conduite à tenir - sfrms-sommeil.org
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Dr. Julia MARUANI, Psychiatre
Médecin du sommeil
Psychiatrie Sommeil et chronobiologie - Pr. Lejoyeux
Hôpital Bichat, Paris
Conduite à tenir Plainte d’insomnie
Conduite à tenir diagnostique et thérapeutique
PLAINTE D’INSOMNIE
Prévalence plainte d’insomnie
Fréquence les femmes = 1,7 fois les
hommes
30% insomnie en pop générale 10% trouble insomnie chronique
85% insomnie dans le dépression
Riemann et al., Journal of sleep research 2017; Geoffroy et al., Journal of affective dosrder 2018
Plainte d’insomnie: CAT diagnostique
1.
Le Diagnostic
Les Symptômes
2.
+/-Examens
diagnostiques des
comorbidités
3.
Spécificités de la
Prise en charge
1.
Définition
CRITERES DU TROUBLE INSOMNIE CHRONIQUE SELON L’ICSD-3
Les critères A à F doivent être remplis
A. Plaintes somnologiques nocturnes (au moins un des éléments suivant): • Difficulté d’endormissement • Trouble du maintien du sommeil • Réveil précoce B. Plaintes somnologiques diurnes (au moins un des éléments suivant): • Fatigue • Troubles cognitifs • Troubles de l’humeur • Somnolence diurne C. Les troubles du sommeil et les symptômes diurnes associés surviennent au moins 3 fois par semaines D. Les troubles du sommeil et les symptômes diurnes associés sont présents depuis plus de 3 mois E. Dans de bonnes conditions de sommeil: les plaintes concernant le sommeil et l'éveil ne peuvent pas s'expliquer uniquement par un manque de temps ou des conditions environnementales inadéquates. F. Qu’il y ait ou non une condition psychiatrique, non psychiatrique, une autre pathologie du sommeil
Définition
INSOMNIE CHRONIQUE (> 3 mois)
SYMPTOMES NOCTURNES
Troubles de l’endormissement Troubles du maintien du sommeil Réveils précoces Plus de 3 nuits /semaines
ICSD-3
Définition
INSOMNIE CHRONIQUE
SYMPTOMES DIURNES
Troubles de la concentration Troubles de la mémoire Troubles de l humeur Fatigue Mal être
ICSD-3
Définition
INSOMNIE CHRONIQUE
SYMPTOMES DIURNES
SYMPTOMES NOCTURNES
ICSD-3
Définition
INSOMNIE CHRONIQUE
SYMPTOMES DIURNES
SYMPTOMES NOCTURNES
Définition
INSOMNIE CHRONIQUE
SYMPTOMES DIURNES
SYMPTOMES NOCTURNES
ICSD-3
Mécanismes : ce que l’on sait du Trouble insomnie
Vulnérabilité génétique
Perturbations des rythmes circadiens
Facteurs de stress
Impact sur
Impact sur le sommeil
Circuits
neuronaux Système
endocrinien
Circuits
moléculaires
Evénements de vie
Prénatal
Postnatal
T Trouble insomnie chronique
Modifications stratégies
cognitives et comportementales
Le trouble insomnie: Les causes
Facteurs prédisposants • Vulnérabilité Génétique •Age Sexe féminin •Education •Histoire personnelle •Trauma précoce +++ •Histoire familiale
Facteurs précipitants
•Facteurs de stress
(environnementaux,
pathologies médicales)
•Facteurs saisonniers
•Perturbation rythmes
circadiens
• Substances
•Arrêt ou mauvaise
observance du
traitement
Facteurs pérennisant Modification des stratégies • Cognitives • Comportementales
•
CAT DIAGNOSTIQUE devant Plainte insomnie
Le diagnostic de l’insomnie est un diagnostic clinique qui repose • sur l’interrogatoire : précision des symptômes somnologiques (nocturnes,
diurnes, fréquence, durée), histoire de l’insomnie (facteur déclenchant (changement d’habitude, événement de vie, médicaments), facteurs pérennisant, conséquences), antécédents, traitement,
• un examen physique • un agenda du sommeil (outil diagnostic et de suivi en consultation) • Questionnaires sommeil Dont les objectifs vont être de 1. Caractériser la plainte d’insomnie 2. Caractériser les symptômes associés (recherche des modifications des
cognitions, émotions, et comportements en lien avec l’insomnie) 3. Caractériser les comorbidités possibles (apnées du sommeil, syndrome des
