claudicação intermitente

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Pinto DM, Mandil A. Claudicao Intermitente: do Tratamento Clnico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.

Claudicao Intermitente:do Tratamento Clnico ao Intervencionista

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269.

Daniel Mendes Pinto1,2,3, Ari Mandil1,3

1 Hospital Felcio Rocho, Belo Horizonte, MG.2 Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG.3 Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG.Correspondncia: Ari Mandil. Rua Boa Esperana, 525/200. BeloHorizonte, MG, Brasil. CEP 30310-730. E-mail: [email protected] em: 09/01/2006 Aceito em: 27/01/2006

RESUMO

A claudicao intermitente a apresentao clnica maiscomum da doena arterial perifrica. A abordagem principaldesta condio o tratamento da aterosclerose sistmica,baseado na modificao de fatores de risco, controle medica-mentoso e exerccios fsicos. Uma minoria de pacientesnecessita de tratamento invasivo, entretanto, a maior partedestes pode ser tratada com tcnicas percutneas. Vriasso as opes de tratamento endovascular, dependendo daanatomia da leso. O tratamento cirrgico reservadopara uma pequena parte de pacientes com doena ateros-clertica difusa. Neste artigo, os autores revisam o tratamentoclnico e as opes de tratamento invasivo atualmentedisponveis.

DESCRITORES: Claudicao intermitente. Angioplastia trans-luminal percutnea coronria. Doenas vasculares.

Artigo de Reviso

madamente um tero dos pacientes com DAOP apresen-tam claudicao5. A DAOP ocorre em quatro estgiosclnicos: assintomticos, claudicao intermitente, dorisqumica em repouso e presena de leso trfica.Esses dois ltimos (dor em repouso e/ou leso trfica)configuram quadro de isquemia crtica dos membrosinferiores, o que indica que, na maioria das vezes,algo deve ser feito para melhora da perfuso em membrosinferiores, pois o risco de uma amputao iminente6.

DIAGNSTICOO diagnstico da claudicao e da DAOP feito

pela avaliao clnica e por mtodos no invasivos. Ador desencadeada pela deambulao ocorre em locaisdependentes do stio de obstruo arterial. Oclusodas artrias ilacas leva a dor em glteos e em coxa.Leses da artria femoral superficial, que a artriamais acometida pela doena arterial perifrica, levam claudicao de panturrilha. Trata-se de dor de forteintensidade, bem localizada na musculatura posteriorda perna, com rpido alvio aps a cessao da deam-bulao. Ateromatose de mltiplos segmentos leva ador difusa nos membros inferiores. Com alguma freqn-cia, um paciente com DAOP grave pode no se queixar

SUMMARY

Intermittent Claudication:from Clinical to the Interventional Treatment

Intermittent claudication is the most common feature ofperipheral arterial disease. Core treatment of this conditionincludes the treatment of systemic atherosclerosis - basedon risk factor modification -, pharmacotherapy and exerciserehabilitation. A minority of patients will need invasiveprocedures, most of them by percutaneous techniques. Theseveral options for endovascular procedures are dependenton lesion anatomy. Surgical treatment is reserved for asmall number of patients with diffuse atherosclerotic disease.In this article, the authors review clinical treatment and thedifferent options for invasive treatment available.

DESCRIPTORS: Intermittent claudication. Angioplasty, trans-luminal, percutaneous coronary. Vascular diseases.

Adoena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) amanifestao mais comum da doena ateroscle-rtica sistmica1. Presume-se que 16% da popula-o com mais de 55 anos portadora da doenaaterosclertica perifrica2. O diagnstico da aterosclerosesistmica pode ser feito precocemente com o exameminucioso das artrias dos membros inferiores. A mor-talidade seis vezes maior nos pacientes com doenaarterial obstrutiva perifrica. Quanto mais grave ossintomas, maior a mortalidade, porm estudos demons-traram que a mortalidade em dez anos maior tambmnos pacientes com DAOP assintomtica.

