clinical previledge

8/20/2019 Clinical Previledge

http://slidepdf.com/reader/full/clinical-previledge 1/14

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

SMF PENYAKIT DALAM

Bagian I. Dokter Pemoon

Nama Dokter! S"e#ia$i#a#i!

Pen%akit&a$am

Tan&a tangan!

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya,

termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari

kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya

jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI

Universitas !anggal

Spesialis " !anggal

Spesialis # !anggal

$elatihan berserti%ikat !anggal &nstitusi

S'RAT TANDA REGISTRASI KNSIL KEDKTERAN

Spesialisasi $enyakit 'alam erlaku hingga tanggal

PET'N)'K

Untuk 'okter

!uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat

sesuai da%tar ode untuk 'okter yang tersedia.

Setiap kategori yang ada dan/atau ewenangan linis

yang diminta harus tercantum kodenya.

$engisian harus lengkap untuk seluruh ewenangan linis

yang tercantum.!anda tangan dicantumkan pada akhir bagian &(ewenangan linis).

*ika terdapat revisi atau perbaikan, setelah da%tar

ewenangan linis ini disetujui maka harus mengisi

kembali %ormulir yang baru.

Untuk +itra estari

+ohon melakukan telaah pada setiap kategori dan

ewenangan linis yang diminta oleh setiap dokter sesuai

dengan kode yang tersedia.

antumkan persetujuan +itra estari pada kolom

persetujuan yang tersedia. $ersetujuan +itra estari kepadaomite +edik untuk pemberian penugasan klinis (clinical

appointment ) dari 'irektur S. !elogorejo .

ubuhkan tanda tangan +itra estari pada akhir bagian &&

(ekomendasi +itra estari).

"



ode untuk 'okter

". ompeten sepenuhnya

#. +emerlukan supervisi

. !idak dimintakan kewenangannya karena di

luar kompetensi

. !idak dimintakan kewenangannya karena

%asilitas tidak tersedia0. +embentuk tim

ode untuk +itra estari

". 'isetujui berwenang penuh

#. 'isetujui di bawah supervisi

. !idak disetujui karena bukan kompetensinya

. !idak disetujui karena %asilitas tidak tersedia

0. 'isetujui membentuk tim

!anggal +engetahui,

etua S+1 $enyakit 'alam

A.BIDANG ALERGI* IM'NLGI KLINIK PENYAKIT DALAM

A.+.Bi&ang A$ergi*Im,no$ogi K$inik me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an &an ra-at ina"

"a#ien %ait,!

2o. ompetensi 'iminta ekomendasi

" initis alergika

. # 3sma bronkial

3spergilosis bronkopulmoner alergik

3lveolitis alergik/pneumonitis hipersensiti%

0 Urtikaria dan angioedem

4 'ermatitis atopik

5 'ermatitis kontak

6 7upus eritematosus sistemik ( 78S) 9 $enyakit imunode%isiensi:3c;uired immune de%iciency

syndrome /3&'S

"< Syok anapilaksis

"" 3lergi makanan,alergi obat

"# Sindrom vaskulitis

" $enyakit autoimun : 3uto immun disease

A./.Ketram"i$an Bi&ang A$ergi* Im,no$ogi K$inik me$i",ti !

2o om petensi diminta ekomendasi

" Spirometri

# !es tusuk ( skin prick test)

!es tempel ($atch test )

!es obat (!es provokasi obat )

0 !es provokasi bronkus

#



B.BIDANG GASTRENTER*0EPATLGI PENYAKIT DALAM

B.+. Bi&ang Ga#troentero$ogi Pen%akit Da$am me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an 1 ra-at

ina" "a#ien %ait,!

