copy of proposal bsps 2012 lengkap

8/19/2019 Copy of Proposal BSPS 2012 Lengkap

1/160

DINAS PEKERJAAN UMUM CIPTA KARYA

DAN TATA RUANG DAERAH

KABUPATEN NGANJUK

Jl. Raya Kedondong No.1 Kecamatan Nganjuk

Kabupaten Nganjuk - Jawa Timur – Telp. 03! 3""010

#R$#$%&' #()*&+&R&N K(,&T&N *%#%

T&/N &N,,&R&N "01"

K&*/#&T(N N,&NJ/K

PROVINSI JAWA TIMUR


2/160

D I N A S P

E K E R J A A N

U M U M C

I P T A K A R Y A D

A N

T A T A

E R A H

K A B U P A T E N N

G A N J U K


3/160

BSPS

TA. 2012

FOTOKOPI SK BUPATI TENTANG

PENETAPAN UPK

Form 1.3


4/160

FOTOCOPY REKENING BANK BRI

Form 1.4


5/160

SURAT KETERANGAN BANK YANG MENERANGKAN BAHWA NOMOR REKENING

YANG DISAMPAIKAN ADALAH BENAR NOMOR MILIK UPK

Form 1.5


6/160

UNIT PENGELOLA KEGIATAN (UPK)

XXXJl. xxx Desa xxx Kecamatan xxx Telp / Hp. xxx

N G A N J U K

S URA T KUASA

%aya yang bertanda tangan di bawa ini

Nama /#K 2Nama Ketua /#K 2

Nomor Rekening 2Nama *ank * R &lamat 2)emberikan kua4a kepada #ejabat #embuat Komitmen #enyediaan Ruma

%wadaya %atuan Kerja #emberdayaan #erumaan%wadaya

Nama Ketut 5jadi %6 %.%o46 )T &lamat Jl. Raden #ata No.16 Kebayoran *aru - Jakarta

%elatan

/ntuk memonitoring rekening Koran /#K 222 melalui 7a4 )anagement %y4tem..

5emikian 4urat kua4a ini kami buat untuk dipergunakan 4ebagaimana me4tinya.

Nganjuk6 "01"

Form 1.6


7/160

#enerima Kua4a #emberi Kua4a

)eterei Rp. 8.0006-

9Kethut Djadi HS, S.Sos, MT:NIP. 19670219 199102 1 001

9xxx:Ketua /#K

Nganjuk6 10 Nopember "01"

Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%

#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wadaya


Nama )arni/mur 1 taun

#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A

c. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.

5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.

Form 1.7


8/160

#emoon

9MARNI:


Kepada +t. Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%

#erial Pe rmo ho na n Ban tua n Stimu lan P e ru ma ha n S wada ya


Nama %aeran/mur !" taun

#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap

5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat

keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.


Form 1.7


9/160

#emoon

9SAERAN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama *&%R

/mur 1 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat


5emikian 4urat permoonan ini 4aya buat dengan 4ebenarnya. &ta4

Form 1.7


10/160

peratian dan perkenannya 4aya ucapkan terima ka4i.

#emoon

9BASIR:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama )uk4in/mur 1 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat


Form 1.7


11/160


#emoon

9MUKSIN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama )unaar /mur BB taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat


Form 1.7


12/160


#emoon

9MUNAHAR:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama Rukidja/mur 8 taun#ekerjaan *uru Tani



Form 1.7


13/160


#emoon

9RUKIDJAH:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama %upiati/mur B1 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat

keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dan

Form 1.7


14/160

d. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.


#emoon

9SUPIATI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama +aina/mur B! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat


Form 1.7


15/160



#emoon

9 YAINAH:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama *&N/mur 3C taun#ekerjaan *uru Tani


keterangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A

Form 1.7


16/160



#emoon

9BANI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama +&)N/mur taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat

Form 1.7


17/160




#emoon

9 YAHMIN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama %/)&RJ&N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat

Form 1.7


18/160




#emoon

9SUMARJAN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama J/)&5/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk

#ro


19/160

b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A



#emoon

9JUMADI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama #&R)N/mur 3 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo

Kabupaten Nganjuk#ro


20/160

a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat



#emoon

9PARMIN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama */%R$/mur D1 taun#ekerjaan *uru Tani




21/160




#emoon

9BUSRO:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama T/K)N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap

5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


22/160





#emoon

9TUKIMIN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama )&5J/mur D0 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


23/160

%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan





#emoon

9MADJI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama #&R+$N$/mur D taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


24/160

%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan





#emoon

9PARYONO:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama %/)N&/mur BD taun

#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. " R;. 1" 54n.Tukdadap



25/160

berada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan




#emoon

9SUMINAH:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama ;&R%

/mur B3 taun#ekerjaan *uru Tani



26/160

4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan

a. %urat pernyataan.

b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.


