depistage de la maladie coeliaque chez ladulte f.yahiaoui, f.belghanem, a. bousseloub depistage de...
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Depistage de la maladie coeliaque
chez l’adulte
f.yahiaoui, f.belghanem, a. bousseloub
DEPISTAGE DE LA MALADIE COELIAQUE CHEZ
L’ADULTE
F.YAHIAOUI, F. BELGHANEM, A. BOUSSELOUB
Hôpital central de l’armée. Service de gastroentérologie
1ére Journée Nationale De Formation Continue en Hépatogastroentérologie
INTRODUCTION:
« Entéropathie chronique avec AV associée à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée à une séquence de certaines prolamines dont la gliadine de blé, survenant chez un sujet génétiquement prédisposé et régressive sous régime sans gluten »
- Blé, orge, seigle concernés- Avoine: * Autrefois considéré comme toxique * Peut être autorisé * Condition: contamination/ autres céréales
La revue de médecine interne 25(2004) 22-34
Maladie cœliaque (MC): Connue depuis des siècles Individualisée depuis des années
Susceptibilité changement pratiques
INTERÊT DE LA QUESTION(1):
Révolution
- Formes typiques bien connues et diagnostiquées- Données obtenues 15 dernières années
Etudes dépistage sujets à risque population générale Démontrent: plupart sujets atteints formes
atypiques ou latentes
Passage prévalence classique: 1/2500 1/100 ou +
INTERÊT DE LA QUESTION(2):
Boulversement vision épidémiologique maladie
INTERÊT DE LA QUESTION(3):
Corps médical Gastroentérologues++
Perplexes - Quand ? Dépistage + TRT Pathologie si fréquente si peu symptomatique - Envisager dépistage de masse? diagnostic ciblé / populations à risque?
Maladie protéiforme ou asymptomatique
DEPISTAGE?
HISTOLOGIE DUODENALE (1):
- « Etalon or » = Biopsie intestinale
Indispensable/établissement diagnostic certitude
- Aspect endoscopique non spécifique MC
- Impossibilité de se passer de biopsie pour Dc
- Avenir? Remplacée/endomicroscopie confocale
Gastroenterol Clin Biol 2009, 33, 508-517
HISTOLOGIE DUODENALE (2): 4 anomalies caractéristiques de MC: - Hyperlymphocytose intra épithéliale - Hypertrophie des cryptes - Atrophie villositaire (AV)* - Infiltrat inflammatoire du chorion *AV: partielle, subtotale ou totale• Important comptage lymphocytes intra épithéliaux
- < 25/ 100 cellules épithéliales - Réalisation plus facile / immunomarquage CD3
Scand J Gastroenterol 2004; 39: 138-44
HISTOLOGIE DUODENALE (3):Forme classique précédente type 3 « atrophique hyperplasique »
Classification de Marsh
formes « latentes » formes très sévères
* Sans lésions histo caractéristiques 4 autres types muqueuse grêle
* Sujets à risque dans classification de Marsh
Eventail histopathologique
Classification de Marsh:- Stade 1: « infiltratif »: hyperlymphocytose intra épithéliale- Stade 2: « infiltratif - hyperplasique » précédent * Hypertrophie cryptique * Activité mitotique * Infiltration lymphoïde du chorion- Stade 3: « atrophique - hyperplasique » MC classique- Stade 4: « atrophique - hypoplasique »: AVT + hypoplasie
cryptique = MC très évolutive réfractaire au RSG- Au stade 0: « préinfiltratif » muqueuse normale
Exposition charge gluten apparition hyperlymphocytose inta épithéliale
Gastroenterology 1992, 102, 330-354
Dépistage de masse?
Dépistage dans des populations ciblées?
Dépistage
Qui dépister?
comment dépister?
Pourquoi dépister?
1 -
3 -
2 -
QUI DEPISTER ?
