cirugia fisiologica veterinaria

7/28/2019 Cirugia Fisiologica Veterinaria

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ED§íINJ. ANDRE§7S, V.M.D.i Ph.D., Associate Professor,Department of Veterinary Pathology,New York State College of Veterinary Medicine,Cornell University,Ithaca, NY

HO§íARD C. HUGHES, V.M.D., Professor,

Department of Comparative Medicine,The Milton S. Hershey Medical Center ofThe Pennsylvania State University,Hershey, PA

C. MAX LANG, D.V.M., Professor and Chairman,Department of Comparative Medicine,The Milton S. Hirshey Medical Center ofThe Pennsylvania State University,Hershey, PA

CAROLE A. MANCUSO, R.N., B.S.N.,Depanment of Comparative Medicine,The Milton S. Hershey Medical Center of

The Pennsylvania Stare University,Hershey, PA

§TIIIIAM J. §íHITE, V.M.D., Assistant Professot,' Department of Comparative Medicine,The Milton S. Hershey Medical Center ofThe Pennsylvania State University,Hershey, PA

Este libro es traducción de l¿ obra: Animal Pltysiologic Sargeryde la que es autor: C.fuL l^ang, publicado en versión originalpor Springer-Verlag New YorÁ Inc.

1976 by Springer-Vedag New York

De la edición en lengua españolaEdito¡ial ACRIBIAApanado 466. ZARAGOZA (España)

I.S.B.N. : 84-200-0428-6

IMPRESO EN ESPAÑA

Resentados todos los derecl¡os para los países de bablaen forma algana, tota/ o pdrcidlrnerrte,

PRINTED IN SPAIN.

española. Este libro ro podrá ser reproducidosin el permio de los editores

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Depósito legal: Z. - 838-79 Editorial ACRIBIA - Royo, 2l - Zaragoza

Tipo-Iínea, S. A. - Mallorc¿, s/n. - Zuzgoza., 1979



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Dedicado al Dr. George T. Harrell, en reconocimiento de sucontribución a la educación médica.

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PROLOGO

Este libro presenta un método integrado para el estudio de la cirugía,destinado a los alumnos de primer curso de Medicina y a los postgrajua_dos que se especializan en Fisiología. Se pretend", roL.. todt, pJner demanifiesto las relaciones que existen entre las técnicas quirúrlicas y los

fenómenos fisrológicos observados antes, durante y después ae h op..a-ción.

Todas las técnicas descritas en este libro se han elegido de maneraque el estudiante, con un rimitado conocimiento de la cirugía, puedapracticarlas con éxito, asumiento su respondabilidad no sólo en cuantoa los cuidados pre- y postoperatorios sino también frente a la propiaoperación. Por lo tanto, el estuüante ha de ser consciente de que es suobligación, y su privilegio, encontrar el mejor m.étodo de iratar alpaciente, y de que su trabajo requiere poner en juego su máxima capa_cidad.

El übro comienza con una introducción a las técnicas generales dequirófano, suturas e initrumentar, cicatrización de las heridÁ, anestesia,y equilibrio irídrico y salino. En la segunda parte se dan instruccionesquirúrgicas y se hacen consideraciones clínicas a propósito de técnicastales como la laparotomía, esplenectomía, nefrectomía y laminecto-mía' Por último se dedica una sección a las técnicas de laboratorio.necesarias para seguir el curso postoperatorio del paciente, y a lastécnicas postmortem.

- se ha buscado un equ,ibrio entre ros detares técnicos y la discusión

de los principios básicos, intentando así hacer el texto fácirmenteadaptable a cualquier curriculum.

Doy las gracias a todos los colaboradores por su estrecha coopera-ción, especialmente ar Dr. wilriam J. white que ha querido compartirgran parte de las responsabilidades. También agradezco a catherine

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Jackson y a Anne Kupstas su valiosa ayuda editorial, y a Joyce Greene

y Bec§ Robertson la preparación del manuscrito.

El Dr. George T. Harrel ha apoyado y estimulado el desarrollo delcurso que constituyó la base de este libro- A sus enseñanzas se debe

atribuir la filosofía subyacente en la que asientan los sólidos pilares de

una sana educación médica y las exigencias de un exquisito cuidado del

paciente.

C. Max Lang.

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CONTENIDO

hólogo - VII

IINTRODUCCION A LA CIRUGIA

I Técnicasgenerales de quirófano 3

I. Introducción -?

II. Esterilización 5

m. Programa de procedimiento en una operaciónqurúrg¡ca 7ry. Conducta general 18

2 Instrumental quirurgico y material para suturas 19

I. lnstrumental 79II. Suturas 2im. Técnicas d,e sutwa 26

3 Cicatizaciín de las heridas -ij4 Anestesia -?5

I. Medicación preanestésica 35II. Anestesia intravenosa i6IIII. Insercióndelasonda endotraqteal41ry. Anestesia por nhalaci6n40V. Fases de anestesia 4-l

x

a



Metabolismo del agua y de los electrolitos 46

I. Naturaleza de los trastomos 4óII. Terapéutica de sustitución 49

IIOPERACIONES QIIIRURGICAS

l-aparutonña 57

I. Descripciones anatómicas 57IL Técnica quirúrgica 58

m. Cuidados postoperatorios 64IV. Análisis de laboratorio ó4

Esplenectomia ó5

I.II.III.IV.

Bazo 65Técnica qtirirgicaíTCuidados postoperatorios ó8Consideraciones clínicas ó9

Lobectowia 70

I. 'Pulmones 70.

III. TécnicaquirirgicaT2III. Cuidados postoperatorios 81ry. Consideraciones clínicas 81

Ligadura de una arteria coronaria

I. Circulación coronaria 82III. Técnica quirúrgica 84

III. Cuidados postoperatorios 8ó

IV. Reanimación cañ,íaca 86V. Consideraciones clínicas 88

Nefrectomia 90

I. Riñones 90IL Técnica qutrúrgica 92III. Cuidados postoperatorios 98IV. Consideraciones clínicas 98

82

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1I

l2

13

Adrenalectowia t 0l

I. Glándulas adrenales l0lII. Técnica quirúrgica I 03g Cuidados preoperatorios y postopera torios

104IV. Consideraciones clfnicas iai.Paratiroidectomia y tiroideeto mia t 07

I. Anatomía 107

-1, Fisiología de las glíndüas paratiroides 1101]I Técnica quirtugiia tlt|Y Cuidados postoperatorios ll3V. Consideraciones clínicas 11i

Laminect omia l l5I. Anatomía de las vértebras 11JII. Téanica quhúrgica 116

l]l Cuidados postoperatorios 11gry. Consideraciones clínicas 11g

Extirpación de Ia cortez amotoru 122

I. Anatomía delcerebro122- II. Técnica quirtngica t 23III. Examen neurológico I2S

IIITECNICAS DE LABORATORIO

Métodos de análisis clínicos aplicados a Ia cirugíafisiológica 129

I. Recogida ¿" muestra, ZZpU. Hematología 132IIL Química cljnica 136

Electrocardiografía básica I 4 6

I EI electrocard iograma t46.J Registro y análisis del electrocardiograma 150III. Interpretación 154

t4

15

t6

XI



17 Uso detr esfignornanometro para determinar lapresión arterial en el perro 155

18 Necropsia delpeno 157

I. Consideracionesgenerales,l5TII. Técnica de necropsia 159II[. Registro de datos 163IV. Preparación de los bloques para el examen

histopatológico 164

Bibliografia 165

lndice 167

xII



INTRODUCCION A LA CIRUGIA



=Fl",-.

Fara el éxito de una operación quirúrgica es necesario queel operador tenga un conocimiento profundo de la anatomíay de la fisiología, a la vez que un cierto grado de destrezamanual. Pero también ha de conocer los principios que rigenla cieafrización de las heridas y el mantenimiento de lahomeostasis. Al mismo tiempo es importante que el ambienteexterno sea el más adecuado. En los Capítulos I al 5 sediscuten algunos principios fundamentales de la cirugía.



TECNICAS GENERALES DE QUIROFANb

C. MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO

I. Introducción

La zona.de operaciones quirúrgicas es un área especializada en dondedebe atendérse a determinados principios de comportamiento, tanto silos paciehtes son animales de experimentación como si ,o, ,rr.,huriranos. con objeto de cubrir su responsabiridad para con ros animales,el estudiante se ha de famthar.oar con todos los recursos disponibles enel área y conocer perfectamente el manejo y ra utilidad de lts aparatosy del material exisientes. un departamento quirurgico bien organizadocomprende lo siguiente:

AreasBibliotecaCuarto para vestirseAlmacén de materialSala de anestesia y preparación del pacienteCuarto de limpiezaSala o salas de operacionesSala de recuperaciónI¿boratoriosSala de autopsias

MaterialMesa de operaciones y lámparas de quirófano

Bandeja de instrumentalAgujas e hilos de suturaGasas, algodones, etc.Cánulas venosas (i.v.)



4. C. Max Lang y Carole A. Mancuso

Aparato de succiónAparato de anestesia"Cardiac carf"

Equipo de reanimación

Métodos y técnicasEsterilizaciónPreparación de la piel enlazona a operarColocación del pacienteLimpiezaManera de ponerse la bata y los guantes

Prueba de conductividadDeberes de los miembros del equipo quirurgicoRecuento de algodones y gasas

Toma de muestras de sangre y otros líquidos del organismoCuidados postoperatoriosTécnicas de necropsia

Además de estar familiarizado con todas las técnicas y con elmaterial reseñados más arriba, cada miembro que participa en una ope-ración quirúrgica debe saber qué objetivos básicos se persiguen y cual es

su papel en el desarrollo de la operación. Es de la máxima importancia

adquirir buenos hábitos, ser cooperativo cuando se trabaja en equipo ylograr un alto grado de autodisciplina. Los siguientes principios debenser inculcados a cada uno de los estudiantes:

1. El único propósito de la zota de operaciones es el tratamiento de

los pacientes y toda actividad en ella debe estar dirigida exclusiva-mente a este fín.

2. Cualquier intervención quirúrgica general altera la fisiología y laanatomía del paciente y debe ser considerada como un aconteci-miento

dela

mayor importanciapara

su vida.3. Es primordial la seguridad del paciente y de todos los miembros delequipo.

4. En beneficio de todos - pacientes y cirujanos - debe seguirse unarutina metodológica preestablecida.

5. Antes de incorporarse al equipo quirúrgico, el estudiante debepracticar, hasla dominarlas, las técnicas generales tales comoponerse la bata y los guantes, manejar el instrumental, hacersuturas, etc.

6. Es absolutamente necesario mantener una asepsia estricta. Si encualquier momento sospecha que algo ha roto la condición deesterilidad, se procederá inmediatamente a corregir la posiblecontaminación.



6. C.

.,Max Lang y Carole A. Mancuso

puede hacerse de diferentes maneras.

siguientes métodos:Se emplean, en general, los

1. Vapor de agua a presión, usualmente en unautoclave. La tempera-tura, la presión y el tiempo de tratamiento dependen del tipo dematerial y de la cantidad total que se introduzca en el autoclave.En la tabla siguiente se consignal los estándares recomendados.

Temperatura (oC) Presión (kg)Tiempomínimo (min.)

t2t

t28t32

7

9t 2-13,5

15

5-1

Especial atención debe prestarse a la envoltura del material y a lacarga del autoclave, pues es preciso que haya suficiente espaciopara que penetre el vapor de agua y para el posterior secado de losobjetos esterilizados. Los autoclaves de alto vacío tienen la ventajade que con ellos se acorta el tiempo del proceso.

2. Esterilización química. El tratamiento con óxido de etileno gaseoso

es un método efrcaz para aquellos materiales que se deterioran porel calor. Los artículos esterilizados por este procedimiento han deser posteriormente aireados durante una semana, para eliminar losrestos del producto que podrían ser dañinos para el organismo si se

absorbieran, El producto químico más eficaz en solución, paraesterilizar artículos que no resisten el vapor de agua, es un prepara-do comercial de glutaraldehído; pero es esencial seguir estricta-mente las recomendaciones del fabricante para evitar alteracionesdel material.

3. Esterilización por. calor seco. Se hace en hornos especialesde

airecaliente a temperaturas de 160oC.

4. Esterilización por radiaciones ionizantes. Se usa muy frecuente-mente en la industria para la preparación de materiales envasadosasépticamente.

Otros procedimientos de esteritrización frecuentemente utilizados noson efectivos como métodos de rutina. El agua hirviendo se considerapoco adecuado para esterilizar materiales, pues no destruye las esporas.Sin-embargo, la ebullición en agua durante 20 minutos, al menos, mata

las formas vegetativas de los microbios. Muchos productos químicoslíquidos que se usan para la descontaminación no aseguran, sinembargo, una completa esterilidad. Las sustancias empleadas pueden serantisépticos, germicidas o bactericidas y deben utilizarse de acuerdo con



1. Técnicas generales de quirófano _7

su denominación. Los aparatos productores de ultrasonidos sirven paralimpiar instrumentos, pero no para laesterilización.

III. Programa de procedimiento en una operación qürúrgica.

Este programa comienza cuando er paciente entra en er áreaquirúrgi-ca y termina cuando es flevado a la sala de recuperación, los p.oto.olá,de la operación han sido completados y la sala d. op.ruciones huquedado limpia. Los pasos sucesivos más importantes son ros siguientes:

l ' Anestesiar al paciente, insertarle ertubo traquear y corocarle unaaguja para inyecciones i.v.

2. Hacer la preparación preliminar del área de incisión afeitando lazonay lavando bien la piel.

3. Colocar y fijar al paciente en la mesa de operaciones.4. l¿varse las manos con estropajo, ponerse la bata y después los

guantes.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

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14.

Hacer la incisión:Explorar el área operativa, usando algodones ocon solución salina normal (solución de cloruro0.9olo) para separar las vísceras.Realizar la operación quinirgica.

gasas humedecidassódico en agua al

Preparar la bandeja de instrumental y ros materiales de sutura.Terminar la preparación de la piel del paciente en la zona de opera-ción, aplicando primero un antiséptico a lo largo de lo que será ta

línea de incisión y extendiendolo después hasta-que qr"a. .rUi.riula totalidad del área operativa, o al menos unos l5 cm alrededor déla citada línea. Si fuera preciso aplicar más cantidad de antisépticose usará otro algodón limpio.Cubrir con paños al paciente.

15.

Hacer el'recuento del material quirúrgico y de las gasas, de acuerdocon las nornas que rijan en el centro.Suturar la incisión.Recontar nuevamente el instrumental.Limpiar y cubrir la herida, usando gasa estéril seca, o con vaselina,sobre la línea de incisión, y gasas estériles humedecidas coísolución salina para las zonas circundantes; fijar el vendaje conesparadrapo. Como método alternativo puede usarse un ..spray,,coloidal.

Llevar al paciente a la sala de recuperación y colocarle en unaposición confortable. euitar el bebedero y todos los objetos conlos que el animal pueda hacerse daño al recuperarse de la a¡estesia.Redactar un informe sobre la técnica operatoria y las técnicasusadas.

16.




17. Permanecer con el paciente hasta que se le pueda quitar la sondaendotraqueal y sea capaz de mantenerse sobre sus patas.

18. Limpiar el quirófano. Las agujas, jeringuillasy hojas de bisturí dedesecho serán acumuladas en un recipiente especial.

A. Equipo especial para entrar en la zona quirúrgica

Es imprescindible cuidar al máximo ra higiene personar y la rimpiezaa fín de mantener la asepsia. Nadie debe entrar en la zona quirúrgica sino se ha bañado aquel día y no se ha cortado las uñas. Todo aquel quevaya a parficipar en la operación deberá quitarse relojes, pulseras,anillos y la ropa de calle (camisa, pantalón, vástido y las p.enOas inte-

Fig. 1. Cirujano debidamente equipado con la ropa de quirófano.



l. Técnicas generales de quirófano .9

riores y_ calcetines que puedan causar electricidad estática). Todo ellose guarda ei un armario del vestuario y se sustituye por ra ropa de quirófa-no, la

cual solamente debe ser usada en razonaquirúrgica. La camisa seremeterá en los pantalones (Fig. l) y sus mangas se enrollarán hastaunos 7 cm por encima del codo; la parte inferior de los pantalonesdeberá llegar a los tobillos. [¿s ataáuras estarán convenientementeapretadas. El operador se encontrará más confortable con ;r; ,;;amplia que con una demasiado estrecha. El cabello O.f. [r-.-jarcompletamente cubierto con un gorro o con una capucha especial(Fig. 2) diseñada para cubrir el cabello y el pelo facial.

En el quirófano es obligatorio el uso de máscaras faciales. Despuésde lavarse ias manos, se coloca la mascarilla confortablem.r*

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Fig. 2. Cirujano con mascarilla.




cara de manera que no haya necesidad de ajustarla posteriormente. sila persona en cuestión usa gafas, la parte superior de la máscarilladeberá quedar de forma que se evite

su empañamiento con la respira-ción. Terminada la operación se quita ia mascarilla; nunca debe dejarsecolgando del cuello ni llevarse sobre'la cabeza.

Lds zapatos se cubren con unas fundas de tela apropiadas; sinembargo es conveniente que estén limpios, y sería deseable que sedestinara un par para uso exclusivo en el quirófano. Las fundas para loszapatos se colocan inmediatamente antes de proceder al lavado a fondode las manos. Hay muchos tipos de fundas parazapatosconductoras deelectricidad y es importante seguir las recomenducion.s del fabricante:debe comprobarse su conductividad después de puestas (Fig. 3).

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Fig. 3. Es necesario probarponerse las fr¡ndas.

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la conductividad del calzado después de



1. Técnicas generales de quirófano .ll

B. Programa de rutina para la limpieza personal

Aunque existen diversos métodos, la mayor parte de ellos eficaces,

el que consignamos a continuación es sencillo y, si se cumple fielmente,cubre los requerimientos básicos de la asepsia quirúrgica.

1. Lavarse con agua corriente las manos y ros brazos hasta 5 cm por. encima de los codos, evitando que se moje la ropa.

2. Mantener en alto las manos, con los codos flexionados y separadosdel cuerpo, para prevenir la recontaminación.

3. Aplicar solución jabonosa a las manos (Fig. A) y enjabonarsea conciencia.

4. Eliminar el jabón manteniendo manos y brazosbajo el chorro delagua durante un minuto al menos. Limpiar las uñas, por los bordes

y por debajo, con un palills de madera estéril (Fig. 4B), quedespués se tira.Enjuagarse bien desde los dedos a los codos.Tomar un cepillo de uñas o una esponja estéril, añadir jabónlíquido y frotar las uñas de cada maRo unas 50 veces.Enjuagarse nuevamente desde los dedos a los codos.Con un cepillo estéril o una esponja, frotar la piel de las manos, delas muñecas y del antebrazo, por este orden, durante 5 minutos o

hasta completar 20 pasadas circulares en cada zona (Fig. 4C).Con los dedos ligeramente juntos, dejar fluir el agua del grifodesde los extremos de los dedos hasta los codos (Fig. 4D),esperando después a que escurra el exceso de agua sobre el lavabo.

C. Ponerse la bata

Aunque las batas están esterilizadas, el cirujano considera estéril sola-mente el área comprendida entre la parte media del tórax y el nivel dela mesa de operaciones; en las mangas se toma como estéril la zornentre la muñeca y el codo. para ponerse la bata es recomendable seguirlas siguientes etapas:

1. [¿ enfermera abre el paquete que contiene ra toarla y la bata esté-riles.

2. El cirujano coge con una mano un borde de la toalla y la levanta(Fig. 5A), sin deslizarla sobre el resto del contenido del paquete.

3. con los brazos separados del cuerpo, se seca bien las -*or, usandoun área diferente de la toalla para cada mano. A continuación seseca los antebrazos, imprimiendo un movimiento espiral

a la toalladesde la muñeca al codo (Fig. 5ts). se evitará que la toalla toque ala ropa del usuario.

4. rl^a vez usada, la toarla se deposita en un cubo o se deja sobre unamesa.

5.

6.

l.8.

9.




7.

Coge ahora la bata por el doblez y la levanta (Fig. 6A).Sujetando con la otra mano el doblez del hombro, la bata sedespliega (Fig. 68). Esto debe hacerse con los brazos en alto yextendidos para que no toque nada.No debe tocarse ninguna otra parte de la superficie externa de labata.Buscar la embocadura de las mangas y deslizar cuidadosamente lasmanos en ellas, primero una y después.la otra (Fig. 6C). No hacerintentos para sacar las manos por los extremos de las mangas; laenfermera lo hará tirando de ellas por detrás y atará después lascintas de la bata ( Fig. 6D).

D. Ponerse los guantes

Los guantes de cirujano vienen ya empolvados generalmente conoolvos de talco. Se elegirá una talla algo grande pero que no resulte

Fig. 4. Limpieza personal. Despuésde un lavado preliminarde 1 minuto,sin cepillo (A), limpiarse las uñas con un palillo estéril (B). Frotarmanos y dedos con un cepillo estéril (C) y poner después manos ybrazos bajo el chorro del agua (D).

5.

6.

8.




Fig.5. Secarse las manos y los brazos. (A) Se coge la toalla estéril delpaquete. (B) Una vez secas ambas manos, se hace lo propio con los ante_brazos, dando un movimiento en espiral a la toalla.

engorrosa para trabajar. Para ponerselos puede seguirse una de las dostécnicas, llamadas cerrada y abierta.

1 Técnica cerrada:

a. Después de ponerse la bata, no sacar las manos por las boca-mangas.

b. Con la mano izquierda, y a través de la tela de la manga de labata, coger el guante izquierdo, evitando todo contacto con elenvoltorio, no estéril.

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Fig.6. Ponerse la bata. Coger la bata del paquete (A) , abrirla (B) ymeter los brazos en las mangas (C) ; la enfermera tira por detrás para quepasen las rnanos por las bocamangas de la bata (D):

c. Sujetando firmemente el borde del guante, abatir éste sobre lamanga izquierda de la bata de forma que la palma queda decaru ala tela y los dedos mirando hacia el codo (Fig. 7A).

d. Con la mano derecha, aún cubierta por la bata, tirar del bordedel guante izquierdo introduciendolo en la bocamanga de labata, al mismo tiempo que la mano sale

de ella y los dedosquedan enfundados en el guante (Fig. 78).e. Hacer las mismas operaciones para la mano derecha, usanclo la

mano izquierda ya enguantada (Fig. 7C).f. Por último, la enfermera tira de las mangas por detrás y ata las

cintas de la bata.




Fig.7. Técnica cerrada para ponerse los guantes. (A) Con la manoderecha cubierta aún por la bata, tirar del bordá del guante para que sedeslice sobre la bocamanga que cubre la mano izquierda. (B) Completarla colocación del guante izquierdo. (C) Con la mano izquierda yaenguantada, ponerse el guante derecho, tocando sólo

su cara estéril.2. Técnica abierta

a. Labata ya ha sido puesta y atada.b. Guante izquierdo. Coger con la mano derecha el borde vuelto

(la superficie que quedará en contacto con la piel) del lado dela palma y levantar el guante sin tocar el envoltorio (Fig. SA).Deslizarlo sobre la mano moviendolo a un rado y otro cuidado-samente para facilitar la operación (Fig. 88) y evitando tocarla bata con la mano desnuda; dejar el borde vuelto.

c. Guante derecho. Coger el borde vuelto del guante con la manoderecha y levantarlo; introducir los dedos enguantados de lamano izquierda bajo el doblez, tocando sólo la superficieestéril (Fig. 8C). Deslizar el guante sobre la mano derecha ydesdoblar el borde vuelto sobre el puño de la bata.



16" C. Max Lang y Carole A. Mancuso

d. Introducir los dedos enguantados de ra mano derecha bajo eldoblez del guante izquierdo y estirarlo sobre el puño de lamanga izquierda de la bata.

una vez puestos los guantes, el cirujano mantendrá siempre lasmanos por encima del nivel de la cintura y cerca d,el área estéril de labata.

E. Quitarse el equipo de quirófano

con objeto de evitar contaminaciones por las bacterias que puedahaber en los guanles y en la bataya usados, el cirujano se quitaráestas

Fig. 8. Tecnica abierta para ponerse los guantes. Coger el guanteizquierdo del paquete (A) y hacerlo deslizar sobre la mano tirando de élpor el borde vuelto (B); con la mano izquierda ya enguantada, ponerseel guante derecho, tocando sólo su cara estéril.

t



l. Técnicas generales de quiréfano .17

Fig.9. Ouiiarse el equipo de quirófano. Despuésde limpiarse las manosenguantadas con una gasa humedecida (A), el cirujano se quita primerola bata (B), después el guante derecho (C) y por último el izquierdo (D).

prendas con el mismo cuidado con que se las puso. Se recomienda elsiguiente procedimiento :

1. Estando todavía al lado de ra mesa de operaciones, se rimpiarárosguantes con una gasa estéril hemedecida (Fig. 9A), que se tiradespués en el cubo.

2. La enfermera desata la bata.3- El cirujano se quita labata tirando de ella (la parte manchada hacia

abajo) para separarla del cuerpo (Fig. 9B).4. Doblar la bata con la superficie manchada hacia dentro y echarla ar

cubo.

5. Quitarse un guante tirando del borde y deslizandoro sobre la super-ficie externa manchada (Fig. 9C).6. Meter los dedos de la mano libre entre la piel y el otro guante y

tirar del borde para quitarlo (Fig. 9D).7. Lavarse las manos y los antebrazos con agua yjabón.




8. Coger las cintas de la mascarilla, quitarsela y irarla. No debetocarse con las manos la superficie externa de la mascarilla.

IV. Conducta general

La conversación debe restringirse al mínimo y referirse exclusiva-mente a la técnica operatoria. Un ambiente tranquilo es el más adecuadopara que el operador no se distraigay paraque no se cometan errores.

Toda operación quirúrgica precisa del esfuerzo de todos los queintervienen en ella; el cirujano explicará claramente, antes de comenzarla operación, cuales son las responsabilidades de cada miembro delequipo. Son misiones que deben atenderse: la preparación del paciente;

el mantenimiento de la mejor iluminación posible del campo operato-rio; 1a adecuada exposición del área poniendo al animal en la posturaprecisa y.utilizando eficazmente los retractores; cuidar de que no se

aóumule un exceso de instrumental, algodones o material de sutura;mantener el campo operatorio limpio de sangre, y humedecidos lostejidos. Todos los presentes estarán alerta para que no se quebrantenlas condiciones de esterilidad.

Los bituríes y las agujas son instrumentos peligrosos con los quefácilmente se puede uno lesionar. El bisturí sólo se emplea para hacer

incisiones, y fuera de estos momentos debe estar en la bandeja deinstrumental. No es infrecuente que alguien se pinche con una aguja;en tal caso el accidentado debe retirarse para ser atendido inmediata-mente.

Aunque el encargado de velar por la seguridad del animal a lo largode la operación es específicamente el cirujano, tanto él como el ayu-dante están implicados en los aspectos técnicos de la operación y ambosdeben, por lo tanto, tener un conocimiento completo de la anatomíade la región intervenida y de sus funciones fisiológicas.

El ayudante debe estar en condiciones de sustituír al cirujano si las

circunstancias 1o exigen. Normalmente, sin embargo, su trabajo essimplemente complementario. El expone el campo operatorio, lo

,limpia, pone pinzas, quita hemostatos, etc. El éxito de la operacióndepende, en gran parte, de una efrcaz colaboración entre el cirujano ysu ayudante.



INSTRUMENTAL QUIRURGICO Y MATERIALPARA SUTURAS

C. MAX LANG Y CAROLE A. MANCUSO

I. Instrumental (Figs. 10-12)

Los instrumentos de cirugía son caros y cada uno está científica-mente diseñado para cumplir una función específica. El estudiantedeberá conocer los usos de cada instrumento y aprenderá

a realizarcualquier operación con el instrumental básico indispensable; de estamanera adquirirá eficiencia y destreza en su uso. con vistas a la claridadde comunicación con otros miembros del equipo, es importante que elestudiante de cirugía aprenda el nombre correcto de cada instrumentoal mismo tiempo que su manejo.

El instrumental quirúrgico básico es el siguiente:

1. Instrumentos cortantes (Fig. l0)A. Bisturí

B. Tijeras(1) Tijeras de vendaje(2) Tijeras de oftalmología(3) Tijeras de disección Mayo(4) Tijeras Metzenbaum(5) Tijeras para suturas(6) Tijeras para alambre

C. Sonda acanalada2. Instrumentos para agarÍar y comprimir (Fig. I l)

A. Pinzas atraumáticas AllisB. Pinzas para vendajes y para tejidosC. Pinzas hemostáticas

(1) Pinzas mosquito Halstead(2) Pinzas Kelty(3) Pinzas Mixter



2O. C. Max Lang y Carole A. Mancuso

Tijeras para alambre

Tijeras de

disección Mavo

Tijeras Metzenbaum Tijeras para suturas

Fig. 10. lnstrumental qu¡rúrg¡co que se ut¡l¡za para cortar.

D. Pinzas portaalgodones

E. Pinzas para paños Backhaus

. F. Portaagujas

3. Separadores (Fig. 12)A. Separador abdominal Balfour

B. Separador RichardsonC. Separador Senn

D. Separador Weitlaner

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VAdbTijeras de oftalmol ogíaijeras de vendaje



turas .21

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y material para su. I nstrumental qu irurgico

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\t) r,(á

Kll\Pinzas para apósitos pinzas para tejidos Pinzas hemostáticas

mosquito Halstead

PinzashemostáticaMixter pinzasportaalgodones

Pinzas atraumáticas Allis pinzas para paños Backhau. portaagujas

Fig- 11. lnstrumentar quirúrgico que se utiriza para agarrar y comprimir.

Pinzas hemostática Kelly



22. C. Max Lang y Carole A. Mancaso

Separador abdominal Balfour

Separador Senn SeparadorWeitlaner

Fis. 12. Instrumental quirúrgico que se utiliza para separar tejidos.



2. Instrumental quirurgico y moterial para suturas .23

II. Suturas

A. Material para suturas

una sutura es un cordel, un'hilo o un arambre que se usa paracoserlos tejidos. Una ligadura es un cordel o un hilo que se emple i i*, i^,un vaso sanguíneo. Sin_embargo, en el lenguaje corriente se emplea eltérmino "sutura" para designar genéricamente a cuarquier material que

-se utilice bien para suturas o bien para ligaduras.se clasifican las suturas en absorbibles y no absorbibles. Las primeras

son absorbidas por el organismo en un período de díaso de semanas;a este grupo pertenecen el "catgut" y la "fascia lata". Las suturas no

abosorbibles (que permanecen en el tejido a menos que sean quitadas)se fabrican con materiales tares como seda, rino, algodón, alarobre yvarios productos sintéticos. un buen material de sutura ha de cumplirlos siguientes requisitos.

l. Que pueda esterilizarse.

2. Que no contenga sustancias irritantes.3. Que sea lo suficientemente flexible para poder hacer nudos.

4' Qqe mantenga apretado er nudo, al menos hasta la cicatrización dela herida.

5. Que sea de calibre fino.6. Que su fuerza tensil sea suficiente paramantenerjuntoslosbordes

de la herida.

7. Debe soportar los tejidos hasta la cicatrizaciln.8. Una vez cumplida su función, debe ser absorbido por el organismo

o, si permanece, no ha de provocar reacción de cueipo extrJno.

El material de sutura absorbible más usado,es el catgut. Su nombrees erróneo, porque se prepara a partir del intestino delgado de corderosjóvenes. Primero se libera la submucosa del resto de ra pared intestinarmediante tratamientos sucesivos con ciertas sustancias químicas yenzimas, y después se lava y se corta en tiras. Estas se ienzanformandocordones. cuanto mayor es el número de tiras que forman el cordónmayor es su diámetro y su fuerza tensil.

El catgut quirúrgico se prepara en dos formas: el normal y el crómico.El primero, que no sufre tratamiento químico

posterior, se absorberápidamente por los tejidos. El segundo está tratado con sales de cromopara retrasar su absorción. Hay cuatro tipos estandar de catgut,atendiendo a su absorbabilidad, que son los que figuran en la tiblasiguiente:




Tipo

Tratamiento

con cromo

Mantenimientode la fuerza tensil

en los tejidos (días)

NingunoSuaveMedioIntenso

Aunque los calibres del catgut quirúrgico van del 0000000 al 7, el

más usado es el 00, que corresponde a un diámetro de 0,0254-0,0330

cm. La mínima fuerza tensil exigible a un catgut del calibre 00, sin

nudo§, es de 2,5 kg (5 libras). Los nudos disminuyen la fuerza tensileficaz del catgut.

Nudos

sólo con la práctica se adquiere destreza y rapidez para hacer nudos.

El estudiante debe practicar hasta que consiga hacerlos automáticamen-

te, sin necesidad de prestar atención a ello. Los nudos han de quedar

firmemente atados, para que no se aflojen; pero no tan apretados que

se dificulte la cicafización al estar demasiado juntos los bordes de laherida. Aunque existe una gran üariedad de nudos complicados que

pueden hacerse, el estudiante de cirugía se limitará, de momento, a

practicar el nudo cuadrado o de marineroSe debe aprender a hacer nudos con portaagujas y con los dedos'

El empleo de portaagujas e-s útil cuando el cabo final del hilo es

corto y cuando el material y los guantes son resbaladizos. El método

estandar consiste en coger con la pinza el cabo corto del hilo, después

de haber pasado alrededor de ella, a manera de lazo, el cabo largo; por

último se tira del primero. Para conseguir un nudo triple se repite la

maniobra dos veces. Si se hace un segundo nudo como si fuera laimagen especular del primero resulta un nudo de marinero (Fig. 13).

Sólo deben cogerse con el portaagujas los extremos del hilo, porque este

instrumento puede romper sus fibras al sujetarlo.

Agujas de sutura (Fig. la)

Pueden ser rectas o curvas y las hay de muchos tipos y tamaños.

Cuando resulta difícil o imposible traer a la superficie de la herida ios

tejidos que se van a coser, es necesario utilizar agujas curvas.

La punta de las agujas de sutura puede ser de sección circular o tener

bordes cortantes, como de bayoneta, lanza o trócar. Excepto cuando la

resistencia del tejido (en la piel, por ejemplo) demanda una punta con

bordes cortantes para su fácil penetración, deben usarse agujas de

ABCD

3-77-10

t2-1520-2s

B.

C.



2. Instrumentat quirurgico y material para suturas .25

sección circular por ser menos traumatizantes. Er pequeño orificio cir-cular que produce se oblitera pronto gracias a la eiasticidad del tejido;por el contrario, las agujas de bordes cortantes dejan surcos y, ,i lusutura está muy tirante, es fácil que se produzcan desgarros.

Los ojos de las agujas, de íutura pueden ser como los de las agujas decoser corrientes (caso de las agujas Hagedorn y Mayo); pueden estarabiertos (caso de la aguja francesa); y pueden no tener ojo, en cuyocaso vienen ya unidas al extremo de ta sutura. Hstas ultimas se usannormalmente para trabajos delicados, cuando es esenciar que el traumaseamínimo.

Fig. 13. El nudo de marinero. (A) t-a hebra larga del hilo (en negro),cogida firmemente con la mano ízquierda, se pasa haciendo ,n lrrtsobre la pinza mantenida con la mano derecha. (B) Ahora se coge con lapinza el extremo libre del hilo (en blanco) y se't¡ra d.

éi;;r;;;;;;;,la lazada. (c) se aprieta esta primera parte der nudo tirando a. ,m6o.extremos en direcciones opuestas. (D) Se abre la pinza y queda libre lahebra corta; la larga (que sigue cogida fuertemente con la mano izquier_da) se pasa otra vez arrededoi de ra pinza y con ésta se vuerve r;ü;,.el extremo corto. (E) De nuevo se tira Oá él naciendolo pas., por"lalazada, y se aprieta como antes.



