Department of Emergency and Organ TransplantationUrology, Andrology and Kidney Transplantation UnitU o ogy, d o ogy a d d ey a sp a tat o U t

University of Bari – Italy

La chirurgia conservativa nel carcinoma renale

Michele Battagliag

La rimozione chirurgica è il «gold  standard»  della 

C i 2013 ll hi i d ll’RCC

terapia del tumore del rene

Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC

1 L bi i l Q d f l ?1. La biopsia renale. Quando e come farla? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? 

S h’ bi kill ?Sono anch’esse «big killer»? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed  i margini 

hi i i i i i Q l è il bl ?chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»?4. Il diabete e l’RCC5 L f t i di l i i ?5. La nefrectomia radicale in ogni caso?6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi7 N ità i t di t i di t7. Novità in tema di terapia neoadiuvante8. Terapia adiuvante

SURGERYSURGERYSURGERYSURGERYPARTIAL NEPHRECTOMY: EXPANDED INDICATIONS

ABSOLUTE• Solitary kidney

ELECTIVE• Small lesions less than 4 cm (< 7 cm?)

• Bilateral renal mass• Severe renal failure

• Peripheral• Young health patients

RELATIVE• Controlateral kidney with pre-existing renal disease y p g(e.g. nephrolithiasis, recurrent pyelonephritis, ureteropelvic junction obstruction, reflux)

• Medical disease predisposing to renal failure (e.g. diabetes, hypertension)

• Known multifocality (e g genetic syndrome)• Known multifocality (e.g. genetic syndrome)

NEFRECTOMIA PARZIALE

NEFRECTOMIA PARZIALENEFRECTOMIA PARZIALE

NEFRECTOMIA PARZIALE

NEFRECTOMIA PARZIALE

Nefrectomia parziale laparoscopica

SOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICASOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICASOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICASOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICA

Sopravvivenza intero campione a 5 anni: 95,4% (95% CI 93,4-

97,4)

Sopravvivenza intero campione a 10 anni: 89% (95% CI 85-93)Sopravvivenza intero campione a 10 anni: 89% (95% CI 85 93)

8

1al

,4

,6

,8

Cum

. Sur

viva

NR

NP

0

,2

0 20 40 60 80 100 120 140Time

P-value: 0,1455

Time

NON SI OSSERVANO DIFFERENZE STATISTICAMENTE NON SI OSSERVANO DIFFERENZE STATISTICAMENTE

RILEVANTI TRA I GRUPPI NR E NPRILEVANTI TRA I GRUPPI NR E NPRILEVANTI TRA I GRUPPI NR E NPRILEVANTI TRA I GRUPPI NR E NP

SOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICASOPRAVVIVENZA CANCRO SPECIFICA((stratificazionestratificazione per per gradogrado eded incidentalitàincidentalità))

GradoGrado IncidentalitàIncidentalità

4

,6

,8

1

m.S

urvi

val

Fuhrman 3-4

Fuhrman 1-2,6

,8

1

. Sur

viva

l.

Incidentale

Non incidentale

0

,2

,4

Cu

0 20 40 60 80 100 120 140Ti

P-value: 0,00440

,2

,4

Cum

0 20 40 60 80 100 120 140

Incidentale

P-value: 0,0082

Time 0 20 40 60 80 100 120 140Time

ANALISI MULTIVARIATA COX

1 -,128 ,982 -,131 ,017 ,8961 ,8801 -1,793 ,783 -2,291 5,249 ,0220 ,166

DF Coef Std. Error Coef/ES Chi-2 P-value Exp(Coef)

NP vs NRFhurman 1-2 vs 2-3 1 1,793 ,783 2,291 5,249 ,0220 ,166

1 1,277 ,739 1,729 2,989 ,0839 3,5871 -,031 ,017 -1,773 3,145 ,0762 ,9701 ,263 ,317 ,831 ,691 ,4059 1,301

Fhurman 1-2 vs 2-3Incidentalità:FGRDim.tumore

Likelihood Ratio 0,0025Significatività statistica P-value < 0,05

SOPRAVVIVENZA GLOBALESOPRAVVIVENZA GLOBALE((stratificazionestratificazione per per tipotipo di di interventointervento e FGR)e FGR)

Sopravvivenza intero campione a 5 anni: 88,4% (95% CI 85,4-91,4)

,8

1

val.

