clase 10: intervenciones neuroquirúrgicas para el dolor refractario

$: Clase 10: Intervenciones Neuroquirúrgicas para el Dolor Refractario$
“INTERVENCIONES NEUROQUIRURGICAS PARA EL DOLOR REFRACTARIO”

Dr. CAMILO GIAMBIAGI

[email protected]

www.aaedolor.org.ar

Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA


OPCIONESNEUROQUIRURGICAS

ProcedimientosAnatómicos

ProcedimientosAblativos

Procedimientosde

Neuromodulación1

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Procedimientos Anatómicos

PRE POST



Procedimientos Anatómicos



•Neurectomía• Gangliectomía

• Rizotomía• Simpatectomía

Procedimientos Ablativos

Periféricos



Procedimientos Ablativos Périfericos

• Neurectomía Facetaria



Procedimientos Ablativos Periféricos

• Neurectomía Facetaria



Procedimientos Ablativos Periféricos• Rizotomía trigeminal

Kirschtner 1931



• Rizotomía trigeminal – TLRF


Sweet (1974)



• Rizotomía trigeminal - MicrocompresiónProcedimientos Ablativos Periféricos

Mullan (1984)



•Radiocirugía


PeriféricosLecsell (1951)



• Lesión de la DREZ (Sindu 1972 – Nashold 1975)

Procedimientos Ablativos Medulares

• Raicillas laterales de la raíz posterior.

• Tracto de Lissauer.

• Asta posterior (sustancia gelatinosa)

DREZ???



Lesión por Radiofrecuencia(Nashold)

Lesión microquirúrgica(Sindou)

• Lesión de la DREZ Procedimientos Ablativos Medulares



Resultados


Nro Pac. PO LPAvulsion plexual 95 90% 60%Lesion medular 105 62% 47%

Lesion del cono y cola 39 74%Neuralgia postherpetica 86 86% 45%Lesion de Nv. Periferico 113 88% 5%

• Lesión de la DREZ

• Nashold



• Cordotomía anterolateral

Interrupción del Haz espinoreticulotalámico

1911 Martin. 1er CAL (abordaje posterolateral)

1927 Foerester. Nivel cervical alto

1963 Mullan.Abordaje percutaneo/Estroncio radioactivo

1965 Rosomof. Radiofrecuencia




Procedimientos Ablativos Medulares• Cordotomía anterolateral



CAL a cielo abierto CAL percutaneaDolor Neoplasico 70,90% 88,30%

No Neoplasico 68,20%

Resultados

22 series CAL a cielo abierto : 2306 casos

15 series CAL percutaneas: 3464 casos

Procedimientos Ablativos Medulares• Cordotomía anterolateral



• Mielotomía comisural Sección de fibras nociceptivas a nivel de su decusación en la

comisura blanca anterior. 1927 Amuil 1928 Leriche




• Mielotomía comisural

Efectividad 67% - 100%Mortalidad 6%

Deficit motor 12%Perdida de control de esfinteres 11% - 33%

Anestesia-Hipoestesia 5% - 13%Disestesia inmediataAnestesia persistente 6,40%


Resultados



• Mielotomía extralemniscal

Interrupción via nociceptiva polisinaptica distinta del haz espinotalámico, a nivel centromedular.


Nro Pac Resultado1970 Hitchcok 7 43%1977 Hitchcok 80 80%1978 Schvarcz 75 78%1980 Eiras 12 58%1984 Gildenbreg 12 66%1985 Sourek 30 57%



• Mielotomía extralemniscal


Procedimientos Ablativos Medulares• Mielotomía extralemniscal



•Cordectomía Sección completa ME rostral a la lesión.

1916 Armour1916 Cushing1982 Dunward (6 pacientes)1983 Jefferson (19 pacientes)




• Nucleotomía trigeminal• Tractotomía espinotalamica pontina

• Tractotomía mesencefálica• Talamotomía• Cingulectomía• Hipofisectomía


Encefálicos



Procedimientos Ablativos Encefálicos• Nucleotomía trigeminal

Destrucción del nucleo espinal del trigémino (Subnucleo caudalis), a nivel de la unión bulbomedular.

