clase de nefro ii

Dr. José G. López Fuentes Residente de segundo año de Medicina Interna

NEFROPATÍA LÚPICA-GENERALIDADES Y TRATAMIENTO-

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD No. 71

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

MODULO: NEFROLOGIA

Introducción

Clasificación histológica de la NL

Mecanismos de la enfermedad

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

Conclusiones

AGENDA

El LES es una enfermedad autoinmune que puede afectar esencialmente

cualquier órgano o tejido

Enfermedad autoinmune prototipo

Una de las manifestaciones mas severas es la Nefritis

Lúpica

Causa importante de morbilidad y mortalidad

Enfermedad renal, o toxicidad por

inmunosupresores

INTRODUCCIÓN

A.T. Borchers et al. Lupus nefritis: A critical review. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 174–194

Datos epidemiológicos limitados

• Incidencia: 0.4/100 000 habitantes• Prevalencia: 4.4/100 000 habitantes

Tercera y cuarta década de la vida (poco mas tardío en descendientes europeos)

LES de inicio juvenil: 50-80%

LES de inicio tardío: < 30%

INTRODUCCIÓN


• 2 : 1 niños• 4.5 : 1 adolecentes• 12 : 1 adultos • 2 : 1 adultos mayores

de 60 años

RELACION MUJER :

HOMBRE:, DESARROLLO

DE LUPUS:

Puede ser la primera manifestación de LES

Comúnmente ocurre en el primer año de diagnóstico; casi siempre dentro de los primeros 5 años

Prevalencia ajustada a edad por etnias:

• Blancos: 3.5/100 000 habitantes• Indoasiáticos: 13.3/100 000 habitantes• Afrocaribeños: 64.6/100 000 habitantes• Chinos: 66.7/1 000 000 habitantes

Descendencia africana predictor independiente para desarrollar enfermedad renal

Relación H:M??

INTRODUCCIÓN


INTRODUCCION

“Manifestaciones clínicas y de laboratorio que cumplan con los criterios establecidos por la ACR”

Proteinuria de mas de .5 grs/ dia o mas de 3 +++ en tira reactiva

y/o cilindros celulares que incluyan granulares, tubulares o mixtos

Sedimento urinario activo (5 hematíes / 5 células blancas)

Biopsia renal que demuestre que demuestre GNF mediada por complejos inmunes compatible con NL.

Opinión de un reumatólogo u nefrólogo.

2012, American College of Rheumatology

“CRITERIOS DE WALLACE Y DUBOIS”

AL MENOS 1:1.- Biopsia renal que demuestre GN mesangial clase IIb, proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa.

2.- Disminución del 30% de la DepCr en un periodo de 1 año en LES activo.

3.- Proteinuria mayor de 1 gr en orina de 24 hrs.

AL MENOS 3 DE LOS SIG EN UN PERIODO DE 12 MESES:1.- Albumina sérica menor de 3 grs/dl.

2.- Proteinuria sostenida de 2+ a 4+ .

3.- Cpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos o eritrocitario en orina.

4.- Hematuria persistente (> de 5 en HPF)

50% pacientes van

a presentar datos de NL

en los primeros 10 años de la

enfermedad

17%Sobrevida a 5

años en pacientes sin tratamiento

inmunosupresor

20-40% de los

pacientes presentaran recaída en evolución a

pesar de tratamiento

CFM cambio la historia natural de la enfermedad

INTRODUCCION

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA NEFRITIS LÚPICA

OMS 1982

ISN / RPS2003

Variabilidad interobservador

Uso de índices de actividad y cronicidad

Reproducibilidad interobservador

Información pronostica

Diferencias cualitativas y

cuantitativas de lesiones

Sada K. Makino H. Userfulness of ISN/RPS Classification of Lupus NephritisJ. Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1) 57-10

Clasificación de la OMS

Sociedad Internacional de Nefrología/Sociedad

de Patología Renal (ISN/RPS)

Exclusivo para patología glomerular



Glomerulonefritis

• Depósitos de complejos inmunes e infiltrado inflamatorio

• Patrón relacionado con el sitio de depósito de complejos inmunes

Enfermedad tubulointersticial

• Hasta en 66% de los especímenes de biopsia

• Puede ocurrir en ausencia de glomerulonefritis

• Infiltrado inflamatorio, daño tubular y fibrosis intersticial

• Predictor de pobre pronóstico a largo plazo

Lesiones vasculares

• “Vasculopatía lúpica”

• Microangiopatía trombótica

• Esclerosis vascular inespecífica

• SAAF


“Clinical features of systemic lupus erythematosus”, en Gary S. Firestein et al. Kelley´s Textbook of Rheumatology. Ed. Elsevier Saunders. 9a edición, 2013. pp. 1288-1292.

