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Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Zarife Daoud P
Residente de Infectología Pediátrica
Laura Francisco G
Residente de Pediatría
Ramos Amador JT
Jefe de Servicio de Pediatría
Madrid, 12 de enero de 2015
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
• Edad: 2m y 15 días.
• Antecedentes personales: – Embarazo controlado. Parto eutócico. RNAT 38 + 5 s EG.
PAEG. FN: 09/4/2011.
– LM exclusiva.
– Vacunación correcta (incluído el Prevenar).
– Foramen oval permeable y estenosis fisiológica de ramas
pulmonares.
• Ingreso a los 10 ddv en el Hospital 12 Octubre por meningitis por Proteus mirabilis, tratada con Ampicilina y Cefotaxima durante 3 semanas.
• Antecedentes familiares: – Sin interés.
A las 4 semanas del alta del Hospital
12 de Octubre…
Niña lactante de 2 meses y medio, acude a
urgencias por fiebre de hasta 38.5ºC de 7 horas
de evolución, asociado a vómitos.
Peso 5,5 Kg (P50). Tª 37.6ºC. FC 190 lpm, FR 60 rpm, TA 102/62 mmHg. SatO2 96% (FiO2 0,21).
Regular estado general, postura en libro abierto, irritable. Fontanela abombada y pulsátil.
Sospecha de sepsis…Ingresa en UCIP.
Presenta signos de inestabilidad hemodinámica, precisando 2 bolos de expansión con SSF.
• Hemograma
• Bioquímica: PCR y PCT.
• Hemocultivo.
• Urianálisis y urocultivo.
• PL: gram, bioquímica y Cultivo LCR.
• Rx tórax.
- Hemograma (al ingreso):
Leucocitos 5100 (N 66 %; L 28%; M 4,9%); Hb 9,7g/dL; Hcto 28,5 %; Plq 406.000.
- Bioq (al ingreso):
PCR 1,53 mg/dl; PCT 6,71 ng/ml. Glucosa 80 mg/dl. Resto normal.
- Bioquímica del LCR (al ingreso): – Turbio.
– Leucocitos: 740 leucos/ml (70% PMN, 30% Mo).
– Proteínas 156 mg/dl.
– Glucosa 35 mg/dl.
– Gram no se observaron bacterias.
Luciana K., Saez X., Meningitis Recurrente. En: Moro M., Málaga S., Madero L., Cruz. Tratado de Pediatría. 11ª ed. Madrid: Ed. Panamericana; 2014. pp. 746-52
Ante la alta sospecha de sepsis con
meningitis, iniciamos tratamiento antiedema
con dexametasona i.v. y tratamiento empírico
con Vancomicina + Meropenem durante 21
días.
Cultivo de LCR:
- Escherichia coli resistente a Ampicilina. Sensible a
Cefotaxima, Amoxi-clav, Cipro, Tigecilina y Tobramicina.
Evolución: Afebril tras 5 días de tratamiento. Se repiten punciones lumbares de control los días 12º y 21º de tratamiento, ambas estériles.
RM cerebral (5/07/11): T1
Realce leptomeníngeo en relación
con meningitis.
• Estudio inmunológico: normal.
• Alta con los diagnósticos:
1. Meningitis bacteriana aguda por E. coli.
2. Sepsis clínica.
El 13/8/11… 7 días después del alta
(3 semanas sin antibióticos)
Lactante de 4 meses acude a
urgencias por irritabilidad de 4 horas de
evolución.
Edad: 4m. Peso 7 Kg (P50). Tª 38.8ºC,
FC 174 lpm, FR 35 rpm. TA 86/59 mmHg. SatO2 99% (FiO2 0,21).
Regular estado general, hipotónica, con tendencia al sueño. Llanto intermitente. FANT.
Ante los antecedentes de la paciente se realizan control analítico, hemocultivo, urocultivo y PL e ingresa en UCIP.
Al ingreso de UCIP:
- Hemograma: Leucocitos 10.300 (N 56 %; L 32%; M 5%); Hb 8,7g/dl; Hcto 26.4 %; Plq 206.000.
- BQ: PCR 14.2. Glucosa 90 mg/dl.
- Bioquímica del LCR: – Turbio.
– Leucocitos: 1.440 leucos/ml (70% PMN, 30% Mo).
– Proteínas no realizadas (muestra insuficiente).
– Glucosa 8 mg/dl.
– En el gram del LCR: abundantes BGN.
Ante los antecedentes de la paciente, y la bioquímica patológica del LCR, se inicia tto empírico con meropenem durante 2 semanas.
A las 24 horas desde microbiología informan de presencia de un cocos grampositivos en racimos en LCR, por lo que se añade vancomicina al tratamiento.
- Hemocultivo (13/08/11):
Clostridium hathewayi sensible a Meropenem, Clindamicina, Amoxi–Clav, Pipera-Tazo y Metronidazol.
• LCR (13/08/11):
– Tinción de gram: abundantes bacilos gramnegativos.
– En el cultivo de dicho LCR crece Staphylococcus epidermidis. No crecen BGN.
Lactante de 5 meses con 3 meningitis por BNG:
A los 10 ddv:
Proteus mirabilis.
A los 2 mdv: Escherichia
coli.
A los 4 mdv: Clostridium hathewayi.
