common pitfall อ.อมรรัตน์...

COMMON PITFALLCOMMON PITFALLCOMMON PITFALLCOMMON PITFALL

Amornrat Parijchatt, MD.

case

�นางสาวกรองแก้ว มาฝากครรภ์ครั �งแรก

�อาย ุ36 ปี G2P0101

�ประจําเดือนครั �งสดุท้าย (LMP) วนัที� 1 ม.ค.57

Page � 2

�ประจําเดือนครั �งสดุท้าย (LMP) วนัที� 1 ม.ค.57

� ไมม่ีโรคประจําตวั

�ลกูคนแรกคลอดก่อนกําหนด อายคุรรภ์ 8 เดือน ขณะนี � 3 ขวบ แข็งแรงดี

date นํ �าหนัก(กก.)

Urine

Prot./ sugar

BP ขนาดมดลูก

ส่วนนํา

FHR เดก็ดิ �น

GA(wk)

ประเมนิความเสี�ยง

การวนิิจฉัย

วันนัด ผู้ตรวจ

นางสาวกรองแก้ว มาฝากครรภ์ครั �งแรกอาย ุ36 ปี G2P0101

ประจําเดือนครั �งสดุท้าย (LMP) วนัที� 1 ม.ค.57

ไมม่ีโรคประจําตวัลกูคนแรกคลอดก่อนกําหนด อายคุรรภ์ 8 เดือน ขณะนี � 3 ขวบ แข็งแรงดี

Page � 3

sugar เสี�ยง

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP

- - - 8 อาเจียนเลก็น้อย

Dimen.

folic

1 mo.

Fundal height

24

2832

36

Page � 4

12

1620

� First maneuver หรือ Fundal grip ตรวจหาระดบัยอดมดลกู เพื�อดคูวามสมัพนัธ์ระหวา่งระดบัยอดมดลกูและระยะการขาดประจําเดือน

� Second maneuver หรือ Umbilical grip คือการคลําหาวา่หลงัของทารกอยูด่้านใด

Fundal height

Page � 5

� Third maneuver หรือ Pawlik’s grip เพื�อตรวจหาสว่นนํา (presenting part)

� Fourth maneuver หรือ bilateral inguinal grip เป็นการตรวจด ูpresenting part ,

engagement และ attitude ของทารก

�GA 18-30 weeks >> GA(weeks) ═ length (cms.)

Fundal height

Page � 6


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 7


25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

1 mo.

USG : SVF, 12 weeks


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 8


25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

1 mo.

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 16 triferdine 1 mo.

USG : SVF, 12 weeks

Lab ANC

�CBC

�Blood group, Rh

�OF(MCV), DCIP

Page � 9

�antiHIV, HBsAg

Screening test

Maternal

OF (MCV) and DCIP

positive negative

X

Page � 10

Hb &DNA analysis

Paternal

OF (MCV) or DCIP

positive

Paternal

negative

X

X


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 11

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

2 wk

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 14 folic 1 mo.

22

เม.ย.

57 -/- 110/70

18 cm.

- 158 + 18 triferdine 1 mo.

USG : SVF, 12 weeks

Lab ANC ปกติ


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 12

20 พ.ค.

62 -/- 120/80

22 cm.

- 148 - 22 triferdine 1 mo.

17 มิ.ย.

-/- 130/80

27cm.

- 152 + 26 triferdine 2 wk

6 พ.ค.

-/- 130/90

32cm.

- 158 + 28 triferdine

size > date

�Uncertain date

�Fetal anomalies

�Fetal macrosomia

Page � 13

�Multiple pregnancy

�Polyhydramnios

�Uterine myoma, ovarian tumor

�Constitutional LGA

size < date

�Uncertain date

�Fetal anomalies

�Oligohydramnios : anomalies, PROM

Page � 14

� IUGR

�Fetal death

�Constitutional SGA

ultrasound

�Number of fetus

�Gestational age

�Estimated fetal weight

�Amniotic fluid

Page � 15

�Amniotic fluid

�Placenta

�Screening anomalies

�Assess pelvic organ

Page � 16


Urine

Prot./ sugar

BP ขนาดมดลูก ส่วนนํา


GA(wk)







Page � 17

เสี�ยง

20 พ.ค.