,8

1

al

1. FGR >60 n=108

,2

,4

,6

Cum

. Sur

viv

NR

NP

2

,4

,6

Cum

.Sur

viva

3. FGR < 44 n=39

2. FGR 45-59 n=50

0

,2

0 20 40 60 80 100 120 140Time

P-value: 0,01360

,2

0 20 40 60 80 100 120 140Time

P-value: 0,016

SOPRAVVIVENZA GLOBALESOPRAVVIVENZA GLOBALESOPRAVVIVENZA GLOBALESOPRAVVIVENZA GLOBALE((mortalitàmortalità da da tuttetutte le cause)le cause)

ANALISI MULTIVARIATA COXANALISI MULTIVARIATA COX

1 -,640 ,753 -,851 ,723 ,3950 ,527

1 917 506 1 813 3 286 0699 2 502

DF Coef Std. Error Coef/ES Chi-2 P-value Exp(Coef)

NP vs NR

Incidentalità 1 ,917 ,506 1,813 3,286 ,0699 2,502

1 -1,163 ,518 -2,243 5,029 ,0249 ,313

1 -,965 ,816 -1,183 1,400 ,2367 ,381

Incidentalità

Fuhrman 1-2 vs 3-4

Charlson Group 0-1 vs ≥2

1 ,248 ,207 1,200 1,439 ,2303 1,282

1 -,030 ,012 -2,567 6,590 ,0103 ,970

Dim.tumore

FGR

Significatività statistica P-value < 0,05

Likelihood Ratio <0,0001

N Engl J Med 2004;351:1296-305.

Confronto tra nefrectomia radicale e Nefrectomia  parziale per tumori <4cm diametro

5616 Nefrectomia radicale Follow-up: 46 e 35 mesi2152 Nefrectomia parziale

R di l P i lRadicale ParzialeSopravvivenza globale 85.5% vs 88.9%

a 5 e 10 anni: 68.8% vs 70.9%a 5 e 10 anni: 68.8% vs 70.9%

Mortalità non cancro corr. 16.3% vs 11.7%a 5 e 10 anni: 31.6% vs 27.1%

P<0.001

Nefrectomia radicale determina una mortalità 1.23X maggiore della Nefrectomia parziale

Zini L, Cancer 2009

J Urol 2008;179:268

Thompson RH, J UROL 2008 ; 179:468

p 0.022

F 1 Overall survival in 327 patients younger than 65 years whoFIG 1. Overall survival in 327 patients younger than 65 years whounderwent PN or RN for solid renal mass 4 cm or less.

Ten-year overall survival rates were 82% and 93% for RN and PNTen-year overall survival rates were 82% and 93% for RN and PN, respectively (RR 2.16, 95% CI 1.12–4.19, p 0.022)

J Urol 2008;179:268

La nefrectomia radicale è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo’i ffi idell’insufficienza renale…

No IRC (<45ml/min)

… e non … e non puòpuò essereessere considerataconsiderata piùpiù ilil trattamentotrattamento standard standard delledelle piccolepiccole lesionilesionirenalirenali

Huang WC, Lancet Oncol. 2006

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARIÀFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DELL’EMERGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO (DETO)SEZIONE DI UROLOGIA I UNIVERSITARIA E TRAPIANTI DI RENE

Direttore: Prof. Michele Battaglia

L’IMPORTANZA DEL FILTRATO GLOMERULARE L’IMPORTANZA DEL FILTRATO GLOMERULARE

NELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA RENALE

STADIO pT1

Michele Battaglia

IL FILTRATO GLOMERULARE

Equazione abbreviata MDRD study:

GFR (ml/min/1.73 m2)= 186 x (sCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742 nelle donne) x

(1,210 negli afroamericani)

Malattia renale cronica (CKD):Malattia renale cronica (CKD):

eGFR < 60 ml/min/1,73m^2 persistente da almeno 3 mesi con o senza un

danno renale documentabile.

un danno renale strutturale o funzionale dimostrabile attraverso:

- alterazioni degli esami di diagnostica per immagini- anomalie istologiche all’esame bioptico- alterazioni degli esami delle urine o del sangue

Queste modificazioni variabilmente associate fra loro devono essere

presenti per almeno 3 mesi con o senza una riduzione dell’ eGFRpresenti per almeno 3 mesi con o senza una riduzione dell eGFR.

