curso de medicina interna - infectologÍa · en las urgencias infectolÓgicas ... • son...
TRANSCRIPT
Dr.DanielStamboulian2017
CURSODEMEDICINAINTERNA-INFECTOLOGÍA-
INFECCIONESVIRALESCITOMEGALOVIRUS(CMV)
CITOMEGALOVIRUS
INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS (CMV) CON COMPROMISO HEPÁTICO EN JÓVENES PREVIAMENTE
SANOS. Vujacich C*, Vidiella G, Barcelona L, Bonvehi P‡, Gallego V, Sturba E,
Stamboulian D. Centro de Estudios Infectológicos, (FUNCEI) ‡Servicio de Infectología CEMIC, Buenos Aires, Argentina.
API2003
CITOMEGALOVIRUS
• Infecciónviraldeadquisiciónperinatalmásfrecuente.
• Entreel0,5y2,7%delosRNadquierenCMVporvíatransplacentaria.
• Entreel4al10%delosRNloadquierenenformaperinatal.
CITOMEGALOVIRUSDiscusión • Lainfecciónsepresentófrecuentementecomosindrome
febrilconastenia,elevacióndiscretadelastransaminasasylinfomonocitosis.
• LamenorfrecuenciadeaparicióndepoliadenopaLasyfaringiNsdiferencianestecuadrodelamononucleosisporEBV.
• LapresenciadeIgManN-CMV,sinotrosmarcadoresvirales,essugesNvaperonodeterminantedelaeNologíadelahepaNNs.
CITOMEGALOVIRUS
Conclusión
ANTEUNPACIENTEJOVEN,PREVIAMENTESANO,CON
FIEBRE,ASTENIA,ELEVACIÓNDISCRETADELAS
TRANSAMINASASEINTENSALINFOMONOCITOSIS,DEBE
SOSPECHARSELAINFECCIÓNPORCMV.
INFECCIONESVIRALESMONONUCLEOSISINFECCIOSA(MI)
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
• EscausadaporelvirusEBenel90al95%deloscasos.
• Clínicamente,laMIsepresentaconmayorfrecuenciaenlaadolescenciayenlosadultosjóvenes.
• LainfecciónprimariaporEBVenpediatríasuelesersubclínica.
Incidencia• Paísesenvíasdedesarrolloygruposdebajonivelsocioeconómico:másdel90%delosniñosdesarrollaanNcuerposcontraelEBValos6años.
• Paísesdesarrolladosygruposdealtonivelsocioeconómico:sóloun40%a50%delosadolescentesNeneanNcuerpos.
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
Aspectosepidemiológicos• Lassecrecionesrespiratoriassonlamayorfuentedecontagiodelvirus.
• LaMIesdetransmisiónmoderadadebidoalabajaconcentracióndeviruspresenteenlasaliva.
• ElEBVpermanecedentrodelorganismoinfectadodeporvida.
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
Clínica(I)• LatríadasintomatológicacaracterísNcadelaMIenunpacientefebriles:
– LinfadenopaLa.– FaringiNs.– Esplenomegalia.
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
Clínica(II)• LahepaNNsescomúnenlospacientesconMI.
• LaincidenciadedermaNNsvaríaentreel3yel19%.
• LapresenciadeedemadepárpadosessumamentesugesNvadeMI.
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
Manifestacioneshematológicas• Trombocitopenia.• LinfocitosisaLpica.• AnemiahemolíNca.
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
DiagnósYco• Manifestacionesclínicasclásicas.• Hallazgoshematológicos.• AnNcuerposheterófilosposiNvos.
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
Especificidad de los Ac Aparición % Persistencia
Ag de la cápside viral
IgM anti-VCA
IgG anti –VCA
Con el cuadro clínico
Con el cuadro clínico
100
100
4 a 8 sem.
De por vida
AnYcuerposespecíficoscontraelEBV
MONONUCLEOSISINFECCIOSA
INFECCIONESVIRALESHERPESZOSTER
¿AQUIÉNESAFECTAELHERPESZÓSTER?
1decada3
Con la edad aumenta el riesgo de padecer herpes zóster y la posibilidad de sufrir algunas de sus complicaciones.
Es más frecuente en mujeres que en varones.