1937 Sjoqvist1970 Kunc1970 Hitchcok1973 Fox1972 Shvarcz1985 Siqueira1989 Kampolat1992 Gregorian - Slavin



Procedimientos Ablativos Encefálicos• Nucleotomía trigeminal



•Tractotomía espinotalamica bulbar y pontina

• 1941 Schawartz y Oleary• 1941 Whithe• 1969 Cassinari• 1973 Hitchcok

Procedimientos Ablativos Encefalicos



• Mesencefalotomía

Lesión de las vias espinotalamicas, trigeminotalámicas y reticulotalámicas.

1942 Walker 1947 Wycis y Spiegel 1972 Nashold 1978 Amano

Procedimientos Ablativos Encefalicos



• Talamotomía

Dorsomediano (Wycis-Spiegel 1947) VPL/VPM (Haecaen 1949) VC, PC (Hassler – Riechert 1959) Intralaminarias: CM – PF (Sano 1966/Hitchcok Texeira 1981) Pulvinar (Richardson 1967/Kudo 1968) Anterior Nuclei (Andy 1973)

Procedimientos Ablativos Encefálicos



• Hipolamotomía

• 1971 Sano. Hipotalamotomía posteromedial Triangulo ergotropico 20 pacientes 66% sin dolor

• 1976 Fairman. Hipotalamotomía paraventricular 54 pacientes 76% sin dolor 10% complicaciones reversibles




• Cingulotomía

1942-1950 Freeman y Watts1948 Le Beau1961 Levin1962 Ballantine 485 cingulotomias 109 por dolor (protocolo MIT) (1987) 25 pac. CA 59% 61 pac. FBS 62% (7 años)



• Hipofisectomía

1953 Luft – Olivercrona 1956 Talairach: Irradiacion Intersticial (1978 Benebid) 1957 Greco: alcohol 1959 Ehni-Eckles: Sección Quirúrgica del tallo 1964 Rand: Criohipofisectomía 1969 Zervas: Radiofrecuencia



• Hipofisectomía

• Ramirez y Levin (1984)• H. Quiroga / frio: 6 series 334 pacientes 43% CA de mama 57% CA de prostata 70% sin dolor• H. Quiroga 3 series 533 pacientes 71% sin dolor



Procedimientos de Neuromodulación

La neuromodulación un concepto de aparición relativamente reciente que intenta concerbir las

modificaciones en la actividad del SN por influencia sobre sistemas endógenos excitatorios y/o inhibitorios mediante estímulos de diversos

orígines (eléctricos/químicos) generados artificialy voluntariamente a tal fin.



Infusión Estimulación

EpiduralSubaracnoidea

IntraventricularIntraparenquimatosa

Cerebral profundaMedularCortical

PerifericaSacral


Hoja de Ruta

Opciones de sistemas

Procedimiento de implante

Opciones de farmacos


Opcionesde Sistemas


I- Aguja espinal o epidural




II- Cateter percutaneo epidural o subaracnoideo


III- Cateter percutaneo epidural o subaracnoideo tunelizado


IV- Cateter y reservorio implantable


V- Bomba mecánica implantable (activada manualmente)


VI- Bomba implantable Rango Fijo


VII- Bomba programable implantable


Volumen

Tiempo

SIMPLE CONTINUA

Sistema de Infusión SynchroMedModos de Infusión



Volumen

Tiempo

BOLO SIMPLE


Tipo Sistema Infusion Riesgo Infeccion Costo

I Aguja Espinal o epidural Bolo

II Cateter percutaneo epidural Bolo < I > Io subaracnoideo.

III Cateter percutaneo epidural o Bolo < II > IIsubaracnoideo tunelizado

IV Cateter y reservorio implantable Bolo < III > IIIV Bomba mecanica implatable Bolo < IV > IV

(activada manualmente)

VI Bomba implatable Continuo < IV > VVII Bomba programable implantable Continuo < IV > VI

BoloComplejo

SISTEMAS PARA LA LIBERACION ESPINAL DE FARMACOS


Volumen

Tiempo

BOLOS PERIODICOS



Volumen

Tiempo

CONTINUA COMPLEJA



Procedimientode Implante


PROCEDIMIENTO DE IMPLANTE

• Colocación del cateter espinal bajo radioscopia

• Tunelización subcutanea del cateter

• Conexión y fijación del cateter

• Preparación de la bomba

• Realización del bolsillo supraponeurótico paraumbilical y colocación de la bomba