IL FILTRATO GLOMERULARE

MATERIALI E METODI

U.O.C. Urologia 1 e Trapianto di Rene della AOU Policlinico – Università di Bari

• Dal 1997 al 2011 250 Nefrectomie per RCC stadio pT1:• Dal 1997 al 2011 250 Nefrectomie per RCC stadio pT1:

• Follow-up medio: 61,95 mesi (ultimo aggiornamento: Gennaio 2013)

• 134 NEFRECTOMIE PARZIALI

116ETÁ MEDIA: 61 (range 20-85)

• 116 NEFRECTOMIE RADICALI

Sottotipi

SOPRAVVIVENZA GLOBALE

MORTALITA’ GLOBALE

Sopravvivenza

S i

globale: 87,2%

Sopravvivenza NP: 93,28%

Sopravvissuti NR: 80,17%

SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE

SOPRAVVIVENZE NP VS NR CORRELATE ALL’eGFR PRE-INTERVENTOALL eGFR PRE-INTERVENTO

N°pazienti

SOPRAVVIVENZA GLOBALE

SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE

eGFR < 60 37 P=0,1145 P=0,3615

eGFR > 60 213 P=0,0627 P=0,0284

Nei pz con un eGFR pre-intervento superiore a 60

ml/min/1,73m2 ritroviamo una sopravvivenza

cardiovascolare a favore della nefrectomia parzialep

RIDUZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE A 12 MESI: Δ-eGFR (test t di student)A 12 MESI: Δ eGFR (test t di student)

∆= 8,3 ∆= 28,6

∆ 8,3

∆= 8,9 ∆= 4,6

p<0,0001 p<0,0001

p<0,0001 p<0,0663

Δ-eGFR a confronto(test t di student)

p=0 2254p<0 0001 p=0,2254p<0,0001

RIDUZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE A 12 MESI: Δ-eGFR (test t di student)A 12 MESI: Δ eGFR (test t di student)

OSSERVAZIONIOSSERVAZIONI

una maggiore riduzione della eGFR in valore assoluto (Δ e‐GFR)si

osserva nei soggetti con una eGFR pre intervento > 60

mL/min/1.73m2 sottoposti a nefrectomia radicale

in questi pazienti il valore medio di eGFR a 12 mesi

è di 58,2004 mL/min/1.73m2 CKD Rischio

cardiovascolare

SOPRAVVIVENZA GLOBALEANALISI MULTIVARIATA COX

COVARIATE P-VALUESignificance level: P = 0,0040

eGFRprechirurgico

0,0182

g ,

Grado 0,3470

Gruppi CharlsonRomano

0,0604 L’eGFR pre-chirurgico è f tt di i hi

Diabete 0,2111

un fattore di rischio indipendente per la mortalità globaleIpertensione 0,2721

Diametro MAX 0,8664

mortalità globale

Sesso 0,1514

Istotipo 0,9331

Nefrectomia Radicale

0,1085

SOPRAVVIVENZA CARDIOVASCOLARE SPECIFICAANALISI MULTIVARIATA COX

COVARIATE P-VALUE

Si ifi l l P 0 0141 eGFRprechirurgico

0,0389Significance level: P = 0,0141

Grado 0,8103

Gruppi CharlsonRomano

0,0237 L’eGFR pre-chirurgico è f tt di i hi

Diabete 0,8269

un fattore di rischio indipendente per la

mortalità Ipertensione 0,1459

Diametro MAX 0,5592

mortalità cardiovascolare

Sesso 0,4588

Istotipo 0,5632

Nefrectomia Radicale

0,1025

CONCLUSIONI

La nefrectomia parziale…

…GARANTISCE UNA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA GLOBALE E

CARDIOVASCOLARE SPECIFICA RISPETTO ALLA NEFRECTOMIA RADICALE,

NEL TRATTAMENTO DEL RCC STADIO pT1

…RAPPRESENTA UN FATTORE PROTETTIVO NEI CONFRONTI DELLA

ÁMORTALITÁ CARDIOVASCOLARE E GLOBALE, SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI

CON UNA BUONA FUNZIONALITÁ RENALE PRIMA DELL’INTERVENTO

…È IN GRADO DI RALLENTARE MA NON DI ARRESTARE IL DECORSO

DELLA MALATTIA RENALE CRONICA NEI PAZIENTI CON UNA DELLA MALATTIA RENALE CRONICA, NEI PAZIENTI CON UNA

FUNZIONALITÁ RENALE COMPROMESSA PRIMA DELL’INTERVENTO

CONCLUSIONI

L’e-GFR pre intervento…L e GFR pre intervento…

…PRE-INTERVENTO COSTITUISCE UN FATTORE DI RISCHIO

INDIPENDENTE PER LA MORTALITÁ CARDIOVASCOLARE PER LA

ÁMORTALITÁ GLOBALE

…DOVREBBE DIVENTARE UN PARAMETRO DI SCELTA PER IL

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI pT1 INDIPENDENTEMENTE DALLE TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI pT1, INDIPENDENTEMENTE DALLE

DIMENSIONI DEL TUMORE

PN decreases:• The risk of chronic renal failure;• Complications thereof, including hip fractures…• and cardiovascular morbidity

Collectively these observations support PN

as the standard of care

for most small renal tumors even in the setting of a normal contralateral gkidney

Removal of the entire kidney even if performed laparoscopicallyRemoval of the entire kidney, even if performed laparoscopically, for low grade, indolent and frequently benign tumors may have long-term adverse consequences,

including renal failure, hip fractures and death.

La rimozione chirurgica è il «gold  standard»  della 

C i 2013 ll hi i d ll’RCC

terapia del tumore del rene

Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC

1 L bi i l Q d f l ?1. La biopsia renale. Quando e come farla? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? 

S h’ bi kill ?Sono anch’esse «big killer»? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed  i margini 

hi i i i i i Q l è il bl ?chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»?4. Il diabete  e l’RCC  5 L f t i di l i i ?5. La nefrectomia radicale in ogni caso?6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi7 N ità i t di t i di t7. Novità in tema di terapia neoadiuvante8. Terapia adiuvante

n engl j med 364;9 march 3, 2011

DIABETES AND KIDNEY CANCER RISKDIABETES AND KIDNEY CANCER RISK

DOTTORATO DI RICERCA IN BIOTECNOLOGIE APPLICATE AI TRAPIANTI D’ORGANO E TESSUTI

Diabetes reduces survival in patients Diabetes reduces survival in patients ith l i l f th OGG1ith l i l f th OGG1with renal carcinoma: role of the OGG1 with renal carcinoma: role of the OGG1 

andand tuberintuberinand and tuberintuberin

PhD Student:

Principal Investigators: Prof. Battaglia Michele e  PhD Student:

Marica CarielloGiuseppe Grandaliano

CollaborationCollaboration:Prof. Giovanni PertosaDott. Antonia Loverre

Supervisor:Dott. Simona SimoneDott. Antonia Loverre

Dott. Monica Rutigliano 

DIABETES AND CANCER RISKDIABETES AND CANCER RISK

Epidemiological studies have shown that patients with type Iand type II diabetes are at higher risk than the generalpopulation of developing cancer of the urinary tract liver

Adami HO et al. J Natl Cancer Inst, 1996

population of developing cancer of the urinary tract, liver,biliary tract, pancreas, colon, endometrium and kidney.

Adami HO et al. J Natl Cancer Inst, 1996Weiderpass E et al. Int J Cancer, 1997 Lindblad P et al. Diabetologia, 1999 

Recently it has been demonstrated that diabetes is moderatelyi d i h d h f f h liassociated with death from cancers of the liver, pancreas, ovary,

colorectum, lung, bladder, and breast.Thompson A, et al. NEJM, 2011p , ,

CellularCellular and molecularand molecularCellularCellular and molecular and molecular mechanismsmechanisms byby whichwhichmechanisms mechanisms byby whichwhichdiabetesdiabetes associatesassociates totorenalrenal cellcell carcinoma carcinoma isis

kkunknownunknown..

DIABETESDIABETESHyperglycemia

Oxidative stress

Oxidative stressstressstress

PROTEIN DAMAGEPROTEIN DAMAGE LIPID ABNORMALITIESLIPID ABNORMALITIES DNA DAMAGEDNA DAMAGE

AGING STROKE

HEART DISEASE

CANCER

HEART DISEASE

DNA DAMAGE IN CARCINOGENESISDNA DAMAGE IN CARCINOGENESIS

Mutations in DNA repair genes are associated with cancer andMutations in DNA repair genes are associated with cancer andthe efficiency of DNA repair may determine the susceptibility tocarcinogens.