*Fuente: https://www.cdc.gov/spanish/especialescdc/culebrilla/index.html
HERPESZÓSTER:COMPLICACIONES
Neuralgia postherpética: • Persistencia del dolor > 90 días luego del inicio
de la erupción (rash). • Incidencia: 10% - 50% • Mayor a mayor edad (> 1/3 en > 60 años) • Mayor en casos de:
• Intenso dolor en agudo • Gran extensión de lesiones
CasadoJiimenezM.ActasDermosifiliogr2006;97(S1):9-16CohenJI.NEnglJMed2013;369:255-63
HERPESZÓSTER:TRATAMIENTO
EltratamientoanYviralesúYlsiseinicialoantesposible:48-72hs
– Duración de la enfermedad – Aparición o disminución de NPH
Fuente: Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30.
VACUNACONTRAHERPESZÓSTER
• Indicación:paraprevenirelherpeszósterylaneuralgiapostherpéNcaenadultosmayoresde50años.
• AprobadaenlaArgenNnaen2013ydisponibledesdeagostode2014.
Fuente:DisposiciónANMATNº1850/2013.hgp://www.anmat.gov.ar/boleNn_anmat/marzo_2013/Dispo_1850-13.pdf
INFLUENZA
PANDEMIASDEGRIPEDELSIGLOXX
A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2)
1918 “Gripe Española”
1957 “Gripe Asiática”
1968 “Gripe de Honk Kong ”
2009-2010 Pandemia
A(H1N1)
50 M muertes 700.000 M muertes 1-2 M muertes
http://espanol.pandemicflu.gov/pandemicflu/enes/24/_www_pandemicflu_gov/general/whatis.htm
? Próxima
Pandemia
A (H5N1)? A (H7N9)?
VACUNACIÓNANTIGRIPALUNIVERSAL
desdelos6mesesdevidaydurantetodalavida
“Larecomendacióndevacunaratodaslaspersonas≥6mesesdevida,eliminalanecesidaddedeterminarsi
cadaindividuoYenelaindicacióndevacunarse,yenfaYzalaimportanciadeprevenirlainfluenza
entrepersonasdetodaslasedades.”1
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR. 2010;59(RR-8):1-62.
Conclusiones preliminares:
Influenza A • Virus A(H3) detectados hasta la SE 24 de 2017: pertenecen a
la clase 3C.2a al igual que la componente vacunal, A/HongKong/4801/2014.
• Las cepas de Argentina pertenecen al clado 3C.2a1 • Hasta el presente no se detectaron virus A(H1N1)pdm2009.
Influenza B • La mayoría pertenece al Linaje Yamagata, (componente
vacunal pertenece al Linaje Victoria).
CARACTERIZACIÓNDEVIRUSINFLUENZACIRCULANTESEARGENTINAHASTALASE23,2017
Fuente: Centro Nacional de Influenza- OMS. Buenos Aires, Argentina. Laboratorio Nacional de Referencia de Infecciones Respiratorias Virales INEI-ANLIS ”Dr. Carlos G. Malbrán”
PROFILAXISANTIBIÓTICAENCIRUGÍA
INFECCIONESDELSITIOQUIRÚRGICOPATÓGENOSMÁSFRECUENTES
• Staphylococcusaureus20%• Staphylococcuscoagulasa(-)14%• Enterococcusspp.12%• Escherichiacoli8%• Pseudomonasaeruginosa8%• Enterobacterspp.7%
NNISS, 1990-1996 (n= 17.671)
INFECCIONESDELSITIOQUIRÚRGICOPATÓGENOSSEGÚNLOCALIZACIÓN(II)
• Apendicectomía
• Cirugíadeltractobiliar
• Cirugíacolorrectal
è BacilosGram(-)
è Anaerobios
Origen/antibiótico AMS PTZ FOX IMI DOR ETP MXF CLI TIG
Abdomen- Bf (n=102) 96 99 83 98 96 94 92 75 100
Abdomen-Bgf (n=108) 85 98 65 99 99 95 87 58 99
XIICAM2010.SubcomisiondeBacteriasAnaerobias(SADEBAC-AAM)
ACTIVIDADDE10ANTIMICROBIANOSFRENTEABacteroidesGRUPOfragilis
EVALUARLARELACIÓNENTREELATBYELPACIENTE
• Comunidad
Tener en cuenta su procedencia:
• Nosocomial
En las profilaxis quirúrgicas, una dosis previa habitualmente es suficiente.