62 -/- 120/80

22 cm. - 148 - 22 triferdine 1

mo.

17 มิ.ย.

64 -/- 130/80

27cm.

- 152 + 26 triferdine 2

wk

6 พ.ค.

66 -/- 130/90

32cm.


USG : SVF, 28 weeks, vertex, AFI 30 cm.

Screening GDM

การฝากครรภ์ครั�งแรก

– หญิงตั �งครรภ์ที�มีความเสี�ยงสงูที�จะเป็นเบาหวานในขณะตั �งครรภ์

– หากผลการตรวจครั �งนี �ปกต ิจะทําการตรวจซํ �าอีกครั �งที�อายคุรรภ์ 24-28 สปัดาห์

ได้แก่

Page � 18

ได้แก่

� มีนํ �าหนกัตวัก่อนตั �งครรภ์มาก Mark obesity BMI>27 kg/m2

� มีประวตัิเป็น GDM ในครรภ์ก่อน หรือเคยคลอดบตุรที�มีนํ �าหนกัแรกเกิดตั �งแต ่4 กิโลกรัมขึ �นไป

� ตรวจพบนํ �าตาลในการตรวจปัสสาวะ

� มีประวตัิเป็น PCOS

� มีญาติสายตรงเป็นเบาหวานชนิดที� 2

Screening GDMการฝากครรภ์ครั �งต่อๆไปในไตรมาสที� 2

– 50 gm oral glucose challenge test ที�อายคุรรภ์ 24 - 28 สปัดาห์

1. ตรวจซํ �าในกรณีกลุม่เสี�ยงสงูข้างต้นที�ได้รับการตรวจคดักรองครั �งแรกที�มาฝากครรภ์แล้วผลปกติ

2. ตรวจในกลุม่ความเสี�ยงปานกลาง

Page � 19

เชน่

– อายมุากกวา่ 35 ปี

– เคยคลอดทารกนํ �าหนกัตวัมากกวา่ 4000 กรัม

– เคยมีประวตัิการคลอดที�ผา่นมาผิดปกติ เชน่ ทารกตายในครรภ์ในครรภ์ก่อน เคยคลอดทารกพิการแต่กําเนิด มีความดนัโลหิตสงูขณะตั �งครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น

– มีปริมาณนํ �าครํ�ามาก AFI > 25 ซม. เป็นต้น

Screening GDM

กลุม่ความเสี�ยงตํ�าที�ไมต่้องตรวจคดักรองเบาหวานขณะตั �งครรภ์

– อายนุ้อยกวา่ 25 ปี

– มีนํ �าหนกัปกติก่อนการตั �งครรภ์

– ไมม่ีประวตัิเบาหวานในญาติสายตรง(1st degree relatives)

Page � 20

– ไมม่ีประวตัิเบาหวานในญาติสายตรง(1st degree relatives)

– ไมม่ีประวตัิ glucose metabolism ผิดปกติ

– ไมม่ีประวตัิความผิดปกติของการตั �งครรภ์

Page � 21

Page � 22


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 23

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

2 wk

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 14 folic 1 mo.

22

เม.ย.

57 -/- 110/70

18 cm.


USG : SVF, 12 weeks



Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 24

20 พ.ค.

62 -/- 120/80

22 cm.


17 มิ.ย.

64 -/- 130/80

27cm.


6 พ.ค.

66 -/- 130/90

32cm.



