clinical pathway gizi

7/22/2019 clinical pathway gizi

1/8

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDISURAKARTA

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT

( GIZI BURUK )

2010

Nama Pasien:.........................................................

Umur :

Berat Badan: kg ( p: ......)

Tinggi Badan :. Cm (p : ..)

BB/TB : p :..Z score : ..

Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal : Malnutrisi Energi ProteinDerajat Berat ( Gizi Buruk )

Kode ICD 10: E 44 Rencana Rawat : Penanganan gizi sesuai penyakityang mendasari

Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:...

Lama Rawat..hari

Kelas:

Tarif/hr (Rp):..

Biaya (Rp)..

Minggu I Minggu II Minggu Minggu

Diagnosis:

Penyakit Utama ..... ..... ..... .....

Penyakit Penyerta ..... ..... ..... .....

Komplikasi ..... ..... ..... .....

Assesmen Klinis: Pemeriksaan dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan Penunjang DTL, urin, feses, gula darah, albumin, globulin, elektrolit, transferin, feritin, profil lemak, Mantoux test, fototoraks PA/lateral, EKGPemeriksaan lain : sesuai penyakit yang mendasari

Tindakan :

Konseling gizi

Pemantauan intake

Penanganan sesuaipenyakit dasar

Obat obatan:

Sesuai penyakitdasar

(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Nutrisi ( target : . kal)

Enteral : ..............kal

Parenteral : ..........kal

Mineral mix : 1 x ....cc

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Hasil (Outcome) :

Pencapaian targetkalori yang masuk

Peningkatan beratbadan.

(+) (-)

() (0) ()

(+) (-)

() (0) ()

(+) (-)

() (0) ()

(+) (-)

() (0) ()

Pendidikan/RencanaPemulangan:

Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang gizi seimbang, kebutuhan kalori, peningkatan jumlah kaloriuntuk tumbuh kejar, penanganan lanjutan penyakit dasar

Varians:

Nama Perawat:.

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM

Utama MEP berat ( gizi buruk ) E 44 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

Nama Dokter:.

Penyerta

Visite/Konsul: P. Fisik 89.7

Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

Nama PelaksanaVerifikasi:.

Komplikasi Gula darah, elektrolit Mantoux test Foto toraks PA/lateral 87.44

EKG


2/8



FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

KELAINAN METABOLIK BAWAAN

2008

Nama Pasien :.........................................................

Umur :

Berat Badan : kg ( p : )

Tinggi Badan :. Cm ( p : .. )

BB/TB : p : ..........Z score : ...

Nomor Rekam Medis :.

Diagnosis Awal : K elainan Metabolik Bawaan Kode ICD 10 : . Rencana Rawat : penanganan gizi sesuai jenis kelainanmetabolik bawaan

Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:...

Lama Rawat :hari

Kelas :

Tarif/hr (Rp) :..

Biaya (Rp)..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7

Hari Sakit:.. Hari Sakit:.. Hari Sakit:. Hari Sakit:. Hari Sakit:. Hari Sakit:. Hari Sakit:.

Diagnosis:

Penyakit Utama ...................... ...................... .............

Penyakit Penyerta ...................... ...................... .............

Komplikasi ...................... ...................... .............

Assesmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan Penunjang DTL, GDT, urin, feses, AGD, elektrolit , gula darah, amonia, LFT, creatin kinase (CK), laktat,piruvat, badan keton, analisis lipid, ureum, kreatinin, asam urat.Pungsi lumbal, foto toraks PA/lateral, EKG, ekokardiografi, USG kepala, EEG, CT scan kepala,biopsi hati, biopsi otot

Tindakan:

Pemasangan IVFD

Pemberian oksigen

Transfusi tukar

Analisa gas darah( monitoring )

Konsultasi kebagian gizi RSDM/bagian lain.

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

Obat-obatan:( sesuai jenis kelainanmetabolik bawaan )

IVFD : .cc/hr

.. (+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

Nutrisi:( sesuai jenis kelainanmetabolik bawaan )

Jenis diet :...

Kebutuhan kalori : kal

Enteral : .kal

Parenteral : ..kal

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Hasil (Outcome) :

Jenis kelainanmetabolik :

Sindrom neurologis

Sindrom hati

Sindrom jantung

Dismorfisme danstorage syndome

Pemantauanpertumbuhan

(+) (-)(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Berat badan : kg

(+) (-)(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Berat badan : kg

(+) (-)(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Berat badan : kg

(+) (-)(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Berat badan : kg

(+) (-)(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Berat badan : kg

(+) (-)(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Berat badan : kg

(+) (-)(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Berat badan : kg


Penjelasan tentang kelainan metabolik bawaan yang diderita, jenis diet yang diberikan,kebutuhan kalori, cara pemberian makanan

Kontrol Poliklinik

Varians: . . . . . . .