#emoon

9WARSI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama %/*&N5

/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


27/160

4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan

a. %urat pernyataan.

b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:Ac. =otokopi kartu tanda penduduk di loka4i pembangunan perumaan 4wadayaA dand. %urat keterangan penga4ilan dari kepala de4a.


#emoon

9SUBANDI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama %&)N()/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani



28/160

dengan ini mengajukan permoonan bantuan 4timulan perumaan 4wadaya6 karena4aya memerlukan biaya dan pendampingan untuk memperbaiki ruma yangberada di ata4 tana milik 4aya.%ebagai da4ar pertimbangan ber4ama ini 4aya lampirkan

a. %urat pernyataan.b. = o to kop i 4e rt i> ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4uratketerangan mengua4ai tana dari kepala de4a?lura9@:A



#emoon

9SAMINEM:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama T/KN()/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani



29/160





#emoon

9TUKINEM:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama R&)N/mur 8! taun#ekerjaan *uru Tani



30/160





#emoon

9RAMIN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama &*5/' %/K/R/mur " taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.%ukoarjo RT. 08 R;. 035e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk

Form 1.7


31/160

#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat



#emoon

9ABDUL SUKUR:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama %/)&NT$/mur 38 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.%ukoarjo RT. 0! R;. 0B5e4a %ukoarjo

Form 1.7


32/160

Kabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat



#emoon

9SUMANTO:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama %/K&R5/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1C R;. 0C5e4a %ukoarjo

Form 1.7


33/160




#emoon

9SUKARDI-


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama #&5/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1 R;. 0D

Form 1.7


34/160





#emoon

9PADHI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama J&R/N/mur taun#ekerjaan *uru Tani

Form 1.7


35/160

&lamat 54n.Nganginan RT. 13 R;. 085e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat



#emoon

9JAIRUN:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama T&)N()/mur taun#ekerjaan *uru Tani

Form 1.7


36/160

&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro ika t a k at a 4 ta na ?> o to kop i 4u rat bu kt i me ng ua 4a i ta na ?4urat



#emoon

9TAMINEM:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama T&)%R/mur 8! taun

Form 1.7


37/160

#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. 08 R;. 03 54n.;akung




#emoon

9TAMSIR:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama R&NT

Form 1.7


38/160

/mur 8 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "0 R;. 10 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk





#emoon

9RANTI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Nama #&J()

Form 1.7


39/160

/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk





#emoon

9PAIJEM:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Form 1.7


40/160

Nama #&5/mur 88 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 1C R;. 0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjo





#emoon

9PAIDI:


Kepada +t.

Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Form 1.7


41/160

Nama %/TR%N$/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 0" R;. 01 54n.;akung




#emoon

9SUTRISNO:


Kepada +t. Mene!" Pe!#$%&%n R%'(%

up. De)#" B"*%n+ Pe!#$%&%n S,%*%(%



Form 1.7


42/160

Nama K&%5/mur B! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 11 R;. 08 54n.Nganginan




#emoon

9KASDI:

S URA T PE RNYA TAA N


Nama )arni/mur 1 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "" R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk

Form 1.8


43/160

#ro


44/160

#ro


45/160



46/160


47/160

&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


48/160

#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap



49/160


50/160

Nama +aina/mur B! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo



51/160

/mur 3C taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "B R;. 1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk

#ro


52/160

Nama +&)N/mur taun#ekerjaan *uru Tani




53/160

Nama %/)&RJ&N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani




54/160

Nama J/)&5/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani




55/160

Nama #&R)N/mur 3 taun#ekerjaan *uru Tani




56/160

Nama */%R$/mur D1 taun#ekerjaan *uru Tani




57/160

Nama T/K)N/mur D" taun#ekerjaan *uru Tani




58/160

Nama )&5J/mur D0 taun#ekerjaan *uru Tani




59/160

Nama #&R+$N$/mur D taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "3 R;. 11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjo



60/160

Nama %/)N&/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani




61/160


Nama ;&R%/mur B3 taun#ekerjaan *uru Tani



62/160


Nama %/*&N5/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani



63/160


Nama %&)N()/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani



64/160


Nama T/KN()/mur BD taun#ekerjaan *uru Tani



65/160


Nama R&)N/mur 8! taun#ekerjaan *uru Tani



66/160


Nama &*5/' %/K/R/mur " taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.%ukoarjo RT. 08 R;. 035e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