26. C. Max Lang Y Carole A. Msncuso

Al enhebrar la aguja hay que evitar tensiones en el hilo para no

alterar su resistencia;tsi laaguja es curva se enhebrará por el lado

cóncavo(Fig.l5).Cuandosequiereevitarelriesgodequelasuturasedesenhebre al trrar, se pasará dos veces el hilo por el ojo de la aguja

(Fig. 16); sin embargo, para cosidos delicados no debe hacerse' pues el

nuáo de unión con la aguja resulta más grueso y daña más al tejido. Con

el enhebrado simple hay que tirar del hilo y no de la aguja para apretar

las puntadas.

ilI. Técnicas de sutura (FiSs. 17-19)

Para conseguir una buena aposición de los bordes de una herida es

preciso elegir bien el material de sutura, la aguja y el tipo de costura'

además de manejarlos adecuadamente' La aguja se dirige mejor' y

existe menos riesgo de que se rompa, cuando se coge por su parte

media en vez de zujetarla cerca de la punta o del ojo' Conviene

emplear agujas del menor calibre qu€ sea compatible con el trabajo

a realizar, a fín de evitar traumatismos innecesarios'

Los modelos de suturas son numerosos (Figs. 17, 18, 19), pero el

/f, =.,un,. " i\ sección circurar I o' o"'o*

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Fig. 14. Agu¡as de cirugía: puntas, formas y ojos.



2. Instrumental quirurgico y material para suturas .27

Fig. 1 5. Manera correcta de coger una aguja curva para enhebrarla.



28. C. Max Lang Y Carole A. Mancuso

Fig. 16. Enhebrado doble de una aguja'

principiante procurará dominar solamente las técnicas básicas que se

emplean rutinariamente. Para la elección de la técnica se tendrán en

cuenta los tres criterios siguientes: (a) Hay que mantener los tejidos

en la posición requerida sin necesidad de someterles a una tensión

excesiva. (2) La distribución de la tensión sobre el material de suturay el tejido ha de ser tal que no sobrepase la fuerza tensil de hfo' (3)

Debe emplearse la mínima cantidad de material de sutura'

Quitar los Puntos

Se pueden quitar las suturas superficiales entre el $ y el l4o día

después de la operación, dependiendo de: (l) el tamaño de laincisión,

(2) si ha habido o no infeccióny (3) la tensión física que la herida debe

soportar.Si el tejido ha cicatizado sin complicaciones y la costra está proteji-

da por suturas subyacentes, o está localizada en una zona de pocomovimiento, una sutura cutánea puede quitarse ya al 40 o 50 día con

seguridad; pero si el proceso de curación se ha retrasado por alguna

causa, debe conservarse más tiempo. Cuando se trata de incisiones

grandes y que han de soportar mucho peso (tales como las de la línea

media abdominal) no debe quitarse los puntos al menos hasta después

de una semana, y veces hasta de dos. Recuerdese, sin embargo, que

mientras esté la sutura se seguirá formando tejido cicatricial.Al quitar los puntos (Fig. 20) hay que tener cuidado de no conta-

minar la'herida. Este peligro es menor cuando los nudos se han atado

a un lado de la incisión. Primero se lavan con una solución antiséptica

la incisión y la parte visible de cada uno de los puntos, y después se

A.



ES

2. Instrumental quirurgico y material para suturas -29

++Ir\

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Fig. 17. Modelos de suturas de puntos sueltos. (A) Simples. (B) puntosde colchonero horizontales. (C) Puntos de colchonero verticales. (D)Puntos Halsted (puntos de colchonero horizontales invertidos).



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3O. C. Mac Lang y Carole A. Mancuso

Fig. 18. Modelos de suturas continuas. (A) Sutura simple- (B) Suturaa

festón, (C) Sutura de colchonero, horizontal. (D) Sutura de Lembert(sutura de colchonero, vertical). (E) Sutura en bolsa de tabaco, abierta y(F) cerrada.

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2. Instrumental quirúrgico y material para wturas .31

Fig. 19. Cierre subcutáneo de una incisión, con sutura continua decolchonero, horizontal. (A) La aguja se inserta por debajo del tejidosubcutáneo y se la hace salir cerca del borde de la piel. Se la clavadespués en el borde de la piel del lado opuesto, atraviesa el tejido subcutá-neo y sale por debajo de é1. (B) Se hace un nudo de marinero, que alser apretado' queda debajo de la piel. (C) V (D) La separación entrepuntos será de 0,5 cm y nunca deben perforar la piel. Es convenientecoger en la sutura algo de tejido subyacente, cada 2 ó 4 cm, con objeto

de eliminar el "espacio muerto" subepidérmico. (E) Se termina lasutura hac¡endo un nudo con el doble hilo del último punto no cerradoy el extremo aún unido a la aguja. (F) Al apretar el nudo, se desliza pordebajo de la piel.




Fig. 20. Manera de quitar los puntos de la piel. (A) Superficie de la piel,desinfectada, con un punto de sutura. (B) Se coge con las pinzas un

extremo del hilo y se tira de él hacia arriba, perpendicularmente a lasuperficie, haciendo salir una porción flel hilo que había estado tapadapor la piel. Cortar en esta porción. (C) Tirar suavemente para extraerel resto del hilo por el otro orificÍo.

quitan estos por el método que se describe en la Fig. 20. Trabajandoasí, sólo la parte limpia de la sutura atraviesa el te;ido al ser extraída.Por último, volverá a lariarse con antséptico la zona de la incisión-



CICATRIZACION DE LAS IIERIDAS

C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE

El proceso de cicatrización es fundamentalménte el mismo,cualquiera que sea la clase de tejido, el tipo de lesión y la forrna dehaberse producido (accidental o intencionadamente). l¿ diferenciamás notable entre una herida accidental y una herida quirúrgica consiste

en que, al hacerse esta última, ya se tienen en cuenta las condicionesmás favorables para su posterior reparación.r-a' cicatrización se divide arbitrariamente en fases, atendiendo a las

actiüdades de las poblaciones celulares. Inicialmente fluye la sangrehacia el orificio creado por el agente traumatizante, llena la cavidad y-secoagula, uniendo así los bordes de la herida. Durante las próximas hárasel coágulo pierde líquido y su superficie se deshidrata, formandose unacostra dura que proteje al teiido mientras continúa el proceso.

De los vasos sanguíneos adyacentes pasa líquido a la herida y seproduce inflamación. A consecuencia de ello se ejerce una presión

adicional sobre la línea de sutura. Es muy importante dejar espaciosuficiente para esta hinchazón, por lo que no deben apretarse mucho lospuntos de sutura.

A las 6 horas, aproximadamente, de producirse la lesión, comienza aser invadida por diversos tipos de leucocitos, los cuales atacan yeliminan restos celulares, bacterias y otros materiales extraños qu;pueden estar presentes. subsecuentemente llegan ñbrobrastos ycomienzan a formar colágeno y otras proteínas, que constituyen elsoporte del tejido cicatricial. Al mismo tiempo se forman en la herida

gran número de pequeños vasos sanguíneos. una vez reestablecida Iaestructura del tejido conectivo, muchos de estos capilares desaparecen.El proceso de cicatrización puede ser retrasado por muchos factores,

entre los que se cuentan la mala irrigación sanguínea de la herida, lostraumatismos ocasionales por falta de cuidado en la manipulación o por



34. C. Max Lang y William J. l4thite

el mal uso del instrumental, la presencia de materiales extraños y el

cierre en falso de la herida. Cualquier interferencia de este tipo puede

ocasionar dehiscencia, es decir, separación de los bordes.

Si es necesario intervenir nuevamente en la región operada antes de

haber cicatrizado la /tiniera incisión, se ha de hacer la nueva en el

mismo sitio. Una segunda incisión lateral a la primera ocasionaría

interrupción del suministro sanguíneo; con la consiguiente necrosis

del teiido situado entre arnbas. A,ntes de coser la herida nuevamente

abiertá, el cirujano debe limpiar cüdadosamente sus bordes, eliminando

la porción traumatizada y friable del tejido cicatricial anterior. De esta

forma se consigue también una mayor claridad en la identificación de

la capas tisulares y, por tanto, una correcta aposición de ellas en el

momento de suturar.Es misión del cirujano conseguir que el proceso de cicatrización

curse sin complicaciones, y esto sólo ocurre cuando el trauma quirúrgico es mínimo, cuando se cuida estrictamente de la asepsia y cuando los

tejidos seccionados son cuidadosamente reunidos.



I.

ANESTESIA

C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHE§

La administración de anestésicos tiene por objeto hacer al pacienteinsensible al dolor e incapacitarle pararealizar movimientos. En general,los animales son anestesiados con las mismas sustancias y por losmismos métodos que se emplean en cirugía humana. Todos los animalesde laboratorio deben ser anestesiados antes de ser sometidos a cualquier

operación. En este capítulo se considerará sólo la anestesia para perros,puesto que la mayoría de las operaciones quirúrgicas descritas en ellibro son referidas a esta especie animal.

Medicación preanestésica

Todo el equipo y los materiales deben ser preparados con anticipa-ción. Con la medicación preanestésica se persigue evitar el temor,inhibir la salivación, producir analgesia y. reducir la cantidad de

anestésico que se necesita para llevar al animal a un plano quirurgicode anestesia. Lo más frecuente, en perros, es utilizar una combinaciónde atropina (0,04-0,08 mg/kg, subcutáneamente) con sulfato de morfina(mg/kg) o con clorhidrato de meperidina (2-10 mg/kg, subcutáneamente).I¿ morfina y la meperidina son narcóticos y tienen un efecto analgésicoademás de ser sedantes/!¿ atropina es un parasimpaticolítico que impidela interacción de la acetilcolina con los receptores de las células efectoras,particularmente en.el corazín y en las glándulas saiivalesl,Además deminimizar la acción emética de la morfina, la atropina inhibe la saliva-

ción y la secreción nasofaríngea, y anula los efectos vagolíticos de laanestesia por barbitúricos.La medicación preanestésica debe administrarse 30-40 minutos

antes de iniciarse la anestesia, y mientras dura su efecto el perro estaráen cóndiciones de vomitar y defecar fácilmente.



36.

II.

C. Mqx Lang y Howard C. Hughes

Anestesia intravenosa

Para el perro se emplean frecuentemente los barbitúricos porinyección i.v. La principal acción de los barbitúricos es deprimir elsistema nervioso central y producir sueño.

Los barbitúricos tienen la ventaja de su bajo costo y son fáciles deadministrar; sin embargo, la anestesia es más difícil de controlar quecuando se emplean anestésicos por inhalación. Las sustancias inyectadasen la sangre dejan de actuar solamente cuando son metabolizadas porel hígado o cuando son excretadas por los riñones, mientras que losanestésicos por inhalación se_ eliminan muy rápidamente. Otradesventaja de los barbitúricos consiste en q-ue, para conseguir la

completa relajación muscular que requieren algunas operaciones quirur-gicas, es preciso administrar dosis que se aproximan a la tóxica.

lnyección en la vena cefálica

Depilar la zona correspondiente a ambas venas cefálicas. Aunque sepuede practicar la inyección en otras venas, la más coveniente es lacefálica derecha, si el ayudante no es zurdo" El hecho de preparar lasdos tiene por objeto disponer inmediatamente de un segundo sitio deinyección en caso de fallar en el primero.

Se necesitan dos personas: una que sujeta al perro y otra queinyecta. Ambas se acercarán al animal en plan amigable; el ayudante se

sitúa a su izquierda y con la mano derecha coge la pata delanteraderecha del perro (Fig. 2l). Los dedos anular y meñique abruzan laparte posterior del olécranon (articulación del codo) para evitar que elanimal encoja la pata (los dedos índice y corazón están por debajo),y con el pulgar, colocado por encima de la pata, aplica presión sobre lavena al tiempo que la desplaza ligeramente a un lado.

Se toma con una jeringuilla (de 10 ml, generalmente) la cantidadcalculada de solución anestésica, más un 10o/o en exceso en previsión delas variaciones individuales, y se ajusta una aguja del calibre 2O 6 22 yde 2 cm de longitud, de forma que el bisel quede del mismo lado que laescala de la jeringuilla.

Después de frotar con alcohol el sitio de la inyección, el anestesistapalpa la vena; si tuviera dificultad para localizarla conseguirá hacerlapatente aplicando presión rítmicamente de abajo a arriba.

Con la mano izquierda mantendrá firmemente la pata de animal yestirará

lapiel

de lazona

hasta quequede

tensa. Conviene colocar elpulgar sobre la vena para evitar que, una vez pinchada, se escape dela aguja. Es recomenclable intentar i¡licialmente la punción en la partemás distal de la vena, a fín de tener campo suficiente para sucesivosintentos si el primero fracasa.

A.



38. C. Max Lang y Howard C. Hughes

Fig. 22. Punción venosa.

La técnica de punción venosa consta de cuatro movimientos que,en las manos de un anestesista experimentado, parecen uno solo:(1) con el bisel habia arriba, se perfora la piel (Fig. 22A);(2) estandocasi paralelas la vena y la aguja, se empuja hacia abajo esta última hastaque su punta comprima la pared venosa (Fig. 228); (3) se imprime unmovimiento hacia adelante a la aguja, con lo que la punta penetra enla vena (Fie.22C); (4) se sigue impulsando la aguja en el interior de lavena hasta que penetre al menos I cm (Fig. 22D), con objeto de que elanestésico no difunda a los tejidos extravasculares al ser inyectado. Sila aguja se encuentra en vena, se verá fluir libremente la sangre haciala jeringuilla al tirar suavemente del émbólo. Por último, la jerin_guilla y laaguja son fijadas en posición con ayuda de tiras de esparadrapo,cuidando de no tapar la escala de la jeringuilla.

Si accidentalmente se extravasa algo de la solución anestésica,puede producirse vasoespasmo y necrosis a consecuencia de la altaalcalinidad de los barbitúricos. Para evitar esta complicación se infiltraráenla zona una solución de procaína al 2ob , en cantidad aproximadamen-te igual al volúmen de la solución anestésica que ha pasado al espaciotisular. En el caso de que no se disponga de procaína, se empleará

solución salina estéril con objeto de diluír el anestésico. Ia inyecciónintraarterial de barbitúricos puede provocar espasmos y endoarteritis y,en algunos casos, la pérdida de la pata.



B

4. Anestesit .39

lnyección en otras venas

Alternátivamentese utilizan, para la anestesia intravenosa, las venassafena, yugular y subüngual.

Para la punción venoso en la safena se coloca al animal en decúbitolateral con las patas extendidas. El ayudante cierra la mano alrededor dela pata posterior, por encima de la articulación de la rodilla, para quese hinche la vena. El anestesista coge con su mano izquierda el tarso y elmetatarso, al tiempo que inmoviriza ra vena colocando el pulgar ar ladode ella. La aguja debe ser insertada en el punto en que la vena crvzaratibia.

Para hacer la punción yugurar el ayudante mantiene al perro erguido

y a una altura conveniente para el anestesista. Empujando hacia a'rribael mentón, estira el cuello del animal y tensa la vena yugular. Elanestesista presiona, con el pulgar y el índice de ra mano izqurerda, laparte del cuello más próxima al tórax, para que se distienda livena,y acontinuación inserta la aguja con la mano derecha.

r-a punción venosa siblingual se practica en casos urgentes paralaadministración rápida de pequeñas cantidades de un fármáco. El animaldebe estar anestesiado o inconsciente, y se le colocará en decúbltolateral o dorsal. se le coge la lengua con ra mano izquierda y se tira de

ella todo lo posible. Manteniendo la lengua entre la palma de la mano ylos tres últimos dedos, el anestesista inlroduce el áedo índice bajo lalengua para que se hinche la vena. Entonces la inmoviliza entre el índicey el pulgar y clava la aguja, que será del calibre 25 y de 1,2 cm delongitud. Debe introducir la aguja en la vena en toda su longitud,cuidando de no perforarla. No es conveniente tirar der émbolo paraaspirar sangre, y es preciso deducir por la vista y el tacto si se está envena. Terminada la inyección, y al retirarla aguja, se aplicaráuna ligerapresión con el dedo pulgar o con una torunda de algodón, sobre el sitiode la inyeccióÍr,pata que no se forme un hematoma.

lnducción de la anestesia

se inyectará rápidamente la mitad de ra dosis carculada, con objetode que el animal pase lo más pronto posible la fase de excitación queproducen los anestésicos. Después se dejarán transcurir 2-3 minutospara dar tiempo a que se establezca el equilibrio entre sangre y cerebro.si el perro se encuentra en la fase de excitación después de este

intervalo, se le adminisfrará la mitad del anestésioo restante. A conti-nuación'se prosigue inyectando volúmenes d,e 0,25 á 0,5 ml (con inter-valos de 2-3 minutos entre cada inyección) hasta conseguir la fase deanestesia quirúrgica. La jeringuilla y la aguja se dejarán puestan, por sise precisa más anestésico o para administrar fármacos de urgencia.

C.



40" C. Max Lang y Howard C. Hughes

III. Inserción de la sonda endotraqueal

Una'vez alcanzada la anestesia quirúrgica, se coloca una sonda

traqueal para evilar la aspiración de saliva y para aplicar respiración arti-ficial en caso necesario. Teniendo al perrro con el cuello extendido, se

le coge la lengua con una gasa y se tira de ella. Se comprime la epiglotiscon ayuda de un laringoscopio y se tira de ella hacia adelante, visuali-

zandose así la laringe, en la que entonces es fácil introducir la sonda.

Después de hinchar el manguito de la sonda con 5 ml de aire, se

comprime bruscamente el tórax del animal y, si la sonda se encuentra

en la posición correcta, se percibe un soplo de aire en el extremo del

tubo.

IV. Anestesia por inhalación

Algunos líquidos altamente volátiles, como por ejemplo el éter, elmetoxiflurano, el halotano y el óxido nitroso, producen anestesiageneral cuardo se inhalan sus vapores a concentraciones suficiente-mente altas. Los anestésicos por inhalación afectan al tejido nerviosoporque se unen reversiblemente con ciertas sustancias vitales de sus

células. El sistema nervioso central está muy vascularizado y contieneuna gran cantidad de material lipídico; en consecuencia, es más suscep-

tible que otros sistemas del organismo a los efectos de los anestésicos.

Es importante para el paciente que está recibiendo anestesia porinhalación, que el súministro de oxígeno sea bueno. Cuando, pordeficiencia del aparato de anestesia en circuito cerrado, o por inhalaciónde gases inertes como nitrógeno o helio, se interrumpe el suministro de

oxígeno, el animal presenta asfixia. Este tipo de inconsciencia cursa con

anoxemia, que se caracteriza clínicamente por una marcada cianosis.Si la inconsciencia es debida simplemente al anestésico, los niveles de

oxígeno en sangre son normales o incluso superiores al nonnal, y nc seproduce cianosis.

Debe haber siempre oxígeno disponible para su inmediata administra-ción, en previsión de que se presente asfixia o de que surjan problemasde sobredosis con el anestésico. Si se consigue mantener un adecuadosuministro de oxígeno al cerebro, puede lograrse que el animal vivamientfas los tejidos metabolizan o eliminan el exceso de anestésico,

incluso si éste fue administrado intravenosamente.

A. Métodos de administraciónEn general, los anestésicos volátiles se administran por uno de los

tres métodos básicos siguientes: (l) goteo, (2) inhalación simple, y(3) reinhalación.



4. Anestesit .41

Medidor de flujo Válvula uni-di reccional Válvula de expulsión

espi rator¡a

Al paciente

B. Sistema cerrado

Vaporizador para anesté.sicos volátiles

Medidor de flujo

Bolsa dereinhalación

Absorbente de CO2

Válvula de expulsiónVaporizador fuera del circuito

2-\

Vaporizador

Absorbente de CO2

Valvula de expulsión

Vaporizador en el circuito

Fig. 23- Esquemas de dos diferentes s¡stemas para adm¡nistrar anestés¡-cos volátiles. (A)Sistema.abierto. (B) Sistemas cerrados. El primero deestos t¡ene er vaporizadoriuera der circuito (voc) v er segunio r" ti"""dentro (VlC).




Para la técnica de goteo el anestésico se vierte sobre la gasa o elalgodón de una máscara, que después se coloca sobre la naizy la bocadel animal. Al respirar, el aire que pasa a través de la gasa volat:liza elanestésico. Este método es sencillo y no requiere equipo especial; perotampoco permite controlar bien la profundidad de la anestesia.

En el sistema de inhalación simple (abierto)(Fig. 23A), el anestésico

se volatiliza en un dispositivo que dirige los vapores hacia el paciente.Normalmente se hace fluir oxígeno por el vaporizador y la mezcla de

oxígeno y anestésico es transportada hasta el animal por medio de untubo de goma. Durante la inducción de la anestesia, el extremo del tubose conecta a una mascarilla; posteriormente, una vez colocada la cánulaendotraqueal, se quita la mascarilla y se enchufa el tubo a ella. La

mez,cla anestésica.exhalada vierte a la atmósfera.El sistema de reinhalación (cenado) (Fig. 238) está provisto de un

absorbente de dióxido de carbono, además de un vaporizador, quepuede estar localizado en el circuito o fuera de é1. Los gases exhaladosfluyen a través de cal sodada, que fija todo el dióxido de carbono. Este

sistema es más eficaz que el de inhalación simple, y se gasta menosanestésico y oxígeno.

B. Anestésicos volátiles

'Los rnás usados para perros son el halotano y el metoxiflurano.Ambos son muy activos, no irritantes y no explosivos.

E7 halotano, a causa de su alta presión de vaporización, no debe ser

nunca usado en sistemas abiertos, sino sólo en vaporizadores controla-dos, Produce rápidamente anestesia cuando se inspira a concentracionesdel 3 al 5o/o. Después de anestesiado e intubado el paciente, se mantienela anestesia con concentraciones muy bajas, del orden del 0,75 all,5o/o. La rápida acción de este gas tiene el inconveniente de que se pasa

fugazmente de un plano de anestesia á otro, y puede alcanzarse súbita-

mente el nivel letal.Los ritmos cardíaco y respiratorio son buenos indicadores de la

profundidad de la anestesia por halotano y el anestesista debe estarpendiente de el1os. Como las propiedades analgésicas del halotano sondébiles, puede ser necesario administrar simultáneameñte un analgésicopara eliminar los reflejos viscerales profundos.

EI metoxiflurano tiene una baja presión de vaporización a tempera-'tura ambiente(22'C);suvalormáximo es de 3 á3,5o1o. Este compuestoes muy soluble en las grasa y en los tejidos del cuerpo, los cuales lo

toman de 1a sangre, retardando así el momento de alcanzarse la concen-tración anestésica en la sangre y el cerebro. Debido al largo período de

inducción que presenta el metoxiflurano, es costumbre inducir laanestesia con un barbitúrico de muy rápida acción, que se inyecta i.v.,y después mantenerla con metoxiflurano. Por regla general, las



v.

4" Anestesia .43

concentraciones anestésicas se mantienen en un 3% aproximadamentedurante 15-20 minutos, después de la intubación y antes de operar,

para estar seguros de que la profundidad de la anestesia es suficiente.El metoxiflurano tiene propiedades analgésicas muy fuertes y anulalos reflejos palpebral, corneal y pedal cuando el paciente está todavíaen el plano de ligera anestesia quirúrgica. Es difícil que se alcancenconcentraciones letales del gas cuando el paciente respira por sí mismo.A medida que se hace más profunda la anestesia, la respiración dismi-nuye, con lo que es menor la cantidad de anestésico que se toma. Sise detiene la respiración hay tiempo suficiente para reanimar al pacientehaciendo fluir oxígeno puro por el sistema. Cuando el animal estásometido a respiración artificial, sin embargo, puede alcanzarse

rápidamente la dosis letal, por lo que el anestésista debe vigilar constan-temente la respiración y el ritmo cardíaco.

Un inconveniente del metoxiflurano es que la sangre toma, en su

presencia, una coloración'rojo cereza, y no se puede deducir su gradode oxigenación por el color.

Fases de anestesia

.La clasificación clínica de la profundidad de la anestesia se haceteniendo en cuenta los reflejos neuromusculares. Pero estos reflejossólo sirven como una guía, puesto que varían considerablemente deunos animales a otros, y algunos de los signos pueden no aparecer conciertos anestésicos. Hay una progresiva depresión del sistema nerviosocentral al pasar por los sucesivos niveles de anestesia. El perro, aldespertar de la anestesia, recorre los mismos pasos que durante lainducción, pero en orden inverso

Fase I (fase de excitación voluntaria)

Las fases I y II en conjunto constituyen 1o que se llama el "períodode inducción". En la fase I hay analgesia sin pérdida de consciencia y lomás característico de este período es el estado de excitación y losesfuerzos que hace el animal. El latido cardíaco es rápido y enérgico yla respiración acelerada y profunda. La pupila está dilatada, es frecuentela emisión de heces y orina. Si el perro no ha sido tratado con atropinase observa abundante salivación. Debido a los esfuerzos que hace elanimal, no resulta fácil la adminsitración regular del anestésico en esta

fase.

Fase ll (fase de excitación involuntaria)

Comienza cuando 1a depresión de los centros corticales ocasiona pér-dida de consciencia y anulación del control voluntario. Las emociones

A.

B.



44- C. Max Lang y Howard C. Hughes

subconscientes (principalmente el instinto de conservación) hacen queel animal reaccione exageradamente a los estímulos externos: reflejos

de lucha, moümientos carentes de propósito y, a veces, gemidos yladridos. Algunos perros muestran muy poca actividad refleja durante' esta fase.

La respiración y el pulso estrín influídos por el grado de excitacióny de esfuerzo. En general, el pulso es fuerte y rápido. Al comienzo de

esta fase, y a veces durante toda ella, la respiración es desigual tanto enfrecuencia como en profundidad; incluso pueden presentarse períodosde apnea. Los ojos están abiertos y la pupila dilatada como consecuen-cia de la ettimulación simpática; pero aún reacciona alaluz. El reflejodel vómito está facilitado, por lo que el animal debe estar en ayr¡nas

y sin agua desde 6 horas antes, al.menos.El paso de la fase II a la III puede ocurrir de manera gradual o

presentarse súbitamente; el perro entra en un sueño profundo, larespiración se hace regular y moderada y el pulso es fuerte. Convieneterrninar la fase II lo más pronto posible. Pero si se administra el anesté-sico demasiado rápidamente hay peligro de paraTizar el centrorespiratorio por excesiva concentración.

C. Fase lll (anestesia quirúrgica)

La acción depresiva del anestésico se extiende desde la cortezacerebral y el mesencéfalo hasta la médula espinal. Están anulados laconsciencia, la sensación de dolor y los reflejos espinales. Los músculosse relajan y desaparecen los movimientos coordinados. Casi todas lasoperaciones quirúrgicas en perro se realizan en este estádo.

Frecuentemente se distinguen dos planos dentro de la anestesiaquirúrgica: el superficial y el profundo. Et la anestesia quiwgicasuperficial el animal tiene los ojos abiertos y presenta movimientosfortuítos de los globos oculares, aunque más lentos que en la fase II.En un primer momento la pupila se constriñe ligeramente, pero alacercarse a la anestesia quirúrgica profunda se vuelve a dilatar.

El reflejo pedal (dolor profundo) desaparece casi nada más comenzarla fase III. Los reflejos corneal y palpebral siguen presentes, pero muyretardados. El tono muscular, que puedq ser normal al comienzo de laanestesia quirúrgica superficial, va decayendo gradualmente al tiempoque desaparecen los reflejos posturales ordinarios. A1 cortar la piel olos músculos no se provocan contracciones musculares reflejas. Larespiración se hace lenta y regular, interviniendo tanto los movimientos

irrtércostales como los diafragmáticos. El pulso y la presión sanguíneason normales.

Durante la anestesia quirúrgica profunda están completamenteabolidos los reflejos palpebral, corneal y pedal. Desaparece rápidamenteel tono muscular y el perro queda fláccido. La pupila está muy dilatada.



D.

4. Anestesia .45

La descarga de heces y orina se hace de manera pasiva. Er purso es débil.La respiración es diafragmática y, aunque regular, se va haciendo

gradualmente más superficial; el componente intercostal se varetrasando cada vez más repecto al diafragmátiLo, y cuando desaparecedel todo quiere decir que se ha arcanzado un peligroso grado de drp."-sión profunda. El fallo de la respiración diafrag*áti.u señara elcomienzo de la fase IV.

La paráisis progresiva de los centros hipotalámicos durante la faseIII hace inoperantes los mecanismos reguradores de la temperatura, demanera que al enfriarse el cuerpo del animal no entran en funciona-miento las medidas protectoras tales como el tiritar y la vasoconstric-ción cutánea. A menos que se le proteja al paciente

contra la pérdidade calor, sobrevendrá una intensa caída de la temperaturu .o.porul.

Fase lV (parálisis bulbar)

Esta fase se caracteriza por la_ parálisis de los centros reguladores delbulbo, que son vitales. Se interrumpe la respiración, y ra presión arterialdesciende al nivel de corapso circuratorio. Generarmente el corazónsigue latiendo, aunque muy débilmente, durante un corto tiempodespués de haber cesado la respiración. Todos los reflejos han desapa-

recido, la pupila está completanente dilatada, y los esfínteres anal yuretrhl relajados. El animal muere a menos que se aplique inmediata-mente la respiración artificial.



MFTABOLISMO DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS

WILLIAM J. WHITE Y C. MAX LANG

Ciertas enfermedades ocasionan graves alteraciones del equilibriohídrido y salino. La importancia de estos cambios se hace patente siconsideramos la cantidad t«¡tal de sustancias disueltas que hay en elorganismo. La concentración de solutos se suele expresar en miligramos(o gramos) por 100 ml, mientras que la de electrolitos se expresa enmiliequivalentes por litro.

[. Naturaleza de los trastornos

A. Desequilibrios de electrolitos

Aunque la cantidad total de electrolitos del plasma disminuya, puedeno alterarse la concentración; si el volúmen del líquido extracelulardisminuye proporcionalmente, la concentración de electrolitos perma-nece normal incluso frente a pérdidas muy considerables de ellos.

Supongamos, por ejemplo, que un perro de 15 kg tiene una concen-tración de sodio en plasma de 150 mEqfiitro y un volúmen extracelularde 3 litros. Una pérdida de sodio, con y sin pérdida simultánea de aguaextracelular, dará los resultados siguientes :

Sodio en Agua Sodio extra-plosma extracelular celular total(mEq/litro) (titros) (mEq)

Valores iniciales

Pérdida de un 100,6 deNa y un 00,6 de agua

Pérdida de un 100,6 deNa y un 10o/o de agua

3,0 4 50

3,0 40s

150

135

150 2,7 40s



B.

5. Metabolismo del agua y de los electrotitos .47

Desgraciadamente no es posible medir con exactitud la concentra-ción extracelular de sodio ni de otros electrolitos, y mucho menos su

concentración intracelular, que es un factor crítico, ya que es en elinterior de las células donde ocurren los procesos metabólicos del orga-nismo. Aunque la medida directa de los electrolitos en el líquidoextracelular sirve de base para deducir su concentración en elmedio intracelular, existen notables diferencias de composición entreambos espacios líquidos.

El principal catión de los líquidos extracelulares es el sodio y elprincipai anión el cloruro. El ión cloro es libremente intercambiableen el organismo; pero no ocurre así con el ión sodio, del que una parteconsiderable tiene una velocidad de intercambio muy pequeña o nula.Este sodio es el que se encuentra en los huesos y representa alrededordel 40o/o del total.

En los líquidos intracelulares predomina el potasio como catión. Laspérdidas o ganancias de potasio en el cuerpo afectan primariamente alagua intracelular. Si, por cualquier razón,hay un déficit de potasio en elorganismo, el potasio que pierden las células puede ser parcialmentesustituído por sodio, o bien hay una pérdida compensatoria de masacelular, como ocurre en los casos de balance negativo de nitrógeno.Inversamente, una ganancia de potasio va acompañada de disminución

del, sodio intracelular o de un incremento de la masa celular del organis-mo, con balance positivo de nitrógeno.

Desequil ibrio ácido-básico

La ingestión diaria de sustancias ácidas y básicas, y la producciónmetabólica de grandes cantidades de ácidos y de algunas bases, tiendena alterar el pH de los líquidos del organismo. para mantener elequilibrio ácido-básico, el ácido en exceso es tamponado inmediatamente

en el líquido intersticial, en el plasma y en los glóbulos rojos de lasangre. Pero la solución final del problema corre a cargo de lasfunciones excretoras del pulmón y de los riñones.

Los sistemas tampón del plasma y del líquido intersticial son losformados por proteínas, bicarbonato y fosfatos inorgánicos. Lostampones intracelulares son el de proteínas y el de fosfatos orgánicos.El mantenimiento del equilibrio ácido-básico de ra sangre depende deun mecanismo relativamente rápido (en el que intervienen los eritro-citos y el sistema respiratorio) y de otro más bien lento (a cargo delos riñones y de las células tisulares).

Cuando los sistemas tampón del organismo no son capaces demantener el equilibrio ácido-básico normal, se modifica el pH de loslíquidos extracelulares y surgen alteraciones. un pH sanguíneo superiora7,45 indica que hay alcalosis, y si desciende por debajo de 7,35 se

üce que hay acidosis. (Estos términos son relativos, porque ngnca los



48. Willium J. Withe y C. Max Lang

líquidos extracelulares se hacen verdaderamente ácidos). Las causasde estos estados pueden ser metabóücas (alteraciones en la ganancia

o pérdida de bases o de ácidos) o respiratorias (fallos en el controlrespiratorio del contenido en CO2 de la sangre).La acidosis metabólica es relativamente frecuente y ocune cuando

aumentan los ácidos o hay una pérdida excesiva de bases. para corregirel descenso del pH que resulta de ello se estimula automáticamente laventilación pulmonar. A medida que se elimina el dióxido de carbonose va formando más a expensas de los iones hidrógeno, tal como seindica en la siguiente ecuación:

H* + CO3H-: CO3H, : HzO * COz

El resultado final es que disminuye la concentración de hidrogenionesy también la Pg6,. Este descenso de la presión de CO2 causa disminu-ción de la ventilación pulmonar y limita, por lo tanto,la corrección dela acidosis que había iniciado el sistema respiratorio. La solución defini-tiva del problema la da el riñón excretando mayor cantidad de ácido.

I¿ alcalosis metabólica es menos frecuente y suele presentarse comoconsecuencia de la ingestión de sustancias básicas (bicarbonatos, citra-tos, etc.) que neutralizan hidrogeniones del organismo, o cuando se

eliminan iones cloro en mayor cantidad que iones sodio. En amboscasos queda un exceso de bases y el pH de la sangre aumenta. Elincremento del pH hace disminuir la ventilación pulmonar porquelos movimientos respiratorios son ahora menos frecuentes y mássuperficiales; resulta entonces una retención de hidrogeniones y el pHvuelve a su valor normal. Pero también aumenta simultáneamente laPCo, con el consiguiente estímulo de los centros respiratorios. Lacorrección final, como antes, corre a cargo del riñón, que en estecaso retiene hidrogeniones.

La acidosis respiratoria se produce cuando aumenta la presiónparcial de CO2 en la sangre por dificultades en el intercambio gaseoso,o por hipoventilación. AI aumentar el nivel de CO2 en sangre sedesplaza el equilibrio de la reacción anteriormente consignada, haciala izquierda, con el consiguiente aumento de la concentración dehidrogeniones. La compensación de este estado la realiza el riñón, queexcreta hidrogeniones y retiene iones bicarbonato, produciendo unaorina más ácida. La conservación de bicarbonato depende de su inter-cambio por otros aniones, principalmente cloruro.

Se presenta un estado de alcalosis respiratoria cuando hayhiperventilación prolongada, como ocurre en los casos de ansiedad,fiebre, anoxia y siempre que haya estímulo de los centros respiratoriospor enfermedad o por consumo de determinados medicamentos. Aldisminuír la presión parcial de co2 en la sangre se desplaza el equilibriode la reacción antedicha hacia la derecha y se produce más dióxido de



C.

5. Metabolismo del agua y de los electroktos .49

carbono' Al mismo tiempo el riñón excreta iones bicarbonato y retieneotros aniones e iones hidrógeno.

