diabetes y gestacion
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DIABETES Y GESTACIÓNDIABETES Y GESTACIÓN
DR. ESTANISLAO ROJAS H.DR. ESTANISLAO ROJAS H.
Hospital Edgardo RebagliatiHospital Edgardo Rebagliati
Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina, resultando en una hiperglicemía.
Se le considera una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y adquiridos.
Los factores aludidos son puestos en evidencia por 3 condiciones desencadenantes:
a) La Obesidad: En todo obeso las células adiposas agrandadas, así como las del hígado y las musculares ejercen la acción de resistencia a la insulina: está acción origina demanda de secreción de insulina por células beta de páncreas y genera hiperinsulinismo precursor, que puede llevar a agotamiento del sistema beta:
b) El Stress: Actúa del mismo modo.
c) El Embarazo: Actúa en forma similar
- Metabolismo de glucosa en el embarazo
- Fisiopatología de la diabetes gestacional.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETESCLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
1. DIABETES PRE – GESTACIONAL- Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. Son cerca del 10%
(Juvenil)- Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina. Cerca del
90% de todos los diabéticos (Adulto –
Obesos)
2. DIABETES GESTACIONAL: Afecta al 3-4 de todos los embarazaos. Es la intolerancia a los carbohidratos presentado durante el embarazo y que desparece en el puerperio
3. DIABETES CLINICA: La clasificación de P. White se conserva como el sistema más aceptado para la diabetes en el embarazo.
TABLA IIITABLA IIICLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZOCLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASE
A Test de Tolerancia a la glucosa anormal. Glicemia de ayuno normal controlada solo con dieta.
B Inicio a los 20 años o más y duración menor de 10 años
C Inicio entre 10 – 19 años Duración entre 10 – 19 años
D Inicio antes de los 10 años Duración mayor de 20 años Retinopatía benigna
F Nefropatía Proteinuria
R Retinopatía proliferativa
RF Nefropatia Retinopatía proliferativa
H Enfermedad coronaria
T Transplante renal previo
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.)
Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad.
Se efectúa en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin restricción de hidratos de carbono en los 3 días previos.
La gestante debe ingerir una solución de 100 gramos de glucosa.
Se toma muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas post sobre carga.En ayunas………………………. 90 mg %1 hora……………………………. 165 mg. %2 horas………………………….. 145 mg. %3 horas………………………….. 125 mg. %
La presencia de 2 ó más valores alterados establece el diagnóstico de diabetes gestacional.
Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patológico y la paciente será manejada como diabetes gestacional.
Test de sobrecarga con 75 gr. glucosa
2. GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA)
Es la prueba más frecuente realizada en nuestro medio,
pesquiza los estados diabéticos Tipo I y II.
Valor máximo 70, 110 mg. % (plasma)
El diagnóstico se plantea con un valor que exceda los
normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad
del embarazo: más de 120 mg. % Postprandial
3. TEST DE SULLIVAN
FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR
POBLACIÓN DE RIESGO
Historia familiar de diabetes.
Diabetes gestacional previa.
Antecedentes de RN macrosomico.
Feto actual creciendo sobre percentil 90.
Polihidrámnios previo o actual
Obesidad
INFLUENCIA DEL EMBARAZO INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DIABETESSOBRE DIABETES
Desencadena la llamada diabetes gestacional.
Efecto metabólico adverso sobre el control de la
enfermedad.
La evolución de la embarazada se hace inestable: los
requerimientos de insulina aumentan.
Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar
a la muerte al feto.
Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y
renales.
INFLUENCIA DE LA DIABETES INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZOSOBRE EL EMBARAZO
Desde la semana 22 se producen alteraciones del equilibrio
hídrico: edemas.
La toxemia se presenta en el 50% de diabéticas.
La pielonefritis es frecuente y es signo de mal pronóstico.
El 50% de diabéticas no tratadas terminan en abortos y partos
prematuros.
La placenta es voluminosa, irregular, con infartos, gruesa.
La histología: Hay hipertrofia de las vellosidades.
