1. Dr innocent Kashongwe M.DES pneumologie, UCAD, Dakar,Mai 2012

2. II.1. CDDLes Tumeurs 1- Survenue demdiastinalessymptmes ou dun 1- Dfinitions groupement de 2- IntrtsPlan symptmes 3- Rappels anatomiquesI-INTRODUCTION mdiastinauxet subdivisions du mdiastinII-DIAGNOSTIC POSITIF2- bilan dextension1-CDDdune affection2-Elments du diagnostic gnrale, le plus souvent ganglionnaire maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Dcouverte3-radiologique fortuiteVI-CONCLUSION lors dun examensystmatique 3. Les Tumeurs mdiastinales 1- Dfinitions 2- IntrtsPlan 3- Rappels anatomiquesI-INTRODUCTION et subdivisions du mdiastinII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Elments du diagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION 4. I. Introduction 1.1. Dfinitions Les tumeurs mdiastinales sont des prolifrations cellulaires bnignes ou malignes dvelopps aux dpens des organes mdistinaux.le terme de tumeur , sens large ,purementmacroscopique de formation volumineuse ,non limit aux vritables noplasies. 5. I. Introduction1.1. Dfinitions Les syndromes mdiastinauxSignes demprunt lis soit une irritation, unecompression,ou un envahissement dun ouplusieurs organes intra-mdiastinauxMdiastin: Couloir arien, vasculaire,nerveux, digestif et lymphatique entre les deuxpoumons 6. Les Tumeurs mdiastinales 1- DfinitionsPlan 2- Intrts 3- Rappels anatomiquesI-INTRODUCTION et subdivisions du mdiastinII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Elments du diagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION 7. I. IntroductionPathologies 1.2. Intrt relativementfrquentes en pneumologieBonne corrlation anatomo-clinique de ces tumeursBonne connaissance de lanatomie dumdiastinmdiastin ,un couloir anatomique depassage au cours de lembryogense frquence des tumeursembryonnaires. 8. I. IntroductionLe diagnostic 1.2. Intrt de certitude , mthodesdexploration invasives.Le choix de la procdure diagnostique+++dpd fortement de localisation de lamasse, caractristique clinique dupatient et de la disponibilit desressources techniquesLa pec dpend de la nature de latumeurLes tumeurs malignes sont biensouvent de pronostic pjoratif. 9. Les Tumeurs mdiastinales 1- Dfinitions anatomiquePlan 2- IntrtsI-INTRODUCTION Subdivision 3- Rappels lignes,II-DIAGNOSTIC POSITIFbords1-CDD2-Elments du diagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION 10. I. Introduction1.3. Rappel anatomique Subdivision lignes mdiastinales 11. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique Subdivision lignes mdiastinalesCloison diaphragmatique , pas rigoureusementtancheIl existe des communications entre le mdiastininfrieur et les espaces rtropritonaux :- Fente de Larrey en avant- Orifices de laorte, de loesophage, des lmentsnerveux et lymphatiques entre les piliers dudiaphragme . 12. I. Introduction1.3. Rappel anatomique Subdivisionslignes mdiastinales Les limites sont reprsentesIl est classique deen avant par ledans le sens et - diviser le mdiastin, sternumantropostrieur enarrire:MEDIASTINligne - en 3 rgions par une passant par la face - antrieur antrieure de la trache et - moyen la face postrieure du coeur.- Lapostrieur - limite antrieurecorrespond la limite - Situ en arrire de lapostrieure du mdiastin dfinis deLes compartiments sont limite postrieure duantrieur diffrente par les anatomistes,manire mdiastin moyen- - la limite et chirurgiens uneradiologues postrieureligne passant un centimtre - corresponden arrire du bord 13. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique Subdivisions lignes mdiastinalesSelon les anatomistes 14. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique Subdivisions lignes mdiastinalesSelon les Chirurgiens et les cliniciens Ladiffrence se trouve dans lasituation topographique dumdiastin moyen= axe trchobronchique,lsophage tant en arrire decelui-ci est donc situ dans lemdiastin postrieur surtoutpour sa portion suprieure 15. I. Introduction1.3. Rappel anatomique Subdivisionslignes mdiastinalesle mdiastin, peut galement tre divis dans le senscraniocaudal 3 tages : - tage suprieur - tage moyen - tage infrieurSchma du mdiastin de profil avec les limites des diffrents compartiments dansle plan craniocaudal,. 1. Mdiastin suprieur ; 2. mdiastin moyen ; 3. mdiastininfrieur.