opérations