Jumlah Biaya

Nama Perawat:.

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM

Utama Kelainan metabolik bawaan :.

Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

Nama Dokter:.

Penyerta

. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5


Komplikasi . AGD, Gula Darah dan Elektrolit, LFT. Pemasangan IVFD 99.2

Foto toraks AP/lateral


3/8

EKG

Ekokardiografi

EEG

USG kepala

CT scan kepala

Biopsi



FAK. KEDOKTERAN UNS/ RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

GAGAL TUMBUH

2010

Nama Pasien:

....................................................................

Umur :

Berat badan :

. Kg ( p : ........ )

Tinggi badan :

. Cm ( p : ......... )

BB/ TB : p : ........................

Z score : ............................

No. Rekam

Medis : .......................

............

Diagnosis Awal : Gagal Tumbuh Kode ICD 10 : R 62.8 Rencana Rawat : Sesuai penyakit/ kelainan yangmendasari

Aktivitas Pelayanan R. Rawat

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:...

Lama Rawat :hari

Kelas:

Tarif/hr (Rp):..

Biaya (Rp)..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Diagnosis:

Utama ......................................... ....................................... ..............................

Penyerta ......................................... ....................................... ..............................

Komplikasi ......................................... ....................................... ..............................

Assesmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan Penunjang DTL, urin, feses, uji tuberkulin, AGD, elektrolitPemeriksaan lain : sesuai penyakit/ kelainan yang mendasari

Tindakan :

Sesuaipenyakit/ kelainan yangmendasari

Konseling gizi

Target kalori150% : kal

Pemantauanintake

Pemantauantumbuh kembang

Konsultasi kebagian lain :.

......................................................

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

......................................................

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

...................................................

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

.

..

..

.

Obat obatan :

Zink 1 x .mg sesuai

penyakit/ kelainan yangmendasari

(+) (-)..................................................... (+) (-)..................................................... (+) (-)...............................................

Nutrisi :

Target kalori : .. kal

Enteral : kalForce feeding

Parenteral... kal

Kebutuhan kalori untuk tumbuh kejar : RDA sesuai umur x BB/PB ideal RDA = recommended dietary allowance

BB saat iniKebutuhan protein untuk tumbuh kejar : RDA sesuai umur x BB/PB ideal

BB saat ini

( < ) (-) (>)

()

( < ) (-) (>)

()

( < ) (-) (>)

()

Hasil (Outcome) :


4/8

Pencapaiantarget kalori

Kenaikanberat badan

Penangananpenyakit/ kelainandasar

... % ( dari target )() (0) ()(+) (-)

... % ( dari target )() (0) ()(+) (-)

... % ( dari target )() (0) ()(+) (-)

Pendidikan/RencanaPemulangan

Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang gizi seimbang, kebutuhankalori, peningkatan jumlah kalori untuk tumbuh kejar, penanganan lanjutan

penyakit dasar

Kontrol poliklinik

Varians: . ... ...

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM. Utama Gagal tumbuh R 62.8 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

Nama Dokter: Penyerta

... Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

. ... Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5

Nama Pelaksana Komplikasi ... AGD, elektrolitVerifikasi :

... Uji tuberkulin



FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

OBESITAS


5/8

2010

Nama Pasien :

Umur :..



BB/TB : p : ..Z score : ..

Nomor Rekam Medis :..

Diagnosis Awal : Obesitas Kode ICD 10: E 66 Rencana Rawat: sesuai penyakit komorbid yang menyertai


Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:...

Lama Rwthari

Kelas:

Tarif/hr (Rp):..

Biaya (Rp)..


Diagnosis: Utama ........................................

.....................................

.................................

Penyerta .........................................

.......................................

..............................

Komplikasi .........................................

.......................................

..............................

Assesmen Klinis:


Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan Penunjang DTL, profil lipid, LFT, ureum, kreatinin, asam urat, gula darah puasa dan 2 JPPFoto orofaring AP/ lateral, USG hatiPemeriksaan penunjang lain : sesuai dengan penyakit komorbid yang menyertai ( Obstructive sleep apneasyndrome, sindrom metabolik, non alcoholic steatorrhoe hepatitis, slipped capital femoral epiphysis/ kelainanorthopedi lain, dsb )

Tindakan:

Pemantauan beratbadan

Pemantauan asupangizi

Mengubah kebiasaan( behaviour) makan

Konsultasi ke bagianlain( psikologi, )

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

...

Obat - obatan .. ..

Nutrisi:Kebutuhan kalori : .....kalKebuhan lemak : .

gr( lemak maksimal 30% )

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

..