• Se considera MR a 2 o más episodios de meningitis,
causados por la misma o diferente bacteria, separados de
al menos un intervalo de 3 semanas desde la finalización
del tratamiento antibiótico del episodio previo.
Meningitis recurrente
Defectos anatómicos 59%
Inmunodeficiencias 36%
Infecciones crónicas 5%
Ruíz C. J., Blázquez G. D., Meningitis aguda y meningitis recurrente. En: Infectología pediátrica básica, manejo práctico.
SEIP. Ed. Panamericana. 2012. pp. 149-166.
59% 36% 5%
Livingston R., Harrison C. Recurrent Meningitis. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Long S. 4th edition. Elsevier. 2012.
22/8/11 TC abdomen: normal.
22/8/11 CUMS: normal.
14/9/11 Enema opaco: no se observa contraste
en el canal vertebral.
26/9/11 CistomieloTC: descarta fístula de LCR-
genitourinaria.
• TC 26/09/11 Duplicación esofágica
26/9/11 TC columna
Fusión de hemivértebras
cervicales desde C2 a C5.
Anomalía de Klippel-Feil.
26/9/11 TC columna
Quistes neuroentéricos ovalado de 1,4 cm de
longitud, 8 mm de diámetro transversal y 5 mm
de diámetro AP retrofaríngeo izquierdo
29/09/2011 RM de columna cervical
Quistes neuroentéricos: retrofaríngeo izquierdo e
intradural extramedular comunicados por trayecto
fistuloso que atraviesa el cuerpo C3.
03/11/2011 Tránsito gastroduodenal
A nivel de esófago medio
(por RGE) se observa
imagen tubular que pudiera
corresponder a duplicación
esofágica.
Livingston R., Harrison C. Recurrent Meningitis. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Long S. 4th edition. Elsevier. 2012.
Con los diagnósticos de quistes
neuroentéricos, duplicación esofágica y
anomalía de Klippel-Feil, es dada de alta a la
espera de cirugía reconstructiva.
2 meses después...
Lactante de 7 meses de edad acude a
urgencias por irritabilidad de 5 días de
evolución. Afebril, no otra sintomatología
añadida.
Peso 8.5 Kg. Tª 38.6ºC. FC 192 lpm, FR 45 rpm,
TA 127/79 mmHg. SatO2 98% (FiO2 ambiental).
Regular estado general, pálida, decaída e hipotónica,
con tendencia al sueño alternante con irritabilidad.
Llanto intermitente. FANT.
Al ingreso:
- Hemograma: Leucocitos 14.900 (N 67.2 %; L 25.2%;
M 4%); Hb 10.3 g/dL; Hcto 31.7%; Plaq 431.000.
- Bioq: PCR <0.29 mg/dl, PCT 0.05 ng/ml, resto normal.
Al ingreso: - Bioquímica del LCR: – Turbio.
– Leucocitos: 8000 leucos/ml (98% PMN, 2% Mo).
– Proteínas 448 mg/dl.
– Glucosa 0 mg/dl.
– Gram abundantes BGN.
Ante los antecedentes de la paciente y bioquímica patológica del LCR, se inicia tto empírico con Meropenem durante 2 semanas.
• Hemocultivo y cultivo de LCR (04/11/11):
– Acinetobacter genospecies resistente a cefuroxima,
y ampicilina, intermedia a cefotaxima, y sensible a
tigeciclina, imipenem, pipera-tazo, ciprofloxacino,
gentamicina, tobramicina y amoxicilina-clav.
A los 10 ddv:
Proteus mirabilis.
A los 2 meses:
Escherichia coli.
A los 4 meses:
Clostridium hathewayi.
A los 7 meses:
Acinetobacter genospecies
Dx RM: Quistes Neuroentéricos,
Duplicación esofágica y Anomalía de Klippel-Feil
Se realiza toracotomía para resección de duplicación esofágica y
cervicotomía para resección de la fístula
y extirpación de quiste
intradural.
Cirugía de malformaciones congénitas 22/11/11
(duplicación esofágica + fístula neuroentérica).
RM control 1 semana después de la cirugía..
Colección líquida anterior (4.7 x 1.2 cm) a los cuerpos vertebrales con comunicación desde el interior del raquis hasta tejidos del cuello.
Se realiza nueva intervención quirúrgica para evacuación del pseudomeningocele y reparación de la fístula.
1. Meningitis bacterianas recurrente por BGN.
2. Síndrome de Klippel-Feil con fístula
neuroentérica.
3. Duplicación esofágica.
4. Anemia multifactorial.
Actualmente tiene 3 años y está
neurológicamente bien, sin secuelas y
asintomática.
• Bacilo gramnegativo.
• Anaerobio estricto.
• Descrito en 2004.
• 5 casos en la literatura.
• Ningún caso pediátrico.
Colecistitis aguda
Colitis isquémica y sepsis
Apendicitis aguda
Bacteriemia e Infección de herida quirúrgica
Gangrena de Fournier
Gracias…
Agradecimientos: Ángela Llaneza M. Residente de Neumología Pediátrica Esther Aleo L. Adjunto de UCIP Carmen Soto B. Ajunto de Cirugía Pediátrica David Llanos P. Adjunto de Radiología Infantil