2o ompetensi diminta ekomendasi

" $enyakit kantung empedu• olelitiasis

• olesistitis

# $enyakit pankreas

• $ankreatitis akut / kronis

• !umor

$enyakit pada sistim bilier

• atu saluran empedu

• !umor pada sistem bilier

$enyakit eso%agus

• =arises• !umor

• >angguan motilitas pada eso%agus:3chalasia

• &n%eksi pada eso%agus eso%agitis candidiasis

• >astroeso%ageal re%lu? disease (>8')

• 8so%agitis karena pil

• 8so%agitis korosi%

• 8so%agitis radiasi

0 $enyakit gaster dan duodenum

• >astritis,gastropati,duodenitis

• Ulkus peptikum

• 2eoplasma

• &n%eksi @elicobacter pylori

4 $enyakit pada usus halus

• &n%eksi kronis pada usus halus

• !umor usus halus

5 $enyakit kolon

• &n%eksi kronis pada kolon

• !umor

•

onstipasi• &rretable owel Syndrome( &S)

• &n%lamatory owel 'isease

• olitis radiasi

6 $enyakit anorektal

• @emoroid

• 1isura ani

• $ruritus ani



• !umor

9 !ata laksana dan penilaian nutrisi

• !otal parateral nutrisi

• 2utrisi oral dan enteral

"< 1istula enterokutan

"" +alabsorbsi

B./.Ketram"i$an Bi&ang ga#troentero$ogi me$i",ti!

2o ompetensi 'iminta ekomendasi

" $emasangan nasogastric tube / %locare

# $emasangan selang Sengstaken blakemore tube

3noskopi diagnostik

>astroskopi 'iagnostik A terapi

0 olonoscopi 'iagnostik A terapi

4 @emostatik $er-endoskopi

5 7igasi A Skleroterapi @emoroid

6 $ungsi 3cites

B.2. Bi&ang 0e"ato$ogi Pen%akit Da$am me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an 1 Ra-at ina"

"a#ien %ait, !


" elainan hati herediter dan %amilier

# &kterus obstrukti%

elainan hati pada penyakit sistemik

@epatitis virus akut

0 @epatitis virus kronik

4 'rug induced hepatitis

5 @epatitis autoimun 6 $erlemakan hati alkoholik dan non alkoholik

9 Sirosis hati dengan atau tanpa hipertensi portal

"< $eritonitis bakterialis spontan

"" arsinoma hati primer

"# +etastasis keganasan pada hati

" 8nse%alopati hepatikum

" olelitiasis

"0 olangitis akut

"4 olesistitis

"5 anker kantung empedu

"6 holangiocarcinoma "9 $enyakit hati pada kehamilan

#< 3bses hati amuba

#" 3bses hati piogenik



B.3.Ketram"i$an 0e"ato$ogi me$i",ti!


" Ultrasonogra%i( US>) abdomen

# $unksi cairan asites

$ungsi 3bses @ati A kista @ati

$!'

C. BIDANG GERIATRI PENYAKIT DALAM

C.+.Bi&ang Geriatri Pen%akit Da$am me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an 1 ra-at ina" !


" >angguan kogniti%/ demensia dan delirium

# +alnutrisi

&n%eksi

'ehidrasi

0 >angguan elektrolit

4 'epresi5 &nkontinensia ( urin dan alvi)

6 Sinkope/ gangguan keseimbangan / jatuh

9 Ulkus dekubitus

"< $enyakit akibat obat

"" >angguan indera

"# >angguan pengunyahan

" &mobilitas

C./. Ketram"i$an Bi&ang Geriatri me$i",ti !


" $emasangan sonde lambung / %locare # $emasangan kateter urine

etrampilan penilaian geriatri secara paripurna terdiri dari

• $enilaian %ungsi kogniti%

• $enilaian status mental

• $enilaian status %ungsional

etrampilan perawatan ulkus dekubitus

0 etrampilan lingkup gerak sendi

D.BIDANG GIN)AL*0IPERTENSI PENYAKIT DALAM

D.+.Bi&ang Gina$ 4 0i"erten#i me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an 1ra-at ina" "a#ien %ait,!


" &n%eksi saluran kemih non komplikata dan komplikata

# atu saluran kemih

2e%ropati obstrukti% akut / kronis

2e%ropati kronis asam urat

0 2e%ritis interstisialis

0



4 >lomerulone%ritis akut / kronis

5 Sindrom ne%rotik

6 elainan ginjal pada penyakit sistemik ('+, 78S, sindrom

hepatorenal, leptospirosis, intoksikasi obat )

9 >agal ginjal akut

"< $enyakit ginjal kronis : chronic kidney disease ( ' )

"" 3kut pada penyakit ginjal kronik ( $> ) "# @ipertensi

D./.Ketram"i$an Bi&ang Gina$* 0i"erten#i me$i",ti !