Claudicao intermitente definida como dor naspernas desencadeada pelo exerccio e aliviada comrepouso3. Trata-se da apresentao clnica mais comumda DAOP, que apresenta graus variados, conforme aintensidade da obstruo arterial4 (Quadro 1). Aproxi-

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da tenso de oxignio, entretanto, no so de uso fcile disponveis como o Doppler porttil.

O ndice tornozelo/brao (ITB) calculado com adiviso da maior presso no tornozelo pela pressobraquial. Valores de 0,90 a 1,30 so consideradosnormais. Pacientes com claudicao tm ITB em tornode 0,50, com dor isqumica em repouso, em torno de0,20 a 0,30 e valores menores que 0,20 esto associa-dos a lceras isqumicas9. Importante ressaltar, porm,que valores menores que 0,90 (ou seja, prximos danormalidade) indicam presena de DAOP com sensibi-lidade e especificidade acima de 95% e, mesmo queassintomticos, devem ser tratados agressivamente parapreveno de eventos cardiovasculares (infarto agudodo miocrdio, angina instvel e acidente vascular cere-bral). Presses aumentadas nas artrias tibiais podemocorrer em pacientes diabticos e nefropatas, o queleva a ndices falsamente elevados. Quando comparadocom a arteriografia, o ITB apresenta sensibilidade de95% para diagnstico de leses obstrutivas nas artriasde membros inferiores e quase 100% especficopara identificar indivduos saudveis10. Pacientes compresso de tornozelo acima de 100 mmHg tm maisde 80% de chance de cicatrizao das lceras isqumicasnos ps11. Pacientes com ITB abaixo de 0,40 tm riscorelativo de morte por doenas cardiovasculares de 3,35,comparados com aqueles com ITB acima de 0,851.

O diagnstico da claudicao preciso quandose associa a histria clnica, a palpao de pulsosperifricos e a medida do ITB.

EVOLUO DO PACIENTECOM CLAUDICAO

A evoluo dos pacientes com claudicao benig-na em sua maioria. De cada 100 pacientes, 75 estabi-lizam ou melhoram os sintomas, mesmo que ocorradeteriorao do quadro angiogrfico12. A estabilizaodos sintomas ocorre pelo desenvolvimento de circula-o colateral, por adaptao metablica do msculoisqumico e aumento da densidade capilar. Dos pacientescom claudicao, 25% pioram o quadro, aproximada-mente 5% necessitaro de alguma interveno cirrgi-ca ou endovascular e 2% evoluem para amputaoem 5 anos5,11 (Figura 1). Os objetivos do tratamento daclaudicao so melhorar os sintomas, a capacidadede deambulao e a qualidade de vida.

TRATAMENTO CLNICOO principal problema do paciente claudicante no

a limitao deambulao. Claudicao intermiten-te tem 30% de mortalidade em 5 anos, e risco de 2a 4 vezes maior de bito por complicaes cardiovas-culares em comparao populao no claudicante13.A prioridade, portanto, o tratamento para modifica-o dos fatores de risco de progresso da aterosclerose.Vrios estudos mostram que pacientes com DAOP so

de dor deambulao, porque outras condies limitamsua atividade fsica.

Para estudos populacionais, o diagnstico da clau-dicao pode ser feito com uso de questionrios, comoo de Rose, de 1962, e sua verso atualizada questio-nrio de Edimburgo7. Entretanto, os resultados destesquestionrios variam dependendo de caractersticascomo a idade e a ocupao do paciente5.

freqente a dificuldade diagnstica com dordevido compresso de razes nervosas lombares ou insuficincia venosa crnica. Falso-positivos de at44% podem ocorrer com a anamnese isolada8.

A parte mais importante do exame fsico paraconfirmao da DAOP a palpao de pulsos perif-ricos. Devem ser palpados os pulsos das artrias femorais,poplteos, tibial posterior e pediosa. Importante ressal-tar que em at 12% das vezes o pulso pedioso no palpvel8. Na prtica clnica diria, a palpao depulsos perifricos a chave para o diagnstico, poisexclui a DAOP com alto grau de certeza e identificao grupo que necessitar da avaliao no invasiva. Oprximo importante passo do exame fsico a medi-o das presses de tornozelo, com clculo do ndicetornozelo/brao.