Deshidratación

El agua juega un papel esencial en el metabolismo de los electrolitosy en el equilibrio ácido-básico. si la cantidad de agua que tienen lascélulas es excesiva o demasiado escasa, se producen disfunciones quepueden ocasionar ra muerte. I¿s causas más importantes de deshidrata-ción son diarcéa, vómitos,-hemorragias, lesiones tisurares masivas yayuno agudo. Lbs animales homeotermos eliminan agua constantemen-te a través del tracto respiratorio y de ia piel (para Ia disipación

del caror)y por el sistema urinario (para la expulsión de urea, sales y otrosproductos finales del metaborismo). como esta pérdida de agua esindependiente de que se ingiera agua o no, el animal que no teiga unaporte adecuado de ríquidos sufrirá una deshidratación progrerü. r,deshidratación se agudiza por la fiebre, ra sudoración o ia diuresisintensa, así como por los vómitos y la diarréa.

clíñicamente se estima el grado de deshidratación por la presencia dedeterminados signos (Tabra I). si Ia destridratación ., g.uu.,1u turgenciade la piel y la tensión ocurar están intensamente reducidas, ra m-ucosa

oral seca y arrugada, el tiempo de llenado de los capilares es largo, elpulso lehto y las extremidades están frías. La turgencia de la piefes ersigno más característico y el que más se tiene án cuenta, ya qrre lapiel y los músculos son los principales depósitos del agua de ,"r.*u.

. En caso de deshidratación, ta piel cede una mayor proporción de aguaque cualquier otro tejido.

Las pruebas de laboratorio más frecuentemente usadas para ju zgar lagravedad de un estado de desrridratación (Tabla I) son el t r,,uio"ito yla determinación de hemoglobina, por ser técnicas muy sencillas. Unaumento der 250b en el hematocrito puede corresponder a

unestado

muy grave de deshidratación y debe procederse a la identificación de lossignos y manifestaciones clínicas correspondientes. si el valor hemato-crito está aumentado en un 40olo o más, lo más rrra*rt. rt-q*

"rnimal muera.

Terapéutica de sustitución

El ideal de la fluidoterapia es corregir las deficiencias y los desequi-librios hídricos y salinos y evitar posteriores pérdidas sin crear nuevos

desequilibrios. Para determinar si es necesario apücar fluidoterapia yqué tipo de líquido ha de ser usado, se estudiará el estado del pacientepof examen físico y por análisis crínicos apropiados. La imptrtanciadel examen físico no debe ser subestimada. Áunqu. los an,ílisis delaboratorio son necesarios para conocer el tipo de desequilibrio que

il.



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5O. lUillium J. Wtthe y C. Max Larcg

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5. Metobolismo del ogua y de los electrolitos .51

padece el animal y el resultado de la terapéutica aplicada, debe tenerseen cuenta que los datos.proporcionados por el laboratorio se refieren al

estado del paciente en el momento en que fueron tomadas las'muestras,y su valor inmediato es limitado.

A. V ías de administración

La administración puede hacerse ..per os,' (por la boca), por el rectoo por vía parenteral (intravenosa, subcutánea o intraperitoneal).

cada vía tiene ventajas e inconvenientes. Debe elegirse aquella cuyasventajas concuerden con los requerimientos del tratamiento y con lascaracterísticas del líquido que ha de ser administrado.

l. Vía oral

El tracto gastrointestinal es la vía más fisiológica paralaadministra-ción de agua, electrolitos y sustancias nutritivas. En condicionesnormales se puede utilizar sin tener en cuenta el pH, la composición, latoxicidad o el volúmen de Ia solución. se prefiere a todas las demás,excepto en los casos de enfermedades del aparato digestivo, o cuando lasituación exige una vía de administración más rápida. Después de habersido corregidos los trastornos agudos por la terapéutica parenteral, es

posible completar la provisión de agua, electrolitos y nutrientesmediante la administración normal de líquidos.

2. Vía intravenosa

De todas las vías mencionadas, la intravenosa es probablemente lamás versátil y la más peligrosa. como ias soluciones entran directamenteen la circulación, es necesario vigilar continuamente al paciente. Cuandola administración es prolongada, o cuando ,. ,*pl.u, solucioneshipertónicas, debe observarse frecuentemente la concenlTacióñ deelectrolitos en la sangre.

También es importante la velocidad a la que se administra un líquidoen la sangre. Las soluciones'isotónicas de electrolitos y las mezclas desoluciones isotónicas de electrolitos con glucosa al 5o/o se inyectarán arazón de 6-13 Íúlkglhora. una mayor velocidad de administraciónpuede ocasionár edema pulmonar al aumentar la presión en las venassistémicas, en las cámarás del corazón y en los vasos pulmonares, disten-diendolos, al mismo tiempo que se reduce el efecto de la presiónosmótica coloide del plasma. por esta razón es importante auscultar

frecuentemente el tórax mientras se está administrando la solución.

3. Vía subcutdnea

Se inyectan los líquidos en el tejido conjuntivo laxo que une ladermis a los órganos subyacentes. ta piel de muchos animares -la del



5. Metabolismo del ogua y de los electrotitos :53

y se elige la solución a administrar y la vía de administración máscorivenientes para corregir el déficit. La cantidad necesaria se calcula

de la siguiente manera:

1. Déficit de electroritos (mEq/l) = concentración normal en suero(mEq/l) - concentración actual en el suero del paciente (_Bqlii.2. Volúmen de líquido extracelular (litros) =peso corporA (t$ x ó,ZO3. Déficit total (mEq) = déficit por litro x volúmen áe tiquiáo eríra-

celular (litros)4. Volúmen requerido de la solución (rl) =

déficit total (mEq)

,oru"ioffixloomlfl2. Para nutrición

En muchos casos se utiliza la fluidoterapia parenteral no sólo paracorregir desequilibrios de agua y erectrolitos sino también con finesnutritivos. Se debe tener presente, sin embargo, que unos cientos demililitros de una solución comercial de hidratos de carbono o deproternas no cubren los requerimientos nutritivos del animal. Talessoluciones se utilizan sólo para mantener ar paciente durante un

cortotiempo, hasta que se le pueda administrar alimento por sonda gástricao hasta que el animal comience a comer por sí mismo.

El hidrato de carbono más comúnmente usado es la glucosa, queproporciona.aproximadamente 4 kcal por gramo. La grucosa administra-da i.v. es oxidada para producir energía o se convierte en glucógenopara su posterior utilización, o se transforna en grasas. La máximavelocidad de adminsitración i.v. que puede ser tolerada po, la mayoríade las especies es de 0,5 á0,9 glkgde peso corporal/hora:

I¿s soluciones "proteicas" suelen ser hidrolizados de proteínas,

generalmente caseína, con ácido clorhídrico. suelen combinarse conglucosa para evitar que los aminoácidos sean' desviados hacia erreservorio de energía por desaminación. I¿ concentración del hidroliza_do en la mayoría de los preparados comerciales es sólo del 5o/o. Estassoluciones pueden administrarse oralmente o intravenosamente, aunquees mejor emplear la vía oral. cuando se inyectan en ve,ra demasiadorápidamente provocan escalofríos, fiebre, náusea y vómito _ probable-mente a consecuencia de su contenido en ácido glutámico -. Lavelocidad óptima de inyección i.v. es inferio r a 12 mtlmin. ..

Los requerimientos proteicos normales de casitodos los animalesse calculan en 1 glkgde peso corporal/día. Si el paciente está en balance

negativo de nitrógeno se re administarán 2 girrgl¿¡u rrurtu qu" ar"rrobalange se haga positivo. simurtáneamente se le administr ará unacantidad doble de glucosa para evitar la desaminación de los aminoáci_dos.



54. William J. Withe y C. Max Lang

En resumen, no debe aplicarse la fluidoterapia sin haber determinadopreviamente los electrolitos del animal, el pH y los requerimientos

energéticos. Nuestros conocimientos son aún insuficientes para poderprescribir con absoluta precisión las soluciones adecuadas y hemos de

fiarnos de la capacidad del organismo para compensar los pequeños

errores terapéuticos y las deficiencias que cometemos. Si la funciónrenal es correcta y si todos los electrolitos necesarios son administrados

en cantidades aproximadamente ajustadas a las necesidades, el

organismo hará el ajuste final.



llOPERACIONES QUIRURGICAS



Las técnicas quirurgicas que se describen a continuaciónhan sido seleccionadas con el fín de demostrar los principiosbásicos de la fisiología y relacionarlos con otras disciplinasdel primer curso del "curriculum" de la carrera de medicina.Esta correlación se refiere principalmente a los análisisquímico-clínicos que se realizan durante el período postope-ratorio y que son discutidos en la III parte de este libro.



LAPAROTOMIA

C. MAX LANG

L

La laparotomía (del griego .lapara',= flanco, y ..tomé,, = corte),

según Dorlandl consiste en practiiar "una incisión quirúrgica a travésdel flanco; menos correctamente, pero más grra*1_.r"t*, incisiónabdominal en cualquier-punto". Esta operación es fundamental paratoda la cirugía abdominal.

Descripciones anatómicas

Emplearemos términos de anatomía topográfica para indicar conprecisión la posición y sentido de Ias partes á"t .rrrpo. Et ,irr¡*o arU"conocer estos términos a.fondo para poder seguir la técnica áperatoriay pafa comunicarse con los demás miembros de su equipo. En ésta, yen todas las operaciones que siguen, nos referiremor ur prrro

"o-o sestuviera en posición normal sobre sus patas.

La superficie ventral es la que mira al plano soporte y la dorsal Ia

opuesta. La cabeza señala el extremo craneal (anie.io.j y h cola el.*11rTo caudal (posterior). Si imaginamos un plano quá áiviaa longi-tudinalmente al animal en dos mitades iguales, ,nu ,rtrrrri* qu" ,"encuentre más cerca de él que otra se dice que es mediar; mientras quela situada más distante de dicho prano es lateral. con frecuencia seusan los términos proximal y distal; pero en este caso se toma comopunto de referencia cualquier otra estructura y no precisamenteel plano mediano. proximar es el más próximo ar punto áe referenciay distal el más alejado

La colocación del animal sobrela mesa de operaciones se describecon la palabra decúbito seguida der término anatómico topográfico

corespondiente; el término anatómico es ra superficie ael aninial q*e

lDorland.-Illustrated Medical Dictionary (1974). 25a edición._ philadelphia:

W. B. Saunders Company.



58.

II.

C. Max Lang

está en contacto con la mesa de operacione§. Por ejemplo, si el perro

está echado sobre su espalda se dice que está en decúbito dorsal.

Técnica quirúrgica

El animal, ya anestesiado y preparado, se coloca sobre la mesa de

operaciones en decúbito dorsal y se le atan las patas a ella. Se le aplica

una solución antiséptica a lo largo de la proyectada línea de incisión,

que después se extiende a un lado y a otro alternativamente hasta frotar

con ella toda la zorr.a afeitada. La torunda de algodón utilizada para este

fín se tira al cubo. Esta operación se repite tres veces más, empleando

cada vez un algodón nuevo empapado en solución antiséptica.Se cubre con paños al paciente de manera que el sitio donde se

practicará la incisión quede al descubierto en el centro del campo

Gig. 2a). Si el paño no tiene abertura en eI centro, debe hacerse

después de cubrir al animal. Para localizar el sitio correcto de la

incisión, el cirujano palpará, a través del paño, la apófisis xifoides y la

sínfisis pubiana. Entonces levanta la tela como si fuese una tienda de

campaña y la corta en circulo con unas tijeras de disección Mayo- El

paño se asegura a la piel del animal con cuatro pinzas Backhaus,

evitando que se formen pliegues.

lncisión

En el .perro, el mejor sitio para la incisión abdominal es la línea

media. No así en la especie humana, en la que sólo se practica en cirugíaginecológica y ello porque se hace por debajo de ombligo. La aponeuro-

sis por encima del ombligo es tan fina y friable en el hombre que debe

evitarse la línea alba siempre que sea posible.

Si la incisión abdominal se hace exactamente sobre la línea media, se

seccionará la fascia abdominal ventral a 1o largo de la línea alba. Lalínea alba es la confluencia de las aponeurosis de la musculturaabdominal. Por lo tanto, la única capa de tejido que está inmediatamen-te por debajo de la línea alba es el peritoneo. Frecuentemente resulta

difícil localizar la línea alba, y la mayor parte de las incisiones practica-das en la línea media son, en realidad, ligeramente laterales a ella: se

llamal incisiones "paramediales". Difieren de las verdaderas incisiones

mediales en que entre la fascia abdominal ventral y el peritoneo se

encuentra el músculo recto abdominal.La incisión de la piel se hace con un bisturí de mango #4 y de hoja

# 10, cortando con el borde curvado y no con la punta de la hoja. Sólose deben seccionar la piel y el tejido subcutáneo superficial (Fig. 25A).Ante la probabilidad de contaminación, el bisturí utilizado paru laincisión de la piel no debe ser posteriormente usado en la operación.

Se practicará la incisión comenzando a unos 3 cm por debajo del

A.



59. Laparatomia .59

Pinza de paños

Fig. 24. Colocae ión de los paños en el perro para la laparotom ía.

xifoides y siguiendo caudalmente unos 10-15 cm, según el tamaño delperro. cuanto más largo sea el corte más fuerza se requerirá despuéspara mantener juntos los bordes de la herida. pero una aU..turu mrypequeña hará más difícil la manipulación de las ,rír.e.^ .n lá



60. C. Max Lang

exploración. Debe tenerse en cuenta que la cicatrizaciín de una heridalarga requiere el mismo tiempo que la de una corta, pues el proceso

tiene lugar de lado a lado y no de un extremo a otro.Las arterias y venas visibles que se corten al hacer la incisión se

atarán con catgut 000. Es normal que haya una pequeña cantidad de

sangre procedente de los vasos microscópicos; pero si es excesiva se

controlará la hemorragia aplicando presión sobre Ia zona con un

algodón seco. También se pueden pinzar los tejidos de alrededor con

pinzas hemostáticas hasta que cese la hemorragia. Sin embargo, debe

pinzarse lo menos posible para no ocasionar demasiado traumatismo.El tejido subcutáneo expuesto se disecará por desgarro con tijeras

Metzenbaum hasta dejar al descubierto la fascia abdominal ventral.

En ésta se hace una pequeña incisión paramedial con un bisturí estéril( # 3 de mango y # 10 de hoja), aproximadamente en er centro(Fig. 258),

PielPielTelidosubcutáneoFascia abdominal I

ventral

Línea atbaMúsculo

rectoabdominal

Peritoneo

Músculorecto

abdominal

TejidosubcutáneoLugar de incisiónLínea alba

Fascia abdominalventral

Peritoneo

Músculo/ fecto

abdominalMúsculotransversoabdominalFascia abdominal ventral

E

Músculo abdom¡nal rectoPeritoneoLigamento falciforme.

Fig. 25. lncisión para la laparotomía. (A) Al cortar la p¡el y el tejido

subcutáneo queda al descubierto la fascia abdominal.(B)

Cortada lafascia, puede verse el músculo abdominal. (C) Las fibras del músculoabdominal son separadas por disección roma y aparece el peritoneo.(D) Se levanta el peritoneo con unas pinzas y se perfora con un bisturí.(E) Disposición relativa de las estructuras en el sitio de la incisión, en lalínea media.

f-?::id. subcutáneo

I I - Músculo oblicuo abdominal externoi-

¡vlu*uru! I - Músculq oblicuo abdominal interno



B.

6. Loparotomia .61

cuidando de no cortar el músculo recto abdominal. Se introduce des-pués una sonda acanalada en el orificio y, con el bisturí, se completalongitudinalmente la incisión en ambas

direcciones; queda así al descu-bierto el músculo. se cogen los bordes de la fascia con pinzas Allis paramantener abierta la incisión.

La disección a través del músculo recto abdominal se hace insertandovna pinza hemostática cerrada en la masa del tejido y abriendola acontinuación en el sentido de las fibras musculares (Fig. 25c). parahacer más larga la incisión se utilizan dos pinzas hemostáticas cerradasque se empujan en direcciones opuestas siguiendo el sentido de lasfibras. cuando el orificio es suficientemente largo se continúa abriendola masa muscular con los dedos en toda la extensión de la incisión

practicada anteriormente en la fascia.Toda incisión puede crear un ..espacio muerto,, si en las zonas

adyacentes hay separación de tejidos. Estos espacios deben anularsecosiendo los tejidos separados con catgut quirúrgico crómico 00, puesde no hacerlo así se llenarán de líquido tisular que causará una sobre-presión durante la cicatnzación, además de constituir un excelentemedio de cultivo para las bacterias.

Al cortar el peritoneo existe el riesgo'de lesionar alguna víscera;paraevitarlo se levanta con una pinza y se practica un corte con el bisturí(Fig. 25D). Se completa la

incisión con ayuda de una sonda acanalada ycortando con tijeras de disección Metzenbaum.I¿ incisión peritoneal debe hacerse lateral a la línea alba,y después

se coserán separadaniente para disminuir el riesgo de adherencias.

Exploración de la cavidad abdominalDespués de cubrir con gasas estériles húmedas los bordes de la

incisión de la piel, se coloca un separador Balfour para mantenerel orificio abierto durante la exploración de ra cavidad abdominal.

Lo primero quese observa ar abrir la cavidad abdominal es unaestructura como de encaje que se conoce con el nombre de omento

mayor; es un saco vacío de tejido conjuntivo que se extiende desdela curvatura del estómago hasta ra vejiga urinaria. para descubrir lasvísceras a las que cubre, el cirujano coge simplemente el omento conlos dedos y tira de él en dirección craneal hasta que sus bordes caudaly laterales se separen del intestino. No debe intentarse colocar elomento en la posición original cuando se termine la operación.

El ligamento falciforme (Fig. 25E), localizado en ra inmediataproximidad de la incisión, se extiende desde el ombligo hasta el hígado;

el bazo es lateral y adyacente a la curvatura mayor del estómagolFig.26). siguiendo la curvatura del estómago en dirección .uudur. ,"identifican el duodeno y el páncreas, y después el yeyuno y el íláon.Para ver el mesenterio y los nódulos linfáticos mesentéricos se levantacuidadosamente el intestino delgado.



62. C. Max Lang

El conducto biliar común §e encuentra a la derecha de la arteriahepática y por debajo de la vena porta; desemboca en el duodeno a

unos 2,5-5 cm del píloro. Si no se aprecia a simple vista puedelocalizarse por el tacto, palpando el mesenterio próúmo al duodenohasta sentir la estructura consistente y tubular del colédoco y siguiendo-le hacia arriba.

La vejiga urinaria está situada en la parte más caudal de la cavidadabdominal. Dorsal a ella se encuentra el asa descendente del colon. Elcolon ascendente y transverso, así como el íleon y el ciego, se recono-cen fácilmente. Puede palparse el esfínter ileocecal en las proximida-des de la unión del íleon con el colon.

Se humedece con solución salina normal caliente una gasa de laparoto-

mía y con ella se desplazan los intestinos hacia el lado derecho de lacavidad abdominal, para visualizar el riñón, el uréter y los vasos sanguí-neos del lado izquierdo. La glándula adrenal y sus vasos son mediales alpolo anterior del riñón. Y mediales a ella son la vena cava inferior y

|aaorta abdominal. Debe ser apreciado el pulso en este último vaso.

H ígado

Estómago

Omentomayor

Riñón izquierdo

lntestino delgado

\\

l

\rt\

Duodeno

Vqjigau rinaria Rectum

Fig.26. Vísceras abdominales por la cara ventral.



6. Laparatomia .63

con la misma gasa se desplazan ahora los intestinos ar lado izquierdopara poder locaTizar el riñón, la adrenal y los vasos del lado derecho. r¿glándula adrenal derecha puede estar bajo la vena cava y entonces

se laidentifica por palpación suave.una vez localizados e identificados todos los órganos abdominales,

el cirujano retira todas las gasas y algodones y comprueba que ningunapieza del instrumental ha quedado en el área.

C. Sutura de la incisión

Después de situar nuevamente las vísceras en su posición normal,el cirujano coge con sendas pinzas Allis los dos bordes del peritoneo

seccionado y tira suavemente de él para hacerle sobresalir un poco de lasuperficie de la herida. Entonces le cose por sutura continua simplecon uria aguja curva atraumática y catgur crómico del 00 (Fig. 27A).si el ligamento falciforme estaba en el sitio de la incisión, se le cortaráantes de suturar el peritoneo.

[¿ misma aguja y el mismo tipo de catgut se utilizan para coser

Tejidosubcutáneo

Fascia abdominalventral

Músculo rectoabdominal

ffik::.B

Fl*,*,,"""

'ffir"D

Peritoneo

,rr"f#:

Fí9. 27. Cierre de la incisión abdominal. El peritoneo se cose consutura continua simple (A); la fascia abdominal ventral con puntossueltos simples (B), el tejido subcutáneo, con sutura continua simple(C); y la piel con puntos sueltos simples (D).



64. C. Max Lang

la fascia abdominal ventral, haciendo ahora sutura de puntos separadossimple (Fig. 27B), sin dejar rebordes. Lo mejor es dar el primer puntoen el centro de la incisión y situar los siguientes en el centro de los

espacios que van quedando, hasta completar el cierre; la separaciónentre puntos debe ser de unos 0,5 cm. Los nudos se harán de formaque la tensión sea mínima y la aposición sea máxima. L¿ fasciaabdominal, por ser la capa más resistente de los tejidos blandos, es laque influye más en la prevención de la dehiscencia de la herida.

Conviene suturar el tejido subcutáneo (Fig. 27C), pues con ellose facilita el cierre final de la herida y se refuerza la resistencia de lacicatriz. Puede hacerse sutura continua o de puntos separados y se

empleará catgut normal del 0 ó del 00. Además de obliterar los espa-

cios muertos, la sutura del tejido subcutáneo minimiza la señal quepuede dejar la cicatriz.

La piel se cose con puntos de sutura separados simples, empleandohilo no absorbible y agujas rectas o curvas (Fig. 27D). N darel últimopunto se juntarán los bordes de Ia herida presionando suavemente conuna gasa estéril. Finalmente se quitan los paños y se cubre .la incisión.

III. Cuidados postoperatorios

El estudiante perteneciente al equipo es el responsable del animalhasta que se le quiten los puntos (7-10 días) y se hayan hecho todoslos análisis de laboratorio. Durante este período hará las siguientesobservaciones, que deberá anotar en el registro B.I.D. ("bis in die" :dos veces al día) del paciente:

1. Temperatura rectal2. Ritmo respiratorio3. lngestión aproximada de alimento y de agua4. Cantidad aproximada de heces y de orina

5. Comportamiento y estado general6. Evolución del estado de la herida.

Los datos serán anotados por el mismo que hace las observaciones.[,a responsabilidad por el paciente tendrá preferencia sobre otrasactividades.

IV. Análisis de laboratorio

Alsegundo

día después de la operación se tomará una muestra desangre, que se enviará al laboratorio para hacer las siguientes deter-minaciones: (l) recuento de Ieucocitos, (2) fórmula leucocitaria,(3) hemoglobina y (4) hematocrito. El estudiante deberá hacer unjuicio preliminar de los datos que süministre el laboratorio.



ESPLENECTOMIA

C. MAX LANG

La esplenectoTlfr. (g:l griego ..splén,,=bazoy ..ektomé,,

= escisión)es, según Dorland-I , ra "escisión o extirpación del bazo,'. La extirpaciónexperimental del bazo proporciona al estudiante de cirugía, experienciaen la ligadura

de vasos y le demuestra Ia acción vasoconstrictora de lassustancias simpáticomiméticas (adrenalina) en este órgano,

I. Bazo

A. Anatom ía

En el perro, elbazo se encuentra a ro largo de ra curvatura mayor delestómago, en la región hipogástrica izquierda. su localización depende

del tamaño y de la posición de los demás órganos abdominares, parti-cularmente del estómago, ar que está adherido flo¡amente. EI bazo tieneuna gruesa trama trabecuraf y es de consistencia firme, especialmentecuando está contraído. Su forma es sigmoidea cuando ,ria ,.U¡utio, y

"ixtremo ventral, que es libre, descansa sobre el suelo de ú cavidadabdominal, extendiendose a veces ar lado derecho de la línea mediaventral.

El principal sunúnistro de sangre ar bazo (Fig. 2g) procede de laarteria esplénica, que es una rama de la celíaca. En er perro, ra arteiaesplénica se divide en 25 ramas aproximadamente, todas ras cualespasan a través de hilio, que es alargado. Ia sangre drena en Ia vena espré_nica y pasa después a la gastroesplénica.

-

lDo.l*d--Illustrated Medical Dictionary og74). 25a edición philadelphia:

W. B. Saunders.Company.



66. C. Max Lang

Arterias y venas gástricds cortas

Estómago

Arteria y vena esplénicas

Ramas al páncreas

Al ligamento esplenocólicoy al omento mayor

Al omento mayor

Fig.28. El bazo y sus vasos sanguíneos, enrepresentan en negro y las venas en blanco.,

el perro. Las arterias se

No es frecuente que el perro presente bazos accesorios. Cuando los

tiene son consecuencia de algún traumatismo postnatal.La cápsula esplénica, en el perro y en muchos otros vertebrados, esun saco muy resistente de músculo liso. La estimulación simpáticaproduce una intensa contracción de esta cápsula, mientras que lainhibición' del simpático provoca una considerable relajación,habilitando así al bazo para que pueda servir como almacén de sangre.Aunque ia cápsula esplénica en el hombre no es muscular, la dilataciónde los vasos internos del bazo permite el alrnacenamiento de varioscientos de ml de sangre, que se descargan cuando los vasos se constriñenbajo la influencia de la estimülación simpática.

B. Fisiología

El bazo "filtra" la sangre y elimina los eritrocitos "gastados" de lacirculación. Transforma la hemoglobina en bilirrubina, que es después



II.

7. Esplenectomia .67

recogida por el hígado. Las células retículoendoteliales del bazoingieren la hemoglobina y el estroma celular, separan el hierro y lodescargan en la sangre para que pueda ser utilizado

otra vez por lamédula ósea en la producción de nuevos eritrocitos.Las células retículoendoteliales esplénicas también eliminan residuos,

bacterias y parásitos de la sangre. Muchas enfermedades infecciosasproducen esplenomegalia, con lo qrre esta función de limpieza seintensifica. La pulpa blanca, que ocupa gran parte del bazo, esrealmente un acúmulo de linfocitos. El bazo produce no sólo una buenaproporción de los linfocitos del cuerpo, sino también la mayoría de losmonocitos circulantes y juega un importante papel en la producción deanticuerpos.


Se practica la misma incisión que para la laparotomía (Capítulo 6)_La incisión debe ser lo suficientemente larga para que pueda serextraído el bazo de la cavidad abdominal, pero no teue ttegar atombligo. se exterioriza elbazo con ayuda de paños humedecidos y seidentifican los vasos esplénicos en el ligamento gastroesplénico (la

porción esplénica'del omento mayor). Los vasos son más visibles en ellado que contiene menos grasa. Después de localizar la arteria esplénicapor §u pulsación, se diseca la porción en la que se ha de inyectar y seliga el tejido circundante. I¿ disección será roma y paralela a la direc-ción de la arteria, para evitar desgarros. preparar ligaduras con hilo deseda 00, a un centímetro aproximadamente por encima y por debajodel punto en que se hará la inyección. Inyectar lentamente 2 ml de unasolución de adrenalina al t:1000. si la inyección se hace muy rápida-mente la contracción del bazo será muy violenta.

A continuación se aprietan y se anudan las dos ligaduras preparadas

y se corta la arteria entre ellas. cualquier otra arteria anómala serátambién cortada entre ligaduras. privado así el bazo de su suministrosanguíneo, la contracción provocada por la adrenalina se mantiene.se ligan ahora las venas con hflo de seda 00 y también se cortan entreligaduras. Todos los vasos deben ser ligados lo más proximamente posibleal bazo, con objeto de no dañar el omento gastroesplénico. Lasligadu-ras del lado del bazo se dejarán con los cabos del hilo cortos, mientrasqJe las del lado del estómago se dejarán largos.

Cuando todos los vasos han sido ligados, se extrae el bazo, y los

cabos largos de las ligaduras se atan juntos (Fig. 29A) en grupos de2 á 4. unos pocos puntos de sutura en el muñón der omento iFig. zss)suavizarán 1a superificie y reducirán, por tanto, el problema de lasadherencias.

Después de inspeccionar la cavidad abdominal para ver si hay



68" C. Max Lang

hemorragias o cualquier otra anormalidad, se sutura la incisión de lamanera descrita en el Capítulo 6.

lII. Cuidados p ostoperatorios

Son los mismos que en el capítulo precedente. Si la cicatrizaciónes normal, se puede quitar los puntos a los 7 - l0 días.

\ I

Fig.29. Fase final de la espleqe.ctomía. (A) Los vasos de la caracontigua al estómago se ligan con hilos largos, que se atan juntosdespués de que el bazo ha sido extirpado. (B) El borde seccionado deromento se invierte y se sutura para evitar adherencias.

tL,¡l 'il¡



7. Esplenectomia .69

IV. Consideraciones clínicas

La causa más común de extirpación del bazo es la presencia de untumor. otro frecuente motivo de esplenectomía es la ruptura traumá-tica del bazo.

A pesar del importante paper que parece tener el bazo en la fisioro-gía del individuo, este órgano no es esenciar parala vida, ni inclusivepara la salud. En su ausencia, otros tejidos toman a su cargo lamayoría de las funciones normales del bazo.

Después de la esplenectomía suele presentarse una débil leucocitosisy trombocitosis, que persisten durante algunos meses; también se obser-van, durante años, eritrocitos nucleados y glóbulos rojos que contienencorpúsculos de Howell-Jolly. No obstante, los individuos esplenectomi-zados viven normalmente sin deterioro aparente de su estado de salud.

\:\



LOBECTOMIA


La toracotqmía (del griego 'thórax" = tórax y "tomé": corte) es

la incisión quirúrgica del tórax, y la pneumectomía (del griego

"pneumó" = pulmón y "ektomé" = escisión) es la extirpación de unpulmón. En la práctica clínica la pneumectomía es rara; la operación

de. pulmón más frecuente es la lobectomía (del griego "lobos" = lóbuloy "ektomé" = escisión), que consiste en 1a amputación de un sololóbulo de1 pulmónl. En ciertos casos se extirpan pequeños trozos de

un lóbulo con fines terapéuticos o de diagnóstico.La extirpación experimental del lóbulo diafragmático izquierdo

del pulmón proporciona al estudiante experiencia en el trabajo convísceras torácicas y le hace conocer los mecanismos respiratorios gracias

a los cuales se mantienen normales las concentraciones gaseosas y el pHde la sangre.

I. Pulmones

A. Anatom ía

Los pulmones son estructuras lobuladas. Cada pulmón consta de los

lóbulos apical, cardíaco y diafragmá1ico; el pulmón derecho tiene uncuarto lóbulo, el intermedio, que está situado en posición dorsocaudalcon respecto al corazón. Los lóbulos están separados por fisurasprofundas que dividen completamente el parénquima pulmonar. [¿

. única excepción, en el perro, es la fisura entre el apical izquierdo y elcardiaco izquierdo, que sólo separa parcialrriente a ambos lóbulos.

lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (1974).25a edición - PhiladelphiaW. B. Sanders Co.



72. lUilliam J. fUhite y C. Max Lang

libra en los pulmones con el aire inspirado y húmedo, que tiene unaP6, de 160 Torr y una P"6, de menos de I Torr. Después delintercambio, la sangre que abandona los pulmones tiene una P6" de

90-100 Torr y su P"o, es de 35-40 Torr; los valores en el'aireespirado son Pg, = 120 Torr y PCOz = 30 Torr

No es sólo la cantidad de aire que entra en los pulmones (ventilación)lo que determina las presiones parciales (tensiones) de 02 y de CO2 enla sangre, sino más bien los efectos combinados de la ventilación y dela perfusión. No todas las áreas del pulmón tienen el mismo grado deventilación y de perfusión. La sangre que llega al ventrículo izquierdoprocedente de un área determinada de los pulmones puede tener unamayor Pg, y una menor PCo, gu" la procedente de otra área. Pero

como la sangre que llega de todas las zonas del pulmón se mezcla enla aurícula izquierda, conocemos sólo las Po, y Pco, finales.Cuando la actividad del individuo es normal, sé pueden mantener

los valores normales de Po, y Pcoz de la sangre arterial con sólo el50o/o de la capacidad total de los pülmones. El 50o/o restante constitu-ye una reserva, que se utiliza durante los períodos de mayor actividad.con objeto de evitar la atelectasis y mantener la viabilidad del tejido,los mecanismos de dewiación del flujo sanguíneo y gaseoso dirigenla sangre y el aire inspirado a estas áreas de reserva tanto durante losperíodos de inactividad como durante el ejercicio violento.

Muchos factores (temperatura ambiental, estímulos neurogénicos,anestesia, ejercicio, enfermedad, etc.) pueden alterar la relación entreventilación y perfusión durante períodos de tiempo más o menos largos.En tales condiciones, la Pg, y la P66, (y, por tanto, el pH) de la sangrepueden alterarse significativamente. A veces no son suficientes losmecanismos de desviación para restaurar la composición gaseosa normalde la sangre y se hace necesario recurrir a medidas farmacológicas oquirúrgicas. En muchos casos los sistemas tampón de la sangre y laexcreción renal de ácidos o bases fijas son capaces de compensar estos

desequilibrios gaseosos de la sangre, excepto cuando el organismo estásometido a una actividad excesiva. Tales casos se manifiestan clínica-mente por intolerancia al ejercicio.


Para extirpar el lóbulo diafragmático del pulmón izquierdo se colocaal perro en debúbito lateral derecho, con la pata izquierda delanteracompletamente extendida (Fig. 30). Dependiendo de la conformacióndel animal, puede ser necesario poner una almohadilla entre el tóraxy la mesa de operaciones para elevar y tensar el tórax. La zona que debeprepararse se extiende desde el extremo craneal del tórax hasta laúltima costilla y desde lalínea media dorsal a la ventral.

il.



B. Lobectomia .73

Area que debe serpreparada

Fis' 30' Lugar en donde debe hacerse ra incisión y área que debe serreparada para haceruna toracotomía izquierda en el perro. En electángulo se representa un perro en decúbtio lateral derech

Apertura del tórax

Después de limpiar, desinfectar y limitar con paños el áreaa operar,se practica una incisión curva de al menos 12 im¿, lo.rglir¿,..,"f0 espacio intercostal, con un bisturí ll.-mango # 4 y de hoja # 20.¿_incisión de la pier (Fig. 30) ,, iri"iu

* ,n pur,o situado a unos-4 cm por detrás del ángulo caudar a"io-optuto y §e extiende hasta u 8 cm, aproximadamente, de la rínea media ventrar. Estas referenciasueden variar trigeramente según sea Ia conformación del perro. Comorientación para e, aprendiz recu"ra"r" qr. el 50 espacio intercostalestá situado debajo d.el pez6n Ae la sefrrnaa glándula mamaria. Larimera es difícil deerextremou;¡;'lil,ljTi;,,::,:":l,ffi Jj,T';:xlXLil:T."T:lnuación se coge otro_bisturí (#: ¿, .ungo y # lO de hoja) y seecciona la fina capa de músculo 1"rturr.o,r, trunci) que aparece. Esteúsculo

es. tan delgado que fr."r"ntrrn.rrt. es seccionado al mismoiempo que la piel.Al separar los bordes de Ia herida aparece una capa de fibrasusculares' En caso necesario se disecará cuidadosamente ra capa derasa que puede interponerse. En realidad hay dos músculos fnr.jiOl,

\- ->

A.



74" Willinm J. Íilithe Y C. Max Lang

un grupo de fibras musculares, que consütuyen el latissimus dorsi, está

orientado dorsocaudalmente y el otro (rectus abdominis) lo está

caudalmente. Mediante disección roma cuidadosa es posible separar

la aponeurosis que reune a estos dos músculos, de forma que pueden

ser retraídos, uno dorsalmente y el otro ventralmente (Fig.3lB). Si

la incisión no ha sido correctamente hecha, o si no es posible localizarla unión de estos músculos, será preciso cortarlos para visualizar el

escaleno y los músculos intercostales. Esto, sin embargo, supone untraumatismo adicional y puede ocasionar complicaciones postopera-

torias.