2o om petensi 'iminta ekomendasi

" $emasangan kateter urin

# $ungsi supra pubik

US> >injal

E.BIDANG KARDILGI PENYAKIT DALAM

E.+.Bi&ang Kar&io$ogi me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an 1 ra-at ina" "a#ien me$i",ti !


" >agal jantung

# 'emam rematik dan penyakit katub jantung ( +S,+&,3S,dll )

$enyakit jantung anemia

$enyakit jantung hipertensi

0 $enyakit jantung tiroid ( hipo dan hipertiroid )

4 $enyakit jantung aterosklerotikpenyakit jantungkoroner/$*,iskemik miocard in%ark ( +& )

5 or pulmonal

6 $erikarditis,endokarditis,miokarditis 9 'isritmia jantung

• radikardi

• !achyaritmia

• =entricle e?tra systole

• ardiac arrest

• 1ibrilasi atrium

• 3trial %lutter

• 2on $aro?ysmal 3= junctional tachycardi

"< $enyakit jantung bawaan

• 3S'

• =S'

• $'3

"" ardiomiopati

"# $enyakit pembuluh darah peri%er/peripheral vascular disease

4



E./.Ketram"i$an Bi&ang Kar&io$ogi me$i",ti !

E./.+.Ketram"i$an Non Ga-at Dar,rat

2o eterampilan 'iminta ekomendasi

" 8lektrokardiogra%i dan interpretasinya

# Uji latih jantung : !readmill e?ercise test ( dengan serti%ikasi )

E././.Ketram"i$an Ga-at Dar,rat !

2o etrampilan 'iminta ekomendasi

" esusitasi jantung paru / *$

# 'e%ibrilasi

$emasangan 8ndo tracheal tube / 8!!

F.BIDANG METABLIK*ENDKRIN PENYAKIT DALAM

F.+.Bi&ang Meta5o$ik*En&okrin me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an 1 ra-at ina" "a#ien %ait,!

2o ompetensi 'iminta ekomendasi " 3 'iabetus +elitus ( '+ )

• '+ tipe "

• '+ tipe #

omplikasi '+

• 3kut

@ipoglikemi

etoasidosis diabetik

oma hiperosmolar non ketotik

• ronik

+ikroangiopatio 2e%ropati '+

o etinopati

+akroangiopati

o $enyakit vaskuler otak/='

o $enyakit arteri koroner/3'

o $enyakitvaskuler peri%er/$='

o aki diabetik

# elainan kelenjar tiroid

3. Struma

• 'i%usao !oksik

o 2on toksik

• 2odosa

o !oksik

o 2on toksik

.@ipertiroidisme dan hipotiroidisme

.$enyakit >raves

5



'. !iroiditis akut,subakut,kronik

8 . anker tiroid

elainan lipid

• 'islipidemia primer / sekunder

• Sekunder pada

o '+o Sindrom ne%rotik

o !erapi estrogen

o Usia lanjut

o >agal ginjal kronik

o $enyakit hati kronik

• 1amilia / didapat

o 'idapat pada

Bbesitas

Sedentary li%e style

• @iperkolesterolemia,hipertrigliserida,campuran elainan kelenjar paratiroid / metabolisme kalsium

• @iperparatiroidisme primer

• @ipoparatiroidisme

• @iperkalsemia,hipokalsemia

• Bsteoparosis / osteomalasia

0 $enyakit kelenjar hipo%isis

• !umor hipo%isis

• @iper%ungsi hipo%isis

@iperprolaktinemia

3kromegali / gigantisme

• @ipo%ungsi hipo%isis

$anhipopituitarism

• 'iabetes insipidus

• Syndome o% appropiate anti diuretic hormone

(S&3'@)

4 elainan kelenjar adrenal

• >angguan kortek adrenal

ushing syndrome

3ddisonCs disease

• >angguan medula adrenal : pheochromositoma

5 Bbesitas

• Sindom metabolik

6 elainan reproduksi

• $ria @ipogonadisme, ginekomastia, andropause

• Danita amenorea primer dan sekunder, menopause,

hipogonadisme, hipogonadotropik, polikistik ovary

6



syndrome, galaktorea

F./.Ketram"i$an Bi&ang Meta5o$ik* En&okrino$ogi me$i",ti !