NDICE TORNOZELO/BRAOAs medidas de presso de tornozelo fazem parte

do exame do paciente com DAOP e suspeito de clau-dicao. So feitas medidas de presso da artria tibialposterior atrs do malolo medial e da artria pediosa,no dorso do p. Para isso, utiliza-se o aparelho deDoppler-ultra-som porttil. Trata-se de aparelho de fciluso, de baixo custo, as medidas so indolores e dealta reprodutibilidade, o que torna o mtodo de usodisseminado. Outras tcnicas de avaliao quantitativada circulao arterial podem ser mais acuradas paraindicao de revascularizao dos membros inferiores,como a pletismografia de hlux e a medida transcutnea

QUADRO 1Classificao da doena arterial

obstrutiva perifrica4

Fontaine Rutherford

Estgio Quadro clnico Grau Quadro clnico

I Assintomtico 0 AssintomticoII Claudicante 1 Claudicante leveIII Dor em repouso 2 Claudicante moderadoIV lcera ou 3 Claudicante grave

gangrena4 Dor em repouso5 Perda tecidual menor6 Perda tecidual maior

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subtratados em relao ao uso de drogas antilipidmicase antiplaquetrias, em relao aos com doena coro-nariana14. Os fatores de risco para DAOP, em ordemde importncia, so: tabagismo, obesidade, diabetesmellitus, hipertenso familiar, hiperlipidemia, hipertensoarterial e trombofilias.

Como observado acima, a grande maioria dospacientes tem evoluo benigna quanto aos sintomasde claudicao. Portanto, o tratamento eminentementeclnico. Menos de um quarto dos pacientes necessitarode alguma espcie de interveno. Os objetivos dotratamento da claudicao so a preveno de eventoscardiovasculares, melhorar os sintomas, a capacidadede deambulao e a qualidade de vida.

O tratamento principal do claudicante um progra-ma de exerccio fsico formal. O exerccio fsico super-visionado leva ao aumento mdio da distncia demarcha de 179 metros15. Os melhores resultados reque-rem motivao dos pacientes, o que uma limitao,como assim o para a interrupo do hbito de fumar.Apesar da interrupo do tabagismo reduzir a chancede progresso para isquemia crtica, no est certo seleva melhora da claudicao. Dados de uma meta-nlise mostraram que, parando de fumar, os pacientesno aumentaram a distncia de marcha15.

Os pacientes com DAOP, que freqentementecursam com doena coronariana ou cerebral, benefi-ciam-se do uso de drogas hipolipemiantes, com arecomendao atual de manter o colesterol LDL abaixode 100 mg/dl e triglicerdeos abaixo de 150 mg/dl16.Estatinas so recomendadas como drogas iniciais. Ocido nicotnico uma opo para reduo de trigli-cerdeos em pacientes com dificuldade de controle daglicemia, com a vantagem de elevar os nveis sricosde colesterol HDL17.

Antagonistas beta-adrenrgicos podem levar piorados sintomas da claudicao, especialmente em grausavanados. Apesar de ocorrer piora da dor com usode betabloqueadores no seletivos, vrios estudos mos-tram que no h reduo da distncia de marcha comesses medicamentos18. O uso dos betabloqueadoresseletivos seguro nos pacientes com claudicao levea moderada, porm, pode agravar a dor isqumica emrepouso19. O uso de inibidores da enzima conversorada angiotensina (IECA) nos pacientes com DAOP tema vantagem de reduzir os eventos cardiovasculares.Pacientes com DAOP beneficiam-se do uso de ramipril,porm no h diferena significativa em relao aogrupo de pacientes sem doena arterial perifrica20.

Apesar da anlise do subgrupo de pacientes clau-dicantes do estudo Antiplatelet Trialists Collaboration21

mostrar uma reduo de 18% de morte devido a causasvasculares nos pacientes recebendo aspirina, esta redu-o no foi estatisticamente significativa. Embora noseja indicada para tratamento especfico da doenaarterial perifrica, a aspirina, mesmo em doses de 75a 325 mg/dl, reduz o risco de morte por causas vascu-lares, aumenta a patncia de enxertos arteriais e daangioplastia perifrica22. O uso de ticlopidina dificul-tado pela incidncia em 2,3% dos pacientes de trom-bocitopenia e neutropenia. O clopidogrel tem menosefeitos hematolgicos que a ticlopidina.