Colocación del cateter espinal bajo radioscopía


Colocación del cateter espinal bajo radioscopia

Interespinoso Paramediano Oblicuo


Colocación del cateter espinal bajo radioscopia


Tunelización subcutanea del cateter


Conexión y fijación del cateter


Preparación de la bomba

• Infusión continua

• Doblar la dosis de la prueba positiva • Purgar el cateter con el medicamento


Realización del bolsillo supraponeurótico paraumbilical y colocación de la bomba


OpcionesFarmacológicas


Farmacología del Dolor


1- Opioides: • Morfina • Hidromorfina• Sufentanilo• Fentanilo• Metadona• Mepedirina

2- Anestésicos Locales:• Bupivacaina• Ropivacaina• Tetracaina

3- Agonistas Adrenergicos:• Clonidina• Tizanidina

4- Agonistas NMDA:• Dextrorfán• Dextrometorfán• Mamantina• Ketamina

5- Otros:• Baclofén • Análogos Somatostatina• Ziconotide• Gabapentina• Midazolam• Neostigmina• Aspirina• Droperidol

Farmacos


DOLOR CRONICOInfusión Espinal de Fármacos (Estudio Cooperativo)

Pacientes: 13342

Profesionales: 413

• Anestesiologos: 314 (76%)

• Neurocirujanos: 62 (15%)

• Otros: 37 (9%)

Procedimientos de Neuromodulación Infusión


0% 20% 40% 60% 80% 100%

% de Profesionales

Otros

Sufentanilo

Clonidina

Fentanilo

Morfina & Baclofen

Morfina & Clonidina& Bupivacaina

Hidromorfona &Bupivacaina

Morfina & Clonidina

Hidromorfona

Morfina &Bupivacaina

Morfina

24%

16%

21%

21%

34%

34%

35%

55%

58%

68%

99%

Procedimientos de Neuromodulación Infusión


Intrathecal Opioid Therapy for Pain: Efficacy and Outcomes

Wolfhard Winkelmuller, et al.Neuromodulation Apr 2000, Vol 2, N°2

Intrathecal Therapy for Cancer and Nonmalignant Pain: Patient

Selection and Patient ManagementTimothy Deer, et al

Neuromodulation Apr 2000, Vol 2, N°2


Opioides

• Efectiva analgesia en Dolor Cronico• Morfina: reduccion del dolor: * General 57% * Neuropatico 75% * Mixto 61%• Sulfato de Morfina: granuloma punta de cateter







Farmacos


Anestesicos Locales

• Compatibilidad y estabilidad de bupivacaina HCl 7.5 mg/ml Synchromed• Deer et al 2002: combinacion bupivacaina y morfina Mayor eficacia Reduccion de morfina de 23%• Dalim et al 2000 Bupivacaina 48 mg/dia : Ropivacaina 62 mg/dia







Farmacos


Agonistas Adrenergicos - ClonidinaHassenbush et al – Clonidina

• Estudio prospectivo Fase II• Duracion: 20 meses• n: 31 6 Ca 25 Neuropatico• Dosis diaria: 144-1200 g• Buenos resultados 77.3% 6 meses 59% 16.7 meses







Farmacos


Agonistas NMDA - KetaminaCase report 1• Incremento de analgesia• Dolor neuropatico severo• Ketamina 47.2 g/dia• Morfina 13.3 g/dia

Case report 2• Femenino 72 anos – Dolor por cancer• Morfina – bupivacaina – clonidina - ketamina







Farmacos


Ziconotide: Helix and Drugs: Snails for Western Health Care From Antiquity to the Present. Advance Access Publications Jan 2005

Molecula de Omega Conotoxin (MVIIA)

Conus Striatus


Ziconotide

• Estudio randomizado, placebo controlado• n: 11 pacientes• Reduccion del dolor: 18% grupo placebo 53% grupo ziconotide







Farmacos


Gabapentina

• Modelo en roedores• Inyeccion intratecal en bolo 100-1000 g• Reduccion de alodinia mecanica e hiperalgesia termica asociada a injuria tisular, inflamacion y lesion nerviosa