DÉPISTAGE DE MASSE
- Etudes dépistage prévalence MC >1% Europe
Majorité des cas non diagnostiquée
- Marqueurs sérologiques actuellement validés:
Grande sensibilité et spécificité
Option dépistage de masse
Best Practice and Research Clinical Gastroenterology Vol 19, N° 3, pp 441-452, 2005
- Recommandations OMS: Dépistage des maladies
Peuvent être appliquées à la MC Publique- MC problème santé Echelle
individuelle * Prévalence élevée * Comorbidités spécifiques et non spécifiques * Risque de complications à long terme Malignité, ostéoporose +++
Best Practice and Research Clinical Gastroenterology Vol 19, N° 3, pp 441-452, 2005
Cependant Etudes récentes
- Prévalence complications moins importantes que précédemment supposée
- Encore inconnue chez sujets asymptomatiques
- Bénéfice prévention cpcs Dc précoce Dépistage
* Bas? * Ne peut constituer à lui seul / Base dépistage de masse MC
Etudes suivie très long terme Evaluation du bénéfice en terme médicoéconomique
DÉPISTAGE Dans populations ciblées
• Forme classique: syndrome malabsorption du grêle: reste tableau classique évocateur MC
< 20% des cas Dc âge adulte actuellement
- Diagnostic MC: ++ adulte évoqué:
* Symptômes minimes
* Manifestations extra digestives
* Groupes à risque
• Mécanisme responsable sévérité tableau clinique
demeure inconnu
} Dépistage
Lancet 2009, Vol 373, April 25
}
Dc clinique MC pas toujours aussi aisé Catassi et al Proposition: terme et concept « Iceberg
de la maladie cœliaque »
Evaluation incidence chez enfants Italiens à 1/200 10 X plus / estimations antérieures
Important +++: Connaissances par Gastroentérologues des nombreuses présentations cliniques de la MC
Dépistage +++
Lancet 1994; 343: 200-3
MALADIE COELIAQUE = ICEBERG
maladie classique symptomatiquetypique (AVT/ stade 3 de Marsh)
symptomatique atypique (AVT / stade 3)
formes asymptomatiques silencieuses
histologiquement patentes pas d’AV(Stade 1 et 2 de Marsh)
potentielles latentes histologiquement normales, révélées par une charge en gluten (stade 0)
< 20 %
Symptômes mineurs ou extra-
intestinaux
Gastroenterology & hepatology Vol 7, April 2010
Dc MC évoqué:
Symptômes mineurs:
- inexpliquée transaminases voire hépatopathie sévère inexpliquée
- Anémie isolée par carence: fer, folates, vitamine B12
• Aphtose buccale récidivante
• Troubles fonctionnels intestinaux
Manifestations extra-intestinales:
Révélatrices de la maladie- Troubles neurologiques: * Epilepsie * Neuropathie périphérique d’origine carentielle * Migraine * Ataxie- Cardiomyopathie dilatée idiopathique- Troubles de la reproduction * Aménorrhée * Infertilité * Hypotrophie fœtale * Fausses couches à répétition
- MC asymptomatique présente chez 1 à 5 % des malades souffrant d’une ostéoporose idiopathique peut être la seule manifestation de la MA intestinale du calcium et de la vitamine D
- Risque accru de fractures + petite taille à l’âge adulte chez enfants cœliaques non traités.
N. England J Med 2002 Jun 17, 346: 180-188
Am J Gastroenterology 2000; 95: 183 - 189
- Par contre: Etude récente menée par Legoux
- Pas d’ prévalence MC asymptomatique dans une cohorte de patients ostéoporotiques (N = 140)
- Remise en cause intérêt dépistage systématique dans cette population
Sujet de controverse
Revue de rhumatisme 76 (2009) 251-255
Groupes à risque de maladie
cœliaque +++
• MC = maladie autoimmune déterminisme génétique important
95% malades expriment HLA de classe II type DQ2 (+ rarement DQ8)
Risque accru MC: * Apparentés 1er degré malades cœliaques (10%) * Diabétiques type 1 (5%) * Patients atteints d’autres maladies autoimmunes
(thyroïdite autoimmune, CBP, dermatite herpétiforme, alopécie, urticaire, psoriasis, vitiligo, ataxie)
Risque MC d’autant + grand chez sujets atteints maladies autoimmunes multiples (5à 30%)
Tableau 2: Principales affections associées à la maladie cœliaque.
Contexte auto-immun Autres affectionsDermatite herpétiforme
Diabète type 1
Thyroïdite auto-immune, syndrome de Sjögren
Polyarthrite, polymyosite, lupus systémique
MICI, colite microscopique
Cirrhose biliaire primitive
Cholangite sclérosante primitive,
Hépatite auto-immune
Maladie d’addison
Maladie de Biermer
Anémie hémolytique, purpura thrombopénique
Myasthénie
Glomérulopathie mésangiale à IgA
Déficit en IgA
Trisomie
Syndrome de Turner
Cardiopathie congénitale
Péricardite
Mucoviscidose
Sarcoïdose
Hémosidérose pulmonaire
Asthme
Epilepsie
schizophrénie
Gastroenterol Clin Biol, 2009, 33, 508- 517
• Apparentés au 1er degré de malades cœliaques
• Diabétiques type 1
• Patients atteints d’autres maladies autoimmunes
Biagi et al évaluation incidence annuelle MC chez parents 1er degré
Conclusions:- Prévalence maladie + chez parents 1er degré- Mais: incidence nouveaux cas séropositifs conséquence: incidence MC < 0,5% / an
Question? Dépistage unique dans la vie est-il suffisant chez les parents du 1er degré des cas index?