Dados do subgrupo de pacientes com doenaarterial perifrica do estudo CAPRIE mostraram que areduo de morte por eventos cardiovasculares foisignificativamente menor quando em uso de clopidogrelem relao aspirina (reduo de 8,7%, p =0,04)20. Aassociao de clopidogrel e aspirina usada por umperodo varivel de 2 meses a 1 ano, em pacientessubmetidos angioplastia de membros inferiores.

O controle da glicemia, dos nveis de colesterolLDL e triglicerdeos e o uso de antiagregantes (aspirinaou clopidogrel) fazem parte do tratamento do claudi-cante, no entanto, visam mais reduo dos eventoscardiovasculares fatais que ao tratamento especficoda claudicao.

DROGAS PARA TRATAMENTODA CLAUDICAO

A pentoxifilina uma metilxantina que altera a defor-mabilidade das hemcias por meio de alteraes estrutu-rais nos microtbulos. Apesar de ser a primeira drogaliberada para uso em claudicantes, no mostrou ser supe-rior ao placebo para o aumento da distncia de deam-bulao23. O pouco efeito na melhora da claudicaofaz com que no haja indicao para seu uso corriqueiro.

O cilostazol um inibidor da fosfodiesterase-3, au-menta o AMP cclico intracelular, inibe a agregao pla-quetria e um inibidor in vitro da clula muscular lisa.Apesar disso, o mecanismo pelo qual o cilostazol aumen-ta a tolerncia deambulao desconhecido24. Vriostrabalhos randomizados mostram o cilostazol superior ao

Figura 1 - Evoluo do paciente claudicante em 5 anos5,13.

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placebo e pentoxifilina para aumento da distncia demarcha e reduo da dor deambulao25. O principalefeito colateral a cefalia, que pode afetar um tero dospacientes em uso de 100 mg duas vezes ao dia25. Assimcomo a milrinona, outro inibidor da fosfodiesterase-3,deve ser evitado em pacientes com insuficincia cardaca. o medicamento de escolha para tratamento com obje-tivo de melhora da distncia de deambulao.

O uso de outros medicamentos para tratamentoda claudicao no se mostrou eficaz, incluindo osvasodilatadores, anticoagulantes, buflomedil, naftidrofurile ginko biloba24,25.

TRATAMENTO ENDOVASCULAR DACLAUDICAO

O tratamento invasivo para claudicao, seja porvia endovascular, ou por cirurgia convencional, indi-cado somente numa minoria de pacientes, especialmentenaqueles que no houve melhora com exerccio fsico.Desde a primeira interveno descrita por Dotter eJudkins, em 196426, vrias modalidades de tratamentopodem ser utilizadas, desde a angioplastia isolada combalo, uso de stents metlicos e endoprteses a m-todos de interveno ainda de aplicabilidade limitada,como atertomos perifricos, laser e crioplastia.

O resultado da angioplastia com ou sem uso destents varivel, conforme a localizao da leso esua morfologia. Doena aterosclertica difusa, comvrios nveis de estenoses/obstrues desde a aortaat os membros inferiores, seguramente melhor tratadacom cirurgia. Por outro lado, leses curtas ou segmen-tares apresentam resultado a longo prazo satisfatriocom tratamento percutneo. Leses no territrio aorto-ilaco apresentam excelente patncia a longo prazo,comparvel, em algumas situaes, cirurgia. Lesesabaixo do ligamento inguinal tm patncia menor queas de ilacas. No territrio infrapoplteo, o tratamentoendovascular habitualmente reservado para o salva-mento de membro, no usado para tratamento daclaudicao devido baixa perviedade.