Evidencia de daño renal por biopsia 90% de los pacientes

Manifestaciones clínicas 50% de los pacientes

Síndrome nefrítico o nefrótico

Edema, síntomas constitutivos, proteinuria, hematuria, disminución de función renal, alteraciones en perfil de lípidos, hipertensión

La presentación clínica no se correlaciona bien con los hallazgos histológicos




ISN/RPS I y II

ISN/RPS III y IV

ISN/RPS V

ISN/RPS VI

Pérdida de tolerancia• Producción de numerosos autoanticuerpos antígenos

nucleares• Expresión de autoantígenos lúpicos en cuerpos apoptóticos,

apoptosis incrementada, depuración deficiente de cuerpos apoptóticos

• Nucleosomas apoptóticos (cromatina) inmunógenos iniciales

PATOGÉNESIS

• Estabiliza la estructura del nucleosoma• Induce la maduración de células dendríticas• Liberación de citocinas inflamatorias de macrófagos

por medio de TLR-2

High morbility group box 1(HMGB1)


PATOGÉNESIS EXTRARENAL

J Am Soc Nephrol. 2013 Sep; 24(9): 1357–1366.

PATOGÉNESIS RENAL (AUTOANTICUERPOS) AUTOANTICUERPO PREVALENCIA % ESTRUCTURA RENAL- CELULA

RESIDENTE A LA QUE SE UNEN

Ac anti DNA 70-96 % -MMBG-Células mesangiales-epitelio glomerular-endotelio glomerular-epitelio tubular proximal

Ac antinucleosoma 60-90 % -MBG-células mesangiales-epitelio glomerular-endotelio glomerular

Ac anti Ro 25-44 % MBG

Ac anti Smith 10-60 % MBG

Ac anti C1q 40-97 % MBG

Ac anti alfa actinina 20 % -glomérulo-células mesangiales-podocitos

Ac antianexina II 32-65 % -Glomerulo-células mesangiales

Rev Méd Urug 2015; 31(1):64-78

PATOGÉNESIS RENAL

PATOGÉNESIS RENAL PATOLOGIA GLOMERULAR PATOLOGIA TUBULOINTERSTICIALDepósitos de complejos inmunes mesangiales y SE con activación de complemento

Deposito de complejos inmunes en vasos periglomerulares

Fc, activación de receptores de complemento Activación de complemento

Activación de células renales e infiltrado leucocitario Activación de células endoteliales, moléculas de adhesión luminal

Expresión local de citosinas Reclutamiento de leucocitos

Reclutamiento de leucocitos Producción local de anticuerpos por células B y órganos linfoides terciarios

Proliferación de células mesangiales y endoteliales Células Th y citotóxicos

Daño a barrera de filtración con proteinuria y hematuria Citosinas proapoptoticas

Necrosis de células renales Daño tubular proximal y proteinuria

Proliferación de células de epitelio parietal formación de semilunas

Atrofia tubular/vascular

Inflamación periglomerular Hipoxia – inflamación

Glomeruloesclerosis global Insuficiencia tubular y reparación vascular con fibrosis intersticial

J Am Soc Nephrol. 2013 Sep; 24(9): 1357–1366.

PATOGÉNESIS RENAL

1. Autoinmunidad sistémica :

- presentación de autoanticuerpos por células dendríticas -Facilitación entre células T y B -Producción de IFN- alfa -Proliferación de células B autorreactivas -Producción de autoanticuerpos por células plasmáticas

2. Lesión renal aguda: -depósitos de complejos inmunes a nivel glomerular -activación de complemento -quimiotaxis de leucocitos a nivel glomerular -activación de leucocitos por complemento atravez de receptores Fc -Amplificación de la respuesta inflamatoria. -Lesión renal directa por complemento, citosinas, ROS, enzimas proteolíticas

3. Apoptosis intr-renal: -Producción d IFN-alfa por células dendríticas intrarenales. -Interacción de células T y B a nivel renal -Producción de autoanticuerpos a nivel renal. -Inicio de autoinmunidad renal especifica.