jambes sans repos, etc)
CAT DIAGNOSTIQUE devant Plainte insomnie
1. Caractériser la plainte d’insomnie a) Caractériser la durée des troubles : chronique ou de courte durée b) Répondre au critère diagnostic d’insomnie : • Plaintes nocturnes (difficultés d’endormissement, de maintien du sommeil ou de réveil
précoce • Plaintes diurnes • Fréquence d’au moins 3 nuits par semaines • Durée inférieure ou supérieure à 3 mois • Dans de bonnes conditions de sommeil c) Histoires de l’insomnie, circonstances, évènements de vie, terrain favorisant (âge, sexe féminin, tendance anxieuse, antécédents personnel et familiaux d’insomnie..), facteur déclenchant (événement de vie, changement d’habitude, état pathologique (exemple : Episode dépressif caractérisé), facteurs pérennisant (modification des stratégies cognitives et comportementales), traitements (corticoïdes, antiparkinsoniens…)
PSQI ISI Epworth
Pour les troubles du rythme: 2 à 3 semaines min Aspect « éducatif » +++
Agenda du sommeil
Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie
Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours
A chacun son sommeil
Courts dormeurs 6H
Moyens dormeurs 7H-8H
Longs dormeurs 9H-10H
CAT DIAGNOSTIQUE devant Plainte insomnie
2. Caractériser les symptômes associés Modifications des cognitions, émotions, et comportements en lien avec l’insomnie • Cognitions : Préoccupations excessives voire ruminations en lien avec la peur de ne pas
dormir, ou en lien avec les conséquences estimés de l’insomnie, (altérations des performances), attention excessive sur la qualité et quantité du sommeil croyances erronées par rapport au sommeil, nombreux efforts déployés pour s’endormir
• Emotions: anxiété anticipatoire du coucher, anxiété en lien avec les préoccupations
excessives, hyperéveil anxieux dans le lit • Comportements : allongement du temps passé au lit, éveil conditionné par le stimulus lit,
puis évitement de l’endormissement au lit (télévision au lit, consommation de psychotropes)
Paroles d’insomniaques
Quand je me mets au lit , je me dis que je ne vais pas dormir
J’ai peur de ne pas dormir
Je me dis que je ne tiendrai pas demain
La journée sera épouvantable
Anxiété centrée sur le sommeil et le
lendemain
Paroles d’insomniaques
Je me couche à minuit avec l’envie de dormir, le fait de m’allonger c’est fini
Je peux m’endormir à un concert , au théatre mais des que je suis dans mon lit lumière éteinte sans bruit je ai plus envie de dormir
Le stimulus coucher
n’entraine pas la réponse sommeil
Si je ne dors pas , je lis je mange , je regarde des séries , je travaille dans mon lit
Si je ne dors pas, je reste dans mon lit et je cherche à tout prix à me rendormir
Activités incompatibles
avec le sommeil
Plus on cherche dormir
moins on dort
CAT DIAGNOSTIQUE devant Plainte insomnie
CAT DIAGNOSTIQUE devant Plainte insomnie
3. Caractériser les comorbidités possibles ( interr, examen clinique, questionnaires , agenda du sommeil)
SAOS
Dépression Anxiété
Syndrome jambes sans
repos
Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte
d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours
Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie
Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours
Plainte d’insomnie: CAT diagnostique
1.
Le diagnostic,
Les symptômes
=/2.
+/-Examens
diagnostiques des
comorbidités
3.
Spécificités de la
Prise en charge
2.
Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours
Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours
CAT thérapeutique devant une plainte d’insomnie
1.
Le Diagnostic,
les Symptômes :
2.
+/-Examens
diagnostiques des
comorbidités
3.
Spécificités de la
Prise en charge
3.