TRATAMENTO DAS LESES AORTO-ILACASNo territrio aorto-ilaco, a maioria dos casos pode

ser tratada por via endovascular com bons resultadosa longo prazo. O TASC Transatlantic Inter-SocietyConsensus um documento de consenso publicadoem 2000, no qual descrita a classificao das lesesaterosclerticas perifricas, conforme utilizada hoje (Qua-dro 2)5. Leses curtas, abaixo de 5 cm de extenso(TASC A e B), so de tratamento preferencial por viaendovascular. Para leses TASC C ainda no h certezasobre qual a opo mais eficaz. Leses TASC D (ocluseslongas em segmento aorto-ilaco) apresentam maior pervie-dade com tratamento cirrgico, apesar de inmeraspublicaes mostrarem benefcio na abordagem percutneaem pacientes de alto risco cirrgico. A definio da

conduta deve levar em conta as comorbidades dospacientes, o risco operatrio e a expectativa de vida.

O sucesso tcnico para as estenoses prximo a100% e, para as ocluses, em torno de 80 a 85%5,27.Para angioplastia isolada com balo das artrias ilacas,a patncia prxima a 80%, em 1 ano e 60%, em 5anos28. O resultado com uso de stents tem se mostradomelhor, com patncia de 72%, em cinco anos paraestenoses e de 64%, em 3 anos para ocluses29,30 (Figu-ras 2 e 3). Os resultados da angioplastia foram compa-rados pelo grupo TASC com os resultados cirrgicosobtidos de uma metanlise da literatura sobre o bypassaorto-bifemoral de 1970 a 1996, que mostra patnciade 91%, em 5 anos e mortalidade de 3,3%31. O grupoconcluiu que apesar da maior perviedade, a cirurgiadeve ser usada para tratamento da claudicao somen-te quando outras formas de tratamento medicamentosono tiveram sucesso (recomendao 371 TASC)5. Demaneira geral, o benefcio com a cirurgia menor noclaudicante leve a moderado, portanto, o tratamentoendovascular de escolha neste subgrupo de pacientes.

A angioplastia tem sido comparada com programasde exerccio fsico, com objetivo de definir qual melhoropo para melhora da capacidade funcional e da qualida-de de vida. Em estudo publicado recentemente, compa-rando artigos de 1980 a 2003 com grupos de pacientessubmetidos fisioterapia supervisionada e angioplastia,os autores concluram que ambos os tratamentos melho-ram a qualidade de vida, porm a capacidade funcionalde deambulao significativamente maior naqueles sub-metidos angioplastia32. Esses dados mostram a tendn-cia atual de complementao das opes teraputicas eno somente indicar a angioplastia ilaca quando o pacien-te no tem melhora com o tratamento conservador33.

A taxa de complicaes geral aps angioplastia

QUADRO 2Classificao TASC de leses ilacas5

TASC A leses focais < 3 cm

TASC B estenose entre 3 e 10 cm extenso leso bilateral < 5 cm ocluso unilateral da artria ilaca comum

TASC C estenose bilateral entre 5 e 10 cm ocluso unilateral da artria ilaca externa ocluso bilateral da artria ilaca comum

TASC D estenose ilaco-femoral > 10 cm ocluso unilateral da artria ilaca comum e da

artria ilaca externa unilateral ocluso bilateral da artria ilaca externa

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de ilacas de 8,1%, sendo 2,7% de complicaesmaiores28. As complicaes mais comuns esto relacio-nadas ao acesso vascular: hematomas (2,9%), oclusoaguda (1,9%), embolizao (1,6%) e pseudo-aneurismas(0,5%), com mortalidade mdia de 0,2%28,33.

TRATAMENTO DAS LESES FMORO-POPLTEASA artria femoral superficial a artria perifrica

mais comumente acometida pela doena aterosclertica.

Figura 2 - Tratamento de estenose da artria ilaca externa esquerda (leso TASC A) com angioplastia isolada com balo.

Figura 3 - Ocluso bilateral das artrias ilacas comuns (leso TASC C) tratada com angioplastia com implante de stents.

submetida a foras de trao longitudinal e transversalcausadas pelos grupos musculares da coxa, caracters-ticas que no se encontram em outros segmentos arteriais.Irriga um territrio de alta resistncia perifrica, porvezes com escoamento ruim pelas artrias tibiais, pois comum o acometimento aterosclertico concomitantedessas artrias (Figura 4).