4. Insuficiencia renal cronica: Fibrosis

• EJE INTERFERÓN TIPO 1• Diferenciación de monocitos a células

dendríticas• Activación de células dendríticas mieloides

inmaduras• Activación de células T autorreactivas • Producción de autoanticuerpos por células B

autorreactivas

Mecanismos de

amplificación

PATOGÉNESIS


Células dendríticas mieloides activadas

Células T CD8+

Células T citotóxicas efectoras

Producción de autoantígenos

Presentación a células dendríticas

PATOGÉNESIS

La asociación entre la expresión de genes inducidos por IFN tipo 1 y la aparición de enfermedad renal activa resulta controversial


RNA o DNA endógeno a manera de complejos inmunes puede inducir la producción de IFNα por células dendríticas plasmacitoides• Complejos inmunes con RNA TLR7• Complejos inmunes con DNA TLR9• Dependen de la presencia de HMGB1 en los complejos

Inhibición de TLR7 y 9 reducen la expresión de genes regulados por IFN y restauran sensibilidad a glucocorticoides

PATOGÉNESIS


PATOGÉNESIS

Correlación con estructuras glomerulares

• Mesangio sin sintomatología• Proliferativa Síndrome nefrítico• Membranosa Síndrome nefrótico

MANIFESTACIONES CLÍNICASHallazgo % de pacientes con

nefritisProteinuria 100

Síndrome nefrótico 29-65

Cilindros granulares 30

Cilindros eritrocitarios 10

Hematuria microscópica 80

Hematuria macroscópica 1-2

Función renal disminuida 40-80

Rápida disminución de la función renal

30

Lesión renal aguda 1-2

Hipertensión arterial 15-50

Hipercalemia 15

Anomalías tubulares 60-80Gonzalez-Naranjo et al. Nefropatía lúpica. Presentación clínica, clasificación y tratamiento. Rev Colomb Reumatol. 2006; 13(14):

307-333.Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 1999; 10:

413-424

Depósitos inmunes

subendoteliales

Proteinuria pesada e

insuficiencia renal

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Depósitos inmunes mesangiales o subepiteliales

Bajos índices de deterioro renal

Gonzalez-Naranjo et al. Nefropatía lúpica. Presentación clínica, clasificación y tratamiento. Rev Colomb Reumatol. 2006; 13(14): 307-333.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NephroticSyndrome

Proteinuria Normal RenalFunction

DiminishedRenal

Function

WHO Class VWHO Class IVWHO Class IIIWHO Class II

COORRELACION CLINICO-PATOLOGICA

NL clase I• Sin evidencia clínica de enfermedad renal• Excelente pronóstico

NL clase II• Mínima evidencia clínica de compromiso renal• 25% no presentan anomalías urinarias• Hipertensión poco frecuente y de fácil control• Hasta 50% pueden tener proteinuria menor a 1g/24 horas• Hematuria microscópica



NL clase III• Evidencia clínica de compromiso renal• Hematuria y/o proteinuria aislada• Síndrome nefrótico entre 25-30%• Hipertensión y sedimento urinario activo• Elevación de creatinina en suero (1/4 de los pacientes)

NL clase IV• Enfermedad sistémica activa• Síndrome nefrótico en 50-90%• Sedimento urinario activo• Hipertensión arterial e insuficiencia renal en 82%



NL clase V• Síndrome nefrótico • Proteinuria en rango nefrótico en 60-70%• Proteinuria menor a 3g/día en 40%• Se asocia a bajos índices de deterioro de la función renal• Riesgo para eventos cardiovasculares y tromboembólicos

NL clase VI• ERC severa e hipertensión arterial• Hematuria microscópica y bajos niveles de proteinuria

crónica




Guillermo Ruiz-Irastorza et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35.

CORRELACION CLINICO-PATOLOGICA

TRATAMIENTO

Mortalidad 70-80%

Steinberg y cols

Sztejnbok y cols

Donadio y cols EuroLupusACR

Austin y cols

Sztejnbok y cols

Vs

Mejoría del 84 % con seguimiento

a 6 meses

Seguimiento a 7 años

1950 1960 1971 1974 1978 1986

TRATAMIENTO

Ciclofosfamida

Prototipo de tratamiento paraNL desde 1980

Redujo la mortalidad asociada a NL de 70 % a menos de 10% actualmente

EFECTOS ADVERSOS %

Hipertensión 50%

Necrosis avascular 30%

Osteoporosis 22%

Menopausia prematura 56%

Cancer de vejiga 1-5%

Sx mielodisplasico Leucemia / linfoma

2-8%


TRATAMIENTO

CFMIV

(CyIV)Mensual

TRATAMIENTO

INDUCCION REMISION

CiclofosfamidaVs

MMF

MANTENIMIENTO

CiclofosfamidaVs

AZA

MPD IV PDN + HCQ

¿Que ha pasado en los últimos 10 años?