Prise en charge
• Une prise en charge personnalisée
– Trouble insomnie chronique
– Comorbidités
(Riemann D et al., J Sleep Res, 2017)
Maruani et Geoffroy Chapitre conduite à tenir devant une plainte
d’insomnie Guelfi et Rouillon , nouvelle édition en cours
Prise en charge trouble insomnie:
TCCi
Thérapie
cognitive
Thérapie
comportementale
Psychoéducation
Baglioni et al; 2020; journal of sleep research
Prise en charge trouble insomnie TCCi
Psychoéducation
Psychoeducation
Le noyau ventrolatéral préoptique (VLPO) inhibe les cellules monoaminergiques : - Le noyau tubéro-mamillaire (TMN) - La substance grise péri-aqueducale ventrale (vPAG) - Le raphé - Le locus coeruleus (LC) - Les neurones neuropeptidergiques de l’hypothalamus latéral (LHA) hypocretine/orexine (ORX)
Eveil
Sommeil
Saper, Nature 2005
A chacun son sommeil
Courts dormeurs 6H
Moyens dormeurs 7H-8H
Longs dormeurs 9H-10H
A chacun son rythme circadien veille/ sommeil
Couche Tar
Typologie intermédiaire
Typologie vespérale: couche tard
Typologie matinale: Lève tôt
12H 21H
22H-23H
00H
12H
12H
12H
12H
12H
Comment maintenir un bon sommeil ? : 10 conseils centraux
Psychoéducation
Le jour
1) Régularité des rythmes veille-sommeil (Lever fixe +++, ne pas (trop) se décaler le WE)
2) Eviter les siestes
3) Activité physique quotidienne , plutôt le matin, à éviter les 2h avant le coucher
4) Arrêt des cafés et autres stimulants après 16 heures ( café, thé, cigarettes, boissons énergétiques, vitaminées, sodas. L’alcool peut aider à l'endormissement mais affecte la qualité du sommeil ( réveils multiples et précoces)
5) Diner légé le soir (avoir trois repas par jour, ne pas sauter de repas, repas peu sucré, peu épicé)
6) Exposition à la lumière en journée et dès le matin
7) Eviction des écrans 2 heures avant coucher et limiter lumière bleue ou stimulante
Comment maintenir un bon sommeil ? : 10 conseils centraux
Psychoéducation
La nuit
8) Bonnes conditions de sommeil dont obscurité et silence
9) Lit pour dormir = contrôle du stimulus
10) Limiter le temps passé au lit (adapter au besoin de sommeil, voire restriction)
adapté de Geoffroy et al, Expert Opin Pharmacother, 2020
Thérapie comportementale
Contrôle du stimulus: Consignes Couchez vous seulement quand vous êtes somnolent N’utilisez pas vitre lit autrement que pour dormir. L’activité sexuelle est
la seule exception Si vous ne dormez pas au bout de 10 min, levez vous et aller dans une
autre pièce Répéter l’étape si nécessaire Levez vous toujours à la même heure Pas de sieste dans la journée
Restriction du sommeil
Maintenir une heure de lever régulière Retarder l’heure du coucher Ne pas faire de sieste la journée Conserver un temps passé au lit >5h Augmentation tps passé au lit pa palliers de 15 min et si efficience
>85% Relaxation
Paroles d’insomniaques
Je me couche à minuit avec l’envie de dormir, le fait de m’allonger c’est fini
Je peux m’endormir à un concert , au théâtre mais des que je suis dans mon lit lumière éteinte sans bruit je ai plus envie de dormir
Le stimulus coucher
n’entraine pas la réponse sommeil
Si je ne dors pas , je lis je mange , je regarde des séries , je travaille dans mon lit
Si je ne dors pas, je reste dans mon lit et je cherche à tout prix à me rendormir
Activités incompatibles
avec le sommeil
Plus on cherche dormir
moins on dort
Thérapie cognitive
Identification des pensées dysfonctionnelles Attentes irréalistes Evaluation et interprétation erronées Ruminations excessives Généralisation , focalisation, souvenirs sélectifs CAS
Restructuration cognitive Corriger les croyances erronées, développer une meilleure
tolérance à l’insomnie (modification les attentes, réattribution des causes et des conséquences, dédramatisation)
Empathie Aider le patient a trouver ses propres solutions
Paroles d’insomniaques
Quand je me mets au lit , je me dis que je ne vais pas dormir
J’ai peur de ne pas dormir
Je me dis que je ne tiendrai pas demain
La journée sera épouvantable
Anxiété centrée sur le sommeil et le
lendemain
Thérapie cognitive
Situation Emotion Pensée Comportement Alternative
Insomnie d’endormissement
Angoisse de ne pas réussir à dormir Peur d’être fatigué
Je ne vais jamais réussir à m’endormir
Je me couche tôt pour être sûr de ne pas m’endormir trop tard Sieste en journée
Limiter leur temps au lit pour qu'il corresponde à la durée totale moyenne de leur sommeil ( si 5h de sommeil en moyenne, avec réveil à 7H, se coucher qu’ à 2H du matin Ne pas faire de sieste
Eveil dans la nuit