Digestive and Liver Disease 40 (2008) 40: 97-100
Tentative de réponse à la question Résultats qq études développement MC durant follow up des patients du 1er degré de malades cœliaques
Table 1: Studies on the development of coeliac disease during the follow-up
Reference Number of cases in follow-up
Year of the first study
Year of the last study
Study design Screening method
New cases
Incidence during the study period(%)
Author’s view for repetitive screening
Niveloni et al
Pittschieler et al
Högberg et al
Goldberg et al
Biagi et al
44
92
100
171
114
1989
1990
1981
1996
1994
1997
2001
1991
2005
2006
Relatives with initially negative biopsy
Antibodies were tested once a year
Follow-up study
Database for repetitive antibody testing
Follow-up study
EmA, AGA HLA
EmA, HLA, total IgA
EMA AGA HLA
EMA
EMA
2 (0)
5(0)
2(0)
6(ND)
2(1)
4.5
5,4
2.0
3.5
1.7
Positive when there are initially features of gluten positive
Positive when there is initially mucosal inflammation positive
negative
EmA, endomysium antibodies; AGA, gliadin antibodies Digestive and Liver Disease 40 (2008) 40: 97-100
- Point commun aux études nombre patients suivis
- Après follow-up de 7 à 12 ans:
* 2 à 5 % de séronégatifs ont développé maladie
* Second dépistage sérologique pourrait être justifié après 5 à 10 ans.
Par contre: aucune donnée disponible concernant dépistage ultérieur après cette date
Digestive and Liver Disease 40 (2008) 40: 10-103
• Apparentés au 1er degré de malades cœliaques
• Diabétiques type 1
• Patients atteints d’autres maladies autoimmunes
- Prévalence DID significativement + au cours de la MC
5 Vs 1,5% dans la population générale
- Inversement plusieurs études ont estimé prévalence MC au cours DID
Entre 3 et 4 %
La revue de médecine interne25 ( 2004) 22-34
• Apparentés au 1er degré de malades cœliaques
• Diabétiques type 1
• Patients atteints d’autres maladies autoimmunes
- 15 à 20 % cœliaques 5 à 10 X plus que population générale ont ou développeront une autre maladie autoimmune
- Exposition au gluten chez cœliaques non diagnostiqués + génétiquement prédisposés
- Pourrait favoriser développement cette autoimmunité
Gastroenterology 1999; 117: 297-303
• Dépistage + TRT (RSG) précoce de MC possibilité prévention émergence maladies autoimmunes associées
risque X 2 chez patients ne suivant pas le RSG.
• En revanche RSG ne semble pas avoir d’effets sur l’évolution de la maladie autoimmune constituée hormis pour:
* Dermatite herpétiforme * Urticaire * Psoriasis * Alopécie * Ataxie
Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 753-8
POURQUOI DEPISTER ?
Quel serait le bénéfice du dépistage des cœliaques peu symptomatiques ou
asymptomatiques?
Si Dc formes symptomatiques MC logique
Dépistage formes silencieuses ou avec symptômes mineures plus discutée:
- Disparition symptômes mineurs mais récidivants +- Prévention des complications à long terme / * Lymphomes * Maladies autoimmunes * Déminéralisation osseuse Arguments pour justifier le dépistage
Possibilité
- isolée des transaminases se normalise dans 90 % des cas après 1 an d’éviction du gluten
- qq cas d’hépatopathies sévères associées à une MC + indication TH amélioration spectaculaire par RSG.
- Troubles neurologiques associés à intolérance gluten * Centraux Ataxie Migraine * Périphériques neuropathie
Semblent bénéficier dans certains cas du RSG
- Ostéoporose chez l’adulte RSG
* Amélioration anomalies de DMO
* Patients suivants RSG moins de fractures / ceux qui ne le suivent pas
- RSG femme adulte
Diminution Taux fausses couches spontanées
Fréquence des naissances d’enfants
de petit poids
European Journal Of Obstetrics & Gynecology and reproductive 2006; 129: 41-45
Effet RSG sur prévalence accidents cardiovasculaire
Mal connue RSG
Amélioration fonction cardiaque en cas de cardiomyopathie dilatée
Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 574-80
Qu’en est-il du dépistage des cœliaques asymptomatiques?
Le dépistage des sujets asymptomatiques ne se justifie que s’il existe un bénéfice en terme de prévention des complications dues à la MC:
- Les cancers, lymphomes ++
- Maladies autoimmunes
- ostéopénie} +++
Cancers: - MC associée à sur-risque de Kc ++ bouche, œsophage
RSG: protecteur
- Existence sur-risque chez cœliaques asymptomatiques?