67/160


Nama %/)&NT$/mur 38 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.%ukoarjo RT. 0! R;. 0B5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


68/160


Nama %/K&R5/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1C R;. 0C5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


69/160


Nama #&5/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.#lo4orejo RT. 1 R;. 0D5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


70/160


Nama J&R/N/mur taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat 54n.Nganginan RT. 13 R;. 085e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


71/160


Nama T&)N()/mur taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


72/160


Nama T&)%R/mur 8! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 08 R;. 03 54n.;akung5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


73/160


Nama R&NT/mur 8 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. "0 R;. 10 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


74/160


Nama #&J()/mur ! taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 13 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


75/160


Nama #&5/mur 88 taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 1C R;. 0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


76/160


Nama %/TR%N$/mur B" taun#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT. 0" R;. 01 54n.;akung5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


77/160


Nama K&%5/mur B! taun

#ekerjaan *uru Tani &lamat RT. 11 R;. 08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


78/160


Nama K&R5Jabatan Kepala 5e4a %ukoarjo

dengan ini menerangkan

Nama )&RN#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT."" R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


79/160




Nama %&(R&N#ekerjaan *uru Tani



80/160




Nama *&%R#ekerjaan *uru Tani



81/160




Nama )/K%N#ekerjaan *uru Tani



82/160




Nama )/N&&R#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT." R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


83/160




Nama R/K5J&#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT."B R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


84/160




Nama %/#&T#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT."3 R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


85/160




Nama +&N&#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT."3 R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


86/160




Nama *&N#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT."B R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


87/160




Nama +&)N#ekerjaan *uru Tani



88/160




Nama %/)&RJ&N#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT."" R;.1" 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


89/160




Nama J/)&5#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT." R;.11 54n.Tukdadap5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


90/160




Nama #&R)N#ekerjaan *uru Tani



91/160




Nama */%R$#ekerjaan *uru Tani



92/160




Nama T/K)N#ekerjaan *uru Tani



93/160




Nama )&5J#ekerjaan *uru Tani



94/160



Nama #&R+$N$#ekerjaan *uru Tani



95/160




Nama %/)N&#ekerjaan *uru Tani



96/160




Nama ;&R%#ekerjaan *uru Tani



97/160




Nama %/*&N5#ekerjaan *uru Tani



98/160



Nama %&)N()#ekerjaan *uru Tani



99/160




Nama T/KN()#ekerjaan *uru Tani



100/160




Nama R&)N#ekerjaan *uru Tani



101/160




Nama &*5/' %/K/R#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT.08 R;.03 54n.%ukoarjo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


102/160




Nama %/)&NT$#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT.0! R;.0B 54n.%ukoarjo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


103/160




Nama %/K&R5#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT.1C R;.0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


104/160




Nama #&5#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT.1 R;.0D 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


105/160




Nama J&R/N#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT.13 R;.08 54n.Nganginan5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


106/160




Nama T&)N()#ekerjaan *uru Tani



107/160




Nama T&)%R#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT.08 R;.03 54n.;akung5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


108/160



Nama R&NT#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT."0 R;.10 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


109/160




Nama #&J()#ekerjaan *uru Tani



110/160




Nama #&5#ekerjaan *uru Tani

&lamat RT.1C R;.0C 54n.#lo4orejo5e4a %ukoarjoKabupaten Nganjuk#ro


111/160


112/160




Nama K&%5#ekerjaan *uru Tani



113/160

FOTOKOPI SERTIFIKAT HAK ATAS TANAH FOTOCOPY SURAT BUKTI

MENGUASAI TANAH ATAU SURAT KETERANGAN MENGUASAI TANAHDARI KEPALA DESA

Form 1.11


114/160

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN WILANGAN

DESA SUKOHARJO Jln.Merdeka No.34 Kode POS 64462

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 557!2""62"#2

Form 1.11


115/160

$an% &er'anda 'an%an d(&a)a* (n( Ke+ala De,a --- Ke/ama'an ---Ka&0+a'en N%an10k meneran%kan &a*)a:

Nama : MARN

Um0r : 5# '*Alama' : R.22 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an

Peker1aan : 0r0* an(

a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #5" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':

Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Mar(d(

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an en%kok

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an M0,(ran

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 8em(

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#2."

Dem(k(an ,0ra' +ern;a'aan (n( d(&0a' den%an &enar ,e,0a( den%an ,0m+a* 1a&a'an.