Hasil (Outcome) :

Pemantauanberat badan

Penangananpenyakit komorbid

() (0) ()(+) (-)

() (0) ()(+) (-)

() (0) ()(+) (-)


Penjelasan tentang obesitas, penyakit komorbid yang menyertai, jumlah kaloriharus sesuai dengan pertumbuhan, membiasakan tidak ngemil, gizi seimbang dan

pentingnya aktivitas fisik

Kontrol poliklinik

Varians: .

...

Jumlah

Biaya

Nama Perawat:

.

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

Utama

Obesitas E 66 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

Nama Dokter:.

Penyerta

Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5


Komplikasi

Gula darah, LFT, profil lipid, dsb Foto orofaring AP/ lateral USG hati

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXBAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK


KESULITAN MAKAN PADA ANAK

2010

Nama Pasien :

Umur :



BB/TB : p : ..Z skor : .

Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal : Kesulitan Makan padaAnak

Kode ICD 10 : F 50 Rencana Rawat : Konseling/ penanganan gizi + pena-nganan penyakit/ kelainan yang mendasari


Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:...

Lama Rawat :.hari

Kelas:

Tarif/hr (Rp):..

Biaya (Rp)..


Diagnosis:

Utama ......................................... ....................................... ..............................


6/8

Penyerta ......................................... ....................................... ..............................

Komplikasi ......................................... ....................................... ..............................

Assesmen Klinis:


Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan Penunjang DTL, Urinalisa, FesesPemeriksaan penunjang lain : sesuai penyakit/ kelainan yang mendasari

...................................................

Tindakan:

Konseling gizi

Pemantauanintake makanan

Pemantauantumbuh kembang

Penangananpenyakit yangmendasari..

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Obat-obatan :( sesuai penyakit/ kelainanyang mendasari ) .

.

.

.

.

.

...

Nutrisi :

Enteral.

Parenteral :.

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

...

Hasil (Outcome) :

Peningkatankemampuan makan

Penyakit/kelainan dasar teratasi

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)


Penjelasan tentang gizi seimbang, variasi menu, teknik pemberian makan ( sedikittapi sering, tidak boleh memaksa, suasana yang kondusif ), kebutuhan kalori,penyakit/ kelainan yang mendasari

Kontrol poliklinik

Varians: . ... ...

Jumlah

Biaya

Nama Perawat:.

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 CM

Utama Kesulitan Makan pada Anak F 50 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

Nama Dokter:.

Penyerta

Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

Pemeriksaan Mikroskop Darah 90.5

Tindakan sesuai penyakit/ kelainanyang mendasari : ...


7/8




MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT RINGAN ( GIZI KURANG )

2010

Nama Pasien:.........................................................

Umur :



BB/TB : p : ..Z score : ..

Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal : Malnutrisi Energi Protein

Derajat Ringan ( Gizi Kurang )

Kode ICD 10: E 44 Rencana Rawat : Penanganan gizi sesuai penyakit yang

mendasari

Aktivitas Pelayanan

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:...

Lama Rawat :hari

Kelas:

Tarif/hr (Rp):..

Biaya (Rp)..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari Sakit:.. Hari Sakit:.. Hari Sakit:.. Hari Sakit:.. Hari Sakit:..

Diagnosis:

Penyakit Utama ..... ..... ..... ..... ........

Penyakit Penyerta ..... ..... ..... ..... ........

Komplikasi ..... ..... ..... ..... ........

Assesmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pemeriksaan Penunjang DTL, urin, feses, gula darah, albumin, globulin, elektrolit, transferin, feritin, profil lemak,Mantoux test, foto toraks PA/lateral, EKGPemeriksaan lain : sesuai penyakit yang mendasari

Tindakan :

Konseling gizi

Pemantauan intake

Penanganan sesuaipenyakit dasar

...

Obat obatan:

Sesuai penyakitdasar

(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Nutrisi ( target : . kal)

Enteral : ..............kal

Parenteral : ..........kal

Mineral mix : 1 x ....cc

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

(+) (-)(+) (-)(+) (-)

Hasil (Outcome) :

Pencapaian targetkalori yang masuk

Peningkatan beratbadan.

(+) (-)

() (0) ()

(+) (-)

() (0) ()

(+) (-)

() (0) ()

(+) (-)

() (0) ()

(+) (-)

() (0) ()


Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang gizi seimbang, kebutuhan kalori,peningkatan jumlah kalori untuk tumbuh kejar, penanganan lanjutan penyakit dasar

Kontrol Poliklinik

Varians:

Nama Perawat:.

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM

Utama MEP ringan ( gizi kurang ) E 44 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0

Nama Dokter:.

Penyerta

Visite/Konsul: P. Fisik 89.7

Pemeriksaan mikroskop darah 90.5


Komplikasi Gula darah, elektrolit

Mantoux test Foto toraks PA/lateral 87.44

EKG


8/8

clinical pathway gizi

Documents