Appréhension pour le lendemain
Je dois dormir pour être en forme sinon -je serai fatiguée -je serai moins performant au travail -je serai irritable
Je me retourne dans mon lit
Retrouver des pensées et comportements alternatifs: Se lever et aller lire dans le salon , revenir dans son lit au moment ou l’on est de nouveau somnolent
Thérapie cognitive
1 Emotion
1 Pensée 1
Comportement
1 Situation
TCC-i
TCC-i EN GROUPE OU EN INDIVIDUEL TCC EN LIGNE (SHUT I; sleepio)
Thérapies comportementales et cognitives utilisées dans le trouble insomnie
Combinaison Psychoéducation • Exposition à la lumière en journée et dès le matin • Activité physique régulière matinale • Arrêt des cafés et autres stimulants (nicotine, alcool …)après 16 heures • Eviction des écrans 2 heures avant le coucher et limiter lumière bleue ou stimulante • Dîner léger le soir (avoir trois repas par jour, ne pas sauter de repas)
• Température de la chambre autour de 18-20°C • Bonnes conditions de sommeil dont obscurité et silence Contrôle du stimulus • Se coucher seulement lorsqu’on est somnolent • N’utiliser le lit que pour dormir • Si l’on ne dort pas au bout de 10 min, se lever et aller dans une autre pièce. Répétez
l’étape si nécessaire • Se lever tous les jours à la même heure • Éviter les siestes Restriction de sommeil: • Maintenir une heure de lever régulière • Retarder l’heure du coucher • Ne pas faire de sieste durant la journée • Conserver un temps passé au lit de plus de 5H • Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15 min si et seulement si l’efficience
est >85% Relaxation Thérapie cognitive Corriger les croyances erronées et développer une meilleure tolérance à l’insomnie
Prise en charge trouble insomnie TCCi
-Traitements pharmacologiques du Trouble insomnie: Indications restreintes • BZD, , agonistes des récepteurs BZD et certains antidépresseurs sédatifs sont seulement
efficaces dans le traitement à court terme de l'insomnie (≤4 semaines) et ne sont pas recommandés dans le traitement du Trouble insomnie chronique.
• La mélatonine a une place à part avec un bon profil de tolérance, et qui malgré un niveau de preuve faible dans le trouble insomnie sans comorbidité, présente un effet soporifique pour des doses >1mg, et des effets sur les rythmes qui peuvent être intéressants en cas de trouble du rythme circadien (comme syndrome de retard de phase) ou en cas de troubles psychiatriques.
• Les autres traitements tels que les antipsychotiques , antidépresseurs …sont à considérer surtout pour le trouble insomnie comorbide d’un trouble psychiatrique.
Agent
chronobiotique
Mode d’action
Formes
Indications
Posologie et mode de prescription
Règles de
prescription
Mélatonine Action chronobiotique (faible dose ), synchronise l’horloge biologique au rythme veille sommeil requis par l'environnement
Action soporifique pour faciliter l'endormissement (dose effet )
• Libération immédiate : préparation magistrale, non remboursé
• Libération prolongé
CIRCADIN
• Syndrome de retard de phase
• Syndrome de
décalage horaire vers l’Est
• Trouble insomnie
chronique • Troubles
psychiatriques
Effet chronobiotique dès 0,125 mg
Effet chronobiotique dès 0,125 mg
Mélatonine LI si plainte d’insomnie d’endormissement Mélatonine LP si plainte d’insomnie de maintien du sommeil Effets chronobiotiques et soporifiques recherchés
Effet chronobiotique: Heure de prise le soir: 4H à 6H avant l’heure habituelle d’endormissement Dès 0,125mg Effet soporiphique Heure de prise: 30 min avant le coucher dès 1 mg ( dose effet)
Prise en charge trouble insomnie TCCi
-Traitements non médicamenteux alternatifs aux TCC-i Lunimothérapie : oui
Agent
chronobiotique
Mode d’action
Formes
Indications
Posologie et mode de
prescription
Contre-indication et
Effets indésirables
Luminothérapie • Action chronobiotique
• Action antidépresseur en passant par la voie circadienne et non circadienne
• Lampe • Lunettes
• Troubles du rythme circadien Syndrome de retard de phase et syndrome de décalage horaire vers l’est
Syndrome d’avance de phase et syndrome de décalage horaire vers l’ouest • Troubles psychiatriques ( troubles de l’humeur)
Effet chronobiotique : 10 000 lux 30 min (ou 5000 lux 1h) Exposition le matin Exposition le soir Effet chronobiotique et Effet antidépresseur
CI: Rétinopathies EI :Céphalées Fatigue oculaire Nausées Virage de l humeur
Merci de votre attention
Psychiatrie Sommeil et chronobiologie - Pr. Lejoyeux
Hôpital Bichat, Paris
Conduite à tenir Plainte d’insomnie