D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada

an%%al

: #" No+em&er

2"#2

9KARDI:Kepala 5e4a %ukoarjo




Form 1.11


116/160

Nomor : 55!2""62"#2


Nama : SAERAN

Um0r : 2 '*

Alama' : R.22 R.## De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an


a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : .... m den%an &a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':

Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jalan

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an en%kok

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ker'o

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an M0,(ran

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#"."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


117/160

Nomor : 55


118/160

Nomor : 56"!2""62"#2


Nama : MUKSN

Um0r : 5# '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : # m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':

Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an ad(ran

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Mar(;am

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Jalan

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 0k(m0n



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


119/160

Nomor : 56#!2""62"#2


Nama : MUNAHAR

Um0r : 44 '*

Alama' : R.24 R.#2 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an


a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 445 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':

Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an an(

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Jalan

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ja(kem

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Kam&al(

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""6#."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


120/160

Nomor : 562!2""62"#2


Nama : RUKDJAH

Um0r : 56 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : .... m den%an &a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':

Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Marno


Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ja(kem

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Par,o

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""55."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


121/160

Nomor : 563!2""62"#2


Nama : SUPA

Um0r : 4# '*




Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Sar1(



Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S(m(n



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


122/160

Nomor : 564!2""62"#2


Nama : $ANAH

Um0r : 4 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 73# m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':


Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an a,(rMar1an


Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0%(an'o



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


123/160

Nomor : 565!2""62"#2


Nama : AN

Um0r : 3< '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #76 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':


Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an S0n(k

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Mar(m(n

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Kam&al(



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


124/160

Nomor : 566!2""62"#2


Nama : $AHMN

Um0r : 55 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 4#2 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':


Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Parm(n


Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0'(,no

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""#5."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


125/160

Nomor : 567!2""62"#2


Nama : SUMARDJAN

Um0r : 72 '*




Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an S0kad(

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an D(k(r

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an S0m(na*

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an D(ran

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4""#"."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


126/160

Nomor : 56!2""62"#2


Nama : JUMAD

Um0r : 47 '*




Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an 8em(

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an D0lad(

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ram(n

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an D0lad(



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


127/160

Nomor : 56


128/160

Nomor : 57"!2""62"#2


Nama : USRO

Um0r : 7# '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #24# m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':

Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Mad1(


Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an D(ran

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Pa(n(

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"""3."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


129/160

Nomor : 57#!2""62"#2


Nama : UKMN

Um0r : 72 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #"3 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':


Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an 1alan

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an R0,m(n(

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Dam0n



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


130/160

Nomor : 572!2""62"#2


Nama : MADJ

Um0r : 7" '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 3


131/160

Nomor : 573!2""62"#2


Nama : PAR$ONO

Um0r : 57 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : #64 m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':


Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an =ad(

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an P(+('

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0m(ran

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""4"#3#."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


132/160

Nomor : 574!2""62"#2


Nama : SUMNAH

Um0r : 47 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, :


133/160

Nomor : 575!2""62"#2


Nama : ARS

Um0r : 43 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 3


134/160

Nomor : 576!2""62"#2


Nama : SUAND

Um0r : 47 '*




Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an $a(na*


Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an a,(r

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an $an'(k.N



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


135/160

Nomor : 577!2""62"#2


Nama : SAMNEM

Um0r : 5 '*





Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an a,m0n

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an S0+arm(

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 80nar;o



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


136/160

Nomor : 57!2""62"#2


Nama : UKNEM

Um0r : 47 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 36" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':

Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an a,m0n


Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Dar,o

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Kam(nem



D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


137/160

Nomor : 57


138/160

Nomor : 5"!2""62"#2


Nama : ADU= SUKUR

Um0r : 52 '*

Alama' : R."2 R."# De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an



Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Narko

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an E>end(

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ka,no

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Jalan

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP "2< ""4< ."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


139/160

Nomor : 5#!2""62"#2


Nama : SUMANO

Um0r : 36 '*

Alama' : R." R."4 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an




Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Pa(ran

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Harno

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an (an'o

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP "27 .""42."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


140/160

Nomor : 52!2""62"#2


Nama : SUKARD

Um0r : 42 '*

Alama' : R.#< R."