Recommended rates of weight gainPrepregnancy

weightBMI Total weight

gain (lb)Rates of weight

gain in 2nd,3rd

trimester (lb/wk)

Underweight <18.5 28-40 1(1-1.3)

Page � 25

Normal weight 18.5-24.9 25-35 1(0.8-1)

Overweight 25-29.9 15-25 0.6(0.5-0.7)

obese ≥ 30 11-20 0.5(0.4-0.6)

*ACOG 2013

Recommended rates of weight gainPrepregnancy

weightBMI

(kg/m2)Total weight

gain (kg)Rates of weight

gain in 2nd,3rd

trimester (kg/wk)

Underweight <18.5 12.6-18 0.45

Page � 26

Normal weight 18.5-24.9 11.25-15.75 0.45

Overweight 25-29.9 6.75-11.25 0.27

obese ≥ 30 4.95-9 0.22


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 27

20 พ.ค.

62 -/- 120/80

22 cm.


17 มิ.ย.

64 -/- 130/80

27cm.


6 พ.ค.

66 -/- 130/90

32cm.


50 g GCT คัดกรองเบาหวาน



Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 28

20 พ.ค.

62 -/- 120/80

22 cm.


17 มิ.ย.

64 -/- 130/80

27cm.


6 พ.ค.

66 -/- 130/90

32cm.




Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 29

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

2 wk

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 14 folic 1 mo.

22

เม.ย.

57 -/- 110/70

18 cm.


USG : SVF, 12 weeks


Elderly gravidarum

Maternal age ≥ 35 yrs (นบัถงึวนักําหนดคลอด)

• chromosomefetal

Page � 30

• chromosomefetal

• Underlying disease• GDM screeningmaternal

Fetal chromosome

– ในกรณีคูส่มรสตดัสนิใจเจาะนํ �าครํ�าสง่ตรวจโครโมโซม

• จะนดัตรวจคลื�นเสียงความถี�สงูเพื�อดคูวามพิการแต่กําเนิด และเจาะนํ �าครํ�าในชว่งอายคุรรภ์ 17 -20

Elderly gravidarum

Page � 31

จะนดัตรวจคลื�นเสียงความถี�สงูเพื�อดคูวามพิการแต่กําเนิด และเจาะนํ �าครํ�าในชว่งอายคุรรภ์สปัดาห์

– กรณีคูส่มรสตดัสนิใจไมเ่จาะนํ �าครํ�า

• จะแนะนําการตรวจคลื�นเสียงความถี�สงูเพื�อดลูกัษณะทารก Down syndrome (genetic

sonogram) ในชว่งอายคุรรภ์ 18 -22 สปัดาห์ หากพบความผิดปกติจะแนะนําการเจาะนํ �าครํ�าอีกครั �ง


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 32

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

2 wk

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 14 folic 1 mo.

22

เม.ย.

57 -/- 110/70

18 cm.


USG : SVF, 12 weeks

Lab ANC ปกตินดั amniocentesis

amniocentesis


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 33

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

2 wk

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 14 folic 1 mo.

22

เม.ย.

57 -/- 110/70

18 cm.


USG : SVF, 12 weeks


amniocentesis

Vitamin&mineral supplement

�Ferrous fumarate

�Folic

Element iron � 30-60 mg/day

Twins � 60-100 mg/day

Page � 34

�FolicPregnancy 400 ug/day

Additional folic acid requirements are increased :

multifetal pregnancy, hemolytic anemia, Crohn

�Calcium supplement

– 1 g/day (ในสตรีที�รับประทานอาหารที�มี calcium ตํ�า)

Decrease preeclampsia, preterm

Vitamin&mineral supplement

Page � 35

Decrease preeclampsia, preterm

�Vitamin D supplement

– 200-400 IU/day


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 36

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

2 wk

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 14 folic 1 mo.

22

เม.ย.

57 -/- 110/70

18 cm.