Las fibras del músculo escaleno terminan a nivel de h 5a costilla,

dando lugar a su aponeurosis. Es muy fina en este punto y puede no ser

Musculo serrato ventral, par-rcialmente cubierto por el latis-simus dorsi. que está retraído

B

Costillas5YG

lncisión en losmúsculos íntercostales

Costillassy6

Músculoescaleno

\

Fig.31. lncisión para la toracotomía. (A) Situación de los músculoslatissimus dorsi y rectus abdominis. (B) Betracción de estos músculospara ver el escaleno, el serrato ventral y los intercostales externos. (C)

Retracción del escaleno e incisión en el intercostal externo.



B. Lobectomia .75

visible fácilmente a consccuencia del tejido graso que existe en lazona' se secciona la aponeurosis del escaleno y el músculo se retrae(Fig.3tC).

En este momento el cirujano comprobará que la incisión fuépracticada en er 50 espacio intercostal, Iocalizando el múscuro serratusventralis, que se extiende ventralmente y se inserta en las costillas dela 3a ab 9a. La primera porción del músculo es muy f.lr.nu y r"inserta en la 4a costila. Los dos segmentos siguientes so, ,elatiram.ntegrandes y se insertan en las costilas sa y 6a. Átos dos segmentos debenser cuidadosamente separados para poder extender dlorsarmente raincisión a través del espacio intercostal.

En cada espacio intercostal se encuentran dos músculosintercostares(externo e interno). como ros vasos por los que llega ra sangre a estos

músculos corren por la cara caudal de cada costilla, la inÁión debehacerse en medio del espacio entre la 5a y la 6a costillas para nodañarlos. Se usarán tijeras Metzenbaum para cortar las fibras de losmúsculos intercostares, primero las der externo y después las derintemo. (El cizallamiento producido por instrumentos como éstehace más fáctl la hemostasia que cuando se corta con la hoja delbisturí). En este momento er cirujano debe avisar al anestesista de queva a proceder a la apertura de la cavidad torácica, para que inicie la

ventilación pulmonar por presión positiva.se veh la fascia endotorácica y la pleura parietar como estructurastransparentes, bajo las cuares resbara el pulmón cuando se expande y sedesinfla. con unas tijeras Metzenbaum se perfora la preura parietal en raparte baja del espacio intercostal, durante una espiración. se introduceun separador costal armohadillado entre la sa y fu 6a costinas, cuidandode que no quede tejido pulmonar entre el separador y los bárdes de raincisión. A partir de este momento es preciso extremar ros cuidadosal manipular el contenido torácico. Los escapes de aire que hubieraal lesionar er purmón pueden ocasionar

pneumotórax posioperatorioy muerte. Por esta razón los purmones no deben se. Áurreiudos"o,nstrumentos, sino con los dedos o con paños humedecidos.

B. Extirpación del lóbulo

Una vez identificado el lóbulo diafragmático (Fig. 32A), se ledesplaza suavemente en dirección cranear con obj'eto de"por.. a o.r"r-birto el ligamento pulmonar izquierdo (Fig. :Zfi), q". ., ,lr.pfl"g*avascular de la preura que une er borde cu"¿rt ¿eiiotulo diafragmáticoa la pleura mediastinal que cubre el hilio der pulmón. Después á, .ortu.este ligamento con tijeras Metzenbaum, et láburo diafragiático quedalo bastante ribre como para que pueda ser sacado f*;.-;l;'.avidad(Fig' 33A). usuarmente hay ligamentos preurales accesorios entre erlóbulo diafragmático y el mediastino, especialmente en las



76. Íililliam J. Withe y C. Max Lang

proximidades del hilio. Pero estos suelen contener pequeños vasos

sanguíneos y su sección ha de hacerse con cuidado. La fisura que separa

el lóbulo diafragmático del cardíaco se diseca, examinandocuidadosamente si hay ligamentos de teSldo conectivo que puedan

contener tejido parenquimatoso. Si, en efecto, los hay, se ligarán conhfo de seda del 0 antes de cortarlos. Disecando cuidadosamente, se

separan las estructuras de las caras dorsal y ventral del hilio, del tejidoconjuntivo que le rodea. Estas estructuras son la arteria pulmonarizquierda, el bronquio y la vena (Fig. 33A), en el orden expuesto, desde

la parte craneal a la caudal.I-a arteria pulmonar izquierda se aisla del tejido circundante por

disección roma y se liga tres veces con seda 00. Después se corta entre

las dos ligaduras más distales, con tijeras Metzenbaum. De maneraanáloga se liga y se corta la vena pulmonar (Fig: 33B). Debe examinarse

cuidadosamente todo el tejido conectivo del área, en busca de vasos

sanguíneos adicionales.

Ahora se practica una doble ligadura en el bronquio, con seda 00, yse corta con tijeras Metzenbaum en un punto distal a ambas ligaduras.

Por último se pliega sobre el muñón un pequeño colgajo de pleura y se

sutura con puntos separados, con catgut crómico del 000. Los puntosno deben estar próximos a las ligaduras del bronquio.

C. Colocación de una sonda torácica

Antes de cerrar el tórax se hará el recuento de gasas y algodones y se

inspeccionará el campo operatorio para asegurarse de que la hemostasiaes completa. Se llena entonces la cavidad torácíca con solución salina

Fiq. 32. Visualización del contenido torácico. (A) Después de hecha laincisión se separan las costillas con separadores y se observan los lóbulospulmonares. (B) Desplazamiento del lóbulo diafragmático para ver elligamento pulmonar izquierdo.

Lóbulo cardiaco

;l Nervio frénico

I Lóbulo diafragmático' izquierdo retraído



Vena pulmonar izquierda

,(;,^diaf ragmático

8. Lobectotnio .77

Arter¡apulmonarizquierda Nervio vago

\ lásu'o diaf ragmáticoizquierdo ligado v cortado

Fig.33. Uniones hiliares del lóbulo diafragmático izquierdodel pulmón.(A) El lóbulo diafragmático ha sido desplazado fuera de la incisión paravisualizar la vena pulmonar izquierda a su entrada en el lóbulo. (B)cuando se retrae ventralmente el lóbulo diafragmático. permite ver laarteria pulmonar izquierda, la vena y el bronquio.

estéril y caliente (35-39'c). se observa si a través del muñón bronquialse escapan burbujas de aire en inspiración. También se inspeccionaránlos lóbulos pulmonares que quedan por si dejan escapar aire. Los puntospor donde salgan burbujas deben ser ligados con seda del 0. si el escapede aire es grande o múltiple, puede ser necesario extirpar los,restanteslóbulos pulmonares del lado izquierdo.

Son dos los métodos de aspiración comunmente utilizados parareestablecer la presión negativa del tórax después de üna

toracotomía:el de la punción con aguja y el de la sonda torácica. Aquí se describeeste último. La sonda se inserta estando todavía abierto el tórax. seutiliza una pinza hemostática para hacer pasar un extremo de la sondaa través de un pequeño orificio practicado en la piel, tal como seindica en las Figs. 34 y 35. Después de cerrado el tórax, se hace unasutura floja en bolsa de tabaco alrededor del orificio de salida de lasonda, con hilo no absorbible (Fig. 36C).

D. Cierre de la incisión

Para cerrar la herida deben reunirse nuevamente las costilrasseparadas, lo que se consigue con cuatro o más puntos de sutura, que sedan alrededor de ambas costillas con una aguja curva, grande, de seccióncircular, y utilizando alambre de acero inoxidable del 00. En el

I

Bronquio izquierdo

ena pulmonar



78. William J. Withe y C. Max Lang

Lugar de la

operación

Costillas

/ -\\

r/

t\--i"n

de raPier

B

Fig.34. Preparación para colocar la sonda torácica. Se hace unapequeña incisión en la piel del 3o ó 4o espacio intercostal, caudal allugar de la operación (A) y se introduce por ella una p¡nza curva, pordebajo de la piel, hasta el espac¡o intercostal próximo al de la opera_ción (B). Durante una espiración se empuja de gorpe ra pinza, dd maneiaque perfore la pared torácica y penetre en la cavidad.

momento de hacer la sutura los pulmones deben estar en espiración, yel ayudante les desplazará con cuidado para que no estén en el caminode la aguja al coser. También han de evitarse los vasos intercostales quecorren por el borde caudal de cada costilla. cuando el. cirujano está listopara atar los puntos preparados, el ayudante va tirando de los extremos



B. Lobectomia .79

del hilo del punto siguiente en direcciones opuestas (Fig. 36A); de estamanera se mantienen juntas las costillas mientras el cirujano ata el punto

contiguo. Mejor que atar nudos es retorcer el alambre 6-g veces, paramantener la aproximación mientras se suturan después los teiidosblandos. se debe empezar en un extremo de la inoisión y continuarhasta el otro. Las costillas, entonces, quedarán en aposición. Si la

Costillas\. ,/ -\ \ .\..'l \'. ''.'

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Sondatorácica

A

\\l\llI

I

Fig. 35. colocación de la sonda torácica. se introduce ra sonda en ertórax a través de la incisión practicada para la toracotomía, se coge suextremo con la pinza (A) y se tira para hacerro pasar por debajo de rapiel (B) y a través del pequeño orificio de ésta al exterior; sólo debenquedar en la cavidad torácica unos 6-8 cm de tubo.

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8O. WilliamJ. Withe y C. Mox Lang

É:*:r"

Tracción sobre lassuturas costales paraaproximar las costil

Sutu16 costale§

preparadas

,ír \'\\,

Sutura en bolsade tabaco

Músculo latissimus dorsi

Fig.36. Cierre de la incisión torácica. (A) Aposición de las costillasmediante puntos sueltos simples previamente preparados. (B) Suturade la aponeurosis del músculo escaleno. (C) Aposición de los músculoslatissimus dorsi y recto abdominal.

tensión es excesiva se producirá solapamiento de los bordes de la herida,con el consiguiente problema a la hora de suturar los tejidos blandos.

Los músculos intercostales se cosen con catgut crómico del 00,haciendo sutura simple de puntos separados (Fig. 368). Se deja goteardespués una pequeña cantidad de solución salina estéril a lo largo de lacostura para ver si hay escape de aire. Si lo hubiera, se coserá sobreella la fascia laxa, también con catgut del 00 y puntos separados.

La aponeurosis del músculo escaleno se cose, así mismo, con catgutcrómico del 00 y con la misma técnica de sutura. El borde ventral dellatissimus dorsi puede ser unido de nuevo al borde dorsal del rectusabdominis por medio de una sutura continua simple con catgut crómicodel 00.

Es conveniente coser el tejido subcutáneo a fin de eliminar el espaciomuerto; se hará sutura continua simple con catgut crómico 00. Final-



8. Lobectomia .gl

mente se cose la piel con puntos separados, empleando hilo no absor_bible y aguja de bordes corüantes.

E. Reestablecimiento de la respiración

se adosa una llave de tres vías al extremo de la sonda torácica. AIfinal de una embolada de la bomba de respiración, cuando ros pulmonesestán más inflados, se pinza la sonda con una pinza hemostáti"u y ,"ajusta a la llave una jeringuilla de 50 rnl. se quita lapirzay se aspira através de la sonda con la jeringuilla hasta que ya no sarga más líquidoo aire. Entonces se vuelve a,pinzar la sonda y se interrumpe larespira-ción artificial. si transcurren 2 6 3 minutos sin que el perro comience

a respirar por sí mismo, se vuelve a poner en marcha la respiraciónartificial, pero de manera intermitente, hasta que se observemovimientos respiratorios propios. Durante la primera hora se haránaspiraciones por la sonda torácica cada l5 minutos, y posteriormentecada hora, hasta que tres aspiraciones consecutivas proporcionen menosde 10 rnl de líquido o de aire. Entonces se puede quitar ya ra sonda ycerrar la ligadura en bolsa de tabaco.

III. Cuidados pos toperatorios

Además de los normales de carácter general, que fueron descritosen el capítulo 6, deberá vigilarse cuidadosamente la respiración delperro y auscultarle el toráx, al menos vna vez al día, durante lostres días siguientes a ra operación. También se observará el color de rasmucosas y el tiempo de llenado de los capilares, dos veces al día.

se tomará una muestra de sangre de la arteria femoral al díasiguiente de la operación para determinar pH, po, y pCOr.

lV. Consideraciones clínicas

Para enjuiciar los resultados decomplejas alteraciones fisiológicaspuede consultar ios capítulos queen los libros de texto de Comroe(1e71).

esta operación y comprender lasque ha provocado, el estudiantese refieren a estos mecanismos(1965), Guyton (1966) y Soma

El lóbulo diafragmático der pulmón izquierdo representa aproxi-madamente la cuarta parte de la capacidad pulmonai totar del perro.Después de su extirpación, las partes

proporcionales de aire y de sangreque normalmente irían a dicho lóbulo y allí intercambiarían gur"r, *,dirigidas, por complejos mecanismos de desviación uur*lurm ygaseosos, a las áreas de reserva del pulmón restante. En consecuencia.se mantienen normales el pH, la pg, y la p.6^, aunque l, ;;;;respiratoria ha disminuído. Este descénso de lá-íeserva luncional delpulmón se manifiesta por una menor tolerancia al elercicio



LIGADURA DE UNA ARTERIA CORONARIA

C. MAX LANG Y HOWARD C. HUGHES

La oclusión de una arteria coronaria, tanto si es provocada quirur'gicamente como si es el resultado de una obstrucción fortuíta, produceisquemia en la zona del miocardio por la que se distribuye. El gradode isquemia, y la consiguiente alteración funcional que determina,

depende del grado de oclusión que ha experimentado la arteria.

I. Circulación coronaria

A. Anatom ía

El corazón se localiza, en el perro, entre las paredes de la pleura delmediastino y se extiende desde el nivel de la tercera costilla hasta elborde inferior de la sexta.

Laarteria coronaria derecha arranca del seno coronario derecho de laaorta (Fig. 37 A) y rodea este mismo lado del corazón a lo largo delsurco coronatio, pero raras veces cruza el pilar cardíaco, cpmo ocurrenormalmente en el hombre. La coronaria derecha irriga la aurícula y elventrícuJo derechos, excepto las áreas inmediatamente adyacentes altabique interventricular.

La arteria corona¡ia izquierda, en su tronco principal, es el doblede ancha que la derechay affunca del seno coronario izquierdo, en labase de la aorta. suministra sangre a la aurícula y al ventrículo

zquierdos, a la totalidad del tabique interventricular y a la parte delventrículo derecho más próxima a las cisuras interventriculares. Estetronco coronario sólo tiene unos pocos mílimetros de lontitud yenseguida se divide en la rama descendente anteriór izquierda (LAD)y en la rama circunfleja (fig. 37B).



9. Ligdura de una arteria coronaria. 83

Aurículo izquierda(desplazada dorsalmentel

Cava poster¡or

Coronaria derecha

Rama marginal

Arteria pulmonar

Aorta

Ventrículo derecho

Rama descendenteanterior izquieda

Aurícula derecha(desplazada dorsal mente)

Ventriculo derecho

Ramas marginales

Rama circunfleja

Rama diagonal de la LADRama descendenteanter¡or izquieda

Ventrículo izquierdo

B

Fig.37. Superficies laterales del corazón de perro: (A) derecha, (B)izquierda.

La LAD rodea la arteria pulmonar y emerge bajo el extremo de laorejuela auricular, después de su primera ramificación diagonal.Desciende por el surco interventricular, en la superficie esternal delcofazón, dando origen a otras 3 ó 4 ramas diagonales mayores. Estosvasos diagonales irrigan la cara ventrolateral del ventrículo izquierdo.

La arteria coronaria circunfleja corre caudalmente, rodeando alcorazón, por el surco aurículoventricular (generalmente está cubierta

por tejido graso, y se localiza en el borde de la orejuela auricularizquierda); después emerge por la superficie caudal del corazlnconstituyendo la arteria coronaria descendente posterior. Las ramasmarginales de la arteria circunfleja llevan sangre a la pared lateraldel ventrículo izquierdo.

Craneal



84. C. Max Lang y Howmd C. Hughes

Las venas coronarias del perro, a diferencia ds las del hombre, sepresentan en pares, acompañando a las arterias coronarias, de forma quea cada lado de una arteria hay una vena.

B. Fisiología

El latido cardíaco se produce a consecuencia de un estímulo(impulso, onda de despolarización, onda de negatividad eléctrica)que nace en el propio corazón, en el nódulo senoauricular, cerca de ladesembocadura de la vena cava anterior a la aurícula derecha. Dadala natwaleza sincitial del músculo cardíaco, cuando se estimulacualquier fibra muscular, bien sea de las aurículas como de los ventrícu-los, el potencial de acción se extiende a

toda lamasa

muscular. Paraque la onda de despolarización pase de las aurículas a los ventrículos es

indispensable que el fascículo auriculoventricular (AV) esté intacto.I¿ intensidad y dirección de los impulsos cardíacos al atravesar

el miocardio puede medirse con un electrocardiógrafo. Es posibledetectar muchas anormalidades del corazón mediante el estudio de lasondas eléctricas que se registran a través de las distintas derivacionesele ctrocardio gráfi c as.

El miocardio ha de disponer de un adecuado suministro de energíaquímica para contraerse. Esta energía deriva principalmente del meta-

bolismo oxidativo de los ácidos grasos y, en menor proporción, de laglucosa y otros nutrientes. Todo fallo en el suministro de ácidos grasosy de oxígeno, así como una mala eliminación de los metabolitos produ-cidos, determinará alteraciones de la función cardíaca.

II.Técnica quirurgica

Para demostrar el efecto de la oclusión en distintos grados, se ligarán

la LAD, la arteria coronaria circunfleja, o la arteria coronaria derecha,a diferentes niveles. Las dos primeras ligaduras se hacen tras una toraco-tomía del lado izquierdo;para ligar la arteria coronaria derecha se ha depracticar una toracotomía del lado derecho.

La incisión es la misma que se describió en el Capítulo 8 para lalobectomía. El corte inicial de la pleura es una pequeña perforación, através de la cual se introduce una sonda acanalada para proteger elpulmón cuando se prolonga la incisión. Por regla general se cortansimultáneamente los músculos intercostales y la pleura. El anestesista

debe iniciar la ventilación por presión positiva tan pronto como seperfora la cavidad torácica, pero interrumpirá momentáneamente elfuncionamiento de la bomba de respiración mientras el cirujanocompleta la incisión pleural. Sobre los bordes de los músculos inter-costales seccionados se colocarán gasas humedecidas con solución



9. Ligadura de una srteria cororwrio .g5

salina para evitar que se desequen. se coroca ahora er separador costal(aprovechando una espiración) y er campo operatorio se hace accesible.con gasas

humedecidas con solución salina se desplazan caudalmentelos puimones y queda expuesto el corazón dentro áel saco p..i"urára.conviene inflar en exceso los purmones cada r0- 15 minutos, a lo rargode toda Ia operación, con objeto de corregir la atelectasis.

Se corta el pericardio perpendicularmente al nervio frénico,cogiendolo con unas pinzas, dando un pequeño corte con er bisturíy extendiendo la incisión a partir del orificio .on ,nu, tfrru,Metzenbaum. El comienzo de laincisión estará a 0,5-l cm del nerv¡ofrénico ventral y se extenderá hasta er ápice del corazón. se saca elórgano de su saco pericardial con mucho .uidudo.

Para visualizar ra arteria coronaria izquierda es preciso levantar rospliegues de la aurícula y retraer ra arteria purmonar. Los orígenes de lasarterias coronarias LAD y circunfleja sueren ser difícires de vlr por estarrodeados de grasa. pero la LAD es visible cuando emerge aA tr¡iaograso en el surco aurículoventricurar. En cuanto a la ciicunfle¡a, suvisualización es muy variable, puesto que entra y sale caprichoruá.nt,en este tejido graso. I os vasos marginales son perfectamente visibles,orientados perpendicularmente al surco aurículoventricular.

La arteria coronaria derecha se encuentra bajo el pliegue de la

aurícula y frecuentemente está también cubierta de grasa. se la rocaliza,por regla general, a unos pocos centímetros de su salida por debajo de laaurícula.

Mediante disección roma, el cirujano limpiará de grasa, lo mejorposible, el vaso que ha de ser ligado. Si la arteria, o alguna d. sus veiasacompañantes, resulta accidentalmente desgarrada, se iigará el vaso porencima y por debajo de Ia resión con hiro de seda 00 y rlna aguja atr-au-mática curva. cuando la disección de la arteria ha siáo correlia, bastahacer una sola Iigadura.

La arteria LAD debe ser ligadaa su salida de debajo del pliegueauricular y posterior a ra primera rama diagonar (cuandá hs figad,i'ras

de las arterias coronarias se hacen demasiáo altas puede p.oío"u.r"fibrilación del corazón y muerte). Si lo que se pretende es hacer unaligadura baja de la LAD, se hará inmediatamente por debajo del origende la segunda o de la tercera rama diagonal.

r'a ligadura alta de ra arteria coronaria circunfleja se hace proximaal orígen de la primerl. r*u marginal mayor, y ta tigaau, a bajainmediatamente distal a ella.

- Después se cose er pericardio haciendo una sutura continua con hiro

de seda 00; pero antes el cirujano observará la isquemia qrr" ,uapareciendo en el miocardio. Esta es la fase inicial del infarto, prro *aprecia raras veces.

El cierre de la incisión practicada en el tórax se hace de la maneraya expuesta en e1 Capítulo g. Normalmente se coloca una sonda



86, C. Max Lang y Hovvard C. Hughes

torácica para reestablecer la presión negativa del tórax. Pero como

método alternativo puede hacerse la aspiración con aguja usando una

jeringuilla estéril de 50 fnl, equipada con una llave de tres vías y unaaguja del calibre 16.La aguja debe ser insertada por encima del borde

dorsal de los pulmones en el 90 ó 10o espapio intercostal. Es preciso

tener mucho cuidado para no perforar el pulmón con la aguja durante

su inserción y al hacer las aspiraciones. Se debe seguir aspirando hasta

reestablecer la presión negativa.

III. Cuidados P ostoperatorios

En principio, son los ya referidos en el Capítulo 60. Además, se

tomará un electrocardiograma antes de la operación y los días 1,7 y L4

después de ella. Se registrarán las derivaciones I, II, III, aVR, aVL y

VF. Al mismo tiempo se toman muestras de sangre para hacerlas siguien-

tes determinaciones: recuento y fórmula leucocitaria, creatininafosfoqui-

nasa del suero (CPK), ácido-lácticodeshidrogenasa (LDH) total y sus

isoenzirnas, y o-hidroxibutiratodeshidrogenasa (HBD).

IV. Reanimación cardíaca

La ligadura de cualquier arteria coronaria produce un área de

isquemia en el miocafdio. Dicha área puede iniciar señales eléctricas,

que ocasionarán contracciones ventriculares prematuras. Este fenó-

meno se refleja en el electrocardiograma por un ensanchamiento de la

onda Q y un extraño complejo QRS, que no va precedido por una

onda P. Es típica la existencia de una posterior pausa compensadora

durante la que no varía el potencial eléctrico. En casos Sraves aparece

fibrilación ventricular. Este tipo de arritmia se manifiesta enel

electrocardiograma por movimientos ondulatorios irregulares de la

línea de base, sin evidencia alguna de actividad auricular, y ausencia

de ondas T. Si no se toman inmediatamente medidas para corregir la

situación, sobreviene la muerte del animal.

Con el tratamiento del fallo cardíaco agudo se persiguen los

siguientes objetivos: (1) restaurar y mantener el flujo de sangre a los

órganos vitales y (2) reiniciar las contracciones normales del corazón.

Ante un caso de fallo cardíaco agudo se debe proceder inmediata-

mente a dar masaje a7 corazón para mantener el flujo de sangre a los

órganos vitales. Si la cavidad torácica está abierta, se coge el corazónen la palma de la mano y se comprime rítmicamente a raz6t de 70

veces por minuto. Si está cerrada, se hace el masaje comprimiendo el

tórax del perro sobre su lado izquierdo con la palma de la mano sobre el

coruzín a nivel del cartílago costal.



9" Ligodura de unq arteria coronaria .g7

Se debe mantener una vía de aire abierta durante todo el tiempo quese aplique el masaje cardíaco. Con el animal intubado, se aplicará

presión positiva a un ritmo de 20 respiraciones por minuto. cuando serequiere simultáneamente respiración artificial y masaje cardíacoexterno, se comprimirá el tórax 6-7 veces por cada ciclo respiratorio.

Para corregir la fibrilación se usa un desfibrilador, que manda unacorriente continua a través del corazón produciendo la despolarizacióntotal del miocardio, con lo que se reestablece la conducción normal.La corriente se transmite desde el aparato al corazón por medio de"almohadillas", que se humedecen con solución salina estérl cuando laoperación se hace a tórax abierto, y con pasta electrocardio gráficasi la desfibrilación es a través de la superficie del cuerpo, puru u*gu.u,un buen contacto eléctrico.

Para la desfibrilación a tórax abierto se aplica una corriente de10 50 W-segundo; cuando se hace a través de la piel se requieren de50 á 500 W-segundo. Conviene empezar con la potencia más baja yaumentarla gradualmente. Antes delanzar la descarga se retirará todo elpersonal de las proximidades del paciente para evitar riesgos.

si al tercer intento no seha corregido la fibrilación, y la cavidadtorácica está abierta, se quitará la ligadura de la coronaria y se dará

masaje al corazónhasta conseguir que vuelva a fluir la sangre por el áreaisquémica; después se intenta nuevamente la desfibrilación.

Además de estas manipulaciones, se recurre al empleo de fármacos.Para estabilizar el potencial de membrana se utiliza lidocaína a dosisde 50 mg por vía i.v. La acidosis puede prevenirse, o compensarse, conbicarbonato sódico (20 mEq por vía i.v.). Si se dispone del equiponecesario, se determinarán los gases de la sangre para conocer el estado

de la relación ácido/base. En caso de acidosis se administrará bicarbona-to sódico a raz6n de 3 mEq por cada uno de déficit.

se puede administrar adrenalina (l ml de una solución al l:10000,por vía i.v., o bien intracardíaca si se desea una respuesta inmediata)para mejorar la frecuencia y la fuerza de las contracciones del corazón.La fverza de la contracción también se incrementa con cloruro cálcicoo con gluconato cálcico (200-300 mg, i.v.).

La isoprenalina se utiliza para provocar constricción de las venas

periféricas, incrementandose así el retomo de sangre al corazón. peroeste fármaco es un estimulante B-adrenérgico muy potente y deberádiluirse antes de ser administrado: se diluye I ml de una solución deisoprenalina al 1:5000 en 100 mI de solución salina csn 5o/o de glucosa,y se inyecta i.v . a razól de 1 -2 mUminuto.



v.

A.


Consideraciones clínicas

Fisiopatología del infarto de miocardioEl infarto agudo de miocardio es un síndrome clínico que resulta de

la interrupción súbita y persistente del suministro de sangre a una parte

del músculo cardíaco. La extensión del infarto depende del lugar en

donde se produce la oclusión y de la distribucción del riego sanguíneo

por las distintas ramas de las arterias coronarias. El primer factordetermina la cantidad de circulación colateral que queda disponiblepara su distribución por las ramas proximales de la arteria afectada

y por las arterias vecinas.

En algunos casos es posible que la circulación colateral sea capazde mantener la viabilidad del miocardio a pesar del infarto. Sin

embargo, aun en estos casos resulta insuficiente el flujo de sangre

por las arterias coronarias para impedir que se produzca isquemia. El

metabolismo del músculo disminuye por (1) déficit de oxígeno,

(2) acumulación excesiva de metabolitos tales como el dióxido de

carbono, el lactato, el potasio y el ADP, y (3) escasez de nutrientes;

en estas condicones, la despolarización de las membranas no puede

ocurrir en áreas del miocardio que sufren isquemia intensa, y las

funciones del corazón están seriamente afectadas aun cuando lascélulas cardíacas no hayan muerto.

lnfarto de miocardio en el hombre

El infarto agudo produce dolor cardíaco muy fuerte y prolongado,

fiebre, leucocitosis y necrosis del miocardio evidenciable por

eiectrocardiografía y por pruebas de laboratorio. La elevación de latemperatura es ligera y suele iniciarse después del infarto, volviendo

a la normalidad en el plazo de una semana. La leucocitosis aparece

a las pocas horas y persiste escasamente una semana si no se presentancomplicaciones.

El miocardio contiene grandes cantidades de determinadas enzimas,

en párticular de CPK, LDH y HBD. Después de un infarto de miocardioaumentan considerablemente sus concentraciones en sangre, por loque pueden seryir como un índice aproximado de la magnitud de lazona necrosada.

La LDH se encuentra también en otros órganos del cuerpo, pero laproporción en que aparecen sus cinco componentes (isoenzimas) es

distinta. Para determinar las isoenzimas de la LDH en la sangre periféri-

ca se recurre a técnicas espectrofotométricas y electroforéticas. En elmiocardio predominan las isoenzimas 1y 2, y la concentración de estas

fracciones en el suero sanguíneo está aumentada durante I -3 semanas

después de la necrosis del miocardio.La actividad HBD del suero se corresponde con las isoenzimas 1 y 2

B.



9. Ligadura cie una qrferia coronaria .g9

de la LDH- Los niveles de HBD se mantienen erevados 7-10 díasdespués del ataque al coruzón.

La cPK es más especíñca que la LDH como indicativa de un infartoagudo de miocardio, puesto que su concentración en este tejido es muyelevada. También presenta la ventaja de proporcionar una informaciónmás rápida, pues su nivel en sangre está aumentado ya a ras 6 horasdel infarto.

Los cambios electrocardiográficos aparecen en las primeras 24 horasy persisten más de un día, pero son relativamente infrecuentes despuésde 10 días. Del estudio de ros electrocardiogramas puede deducirse lalocalización del infarto (transmural, subendotelial, de la pared

diafragmática, etc.).Las alteracicrnes del electrocardiograma son: aparición d'e ondas eanormales, elevación der segmento s-T y, menos' frecuentemente,depresión del segmento S-T, y cambios en la onda T. Una onda e másprolongada y más pronunciada indica pérdida de potencial en elmúsculo. La elevación der segmento s-T corresponde a la lesiónsubepicardial. cuando hay inversión de ra onda T es que hay isquemiaen áieas adyacentesal tejido necrosadoy ra reporarizaciZn del ventrícuroafectado está alterada.

C. lnfarto de miocardio en el perro

[-os cambios erectrocardiográficos en el perro son transitorios ynormalmente no son detectables por los métodos ordinarios. Laprincipal alteración que se ve, en el pero, es la aparición de contrac-ciones ventriculares prematuras, que sólo r" prrrrni* con las rigadurasaltas- El peligro de las óontraccionel prematuras es que, si ocurren duranteel período vulnerable del ciclo cardíaco (onda T) pueden provocarfibrilación. se debe intentar prevenirlas, especialmente si aparecen másde tres seguidas. para ello hay agentes estabilizadores de ras iembranas,tales como la lidocaína, que se administra por inyección i.v. rápida adosis de 50 mg. puede repetirse el tratamiento, pero sin sobrepasar unadosis total de 4 mglkgen un período de dos horas, pues existe el peligrode provocar asistolia.



10NEFRECTOMIA

HOWARD C. HUGHES, WM. J. WHITE'

Y C. MAX LANG

La nefrectomía (del griego "nephros" = riñón y "ektomé" =

escisión) es la,,exürpación de un riñón"l. Esta técnica quirúrgica,

sola o combinada con otras, puede ser util para estudiar varios fenó-

menos biológicos. Por ejemplo: (1) para comprobar el mecanismo

de compensación renal a cargo del riñón no extirpado;(2)para estudiar

el desarrollo de la hipertensión renal, cuando después de la nefrectomía

se coloca una pinza Goldblatt en la arteria del riñón no extirpado, y (3)

para estudiar 1a biología de los trasplantes, cuando se injerta el riñón

extirpado.

I. Riñones

A. Anatomía

Los riñones del perro son de color pardo osculo, de forma de

habichuela, y están encerradbs en cápsulas de tejido adiposo. se

localizan retroperitonealmente en la región lumbar, uno a cada lado-de

la columna vertebral (Fig. 38). El riñón derecho §e encuentra a nivel

de 1as tres primeras vértebras lumbares y el izquierdo se corresponde

con las )a, 3a y 4a. Por su proximidad a la vena cava inferior, la

resección del riñón derecho debe hacerse con mucho cuidado. La catasuperiordelriñónizqüierdoestáencontactoconlasuperficiemedia]del bazo, con el omento mayor f

.conla gran curvatura del estómago.

l Dorland.- Illustred MedicalW.B. Sanders Co.

Dictionary (1914). 25a edición.- Philadelphia:



10. Nefrectomia .91

Cava posterior

Aórta

Glándula adrenal izquierdaVena f rénicoabdominal

Riñón izquierdo

a renal izquierda

Fig. 38. Los riñones y las glándulas adrenales.

Las glándulas adrenares están situadas inmediatamente por encimadel polo superior de cada riñón.

En la mayoría de los perros, la arteria renal se divide en dos ramaspoco antes de entrar en el hilio del riñón (Fig.3g); en casos muy rarosse observan dos arterias separadas que pasan directamente desde laaorta al hilio renal. La sangre de cada riñón drena en una vena que vadesde el hilio hasta la vena cava inferior; pero existen también venas quellegan a la cava desde otras zonas del riñón.

B. Fisioloqía

Las dos principales funciones del riñón son: (l) La excreción deproductos de desecho procedentes del catabolismo, y (2) la regulaciónde la homeostasis a través del equilibrio ácido-básico y de la

osmolaridad. Aunque el control primario del equilibrio ácido-básicocorre a cargo de los pulmones, el riñón juega un papel muy importantereteniendo bicarbonato y eliminando ácidos no volátiles. En consecuen_cia, este órgano es el responsable último del mantenimiento del equili-brio ácido-básico. La osmolaridad se regula ajustando a las circunstan-



II.

A.

92. Howard C. Hughes, WM. J. White, y Max Lang

cias la excreción y la reabsorción de los diferentes electrolitos y del

agua.

Debido al importante papel de los riñones en el mantenimiento de lahomeostasis, el flujo de sangre a estos órganos está muy finamenteregulado, por medio de un mecanismo (renina-angiotensina-aldosterona)

que controla la presión sanguínea lbcal. Cuando disminuye el flujo de

sangre a los riñones se descarga renina del aparato yuxtaglomerular. Larenina convierte el angiotensinógeno (procedente del hígado) en angio-

tensina I, que a su vez se convierte en angiotensina II. Esta, además de

ser un potente vasopresor, estimula la descarga de aldosterona por laglándula adrenal. La aldosterona tiene también cierta actividad vasopre-

sora, pero su principal función consiste en estimular la reabsorción de

sodio y la excreción de potasio en los túbulos renales.


Nef rectom ía

La operación puéde hacerse bien a través de una incisión pracücada

en el costado o bien por una incisión abdominal en la línea media. Elprimer método es más difícil, pero muchos cirujanos 1o prefieren.

l. Incisión en el costado

La incisión de la piel se hace con un bisturí (mango #4,hoja #2O),comenzando en la fosa paralumbar, aproximadamente a 3 cm de laúltima costilla en dirección caudal y continuandola ventrocaudalmente

con un ángulo de 45o (Fig. 39). Por debajo se encuentran tres capas

musculares: el oblicuo extemo, el oblicuo interno y el abdominaltransverso. La dirección de las fibras musculares en estas tres capas es

lasiguiente: caudoventral, craneoventral y dorsoventral, respectivamen-

te. Se corta la fascia de cada músculo con bisturí (rnango # 3 , hoja # l0)y por disección roma se separan sus fibras en el sentido de su orienta-ción. Es preciso tener cuidado para no cortar el nervio iliohipogástricoque, partiendo de las raíces ventrales de los tres primeros nervios lumba-res, corre ventralmente entre los músculos oblicuos externo e interno en

el área de 1a incisión.La técnica que describimos permite extirpar el riñón retroperitoneal-

mete, sin entrar en la cavidad abdominal. Sin embargo, como elperitoneo está adherido al músculo abdominal transverso, es muy

frecuente que resulte seccionado accidentalmente al ser separadas lasfibras de este músculo.