Essas caractersticas fazem com que o segmentofmoro-poplteo seja hoje o calcanhar-de-aquiles dos

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Figura 4 - Foras exercidas sobre a artria femoral superficial.

intervencionalistas. Inmeros mtodos podem ser usadospara tratamento dessas leses, porm nenhum provouser eficaz para evitar a reestenose tardia. Os stentsauto-expansveis de nitinol apresentam caractersticasde conformabilidade com a artria femoral e a popl-tea, com suporte para as foras de trao, consistindona melhor opo atual para tratamento percutneo.Entretanto, para as leses curtas, provavelmente qual-

quer mtodo pode ser usado, pois os resultados nodiferem muito.

Para leses difusas e longas, o bypass fmoro-poplteo a melhor opo. opinio de vrios autoresque para leses de at 5 cm de extenso, o tratamentoendovascular efetivo e oferece resultados satisfatrios,considerando sua menor morbidade34.

Com o desenvolvimento de stents auto-expansveisde nitinol, o tratamento percutneo tem sido cada vezmais usado como primeira opo35,36. Apesar da menorperviedade a longo prazo em relao s ilacas, pacientescom leses fmoro-poplteas tm maior probabilidadede apresentarem comorbidade coronariana e ateros-clerose em mltiplos nveis36. Taxas de perviedade de85%, em 1 ano e de 68%, em 3 anos, so alcanadascom os stents de nitinol37. Desta forma, leses fmoro-poplteas curtas, de at 5 cm de extenso, so tratadasinicialmente por via endovascular, reservando a cirur-gia para os casos de insucesso nas recanalizaes eobstrues longas (Figura 5). Alm disso, vrias publica-es mostram que o resultado clnico como alvio dossintomas e a cicatrizao das feridas maior que astaxas de perviedade38,39. No raro encontrar pacientescom reestenose da artria femoral que permanecemsem sintomas. Portanto, a perviedade no deve ser anica medida de resultado do tratamento, mas tambmo alvio dos sintomas e a morbidade a longo prazo.

O Quadro 3 sumariza as opes de tratamentoendovascular para as leses fmoro-poplteas.

Figura 5 - Tratamento de ocluso da artria femoral superficial com angioplastia e implante de stent.

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QUADRO 3Opes de tratamento endovascular para leses fmoro-poplteas

Tipo de procedimento Como funciona Melhor indicao Resultados

Angioplastiaintraluminalcom balo

Angioplastiasubintimal

Angioplastia comcutting balloon

Stents auto-expansveis denitinol

Stents revestidoscom drogas

Stents recobertos(endoprteses)

Crioplastia

Aterectomia

Laser

Cirurgia

Fratura da placaaterosclertica edilatao do lmenarterial

Angioplastia realizadacom balo fora dolmen da artria, noespao subintimal

Lminas longitudinaiscausam fratura edisseco ordenada daplaca aterosclertica

Malha de nitinol comfora para manter olmen aberto e comelasticidade radial eaxial

Stents de nitinolrevestidos comrapamicina

Endoprtese tubular dePTFE ou Dacron,montadas sob esquele-to de nitinol ou de ao

Balo de angioplastiaque esfria a placa; atemperatura de -10Cleva apoptose daclula muscular lisa,teoricamente reduzindoa chance de reestenose

O atertomo SilverHawk(FoxHollow Technolo-gies) o nico projeta-do para circulao peri-frica, com lminas cir-culares que retiramfragmentos da placaaterosclertica

Excimer laser que usaefeito da luz de laserpara ablao da placa

Derivaes feitas comenxertos venosos ouprteses

Leses focais; lesesna linha articular dojoelho; reestonosesintra-stent

Leses longas ou queultrapassam a linhaarticular do joelho

Estenoses de anasto-moses de bypass;reestenose intra-stent

Leses longas eocluses

Leses longas eocluses

Mltiplas estenosesou ocluses longas

Estenoses longas ouna linha articular dojoelho

Leses ostiais oudifusas; reestenoseintra-stent

Leses difusas nasartrias tibiais; reeste-nose intra-stent

Leses difusas ouocluses longas

Patncia primria de 61%, em 1 ano, 51%,em 3 anos e 48%, em 5 anos; para esteno-ses curtas, o resultado semelhante ao usode stents; para ocluses, a perviedade mui-to baixa, sendo indicado uso de stents40