INDUCCION REMISION

CiclofosfamidaVs

MMF

MPD IV

TRATAMIENTO: INDUCCION A LA REMISION

Efficacy of mycophenolate Mophetil in Patients with diffuse Proliferative Lupus Nephritis

Nephrology división, departament of medicine, University of Hong Kong and Queen Mary Hospital, Hong Kong China.

MMF

2 gr /d

CyVo

2.5 mg /Kg

21 21Prednisona

12 meses

REMISION COMPLETA

REMISION PARCIAL Variable MMF

(N=21)CyVo

(N=21)Diferencia entre

gruposp

n % n % N (IC 95%)

Remisión completa

17 81 16 76 5 (-20 30) 1.00

Remisión parcial 3 14 3 14 0 (-21 a 21) 1.00

Falla a tratamiento

1 5 2 10 -5 (-20 a 11) 1.00

Recaída 1 15 2 11 4(-16 a 25) 1.00

Abandono de Tx 1 5 1 5 0 (-13 a 13) 1.00

Muerte 0 0 2 10 -10 (-22 a 1) 1.00

Chan TM; Tang C, et al, N Eng J Med 2000, 343: 1156-62

Mycophenolate Mophetil or Cyclophosphamide for Lupus Nephritis

Division of reumatology, State University of New York Demostrate Medical Center Brooklyn

MMF 1gr

-3 gr

CyIV 0.5 gr -

1 gr m2SC

24 semanas

REMISION COMPLETA

Ginsley JM; Dooley MA , et al N Eng J Med 2005, 353 2219-28

140 pacientes

71 MMF

69 CyIV

Mycophenolate Mophetil or Cyclophosphamide for Lupus Nephritis

Division of reumatology, State University of New York Demostrate Medical Center Brooklyn

Análisis de intención a tratar

MMF CyIV PRemisión completa

16 / 71 (22.5 %)

4 / 69(5.8 %)

0.005

Remisión parcial

21 / 71(29.6%)

17 / 69(24.6 %)

0.51

Remisión parcial + completa

37 / 71(52.1 %)

21 / 69(30.4 %)

0.009

EFECTOS ADVERSOS

EVENTO MMF N - 87

CyIVN-75

Infecciones graves 1 6

Sintomas gastrointestinales

23 25

Linfopenia sostenida

5 14

amenorrea 0 2

Ginsley JM; Dooley MA , et al N Eng J Med 2005, 353 2219-28

Mycophenolate Mophetil versus Cyclophosphamide for induction Treatment of lupus nephritis. ALMS Trial

Departament of nephrology, Columbia University New York, New York

Appel GB ; Contreras G, Dooley MA, et al J Am Soc Nephrol 2009, 20 1101-112

NLIII-iV

MMF 1 gr / dia N= 184 Cy IV 0.5-1 gr/m2

mensualN= 180

PND +- 60 mg

24 semanas

Estabilización / disminución de la Cr sérica

Disminución de la relación proteinuria / Cr urinaria

Mycophenolate Mophetil versus Cyclophosphamide for induction Treatment of lupus nephritis. ALMS Trial

Departament of nephrology, Columbia University New York, New York

Appel GB ; Contreras G, Dooley MA, et al J Am Soc Nephrol 2009, 20 1101-112

MMF N= 184

CyIVN= 180

muerte 9 ( 4.9%) 5 (2.8%)

Al menos 1 EA no grave

177 (96.2%) 17 1 (955)

EVENTO ADVERSOS (EA)

MMF ES EQUIPOTENTE A CyIV EN NL

MMF ES MENOS TOXICO QUE CyIV

¿LA MORTALIDAD CON MMF ES MAYOR ?