USG : SVF, 12 weeks


amniocentesis

Progesterone for prevention of spontaneous preterm labor

population Recommendation regarding use of progestogens

Asymptomatic

singletons without prior SPTB and unknown or normal TVU CL

No evidence of effectiveness

Page � 37

singletons with prior SPTB 17P 250 mg IM weekly from 16-20 wk until 36 wk

singletons without prior SPTB but CL≥20 mm at ≤24 wk

Vg progesterone 90 mg gel or 200 mg supp. Daily from disagnosis of short CL until 36 wk

multiple gestations No evidence of effectiveness

Symptomatic

PTL No evidence of effectiveness

PPROM No evidence of effectiveness

*Society for Maternal-Fetal Medicine17p, 17alpha hydroxyprogesterone caproate;CL, cervical length;PTL, preterm labor;SPTB,

spontaneous preterm labor;TVU, transvaginal Ultrasound

singleton

No prior PTB Prior PTB

CL> 20 mm Serial TVU CL at

17P 250 mg IM q wk from 16-20 wks to 36 wksSingle TVU CL at 18-24 wks

CL≤20 mm

Page � 38

CL> 20 mm

Vaginal progesteroneDaily 200 mg supp. or

90 mg gel from time of diagnosis of short CL to 36

wks

Routine ob. care CL≥25 mm

Serial TVU CL at 16-23 6/7 wks

CL< 25 mm

Cerclage; cont. 17P Cont. 17P

CL≤20 mm


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 39

25ก.พ.

52 -/- 130/80

1/3 > SP


Dimen.

folic

2 wk

25 มี.ค.

53 -/- 110/80

2/3 >SP

- - + 14 FolicCalcium 1

mo.

22

เม.ย.

57 -/- 110/70

18 cm.

- 158 + 18 TriferdineCalcium 1

mo.

USG : SVF, 12 weeks

Lab ANC ปกตินัด amniocentesis, ส่งพบสูติแพทย์

amniocentesis


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)







Page � 40

20 พ.ค.

62 -/- 120/80

22 cm.

- 148 - 22 Triferdinecalcium 1

mo.

17 มิ.ย.

64 -/- 130/80

27cm.

- 152 + 26 Triferdinecalcium 2 wk

6 พ.ค.

66 -/- 130/90

29cm.

- 158 + 28 Triferdinecalcium





Page � 41

GA 38 weeks มีอาการนํ �าเดิน 3 ชม.(6.00น.) ก่อนมารพ.

ไมม่ีอาการเจ็บครรภ์Admit รพ.ตั �งแต ่9.00 น.

PV แรกรับ 2 cm., 50%, -2

FHR ปกติดีตลอด no uterine contraction

เวลา 20.00 น. ปากมดลกูไม่เปิดเพิ�มจงึสง่ตวัมายงัรพ.มหาราช

PROM

Diagnostic test/Investigation

- Ultrasound (GA,EFW,AFI,anomalies)- w/u cause

Page � 42

- w/u cause - swab culture - fetal well being exam.

- Chorioamnionitis- abruptio placenta- fetal death- non reactive NST-Progressive labor yes labor

no GA ≥ 34 wks

GA 24-34 wks

GA <24 wks

GA 24-34 wks Cont. pregnancy

- F/U infection, labor progression, abruptio

placenta, fetal well being, fetal growth

- bed rest

- corticosteroid

-ATB prolong latency

Page � 43

-ATB prolong latency

Induction labor

- Chorioamnionitis- abruptio placenta- non reactive NST- progressive labor- GA > 34 weeks

GA ≥ 34 wks


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)




Maternal ageHistory OB, underlying disease

Page � 44

Teenage pregnancy: gestational HT, preeclampsia

: preterm labor

: LBW, IUGR

: cesarean section

Elderly pregnancy : fetal abnormal chromosome (Down’s Syndrome)

: preeclampsia, GDM, underlying disease

: LGA, LBW


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)




Maternal ageHistory OB

Page � 45

Excessive weight gain : gestation HT, preeclampsia

: GDM

: cesarean section rate, labor abnormalities

: fetal macrosomia

Poor weight gain : abortion, preterm

: LBW, IUGR

: poor adult health


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)