" $erawatan kaki diabetes ( ganggren,ulkus) # iopsi aspirasi jarum halus : 123 tiroid

$ungsi kista tiroid

Sidik tiroid ( thyroid scanning )

0 !est supresi de?amethason

4 !est toleransi glukosa oral ( !!>B )

5 !est toleransi insulin

6 !est valsava / test neuropati otonom

9 !est stimulasi !@

"< !est stimulasi !S@ ( atau $!U )

"" !est supresi ! ( atau ! )

"# Dater deprivation test

G.BIDANG PSIKMATIK PENYAKIT DALAM

G.+. Bi&ang P#iko#omatik me$i",ti tata$ak#ana ra-at a$an 1 ra-at ina" "a#ien %ait, !


" 3nsietas dan beberapa variannya

# 'epresi

>angguan campuran ansietas dan depresi

>angguan somatisasi

0 etidak seimbangan vegetati% ( vegetati% inbalance)

4 Sindrom hiperventilasi 5 2eurosis kardiak

6 'ispepsi %ungsional

9 Sindrom kolon irritable

"< 1ibromialgia

"" 2yeri psikogenik (psikosomatik)

"# >angguan tidur : &nsomnia

" >angguan makan : 8ating disorders

" >angguan seksual E dis%ungsi seksual psikogenik dan dis%ungsiereksi

"0 Sindrom %ati;ue kronik

"4 $enyalahgunaan obat/23$F3 (2arkotik, $sikotropik dan Far

3dikti% lain) komplikasi, terapi dan rehabilitasi

"5 eberapa masalah ko-morbiditas

"6 !erminal care

"9 ephalgia

#< 'an lain-lain, sesuai perkembangan bidang $sikomatik

9



G./.Bi&ang Remato$ogi me$i",ti tata $ak#ana ra-at a$an 1 ra-at ina" "a#ien %ait, !


" *uvenile chronic arthropaty

# ristal artropati artropati gout, psedogout, artropati kristaliannya

Spondiloartropati seronegati% spondilitis ankilosa, arthritis psoriatik, reiter dan arthritis psoriatik

Bsteoartritis

0 Bsteoporosis

4 $enyakit in%lamasi jaringan ikat 78S, skleroderma, syogren, polimyositis, dennatotomyositis

5 1ibromyalgia

6 =askulitis

9 3rtritis septik

"< eberapa kelainan akibat cedera olah raga "" $enyakit reumatik non artikular

G./.+Ketram"i$an Bi&ang Re,mato$ogi me$i",ti!


" $enilaian status reumatik khusus berikut rekam mediknya

# 3spirasi cairan sendi lutut dan menganalisanya

Suntikan intraartikular

ehabilitasi dini

0 $emeriksaan densitas massa tulang

4 &njeksi kortikosteroid struktur perartikular

0. BIDANG TRPIK DAN INFEKSI PENYAKIT DALAM

0.+. Bi&ang tro"ik &an in6ek#i Pen%akit Da$am me$i",ti tata $ak#anan ra-at a$an &an

ra-at ina" "a#ien &engan !


" &n%eksi virus cacar air, in%eksi 8ntero-adenovirus, demam

dengue, demam berdarah dengue, rabies, in%luenGa, herpes,mononukleus, in%eksiosa, in%ection, chikungunya

- @uman &mmunode%iciency =irus (@&=)

# &n%eksi bakterial demam ti%oid, disentri basiler, lepra, plague,

eltor, shigelosis &n%eksi Spirochaeta leptospirosis, rat bite %ever

&n%eksi protoGoa amebiasis, malaria, giardiasis, toksoplasmosis

0 $enyakit cacing

4 1ilariasis

5 'iare akut

6 Sengatan matahari, gigitan ular, dan binatang berbisa

9 1ever o% Unknown Brigin (1UB)

"<



"< &ntoksikasi

"" &n%eksi nosokomial

"# Sepsis dan renjatan septik

" &n%eksi pada penderita imunokompromais, usia lanjut,

kehamilan, pengguna 23$F3 dan penderita @&=

" &n%eksi akibat akibat toksoplasma, rubella, sitomegali, herpes

(!B@)"0 2ew emerging/e-emerging in%ectious disease

"4 &n%eksi jamur

0./. Ketram"i$an Bi&ang Tro"ik &an In6ek#i me$i",ti !