2. Incisión en la línea media abdominal

Esta es la laparotomía, descrita en e1 Capitulo 6. Con objeto de



10. Nefrectomia .93

lncisión en el costado

Fig. 39, Localización de la incisión para hacer una nefrectomía, Enmar-cado, un perro en decúbito lateral derecho.

disponer de suficiente espacio para la manipulación dentro de [a cavidadabdominal, la incisión se extenderá desde un punto situado a 3 cm pordebajo del cartfago xifoides hasta unos 4 cm por detrás del ombligo.

Se desplazan los intestinos con paños estériles humedecidos consolución salina y, con una pinzas, se ti¡a hacia arriba del peritoneo en un

polo del riñón, dando entonces un golpe de tijera para perforarlo.Después, por disección roma, se separa cuidadosamente el peritoneo dela superficie del riñón y de sus vasos.

3. Extirpación del riñón

Manteniendo abierta la incisión con un separador Balfour, tanto si esabdominal como si es costal, el cirujano utiliza sus dedos para separar elriñón de la grasa que le rodea, por disección roma. Después levanta concuidado el órgano para desbubrir la superficie dorsal del hilio. primero

la arteria renal y después la vena, son disecadas en toda su longitud yligadas, cada una de ellas con tres ligaduras separadas hechas con sedadel 00. Si después de ligar la vena el riñón parece aumentar de volúmeny se pone turgente, se buscarán otras arterias accesorias, que seráninmediatamente Iigadas.



94. Howard C. Hughes, lUM. J. lthite, y C. Max Lang

Se cortan los vasos entre las dos ligaduras más próximas al riñón,se inspecciona el órgano cuidadosamente en busca de vasos aberrantes,

y se saca de la cavidad a través de la incisión. Ahora se liga el uréter endos puntos, con hilo de seda 00, y se corta entre las ligaduras.

Después de com-probar q!¡e todos los p-años y los instrumentos han

sido retirados, se observa si hay hemorragias en la zona y, por último,se cose la herida de la manera previamente descrita (Capítulo 6).

B. Colocación de una pinza Goldblatt

Si la operación se ha hecho por vía abdominal, puede colocarse lapinza Goldblatt antes de cerrar el peritoneo. Pero es preferible esperar

unos días (dos semanas al menos) píIra que la función renal esté yacompensada.

Cuando se coloca al tiempo de la operación, se desplazan los intes-

tinos al lado opuesto al del riñón que queda, con paños estériles

humedecidos con solución salina, y después de disecar cuidadosamente

el peritoneo, el tejido conjuntivo y la grasa que rodean la arteria renal,

se aplica lapinza Godblatt (Fig. 0) a ella, de rnanera que lasláminassuperior e inferior toquen superficies opuestas del vaso. Se retiraentonces la pinza y se cuenta el número de vueltas de tornillo que son

necesarias para cerrarla completamente. Nuevamente se coloca sobre laarteria como estaba antes y se da vueltas al tornillo el número de veces

calculado para ocluir el vaso I /3 aproximadamente.

Si la oclusión de la arteria es excesiva y el flujo de sangre por el

riñón resulta inadecuado para mantener su función excretora normal,

+5mm-+ Fig. 40. Pinza Goldblatt.



C.

1A. I{efrectomia .95

se producirá uremia2 y el animal morirá. Por otra parte, si la oclusiónes pequeña no aparecerá la hipertensión.

Debe evitarse la manipulación excesiva de la arteria rcnal, porquepuede producirse edema intravascular, que aumentaríala oclusión conel consiguiente peligro de uremia y muerte. En los casos en que elanimal presenta dos arterias renales, se debe medir primero el diámetrode la más gruesa, mediante la aplicación de la pinza Goldblatt talcomo se explicó anteriormente, y después se liga la más fina. Si no se

hace así, la expansión de la primera al ligar la segunda nos impediríacalcular correctamente el grado de oclusión.

Antes de cerrar el abdomen, el cirujano palpatá la arteria renal,distalmente ala pinza, para apreciar su pulsación; así mismo observará

el color y la textura del riñón, a fin de juzgar si el suministro de sangreal órgano es adecuado para su tunción excretora normal. Después de

retirar los paños y el material, se welve a inspeccionar cuidadósa-mente el área en busca de puntos de hemorragia. Se vuelven a colocarlos intestinos en su posición normal y se cierra la incisión de lamanera descrita en el Capítulo 6.

Trasplante renal

Para esta técnica se interviene quirúrgicamente en dos sitios: el

abdomen, para extirpar el riñón que ha de ser trasplantado, y elcuello, en donde se hará el trasplante. Primero se prepara la zona delcuello. Se comienza haciendo una incisión de la piel en la línea mediaventral con un bisturí (mango # ,hoja #20) desde el fiueso hiodes dela laringe hasta la parte superior del esternón. Por disección roma se

separa la fascia entre los músculos esternohioideos para visualizar latráquea. I)ebe tenerse mucho cuidado para no penetrar en la cavidadtorácica. Se localizan la arteria carótida y los troncos nerviosos vagal ysimpático, que se encuentran dentro de una.vaina, aproximadamente

a 2 cn de la tráquea en dirección dorsolateral. La palpación de la carótida,por su pulsación, ayuda a localizarla. Se aisla la ar-teria, por üsecciónroma, a lo largo de unos 6 cm y se separan cuidadosamente todas susadventicias; esta operación es muy importante pues su presenciadificultaría la posterior sutura de los vasos. Se busca la vena yugularexterna, que corre subcutáneamente a unos 4 cm de la línea media,sobre el músculo esternocefálico; se la aisla y se la despoja de sus

adventicias. Una vez hecho esto, se cubre el área con gasas estérilesmojadas en solución salina y se pasa a intervenir en la región abdominal.

Para la incisión abdominal se sigue la técnica descrita a propósito de

la nefrectomía. Después de separar el peritoneo de la superficie del

2La uremia cursa con aumento del nitrógeno en sang¡e y se manifiesta clínicamen-te por malnutrición, anemia, acidosis, desequilibrio hídrico y salino, hipertensiónvascular grave e insuficiencia circulatoria.



96. 'Howard C. Hughes, WM. J. lalhite, y C. Max Lang

riñón izquierdo, cuidando de no rasgar la cápsula renal, aislar los vasos

desde el hilio del riñón hasta la aorta y Ia vena cava inferior. Pinzar laarteria renal cerca de su orígen en la aorta, con un hemostato, e

inyectar l0 ml de solución salina heparinizada, con una aguja del 25, enla parte distal de la artet'ra, a fin de evitar la coagulación de la sangre enel riñón. Pinz4r ahora la vena renal cerca de la cava. Ligar separa-damente la arteria y la vena renales con dos lig_aduras cada una, próximasa las pinzas, con hlo de seda 00, y cortar los vasos distalmente. Quitarlas pinzas y eliminar la grasa del riñón y del uréter por disección roma.Hacer una doble ligadura en el uréter a unos 4 cm aproximadamentede su inserción en la vejiga urinaria y cortarlo próximo a ambas ligadu-ras. Colocar el riñón en un recipiente con solución salina heparinizada

fría (4'C) y eliminar las adventicias de los vasos renales. Por último, secubre temporalmente el abdomen del animal con paños humedecidos ycalientes.

Ahora se continúa en el campo operatorio del cuello. Pinzar separa-damente la carótida y la yugular, con pinzas atraumáticas, lo más

cerca posible del estrecho del tórax. Cerrar con dobles ligaduras estosvasos en la parte más cefálica y cortar próximo a ellas. Desplazar lasangre que ha quedado en los vasos entre las pinzas y los extremosseccionados, con solución salina heparinizada; debe haber al menos3 cm de longitud de vaso libre. Eliminar los restos de adventicia en el

primer centímetro de cada vaso desde el extremo cortado. Colocar lacarótida sobre el músculo esternocefálico y paralelamente a la venayugular.

Poner e1 riñón en el lugar en que se ha de implantar. Para suturarlos vasos se emplea material no absorbible sintético 4-0. Se aplicaun modelo de sutura por triangulación, de manera que los dos vasos se

mantienen en aposición mediante tres puntos de sutura separados unode otro l20o de circunferencia (Fig. 41A). Las puntadas se darán aI mm del borde y se harán al menos cinco nudos en cada punto, pero

no se cortarán los cabos del hilo. Entonees el ayudante tira de los hiloslibres (no enhebrados) de dos puntos y los mantiene de forma que lalínea a suturar sea recta y bien visible al operador; éste cose los vasosdesde una sutura de contención a la otra, con el hilo enhebrado de laprimera, haciendo una sutura continua simple (Fig. al,B) y distanciandolas puntadas no más de I mm.

Ata el cabo enhebrado que ha utilizado al extremo libre de lasegunda sutura de contención y ahora el ayudante tirará de los hloslibres de la segunda y tercera suturas de contención, rotando el campopara hacerlo visible

al operador. Utilizando la aguja y el hilo de lasegunda, el cirujanc cose el segundo tercio de circunferencia del mismomodo que el anterior, y repite las mismas maniobras para completarla anastomosis entre los puntos de contención tercero y primero.Finalmente corta todos los cabos (Fig. a1C).



t.

10. Nefrectomia .97

Fig. 41. Anastomosis vascular empleando un modelo de sutura por trian-gulación. Se dan tres puntos de contención (A); para coser losvasossehace sutura continua (B); los extremos

delos

hilos se atany se

cortan(c).

La anastomosis de las arterias se hará primero que la de las venas.Debe cuidarse de que no haya torceduras, que provocarían oclusiónposteriormente.

Una vez hechas las anastomosis de los vasos, se despinzará la venayugular. El flujo relrógrado de sangre permitirá ver si hay pérdidas.En cualquier lugar de la anastomosis que sangre durante más de 3minutos se dará un punto de sutura. Se despinza ahora la carótiday se vigilan así mismo las pérdidas de sangre. También se observaráel color del riñón y la producción de orina. E! riñón puede sobre-vivir, sin presentar alteraciones posteriores, una hora aproximadamentedesde el momento en que se le corta el suministro de sangre; es

importante, por lo ianto, reñzar la anastomosis vascular lo másrápidamente posible.

Preparar un lecho subcutáneo en el tejido conjuntivo laxo delárea ventrolateral del cuello y acomodar el riñón en él cuidando de

no hacer torceduras ni ocluir los vasos sanguíneos. Hacer una incisiónpuntiforme en la piel a la altura del hilio del riñón ya situado en sunuevo emplazamieno y pasar el uréter a su través con ayuda de unaspinzas mosquito. lntroducir un catéter de polietileno en el urétery suturarlo a la piel con hilo de seda 4-0 y puntos separados.

Cerrar el espacio muerto de la cavidad en la que está alojado elriñón, con catgut quirúrgico crómico medio del 0. La piel se cosecon material de sutura no absorbible haciendo puntos de colchonerohorizontales. El uréter debe ser observado cuidadosamente para ver si

hay producción de orina. Si no la hay, reexaminar el riñón y lasanastomosis vasculares. En caso de que el riñón esté hinchado y tengaun color azul oscuro, buscar torceduras u oclusión en la vena. Si estáfláccido y pálido, examinar la arteria. Las medidas correctivas deben seraplicadas inmediatamente, pues de lo contrario el riñón será rechazado.

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98. Howard C. Hughes, WM. J. White, y .C- Max Lang

III. Cuidados postoperatorios

A.Nef rectom ía

Además de los cuidados generales descritos en el Capítulo 6, se

tomarán muestras de sangre y de orinalos días 1,3,5 y 7 y se enviaránal laboratorio para hacer las siguientes determinaciones:

l. pH y densidad de Ia orina2. Nitrógeno ureico en sangre3. Creatinina del suero4. Sodio, potasio y cloro del suero

Además, se observará diariamente la frecuencia de micción y elvolúmen de orina. Todos estos datos serán comprobados con losnormales de antes de la operación para juzgar los efectos de la inter-vención quirúrgica.

B. Colocación de la pinza Goldblatt

Tanto si la pinza fue colocada al mismo tiempo que se hizo lanefrectomía como más tarde, se tomará la presión arterial del perro losdías, 1, 3,5 y 7. En el Capítulo 17 se describe la técnica parahacer esta

medida con el esfigmomanómetro. Todos los análisis de laboratorio y ladeterminación de la presión sanguínea se repetirán el día 14. Debe ser

detectada la hipertensión entre los días 7 y 10.

C. Trasplante renal.

Los cuidados postoperatorios en este caso son los mismos que

después de la nefrectomía. Además, debe mantenerse limpia la zonadel cuello para evitar irritaciones producidas por la orina.

La función del riñón trasplantado se valora mediante pruebasespecíficas. A partir del día 2 después de la operación se recogen tresmuestras consecutivas de orina de 20 minutos, del riñón trasplantado.Después se inyecta una solución de manitol al 20olo (2 mllkgde peso)y se toman otras tres muestras consecutivas de orina. En cada una de

ellas se mide el volúmen, el pH y la densidad. Se repite este procederel día 4, pero utilizando hidroclorotiazida (10 Írl/kg de peso) intra-muscular; y nuevamente el día 6 con solución acuosa de vasopresina(5 mU/kg de peso) intravenosa.

lV. Consideraciones cl ínicas

La extirpación de un riñón va seguida, generalmente,de hipertro-fia compensadora del otro. Aunque no se conoce el mecanismo exacto



A.

10. Nefrectomia .99

de este fenómeno, se cree que interviene algún factor neurológico. Lacompensación es relativamente rápida y no suelen detectarse cambios nien la sangre ni en la orina.

Hipertensión renal

La hipertensión y la patología renal están frecuentemente interre-lacionadas y cualquiera de ellas predispone a la otra. Todo factorque disminuye seriamente la función renal producirá también hiper-tensión. Hay dos teorías principales para explicar el mecanismo de lahipertensión renal, aunque ninguna de ellas ha sido probada.

l. Teoríq de la renina-hipertensina. Algunos investigadores creeen que,

en ciertas condiciones anormales, el riñón descarga cantidadesexcesivas de renina. La constricción arteriolar resultante y el incre-mento de la aldosterona conducen a la.retención de agua y deelectrolitos.

2. Teoría del aumento del volúmen de líquido extracelular. Se basa enuna relación directa entre la hipofunción renal y la retención excesi-va de líquido extracelular.

[-a hipertensión en el hombre puede producirse por alteraciones

patológicas en un solo riñón, y cuando se corrige la causa de ellas vuelvea normalizarse la tensión. En el perro, sin embargo, la patología renalunilateral no provoca hipertensión; es necesario extirpar un riñón yproducir isquemia en el otro reduciéndo el flujo de sangre por mediode una pinza Goldblatt. Si la prnza ha sido correctamente aplicada,aparece un síndrome semejante a la hipertensión maligna humana. Lapresión arterial aumenta un 50-100o/o y al cabo de unas pocas semanasproduce degeneración fibrinoide aguda en las arteriolas del riñón,páncreas, mesenterio, adrenales y retina. El estrechamiento de la luzarteriolar en el riñón provoca hipofunción renal, de lo que resultaproteinuria y, eventualmente, insufiencia renal crónica.

Aunque el cuadro funcional y las manifestaciones clínicas, alprincipio de la enfermedad renal crónica, pueden ser variadas, tiendena unificarse a medida que progresa el proceso. El metabolismo delpotasio permanece normal hasta muy avanzada la insuficiencia renal; lahiperpotasemia sobreviene al disminuir la depuración renal de potasio.Los pacientes con hipertensión maligna suelen presentar hiposodemia,pero ello es debido a vómitos, diarréa o restricción de la ingestión desodio- El fallo renal crónico lo que hace es disminuir la capacidad del

riñón para variar la excreción de sodio en cualquier sentido. Lainsuficiencia renal grave se caracteriza por un aumento de creatinina yde urea en sangre.

si se retira la pinza Goldblatt, el flujo renal de sangre vuelve a sernormal y generalmente desaparecen los signos y síntomas de la



l0[. Howotd C. Hughes, WM. J. White, y C. Max Lang

hipertensión y de la insuficiencia renal crónica, a menos que se hayanproducido cambios irreversibles.

B. Biología de los trasplantes

El trasplante de un riñón normal a un paciente en avanzado estadode insufiencia renal (untamente con la extirpación de los riñonesenfermos) es capaz de restaurar la salud mientras el riñón injertadocontinúe funcionando normalmente. Esta terapéutica en el tratamiento-de las enfermedades renales crónicas es relativamente nueva y debeconsiderarsela aún en fase de desarrollo. Los problemas técnicos de laoperación quirúrgica están resueltos, pero la mayor dificultad está en el

rechazo inmunológico.No hay recha2o cuando el injerto es isólogo (gemelos idénticos),porque la constitución genética del donador y del receptor es la mismay, en consecuencia, los antígenos tisulares son iguales. Los trasplantesisólogos (homoplásticos) de riñón funcionan bien, aunque a veces se handado algunos fracasos técnicos y, en unos pocos casos, el trasplantado

. ha sufrido el mismo proceso patológico que hizo sucumbir a los riñonespropios del paciente.

Cuando el donador y el receptor son de diferente constitucióngenética, 1o mismo si son de la misma (homoinj_ertos) que de diferente

(heteroinjertos) especie, el trasplante provoca una compleja reaccióninmune entre el receptor y el injerto. Dicha reacción termina pordestruir el injerto. Los homoinjertos, cuando los individuos son muyafines, dan reacciones de rechazo usualmente débiles, que puedenser controladas (al menos temporalmente) con esteroides adrenales yfármaco s in munodepresores.



11ADRENALECTOMIA


[¿ adrenalectomía (del latín "ad,, = cerca y ,,refi,' : riñón, y delgriego "ektomé" = escisión) es el término usado para nombrar laextirpación quirúrgica de una o de ambas glánduras adrenaresl. Laeliminación de las dos glánduras causa graves trastornos fisiológicos,que son difíciles de corregir mediante teápéutica de reposición. gn lapráctica clínica, por lo tanto, es raro practicar la ádrenalectomíabilateral; solamente se hace en casos de neoplasia adrenal.

La extirpación de las glándulas adrenales a un perro proporcionaal estudiante de cirugía la ocasión de adquirir experiencia en la cirugíaendocrina y le familiarizará con la terapéutica de reposición páramantener la homeostasia.

I. Glándulas adrenales

A. Anatomía

Las glándulas adrenales del perro son órganos birobulados y aplana-dos, que se encuentran en posiciór, .rur.ul y medial respecto de losriñones, una a cada lado de la columna vertebral (nlg. áS). Constande una cortezay de una médula, cuyo orígen y función son distintos.

I¿ adrenal derecha, como er riñón del mismo rado, está más alta quela izquierda. Dichas grándulas están bordeadas por la crura der diafragmacranealmente, y por los polos superiores de 1os riñones lateralmente.

I¿superficie medial de la adrenal derecha bordea la cava inferior; sinembargo, la glándula en su ttrtalidad está frecuentemente oculta por

lDorland.Illustratcd Medical Dictionary (lgl4).25a edición. philadelphia:

W. B. Saunders Co.



lO2. lUilliam J. White y C. Max Lang

esta vena. La adrenal izquierda se encuentra separada de la aorta y de lacava por una pequeña cantidad de grasa y de tejido conjuntivo. Lasuperñcie ventral de ambas glándulas está cubierta por peritoneo.También el borde caudal suele estar cubierto por la grasa perirrenal.

Tienen un abundante suministro nervioso y sanguíneo; pero eltamaño de estas, estructuras es tan pequeño que sus vasos y nervios sonde poca significación en la técnica operatoria. Las arterias adrenalesmedia, craneal y caudal proceden de la aorta, de la arteria frénica y de

la arteria renal; también llegan vasos procedentes de las arterias frénicaaccesoria y lumbar y, ocasionalmente, de la mesentérica craneal ocelíaca. Casi toda la sangre que sale de la glándula adrenal es recogidaen una sola vena adrenal. [¿ vena adrenal derecha desemboca en la cava

posterior, y la izquierda en la vena renal.Los nerviós que llegan a las glándulas adrenales proceden, en su

mayor parte, de los nervios esplácnicos, aunque también están inervadaspor fibras procedentes del ganglio celíaco y de los tres o cuatroprimeros ganglios abdominales de la cadena simpática.

B. Fisiolog ía

La méduls adrenal segrega catecolaminas (adrenalina y noradrenali-

na); la corteza segrega diversas hormonas esteroídicas, que pueden serglucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales.Las catecolaminas de la médula adrenal no parecen ser esenciales

para Ia üda, aunque son importantes en situaciones de tensión oesfuerzo. En el perro y en el hombre predomina la adrenalina, querepresenta el 80o/o de la secreción. Ambas aminas son rápidamentecatabolizadas en la circulación periférica y sus acciones duran pocotiempo. Además de sus efectos metabólicos (gluconeogénesis, movili-zaciín de ácidos grasos libres, estimulación del metabolismo general,etc.) tienen-propiedades vaso y cardioactivas. Se descargan principal-

mente por acción nerviosa.De los diversos glucocorticoides de la corteza adrenal, el más

abundante es el cortisol (hidrocortisona). Los efectos matabólicos delos glucocorticoides son muy variados. Estimulan lá §luconeogénesis e

incrementan el glucógeno hepático y las concentraciones de glucosay de aminoácidos en la sangre. También hacen disminuir la utilizaciónde glucosa por las células, movilizan los ácidos grasos libres y sensibilizanlos vasos sanguíneos a la acción de las catecolaminas. La ausenciade glucocorticoides provoca alteraciones del metabolismo del agua,

de los hidratos de carbono, de las proteínas y de las grasas, que puedenconducir al colapso y a lá muerte si el organismo se expone a un"stress".

Los mineralocorticoides incrementan la reabsorción de sodio de laorina, del sudor, de la saliva y del jugo gástrico. La aldosterona (que



II.

I l. Adrenalectontia .lO3

es el principal mineralocorticoide) produce una moderada diuresispotásica y aumenta la acidez de la orina al acelerar el intercambio deiones sodio por iones potasio e hidrogeniones. Estos efectos renales de

la aldosterona ayudan a regular las concentraciones de potasio, sodio ehidrogeniones, 1o que a su vez afecta al volúmen del plasma.

I-a falfa de mineralocorticoides es incompatible con la vida, en lamayoría de las especies. l,a pérdida de sodio que ocurre después de laadrenalectomía provoca, en el perro y en el hombre, insuficienciacirculatoria, hipotensión y, generalmente, shock mortal, a menos quese les administre mineralocorticoides como terapéutica de reposición.

Normalmente, la' cantidad de hormonas sexuales (andrógenos yestrógenos) que segrega la corteza adrenal es insignificante. pero en

casos de neoplasias y en ciertas deficiencias enzimáticas congénitas, unao ambas adrenales pueden producir grandes cantidades de estashormonas. Los efectos clínicos que se acusan entoncei son: cambiosen los genitales y alteraciones de los diversos caracteres sexualessecundarios.


Para la adrenalectomía bilateral se hace una incisión abdominal enla línea media (ya

descrita en el Capítulo 6). La incisión lumbar, que esla practicada comunmente en cirugía humana, sólo permite visualizaradecuadamente una adrenal. como suele ser necesario prolongar laincisión abdominal en sentido craneal, es preciso tener cuidado para nolesionar el borde ventral (pilar) del diafragma.

Abierta la cavidad abdominal, se desplazan los intestinos hacia unlado, con paños o algodones humedecidos con solución salina, paradespejar el área perirrenal. Por su proximidad a la cava posterioi, laadrenal derecha es más difícil de extapar que la izquierda; muchosestudiantes prefieren empezar por ella.

La adrenal derecha puede ser localizada por palpación por encimadel polo craneal del riñón derecho. Generalmente se encuentra en eltejido que hay debajo de la cava posterior, entre el hilio del riñón y eldifragma. si, en efecto, está debajo de la cava, liberar esta vena de susadherencias peritoneales, por cuidadosa disección roma, y retraerlamedialmente con unas pinzas Mixter cerradas hasta poder ver bien laglándula para su extirpación.

I¿ vena frénicoabdominal cruza sobre la adrenal derecha antes deentrar en la cava. Aunque puede ser disecada, es preflerible ligarla con

hilo de seda 00 en su desembocadura y ar otro rado de la gtánoutaadrenal, y cortarla. Por último, se limpia bien la glándula ae te¡iaoconjuntivo y de grasa y se extirpa.

I¿ adrenal izquierda es más fácil de extirpar porque no está próximaa ningún vaso importante, excepto la vena frénicoabdominal que pasa



lO4. lUilliatt ,1. Whita ¡, C. Max l.ang

sobre su superficie ventral. Esta vena se liga y se corta como se hizo en

el lado derecho. Después se diseca la glándula de sus adherenciasconectivas y se extirpa.

Retirados los paños y el instrumental; y hecha la inspección de lacavidad abdominal para ver si hay hemorragias o cualquier otra anorma-lidad, se sutura la herida tal como se describió en el Capítulo 6.

III. Cuidados preoperatorios y postoperatorios

A. Tratamiento preoperatorio

Un día antes de la intervención quirurgica el perro recibirá 25 mg deacetato de cortisona por inyección intramuscular; esta misma dosis se

repite el día de la operación. Durante la operación se le administrarán250-300 ml de solución salina con un "5o/o de glucosa, i.v. Después de

extirpada la segunda adrenal se le inyectan por vía i.v. 100 mg de

succinato de hidrocortisona y sodio y, una vez cosida la incisión, 5 mgde acetato de desoxicorticosterona por vía intramuscular.

Esta premedicación ayuda a mantener la integridad capilar y a evitarel colapso que puede surgir a consecuencia de la súbita y total pérdida

de la función adrenal.

Cuidados postoperatorios.

Además de los cuidados de índole general reseñados en el Capítulo6, el perro debe recibir algún tratamiento inicial con hormonascorticales para recuperarse de la operación. Suele ser suficiente laadministración (oral o intramuscular) de 25 mg de acetato de cortisona,o de l0 mg de prednisona por vía oral, al día siguiente de la interven-ción quirúrgica. No debe hacerse nada más, a menos que se presenten

los signos de una crisis adrenal.

Crisis adrenal

El tratamiento que se propone está basado en requerimientos mediosy puede, por tanto, resultar insuficiente para mantener la homeostasiaen un animal particular. Los signos clásicos de la insuficiencia adrenal

lguda son anorexia, vómitos, diarreas sanguinolentas, hipotensión, intra-quilidad, debilidad intensa y letargia. Por último, si no se aplicanremedios,

el animal entra en coma y muere por colapso circulatorio.La terapéutica de restitución en una crisis adrenal tiene por objetoproporcionar las hormonas corticales adecuadas y mantener lo mejorposible el sistema cardiovascular. El tratamiento inicial consiste en losiguiente:

B.

C.



I l. Adrenalectomia .lO5

1. 300 ml de solución salina con 5o/o de glucosa, i.v.2- un total de 10 mg de acetato de cortisona, inyectados intramus-

cularmente en 2 -4 sitios diferentes.

3. l0 mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscular.

A las I 2-24 horas de este tratamiento se le administ rará ar peno:

l 300 ml de solución salina con 5ob de glucosa, i.v.2' un total de 50 mg de acetato de cortisona, intramuscular, inyectado

en un solo sitio.3. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramuscular.

Posteriormente se le administraran 5 mg de prednisona por vía oral,cada día, durante 6 días, y después cada dos días.

si la crisis adrenal es grave, o la hipertensión persiste, se aplicará elsiguiente tratamiento :

l. 300 ml o más de solución salina con 50,6 de glucosa, i.v.2. IOO mg de succinato de hidrocortisona y sodio, i.v.3.0,3-0,5 mg de clorhidrato de fenilefrina, sucutáneamente, cada

1 -2 horas, hasta que la presión arteriar se mantenga dentro de loslímites normales.

4. l0 mg de acetato de desoxicorticosterona, intramuscularmente.

Al día siguiente se le administra:

l. 300 ml de solución salina con 506 de glucosa, i.v.2. 50 mg de acetato de cortisona, intramuscularmente.3. l0 mg de pivalato de desoxicorticosterona, intramusculár. .

Posteriormente el animal recibe por vía oral 5 mg de prednisona,diariamente durante los seis primeros días, y en días alternos después.

D. Análisis de laboratorio

[,os días 2, 5,7,9 y 14 después de la operación se tomarán muestrasde sangre, de al menos 5 mr cada una- También se tomará otra en elmomento de la crisis adrenal, antes de iniciar el tratarniento. se separael suero y se congela a -2o"C. hasta el momento de su análisis. I¿sdeterminaciones a hacer son: glucosa, sodio, potasio y cloruros.


La falta de mineralocorücoides, después de la adrenalectomía,ocasiona pérdida de sodio y de cloruro con la orina, y subsiguiente



lO6. William J. White y C. Max Lang

retención de potasio por los riñones. En consecuencia, las concentra-ciones de sodio y de cloruro en el suero disminuyen, mientras que la de

potasio aumenta. La caída de la concentración iónica del plasma, porausencia de aldosterona, determina disminución del volúmen de plasma

y de ello resulta hipotensión, insufiencia circulatoria y finalmentecolapso mortal.

En la insuficiencia adrenal provocada experimentalmente en el perro,

la falta de glucocorticoides no es una amerraza tan grande contra la vida

como la falta de mineralocorticoides. Como la gluconeogénesis es res-

ponsable, en parte, del mantenimiento de la glucemia dentro de sus

lÍmites normales, la falta de glucocorticoides puede producir hipogluce-

mia, especialmente durante períodos de "stress". Este efecto es mucho

menos pronunciado en el perro que en el hombre" En'el

perro sóloaparece hipoglucemia en las fases finales de la insuficiencia adrenal.



108. C. Max Lang y William J. lUhite

Vena Yugularexterna

Esófago

Troncovagosimpático

Fascia carotídea

Glándula tiroides Arter¡a carótida común

Músculo esternohiodeo Músculo esternohioideo

Fig.42. Sección transversal de la cara ventral del cuello de un perro,mostrando las glándulas tiroides, la paratiroides y otras estructuras.

glándulas tiroides dependen de la cantidad de yodo que se ingiera con ladieta, y del nivel de secreción de estrógenos.

Como la mayorÍa de las glándulas endocrinas, la tiroides recibe unabundante suministro de vasos sanguíneos y de nervios; pero, dado supequeño tamaño, esto tiene poca trascendencia en la técnica quirurgica.El principal suministro de sangre llega por la arteria tiroidea craneal,que se divide en varias ramas al llegar a cada lóbuio. Este vaso nace de lacarótida común, justamente enfrente de la laringe, y corre caudalmente.Una importante rama de la arteria tiroidea craneal continúa hasta elestrecho inferior del tórax, asociada íntimamente con el nerviolaríngeo recurrente. Cuando existe una arteria tiroidea caudal,frecuentemente se anastomosa con esta rama de la craneal. En este caso.

las dos arterias caudales arrancan de un tronco común de la braquio-cefálica. Puede ocurrir que estos vasos caudales sean la vía de sangremás importante de la tiroides, y entonces discurren cranealmente a

ambos lados de la tráquea, paralelos al nervio laríngeo recurrente.El drenaje de sangre se hace, principalmente, por la vena tiroideacaudal, que surge del borde caudal de cada lóbulo y desemboca en lavena yugular interna. Hay también una vena tiroidea craneal, que es

satélite de la correspondiente arteria, y que recoge la sangre procedentede las regiones craneales de los lóbulos tioideos.

La tiroides está inervada por fibras derivadas de los componentessimpáticos del ganglio cervical superior y del nervio laríngeo anterior.Además, sobre los plexos vasculares corren fibras nerviosas procedentesde los ganglios cervicales inferiores. La inervación directa de la tiroideses de poca importancia funcional, ya que los principales mecanismosque controlan la secreción tiroidea son las hormonas hipofisarias y loscambios en el flujo de sangre.

Tráquea



12. Paratiroidectomia y tiroidectomia .lO9

Cartílago tiroides

Músculo cricotiroideo

Arteria y vena tiroideas craneales

Glándula Paratiroides

GlándulaParatiroides

Tráquea

EsófagoMúsculoesternohioideo

Glándula tiroidesderechaVena tiroidea

Músculoeste rn ocefál ico

Arter¡acarótida

comtln

Fig.43.Exposición qu¡rúrg¡ca de la cara ventral del cuello, en el perro,para mostrar la tiroides, las paratiroides y las estructuras anel'as.

B. Glándu las paratiro¡des

Las glándulas paratioides son pequeños cuerpos ovales, directamenteasociados a la tiroides.'varian en situación y número según las especiese incluso entre individuos de la misma especie. La mayoría de los perrostienen cuatro paratiroides, dos en cada lóbulo tiroideo. su nomencla-

tura suele referirse a la situación con respecto a la tiroides. ras queestán localizadas en la superficie lateral (generalmente en el tejidoconectivo del polo craneal de cada lóbulo) se llaman externas;las queestán embebidas bajo la superficie media del polo caudal se llamaninternas. Las externas derivan de la tercera bolsa faríngea y las internas



I10. C. Max Lang y l|illiam J. lUhite

de la cuarta; poq ello también reciben los nombres d,e paratiroides III yparatiroides I Z, respecüvamente.

Las paratiroides externas están separadas de la cápsula de Ia tiroidespor un tabique de tejido conjuntivo y tienen un suministro de sangreindependiente (una rama de la arteria tiroidea craneal). En consencuen-cia, se puede extirpar la tiroides respetando las paratiroides externas.Las intemas, por el contrario, están alojadas debajo de la cápsulatiroidea y profundamente incluídas en el parenquimalreciben la sangrepor vasos procedentes del propio parénquima tiroideo. Es imposible,por lo tanto, extirpar la tiroides sin quitar al mismo tiempo lasparatiroides internas.

Tanto las paratiroides externas como las internas ,participan del

drenaje venoso y linfático de la glándula tiroides.En algunas especies, la paratiroidectomía total se complica a conse-cuencia de que existe tejido paratiroideo accesorio. Las glándulasaccesorias suelen localizarse en la propia tiroides, en el timo, en laregión de la laringe, en la vaina carotídea o en el mediastino anterior.

II. Fisiología de las glándulas paratiroides

La paratiroides segrega parathormona, sustancia que incrementa la

excreción urinaria de fosfato, eleva el nivel de calcio en el plasmamovilizando los depósitos de este elemento en el hueso, y aumenta laabsorción de ca.lcio en el intestino. La descarga de parathormona a lasangre varía en sentido contraiio a la concentración de calcio en elplasma.

' casi todo el calcio del organismo se encuentra en los huesos;hay unafracción rápidamente intercambiable, que está en equilibrio con elcalcio del plasma, y otra, de lento intercambio, que sólo libera el calcioalmacenado muy lentamente. En ausencia de parathormona, el primerdepósito es capaz de mantener Ia concentración de calcio en plasma

a un nivel de 4-6 mg/100 ml; pero tales concentraciones sonincompatibles con la vida. Los valores normales son de 9 - l l mg/100 rnly sólo se alcanzan en presencia de cantidades adecuadas de parathor-mona.

Esta hormona es un polipéptido de peso molecular aproximado de8000 y cuya vida media biológica es relativamente corta. poco se sabeacerca de su metabolismo, aunque pequeñas cantidades de la hormonaintacta han sido detectadas en la orina. Tampoco se conoce bien elmecanismo de acción por el que hace aumentar la concentración decalcio en el suero.

se ha dicho que la parathormona puede estimularla síntesis de RNA dependiente de DNA, y se ha demostrado queincrementa la concentración de citrato en el plasma. una alta concen-tración de citrato en el líquido extracelular del hueso fijará calcio y, así,bajará ra concentración local de iones calcio, lo que determinará que se



12. Paratiroidectomia y tiroidectomia -lll

disuelva más calcio óseo. El ácido cítrico aumenta también la solubili-dad del calcio al disminuir el pH del líquido extracelular.