DEFINIRLANECESIDADDEPROFILAXISANTIBIÓTICA
• Complementaperonoreemplazaotrasmedidasdeprevención.
• Indicaciones:médicasyquirúrgicas.
JERARQUIZARLOSATBENLASURGENCIASINFECTOLÓGICAS• DebenadministrarserápidayadecuadamenteparamodificarelpronósNco.
• Lostratamientossonempíricosy,comotales,debencubrirel90%delospatógenosprobables.
• Existensituacionesdemanejoclínicoyotrasclínico-quirúrgicas.
CONSIDERARLASNUEVASMODALIDADESTERAPÉUTICAS
• Incluyen,entreotros:– Tratamientosdomiciliariosdeinfeccionesseveras(“HomeTherapy”).
– Tratamientossecuenciales:parenteral-oral.
– Tratamientoscortos:dosisúnicasodurantepocosdías.
– Intervalosmayorescondrogasdevidamediacorta.
– Tratamientossupresivos.
AMOXICILINA+ÁCIDOCLAVULÁNICO
Principales Indicaciones: ü Infecciones Respiratorias Altas y Bajas ü Infecciones Mixtas: intrabdominales, ginecológicas, piel y partes blandas. ü Infecciones por Enterobacterias Productoras de Betalactamasa ü Neumonía Aspirativa ü Pie diabético
USORACIONALDEANTIBIÓTICOS
CÓMOOPTIMIZARELUSODEATB
Antecedentes:• Lasinfeccionesseverasimplicanmorbilidad,mortalidadygastossustanciales.
• Latasademortalidadestáasociadaatratamientoadecuadovs.inadecuado.
• PatógenosresistentesamúlNplesdrogascomoSAMR,VRE,PseudomonaaeruginosayenterobacteriasresistentesaImipenemsonproblemasrealesenelhospital.
ATBYSURELACIÓNCONMORTALIDADEN140PACIENTESCONSEPSIS(OCT2002-DIC2004)
Mortalidad:
• Tratamientoadecuado: 37%
• Tratamientoinadecuado:68%
Ref.: Bagnulo H. et al. Poster presentation, 9th Congress of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, Aug. 2005
TRATAMIENTOSEMPÍRICOSDELASINFECCIONES
CaracterísYcas:
• Debeempezarrápido(<24horas)
• Proveercoberturaal90%delospatógenosprobables.
• Evaluadoalas48-72horas.
Evaluar:
• Origen:Comunidad/Hospitalaria
• Evidenciadefocosclínicos:– Respiratoria
– Abdominal
– Urinaria
– Otros
• Huésped:Conosinfactoresderiesgo.
TRATAMIENTOEMPÍRICOENINFECCIONESSEVERAS
JUSTIFICARCOMBINACIONESDEATB
Ventajas
• Incrementaelespectro.
• Menoreschancesderesistencia.
• Efectosinérgico.
Desventajas
• Incrementacostos.
• Produceantagonismos.
• Incrementaefectosadversos.
Evaluar:
DEFINIRLADURACIÓNDELTRATAMIENTO
DuraciónópYma:• Permiteunabuenarespuestaconunatasabajaderecaídas.
EVALUARFALLOSTERAPÉUTICOS
• ReconsiderardiagnósNco.• Evaluarlaposibilidadderesistencia.• ChequearfocossupuraNvos.• EvaluarconcentracionesinadecuadasdeATBenellugardelainfección.
TOXOPLASMOSIS
TOXOPLASMOSIS
• Adquirida:engeneralasintomáNca.
• Embarazada:importanteconocerelestadoinmunitarioprevioalembarazo.
• HuéspedcompromeYdo:puedereacNvarinfecciónprevia.
• Sonfrecuentes• 10-20%NenenunaIUensuvida.• 1-3%NenenbacteriuriasasintomáNcasqueaumentanal4-7%duranteelembarazo.
• Raramenteasociadaconalteracionesurológicas.
LASIUENLAMUJER
l Duración: n Tratamientos cortos (3 días o monodosis) son
efectivos. n 7 días en embarazadas, diabéticas o con más de
una semana de evolución.
l Para la prevención de las recurrencias es útil: n Prof. antibiótica prolongada y/o post-coito n Aplicación de cremas con estradiol en las
mujeres post-menopáusicas.