Acumulación de glucogeno y edema de los endotelios vasculares
RIESGOS MATERNOSRIESGOS MATERNOS La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es
aproximadamente 0.5 – 1%.En las pacientes con enfermedad isquemica cardíaca la mortalidad alcanza 60-70%
Los cambios metabólicos se asocian a: hipoglicemias, ketoacidosis.
Alteraciones micro y macrovasculares. Retinopatías. La retinopatía pre existente puede agravarse. La nefropatías diabética es poco modificada en el curso del
embarazo. La complicación más frecuente asociada a diabetes es el
síndrome Hipertensivo: 40%. También existe mayor incidencia de ITU y Polihidramnios.
En seguimiento a largo plazo (20 años) la diabetes gestacional tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes.
RIESGOS PERINATALAESRIESGOS PERINATALAES
El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está aumentando significativamente como: Aumento de abortos: se relaciona con hiperglicemía durante la
concepción. Aumento de mortalidad perinatal; es de 2 a 3% Aumento de asfixia perinatal. Aumento de malformación congenitas. Aumento síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Aumento macrosomía fetal: causada por hiperglicemía e
hiperinsulinemía, que es principal hormona anabólica y de crecimiento fetal.
La principal causa de muerte perinatal es la malformación congenita seguida del SDR.
R.C.I.U.: es un riesgo que puede ocurrir en diabéticas pregestacionales con compromiso vascular.
Aumento muerte fetal intrautero.
MALFORMACIONES CONGENITASMALFORMACIONES CONGENITAS
Son 2 a 3 veces mayor que en la población en general. Representa más del 40% de las muertes, perinatales. Las malformaciones mas comunes son:
Sistema cardiovascular: defectos del septum interventicular, transposición de grandes vasos.
Sistema nervioso central y tubo neural: anecefalía, espina, bifida, etc.
Sistema genito urinario. Sistema gastrointestinal.
En la prevención de las malformaciones congénitas debe considerarse un adecuado control metabólico preconcepcional, Dx, precoz del embarazo, asistencia metabólica inmediata y un estricto control durante la embriogenesis.
Las malformaciones congénitas se producen como consecuencia de la hiperglisemía, durante el peeríodo embriogénico.
MANEJO O TRATAMIENTOMANEJO O TRATAMIENTO
Este debe ser por equipo múltiple disciplinario formado por
gineco-obt, endocrinológo, enfermera y nutricionista.
El manejo está constituido por 3 pilares fundamentales:
Control metabólico materno
Control obstétrico y evolución de la condición fetal (CPN)
Interrupción del embarazo.
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
1.1. CONTROL METABÓLICO: DIETACONTROL METABÓLICO: DIETA La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a
través de la dieta: 1800 calorías y 180-200 gramos de hidrato de carbono. Se recomienda polisacaridos evitar sacarosa.
El control metabólico se efectúa cada 2 semanas con glicemia en ayunas, aceptando como valores máximos de 120 mg. % postprandial.
Si los valores de glicemia exceden los límites indicados se debe hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.
Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bonino.
En general el ajuste de la dosis así como el uso de otro tipo de insulina debe ser efectuado por el endocrinológo.
2.2. CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN DE LA CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL (CPN)CONDICIÓN FETAL (CPN)
Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final.
Clínica: debe haber especial atención a la altura uterina, estimación del peso fetal, volumen del líquido amniótico y control presión arterial.
La vigilancia fetal de efectuarse desde las 34 semanas con los test no stresantes, realizándolo semanalmente.
Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales diarios hasta el final.
La ultrasonogragía debe efectuarse a intervalos variables dependiendo de la evolución clínica y poner énfasis en el crecimiento fetal, líquido amniótico y al perfil biofísico.
3.3. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Las diabéticas gestacionales con control metabólico
adecuado, sin macrosomía y otras patologías del embarazo, debe terminar a las 40 semanas.
Pacientes con macrosomía HIE o con mal control metabólico, se debe interrumpir a las 37-38 semanas.
La vía del parto depende de las condiciones obstétricas y del estado materno – fetal. Si el estimado del peso fetal es mayor de 4,000 gr., la vía es cesárea.
Durante el puerperio se manejará con régimen normal. Sin restricción de hidrato de carbono.