" $asang =$

# $emasangan syiringe pump

3spirasi sumsum tulang untuk kultur mikroorganisme

ektoskopi

0 =aksinasi

STANDAR PRFESI KEDAR'RATAN MEDIK

(DI 'GD DAN R'ANG PENGAWASAN KETAT (0ND77

Me$i",ti tata $ak#ana tin&akan kega-at&ar,ratan 5i$a "a#ien &a$am kon&i#i #e5agai

5erik,t !


" @ipoglikemia

# etoasidosisdiabetik

oma hiperosmolar non ketotik

risis tiroid

0 &nsu%iensi adrenal

4 3sidosis laktat5 Syndrome o% inappropiate anti diuretic hormon (S&3'@)

6 78S akut (akti% dan berat)

9 >agal ginjal akut

"< 3kut pada penyakit ginjal kronik ($>)

"" 8nse%alopati uremikum

"# @ipertensi emergensi dan urgensi

" @ematuri masi% (gross hematuria)

" eaksi tran%usi akut

"0 $erdarahan karena gangguan hemostatis

"4 omplikasi trans%usi darah

"5 3nemia gravis dengan gangguan kardiovaskular

"6 edaruratan onkologi

• Sindrom lisis tumor

• Sindrom vena cava superior

• 8%usi pleura maligna

• 3sites maligna

• +etastasis otak

""



• +etastasis tulang

• $enekanan tulang

• $enekanan medula spinalis

"9 >agal hati akut

#< 8nse%alopati hepatikum

#" 3kut abdomen

## @ematemesis dan melena# @ematokesia masi%

# &leus paralitik

#0 olik batu empedu

#4 olik renal dan ureter

#5 !ertelan Gat korosi%

#6 Syok cardiogenik

#9 8dema paru

< @enti jantung

" Sindrom koroner akut (S3) : 3cute coronary syndrome

(3S)

# 8mboli paru

!rombosis vena dalam : 'eep vein thrombosis ('=!)

3ritmia berat

0 !amponade jantung

4 >agal na%as

5 3cute respiratory distress syndrome : 3'S

6 @emoptesis

9 $neumonia berat

< 8%usi pleura berat dan maligna

" $neumonia berat

# 3sidosis respiratorik, alkalosis respiratorik *ejas paru karena suhu, inhalasi asap akut

3sma akut berat

0 Syok ana%ilaksis

4 Sepsis dan renjatan septik

5 &ntoksikasi / keracunan pada tentamen suicide

6 &ntoksikasi opiat/over dosis

9 @iperventilasi dan serangan panik pada penyakit jantungkoroner

0< Sengatan matahari, gigitan ular dan binatang berbisa

0" Sindrom renjatan dengue : dengue shock syndrome ('SS)

0# +alaria cerebral0 !i%oid toksik

0 'ehidrasi

00 Sincope

04 'elirium

05 3cute con%usional state (3S) : sindrome delirium akut

06 ephalgia akut

"#



TERAPI S'PRTIF DAN PALIATIF PADA KAS'S PENYAKIT DALAM !


" !ran%usi darah dan komponen darah

# !erapi nyeri secara medik !erapi nutrisi (enteral, paranteral, termasuk nutrisi parenteral

total )

!erapi anoreksia dan kahesia

0 $encegahan dan terapi e%ek samping obat-obatan (termasuk

obat anti kanker, dan sebagainya)

4 !erapi paliati%, home care dan hospice care pada kanker dan penyakit lainnya

5 $erawatan dekubitus dan hygiene oral

Kom"eten#i Tam5aan !


"

#

0

4

5

6

9

"<

""

"#

"

'okter $emohon Dr. Tania Te&o Min,$o8 S".PD

!anda !angan !anggal

Bagian II. Rekomen&a#i Mitra Be#tari

Tangga$!

Rekomen&a#i!

"



Da6tar Mitra Be#tari

No. Nama S"e#ia$i#a#i Tan&a Tangan

Bagian III.Komite Me&ik9S,5*Komite Kre&en#ia$

Tangga$!

Rekomen&a#i!

Ket,a Komite Me&ik Ket,a S,5*Komite Kre&en#ia$

"

clinical previledge

Documents