Page � 46

Urine protein : preeclampsia >>>correlation BP

: renal disease

: infection

Urine sugar : GDM


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)





Page � 47

BP : HT before 20 weeks --- chronic HT

* Attention preeclampsia


Urine

Prot./ sugar




GA(wk)





Page � 48

USG

Page � 49

รูปแบบการคลอด เกณฑ์การวนิิจฉัย การรักษา

ครรภ์แรก ครรภ์หลงั ที�นิยมกนั ในกรณียกเว้น

Prolongation disorder

1. Prolonged latent phase

> 20 hr > 14 hr พกัผ่อนเพื�อการรักษา ให้ oxytocin หรือผ่าตดัคลอดเมื�อมีปัญหารีบดว่น

Protraction disorders

1. Protracted dilation2. Protracted descent

< 1.2 cm/hr< 1 cm/hr

<1.5 cm/hr< 2 cm/hr

เฝ้ารอ/ประคบัประคองเฝ้ารอ/ประคบัประคอง

ผ่าคลอดถ้ามี CPD

ผ่าคลอดถ้ามี CPD

Page � 50

2. Protracted descent < 1 cm/hr < 2 cm/hr เฝ้ารอ ประคบัประคอง ผ่าคลอดถ้ามี CPD

Arrest disorders

1. Prolonged deceleration phase

2. Secondary arrest of dilatation

3. Arrest of descent

4. Failure of descent

> 3 hr

> 2 hr

> 1 hr

ไม่มี descent ใน

deceleration

phase หรือระยะที�สอง

> 1 hr

> 2 hr

> 1 hr

ไม่มี descent ใน

deceleration

phase หรือระยะที�สอง

กรณีไม่มี CPD ให้

oxytocin


oxytocin


oxytocin

ให้พกัผ่อนถ้าออ่นเพลีย

Fundal height

Page � 51

การตรวจสุขภาพทารกในระยะคลอด

เทคนิคในการทดสอบ ครรภ์เสี�ยงตํ�า ครรภ์เสี�ยงสูง

เทคนิคที�ยอมรับ ฟังเป็นระยะ EFM อยา่งตอ่เนื�อง

ใช้ได้ใช้ได้


Page � 52

EFM อยา่งตอ่เนื�องใช้ได้ใช้ได้


ชว่งหา่งของการประเมิน active phase

ระยะที�สองของการคลอด 30 นาที 15 นาที

15 นาที 5 นาที

� EFM เป็นเครื�องมือที�ประกอบด้วยสว่นสําคญั 2 สว่นคือ

– Tocodynamometer หรือ tocometer

– Cardiotachometer

Page � 53

Electronic Fetal Monitoring (EFM)