La acción de la parathornona no se limita a la movilización del calcioóseo. Estimula la excreción de fosfatos por los túbulos renales, 1o quedetermina un descenso del nivel de fosfato en el plasma. Otros efectosde la parathofinona son su capacidad para aumentar la absorción

. intestinal de calcio y la captación de ciertos ioues (magnesio, fosfato,potasio, etc.) por las mitocondrias.

III. Técnica quirúrgica

La tiroides y las paratiroides se extirpan a través de una incisiónpracticada en la línea media de la superficie ventral del cuello (Fig. aa).El propósito de extirpar la tiroides es el de asegurar la completa elimi-nación de las paratiroides internas. Para visualizar todas las estructurasglandulares se requiere una gran habilidad en la disección y muchocuidado en la hemostasia.

Se coloca el perro en decúbito dorsal con el cuello extendido (Fig.aq.Puede utilizarse esparadrapo para fijar la cabeza del animal a la mesa deoperaciones. A veces en conveniente poner paños doblados bajo elcuello para que quede elevado y distendido. Limpiar y preparar el

area comprendida entre el estrecho inferior del tórax y un puntosituado a 5 cm por delante de la rama de la mandíbula (Fig. 44), ylimitar con paños la zona en donde se practicará la incisión. Para decidirla correcta situación de ésta, palpar la laringe, la tráquea y el estrechoinferior del tórax, a través de los paños.

Se comienza la incisión 1,5 -2 cm por delante del borde caudal de lalaringe y se extiende caudalmente unos 10 cm, utilizando un bisturí de# 4 de mango y # 20 de hoja. Se profundiza a través de las capas deaponeurosis hasta llegar al músculo esternohioideo, que está orientado

en el sentido craneo-caudal. Por disección roma se separan las fibrasmusculares hasta llegar a la tráquea. Se desplazan éstas a cada lado y,por palpación se localizan los cuatro primeros anillos traqueales. Se

continúa disecando a este nivel a cada lado de la tráquea y por debajodel músculo estemohioideo.

Los lóbulos de la glándula tiroides. de forma almendrada ]¡ cubier-tos de tejido conjuntivo, se encuentral dorsal y lateralmente respecto dela tráquea. Limitan lateralmente con la vaina de la carótida. El bordemedial del izquierdo limita con el esófago, y el del derecho con latráquea. Su consistencia es semejante a la de los lóbulos linfáticos. Almismo tiempo que se separan los lóbulos tiroideos del te¡ido conjunti-vo, por disección roma, se intentará localizar las paratiroides extemas.De lo contrario, pueden quedar inadvertidamente en el cuerpo,separadas de la cápsula tiroidea.

Si fuera necesario ligar algún vaso, se hará lo más lejos posible del



ll2" C. Max Lang y William J. White

Fig- 44. Localización de la incisión para hacer una paratiroidectomía.

parénquima de la glíndula, para evitar que quede algo de tejido parati-roideo incluído en la ligadura. Después de su extirpación, amboslóbulos de la tiroides deben ser inspeccionados para comprobar lapresencia de los cuerpos paratiroideos externos e internos.

Con objeto de disminuir el espacio muerto bajo los músculos alcerrar la incisión, se darán unos pocos puntos, con catgut crómico 00,

Area que debe

ser preparada

Ilt".'.



I 2. Paratiroidec tomia y tiroidectornia .ll3

que empujarán las fibras musculares hacia abajo. Hay que tener cuidadopara no coger la tráquea, la vaina o el esófago al hacer estas suturas. Las

fibras separadas del músculo esternohioideo pueden ser reunidasmediante unos pocos puntos de sutura, empleando catgut crómico 00.Con e1 mismo material de sutura y un tipo simple de sutura contínua,se ponen en aposición los bordes de la herida. I^a piel se cose conmaterial no absorbible y puntos separados.

IV. Cuidados postoperatorios

Los cuidados básicos son los mismos que en la laparotomía

(Capítulo 6).El perro será examinado, al menos, dos veces al día; se tomará notade la frecuencia respiratoria, del ritmo cardíaco, del tono muscular, dela actividad refleja y del grado de actividad. Antes de la operación, y enlos días 2, 6 y 1O después de ella, se tomariín 5 ml de sangre para hacerdeterminaciones de calcio y de fosfatos en el suero.

Cuando aparczcan los signos de tetania, independientemente de lasmuestras de sangre anteriores, se tomará otra adicional antes de iniciarel tratamiento con medicamentos o de cambiar la dieta alimenticia.Hecho esto, se administrarán 0,5 g de cloruro cálcico o de gluconatocálcico, por inyección intravenosa lenta, hasta que remitan los signosde tetania. Dos horas más tarde se recoge otra muestra de sangre paradeterminar calcio y fosfato.

V. Consideraciones clfnicas

Aunque la pérdida de la función tiroidea puede tener graves conse-cuencia (mixedema), los signos de la carencia de paratiroides aparecenmás rápidamente y son más

agudos. La parathormona es esencial parala vida. Cuando los niveles de la hormona son bajos se producehipocalcemia y el síndrome clínico conocido con el nombre de tetaniahipocalcémica. Este cuadro se presenta rápidamente después de laparatiroidectomía total. Por lo general, alos 2-5 días de la operación elanimal presenta apatía, anorexia, vómitos, hipotermia, taquicarüa,hiperexcitabilidad muscular, espasmos musculares rocales o generales,laringoespasmos e hiperactividad refleja. Otro signo que puede apareceres un aumento muy considerable de la frecuencia respiratoria, que sehace idéntica a la frecuencia del pulso. Este fenómeno se debe a que los

impulsos eléctricos que irradian el corazln durante el sístole esümulanlos nervios frénicos.

Se requiere calcio para la contracción muscular normal, para el buenfuncionamiento de los nervios y para la coagulación de la sangre. Sidisminuye el nivel de calcio en el líquido extracelular, la transmisión



ll4" C- Max Long y l,lilliam J. lühite

de impulsos en las uniones neuromüsculares resulta inhibida. I¿ tetaniahipocalcémica es un efecto que la falta de calcio iónico en el líquido

extracelular produce sobre el sistema nervioso central. Esta explicaciónes contraria a la opinión popular, que considera que los síndromesmusculares son producidos porque la hipocalcemia estimula localmentea los músculos.

Aunque la coagulación de la sangre depende del calcio (el cual es unode los factores que intervienen en el proceso enzimático que convierteel fibrinógeno en fibrina) no aparecen hemorragias hasta que la calcer:riano desciende por debajo de 4 mg/100 ml.



-___--------

13

I.

LAMINECTOMIA

HOWARD C. HUGHES. JR.. Y C. MAX LANG

Ia laminectomía (del latín '.lamina,, = calpz y del griego ..ektomé,,

= escisión) se define como la "extirpación quirúrgica de una o másláminas de las vértebras, incluyendo fiecuentemente las apólsrs espinosasvertebrales"l. clínicamente se hace esta operación para aliviar lapresión sobre la médula espinal que ocasionan diversos procesos, tales

como calcificación o ruptura de discos intervertebrales, dislocacioneso fracturas de la columna vertebral y hemorragias extradurales.

' Hay dos tipos de laminectomías: la laminectomía dorsal y la hemila-minectomía. En la primera se extirpa enteramente la lámina dorsalde la vértebra; en la segunda sólo se elimina la mitad del arco dorsal.

Anatomía de las vértebras

Aunque los diferentes tipos de vértebras son algo distintos, repre-

sentamos en la Fig. 45 una vértebra lumbar como modelo de referencia.una vértebra típica consta de un cuerpo y un arco, estando formadoeste último por dos pedículos y dos láminas. En el arco se asientannueve apósfisis: 4 articulares, 2 transversas,-2 accescíflas y'I espinosa.La apófisis espinosa es una protuberancia única que surge de la caradorsal de la vértebra y se proyecta inclinadamente hacia adelante. I¿sapófisis articulares están situadas lateralmente, disponiendose las cauda-les de una vértebra entre las craneales de la vértebra inmediata inferior.r-as apófisis transversas nacen de las caras laterales del cuerpo vertebraly se extienden ventrocranealmente.

Todas las apófisis sirven comolugares de fijación de figamentos y músculos, los cuales mantienen lacolumna ve rtebral convenientemente alineada -

lDorland.- Illustrated Medical Dictionary (rg74).25a edición.- philadelphia:W. B. Saunders Co.



116. Howard C. ÍIughes, Jr., y C. Mox Lang

Apófisis espinosa

Apófisis articular caudal

Apófisis articularcraneal

Apófisis accesoria

rpo de la vértebra

Apófisis tr

Apófisis esp¡nosa'

Apófisis tranwersa

Apófisis accesoria

Apófisis articular

Fig.45. Vértebra lumbar: (A) vista lateral; (B) vista dorsal.

Los discos intervertebrales están localizados entre:los cuerpos ¿ievértebras contiguas. Estas estructuras foffnan las articulaciones entrela vértebras y sirven como dispositivos amortiguadores contra lasfuerzas que actúan a lo largo del eje de la columna vertebral.

lI. Técnica quirúrgica

El profesor asignará una vértebra lumbar diferente a cada grupode alumnos, de manera que los estudiantes puedan ver los efectosde las lesiones de la médula espinal y de ras raíces nerviosas localizadasa diferentes niveles.



I-?. Laninectomia .ll7

una vez anestesiado el perro, se re coloca en decúbito ventrar. Esconveniente corocar un saquito de arena bajo er cuelro del animal para

que quede más arto el campo operatorio. La incisión de la piel ,. hu""en la línea media dorsal, usando un bisturí de #4d. *a.rgo y #2.0 dehoja' La incisión debe tener unos 12-15 cm de longitud, Ánelcentrosobre la vértebra en la que se va a hacer la laminectomía. con otrobisturí (# 3 de mango y # lo de hoja) se corta la fascia dorsal hastadescubrir los músculos sacroespinalei qu. ,. separan de las apófisisespinosa y articulares por disección roma; quedan así visibles ,l;;;;.dorsal de la vértebra y el espacio intervertebral. Si se hace unalaminectomía dorsar, deben separarse ros músculos de ambos lados de laapófisis espinosa; si se trata de una hemilaminectomía,

sólo se separa elmúsculo de un lado.

En la hemilaminectomía se utilizan pinzas "rongeur,, para eliminarlas apófisis articulares que cubren er espacio inteivertebrar. Despuésse entra en el canal vertebral con ay-uda de un trepanador, que sehace girar con cuidado, pero firmemert.,.n el sentido de las affis delreloj hasta que la lámina cede bajo la presión. se retira el tr;;adorcon el trozo de hueso y se agranda el orificio quitando con una^s pinzaspequeños trozos de hueso de su borde interno.

En la hminectomía dorsar se elimina ra apófisis espinosa juntamentecon las articulares, de manera que toda la superficie dorsal de la méduraqueda al descubierto. Después se quita cuidadosamente la lámina dorsalcon un trepanador o con un taradro de alta verocidad. Debe quedar a lavista la raíz del nervio raquídeo. Es preciso extremar los cuiáados parano dañar la médula; esta eventualidad se pone de manifiesto poi lo,saltos o estremecimientos que experimenta el animal en la 'parteposterior de la zona en que se opera, cuando se toca la médura. Dichasmanifestaciones son er resultado de una descarga masiva de las neuronasde las raíces dorsales.

coger cuidadosamente ra raíz nerviosa con un garfio de nervios,inmediatamente antes de su salida a través del cuerpo vertebral. Antesde seccionarlo, véase si hay algun vaso que penetre en la médula a lolargo de dicha raí2. La distribución de estos uuro, ., muy variable y noobedece a ningún plan anatómico. para seccionar las ráíces ,rr*áru,se utilizan tijeras Metzenbaum. Si hubiera vasos, ligarlos.junto con lataí2, con ligadura doble, antes de cortar.

El cierre de la herida es el mismo para ambos tipos de laminectomía.[,os músculos sacroespinales se sutuian con catgut crómico 00 y, de

manera análoga, las aponeurosis. para la piel se hace sutura a, pr"to,separados con material no absorbible.



ll8. Howard C. Ilughes, Jr., y C. Max I'ong

III. Cuidados postoperarios

Dependiendo del grado y de la extensión de la lesión medular, puedeser necesario aplicar fisioterapia, una de cuyas mejores formas en este

caso cs la hidroterapia. Se coloca al perro en una gran cubeta de agua,

en la que no llegue a tocar el fondo con las patas. Sustentado por el

agua, el animal puede hacer ejercicio con la patas afectadas sin tener

que soportar todo el peso de su cuerpo.

En algunos casos hay que utilizar fajas o prótesis para evitar ulcera-

ciones por decúbito, después de la denervación de una o más extremida-

des. Si se ha lesionado el sistema simpático, puede ser necesaria la

colocación de un catéterpermanente para aliviar el éstasis urinario, y

aplicar enemas para evitar la formación de concreciones fecales-


A. Comparación de ambos tipos de laminectomía

Los dos tipos se usan clínicamente para conseguir la descompre-

sión de la médula espinal. Las mayores desventajas de la laminectomía

dorsai son: (1) que no se visualiza la superficie ventral de la médula,lo que es particulamente importante si hay que extirpar el disco inter-vertebral; y (2) el mayor riesgo de traumatismos quirúrgicos ypostoperatorios, al quedar expue§ta un área tan grande de la médula-

La hemilaminectomía resuelve la comprensión y visuliza la superficie

ventral de la médula. Su inconveniente más importante es el peligro de

hemorragia grave si se penetra en el seno vetroso.

B. Examen neurológico

Los efectos de la transección de las raíces nerviosas'o de las lesiones

de la médula espinal pueden ser valorados mediante la apücación de

métodos relativamente simples de examen. El examen neurológico se

centra en (l) las vías motoras, (2) las vías sensitivas, y (3) los arcos

reflejos. Debe tenerse en cuenta que para los exámenes neurológicos es

muy importante la cooperación del paciente. Calma, ftrmezay maneras

tranquilas por parte del observador son indispensables..

I-a mejor manera de detectar anormalidades motoras es observando

los movimientos del animal. Si el perro puede caminar se observará

con atención su marcha. Estos movimientos voluntarios se clasifican en:normales, débiles (paresia) y ausentes (parálisis). Debe intentarse rela-

cionar el déficit motor con la función de los grupos de músculos.

Como prueba de propiocepción consciente se utiliza la siguiente:

Sustentando al animal por debaio del abdomen, se le vuelve el pie



13. Laminectomia .ll9

de manera que su superficie dorsal descanse sobre el suelo. Un perronormal vuelve inmediatamente a poner la pata como estaba. Un retrasode 5 segundos

se clasifica como respuesta débil y si el retraso es mayorindica que hay pérdida total de propiocepción.

[,a prueba del punzón sirve para determinar la pérdida sensorial. Conun punzón romo grande se pincha cuidadosa y sistemáticamente la piel,comenzando en el rabo y siguiendo hacia adelante. (No deben .*pi.ur_se alfileres o agujas, que taladrarían la piel). Si el animal siente elpinchazo vuelve la cabeza hacia el punto afectado. Tarnbién puedeobservarse un estremecimiento de la pier, debido al movimienio delmúsculo subcutáneo; pero esta respuesta es refleja y no indica que elsistema sensorial esté intacto.

El dolor profundo se demuestra comprimiendo las patas, lostendones o los testículos. si la _percepción sensorial superficial estáintacta, no es preciso hacer el examen del dolor profundo. El animalresponde al dolor profundo aullando o intentando escapar. t a simpleretirada de la pata no indica reconocimiento de la situación, púes es unreflejo espinal y no una respuesta consciente.

El examen posterior del los reflejos espinales ayuda a locahzar lalesión. Los reflejos básicos son el rotuliano, el de retirada (flexor), elde tracción (extensor) y el anal. Como se indica en la Tabla II, cada uno

de estos reflejos requiere la intervención de determinados nervios,que deben funcionar normalmente.

Para que se manifieste el reflejo rotuliano han de estar intactos elnervio femoral, los nervios espinales Ia alL6 y la porción de la médulacomprendida entre L3 y Lr. Este reflejo se desencadena golpeandobruscamente el tendón patelar estando la rodilla flexionada. si larespuesta es positiva, se extiende inmediatamente la rodilla aconsecuencia de la contracción de los músculos cuadriceps.

El reflejo de retirada aplicado a las patas posteriores sirve para

atal,l.ar el funcionamiento del nervio ciático, de las raíces nerviosasLu, L, y Sr y del segmento medular comprendido en las tres últimasvértebras lumbares. consiste este reflejo en que cuando se comprimefirmemente los dedos o la almohadilla del pie, se flexiona inmediata-mente la pata. Pueden darse respuestas positivas con lesión medularpor encima del nivel L.; en este caso es frecuente que aparezca unarespuesta extensora cruzada: al mismo tiempo que la pata comprimidase flexiona, la opuesta se extiende.

El reflejo extensor se manifiesta simplemente ejerciendo presión

hacia arriba desde el extremo de la pata. Se aprecia enseguida que elanimal hace resistencia ala flexión y endereza la pata. Es un reflejo desustentación. cuando hay lesiones en la parte superior de la médula,puede presentarse espasticidad y las patas quedan rígidas y estiradas. Aveces es posible mantener al animal de piel, debido a esta rigidez de los



l2O. Howard C. Hughes, Jr., y C. Max Lang

Tabla ll Nervios lumbares, comprendiendo el plexo lumbosa-cro, y sus áreas de inervación

Raiznerviosalumbar Nervio lumbat Inervacíón

I2

3

3,4

Iliohipogástrico anteriorIliohipogástrico posteriorIlioinguinal

Espermático extemo

Cutáneo lateral

Femoral

Obturador

Ciático

Músculo y piel de la pared abdo-minal caudolateral; piel de lazona lateral del muslo en laregión de la ¡odilla.

Sensorial del prepucio, escroto Y

piel de la superficie dorsomedial

del muslo.

Sensorial de la superficie antero-lateral del muslo.

Senso¡ial de la superficie medialdel muslo, rodilla, pierna y pie;motor a los músculos cuadricePs,

iliopsoas y sarto¡io.

Motor a los músculos obturador

externo, pectineus, abductor Ygracillis.

Sensorial de las superhciescaudal y late¡al del muslo Y de

las superficies anterolateral Y

caudal de las extremidadesposteriores; motof a los múscu-los flexores de la rodilla, exten-sores del tarso y extensores yflexores de los dcdos.

4

4,5,6

5,6

6,7, 51

extensores, pero como carece de propiocepción §e caerá al menor

intento de movimiento que haga.

Los reflejos anales y el control de la vejiga urinaria están mediados

por los nervios sacros. Si al pinchar con un punzón alrededor del ano se

produce contracción del esfínter es que hay integridad funcional de

la médula y de los nervios que llegan a esta área.

Todos estos reflejos deben ser probados antes de la operación y

diariamente después de ella. La sección de una sola raíz nerviosa no

afectará a un nervio en su totaüdad, porque cada nervio arranca de treso más raíces. Sin embargo, inmediatamente de§pués de la operación

podrán observarse pequeñas deficiencias, tanto sensoriales como refle-

jas. Estos déficit neurológicos suelen ser transitorios, si no ha habido

lesión de la rnédula, y mejoran día a día. La mejoría continúa durante



13. Laminectomia .t2l

3-7 días, hasta que el animal parece funcionalmente normal. sólo unapequeña área de carencia sensorial persiste algunas veces.

Cuando se sospecha que ha habido lesión de la médr¡la espinal, sehará un ex¿Imen neurológico más completo, tomando en consideraciónotras respuestas sensoriares y propioceptivas. Estas pruebas se describenen el capítulo 14 y sirven para determinar ra integridad del sistemanervioso central.



14EXTIRPACION DE LA CORTEZA MOTORA

HOWARD C. HUGHES, JR., Y C. MAX LANG

varios procesos neuropatológicos pueden ser simulados experimen-

talmente lesionando ciertas áreas del cerebro por medio de una

operación quirúrgica. Las deficiencias sensoriales y motoras guardan

relación, en general, con lalesión de determinadas áreas específicas del

cerebro; pero la extirpación de porciones de la corteza motora, en el

perro, no siempre provoca alteraciones motoras evidentes' Otras

regiones de1 cerebro contribuyen también a la elaboración de la

respuesta motora y pueden comp..tsuñi déficit cortical.

I. Anatomia del cerebro

El cerebro se desarrolla a partir de la porción rostral (intracraneal)

del tubo neural, hasta adquirir su forma final con tres componentesprincipales: el cerebro, el tronco encefálico o tallo cerebral y el

cerebelo. El cerebro se subdivide en dos hemisferios, en cada uno de los

cuales se distinguen cuatro áreas topográficas llamadas lóbulos: frontal,

parietal, occipital y temporal. La cotteza cerebral consta de una capa

externa de mateila gris y de una más interna, o medular, de materia

blanca. La superfiéie del cerebro no es lisa sino que presenta numero§os

pliegues, cuyo modelo es notablemente constante; en consecuencia,

los rasgos superficiales tales como sarcos (fisuras o depresiones) y glos(circunvoluciones o elevaciones) pueden tomarse como referencia para

delimitar áreas específicas de la corteza.El área que nos interesa para esta operación §e encuentra a cada lado

de una fisura muy patente,la fisura crucial, de la cara dorsal del cerebro

(Fig. a6). Alrededor de esta fisura se encuentra la circunvolución

sigmoidea (Fig. 46), que a su vez está limitada cranealmente por la



14. Extirpación de la «)rtczu motorq .123

Postcrucial

Crucial

Coronal

presilvianaCerebelo

Tallo cürebralFisura rinalr

Fisuras del cerebro

Circunvoluciones del cerebro

Fig. 46. Vista lateral del cerebro de un perro.

fisura presyluiana,ventrarmente por ra/isura coronar y caudalmente porla jisura postcruc¡al .

Mediante la estimulación eléctrica de distintas áreas corticales se hadeterminado que el área motora está localizada en ra vecindad de lascircunvoluciones sigmoidea y postcrucial. En esta zona se encuentra ungran número de neuronas piramidales gigantes (células de Betz), cuyosaxones forman el tracto córticoespinal.


colocando el perro sobre la r¡esa de operaciones en decúbitoesternal, conla cabeza extendida y elevada por medio de un saquito de

II.



124. Howard C. Hughes, Jr., y C. Max Lang

arena, se prepara la piel que cubre la totalidad de la bóveda craneal,

afeitandola, lavandola y frotandola con solución antiséptica (tengase

cuidado para evitar que los líquidos escurran hasta los ojos). Delimitarla zona con paños y, con un bisturí (# 4 de mango y # 20 de hoja),hacer una incisión en la línea media desde el nivel de los procesos

supraorbitarios hasta la protuberancia occipital. Por disección roma,

separar la piel que cubre un músculo temporal y retraerla. Las

inserciones del músculo temporal se encuentran a l -3 mm de la línea

media. Con un bisturí de mango #3 y hoja # 10 se corta la aponeurosis

temporal, a unos 3 mm de su fijación a la bóveda craneana. Entonces se

separa el músculo del hueso, por disección roma, y se retira ventral-mente.

El punto en donde debe perforarse la bóveda craneana está en la inter-sección de dos líneas imaginarias: una paralela a la línea media y a 1 cm

de distancia de ella, y la otra que va desde el borde lateral del ojo hasta

el canal auditivo (Fig. a7). Quitar cuidadosamente el hueso de esta zona

con un trepanador o un táladro y ensanchar el orificio arrancando de

. los bordes trocitos de hueso con unas pinzas. Queda así al descubierto

la fisura crucial. El operador ha de quitar cuidadosamente todos los

Canalauditivo

Lugar de latrepanación

BordeI ateraldel ojo

oEoEoo.c

TIl.tl'ml -ololol.lEl.l.ol.alolc

!t\

I

Ic

I

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I

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Fig.47. Localización de la incisión para extirpar la corteza motora.



14. Extirpación de la cortezo motora .125

fragmentos de hueso. Para cohibir la hemorragia se utiliza cera parahuesos.

Ahora se hace una incisión en la dura, con un bisturí (# 3 de mango y

# ll de hoja), y se la desplaza de encima de la fisura. Cuidese de nolesionar el seno venoso sagital dorsal, que se encuentra en ra hoz delcerebro, pues se provocaría una hemorragia incontrolable.

Con un aparato de succión se elimina la materia gris de la cincunvo-lución sigmoidea y de la mitad rostral de la circunvolución postcrucial,evitando penetrar en el ventrículo lateral. Las pequeñas hemorragiaspueden ser controladas con esponjas de gelatina.

Terrninada la extirpación, se vuelve a colocar en su sitio la dura, sinnecesidad de suturar. También se vuelve a su posición el músculo

temporal y se sutura la fascia con catgut crómico 00. El hueso no puedeser restituído, pero su defecto se reparará por sí mismo.

III. Examen neurológico

Para valorar el grado de deficiencia neurológica causada por la opera-ción, debe hacerse un examen completo antes y después de laextirpación de la corteza motora. Para ello se requiere la cooperacióndel paciente y el operador ha de tener calma y paciencia. Los ruidos,

los movimientos bruscos y la impaciencia excitan al animal y hacendifícil o imposible el adecuado análisis de los reflejos.

Observación de la marcha

Lo primero y 1o más importante cuando se examina la funciónmotora es observar la marcha del individuo. La observación del perrodebe hacerse de frente y de lado mientras el animal anda y corre. Lascausas de los defectos de la marcha van desde la pérdida de función de

un solo músculo hasta paresia de un grupo de músculos o incluso detoda la extremidad.

Examen de los ref lejos

Algunas deficiencias motoras pueden ser detectadas mediante elexamen de ciertos reflejos. Las lesiones de la corteza motora noinfluyen sobre los reJlejos espinales (rotuliano, flexor, extensor, anal).Los reflejos propioceptivos (posturales y de actitud) requieren, porel contrario, que el sistema nervioso central esté intacto. Es conveniente

taparle los ojos al animal para hacer estas pruebas, pues de ro contrariolas respuestas a los estímulos visuales pueden dar la falsa impresión deque los reflejos propioceptivos están intactos.

El reflejo de posición es un reflejo postural que implica movimientosde las patas delanteras con el fin de soportar el peso del animal. La

A.

B.



126. Howard C. Hughes, Jr., y C. Mox Lang

técnica para desencadenar este reflejo es como sigue: Estando el animalsobre la mesa, se coloca la mano izquierda bajo el mentón y se le

ma¡tiene lacabeza erguida;

conla mano derecha debajo del tórax se

levanta el perro de forma que las patas delanteras cuelguen libremente.Ahora se hace que el dorso de las patas toque el borde de la mesa: unperro normal subirá inmediatamente las manos y las apoyaráfirmemente sobre la mesa.

El reflejo de enderezamiento es un reflejo postural que requiere unalto grado de coordinación motora. Para provocarlo se mantiene alperro boca arriba sobre una superficie acolchada y se le suelta. (Debe

ser soltado desde una altura suficiente para que el perro pueda darse lavuelta y caer de pie)..Un perro normal es capazde darselavueltaenel

aire. Otra forma de probar este reflejo consiste en colocar al animal delado o boca arriba en el suelo, y observar cómo se pone de pie cuandose le suelta. Los animales normales se levantan rápidamente; pero si

tienen lesionada la corteza motora tardan mucho más üempo. Las

lesiones vestibulares también deprimen el reflejo de enderezamiento.

El impulso extensor postural es otro reflejo muy usado para estudiarlesiones del cerebelo, el aparato vestibular y de la médula espinal. Este

reflejo depende de la integridad de las vías motoras del sistema

nervioso central. Se levantan de su apoyo las patas delanteras del perro,

se desplazan hacia adelante y se las luelve a posar sobre el suelo; elanimal moverá enseguida las patas traseras hacia adelante para soportarsu peso.

Otro reflejo que sirve para juzgar la capacidad del animal para

corregir la posición de sus extremidades anteriores consiste en sujetaral perro de manera que sus patas posteriores y una de las anteriores notenga contacto con el suelo; la otra, apoyada sobre una superficiefirme, soporta en parte el peso del animal. Cuando el reflejo está

intacto, el animal es capaz de mantener siempre esta pata debajo de

é1, en posición de sostener su peso, cuando se le mueve hacia adelantehacia atrás o hacia los lados.

La observación de estos reflejos proporciona datos de gran valorpara juzgar la extensión y la gravedad de las lesiones en la cortezamotora. Debe recordarse que, a consecuencia de la decusación de lostractos nerviosos, las lesiones cerebrales se manifiestan en el ladocontralateral del cuerpo.

Todos estos reflejos deben ser examinados antes de la operación y en1os días 20, 40 y 6o después de ella. El perro tiene un área corticalmotora relativamente difusa, y los trastornos neurológicos, que son

muy pronunciados durante los primeros días después de la operación,suelen disminuir más tarde, a medida que los centros inferiores se hacencargo de las funciones de la corteza motora extirpada.



lilIECNICAS DE LABORATORIO



En los capítulos siguientes se describen varias técnicas delaboratorio, que se utilizan para enjuiciar el curso postope-ratorio del paciente y los efectos de la operación. Al inter-pretar los resultados de esto,s análisis debe tenerse en cuentaque todos los animales (y el hombre) presentan un ciertogrado de variabilidad biológica. Los valores normales, en losanálisis clínicos, va¡ían enormemente según la especie animalde que se trate;. además dep-enden del método empleado, eincluso del laboratorio en el que se hagan.



15METODOS DE ANALI$S CLIMCOS APLICADOS

A LA CIRUGIA FISIOLOGICA


Los análisis de laboratorio son esenciales para el clínico, tantopara confirmar un diagnósgico como para conocer la eficacia de untratamiento. El estudiante de cirugía que realiza las operaciones

quirúrgicas descritas en este libro necesita del laboratio de análisispara seguir el curso postoperatorio del animal y para determinar si se halogrado el objetivo de la operación, produciendose un determinadosíndrome.

En las secciones que siguen se describen los métodos de análisisnecesarios para este curso de cirugía ñsiolsxica. En muchos casosse dan normas de interpretación de los resultados. Los valores normalespara el perro figuran en las Tablas III y IV.

I. Recogida de muestras

Es importante, para cualquier determinación analítica, recoger,preservar y preparar adecuadamente la muestra de sangre o separarsus componentes. La exactitud de la determinación y la validez de suresultado dependen, en gran parte, de la buena preparación de lamuestra en relación con el análisis que se vaya a hacer. Antes de recogerla muestra deberá consultase la Tabla V.

A. Tipos de muestras

El suero es la parte líquida de la sangre, desprovista de los factoresque intervienen en la formación del coágulo. El plasma es como elsuero, pero que contiene aún todos los compuestos necesarios para



l3O. lUilliam J. llhite y C. Max Lang

Tabla lll. Valores normales para el perro: Hematología

Intervalo de variabión Valor medio

Eritrocitos totales(por mm3)Leucocitos totales(por mm3 )

5,5 -8,5x106

6,0 17,0 x 103

6,8 x 106

11,5 x 103

Fórmula leucocitaria Relativa 06

Intervalo MediaAbsoluta (por mm3)Intervalo Media

Neutrófilos 60 - 77Id. inmaduros (en banda) 0 - 3Linfocitos 12 -30Monocitos 3 10

tiosinófilos 2 - l0Basófilos rarosHematocrito (o/o) 37 55Hemoglobina (g/100 ml) 12 - l8

3,000 - 11,500 7,0000- 300 70

1,000 - 4,000 2,800150 - 1,3s0 750

100 - 1,250 ssoraros 0

700,8

20<,)

4,00,04515

la coagulación. La sangre completa contiene plasma y los elementos

celulares. Los datos químicos se expresan en términos de cantidad porunidad de volúmen de sangre o de suero. Los factores de la coagula-

ción y los elementos celulares interfieren varias reacciones químicas, ycomo los componentes químicos de la sangre suelen estar disueltos en la

porción líquida, para la mayoría de las determinaciones se utiliza elsuero. Se considera que la concentración de las sustancias químicas enel suero es igual a su concentración en la sangre completa; por ello es

Tabla lV. Valores normales para el perro: Química clínica

Valores normales

Nitrógeno ureico (BUN)CalcioCloruros

Creatina fosfoquinasa (CPK)CretininaGlucosaAcido Iáctico deshidrogenasa (LDH)

TotalIsoenzimas (ob )

LDHlLDH2LDH3LDH4LDHs

o-Hidroxibutirato deshidrogenasaF'osfatosPotasioSodiopH de la sangreP"nnPor'

10 - 20 mg/100 ml8,1 - 12,2 mg/100 ml

108-

119 mF!/l

12 -144 U.1.1,0 - 1,7 mg/100 ml

55 - 90 mg/100 ml

10 - 126 U.r.

23,8 t 11,111,1 + 3,621,6 t 4,912,6 t 4,930,7 ! 13,714 - 62U.r.

2,2.- 4,0 mg/100 ml3,7 - 5,8 mliq/l140 - 154 mEq/1

73r - 7 ,4240 I 5 tor¡.ü5 :! 5 torr.



I5. Métodos de aruilisis clínicos aplicados o la cirugía jisiológica , l3l

Tabla V. Estabilidad de las muestras para las determinacionesqu ímicas

Andlisis

Temperatura

ambiente 4"C - 20"cBUNCalcioClorurosCPKCretininaGlucosaLDH (total, isoenzimas

y cr-HBD)Fosfatos

Sodio y potasioGases en sangre

24 horas24 ho¡as

7 horas24 horas

5 días1-24 horas

5 dmsLigero aumento alas 2 horas14 días

5 minutos

Varios díasVarios días

7 días5 dlas

24 horus24 ho¡as

07 días

14 días

t hora

6 meses/ dms

Indefinida7 días

Indefinida24 horas

0Indefinida

Indefinida0

frecuente emplear indistintamente las palabras sangre, plasma y suero alexpresar el resultado de un análisis químico. En realidad, la verdaderaconcentración en sangre es un poco más baja que en suero, porque lasdeterminaciones en suero no toman en consideración el volúmendesplazado por los componentes celulares y por los factores de lacoagulación.

B. Extracción de la sangre

La extracción y preparación de las muestras debe hacerse 1o másrápidamente posible, porque la sangre de la mayoría de las especiesse coagula enseguida, y la sangre coagulada ya no sirve para las deter-minaciones que requieren sangre completa. La hemolisis tambiéninutiliza la sangre para muchos ensayos, en especial cuando se hande determinar enzimas o electrolitos. Puede causar hemolisis: (l) la

presencia de agua o de algún agente esterilizante (alcohol, por ejemplo)en la aguja, en la jeringuilla o en el tubo en el que se deposita famuestra; (2) la temperatura (enfriamiento o calentamiento de lamuestra); (3) la expulsión demasiado rápida de la sangre desde lajerin-guilla al tubo; (4) no quitar la aguja antes de expulsar la sangre de lajeringuilla; (5) tardar demasiado tiempo en separar las células der suero.

C. Conservación de la sangre completa

Cuando se requiere sangre completa para un análisis hay que evitar

la coagulación. Este es el caso para hacer recuentos globulares(recuentos totales y diferenciales de eritrocitos y de leucocitos), para elhematocrito y la hemoglobina, y para la determinación del pH y de lasPO, y PCo2. El anticoagulante preferido cuando hay que medir los



II.

A.

132. WiiliqmJ. f|hite y C. Mac Lang

gases de la sangre es la heparina sódica o lÍtica, que no altera el pH ni lasPo, y P6s,. El EDTA (sal disódica o dipotásica del ácido etilendia_minotetracético) se emplea mucho para determinaciones hematológicas;

pero nunca debe usarse si hay que determinar electrolitos, pues élmismo los contiene. Este anticoagulante preserva la sangre para estudiosmorfológicos durante un período de más de 8 horas.

Para la mayoría de las determinaciones químicas derivadas de lasoperaciones quirúrgicas precedentes se requiere suero más que sangrecompleta. El suero se prepara disponiendo la sangre completa, sinanticoagulante, en un tubo de ensayo seco y limpio y esperando a quese forme el coágulo. A los 15-30 minutos se separa el coágulo de lasparedes del tubo con una varilla y se centrifuga a 2500 rpm durante10 minutos.