Farmacos


Droga Dosis (mg/dia) Concentracion (mg/ml)Morfina 15 30

Hidromorfina 10 30Bupivacaina 30 38

Clonidina 1 2

Dosis Maximas Recomendadas para Infusion Intratecal


Linea 1

Linea 2

Linea 3

Linea 4

Linea 5

Linea 6

Morfina Hidromorfona

Morfina (Hidromorfona) + BupivacainaMorfina (Hidromorfona) + Clonidina

Morfina (Hidromorfona) + Bupivacaina+ Clonidina

Fentanilo, Midazolam, Baclofen

Neostigmina, Adenosina, Ketorolac

Ropivacaina, Meperidina, GabapentinBuprenorfina, Octretida, Otros

Para pacientes seleccionados solamente

DolorNeuropatico

Ziconotide

• Algoritmo de seleccion de drogas para infusion espinal cronica

Estimulación Medular


Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JBElectrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns.Preliminary clinical report. Anesth Analg 46: 489-491, 1967


Melzack R, Wall PDPain mechanism: A new theory. Sience 150: 971-979, 1965


? MECANISMOS DE ACCIÓN


MECANISMOS DE ACCIÓN

1- Teoría de control de la compuerta2- Bloqueo del haz espinotalámico3- Inhibición supraespinal del dolor4- Influencia sobre las neuronas simpáticas eferentes5- Liberación de neurotransmisores o neuromoduladores


1- Teoria de control de la compuerta


2- Bloqueo del haz espinotalámico• Larson (1974)


3- Inhibición supraespinal del dolor• Saade (1986)

Piedimonte F.Premio Estimulo al futuro AMA 1988


3- Inhibición supraespinal del dolor


4- Influencia sobre las neuronas simpáticas eferentes

• Broseta (1986)• Bayliss (1987)• Linderoth (1989)


5-Liberación de neurotransmisores o neuromoduladores


5-Liberación de neurotransmisores o neuromoduladores

• Linderoth B, Gazelius B, Frank J. Dorsal column stimulation induces release of serotonin and substance P in the cat dorsal horn. Neurosurgery 1992. 31: 289-97.

• Stiller C, Cui J, O’Connor W. Release of GABA in the dorsal horn and suppression of tactile allodynia by spinal cord stimulation in mononeuropathic rats. Neurosurgery 1996. 39: 375-6.

• Cui J, Meyerson B, Sollevi A. Effects of spinal cord stimulation on tactile hypersensitivity in mononeuropathic rats is potentiated by GabaB and adenosine receptor activation. Neurosci Lett 1998. 247:183-6.


INDICACIONES• Síndrome cirugía fallida lumbar• Enfermedad vascular periférica• Dolor Complejo Regional I y II• Angina de pecho refractaria• Injuria medular• Síndromes postamputación• Movement Toes and Painful Legs


Síndrome cirugía fallida lumbar

- North RB, et al. A prospective randomized study of Spinal Cord Stimulation versus reoperating for failed back surgery syndrome:Initial results. Stereotact Funct Neurosurg. 1994; 62: 267-72- North RB, et al. Spinal cord stimulation for axial low back pain: a prospective, controlled trial comparing dual with single percutaneous electrodes. Spine. 2005 Jun 15;30(12):1412-8- North RB, et al. Spinal cord stimulation electrode design: a prospective, randomized, controlled trial comparing percutaneous with laminectomy electrodes: part II-clinical outcomes.Neurosurgery. 2005 Nov;57(5):990-6


TÉCNICA DE IMPLANTE

Tres pasos:

Colocación del electrodo: -laminectomía -percutaneo

Tunelización del extensor

Colocación del generador


Percutaneo

Laminectomia


Colocación del electrodoLaminectomía


Colocación del electrodo percutánea


Colocación del electrodo cervical percutaneo


Colocación del generador


Programación Telemétrica


Migración del electrodo


Rotura del extensor


Estimulacion Nervios Perifericos


• Thon W. Neuromodulation of voiding dysfunction and pelvic pain. World J Uro. 1991, 9:138

• Calvillo O. Computed tomography-guided pudendal nerve block. A new diagnostic approach to long-term anoperineal pain: a report of two cases. Reg Anesth Pain Med. 2000, 25:420-3