Loeb L. et al. Cancer Res., 1991

Wilson DM . et al.  DNA Repair, 2007

8‐Oxo‐deoxyguanine (8‐Oxo‐dG) is a major form of oxidative DNAdamage and the ability of DNA adducts such as 8 oxo dG todamage and the ability of DNA adducts, such as 8‐oxo‐dG, tocause mutations is well documented.

Umemura T. et al. Carcinogenesis, 1990.Umemura T. et al. Carcinogenesis, 1990.

Wang D. et al. Mutat Res, 1998.

88‐‐oxoGoxoG‐‐DNA DNA glycosylaseglycosylase ((OGG1)OGG1)“DNA repair enzyme”“DNA repair enzyme”

Loss of heterozygosity (LOH) at the OGG1 allele was found in 85% of 99 human kidney clear

DNA repair enzymeDNA repair enzyme

cell carcinoma samples identifying loss of OGG1 function as a possible consequence of

multistep carcinogenesis in the kidney.

Audebert  M. et al. Cancer Res., 2000.

Recent study shows that the Ser(326)Cys polymorphism of OGG1 is associated with Type 2

Diabetes in Mexican American families supporting a role for alterations of OGG1 in the

pathogenesis of Diabetes.

Thameem F. et al. Hum Hered., 2010

Mechanism of oxidative DNA damage in diabetes: Mechanism of oxidative DNA damage in diabetes: TuberinTuberininactivation and downregulation of DNA repair enzyme inactivation and downregulation of DNA repair enzyme 

OGG1OGG1

GlGlucose PI3PI3--KK AktAktPP

ROSROSGlucoseHamartinHamartin

TuberinTuberinPP

Tuberin/mTOR pathway promotesapoptosis of tubular epithelial cellsin diabetes

OGG1OGG1

HamartinHamartin in diabetes.Velagapudi et al. JASN, 2011

88--OxodGOxodG

Tissue cell injury

DNA damageDNA damage

Tissue cell injury

S. Simone et al. Diabetes. 2008 

PATIENTSPATIENTS462 patients treated with radical nephrectomy or nephron‐sparing surgery for 

unilateral sporadic RCC between 1979 and 2009

CLINICAL FEATURESCLINICAL FEATURES PATHOLOGICAL FEATURES PATHOLOGICAL FEATURES 

Age

(mean age 59.8 years)Histological subtype

Sex

(276 M 186 F)

TNM

Nuclear grade

ECOG performance status

Symptoms at presentation Coagulative necrosis

Sarcomatoid differentiationPresence of diabetes

76 pts (16.5%)

Sarcomatoid differentiation

11 type 1 DM      65 type 2 DM

OverallOverall and and CancerCancer‐‐specificspecific survivalsurvival in patients in patients withwithRCCRCC afterafter surgerysurgery

Mean follow‐up: 62 ± 58 months (Median follow‐up was 43 months)

RCC RCC afterafter surgery surgery l rvivalNO DIABETES

NOT DIABETIC NOT DIABETIC

ll Survival

pecific

 Su

Overal

Cancer‐Sp

DIABETESDIABETIC

DIABETIC

follow‐up (Months) follow‐up (Months)

DISEASE RECURRENCEDISEASE RECURRENCE14.0% NON‐DIABETIC PATIENTS

DISEASE RECURRENCEDISEASE RECURRENCE

60.5% DIABETIC PATIENTS60.5% DIABETIC PATIENTS(p<0.05)

Multivariate Cox’s proportional hazard Multivariate Cox’s proportional hazard i l i f ii l i f i f i lf i lregression analysis of progressionregression analysis of progression‐‐free survivalfree survival

Parameter P value HR 95% CI

Tumor size (cm) 0 049 1 06 1 1 12Tumor size (cm) 0.049 1.06 1-1.12

Fuhrman nuclear grade 0.5 1.13 0.8-1.59g

Necrosis 0.56 1.14 0.73-1.78

TNM stagingTNM staging grouping 0.004 1.73 1.19-2.52

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus <0.001 4.12 2.65-6.39

HR = hazard ratio; CI = confidence interval

Multivariate Cox’s proportional hazard Multivariate Cox’s proportional hazard regression analysis of cancerregression analysis of cancer specific survivalspecific survival