- Réponse? Auteurs Finlandais examen devenir cohorte 8000 sujets Recherche Ac MC
Cœliaques asymptomatiques sans RSG pas d’ du risque de Kc du moins pendant 20 ans suivant dosage Ac
Gut 2009 on line
1- Dans un but de prévention des cancers reliés à MC inutile de dépister MC2 - Prévention du cancer ne justifie pas de conseiller le RSG au cours d’une MC découverte par hasard
Cas particulier des lymphomes:- Série comportant suivi longitudinal>1000 malades sur 30 ans
Cas de lymphomes invasifs (1 %) observés:* Uniquement chez sujets symptomatiques au moment du Dc* Jamais chez malades asymptomatiques diagnostiquée /
dépistage• Cependant majorité séries décrivant des lymphomes
associés aux entéropathies
Seule la moitié des cas surviennent sur une MC préalablement diagnostiquée
Lancet 2001; 358: 356 - 61
Quel est le risque de ne pas traiter une maladie
cœliaque asymptomatique?
Seule possibilité de réponse formelle à cette question
Évaluation prospective sur durée très prolongée du devenir de 2 groupes de MC asymptomatique diagnostiquée / dépistage:
* RSG
* Régime normal
Étude difficile, voire impossible à mettre en place
Début de réponse obtenu dans 2 études: Cellier et col:
Étude devenir à l’âge adulte de sujets: * Dc MC dans l’enfance * Reprise régime normal sans réapparition des symptômes
* > 14 ans ~ de régime normal: * Aucun cas de lymphome ou de maladies autoimmunes * Cependant: parmi les 45 patients - > 80 %: AV + carences biologiques - 50 %: déminéralisation osseuse
Gastroenterol Clin Biol 2002 ( hors série ): A 120
Cosnes et al:
même objectif:
Patients cœliaques symptômes dans l’enfance mais Dc âge adulte
* Petite taille * Risque accru d’infertilité qu’une population contrôle appariée
}
Gastroenterol Clin Biol 2002; 26: 616-623
Echelon individuel Recherche MC: 2 situations distinctes:
1ère situation: Endoscopie haute réalisée:- Troubles digestifs apparemment fonctionnels- Anémie- Amaigrissement
Biopsies duodénales ( au moins 4, D3)
Recherche AV même en présence aspect endoscopique normal muqueuse duodénale
Gastrointestinal Endoscopy Vol 69, N°2, 2009, 389
2ème situation: symptômes ne justifient pas réalisation endoscopie digestive haute:
- Inexpliquée transaminases - Sujets asymptomatiques appartenant à un groupe à risque /
apparentés malade cœliaque
Sérologie en 1ère intention - Dosage pondéral IgA: recherche déficit sélectif IgA (2à3%) + - Recherche Ac sériques: * Ac antigliadine de classe IgA + IgG * Ac antiendomysium de classe IgA + IgG * Ac anti transglutaminase de classe IgA + IgG
- Ac antigliadine: * Spécificité médiocre * Utilisation non recommandée % faux +- Ac antitransglutaminase (ATG): * Excellente sensibilité * Spécificité < Ac antiendomysium (AEM) Critère immunologique de référence
Valeur prédictive positive des 2 tests combinés = 90 %
Lequel ?
AAG
AAE
AAR
AATg
En pratique
- 1ère intention:
Recherche Ac ATG de type IgA, éventuellement complétée par Ac AEM de type IgA en cas de doute
- Si déficit IgA ATG IgG ou AEM IgG
- Biopsies duodénale proposée si positivité Ac
- Test de dépistage rapide sur sang capillaire par ponction au bout de doigt Détection Ac ATG IgA ( test cœliaque Biocard)
* Actuellement disponible
* Utilisé en ambulatoire avec résultats rapides en 5 à 10 m.
- Ac anti actines:
* Corrélés à l’intensité des lésions intestinales
* Aucun rôle dans le dépistage de MC
Gut 2008; 57 (suppl.II); A4
Lancet Vol 373 April 25, 2009
Conclusion (1): Emergence nombre très important cas MC
asymptomatique ou peu symptomatique Pose question du dépistage + bénéfice attendu
* D’une part hypothétique: large s/s groupe ne développerait pas de complications à long terme
Pas de TRT, pas de follow-up
* D’autre part groupe risque apparition complications à long terme?
Conclusion (2):
- Question dépistage sujet encore débattu
- Idem pour décision mise en route RSG
- Actuellement Dépistage ciblé
* Symptômes mineurs
* Manifestations extra intestinales
* Sujets asymptomatiques à haut risque (++ parents 1er degré MC)