141/160

Nomor : 53!2""62"#2


Nama : PADH

Um0r : 5 '*

Alama' : R.#5 R."7 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an



Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Jam(n

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Kam(ran

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Parno

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Sam(

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""


142/160

Nomor : 54!2""62"#2


Nama : JARUN

Um0r : 55 '*




Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Kar1o

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an $o;o akad

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Pa(1an

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 80no

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP "25 ""#


143/160

Nomor : 55!2""62"#2


Nama : AMNEM

Um0r : 55 '*





Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an Nar1(

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Mar,(d(n

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Jalan

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."25"""."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


144/160

Nomor : 56!2""62"#2


Nama : AMSR

Um0r : 6 '*

Alama' : R."6 R."3 De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an



Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an and(

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an =am(n

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an a%(;em

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an 1alan

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."27""


145/160

Nomor : 57!2""62"#2


Nama : RAN

Um0r : 65 '*

Alama' : R.2" R.#" De,a S0ko*ar1o Ke/ama'an (lan%an



Se&ela* U'ara : er&a'a,an den%an Un'0n% ar(1an

Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an S0ro'o

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Un'0n%

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an S0)arn(

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6."""#"7."


D(kel0arkand(

: De,a S0ko*ar1o

Pada an%%al

: #" No+em&er2"#2





Form 1.11


146/160

Nomor : 5!2""62"#2


Nama : PAJEM

Um0r : 4 '*



a*)a nama 'er,e&0' d( a'a, &enar &er'em+a' '(n%%al d( de,a (n( dan mem(l(k(,e&(dan% 'ana* ,e,0a( den%an alama' 'er,e&0' d( a'a, ,el0a, : 23" m den%an&a'a,&a'a, ,e&a%a( &er(k0':


Se&ela* Sela'an : er&a'a,an den%an 8oro

Se&ela* (m0r : er&a'a,an den%an Ka'(m(n

Se&ela* ara' : er&a'a,an den%an Mar,(d(n

ana* 'er,e&0' 'erda9'ar dalam &0k0 re%(,'er 'ana* De,a S0ko*ar1o den%an nomorSPP 35.#.#6".""6.""""


147/160

Nomor : 5


148/160

Nomor : 5


149/160

Nomor : 5


150/160

KEGIATAN BSPS 2012

Ke)%*% Y&.Ke)%/% S%'e! Pe$e!*%(%%n Pe!#$%&%n S,%*%(%Ke$ene!"%n Pe!#$%&%n R%'(%

J/. R%*en F%%& I N. 1 Ke%(!%n B%!# J%'%!% Se/%%nK*e P 3 12110

*erda4arkan %urat %atker #emberdayaan #erumaan %wadaya tentang #enetapan

)a4yarakat #enerima *antuan *%#% Taun "01" No tgl maka ber4ama ini

kami mengajukan permintaan pembayaran dana *antuan %timulan #erumaan

%wadaya 9*%#%: Taun "01" untuk dan ata4 nama penerima bantuan 4e4uai dengan

yang tertera di dalam %urat Keputu4an %atker ter4ebut 4ebe4ar 4ebe4ar R). xxx00

4xxx-.

5ana ter4ebut di ata4 akan digunakan untuk

N Jen" Ke+"%%n J#$/%& J#$/%& B"%(% 4R)-

1. #eningkatan Kualita4 9#K: *erat 2 unit 2600

". #eningkatan Kualita4 9#K: %edang unit 2600

3. #eningkatan Kualita4 9#K: Ringan 2 unit 2600

T%/ 5xx00

Nganjuk6 "01"

+ang mengu4ulkanKepala 5ina4 #/ 7ipta Karya dan Tata

Ruang 5aera Kabupaten Nganjuk

9I!. F%*6%! J#*"n M.S":N#.

UNIT PENGELOLA KEGIATAN (UPK)

UPK SUKOMAJUJl."erde#a No.3$ Desa %o'aro Kecamatan )*langan Kode +os ,$$,!N G A N J U K

S URA T PERMINTAAN PEMBAYARAN BIAYA OPERASIONAL UPK

TAHAP PERTAMA

Form 1.13


151/160

KEGIATAN BSPS 2012

Ke)%*% Y&.Ke)%/% S%'e! Pe$e!*%(%%n Pe!#$%&%n S,%*%(%Ke$ene!"%n Pe!#$%&%n R%'(%

J/. R%*en F%%& I N. 1 Ke%(!%n B%!# J%'%!% Se/%%nK*e P 3 12110

*erda4arkan %urat #erinta Kerja 9%#K: No. Tanggal *ulan $ktober Taun "01" maka

ber4ama ini kami mengajukan permintaan pembayaran *iaya $pera4ional Taap #ertama

*antuan %timulan #erumaan %wadaya 9*%#%: T& "01" 4ebe4ar B0E dari total u4ulan 4ebe4ar

R). xxx00 4xxx- yaitu 4ebe4ar R) xxx00 4xxx- kepada /nit #engelola Kegiatan 9/#K: 2226

dengan nomor rekening 555 B%n' BRI

copy of proposal bsps 2012 lengkap

Documents