Taxas variveis de sucesso nas recanaliza-es extraluminais (13 a 24% de insucessotcnico) e patncia primria em 1 ano de33 a 74%41

Resultados semelhantes angioplastia combalo, porm com menor necessidade deuso de stents; sries com nmero reduzidode casos42

Resultados de 1 ano so prximos aobypass com veia safena (patncia primriade 85%), porm sofrem queda acentuadanos prximos anos, com patncia primriade 68%, em 2 anos43

Resultados no foram superiores ao stent denitinol no-revestidos devido inesperadaelevada patncia primria desses stents (7%de reestenose em 6 meses)44

Endoprtese de PTFE (Viabahn) apresentapatncia semelhante ao bypass com pr-teses, com patncia de 74% em 2 anos45

Resultados similares angioplastia combalo, porm sem dados a longo prazo46

Patncia em 6 meses superior angioplastiacom balo para leses difusas, porm comreduzido nmero de casos e no h dadosa longo prazo47

Estudos PELA e LACI no mostraram maiorperviedade em relao angioplastia combalo, porm com maiores taxas derecanalizao de artrias tibiais48

Patncia primria de 75% e secundria de81%, em 5 anos; taxas de infeco de feridade 8 a 19%49

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TRATAMENTO CIRRGICO DA CLAUDICAOA cirurgia raramente necessria para o tratamento

da claudicao. Como visto anteriormente, somente umapequena porcentagem necessitar de tratamento cirrgico.No claudicante, o tratamento da aterosclerose sistmica prioritrio ao das leses perifricas. Ocasionalmente,se o exerccio fsico supervisionado, associado ao usode cilostazol e estatinas, no funciona ou rejeitadopelo paciente, este pode ser encaminhado para realiza-o de exames de imagem para avaliar a possibilidadede angioplastia perifrica. Se esta no possvel, devi-do anatomia das leses, a cirurgia a opo.

Derivaes arteriais infra-inguinais com uso deenxerto venoso ou prottico so feitas com menormorbidade que procedimentos no segmento aorto-ilaco, que necessitam de incises abdominais. Entretan-to, os procedimentos proximais, especialmente aque-les com necessidade de pinamento da aorta, tmmaior morbidade, as revascularizaes distais normal-mente so feitas em pacientes diabticos e/ou comaterosclerose avanada, cujo risco cirrgico alto.Taxas de perviedade de at 80%, em 10 anos, soatingidas com o bypass aorto-bifemoral32.

Quando o acometimento das artrias tibiais pe-queno, ou seja, h um run-off adequado, o bypassfmoro-poplteo apresenta altas taxas de patncia. Entre-tanto, como exposto anteriormente, deve ser indicadasomente quando no h melhora com outras modali-dades de tratamento conservador ou mesmo endovas-cular. Derivaes para artrias infrapoplteas so rara-mente justificadas para o tratamento da claudicao eso reservadas para o salvamento de membros.

CONCLUSOO tratamento do paciente com claudicao deve

ser focado na modificao de fatores de risco, terapiaantiplaquetria, antilipidmica, uso do cilostazol e exer-ccio fsico monitorizado. Para os pacientes que nomelhoram ou no seguem as medidas conservadoras,o tratamento endovascular pode ser feito como primeiraopo na maioria das vezes. O tratamento endovascularno segmento aorto-ilaco apresenta perviedade prxi-ma da cirurgia, porm com grande impacto na redu-o da morbidade. Existem inmeras opes para trata-mento no segmento fmoro-poplteo, sendo que nenhu-ma resolveu ainda o problema da reestenose tardia.Entretanto, como as co-morbidades cardiovascularesso comuns neste subgrupo de pacientes, o tratamentopercutneo tem sido feito como primeira escolha emvrios centros, pois o resultado clnico (alvio dossintomas) tende a exceder as taxas de patncia.

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claudicação intermitente

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