Parameter P value HR 95% CI

regression analysis of cancerregression analysis of cancer‐‐specific survivalspecific survival

a a ete a ue 95% C

Tumor size (cm) 0.028 1.09 1.01-1.18

Fuhrman nuclear grade 0.53 0.86 0.54-1.37

Necrosis 0 3 1 34 0 77 2 33Necrosis 0.3 1.34 0.77-2.33

TNM staging grouping 0.01 2.02 1.18-3.45g p g

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus <0.001 4.9 2.8-8.58

HR = hazard ratio; CI = confidence interval

ConclusionsConclusionsDiabetes is associated with a higher rate of cancer‐relatedg

mortality and cancer recurrence in patients with of RCC

Tuberin phosphorylation and the loss of DNA repair enzyme

OGG1, observed in diabetic patients with RCC, may contribute to

progression of RCC in these patients.p g p

NEFRECTOMIA PARZIALE Stadio cT2E’ indicata?

J Urol 2010;183:983J Urol 2010;183:983

J Urol 2010;183:983

J Urol 2010;183:983

La rimozione chirurgica è il «gold  standard»  della 

C i 2013 ll hi i d ll’RCC

terapia del tumore del rene

Controversie 2013 nella chirurgia dell’RCC

1 L bi i l Q d f l ?1. La biopsia renale. Quando e come farla? 2. Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? 

S h’ bi kill ?Sono anch’esse «big killer»? 3. Novità in tema di nefrectomia parziale ed  i margini 

hi i i i i i Q l è il bl ?chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»?4. Il diabete e l’RCC5 L f t i di l i i ?5. La nefrectomia radicale in ogni caso?6. Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi7 N ità i t di t i di t7. Novità in tema di terapia neoadiuvante8. Terapia adiuvante

Come si esegue?g

SURGERYSURGERY

PARTIAL NEPHRECTOMYFACTORS INFLUENCING OUTCOME:FACTORS INFLUENCING OUTCOME:

• TUMOR SIZE• MULTIFOCALITY• STAGE• POSITION• MARGINS

RISKS FACTORS FOR DISEASE RECURRENCEAFTER PARTIAL NEPHRECTOMY:

• TUMOR SIZE GREATER THAN 4 CM (> 7 CM?)• FUHRMAN NUCLEAR GRADE• MULTIFOCALITY• SYMPTOMATIC PRESENTATION• SYMPTOMATIC PRESENTATION

Nieder AM et al, 2003

[2] Novick AC, Campbell SC, Belldegrun A, et al. Guideline for managementof the clinical stage 1 renal mass (2009). American Urologicalo e c ca s age e a ass ( 009) e ca U o og caAssociation Web site. http://www.auanet.org/content/guidelinesand-quality-care/clinical-guidelines/main-reports/renalmass09.pdf.[3] Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partialnephrectomy for all T1 tumours based on an international multicenterexperience. J Urol 2004;171:2181–5.

THE standard of care for patients withlocalized renal malignancies is excision.In the last 2 decades nephronIn the last 2 decades nephronsparing surgery has emerged as an oncologicallyequivalent alternative to radicalnephrectomy in most cases of localizedp yRCC.1

Enucleazione vs EnucleoresezioneEnucleazione vs Enucleoresezione

Spessore margine peritumorale: 1 cm (Vermooten V., J Urol 1950; 64:200-8)

??

(Piper NY, Urology 2001;58:849-52)Non necessario (Piper NY, Urology 2001;58:849 52)

Nessuna differenza statisticamente sign. (Carini M, J Urol 2006;175:2022-6)

(with amedian follow-up of 51mo, the 5- and 8-yr CSS was(with amedian follow up of 51mo, the 5 and 8 yr CSS was85.1% and 81.6%, respectively. The local recurrence rate,however, was 4.5%)

SIA L’ENUCLEAZIONE CHE L’ENUCLEORESEZIONE POSSONO ESSERE ESEGUITI CON DIVERSE TECNICHE:

OPENLAPAROSCOPICAROBOT-ASSISTITA

Open vs laparoscopicaOpen vs laparoscopica

Nefrectomia radicale laparoscopica: p pnuovo standard of care?