El sobrenadante (suero) se transfiere inmediatamente aotro tubo limpio y seco por medio de una pipeta de trasiego. Siaccidentalmente pasaran algunos glóbulos rojos en suspensión, sevolverá a centrifugar el suero contaminado y de nuevo se transfiere aotro tubo. Por último se tapona el tubo y se etiqueta con el númerodel animal y la fecha de recogida de la muestra.

Hematología

Eritrocitos (glóbulos rojos)El componente eritrocitario de la sangre se valora por medio del

recuento de eritrocitos totales, frotis diferencial, determinación de lahemoglobina y medida del hematocrito. Aunque se necesita muy pocacantidad de sangre para cada una de estas determinaciones, convienerecoger 3-5 ml, usando EDTA como anticogulante, por si hay querepetir alguna medida.

l. Recuento de eritrocitos totales (RBC)

El recuento de eritrocitos se hace cada vez menos, debido a suinexactitud; a partir de la cifra de hemoglobina y del hematocrito seobtiene esencialmente la misma información. para el recuento deeritrocitos se utiliza un hemocitómetro similar al empleado en elrecuento de leucocitos. como el número de células que se cuentan esmuy pequeño en comparación con el número de células presentes enla muestra, los errores suelen ser grandes, superiores ar 2oolo,inclusocuando el analista es una persona con experiencia.

2. Recuento diferencial de eritrocitosEste ensayo permite observar el tamaño, la forma y las caracte-

rísticas morfológicas de los eritrocitos. pone de manifiesto la presenciade eritrocitos pequeños (microcitosis), eritrocitos grandes (macrocitosis),



15- Métodos de análisis clínicos apricados a la cirugía fisiotógica

eritrocitos deformes (leptocitosis) o eritrocitos nucleados (célulasinmaduras); así como la presencia simultánea de eritrocitos ¿, ¿]rr.*,tamañós (anisocitosis) o

de diversas formas (poiquilocitosis).Se extiende una fina capa de ,-g." ,oü., un portaobjetos limpio,se deja secar al aire y se tiñe con ,ná d. los coloiante, fio_uno*rtv(colorante de wrigh, por ejemplo). Las características tintoriales detodos los elementos de la sangre deben ser observados ar hacer elexamen microscópico de la extensión. Diferentes intensidades detinción pueden causar la impresión de que los eritrocitos son máspálidos o más oscuros- de ro normal (hiptcromasia o hipercromasia,respectivamente). La hipocromasia es ocasionada por una menorconcentración de hemogl0bina, o porque er espesor de los eritrocitosestá disminuído; la hipercromasia se debe, en general, a que es mayorel grosor de los eritrocitos.

3. Hemoglobina

Ia hemoglobina es el pigmento transportador de oxígeno y seencuentra casi exclusivamente en er interior de los eritrocito-s. cuán¿olos valores de hemogrobina en sangre se consideran conjuntamente conotros parámetros, tales como el recuento diferencial de eritrocitos I erhematocrito, pueden resultar muy útiles en el diagnóstico y;i;fi""_ción de las anemias y en otros trastomos de la sangre.

Los métodos comúnmente usados para medir Ia concentraciónde hemoglobina en sangre se basan en las características espectraresde este compuesto y de sus derivados. El que más se utiliza es el de lacianometahemogrobina, que consiste en convertir ra hemogrobina deIa muestra de sangre en cianometahemoglobina, la cual tiene unmáximo de absorción a 540 nm. [¿ conc-entraciOo ¿. frem;;i;;;"se detennina leyendo aricuotas de la muestra en un espectrofotómetroa 540 nm y comparando sus absorbancias con la de una soluciónestandar de hemoglobina

tratada-dé la riusma manera.

4. Hematocrito (volúmen celular total, pCV)

[¿ determinación del hematocrito (porcentaje de eritrocitos en Iasangre completa, expresado en volúmen) se ñace centrifugundo i;muestra de sangre a gran velocidad, de manera que los eritrocitosquedan depositados en el fondo del tubo. Entre la.apa d..ritroritorlel plasma (o suero) queda una fina capa de leucocitos. Si el tubo en elque se centrifuga la sangre tiene un diámetro uniforme, la lectura

del resultado es inmediata. Debido a la sencillez de este an¿lisis, elhematocrito se ha hecho muy popular y a veces se determina innecesa_riamente en clínica.

El hematocrito depende no sólo del número de eritrocitos, sinotambién de su tamaño y del estado de hidratación del animal. se



134. l|illiant J. White y C. Max Lang

comprende que un pequeño número de células grandes puede ocuparel mismo volúmen que un gran número de células pequeñas. Además, ladeshidratación hace disminuir el volúmen del plasma y produce, portanto, un engañoso aumento del hematocrito.

B. Leucocitos

El componente leucocitario de la sangre se valora haciendo elrecuento de leucocitos totales y el recuento diferencial. La interpretaciónde los cambios en estos parámetros requiere un conocimiento de ladistribución normal de los leucocitos en la sangre periférica y de lareacción de los diferentes tipos leucocitarios frente a la enfermedad.

Una interpretación adecuada de estas reacciones, a la vista de loscambios que ha sufrido la distribución normal de las diferentes formasde leucocitos en la sangre, es de gran ayuda para juzgar la gravedad, laduración y el pronóstico de ciertas enfermedades.

l. Recuento de leucocitos totales (WBC)

Esta determinación es muy útil, porque la cifra de leucocitos en la

sangre circulante se altera a consecuencia de diversos procesos, tales

como infecciones, inflamación, toxemia y esfuerzos fisiológicos.

Generalmente se hace el recuento leucocitario y la distribución relativade los distintos tipos de leucocitos (fórmula leucocitaria) para

determinar el número absoluto de cada tipo. Así se puede saber si lapoblación total de una clase de leucocitos se mantiene normal o no

cuando el número total de leucocitos aumenta (leucocitosis). El

incremento del número de células se expresa por los sufijos ia y -osis;el sufijo -penia indica que el número de células es anormalmente bajo.

El recuento leucocitario (número total de glóbulos blalcos en unmfimetro cúbico de sangre) se hace de la siguiente manera: Se toma un

volúmen conocido de sangre completa y se diluye con una solución quelisa los glóbulos rojos y deja intactos los blancos. Una vez bien mezclada

la sangre con la solución, se llena con ella una cámara especial, calibrada

para contener un volúmen determinado y provista de una retícula(hemocitómetro); cada cuadrado de la retícula corresponde en lacámara a un volúmen conocido. Los leucocitos se sedimentan lentamente

sobre la escala y pueden después ser contados al miscroscopio. Se

cuentan las células depositadas sobre cuatro cuadrados, se multiplicaeste número por un factor de dilución determinado y se obtiene el

número aproximado de leucocitos q9e hay en un mílimetro cúbico de

sangre.

2. Recuento diferencial

Mediante esta técnica se determinan los porcentajes en que se



15. Métodos de análisis clínicos aplicados a la cirugía fisiológica .l3s

encuentran los distintos üpos de leucocitos en la sangre periférica,así como las características de los eritrocitos. se observan al microsco-

pio 100 leucocitos en total, seleccionados alazar,clasificandolos segúnsu tamaño, forma, aspecto y características tintoriales, y se anota elnúmero de células de cada clase.

Estos números, expresados como porcentajes, constituyen elrecuento diferencial. Para determinar el número absoluto de cada tipopor unidad de volúmen de sangre, se multiplican los porcentajes por lacifra del recuento de leucocitos totales; el resultado es eI recuentoabsoluto del tipo leucocitario correspondiente. cuando hay leucocitosisno es infrecuente ver que, aunque en el recuento diferencial elporcentaje de un cierto tipo de leucocitos está disminuído, su valorabsoluto se mantiene dentro de los límites normales.

Los leucocitos circulantes se dividen en dos grupos: ra serie granulo-cítica y la serie linfocítica. como indica su nombre, los granulocitoscontienen gránulos, de tamaño y composición diversa, en su citoplasma.Iamayoría de estas células se forman en lamédula ósea (serie mieloide).son granulocitos de los neutrófilos, basófilos, eosin6filos y monocitos. [¿serie linfocítica (o linfoide) comprende una sola clase de leucocitos:los linfocitos. Estas células se producen en los nódulos linfáticos detodo el cuerpo y normalmente no tienen granúlos citoplasmáticos.

Los leucocitos en el sistema vascular se distribuyen en dos comparti-mientos: el circulante y el marginal. Este último contiene granulácitoslocalizados a lo largo de la pared interna de los grandes vasos y en loscapilares del bazo, de los pulmones y de la médula ósea. Bajo lainfluencia de los corticosteroides, o en situaciones de esfuerzo, Lstosgranulocitos pasan a la sangre circulalte, produciendo una inmediataleucocitosis. Este mecanismo, por sí solo, puede doblar el recuentoleucocitario.

Si un proceso inflamatorio persiste más de 25-4g horas, la médulaósea comienza a producir más granurocitos para reponer er

reservoriomarginal. En este momento aparecen en la sangre neutrófilos inmaduroscuyo número depende de la causa y de la gravedad de la enfermedad.

l¿s infecciones bacterianas agudas y el "stress" intenso causan, en elperro, neutrofilia, monocitosis ligera, linfopenia y eosinopenia, que semanifiestan inmediatamente. A medida que la enfermedad progreü y lamédula ósea es estimulada, ocurre un desplazamiento regenerativo(leucocitosis con aumento del número de neutrófilos inmaduros),mientras persisten la linfopenia, la eosinopenia y la débil monocitosis.Reaparecen los eosinófilos en ra sangre y el número de rinfocitos

aumenta' si el proceso se hace crónico, hay un aumento posterior delinfocitos y de eosinófilos.

Muchas enfermedades víricas causan leucopenia, probablemente pordestrucción de leucocitos y disminución de la leuco-poyesis. Estefenómeno ocurre aproximadamente a los 3-g días del comienzo de la



136" Williant.l. White v C. Max Lattg

infección y afecta sobre todo a los linfocitos, aunque a veces tambiénlos granulocitos acusan el proceso. Si el animal sobrevive y se evita la

invasión secundariapor las bacterias,

lareposición de los leucocitos

circulantes se realiza con relativa rapidez.Aunque las anormalidades en la población leucocitaria que se obser-

van en una sola muestra de sangre proporcionan datos de gran valor,es conveniente hacer hemogramas seriados con objeto de seguir el

proceso de la enfermedad.

III. Química clínica

Todos los análisis clínicos de laboratorio caen dentro de una de las

dos categorías generales siguientes: hematológicos y químicos. Enalgunos casos hay solapamientos entre las dos categorías (el caso de ladeterminación de hemoglobina, por ejemplo); pero los análisis hemato-lógicos se refieren, primariarnente, a los elementos celulares de lasangre, mientras que los químicos conciernen a la concentración de

diversos compuestos orgánicos e inorgánicos en la sangre. Como losresultados de la mayoría de las determinaciones químicas (y de algunas

hematológicas) se expresan en concentraciones (cantidad por unidad de

volúmen), es importante reconocer la influencia de la deshidratación

sobre estos resultados.La cantidad total de cualquier componente de una solución es igual

a su concentración multiplicada por el volúmen de la solución. Si

disminuye el volúmen de líquido y no cambia la cantidad total de undeterminado componente de la solución, su concentración aumentará.En el sistema vascular, la desh-idratación, provocada por vómitos,diarreas, excesiva perspiracién, privación de agua, etc, da como resulta-do una pérdida de agua del plasma sin cambios apreciables en lacantidad total de los componentes químicos y celulares suspendidos enel plasma. En consecuencia, la concentración de estos aumenta, aunque

las cantidades totales presentes no hayan cambiado. Es importante,pues, comprobar cuidadosamente el estado de hidratación del animalpor medio de determinaciones del hematocrito y de la cantidad de

hemoglobina. Si el animal estuviera deshidratado se hace preciso

corregir los resultados de los análisis clínicos, con objeto de reflejar más

exactamente las cantidades totales presentes en la sangre.

De todos los componentes químicos del suero, sólo las enzimas nose expresan en concentraciones. Los métodos para separar y cuantificarenzimas son muy difíciles y frecuentemente imprecisos, por lo que su

separación química del suero ha sido sustituída por medidas estanda-rizadas de sus actividades. L¿ actividad de las enzimas se expresa en

unidades internacionales. Una unidad internacional de actividadenzimática se define como la cantidad que cataliza la transformación de

I ¡rmol de sustrato por minuto en condiciones determinadas.



15. Métodos de aruilisis clínicos aplicados a la cirugía fisiotógica .137

Aunque las palabras actividsd y concentración se emplean frecuente-mente como sinónimas al referirse a las enzimas del suero, el términocorrecto es

el de acti»idad, puesto que nunca se mide directamente lacantidad que realmente hay en el suero. Es posible que dos muestrasde suero con la misma concentración de una enzima presentenactividades muy diferentes; la causa puede estar en la presencia deinhibidores o de otros factores limitantes de la velocidad de la reacciónenzimática.

A. Nitrógeno ureico del suero (BUN)t

La urea es el producto final mayoritario del metaborismo de lasproteínas y deriva principalmente de los grupos amino de losaminoácidos. El BUN depende de la relación entre la producción deurea en el hígado (ingestión y catabolismo de las proteínas) y laexcreción a través del riñón- Los mayores aumentos del BUN (uremia)se observan en casos de enfermedades renales, y suele haber paralelismoentre la magnitud de la subida y la importancia del fallo renJ.

como la concentración de urea es afectada por los niveres deingestión proteica y por las variaciones del volúmen der prasma y de raorina (que a su vez dependen del estado de hidratación del organismo),

el intervalo normal de variación del BtrN es muy grande ¡iauta tv¡.otra causa importante de uremia elevada es el aumento del catabolismode las proteínas en casos de anorexia. son suficientes períodos deayuno de sólo 24 ó 48 horas para producir aumentos apreciables de laconcentración de urea en sangre. El BLIN depende, pues, de tresfactores: (l) el estado de hidratación, (2)rarlgestion_y.utubáhr*o ¿.Ias proteÍnas, y (3) la excreción de urea.

Los procesos patológicos que pueden inhibir la excreción de urea,por provocar hipofunción renal, afectan a uno o más de los siguientes

mecanismos: (l) disminución del flu.io de sangre por et ¡nln, (Z)lesión o destrucción gromerular, (3) resión o destrucción tuburar, y(4) incremento de presión en los espacios capsulares del glomérulo.

Los aumentos del BUN se atribuyen, erróneamente con frecuencia,a fallos de la función renal de manera exclusiva. Aunque este parámetroes un indicador muy sensible de la capacidad del organir*o pu.u produ-cir y excretar urea, no constituye por sí mismo una prueba de lafunción renal. otros métodos clínicos, tales como la deteiminación decreatinina y ciertas pruebas de depuración renar, proporcionan infor-mación más específica acerca der estado funcional ¿et

ri¡on.

'Ao,q-,a lo-que realmente se determina es la concentración de urea en el suero,las siglas BUN (blood urea nitrogen) son tan familrares que se siguen usandoampliamente.



138. William J. White y C. Max Lang

Fundamento de la determinación del BUN

Cuando la urea del suero es calentada con diacetilmonoxima se forma un

compuesto aniarillo. Se mide la intensidad del color con un espectrofotómetro a525 nm. Fl1 resultado se lleva a una curva de concentraciones -preüamentepreparadas usando ca:rtidades conocidas de urea.

B. Calcio del suero

La concentración de calcio en suero no es una determinación que se

solicite con frecuencia a un laboratorio de análisis clínicos. Sólo un

limitado número de enfermedades ocasionan alteraciones del nivel de

calcio. Una de ellas es la deficiencia de parathormona, qüe puede ser

provocada experimentalmente mediante la extirpación quirúrgica de lasglándulas paratiroides. Otros procesos que causafl hipocalcemia son laeclampsia o tetania puerperal, la osteomalacia y.la pancreatitis aguda.

Producen hipercalcemia la osteodistrofia renal (hiperplasia paratiroiclea

con fallo renal), el hipertiroidismo y la hipervitaminosis D.

Fundamento de la determinación de la calcemia

Cuando se 1e añade al suero una solución saturada de cloranilato sódico se

precipita el calcio como cloranilato cálcico. Se lava el precipitado con alcoholisopropílico para eliminar el exceso de ácido cloranílico, y se trata después con

EDTA, que forma un quelato con el calcio y libera el ácido cloraní1ico. Este ácidoes de color púrpura, y 1a intensidad del color de 1a solución puede medirse con unespectrofotómetro a 520 nm. A partir del resultado se calcula la concentración delcalcio.

C. Cloruros del suero

Aunque el ión cloro es uno de los tres iones mayoritarios de la sangre

y juega un importante papel en el equilibrio ácido-básico, es probable-

mente el menos importante de todos los electrolitos del suero en

cuanto a 1a conveniencia de conocer su concentración. Su importanciagtra en torno al hecho de que los valores de cloro en suero reflejan laretención o la excreción de sodio.

Fundamento de la determinación del cloroEl método electrolítico es más exacto y rápido que cualquiera de los métodos

químicos conocidos, para valorar los iones cloro del plasma o de la orina. Se basaen la titulación del Cl-con iones de plata generados electrolíticamente; e1 final de

la reacción se detecta amperimétricamente.Para producir iones de plata se hace pasar una corriente continua, de voltaje y

amperaje constantes, entre dos electrodos de plata (generadores). Mientras lacorriente se mantenga constante, el paso de iones plata a la solución será tambiénconstante; allí ¡eaccionan con los iones cloro presentes y precipitan como clorurode plata. Cuando todos los iones cloro han sido precipitados, comienza a

aumentar la concentración de iones plata en la solución, lo que origina un flujo decorriente entre otro par de electrodos de plata (indicadores). Un relé en el circuito



15. Métodos de análisis clínicos aplicados a la cirugía./'isiotógica .139

i,dicador acusa el f'lujo de co¡ricntc, que al actuar para un cronómctro que schabía puesto ett nrarcl.t¿t en el lnonlento en (lue conrcr.lzó ia gonoración oe ibrresplata.

Como la genc:ración de iones plata es constantL., la oantidad dc cloruro de plataprecipitado cs proporcior.ral al ticmpo transcurrido. I.ll cálculo dc la cantidad decloruros en la muestra a partir del ticrnpo necosario ¡rara alcanzar cd pu¡to lmal ¿ela reacción, es inn.rediato.

D. Creatinafosfoquinasa (CpK)

I¿ cretinafosfoquinasa es una e.,zirna intracelular q.,e catalizareversiblemente la conversión de tbstocreatrna en creatina, liberandoun grupo fosfato de alta energía. se encuentra casi exclusivamente en el

miocardio, en el músculo esquelético y en el cerebro; sólo en mínimascantidades aparece en otros órganos y no existe, en absoluto, en elhígado. Esta peculiar distribución üsular de la cpK hace gue el aumentode sus niveles en el suero sea un indicador bastante específico delesiones cardíacas, musculares o cerebrales.

El nivel sérico de cpK comienza a subir alas 4-6 horas, aproxima-damente, de producirse el infarto de miocardio , alcanza un varormáximo entre las 24 y 36 horas y vuelve a su valor normal hacia eltercer día. La rapid,ez con que se inician estos cambios es una ventajapara

el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, aunque su caráctertransitorio le restan utilidad.otras determinaciones enzimáticas, como por ejemplo las isoenzimas

de la lácticodeshidrogenasa, no son tan sensibles ni seguras como ladeterminación de la cpK. Al contrario que aquéllas, la cpK del suerono es afectada por la congestión hepática ni por otros trastornos delhígado que pueden acompañar a ra enfermedad cardíaca. La resiónde los músculos esq,ueléticos (como ocu,,e en las técnicas quirúrgicas)puede, sin embargo, provocar la subida del nivel de CpK en sangre.

Fundamento de Ia determinación de la CpKLa CPK cataliza la transfe¡encia de un grupo fosfato del adenosín-S-t¡ifosfato

a la creatina, fbnnandose adcnosin_5-difbstáto y creatinlbsfato.En u,a reacción acoplada, la piruvatoquinasa (pK) catariza la transferenciade

un grupo fosfato del fosfoenolpiruvato al adenosín-sdifosfato, formandoseadenosín-S-trifosfato y piruvato. El piruvato ¡eacciona con 2,4-dinitrotenilhi-dtazina e hidróxido sódico formandose ra hidrazona pirúvica, ruertementecoloreada, cuya absorbacia se mide con un espectrofotómetro a 44.0 nm. El valorobtcnido se lleva a una curya de concentraciones preparada con estánda¡esconocidos de piruvato o de creatinafosfoquinasa.

E. Creatinina del suero

La creatinina es un anhidrido de la creatina, que se forma por deshi-dratación de la creatina o bien poreliminación de una molécula de ácido



l4O. William l. White y C. Max Lang

fosfórico a partir de la fosfocreatina. La creatinina libre aparece en lasangre y finalmente se excreta con la orina, siendo su excreción muyconstante.

Losniveles

de creatinina en sangre, en los individuosnormales, son incluso más constantes que su excreción urinaria. Comola creatinina del suero es virtualmente independiente del metabolismoproteico y del ritmo de producción de orina, con frecuencia se prefiereal BUN para evaluar la función renal.

En caso de enfermedad renal, la concentración de creatinina en sueroaumenta más lentamente que el BUN;se deduce de muchas observacio-ne que el nivel de creatinina pocas veces sobrepasa el límite normal, amenos que el telido renal funcional se reduzca hasta un 2501o o menos.También desciende más lentamente que el BLhl cuando el fallo renal

se trata por hemodiálisis; por tanto, la determinación de creatinina ensuero es de poca utilidad como indicador de la eficacia de unahemodiálisis.. por tanto, la determinación de creatinina en suero es depoca utildad como indicador de la eficacia de unahemoliálisis.

Fundamento de la determinacién de creaünina

La cretinina reacciona con los picratos en solución alcalina y forma uncomplejo rojo. La cantidad formada es proporcional a la concentración decreatinina y puede medirse espectrofotométricamente a 520 nm.

F. Glucosa en sangre

La concentración de glucosa en sangre (uno de los análisis clínicosmás solicitados) sirve para examinar, primariamente, la absorción y lautilización de los hidratos de carbono. La glucemia, o más correcta-mente el nivel de glucosa en el suero, depende de un gran número defactores, entre los que se cuentan la insulina, las catecolaminas, loscorticoste¡oides y los electrolitos.

La determinación de Ia glucemia es útil para diferenciar las convul-siones epilépticas de las convulsiones provocadas ,por hipoglucemraasociada a una neoplasia pancreática. Es menos útil en la evaluación deproblemas clínicos con múltiples mecanismos que afectan a los nivelesde glucosa en sangre.

Un ejemplo de este tipo de problemas es la deficiencia de glucocorti-coides que ocasiona la adrenalectomía bilateral. Entre los numerososmecanismos hormonales gue alteran la concentración de glucosa ensangre, varios se refieren a las glándulas adrenales. Los glucocorticoides,producidos en la corteza adrenal, no sólo disminuyen la uülización

periférica de la glucosa, sino que también aumentan el catabolismoproteico y la gluconeogénesis en el hígado. La adrenalina, sintetizada enla médula, estimula la movilización de glucosa desde los depósitos deglucógeno hepático, y esta glucosa pasa a la sangre.

Cuando se determina la glucosa del suero para conocer el grado de



15. Métodos de andlisis clínicos aplicados a la cirugía fisiologica .l4l

deficiencia de glucocorücoides tras la adrenalectomía bilateral, elresultado viene complicado por la pérdida concomitante de mineralo-

corticoides, lo que produce hiposodemia. Como los iones sodio sonnecesarios para la absorción de la glucosa y de otros monosacáridosa través de la mucosa gastrointestinal, una caída intensa de la concentra-ción de sodio en suero conducirá a hipoglucemía. [¿ resultante final,después de la adrenalectomía, es que la glucemia apenas se altera hastaque la crisis adrena.l se hace muy pronunciada.

Fundamento de la determinación de glucosa

Hay varios métodos para hacer esta valoración, y el que se elija uno u otrodepende del grado de especificidad requerido. Algunos no son especíhcos para la

glucosa sino que miden un conjunto de sustancias entre las que se encuentra lag¡lucosa; tal es el caso de losmétodos de determinación de aldosacá¡idos. La justi-ficación del empleo de estos métodos para medir la glucemia se funda en elhecho de que los otros compuestos no se encuentlan normaimente en la sangre.Los métodos más específicos, como el de la glucosaoxidasa, son también muyutiüzados en los laborato¡ios de análisis clínicos.

Uno de los procedimientos más populares es el de la o-toluidina, que midealdosacáridos. cuando se añaden al suero una amina aromática primaria y ácidoacético glacial. fotman con los aldosacáridos un complejo de color azul verdosoque puede merLirse espectrofotométricamente a 590 nm.

G. Lácticodeshidrogenasa del suero (LDH)

r¿ ácido-lácticodeshidrogenasa es una enzima intracelular que se des-carga en la sangre cuando las células son lesionadas. su distribución enel organismo es muy amplia, siendo particularmente ricos el miocardio,el riñón, el hígado y el misculo esquelético. cataliza reversiblemente elpaso de ácido lácüco a ácido pirúvico,jugando así un importante papelen el metabolismo intermediario de la glucosa. Esta conversión es unaetapa muy importante en la glucolisis anaerobia, puesto que propor-ciona un mecanismo para

reoxidar el NADH a NAD*. sin este requisitoquedaría fuertemente inhibida la glucolisis anaerobia, porque lacantidad de NAD* oxidado que hay en los tejidos es muy pequeña.

Se ha demostrado que la determinación de la activi«lad LDH en elsuero es útil para el diagnóstico del infarto de miocardio y parajuzgarla gravedad del proceso. La LDH de la sangre comienza a aumentar unas12 horas después del infarto y se mantiene elevada unos l1 días. Estapersistencia de la reacción es la mayor ventaja que ofrece el método dela LDH en el diagnóstico del infarto. Es particularmente interesantecuando no es posible tomar muestras de sangre hasta algunos días

después del ataque.También producen aumento de la LDH en sangre las enfermedades

renales, las hepáticas, los procesos malignos diseminados y ciertostrastornos hemáticos.



142. l|illiam J. l4thite y C. l4ax Lang

Fundamento de la determinación de LDH totalLos métodos empleados para medir la actividad LDH en el suero o en otros

líquidos biológicos puedenser agrupados en cuatro tipos generales: (1) deter-minación espectrofotomét¡ica, a 340 nm, de la aparición o desaparición de

NADH; (2) adición de dinitrofenilhidrazona al suero para convertir el piruvatoen su hidrazona, midiendo después ésta colorimétricamente; (3) adición demetiletilcetona al suero para convertir el NAD+ en un compuesto fluorescente,que después se determina fluorométricamente; (4) adición de metosulfato defenazina al suero para provoc¿u la trar¡sferencia de un electrón del NADH a unasal de tretazoüo o a1 2,6dicloroindofenol, de manera que el producto coloreadopueda ser medido en el espectrofotómetro. Este último método es el más popular,y la sal de tetrazolio más utilizada es el cloruro de 2-p-yodofenil-3nit¡ofenil-S-feniltetrazolio. Esta .sustancia es incolora en su forma oxidada y su formareducida presenta un intenso color rojo. como la reducción de 1a sustancia en

cuestión tienc lugar continuamente mient¡as se genere NADH, la velocidacl deconvcrsión del lactato a piruvato puede ser registrada espectrofotomét¡icamente a520 nm.

l. Isoenzimas de la LDH

Son muchos los estados patológicos que hacen aumentar la LDH delsuero, por lo que se ha buscado la manera de mejorar la especifidad delmétodo, en relación sobre todo con el diagnóstico del infarto demiocardio. Dicho objetivo se ha alcanzado mediante la separación

electroforética de las isoenzimas de la LDH. Se reconocen cincoisoenzimas sobre la base de sus velocidades de migración en un campoeléctrico. La más veloz es la LDHI y la más lenta la LDH'. Esta últimase encuentra predominantemente en el músculo esquelético y enel hígado. El miocardio contiene sobre todo LDHI y LDHr, y sonéstas las que aumentan en el suero a consecuencia de un infarto demiocardio.

Fundamento del análisis de las isoenzimas LDHAunque las cinco isoenzimas

de la lacticodeshidrogenasa tienen aproximada-mentc el tnismo peso molecular, su carga eléctrica es dit'erente. Las diferenciasen la relación carga/masa hacen posible separar por electroforesis estas cincomoléculas aparentemente idénticas. Después de su completa separación, selocalizan las isoenzimas apücando el mismo procedimiento usado para determinarla actividad LDH total, lo que puede hacerse directamente sobre la tira de acetatodc celulosa que sirvió de mporte al hacer la separación electroforética. Laactividad relativa dc cada isoenzima sc calcula midiendo densitométricamentelas band¿s colorcadas resultantes. Para la actividad absoluta de cada isoenzimase multiplica la actividad relativa (erpresada en porccrrtale) por Ia actividad total,

2. a-hidroxibutiratodeshidrogenaso del suero

Algunas isoenzimas de la LDH utilizan a-hidroxibutirato comosustrato, lo que permite medir la concentración de estas isoenzimas enel suero por mótodos químicos, sin ¡ecurrir a su separación electroforé-tica. Aunque las LDH., LDH4 y LDHs tienen un pequeño grado de



I15. Métodos de análisis clínicos aplicados a la cirugia Jisiológica .143

afinidad para el e-hidroxibutirato, la actividad e-hidroxibutiratodeshi-drogenasa del suero se debe principalmente a las LDHI y LDH2 presen-tes. Comparando

la actividad o-hidroxibutiratodeshidrogenasa con laactividad LDH total, es posible determinar si un aumento de LDHha sido ocasionado por enfermedad cardíaca o por enfermedadhepática. Incluso, sin referencia alguna de los valores de LDH, unaumento significativo de la o-hidroxibutiratodeshidrogenasa del sueroindica especrficamente la existencia de lesión muscular (generalmentedebida a intarto de miocardio).

Fundamento de la determinación de la o-hidroxibutiratodeshidrogenasatssta enzima calaliza el paso de ácido orhidroxibutírico a ácido o-cetobutírico

en presencia de NADH. El NADH es oxidado a NAD+ du¡ante la reacción. Laactividad o-hidroxibutiratodt-shidrogenasa se determna midiendo ia velocidad dedesaparición del NADH, con ayuda de un espectrofotómetro, a 340 nm. Laabsorbancia del NADH cs máxima a 340 nm, mientras que la del NAD+ y de ot¡osreactivos es inúgnificante a csta longitud de onda.

H. Fósforo del suero

El fóSforo juega un importante papel er todas las fases del metabolis-mo orgánico. Se requiere para la formación de enlaces fosfato de altaenergía, que sirven para almacenar y transferir energía del metabolismooxidativo. También es un importante componente de muchas molécu-las orgánicas, tales como fosfolípidos, ácidos nucleicos y nucleótidos.Así mismo, es uno de los electrolitos presentes en eI líquido extrace-lular, en donde su concentración está relacionada con el metabolismodel calcio, y éste, a su vez, depende de la parathormona.

El fósforo se absorbe en las porciones superiores del intestinodelgado. El proceso de reabsorción activa que tiene lugar en los túbulosproximales del riñón, gobernado en parte por la concentración de

fosfato en plasma, evita la excesiva pérdida renal del fosfato presente enel líquido extracelular. [a parathormona hace disminuir la reabsorcióntubular de fosfato, con lo que aumenta su excreción urinaria ydesciende el nivel de fosfato en el suero. Cuando la paratiroides eshipof-uncional (o ha sido extirpada) ocurre e1 fenómeno inverso. Enausencia de otras enfermedades, el estudio de los niveles de fosfato(y de calcio) en el suero nos informa razonablemente bien del estadofuncional de la paratiroides.

Fundamento de la determinación de fosfatoEI fósforo inorgánico del suero se encuentra al estado de ión fosfato. En

presencia de ácido sulfúrico, el ión fosfato reacciona con el molibdato amónicodando ácido fosfomolíbdico. Al anadi¡ sulfato ferroso amónico se reduce estecompuesto y forma un complejo de color azul, cuya concentración se dete¡minacon un espectrofotómetro a 650 nm.



144. William J. White y C. Max Lang

l. Sodio y potasio del suero

El sodio es el principar electrolito del ríquido extracerular y, portanto, el que contribuye en mayor medida a su osmolaridad. como ervolúmen del líquido extracelular depende directamente rle la osmorari-dad (y, en consecuencia, de su contenido en sodio), er mantenimientode la homeostasis del sodio resulta extraordinariamente importante. Losniveles de sodio están controlados por mecanismos renales, en los queinterviene la función tubular, siendo independientes de la filtraciónglomerular. La reabsorción de sodio y la excreción de potasio a travésde los túbulos renales son estimuladas por la aldosterona (una de lashormonas de la corteza adrenal). [¿ adrenalectomía bilateral produce,por esta razón, hiposodemia, hipocloremia e hiperpotasemia.

Fudamento de la determinación de sodio y potasio

Aunque existen métodos químicos para determinar las concentraciones desodio y de potasio en el suero, el más exacto V 1tíOido es la tbtometriade llam¿En el fotómetro de llama, un ae¡osol de una dilución del suero se introduce enuna llama incolora, en donde los iones sodio y potasio emiten luz (no un espectrocontinuo sino unas ciertas longitudes de onda muy específicas de cada elemento).Cada conjunto de bandas del espectro es específico de un particular tipo de átomoo molécula. La concent¡ación de un ión particular en el aerosol se determina

midiendo fotométricamente la intensidad de la luz emitida en una banda delespectro convenientemente elegida.

J. Determinación del pH de la sangre y de las po, V pco,

Para estudiar el equilibrio ácido-básico se determina el pH y laspresiones parciales de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangrearterial completa. El pH de la sangre se mantiene dentro de unos límitesmuy estrechos gracias a varios mecanismos en los que están implicados

el pulmón y los riñones. cuando la sangre se hace demasiado alcalina(alcalosis) o demasiado ácida (acidosis), estos mecanismos se reajustanpara normalizar el pH. Determinando la p6r, la pgg, y el pH, yteniendo en cuenta los datos clínicos, es posibG determiirar no solo lacausa de un pH anonnal sino también 10s mecanismos compen§atorrosque han entrado en juego para corregirlo.

Antes de intentar la interpretación de los resultados de un análisisde gases de la sangre, el estudiante debe repasar los fundamentosteóricos de esta cuestión; existen revisiones excelentes en varios Iibrosde texto.

Fundamento de la determinación del pH y de las po, y pcg,

Aunque parece un instrumento complejo, el analizador de gases de la sangrees simplemente un pHmetro especializado. El pH se mide directamente con un



15. Métodos de andlisis clínicos aplicados a la cirugío fisiológica .145

elect¡odo de pH. Para medir las Poz y P"o, se utilizan electrodos del mismo tipo,pero que están aislados por membranas permeables al gas. Las cantidades deoxígeno o de dióxido de ca¡bono que difunden a través de estas membranas,

en un tampón apropiado, se registran como cambios del pH. Estos cambiosson electiónicamente convertidos en valores de Po, y Paor.



16ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA

C. MAX LANG Y WILLIAM J. WHITE

I. El electrocardiograma

A. Electrocardiógrafo

La despolarización y repolarización intrínsecas del músculo cardíacoproducen campos eléctricos que irradian y se manifiestan en la

superficie del cuerpo como pequeñísimos cambios en el voltaje opotencial de la piel. El electrocardiógrafo es un aparato diseñado paramedi¡ las diierencias de potencial eléctrico entre dos electrodos situadossobre la piel y para registrar estos cambios sobre un papel. El dispositivoconsta de electrodos cutáneos, un amplificador de alta ganancia queaumenta la amplitud de los cambios eléctricos recibidos por loselectrodos, un galvanómetro sensible para medir las diferencias depotencial entre los dos electrodos y un sistema registrador para recogerestas diferencias sobre papel.