Antenatal risk factors

� Maternal conditions

◦ Hypertension/Pre-eclampsia

◦ Diabetes

◦ Antepartum haemorrhage

◦ Other maternal medical diseases ได้แก่ cardiac diseases, severe

Indications for the use of EFM

Page � 54

ได้แก่anemia, hyperthyroidism, renal disease และ vascular disease เป็นต้น

� Fetal conditions

◦ Small fetus

◦ Prematurity

◦ Multiple pregnancy

◦ Breech presentation

◦ Abnormal umbilical artery Doppler velocimetry

◦ Isoimmunization

Intrapartum risk factors

� Maternal conditions

– Vaginal bleeding in labor

– Intrauterine infection

– Epidural analgesia

– Previous cesarean section

Indications for the use of EFM

Page � 55

– Prolonged membrane rupture

– Induced labor

– Augmented labor

– Hypertonic uterus

� Fetal conditions

– Meconium staining of the amniotic fluid

– Suspicious non-reassuring fetal heart rate on auscultation

– Postterm pregnancy

มารดาอาย ุ39 ปี G3P2

History of GDM

Page � 56

case1


History of GDM

Page � 57

case1


Page � 58

case2


Page � 59

case2


Page � 60

case3


Page � 61

case3


Page � 62

case4


Page � 63

case4


P1 คลอด cesarean section

Page � 64

case5


P1 คลอด cesarean section

Page � 65

case5

ข้อบ่งชี �ในการส่งสตรีตั �งครรภ์มาเพื�อรับการตรวจวนิิจฉัยทารกในครรภ์

1.หญิงตั �งครรภ์ที�อายมุากกวา่ 35 ปี

– ในกรณีคูส่มรสตดัสนิใจเจาะนํ �าครํ�าสง่ตรวจโครโมโซม จะนดัตรวจคลื�นเสียงความถี�สงูเพื�อดคูวามพิการแตก่ําเนิด และเจาะนํ �าครํ�าในชว่งอายคุรรภ์ 17 -20 สปัดาห์

– กรณีคูส่มรสตดัสนิใจไมเ่จาะนํ �าครํ�า จะแนะนําการตรวจคลื�นเสียงความถี�สงูเพื�อดลูกัษณะ

Page � 66

– กรณีคูส่มรสตดัสนิใจไมเ่จาะนํ �าครํ�า จะแนะนําการตรวจคลื�นเสียงความถี�สงูเพื�อดลูกัษณะทารก Down syndrome (genetic sonogram) ในชว่งอายคุรรภ์ 18 -22 สปัดาห์หากพบความผิดปกติจะแนะนําการเจาะนํ �าครํ�าอีกครั �ง

2.คูส่มรสที�มีความเสี�ยงตอ่การที�ทารกเป็นธาลสัซีเมีย major (β thal Hb E, homozygous β

thalassemia , homozygous α thalassemia)

3. หญิงตั �งครรภ์ที�สงสยัความพิการแตก่ําเนิดจากการตรวจคลื�นเสียงความถี�สงูจากหน่วยฝากครรภ์

หรือจากการได้รับการสง่ตอ่จากโรงพยาบาลอื�นๆ

4. หญิงตั �งครรภ์ที�มีโรคทางอายรุกรรม เชน่ ความดนัโลหิตสงูก่อนตั �งครรภ์ เบาหวานก่อนตั �งครรภ์

มารดามีโรคหวัใจ โรคไต SLE โรคเลือด เป็นต้น


Page � 67

มารดามีโรคหวัใจ โรคไต โรคเลือด เป็นต้น

5. หญิงตั �งครรภ์ที�มีปัญหาโรคทางกรรมพนัธุ์บางชนิดที�สง่ตอ่ความผิดปกติไปยงัทารก

6. ครรภ์แฝด

• โดยเฉพาะกรณีที�เป็น monochorion

• กรณีที�เป็น dichorion อาจพิจารณานดัตรวจตามข้อบง่ชี �

7. Ultrasound แล้วตรวจพบทารกผิดปกติ

– Fetal anomalies

– IUGR

– Abnormal AFI


Page � 68

– Abnormal placenta (eg. placenta previa, placental mass etc.

– Multifetal pregnancy (first diagnosis)

8. ประวตัิทารกคนก่อนมีความผิดปกติ

9. ประวตัิมารดาทานยาที�มีความเสี�ยงตอ่ทารกพิการ

10. ประวตัิ Habitual abortion, recurrent preterm, recurrent severe

preeclampsia เป็นต้น

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์

MFM (maternal-fetal medicine)

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

� โทร. 044-235339

Page � 69

� โทร. 044-235339

� นดัเจาะนํ �าครํ�า เวลา 13.00-15.00 น.ทกุวนัราชการ

• กรุณาเตรียมผลเลือดที�สําคญัดงันี �

lab*** : Rh, antiHIV, ผลการตรวจคดักรอง thalassemia

� สง่ตรวจทารกผิดปกติและมารดาครรภ์เสี�ยงสงู ทกุวนัราชการ

THANK YOUTHANK YOUTHANK YOUTHANK YOU

common pitfall อ.อมรรัตน์...

Documents