Entre las 6-7 semanas post parto debe efectuarse T.T.G. para ver en que condición queda la paciente. Normal intolerancia a la glucosa o diabética.
DIABETES PRE - GESTACIONALDIABETES PRE - GESTACIONAL1. CONTROL METABÓLICOSon importantes 3 aspectos: educación, dieta y terapia con
insulina La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer
sus riesgos y sus complicaciones Debe seguir el régimen indicado así como la correcta aplicación de la insulina.
La dieta debe tener 20% de proteínas, 30% de grasas y 50% de H.D.C. Adecuándose a la edad y estado nutritivo de la paciente.
El régimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones de insulina. Debe ser rica en fibra.
Todas las diabéticas pre-gestacionales requieren insulina en múltiples esquemas.
Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control metabólico es inestable.
Monitorización de glicemia en domicilio. Es fundamental para lograr la estabilización. Se efectúa con cintas reactivas (hemoglucotest), 2 a 3 veces al día
2. CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN FETAL (CPN) El embarazo debe producirse en el momento de mejor estabilización
de la glicemia. El control pre natal debe iniciarse lo más precozmente y ser muy
estricto. Debe realizarse cada 2 semanas, hasta las 28 semanas y luego semanal hasta el final.
Debe darse especial énfasis a: la altura uterina, estimación del peso fetal; volumen del líquido amniótico y control de presión arterial.
Efectuar evaluaciones oftalmológica, exámenes de función renal y urocultivo.
La hospitalización está indicada en casos de: mal control metabólico, patología obstétrica asociada a hipertensión arterial RCIU, ITU, etc.
La monitorización externa es muy importante y debe iniciarse a las 30 semanas.
El Test de bienestar fetal no estresante es importante, debe efectuarse semanal, desde las 32 semanas.
La ecografía es de gran importancia y está destinada a precisar la edad gestacional, evaluar la anatomía fetal y pesquisar malformaciones y evaluar crecimiento fetal, líquido amniótico y PBE. La frecuencia dependerá de la evolución del embarazo.
3. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Pacientes con buen control metabólico y sin complicaciones
materno – fetales debe llegar al final, no más de 40 semanas.
Con mal control metabólico, macrosomía, RCIU, asociación de
HIE se interrumpe a las 37-38 semanas.
Una interrupción anticipada se efectuará ante la presencia de
patología materna o fetal grave. Establecer siempre el grado
de madurez pulmonar fetal.
La vía del parto dependerá del estado materno – fetal.
De no existir contra indicación para el parto vaginal, puede
programarse inducción del trabajo de parto, con estricta
monitorización fetal, coordinando acciones con el
endocrinólogo y neonatólogo.
La cesárea se efectuará cuando no haya buenas condiciones
materno – fetales.
Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4
horas, las primeras 24 horas.
Debe considerarse la caída de requerimientos de insulina.
No hay contraindicación para la lactancia.
VALORACIÓN FETALVALORACIÓN FETAL
1. Defectos estructurales.
2. Ultrasonido: Cada 4 – 6 semanas: 2 y 3 Trimestre.
3. Ecocardiografía fetal: a partir de 20 semana.
4. Alfa fetoproteínas serica materna: entre semana 16 – 18
5. Muerte fetal: Evitar muerte intrautero, identificando transtornos
morfológicos fetales.
6. Pruebas sin estrés (NST): Es el mejor método de evaluar FCF
Preparto.
7. Perfil biofísico ecográfico (PBE)
8. Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas
HIPOGLICEMIANTES ORALESHIPOGLICEMIANTES ORALES- Sulfanicureas- Biguanidas Ambas son inhibidoras de la alfaglucosidasa
y tiazolidonas- Efectos Adversos:
Atraviesan la barrera placentaria hiperinsulinismo
placentario fetal macrosomia fetal. Efecto teratogenico fetal
- Gliburida (Sulfanicurea) No atraviesa la barre placentaria Aumento de secresión de insulina. Efecto periférico de incremento de la sensibilidad del
receptor de insulina.- Metaformina (biguanida)
Solo deben utilizarse después del Primer Trimestre-