MANTENIMIENTO

CiclofosfamidaVs

AZA

PDN + HCQ

TRATAMIENTO: MANTENIMIENTO

Sequential therapies for proliferative Lupus Nephritis

Dialisis Unit (C.C.) and electron Microscopy Unit (V.P.) Veterans Affairs Medical Cnter and University of Miami

CyIV + MPD IV

0.5 – 1 mg / m2

Trimestral

1-3 mg/kg/dia 0.5-1gr/ dia

PDN 0.5 mg / Kg

1 -3 AÑOS

AZA 19

CyIV 20

MMF 20

Contreras G , Pardo V, Leclercq,, et al N. Engl J med 2004 . 350 971-80

Cy IV AZA MMF

Edad 33+-10 33+-12 33+-11

Raza Afroamericanos

Hispanos Caucásicos

9 8 2

9110

9101

Clasificación OMS III IV Vb

613-

2171

416-

Sequential therapies for proliferative Lupus Nephritis

Dialisis Unit (C.C.) and electron Microscopy Unit (V.P.) Veterans Affairs Medical Cnter and University of Miami

Contreras G , Pardo V, Leclercq,, et al N. Engl J med 2004 . 350 971-80

AZA 19

CyIV 20

MMF 20

Mycophenolate versus azathiprine as Mantenance Theraphy for Lupus Nephritis. ALMS trial

Departament of medicine, University of North Carolina. Chapel Hill

Dooley MA , Jayne Ginzler C et al N Eng J Med 2011, 365 1889-05

227pacientes

111 AZA

116 MMF

73 completaron

el estudio

54 completaron

el estudio

MMF16%

AZA 32%

TASA DE RECAIDA

CONCLUSIONES TERAPIA DE MANTENIMIENTO

MMF y AZA son seguros y con excelentes resultados a 3-4 años

El tratamiento de mantenimiento es bien tolerado por periodos prolongados

en pacientes embarazadas o que planean un embarazo AZA es el tratamiento de elección

Dooley MA, Jayne D et al Mycophenolate versus Azathioprine as Mantenance Therapy for Lupus Nephritis N Eng J Med 2011. 365: 1886-95

Houssiau A , D Cruz , Snagle S et al Azathioprine versus mycophenolate mophetil for Lupus Nephritis Trial results ron MAINTAIN trial.

Ann Rheum Dis 2010; 69: 2083-2089

Maintenanace therapy of lupus nephritis with mycophenolate or azathioprine: sistematic review and meta-analysis.

Departamento de reumatología, Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela

Maneiro JF, Lopez Canoa N, Salgado E., et al Rheumatology (Oxford)2014, 53 (5): 834-838

ESTUDIO SEGUIMIENTO MESES

N TRTAMIETNO

Chan et al 2000 12 42 MMF 1 gr / dia

Chan et al 2005 24 62 AZA 1.5-2 mg/kg/diaMMF 1 gr/dia

Contreras et al 2004 72 39 AZA 1.5-2 mg/kg/diaMMF .5 - 3 gr/dia

Dooley et al 2011 36 227 AZA 2 mg /kg/diaMMF 2 gr/dia

Houssau et al 2010 48 105 AZA 2 mg /kg/diaMMF 2 gr/dia

Maintenanace therapy of lupus nephritis with mycophenolate or azathioprine: sistematic review and meta-analysis.

Departamento de reumatología, Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela

Maneiro JF, Lopez Canoa N, Salgado E., et al Rheumatology (Oxford)2014, 53 (5): 834-838

1.-

NO EXISTE DIFERENCIA

SIGNIFICATIVA ENTRE MMF Y AZA EN

CUANTO A REMISION, RECAIDAS, IRC O

MORTALIDAD

2.

Hay menor abandono de MFF

por efectos adversos RR 0.6 (IC 95% 0.41-

0.88)

3.

Se reportaron 3 tumores en los

5 estudios todos n el grupos de la

AZA

ACR / KDIGO / EULAR –EDTA 2012INDUCCION

Metilprednisolona IV 0.5- 1 gr/dia por 3 días

CyIV 0.5-1 gr/m2 mensual

x 6/12

MMF 2-3 gr/dia x 6/12

CyVO 1-1-5grs/m2/d,

max 150 mg /dia x 2-4/12

CyIV 500 mg cada 2

semanas x 3/12

MANTENIMIENTO

PDN 1 mg / Kg / dia, max 80 mg / dia, disminuir la dosis semanal hasta 5-10 / dia

MMF 1-2 grs por dia O

AZA 1.5-2 mg / kg / dia O

Ciclosporina 2.5 – 4 mg / kg / dia (si MMF o AZA no tolerado)O

Tacrolimus 4-6 ng / ml (si MMF o AZA no tolerado)

NUEVAS PROPUESTAS EN LAS TERAPIAS DE NL

Efficacy and safety of Rituximab in Patients With Active proliferative Lupus Nephritis. The LUNAR Study Columbia University New York, New York