D li USA 13 i d l i d i lDa un survey negli USA 13 anni dopo la sua introduzione, soloil 15% dei casi di tumore renale erano eseguiti con tecnicalaparoscopicalaparoscopica

In comparazione il 70% delle colecistectomie erano eseguiteper via laparoscopica solo dopo 4 anni l’introduzione dellatecnica

Rarità della procedura (10X meno frequente dellacolecistectomia) e maggior complessità rendono la curvacolecistectomia) e maggior complessità rendono la curvad’apprendimento una barriera alla sua diffusione

Miller DC, Cancer 2008 112:1708

La controversia più importante in tema di nefrectomia parziale, laddove possibile eseguirla, indipendentemente dalla via di accessoo delle altre modalità mininvasive di asportazione della neoplasia

è strettamente correlato alla persistenza dei

MARGINI CHIURGICI (PSM)

PSM vs NSMPSM vs NSM

Pts 44PSM 6,8%F-U 49 mo (r 8-153)

Pts n. Recurrence Metastases

PSM 3 (6 8%) 1 1 (the same)PSM 3 (6,8%) 1 1 (the same)NSM 41 1

(Sutherland SE, J Urol 2002;167:61-4)(Sutherland SE, J Urol 2002;167:61 4)

PSM vs NSMPSM vs NSM

Pts 777PSM 7%PSM 7%F-U 22 mo

RRecurrence

PSM 4%*

NSM 0,5%*

*Solo in soggetti con tumore ad alto potenziale di malignità (ccRCC,*Tumore del dotto di Bellini, presenza di elementi sarcomatoidi), p )

Know EO, BJU Int 2007;99:286-9)

(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)

(Khalifeh A J Urol 2013;xxxxxx)(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)

(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)

(Khalifeh A, J Urol 2013;xxxxxx)

J Urol 2008;179:2158–63.

CONCLUSIONI

• Non sempre è possibile garantire un margine di 1 cm• Alla luce delle evidenze riportate in letteratura, tale margine

non è necessario• Per tumori parailari, endofitici o centrali può essere sufficiente

la semplice enucleazione• I dati sul significato prognostico dei PSM sono controversi:a) In oncologia, è corretto avere NSMb) I margini intraoperatori ottenuti al congelatore, in genere, sono

random) I di PSM l’ i t t d ll l tt t è lc) In caso di PSM, l’orientamento della letteratura è la

=VIGILE ATTESA» ( nell’esperienza di tutti, la nefrectomia radicale successiva non trova tumore residuo!)

Novita’ in tema di nefrectomia parziale:

I DANNI DA ISCHEMIA RIPERFUSIONEI DANNI DA ISCHEMIA RIPERFUSIONE

Eur Urol 2010;58:340-345

…mandatorio minimizzare i tempidi ischemia calda durante la nefrectomia parziale!

Eur Urol 2011;59:128-134

D.E.T.ODipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo

Sezione di Urologia e Trapianto di Rene

Nefrectomia Nefrectomia segmentariasegmentariasegmentariasegmentaria

M. Battaglia

1. Imagingg g

• Anatomia• TAC con mdc• Ricostruzione 3D• Angio TAC / RM ?• Arteriografia tradizionale?Arteriografia tradizionale?

TAC con mdc

3 Segmento da cui origina3. Segmento da cui origina il tumoreil tumore

• Legatura del vaso con ischemia egatu a de aso co sc e asegmentaria

• Ischemia selettiva / super-selettivaIschemia selettiva / super selettiva

AsportazioneAsportazione neoformazioneneoformazione

Using a pig model, we found that a short period of warm ischemia followed by reperfusion led to myeloid cell infiltration of the kidney.

Conclusion: ischemia-reperfusion injury may cause an imbalance between i t ft l id d l t id DC hi h i ht b l t d t DGFintragraft myeloid and plasmacytoid DCs, which might be related to DGF and acute rejection.