TRATAMIENTODELAIUENLAMUJER
LabacteriuriaasintomáYcanorequieretratamientoexcepto
duranteelembarazooenpacientesdiabéYcas.
¿Quéesungrupodetrabajo?Esunamodalidaddetrabajoquereúnea
especialistasdedisNntasdisciplinas,quienescompartensuinterés
profesionalendeterminadapatología.Estemodelodetrabajofacilitasureplicaciónylaformaciónderedes.
GRUPOSDETRABAJO:CONCEPTOSGENERALES
Pilaresdelmodelo
• Educaciónparalosprofesionalesdelasalud• Educaciónparalacomunidad
• InvesNgación• Serviciosmédicos
GRUPOSDETRABAJO:CONCEPTOSGENERALES
HANTAVIRUS
• EsunaenfermedadmortaltransmiNdaporroedores.
• Elserhumanopuedecontraerlaporinhalacióndeaerosolescontaminadosporvirusdeexcrementosderoedores,orinaosaliva.
• Latransmisiónentrepersonasesrara.
• SeconfirmaroncasosenAméricadelSuryCentroamérica:ArgenNna,Brasil,Chile,Panamá,ParaguayyUruguay.
HANTAVIRUS• PrimerbroteenEstadosUnidosenmayode1993eneláreadeFourCorners(NuevoMéxico,Arizona,ColoradoyUtah)
• Presentaciónclínica:enfermedadsimilaralainfluenza,seguidadeinsuficienciarespiratoria.
• Lamuertesigueenel80%delospacientesdentrodeunamedianade9días.
• Hantavirusseconfirmóen14estados.
BROTEDEHANTAVIRUSENARGENTINA
• Hubo18casosenlaCiudadAndinaElBolsónenRíoNegroentreel22desepNembreyel5dediciembrede1996.
• Latasademortalidadfue≥50%.• Seconfirmólatransmisióndehumanosahumanos.• SeidenNficóunanuevaespeciedeHantavirus:"Virusdelos
Andes”.
Ref: www.cdc.gov/ncidod/diesases/hanta/hps/noframes/argtina.htm
“Oligoryzomyslongicaudatus”ROEDOR“COLILARGO”
“ Síndrome caracterizado por la presencia de diarrea con sangre, seguida de
insuficiencia renal, anemia y compromiso variable del sistema nervioso central,
páncreas y/o hígado”
S.U.H.-DEFINICIÓN
• Alrededorde400a500casosnuevosporaño• TasadenoNficación:12,2/100.000niños<5años• Casosacumulados:>7.000desde1965
• Pródromos:Diarrea90%,sanguinolenta75%
• Trasplanterenal:20-30%padecieronSUH.
S.U.H.ENLAARGENTINA
COLONIZACIÓNDELGANADOVACUNOARGENTINO
ElganadovacunodenuestropaísNeneunaltogradodecolonizaciónconestabacteria,ylacarnedevacaesuncomponenteesencialdenuestradieta.
ElDr.Favalororegresóen1971alaArgenYna
paraoperarenelGüemes.
En1975fundólaFundaciónFavaloro.
Fallecióenjuliodelaño2000.
DR.RENÉFAVALORO
GradyMemorialHospital,Atlanta,USA.
ENFERMERASDECONTROLDEINFECCIONESENLAARGENTINA
• 1979-EstablecimoselprimerServiciodeControldeEnfermedadesInfecciosaseInfeccionesdentrodeunhospitalgeneralennuestropaís.
• EstainnovacióncambióparasiempreelenfoquedelcontroldeinfeccionesenlaArgenNnaylaregión.
• Seleccionamosycapacitamosa3enfermerasqueseconvirNeronenlasprimerasdelaICNenArgenNna.
SOCIEDADCIENTÍFICA:ADECI
• Fundadoen1993porungrupodepionerosICNs• En1997ADECIseconvirNóenunasociedadmiembrodela
FederaciónInternacionaldeControldeInfecciones(IFIC)• En1999,desarrollaronlaJuntadeCerNficaciónparalosCIE,
queoperaininterrumpidamentedesdeentonces.
MuchasGracias!