Successful Treatment of Class V-VI Lupus Nephritis with Multitarget Teraphy Research institute of nephrology Junling Nanjing Hospital, University School of Medicine, Nanjing China

Effect of belimumab treatment on renal outcomes: results from the phase 3 belimumab clinical trials in patients with SLE University of North Carolina at Chapel Hill

Laquinimod Study in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Patients With Active Lupus Nephrtitis

NUEVAS PROPUESTAS EN LAS TERAPIAS DE NL

NEFRITIS LUPICA MAS ALLA DE LA INMUNOSUPRESION

HIDROXICLOROQUINA

1.-

EL USO DE HQ EN PX CON NL SE ASOCIO CON MENOR RIESGO DE

DESARROLLAR NUEVO DAÑO RR 0.68

(IC 95% 0.53- 0.93)

2.-

EL USO DE HQ FUE PROTECTOR PARA EL

DESARROLLO DE DAÑO RENAL RR 0.12

(IC 95% 0.02- 0.97)

TODOS LOS PACIENTES CON NL DEBEN RECIBIR TRATAMIETNO CON HQ

Bertoli AM, Alarcón GS, Calvo-Alén J, et al; LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort. XXXIII. Clinical [corrected] features, course, and outcome in patients with late-onset disease. Arthritis

Rheum. 2006;54:1580-7


Renoprotective strategies in lupus nefhritis sectión of renal medicine and Vascular inflamation, Departament of Medicine, Imperial College London, London UK

El tratamiento de la NL requiere de mucho mas que inmunosupresión efectiva

Has Dislipidemia Proteinuria

ERC

Disminuir riesgo CV

Conservar función renal

Griffin E. Lightstone L. Lupus 2013: 22, 1267-1273


1.- control de la presión arterial: Referencia TA tratamiento resultado

Peterson et al 1995

<130/80 IECA <deterioro de TFG<proteinuria

Kunz et al 2008

<130/80 IECA Vs ARA II <deterioro de TFG<proteinuria

Susantitaphong et el2013

Doble bloqueo

<TFG<proteinuria>hiperkalemia

Griffin E. Lightstone L. Lupus 2013: 22, 1267-1273Renoprotective strategies in lupus nefhritis

TODOS LOS PCIENTES CON NL DEBEN TENER TX CON

IECA / ARA CON METAS DE TA <130/80


2.- Manejo de la dislipidemia:

LEG

Aterosclerosis acelerada RIESGO CV

Griffin E. Lightstone L. Lupus 2013: 22, 1267-1273Renoprotective strategies in lupus nefhritis

TODOS LOS PX CON LDL > 100 MG/DL DEBEN RECIBIR

TX CON ESTATINAS

Aprox. 50% de pacientes con NL

proliferativa presentan respuesta clínica en 6

meses

Remisión parcial o completa 60-90%

Respuesta similar en NL membranosa

Las recaídas en pacientes que logran una respuesta clínica

completa son comunes

PRONÓSTICO


• Falla en lograr una respuesta completa• Persistencia de complemento bajo después del

tratamiento• Mayor tiempo en lograr remisión• Demora en el inicio del tratamiento• Descendencia africana

Predictores de actividad

renal

PRONÓSTICO

40% de los pacientes con NL proliferativa presentarán un brote de actividad

Media de tiempo para brote renal 32-79 meses


PRONÓSTICO

PRONÓSTICO: FACTORES DE MAL PRONOSTICO


Jóvenes y ♂

Raza no caucasiana.

Creatinina sérica elevada.

Hematocrito descendido.

C3 bajo.

Proteinuria nefrótica.

Hipertensión arterial.

Biopsia renal: vasculitis; vasculopatía; microangiopatía; índices de cronicidad elevados

CONCLUCIONES

• El tratamiento de la NL al día de hoy continua siendo un reto terapéutico

• La inducción con micofenolato de mofetilo es segura y tiene menos efectos adversos que la ciclofosfamida

• El tratamiento a largo plazo con micofenolato de mofetio y con azatioprina es equiparable

• El uso de rituximab no a resultado sr efectivo en los ensayos clínicos

• Se requieren ensayos clínicos controlados para conocer la utilidad de los agentes nuevos propuestos

• Las estrategias de renoproteccion deben implementarse en todos los pacientes con nefritis Lúpica.

GRACIAS !!!!!!

clase de nefro ii

Documents

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epitelio glomerular