Kidney International (2007) 72, 994–1003

Cosa è la “Zero Total Ischemia Time”Cosa è la Zero Total Ischemia Time

Chirurgia Nephron Chirurgia Nephron Sparing conChirurgia Nephron Sparing classica

Chirurgia Nephron Sparing con “Zero Total Ischemia Time”

Clamping completo dei Clamping selettivo deiClamping completo dei vasi ilari:

Evita il sanguinamento

Clamping selettivo dei vasi:

Evita il danno da Migliore escissione della massa eterologa

Complicanze:

ischemia/riperfusioneMigliore preservazione della funzionalità renalep

Danno da Ischemia/riperfusionePeggioramento della

della funzionalità renale soprattutto nei pazienti anziani

Peggioramento della funzionalità renale, progressiva nel tempo

MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI

2010- Aprile 20122010 Aprile 201279 pazienti sottoposti a NP

40 NP tradizionale40 NP tradizionale39 NP “Zero Total Ischemia Time”

Età media: 60 anni (range: 20-83)Età media: 60 anni (range: 20 83)Follow up medio: 7,7 mese (range: 1-26)eFGR calcolato con l’EquazioneeFGR calcolato con l Equazione abbreviata MDRD study:

FGR(ml/min/1 73m2)=186 x (sCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0 742 nelleFGR(ml/min/1,73m )=186 x (sCr) , x (età) , x (0,742 nelle donne) x (1,210 negli afroamericani)

NP tradizionale NP “Zero Total Ischemia time” P-Value

Di i i 3 14DimesioniTumore

3,14 cm(range 1,50-

6,50)

3,75 cm (range 1-7) 0,102

eFGR preintervento

98,97 ml/min(range 36,16-

177 33)

109,25 ml/min(range 49,03-

201 85)0,177

177,33) 201,85)eFGR postintervento

86,87 ml/min (range 29,60-

99,44 ml/min (range 36,89- 0,092

163,86) 207,94)eFGR Follow up 87,79 ml/min

(range 30 l53-102,85 ml/min(range 53 89- 0 106(range 30,l53-

179,08)(range 53,89-

157,81)0,106

Diff. eFGRpre/post

intervento13,1% 9,3% 0,372

Diff eFGR preDiff. eFGR preintervento/Follow

up12,2% 6,4% 0,570

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La tecnica “Zero Total Ischemia Time” tt di l d l f i litàpermette di salvaguardare la funzionalità

renale meglio della tecnica classica poiché si evita di ischemizzare il parenchima renale in totoparenchima renale in toto

Questi primi risultati sono incoraggiantiQuesti primi risultati sono incoraggiantie necessitano di ulteriori studi diconfermaconferma.

5. Complicanzep

Emorragia• Emorragia• Stenosi ureterali alteStenosi ureterali alte• Esclusione rene• Insufficienza renale

Formazione di fistole• Formazione di fistole urinarieurinarie

Ematoma

Ematoma

Stenosi ureterale alta

Risk factors:• Tumour complexityp y• Imperative indications• Mid- or lower pole locationp• Postoperative urinary leak• HaemorrhageHaemorrhage

Necessità di posizionamento di

stentstent

ConclusioniConclusioni• Serve un’ ottima conoscenza dell’anatomia chirurgica e

vascolare del rene• L’imaging, nonostante i progressi, va opportunamente

applicata ed interpretata! • Necessità di esperti di riferimento• Bisogna sempre preservare quanto più possibile massaBisogna sempre preservare quanto più possibile massa

nefronica (riduce il rischio di mortalità non cancro correlata)

• Attenzione alle complicanze

NEFRECTOMIA PARZIALE

NEFRECTOMIA PARZIALE

Nefrectomia parziale laparoscopica

ConclusioniConclusioni• Serve un’ ottima conoscenza dell’anatomia chirurgica e

vascolare del rene• L’imaging, nonostante i progressi, va opportunamente

applicata ed interpretata! • Necessità di esperti di riferimento• Bisogna sempre preservare quanto più possibile massaBisogna sempre preservare quanto più possibile massa

nefronica (riduce il rischio di mortalità non cancro correlata)

• Attenzione alle complicanze

Grazie perGrazie per l’attenzion

e

Henry Gervex 1887 - Museo d'Orsay Parigi Il chirurgo Jules Louis Pean opera presso il San Louis Hopital Hanno Collaborato:

Dr. C. MiacolaDr. M. Tedeschi Made with a Mac

The study shows that:• small RCCs have an aggressive potential, resulting in lymph node and distal 

metastases• even in a 1‐ to 2‐cm tumor

• 11% of 3‐ to 4‐cm tumors (T1a) had either lymph node or distant metastases. 

• In total, 7%of all RCCs <4 cm had distant metastases

• Only in tumors <1 cm were neither lymph node nor distant metastases observed.