• Schmidt R. Applications of neuromodulation. Urol Neurourol Urodyn. 1988, 7:585

• Paszkiewicz E. Sacral Nerve Stimulation in Patients with Chronic, Intractable Pelvic Pain. Urology. 2001, 57:124

• Maher C. Percutaneus sacral nerve root neuromodulation for intractable interstitial cystitis. J Urol. 2001, 165:884-6

• Aboself S. Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic floor dysfunction. Urology. 2002, 60:52-6

DOLOR PELVIANO CRÓNICO


INDICACIONES Vejiga neurogénica hiperrefléxica Vejiga neurogénica atónica motora Vejiga neurogénica atónica sensitiva Vejiga de retención crónica no obstructiva Disinergia vesicoesfinteriana Sindrome de urgencia-frecuencia Cistitis intersticial Espasticidad del esfinter externo estriado Lesionados medulares supraconales Dolor crónico uretro-perineal


DIARIO DE MICCION DE NEUROMODULACION SACRAL EN PACIENTE PLEJICO POR LESION MEDULAR DORSAL ALTA

** COMPARATIVO NUMERO DE PERDIDAS Y NUMERO DE MICCIONES PROVOCADAS EN 50 DIAS DE NEUROMODULACION

0

2

4

6

8

10

12

0 DIA 10DIAS

20DIAS

30DIAS

40DIAS

50DIAS

Nº PERDIDAS

Nº MICCIONES


DIARIO DE MICCION DE NEUROMODULACION SACRAL EN PACIENTE PLEJICO POR LESION MEDULAR DORSAL ALTA

** COMPARATIVO VOLUMEN DE PERDIDAS Y VOLUMEN DE MICCIONES PROVOCADAS POR TELEMETRIA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 DIA 10DIAS

20DIAS

30DIAS

40DIAS

50DIAS

VOLUMEN DEPERDIDAS

VOLUMEN DEMICCION


Estimulación Cortical


1991 Tsubokawa1993 Meyerson1997 N’guyen Keravel


*Chronic motor cortex stimulation for the treatment of central pain. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S Acta Neurochir Suppl (Wien). 1991;52:137-9.

*Treatment of thalamic pain by chronic motor cortex stimulation.Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S. Pacing Clin Electrophysiol. 1991 Jan;14(1):131-4.

*Motor cortex stimulation as treatment of trigeminal neuropathic pain.Meyerson BA, Lindblom U, Linderoth B, Lind G, Herregodts P Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993;58:150-3.

*Treatment of deafferentation pain by chronic stimulation of the motor cortex: report of a series of 20 cases.Nguyen JP, Keravel Y, Feve A, Uchiyama T, Cesaro P, Le Guerinel C, Pollin B. Acta Neurochir Suppl. 1997;68:54-60.

*Treatment of central and neuropathic facial pain by chronic stimulation of the motor cortex: value of neuronavigation guidance systems for the localization of the motor cortex Nguyen JP, Lefaucheur JP, Le Guerinel C, Fontaine D, Nakano N, Sakka L, Eizenbaum JF, Pollin B, Keravel Y. Neurochirurgie. 2000 Nov;46(5):483-91.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?itool=AbstractPlus-def&PrId=3141&uid=11084480&db=pubmed&url=http://www.masson.fr/masson/MDOI-NCHIR-11-2000-46-5-0028-3770-101019-ART7


Estimulación Cerebral Profunda


1960 Heath y Mickle. Area Septal1973 Richardson y Akil. SGP1973 Mazars. VPL-VPM1973 Hosobuchi. VPL-VPM1974 Adams. Capsula Interna


Preop PostopCamptocormia

Micheli F, Cersosimo MG, Piedimonte F.Camptocormia in a patient with Parkinson disease: beneficial effects of pallidal deep brain stimulation. Case report.J Neurosurg. 2005 Dec;103(6):1081-3


Preop

Postop

Postop Alejado

Distonia DYT 1


Sinergismo en la Estimulacion del Sistema Nervioso


“We all must die. But that I can save him from days of torture. That is what I feel as my great and ever new privilege. Pain is a more terrible lord of man than ever death”

Albert Schweitzer


Muchas Gracias


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