B. Cronómetro

El papei sobre el que se registran los electrocardiogramas estádividido, generalmente, en cuadrados de 1 mm de lado. Con objeto defacilitar la lectura, cada quinta línea horizontal o vertical es de trazomás grueso, y el papel tiene en su parte superior pequeñas líneas vertica-les separadas 75 mm una de otra. Cada espacio vertical de I mrn repre-senta un cambio de voltaje de 0,1 mv, independientemente de la velo-cidad de desplazarniento del papel. Cada espacio horizontal eguivale

a un intervalo de tiempo de 0,04 ó 0,02 segundos, dependiendo deque la velocidad del papel sea de 25 ó de 50 mmiseg.Se emplea la velocidad de 25 mm/seg. en electrocardiografía

humana. Cuando se trabaja con animales pequeños, tales como el perro(cuyo ritmo cardíaco es mucho más rápido que el del hombre), es



II 6. Elec trocard ictgra.fi'a brjsica .147

preferible dar al papel una velocidad de desplazarniento de 50 rnm/seg.,para que la separación entre ondas eléctricas contiguas sea mayor y, por

tanto, resulte lnás visible el trazado y rnás fácil su medida. Los datoscorrespondientes a ambas velocidades se recogen en la tabla siguiente:

Vebcidad del papel25

No. de cuadrados grandes por segundo,No. de cuadrados grandes por minutoNo. de cuadrados pequeños por segundoNo. de cuadrados pequeños por minutoDu¡ación de un cuadrado grandeDuración de un cuadrado pequeño

5

30025

15000,2 seg.0,04 seg.

10600

503000

0,1 seg.

0,02 seg.

Para calcular el ritmo cardíaco ventricular se divide la cifra adecuadade la tabla siguiente por el número de cuadrados que haya entre dosondas R sucesivas:

Velocidad del papel25 so

Cuadrados grandes

Cuad¡adospequeños

300

ts00

6003

000

C. Origen de los componentes de un electrocardiograma

En la Fig. 48 se representa un electrocardio_grama típico. Cada

desviación de la línea de isopotencial corresponde a un particularacontecimiento eléctrico en el músculo cardíaco (Véase la tablasiguiente).

Parte del ECG F'enómeno eléctrico en el corazón

Onda PIntervalo P-R

Intervalo QRS

Onda QOnda R

Onda S

Segmento S-T

Onda TIntervalo Q-T

Despolarización au¡icular.Tiempo necesario para la despolañzaciín auricular y la.transmisión del imp_ulso eléctrico a t¡ayés del nóduloaurículoventricular.Tiempo necesario para la despolaización de los ventrí-culos.Despolarización del tabique.Despolarización del ápice del corazón y de las paredeslaterales de los ventrículos.Despolarización de la porción basal del tabique y de

arhbos vent¡ículos.Período de inactividad eléctrica antes del comienzo de larepolarización.Repolarización de los vent¡ículos.Proceso total de despolarización y repolarización de losventrículos.




75 mm

Fig. 48. Electrocardiograma normal. Aspecto general del trazado y

ampliación de un ciclo, sobre el que se indican las medidas que debentomarse.

Derivaciones bipolares y monopolares

Hay dos tipos de derivaciones: bipolares y monopolares. Las tresderivaciones bipolares de las extremidades (clásicas, ó de Einthoven) se

conocen como derivaciones I, II y III. Cada una de ellas üene un polo(electrodo) posiüvo y otro negativo. Las derivaciones bipolares miden

sólo la diferencia de potencial entre ambos electrodos, no los potencia-les absolutos individuales.l¿s tres derivaciones monopolares son: aVR, aVL y aVF. Con

objeto de eliminar toda influencia del electrodo negativo y medir lasfuerzas que actúan sobre un solo electrodo (el positivo) se adopta un

ttP-o>Écou)triot-t

D.

OTIntervalo



16. Electrocordiogafía bá§ca .149

sistema monopolar, aplicando el principio de que la suma de los voltajes

medidos en las tres extremidades al mismo tiempo es cero. El polonegativo del galvanómetro se conecta a los tres electrodos de las

extremidades en conjunto, anulando así el efecto del polo negativosobre el electrocardiograma. El polo posiüvo del galvanómetro se

conecta a un único electrodo, que se aplica a una de las tres extremida-des; es este electrodo el que registra los cambios de voltaje.

. Si a los tres ejes representativos de las derivaciones bipolares se les

añade los otros tres de las derivaciones monopolares se obtiene unsistema exaaxial de referencia (Fig. a9). Utilizando este sistema es

posible calcular la dirección y magnitud de las fuerzas eléctricas despla-

zandose en el plano frontal durante el ciclo cardíaco. Para hacer lo

propio en el plano horizontal se utilizan, en ef hombre, seis derivacio-nes monopolares torácicas. Pero éstas no suelen usarse en animales a

causa de la diferente conformación del tórax, que no permite una

Iocalización precisa de los electrodos. Las designaciones de dichas

derivaciones son (según la localización del electrodo):

Vr Borde derecho del tabique; cuarto espacio intercostalV2 Borde izquierdo del tabique; cuarto espacio intercostal

(-90")

(- I 20q) (- 60')

avR(+ 150") \

avL

-l-3o"1

É1Bo') (0")I

(+ 150") (+30"1

ilt(+ 120") il (+60")

avF(+eo"l

Fig. 49. Sistema exaaxial de referencia.



II.

150. C. Max Lang y llilliam J. l|hite

V3 Línea media;entre los puntos de aplicación de V2 y VaVa Línea media clavicular izquierda;en el quinto espacio intercostalV5 LÍnea axilar anterior izquierda; en el mismo plano horizontal que

VaY6 Línea media axilar izquierda; en el mismo plano horizontal queV¿ Y Vs.

Además de su magnitud, la diferencia de potencial entre dos polospuede ser positiva o negaüva, dependiendo de la dirección en que se

desplace la corriente eléctrica con respecto a ambos electrodos. Si eldesplazamiento es hacia el electrodo positivo la desviación en el registroes hacia arriba (positiva).

Registro y análisis del electrocardiograma

El propósito del contenido de este Capítulo es capacitar al estudi44-

te para calcular, medir y representar los cambios registrados en unelectrocardiograma. Una vez instruído en el manejo del aparato, cadaestudiante deberá hacerse su propio electrocardiograma, con el fín defamiliarizarse con el eqüpo, y analizarselo, consignando sus resultadosen una ficha estandar, tal como la que se ilustra en la Fig. 50.

Registro

Puede ser necesario anestesiar, ó administrar un tranguilizante., a loqanimales para hacerles el registro electrocardiográfico, pues no siemprese están quietos el tiempo necesario para colocarles los electrodos yhacer una toma de suficiente duración. Se recomienda en estos casosun barbitúrico de efecto rápido.

Colocar al animal en decúbito dorsal sobre una superficie noconductora. Los electrodos se fijan firmemente en las extremidades,sobre superficies planas, pero no demasiado apretados. Aplicar pasta

para electrocardiografía en las zonas de la piel sobre las que se coloca-rán los electrodo§, al objeto de asegurar un buen contacto eléctrico.

La posición del paciente y la colocación de los electrodos sonfActores muy importantes en electrocardiografía, pues ambosparalnetros tienen una influencia muy notable sobre el resultado delregistro.

A medida que se van obteniendo los registros de las distintas deriva-ciones deben ser etiquetadós. De cada derivación se hará un registro deunos 225 mm de papel, pues es suficiente para su interpretación.

Terminada la operación, se quitan los electrodos y se lavan con agua yjabón; los conmutadores y los cables del electrocardiógrafo se limpiancon un paño húmedo.

De cada registro se corta y se archiva la porción mejor, de unos75 mm de longitud. Su estudio debe hacerse inmediatamente.

A.



I uEtDo PoR# ii'l

16. Electrocardiografía bdsica .l5l

F ICHA ELECTROCARDIOGRAFICA

FECHA ANIMAL I.D. --ESPECIE--.=-.-SEXO EDAD ANESTESIA: NO Sl ,TIPO-..--VELOCTDAD DEL pApEL---- mm/Seg.. SENSIBILIDAD-ESTADO FISICO:

SIGNOS CLINICOS:

FRECUENCIA AURICULARFRECUENCIA VENTRICULAR

ONDA p_=¡nvott_ Seg. DURACTON

INTERVALO P_R-INTERVALO ORS----SEG.INTERVALO OT--_--SEG.SEGMENTO ST

ONDA T

RITMO

DEFECTOS DE CONDUCCION

ellr ons-

Fig. 50. Modelo de ficha para el registro de los datos electrocardiográ-f icos.



152. C. Max Lang y llilliamJ. White

Letra del códígo

A Normal

Formas de la onda T

B Bajovoltaje A

C Plana, o isoeléctrica

D Difásica

E lnvertida

+Tig. 51. Tipos de onda T.



I 6. Electro cardbsrafta básica .lS3

B. Toma de datos

se usará la derivación II para medirra onda

p,el intervaro

p-R,elcomplejo QRS y el intervalo Q-T.r-afrecuenciaauricularse determina

midiendo el tiempo entre las ondas P; para la frecuencia ventricular seconsidera el tiempo entre ondas R. (Debe tenerse en cuenta la velocidaddel papel). Normalmente hay una onda p por cada complejo eRS. Laaltura de las ondas se mide en milímetros (voltaie) y su duración ensegundos. El intervalo P-R se gonsidera desde el comienzo de la ondaP hasta el comienzo del complejo QRS y se expresa en segundos. Elcomplejo QRS también se expresa en segundos y se mide desde elcomienzo de Q hasta el final de la onda S. El intervalo e-T es el tiempo

transcurrido desde el comienzo de la onda e hasta el final de la T.El segmento S-T debe ser isoeléctrico (plano) en todas lasderivaciones. si está más de 2 mm por encima o por debajo der nivel

R = *5.0 mm

S: -4.0mm

Valor neto de QRS . t- 1.0 mm

R : +5.0 mmS: 0.0 mm

Val'or'neto deORS - | 5.0 mm

*5.0 mm

* 1.0 mm

(+ 120")

Fig. 52. Valor medio de los complejos o RS y cálculo del eje eléctrico.




del semgneto P-R debe indicarse en el informe. La forma de la onda

T en cada derivación se expresará según el código alf'abético gue se

muestra en la Fig. 5l .El ritmo puede ser normal o irregular, dependiendo de si los espa-

cios entre ondas R sucesivas son aproximadamente iguales o, por el

contrario, muestran claras diferencias. También se indicará si haydefectos evidentes de la conducción (que se manifestan por alarga-

miento de los tiempos).La desviación del eje se determina representando los complejos QRS

sobre el sistema de referencia exaaxial. La amplitud total positiva ó

negativa, de cada uno de estos complejos en las derivaciones I y III se

lleva a su línea respectiva y se trazan perpendiculares en sus extremos

(Fig. 52). El punto de intersección de ambas perpendiculares nos señala

el eje eléctico medio. No hay acuerdo sobre los límites normales de

variación del eje eléctrico, pero frecuentemente se establecen entre

30' y *1 l0'.

III. Interpret¿ción

Aunque el estudiante de cirugía debe ser capaz de hacer un registro

electrocardiográfico, el arte de interpretar correctamente un electro-cardiograma requiere varios años de práctica y de experiencia. Haysólo tres piezas de evidencia firmes en las que basar un diagnóstico:

el ritmo, la conducción y el eje eléctrico. Todo 1o demás es

interpretación personal.



17USO DEL ESFIGMOMANOMETRO PARADETERMINAR LA PRESION ARTERIAL EN EL PERRO

HOWARD C. HUGHES Y C. MAX LANG

La presión arteial normal varía en los perros según las razas, debidoprincipalmente a las diferencias de tamaño y de temperatura corporal.Se consideran como valores normales los de 140 mm Hg para la presión

sistólica y 90 mm Hg para la diastólica; pero para la primera se aceptaun intervalo de 100 a 180 y para la segunda de 60 a 120.Antes de iniciar cualquier experimento con perros es importante

conocer la presión sanguínea normal. Desgraciadamente es mucho másdifícil determinarla con el esfigmomanómetro que en el caso delhombre, debido a la particular configuración de las patas delanteras delperro.

Para hacer la determinación se colocará al animal en decúbito lateral"Se enrolla el manguito (sin aire) alrededor de la parte superior delvértice de la pata" El estetoscopio se sitúa sobre la arteria humeral (sise trata de una pata delantera) ó la arteria femoral (si es una pata tra-sera), en la superficie media y distal respecto del manguito. El tubo delmanguito se conecta entonces a un manómetro calibrado y a una perade goma.

Por compresión rítmica de la pera se infla lentamente el manguitohasta que el manómetro margue 200 mm Hg. -h,sta_presión es suficientepara impedir el flujo de sangre por la arteria. Ahora se deja escaparaire del manguito poco a poco, al tiempo que se escucha por elestetoscopio;en el momento en que se oye el primer sonido del pulso se

lee el manómetro y este valor será el de la presión sistólica. Se siguedejando escapar aire lentamente hasta que el pulso ya no sea audible;la lecfura del manómetro en el instante anterior a cuando esto ocurranos da la presión diastólica. I¿ diferencia entre ambas cifras es 1o que sellama presión del pulso.



156. Iloword C. Hughes y C. Mox Lang

Si se repite la medida de la presión sanguínea en la misma patadentro de un período corto de tiempo se obüenen resultados anor-malmente altos, debido a la hiperemia reactiva provocada por lainterrupción del suministro de sangre a la porción inferior del miembro.Para evitar este error debe hacerse la segunda medida en otra pata.

Es preciso trabajar con calma y sin brusquedades, pues de locontrario se podría crear en el perro un estado de impaciencia o deansiedad que haría subir la presión sanguínea.

hil

L.



1BNECROPSIA DEL PERRO

EDWIN J. ANDREWS Y C. MAX LANG,

Se hace la necropsia de un perro utilizado en cirugía experimental,con objeto de determinar: (1) la causa inmediata de la muerte y otrosfactores gue han contribuído a ella, (2) la magnitud de los cambios

patológicos que ha ocasionado la operación quirúrgica, y (3) la capa-cidad del estudiante para relacionar los datos clínicos con las altera-ciones macroscópicas y microscópicas.

Una necropsia completa (que incluya el análisis histopatológico)sólo puede ser hecha por un veterinario especializado en patología, conconocimientos suficientes paru juzgar el aspecto normal de los órganosy tejidos y los cambios debidos a diferentes circunstancias (anormales,terminales, postmortem y artefactos). No es propósito de este Iibrodescribir detalladarnente el aspecto normal y anormal de cadaestructura. se pretende solamente dar unas ideas generales sobre lamanera de separar y examinar los órganos, recoger datos, y seleccionary preparar tejidos para su pbsterior análisis histopatológico. paravalorar e interpretar los datos obtenidos debe consultarse a un patólogo

. 'capacitado.

I. Consideraciones generales

El encargado de hacer la necropsia debe conocer la historia clínica y

quirúrgica del perro. Es esencial que sepa qué operación ha sufrido,con objeto de prestar particular atención a las áreas afectadas. Tambiénle conviene saber las características clínicas de la enfermedad, lostratamientos aplicados y los resultados de los análisis de laboratorio.todo lo cual le servirá para estar alerta ante lesiones específicas.



A-

158. Edwin J. Andrews y C. Max Lang

Si fuera necesario sacrificar al animal para la necropsia, se emplearáun método rápido y humanitario, bajo la supervisión de un veterinario.El más adecuado es la inyección intravenosa de una solución concentra-da de un anestésico de efectos rápidos, tal como el pentobarbital sódi-co. I.üo debe utilizarse la vía intracardíaca, pues el anestésico que puedaderramarse alteraría el aspecto del contenido torácico.

Después de la muerte comienza muy pronto la autolisis, especial-mente en los órganos ricos en enzimas líticos (páncreas), en los quecontienen gran número de bacterias (tracto gastrointestinal), en losanimales obesos y en los que tenían fiebre en el momento de la muerte.Por ello debe hacerse la necropsia lo más pronto posible, antes de queaparezcarr cambios en los tejidos que pueden tacharse de artefactos. Si

no puede hacerse el examen inmediato, el cadáver debe conservarserefrigerado'(nunca congelado) para retrasar el proceso de autolisis..

Equipo

El equipo básico necesario para una necropsia es: bata protec-tora, una mesa e instrumental adecuado.

Aunque se recomienda vestir ropa de quirófano, es suficiente unabata larga de laboratorio. En todo caso se utilizará un delantal gruesopara protegerse

deaccidentes

fortuítos y para evitar mancharsede sangre u otros fluidos. También se usarán guantes de cirujano.Además de un rollo de bramante y una regla de 15 cm, son

necesarios los siguientes instrumentos de acero inoxidable (los marcadoscon un asterisco son esenciales):

* 1 cuchillo de autopsias, con hoja de 15 cm.1 mango de bisturí #3, con hojas desechables # 10.

xl pinzas de diente de ratón, de l5 cm.*1 pinzas romas, de l5 cm. l.I tijeras de oftalmología, rectas.

*1 tijeras de disección Mayo, rectas.1 tijeras de disección Mayo, curvas.I tijeras de enterotomía.

*l sierra de huesos, con hojas de repuesto.2 pinzas Kelly, I curvay 1 recta.1 sierra eiéctrica de autopsias Stryker, con hojas.

*l cizalTaparacostillas.I tetaza para cortar huesos.

Manipulación y selección de los tejidos para examenh istopatológico

Todos los tejidos deben ser manipulados con sumo cuidado paraevitar artefactos. El trozo de tejido destinado a la fijación para su

B.



r

18. Necropsia del peruo .159

posterior examen histopatológico no debe tener un grosor superiora 0,5 cm. Para cortar el bloque se utilizará un bisturí ó un cuchillo bienafilado (nunca tijeras). El bloque debe contener una muestra represen-tativa de todas 1as capas del órgano (desde la serosa ala mucosa, desdela adventicia a la íntima, etc) y se sumergirá en, al menos, l0 vecessuvolúmen de una solución al l0ob de formalina neutra tamponada.Los cerebros se fijarán intactos después de abrir los ventrículos lateral-mente.

C. Preparación

Antes de comenzar la necropsia estará dispuesto el instrumental y laformalina preparada. Una limpieza razonable durante la operación faci-

litará después la recogida del material y el ¡equisito de dejar todoordenado y limpio. Conviene tener a mano un chorro constante deagua fría para limpiar la mesa y enjuagar los instrumentos frecuente.mente.

tr. Técnica de la necropsia

A. Examen inicialTomar nota de cualquier anormalidad que se observe y de su

localización (lesiones externas, incisiones, etc), así como del estadogeneral de la nutrición. Colocar al animal sobre el dorso, con la cabeza ala izquierda del operador. Hacer una incisión en la línea media desde lasínfisis mandibular hasta el perineo (Fig. 53). Si se trata de un macho,seguir la incisión a ambos lados del prepucio y separarlo de la pared delcuerpo. Disecar la piel lateralmente y abatir las patas anteriores a loslados después de cortar los músculos pectorales y de separar losomóplatos de la pared torácica. Para hacer lo propio con las patasposteriores, descoyuntar fas articulaciones coxofemorales y cortar losmúsculos que las rodean. Examinar todos los nódulos linfáticos quequeden al descubierto, así como el pene, el prepucio y los testículos,en los machos, y 1as glándulas mamarias en las hembras.

B. Apertura de las cavidades corporales

Teniendo cuidado para no dañar las vísceras, hacer una incisión alo largo de la línea media a través de la pared abdominal, desde elcartfago xifoides hasta la pelvis. Después, hacer otras paracostalesdesde la línea media hasta las vértebras, inmediatamente por detrásde la última cc¡stilla de cada lado. Se retiran a los lados los colgajos

musculares y quedan visibles las vísceras abdominales.Perforar el diafragma cerca del esternón y observar la entrada deaire, impulsado por la presión negativa intratorácica. Cortar el diafrag-ma por sus uniones a las costillas y al esternón, Despues, con unacizalla, se cortan las costillas de ambos lados por debajo de las uniones



16O. Edwin J. Andrews y C. Max Long

Fig. 53. lncisiones iniciales para hacer una necropsia. en el perro.

costocondrales. Hecho esto, se levanta el esternón y aparece elcontenido del tórax.

Para eliminar la sínfisis pelviana y descubrir el canal pelüano,disecar la musculatura que la cubre y cortar el pubis y el isquión deambos lados a través de los agujeros obturadores.

Teniendo ya a la vista todas las vísceras, examinar cuidadosamente

el contenido de cada cavidad, las relaciones anatómicas, la presenciade adherencias, anormalidades macroscópicas, acúmulo de líquidos,etc. Observar si el saco pericardial contiene líquido, antes de separar lasvísceras torácicas.



C.

18. Nacropsia det peto .16l

Separación y examen de las vísceras torácicas

separar las uniones de la lengua cortando a lo largo las caras mediales

de las mandíbulas, desde las ramas a la sínfisis. Tirando ahora de lalengua hacia atrás, hacer una incisión de un lado al otro del paladar,disecar la laringe y desarticular el aparato hioideo seccionando loscuernos medios cartilaginosos (Fig- 54).

Manteniendo constante la tracción, liberar el esólago, la tráquea ylas estructuras asociadas, por disección a nivei clei estreiho inleúordel toráx; después cortar el esófago, la aorta y la vena cava a nivel deldiafragma y sacar las vísceras torácicas "in toto,'.

Mantener los órganos en sus posiciones relativas normales. Haceruna

incisión el la arteria pulmonar y examinar si presenta embolia.Separar el corazón de los pulmones, conservando la mayor longitudposible de aorta. Examinar la tiroides, las paratiroides y las estructurasasociadas. Abrir el esófago y observarlo. Abrir después la laringe, latráquea, los dos bronquios y varios bronquiolos. Hacer varios cortes enlos lóbulos pulmonares a diversos niveles.

Dísección del corazón

Se describen a continuación dos métodos para disecar el corazón.

El primero, que es el más común, sigue el modelo circulatorio. Elsegundo es el más apropiado para descubrir cambios hipertróficosó infartos de miocardio.

(l) Despues de exanlinarlo'extemamente, se coloca el corazón sobreuna mesa con el ápice hacia el observador y el ventrículo derecho a suderecha. con unas tijeras rectas cortar el ventrículo derecho cerca delápice y adyacente al tabique. Pasar una hoja de la tijera a través de laválvula aurículoventricular derecha (tricuspide) y seguir cortando hastaabrir la vena cava. Del mismo modo, pasar la tijera por la válvula

semilunar (pulmonar), penetrando en la arteria pulmonar y cortandola alo largo. Antes de continuar, examinar bien todo el lado derecho delcorazón que está al descubierto. Al otro lado del tabique, cortar elventrículo izquierdo, pasar una hoja de la tijera a través de la válvulaaurículoventricular izquierda (bicúspide) y penetrar en la venapulmonar. Finalmente pasar a la aorta a través de la válvula aórtica yabrirla a lo largo, seleccionar porciones del tabique y del miocardioventricular para su examen histológico.

(2) Para visualizar los infartos del miocardio es mejor cortar unaserie de lonchas horizontales, de I cm de grosor, aproximadamente,comenzando en el ápice y continuado hasta la base de los músculospapilares. Las válvulas y los vasos, no afectados por el proceder anterior,son estudiados del mismo modo que en el método (1).

D.



162. Edwitt J: Andrews y C. Max Lang

Fig. 54. Extirpación de la lengua, la laringe y el esófago. El aparatohioides se corta por los cuernos medios.

E. Separación y examen de las vísceras abdominales ypelvianas, y de la médula ósea.

Antes de separar las visceras abdominales debe hacerse lo siguiente:

l. Examinar las glándulas adrenales "in situ" y tomar muestras para su

estudio histológico, si se desea.

2. Comprobar el libre flujo de bilis por el colédoco al comprimir lavesícula biliar.

L.



18. Necropsia del pevo .163

3- Examinar el páncreas y tomar muestras para su estudio histológico.4. Atar con bramante el extremo cortado del esófago, así como la

porción terminal del recto.

Ahora coger firmemente el cardias del estómago con unas pinzas,que se manejan con la mano izquierda, y levantar el estómago portracción suave mientras se le übera de sus adherencias. Liberar tambiénel intestino del plexo mesentérico y cortar el recto distalmente a laligadura. Sacar el tracto gastrointestinal "in toto".

Separar el omeqto y el bazo y examinarlo. Separar después losriñones y cortar cada uno de ellos desde la superficie convexa hasta elhilio. Si se desea,pueden separarse enconjunto los órganosurogenitales.

Abrir longitudinalmente e inspeccionar los uréteres, la vejiga urinaria yla uretra. Dependiendo del sexo del animal, observar la próstata o losovarios, oviductos, cuernos uterinos y vagina. Separar el diafragma delhígado; abrir la vesícula biliar para su examen y practicar incisiones enlos lóbulos hepáticos e inspeccionarlos.

Extender los intestinos sobre la mesa después de quitarles cuidadosa-mente el mesenterio; examinar los nódulos linfáticos mesentéricos.Abrir el estómago a lo largo de la curvatura mayor, desde el cardias alpíloro- con unas tijeras de enterotomía cortar longitudin¿lmente todoel tracto intestinal para su inspección.

. Como muestra de médula ósea, cortar en cuña un trozo de fémur.

F. Separación del cerebro

Dar la vuelta al perro y hacer una incisión en la línea media desdeel dorso de la raiz. hasta un punto posterior a la articulación atlanto-occipital; después romper esta articulación y separar la cabeza.Disecarla piel y los músculos de la bóveda craneana y desplazar los colgajoshacia los lados. con una sierra de Stryker hacer un corte transversalen la bóveda, inmediatamente por detrás de los procesos supraorbita-rios; este corte debe extenderse hasta por encima de los arcos cigomá-ticos- Hacer ahora un corte a cada lado de la bóveda erafieana, a niveldel foramen magnum y formando ríngulo recto con la iacisión transver-sal. Levantar la bóveda para dejar al descubierto el cerebro.

Mediante disección cuidadosa se separa la dura y, dand«, la vuelta alcráneo, se cortan los nervios craneales y los lóbulos olfatorios, tras locual es fácil sacar el cerebro. Para extraer la hipófisis se corta el huesoselar y los tejidos blandos que le rodean, manejandola con muchocuidado; después se envuelve en gasas hasta su fijación.

III. Registro de datos

A menos que se consignen por escrito y se describan adecuadamentelos datos recogidos al hacer una necropsia, el valor del examen macros-



164. Edwin J. Andrews y C. Max tr ang

cópico resulta nulo. El estudiante intentará describir con detalle todaanormalidad que encuentre durante el examen; un exceso de detalleses siempre mejor que una descripción incompleta. Los aspectos más

importantes que se han de tener en cuenta al describir una lesión son:situación, color, forma, consistencia o textura, tamaño y aspecto de

la superficie recién cortada. Es conveniente escribir los datos durante

la necropsia o inmediatamente después, cuando todavía se recuerdanlos detalles.

IV. Preparación de los bloques para el examen histopatológico

Los trozos de tejido tomados durante la necropsia deben ser exa-minados a las 24 horas, aproximadamente, de se¡ sumergidos en elfijador. Si la formalina está decolorada o se ha vuelto turbia, debe

cambiarse. Han de transcurrir al menos tres dias, o mejor cinco, en elfijador antes de cortar los bloques y orientarlos. Los cerebros completosse fijarán durante dos a cuatro semanas, dependiendo de su tamaño.

El objetivo que se persigue al tallar los bloques de tejido pará su

examen histopatológico es triple:

1. Proporcionar al histólogo una superficie plana para incluir en

parafina.2. Orientar el tejido para que las secciones al microtomo puedan

hacerse en el plano deseado.3. Asegurar que la muestra es del tamaño adecuado para su tratamiento

ulterior.

Los bloques preparados no tendrán más de 0,2 cm de espesor y sus

caras serán üsas. Todos los tejidos de un mismo a¡imal serán etiqueta-dos con el mismo número genérico. Los bloques se colocaran en cajasespeciales, sin amontonarse o apilarse.

Cuando se desee una orientación especial para un tejido se le consul-tará al histólogo. El tratamiento de órganos o tejidos especiales, talescomo el ojo, la hipófisis, el cerebro y el hueso, requiere t¿mbién elasesoramiento del histólogo o del patólogo.



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INDICE

A

Abdomen exploración y laparotomia,61

Acido-básico desequilibrio, 47Acidosis metabólica, 48

- respiratoria,48

Adrenalectomia bilateral, 103Adrenales, gliíndulas, I 0 I.- - anatomía, 101

- - grisis,lO4

- - cuidados operatorios, 104

- - fisiología,loZ- - técnica quirúrgica, 103Adrenalina, secreción de, lO2

- y reanimación cardíaca,86Agua, metabolismo del, 46Agujas de ckugía,26

para suturas, 24

- técnica con,26Alcalosis metabólica, 48

- respiratoria,48An¿ílisis clínicos y ctrugta, 129Anestesia, 35

- administración de,41

- fases de,43

- intravenosa,36,39

- - vena cefálica,36

safena, 39yugular, 39

- por inducción,39

- por inhalación,40simple,42

- por renhalaci6n,42

- quirúrgica,44

- sistemas,42,43Anestésicos volátiles, 42Asepsia quirúrgica, 11

Atropia,35Autoclave y esterilización, 6

B

Barbitúricos, 36

C

Calcemia, determinación de, 138Calor seco y esterilización, 6Cardíaco fallo, tratamiento, 86Cardíaca, reanimación, 86Catecolaminas, 102Catgut,23

- tipos,24Cerebro, anatomía del, 122

- Separación del, 163

- técnica quirúrgica de,123Cicatnzación, proceso de, 33Circulación coronaria, 82

- - anatomía,82

--

cuidados postoperatorios, 86

- - fisiología,84- técnica quirúrgica, 84Cirugía, agujasde,24Cloruro cálcico y reanimación cardíaca,

86



168. Indice

Cloruros del suero, 138determinación, 139

Corazón, disección de, 16l

Coronaria, arteria, ligadura de, 82cuidados postoperatorios, 86técnica quirúrgica, 84

Corteza motora examen neurológico,125

- - extirpación de la, 122,123examen de reflejos, 125

Cortisona y adenales, 104CPK,89Cretinafosfoquinasa, I 39

- determinación, 139

- y fallo renal, 100Crisis adrenal, 104

D

Deshidratación, 49

- eausas de,49

- pruebas paru,49,50

- signos de, 50- terapeutica de la,5lDesoxicorticosterona y adrenales, 104

l0sDiafragmático, lóbulo, extirpación del,

7 5,77consideraciones clínicas, 8lcuidados postoperatorios, 8l

Desfibrlación, 87

EEdema pulmonar y deshidrataciín, 49EDTA,I32Electrocardiógrafo, 146Electrocardio grama, I 46

- derivaciones, l48- ficha,151

- interpretación,150

- origen de sus componentes, 147

- registro del, 150

- toma de datos, 153Electrolitos, desequilibrio de, 46- en deshidratación,49

- administración, 5 1-52Eosinopenia, 136

Eritrocitos, 132

- diferencial, 133

-recuentostotales, 132

Espignomanómetro, 155Esplenectomía, 65

- cuidados postoperatorios, 68

- técnica quirúrgica, 67Esteriiización, 5

Esteroides adrenales y transplante, 100Eter, anestesia con, 40Excitación involuntaria y anestesia, 43

- voluntaria,43

FFluidoterapia, 49

- administración,49 , 5l- parental,52Fósfqro en suero, 143

determinación,143

G

Glucocorticoides,secreción de, I 02, I 0Glucosa en sangre, 140

determinación, 141Glucosa 5 o/o y adrenales, 105

- y electrolitos,53Goldblatt, pinza de,94

colocación,98Goteo, anestesia por, 41Granulocitica, serie, 135Guantes, técnica abierta, 15, l7- - cerrada, 15, 16

HHalotano, anestesia con, 1O,42TIBD,88Hematocrito, valor 133Hematología, valores normales, I 30Hemilaminectomía, 117Hemoglobina, 133Hepartna, 132Heridas, cicatñzaciín de las,33Hidrodorotiazida.99

Hidrocortisona, 102Hidroxibutiratodeshidrogenasa, 143

- determinacíón,143Higiene eL zofia quirúrgica, 8Hipertensión rcnal,99



Histopatológico, preparación de blo-ques para examen, 164

IInducción período de, 43Infarto de miocardio, 88

- - en hombre, 88

- - en perro, 89Inmunodepresores y transplantes, 100Instrumental, 19

- cortante, 19,20

- paraagarcar,2o,2l

- - paracomprimir,2l

- separadores,22Isoenzimas de la LDH, 142

- fundamento, 142Isoprelina y reanimación cardíaca, 88

LI;áctico deshidrogenasa del suero, 142

determtnación, 142Laminectomía, 115

-cuidados postoperatorios, I 17

- dorsal, l17- tipos de,Ll7Laparatomía,57

- análisis postoperatorios, 64


- exploración, 61

- suturas,63

- técnica quirúrgica, 58LDH,88Leucocitaria, fórmula, 134

- leucocitos, 134- recuento,134Leucocitosis, 1 34Leucopenia, 135Leucopoyesis, 136Lidocaína y reanimació n cardíaca, 89 ,

9tLimpiezapersonal, 1 l, 12, 13, 14l,infocítica, serie, 135Linfopenia, 136

Lobectomía, 70

MManitol y transplante renal, 98Meperedina clorhidrato de. 35

Indice .169

Metoxifluorano, anestesia con, 40, 42Mineral corticoides, secreción de, lO2,

105, 106

Miocardio, infarto de, 88Mixedema, 113Morfina, sulfato de,35Muestras, recogida de, 129

- tipos de,;129

NNecrosia en perro, 157

- disección del corazón, 161

-equipo, 158

- preparación,159separación de vísceras, 16l,162técnica,159

Nefrectomía, 92, 94


- encisión en costado, 92

- - línea en costado, g3

- - Iínea media abdomen, g2Neurológico, examen, I I8Nitrógeno uréico del suero, 137

Nudos,25

oOxido de etileno y esterilización, 6

P

Parahormona, 110, I l3Parálisis, I 18

- bulbar y anestesia,45

Paresia, I 18Paratiroidectomía, 107Paratiroides, glándulas, I l0- - anatomía, 110

- - cuidados postoperatorios, 113

- fisiología, li0- - técnica quirúrgica, I 14Ph de la sangre, 144

- determinación,144Plexo lumbo-sacro, area de inervación,

120Potasio en suero, 144Preanestesia, medicación, 35Propiocepción consciente, prueba de,

t18Proteínas y electrolitos, 51, 52



l7O. Indice

Pulmones, T0

- anatomía, 70

-fisiología, 7l

- técnica quirítrgica, 7 2

aQuímica clínica, valores normales, 130

RRadiaciones ionizantes y esterilización,

6Reflejo de enderezamiento, 126

- de posición; 126- extensor postural, 126Reflejos espinales, ex¿unen de, 118

- propiocentivos, 125

- - y extirpación de corteza motora,125

Renina-hipertensina e hipertensión,99

Riñones, 9l- anatomía,90

extirpación de, 93

fisiología,91- hipertensión por,99

técnica quirúrgica,92

- transplante de,95, 100

S

Sangre, acidosis en ,144- alcalosis en, 144

conservación de la, l3l

-extracción de, 131

Sistema exaaxial, 149Sonda endotraqueal, inserción de, 40

-torácica, colocación de, 7 6, 77Sodio en suero, 144Suero, ciclo del,144

Suturas, 23

- absorbibles,23

- agujas para,24,25- bolsa de tabaco, 31

- colchonero,30,31

- modelos de,29

- no absorbibles, 23

- requisitos,23

- técnicas de,26

TTampón, sistemas,4TTiroidectomía, 107Tiroides, glándula, I 07

- -- anatomía,lO7

- - consideraciones clínicas, I 13

- - cuidados postoperatorios, I 13

- - técnica quirúrgica, l13Toracotomía,73,74

- cuidados postoperatorios, 8lTransplantes, biología de los, 100

- heteroinjertos, 100

- homoinjertos, 100

- homoplásticos, 100Transplante renal, 95

- - cuidados postoperatorios,98

UUrea y fallo renal, 99Uremia,l3T

VVaso presina, 99Vértebras, anatomía de las, 115

- técnica quirúrgica, I 16

ZZooa qluirúrgica, condiciones dela, 8

o



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