(source EMC) 16. I. Introduction 1.3. Rappel anatomique SubdivisionsContenu du mdiastin parsubdivision antrieurmdiastinMoyen postrieur- Thymus, - Trachethyroide- les troncs- Chainesveineux ganglionnaires- le plan artriel- rcurrentgauchela naissance des- Pdicules P.gros troncsvasculaires de la - Chainesbase du coeur ganglionnaires- masse - Chainescardiaque ganglionnaires- pricarde 17. I. Introduction1.3. Rappel Bords et lignes mdiastinales Existence dune interface air/air 18. I. Introduction 1.3. Rappel Bords et lignes mdiastinalesBords :- 3 arcs gauches : Crosse aortique AP et auricule gauche ventricule gauche- 3 arcs droite: TVBC droit VCS oreillette droite 19. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes mdiastinales mdiastinauxPlanI-INTRODUCTION 2- bilan dextension dune affection gnrale, le plusII-DIAGNOSTIC POSITIFsouvent1-CDDganglionnaire2-Elments du diagnostic maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Dcouverte radiologiqueIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors dun examenVI-CONCLUSIONsystmatique 20. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxCes symptmes demprunt , trs variablessuivant :- la nature,- le sige,- la rapidit dvolution,- le caractre bnin ou malin de la tumeur 21. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxa) compression trachale ou bronchiqueDyspne inspiratoire paroxystique parfoisb) compression veineusedclenche par un effort ou un changement dec) compression du canal thoraciqueposition, parfois permanented) atteinte nerveuse Toux rebelle, sche, quinteuse, galemente) compression de changements de positiondclenche aux lsophagef) tamponnade cardiaqueWheezing ou cornage.g) Douleurs mdiastinales 22. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxa) compression trachale ou bronchiqueb) compression veineuse Syndrome cave suprieurcompression du canal thoraciqueatteinte nerveuseSyndrome cave infrieurcompression de lsophagetamponnade cardiaque Syndrome de compressionDouleurs mdiastinalesdela veine azygos . 23. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxb)compression veineuseSyndrome cave suprieur compression du canal thoracique- cphales, vertiges, bourdonnements doreille,troubles visuels, obnubilation atteinte nerveuse- cyanose de la face accentue par la toux et les efforts compression de lsophage-dme (trs caractristiques) tamponnade cardiaque Douleurs mdiastinales- TVJ majore { la toux (manuvre de vasalva)-CVC pr thoracique, signe de La bche de Sorlano (rechercher) 24. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxb) compression veineuseSyndrome cave infrieur- (exceptionnelle)- Circulation collatrale thoraco-abdominale-Hpatomgalie de consistance ferme, surfaceantrieure rgulire, lisse ,douloureusespontanment ou { leffort avec parfois RHJ- ascite-OMI prenant le godet. 25. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxb) compression veineuseSyndrome de compression dela veine azygosDilatation des veines intercostales 26. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxa) compression trachale ou bronchiqueb) compression veineusec) compression du canal thoraciqued) atteinte nerveusee) compression de lsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs mdiastinales 27. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxc) compression du canal thoracique- le plus souvent asymptomatique- se manifeste exceptionnellement par lassociation- oedme du membre suprieur gauche- chylothorax , ascite chyleuse et chylurie 28. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxa) compression trachale ou bronchiqueb) compression veineusec) compression du canal thoraciqued) atteintes nerveusese) compression de lsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs mdiastinales 29. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxCompression /atteintesignesnerf rcurrent gauche - Dysphonie d) atteintes nerveuses- voix pouvant tre enroue, bitonale outeinte (paralysie corde vocale gauche)pneumogastrique- hypersialorrhe - Syndrome de compression du nerf rcurrent gauche - bradycardie - troubles tensionnels, flutter ou un - Syndrome de compression du pneumogastrique bouveret.nerf phrnique- hoquet - Atteinte du nerf phrnique- douleur en bretelles (nvralgiephrnique)- asymtrie des mouvements - Atteinte du sympathique cervicalthoraciques,sympathique cervical - Sd Claude-Bernard-Horner (myosis, - Nvralgiesptosis, nophtalmie) par compression homolatrale du ganglion stellaire cervical 30. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinaux d) atteintes nerveusesCompression /atteinte signesSympathique thoraciqueHypersudation au niveau de lhmithoraxatteint et asymtrie de la chaleur cutane.Nvralgies :Nvralgie cervico-brachiale : C8-D1 (bord interne du braset du 5me doigt, troubles sensitivomoteurs:perte de la flexion de la 1re phalange, mvt de latralit des doigts,de ladduction du pouce, flexion des 2 dernires phalanges desderniers doigts) 31. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxd) atteintes nerveusesNvralgies (suite):Nvralgies intercostales :- Unilatrales- irradiant en hmi ceinture ou en bande- Troubles de la sensibilit tactile et thermo-algique etdes rflexes cutans plantaires, phanriens 32. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxa) compression trachale ou bronchiqueElles peuvent tre rvlsb) compression veineuse par une dysphagie initialement aux solidesc) compression du canal thoraciquepuis aux liquidesd) atteintes nerveusese) compression de lsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs mdiastinales 33. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinaux - Hypotension- Rares (bas artriellea) compression trachale ou bronchique dbit )- Thrill au niveau du 2me oub) compression veineuse de kussmaul - Pouls paradoxal 3me EIC droit - Turgescence des veines jugulaires - associ un soufflec) compression du canal thoracique signent lenvahissement pricardique par lasystolique au mme foyerd) atteinte nerveuse tumeur ou ses extensions lymphatiques, - un second centre debattement cardiaquee) compression de lsophage les troubles du rythme en rapportavec - compression du plexus cardiaque une une ingalit des poulsf) tamponnade cardiaqueradiaux. compression artrielleg) Douleurs mdiastinales 34. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxa) compression trachale ou bronchiqueb) compression veineusec) compression du canal thoraciqued) atteintes nerveusese) compression de lsophagef) tamponnade cardiaqueg) Douleurs mdiastinales 35. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 1. Syndromes mdiastinauxg) Douleurs mdiastinales- Profondes- volontiers retrosternales- irradiation ascendante- simulant des douleurs angineuses- sige fixe permanent plus que paroxystique,- rebelle aux thrapeutiques habituelles 36. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes mdiastinales mdiastinauxPlanI-INTRODUCTION 2- bilan dextension dune affection gnrale, le plusII-DIAGNOSTIC POSITIFsouvent1-CDDganglionnaire2-Elments du diagnostic maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Dcouverte radiologiqueIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors dun examenVI-CONCLUSIONsystmatique 37. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan dextension dune affection gnrale- Lorsquon suspecte une localisation- Devant un syndrome douloureuxmdiastinale dune affection tropisme rachidien:ganglionnaire: lymphopathie,tuberculose(PIT), sarcodose aprs- on ralise des clichs standards compltsdcouverte des signes { lexamen par dautres explorations dimagerie tels laphysique(adnopathie viscrale ou cutane, scintigraphie osseuse, le scanner et lIRMsignes oculaire) 38. II. Diagnostic positif II.1. CDD: 2. bilan dextension dune affection gnrale- Devant un syndrome paranoplasique 39. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 2. bilan dextension duneaffection gnrale- La constatation dun syndrome de Pierre-Marie a le mrite dvoquer immdiatementune affection intrathoracique- La constatation de signes cutans dunemaladie de Recklinghausen peut fairedcouvrir une tumeur latente du mdiastinpostrieur. 40. II.1. CDD Les Tumeurs 1- Syndromes mdiastinales mdiastinauxPlanI-INTRODUCTION 2- bilan dextension dune affection gnrale, le plusII-DIAGNOSTIC POSITIFsouvent1-CDDganglionnaire2-Elments du diagnostic maligneIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE 3- Dcouverte radiologiqueIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL fortuite lors dun examenVI-CONCLUSIONsystmatique 41. II. Diagnostic positifII.1. CDD: 3. Dcouverte fortuite radiologique- Assez souvent au hasard lors dun examenradiologique systmatique- dcouvertes des masses mdiastinales dans leurphase clinique encore latentes 42. Les TumeursmdiastinalesPlanI-INTRODUCTIONII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-lments dudiagnosticIII-DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION 43. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-1-Examenclinique2-1-1-InterrogatoireDoit prciser :- tat civil du sujet : age , sexe, profession actuelle et antrieure,statut matrimonial- Les signes fonctionnels et gnraux sus dcrits ,caracatres+++- ATCDS personnels : contage tuberculeux, exposition auxproduits cancrignes, tabagisme (PA), ATCDS mdicaux (goitre, neo, maladies de systme...) , chirugicaux.- ATCDS familiaux de noplasie ou tare 44. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-1-Examenclinique2-1-2-Examen physiqueDoit se faire chez un malade dvtu jusqu{ la ceinture,sous un bon clairage, assis, les 4 faces du thoraxdoivent tre examines.Cet examen doit tre bilatral, symtrique etcomparatif. respectant 4 temps : inspection, palpation,percussion, auscultation. 45. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physiqueLexamen peut trouver :- EG peut tre altr( indice PS)ou non , CVC thoracique- Un syndrome de condensation pulmonaire- Un syndrome dpanchement liquidien de la grandecavit pleurale- Cet examen peut tre tout fait normal 46. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physique- Lexamen devra tjr tre complet par un examenclinique de tous les autres appareils surtout insistersur:Lappareil splno-ganglionnaire larecherche de :- ADP unique ou multiples , aires ganglionnairecliniquement accessibles , (caractres prciser)- une splnomgalie doit toujours attirer lattention 47. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-1-Examen clinique2-1-2-Examen physiqueLappareil ORL la recherche de: goitre, pistaxisExamen ophtalmologique: claude bernardhorner.Ne pas passer cot dun syndromeparanoplasique :- Peau et tguments: taches caf au lait,acanthosis nigricans...- appareil locomoteur: signe de tabouret.- appareil neurologique: lambert eaton,dennybrown. 48. II. Diagnostic positif II.2. lments du DiagnosticRsum syndromique: Syndrome mdiastinal antrieur : douleurprsternale, SCS, signes respiratoires majors par le dcubitusdorsal .Syndrome mdiastinal moyen : toux,dyspne, wheezing, dysphonie.Syndrome mdiastinal postrieur :dysphagie, douleurs radiculaires, manifestations sympathiques,compression mdullaire. 49. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic 2-1-Examen clinique2-1-1-Interrogatoire2-1-2-Examen physique 2-2-Examens paracliniques2.2.1. Moyens non invasifs2.2.2. Moyens invasifs 50. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) Radiographie du thoraxb) TDM thoracique ++c) IRM++ d) Echographie thoracique e) Scopie tlvise f)Autres 2-2-Examen Paraclinique2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs 51. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thoraxLa masse= aspect dune opacit de forme, de dimensionet de sige trs variable dans mdiastin On prcisera - le type : unique ou multiple, rond,boss ou polycyclique- le sige: compartiment du mdiastin - lhomognit ou lhtrognit delopacit.(calcifications) 52. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thorax Opacit mdiastinale- homogne- limite externe nette- continue,- convexe vers le poumon,- se raccordant en pente douce- avec le mdiastin- limite interne- Invisible(noye ds le mdiastin) 53. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic a) radiographie du thorax2-2-Examen Paraclinique NoninvasifsSIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON2.2.1.1. Imagerie thoraciqueDegrande valeurpourladtermination topographiqueauniveau des interfaces cardiaques etaortiques lorsque 2 opacits de mme densitau contact lune de lautre :-Si leurs bords seffacent : mmeplan-Si leurs bords sont visibles : plans 54. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thoraxQuelques signes classiques de repragetopographique mritent dtre rappels : Le signe cervico-thoracique Le signe de liceberg ou signethoraco-abdominal Le signe de la convergence du hile Le signe de recouvrement du hile Le signe de lattraction delsophage 55. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic 56. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs a) radiographie du thorax2.2.1.1. Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de reprage topographiquemritent dtre rappels : Le signe cervico-thoracique Le signe de liceberg ou signethoraco-abdominal Le signe de la convergence du hile Le signe de recouvrement du hile Le signe de lattraction delsophage 57. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs a) radiographie du thorax2.2.1.1. Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de reprage topographiquemritent dtre rappels : Le signe cervico-thoracique Le signe de liceberg ou signethoraco-abdominal Le signe de la convergence du hile Le signe de recouvrement du hile Le signe de lattraction delsophage 58. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. radiographie du thorax a) Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de reprage topographiquemritent dtre rappels : Le signe cervico-thoracique Le signe de liceberg ou signethoraco-abdominal Le signe de la convergence du hile Le signe de recouvrement du hile Le signe de lattraction delsophage 59. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thorax Le signe de recouvrement du hile- Le signe de recouvrement du hile permet de diffrencierune masse sigeant dans le mdiastin antrieur dunecardiomgalie ou dun panchement pricardique.a)signe du RECOUVREMENT ANTERIEUR Si cette opacit estompe les bords du cur, signe de la silhouette positif, dc elle est en avant du hile 60. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquea) radiographie du thorax Le signe de recouvrement du hileb)Signe du recouvrement postrieur- Si lopacit nestompe pas les bords du cur, signe de lasilhouette ngatif,- donc se trouve en situation postrieure 61. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. radiographie du thorax a) Imagerie thoraciqueQuelques signes classiques de reprage topographiquemritent dtre rappels : du mdiastin moyen Quand une masse nettement latralise droite ou gauche Le signe cervico-thoracique le attire loesophage vers elle au lieu de refouler vers le ct controlatral. Le signe de liceberg ou signethoraco-abdominal lorigine du ce signe rend probable Le signe de la convergence du hile processus dans la paroi Le signe de recouvrement du hile oesophagienne. Le signe de lattraction delsophage 62. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic 2.2.1.1. Imagerie thoracique a) radiographie du thorax b) TDM thoracique ++ c) IRM++d) Echographie thoraciquee) Scopie tlvisef)Autres 2-2-Examen Paraclinique2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie2-2-1-Examens Non invasifs 2-2-1-Examens Non invasifs 63. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciqueb) TDM thoracique avec injection deproduit de contrastepermet de caractriser la massede visualiser ses relations avec lesstructures avoisinantes, didentifier lacomposition de la masse (kyste, tissu,graisse, vaisseau)permet galement la meilleureapproche en vue de la biopsie diagnostic 64. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. TDM thoracique avec injection b) Imagerie thoracique deproduit de contrastepermet aussi de mieux visualiser lescalcifications= EXAMEN suffisant pour lexplorationdes masses du mdiastin antrieur etmoyen. (Dans la majorit des cas) 65. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoracique b) TDM thoracique Les caractristiques TDM des masses mdiastinalesavec injectionpeuvent se rsumer en quelques points :tissulaire: masse homogne, hyperdense,ronde, ovalaire ou tubulaireavec une paroi bien dfinie, rehaussant aprs injection de produit decontrasteKystique: masse densit liquidienne(0 20 UH ; pas dinfiltration adjacentes. Pas de rehaussementGraisseuse= densit ngative 66. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2.2.1.1. Imageriethoraciquea) radiographiedu thoraxb) TDMthoracique ++ c) IRM++ d) Echographiethoracique e) Scopietlvise2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique2-2-1-Examens Non invasifs2-2-1-Examens Non invasifs 67. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic c) IRM thoracique2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciqueIRM nest utilis que pour mieux valuerlextension de linvasion vasculaire oucardiaqueLe seul avantage de lIRM , confirmer lanature liquidienne dune lsion dont laplage est de densit leve en TDM, ex:kystes bronchogniquesIRM > TDM pour ltude des masses dumdiastin postrieur, pour prciser uneventuelle extension intracanalaire dunetumeur neurogne ou dun abcs 68. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2.2.1.1. Imageriethoraciquea) radiographiedu thoraxb) TDMthoracique ++ c) IRM++ d) Echographiethoracique e) Scopietlvise2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique2-2-1-Examens Non invasifs2-2-1-Examens Non invasifs 69. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciqued) Echothoracique De faire la diffrence entrestructure solide ou liquidienne , Echodoppler du cur etdes gros vaisseaux +++e) Scopie tlviseutile en cas de paralysie phrnique,mouvement paradoxal de KIENBEOK 70. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifs2.2.1.1. Imagerie thoraciquepourra tre complte de diversexamens dimagerie : Radiographie digestive(sophage, estomac, colon)lavement baryt, Echographieabdominopelvienne 71. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2.2.1.1. Imageriethoraciquea) radiographiedu thoraxb) TDMthoracique ++ c) IRM++ d) Echographiethoracique e) Scopietlvise2-2-Examen Paraclinique 2.2.1.2. Biologie 2-2-Examen Paraclinique2-2-1-Examens Non invasifs2-2-1-Examens Non invasifs 72. II. Diagnostic positif Les marqueurs tumoraux(bta HCG,II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique Noninvasifsalpha FP) doivent tre2.2.1.2. Biologie systmatiquement dos devant une tumeur mdiastinale antrieure(si lve = tumeur germinale non sminomateuse) Hmogramme complet,ionogramme,anticorpsantiacthylcoline,cathcolaminmie et driv VMA, bilan en rapport avec Sd 73. II. Diagnostic positif2.2.2.1. FibroscopiebronchiqueII.2. lments du Diagnosticavec BTB2.2.2.2. Echo-endoscopie trans-bronchique et/ou trans-oesophagienne avec biopsie2.2.2.3. Exploration chirurgicalea)Mdiastinoscopie,vidothoracoscopieb)Sternotomie et 2-2-Examen Paracliniquethoracotomie2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifsc) Ponction transparitale2-2-2-Examens invasifs 74. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifsBut:- obtenir un fragment de la massepour une analyseanatopathologique- Qui est llmentpathognomonique du diagnosticctiologique 75. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchiqueII.2. lments du Diagnostic avec BTB- permet des prlvements histologiques des2.2.2.2. Echo-endoscopie trans- ganglions mdiastinaux(surtout sous- carnaires et inter-tracho-bronchiques) par bronchique et/ou trans-Ponction transcarnaire et transbronchique - oesophagienne avec biopsie CI absolues lies aux troubles delhmostase(Les biopsies ne doivent pas tre faites 2.2.2.3. Exploration chirurgicalesi le Tx de prothrombine < 50 % ou le Txdes plaquettes infrieur 100 000/mm3) a)Mdiastinoscopie, vidothoracoscopie - CI relatives , hypoxies svres( Lexamen est faitb)Sternotomie etet contrle de sous oxygnothrapie loxymtrie avec uneParaclinique > 922-2-Examen saturation du SaO2 thoracotomie 2-2-Examen Paraclinique %)2-2-2-Examens invasifs c) Ponction transparitale - 2-2-2-Examens invasifsparfois ncessaire , Une anesthsie gnrale ,malades trs anxieux ne tolrant pas 76. II. Diagnostic positif 2.2.2.1. Fibroscopie bronchiqueII.2. lments du Diagnostic avec BTB 2.2.2.2. Echo-endoscopietrans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie2.2.2.3. Explorationchirurgicalea)Mdiastinoscopie ,vidothoracoscopie 2-2-Examen Paracliniqueb)Sternotomie et2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifsthoracotomie2-2-2-Examens invasifs 77. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.2. a)Echo-endoscopie trans-bronchiqueavec biopsie- Lchographie endobronchique (EBUS, endobronchialultrasound)- mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au travers dun guidepositionn dans le canal opratoire du bronchoscope- Cette mini-sonde est ensuite pousse dans larbre bronchique quidraine la lsion pour la localiser. 78. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.2. b)Echo-endoscopie trans-oesophagienne avec biopsie- Utilise des endoscopes tte- les chanes ganglionnaires explorables chographique convexesont localises au voisinage de loesophage(rgion paratrachale gauche, la dans- image chographique planaire fentreaortopulmonaire, lade lendoscope laxe longitudinal rgion sous-carnaire et le mdiastin infrieur)- qui permettent une ponction laide- Par contre, ne permet pas daccderdune aiguille cytologique aveccompltement imagerie en temps rel.contrle par la rgion paratrachale 79. 2.2.2.1. Fibroscopie bronchique II. Diagnostic positifavec II.2. lments du DiagnosticBTB2.2.2.2. Echo-endoscopie trans-bronchique et/ou trans-oesophagienne avec biopsie2.2.2.3. Explorationchirurgicalea)Mdiastinoscopie ,vidothoracoscopieb)Sternotomie et 2-2-Examen Paraclinique2-2-Examen Paracliniquethoracotomie2-2-2-Examens invasifs2-2-2-Examens invasifsc) Ponction transparitale 80. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 1.Mdiastinoscopiecorrespond une exploration chirurgicale de lespace pri- trachal(relais ganglionnaire du mdiastin antrosuprieur et moyen).cet examen peut tre pouss jusqu lorigine des deux bronches souches, ainsi que dans 81. 2-2-Examen ParacliniqueII. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2.2.2.3. a) 1.Mdiastinoscopie Lexamen est effectu sous anesthsiegnrale Le mdiastinoscope correspond untube mtallique de20 mm de diamtreet dune longueur de 15 centimtres,muni dun clairage par lumirefroide 2 voies dabord: cervicale sus sternale et parasternale 82. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) mdiastinoscopie Par voie cervicale sus sternale Incision est cervicale (vido) La mdiastinoscopie permet :-le diagnostic des tumeur thymiques-les prlvements des ganglions pri-trachaux, inter-tracho-bronchiques. 83. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 1.Mdiastinoscopie Par voie Parasternale oumdiastinotomie antrieure gauche Indique si CI voie susternale:adhrhence, difficult anatomique car Larc aortique & les troncs supra-aortiques empchent laccs auxganglions ou tumeurs en situationhilaire gauche 84. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 1.MdiastinoscopieContre indications:- La prsence dun syndrome cave suprieur- Antcdent dirradiation source des adhrencespleurales. 85. II. Diagnostic positif II.2. lments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2.2.2.3. a) 2.Vidothoracoscopie Indiqu surtout en cas de tumeur latralise du ct droit ou du ct gauche Elle permet un abord simple et entoute scurit pour effectuer desbiopsies. Lexamen est galement ralis sousanesthsie gnrale. 86. 2-2-ExamenII. Diagnostic positifParaclinique2-2-2-Examens invasifs du Diagnostic II.2. lments2.2.2.3. a)2.Vidothoracoscopie 2 ou 3 petites voiesdabordintercostalesdestines recevoirdes trocarts . trocarts : sourceoptique, camra,instruments 87. 2.2.2.1. FibroscopiebronchiqueII. Diagnostic positif avec BTBII.2. lments du Diagnostic 2.2.2.2. Echo-endoscopietrans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Mdiastinoscopie, vidothor acoscopie b)Sternotomie( 2-2-Examen Paraclinique mdiastinotomie)et2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs thoracotomie2-2-2-Examens invasifs 88. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE Mdiastinotomie la mdiastinotomie antrieurePermet d aborder une tumeurthymique ou le pdicule pulmonairegauche. la mdiastinostomie postrieure :- pour biopsier une tumeur envahissantla paroi, et inaccessible un diagnosticfibroscopique.- fortement concurrence par lesponctions biopsies percutanes 89. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE MdiastinotomieCTCV CHNU Fann Dakar 90. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE Thoracotomie proposer demble pour unetumeur mdiastinale rsquabledont le diagnostic est tabli avecquasi certitude.En revanche son recours nest pasjustifi pour le bilan dextensiondun cancer bronchique , o pour lediagnostic dadnopathie 91. II. Diagnostic positif 2-2-Examen Paraclinique II.2. lments du Diagnostic2223 CHIRURGIE Thoracotomie Le type de thoracotomie dpendra de la topographie de la tumeur : Tumeurs du mdiastinantrieur thoracotomiemdiane antrieure ousternotomie Tumeurs du mdiastin moyen oupostrieur thoracotomiepostro-latrale, thoracotomieaxillaire ou thoracoscopie duct concern par un abord 92. 2.2.2.1. FibroscopiebronchiqueII. Diagnostic positif avec BTBII.2. lments du Diagnostic 2.2.2.2. Echo-endoscopietrans- bronchique et/ou trans- oesophagienne avec biopsie 2.2.2.3. Exploration chirurgicale a)Mdiastinoscopie, vidothoracoscopie b)Sternotomie( 2-2-Examen Paraclinique mdiastinotomie)et2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs thoracotomie2-2-2-Examens invasifs 93. II. Diagnostic positifII.2. lments du Diagnostic 2-2-Examen Paraclinique2-2-2-Examens invasifs2223 CHIRURGIE Ponctiontransparitale Indique: volumineuse tumeur mdiastinale antrieure ou postrieureen contact de la paroi thoraciqueavec CI pec chirurgicale Aiguille de gros calibre type Tru-Cut + TDMpermet dobtenir des fragments reprsentatifsavec possibilit dobtenir un diagnostic valable.Cette mthode peut chouer en cas 94. Plan Les TumeursI-INTRODUCTION mdiastinalesII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Elments du diagnosticIII-DIAGNOSTICTOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION 95. III. Diagnostictopographique Contenu du mdiastin par subdivision antrieur mdiastinmoyen postrieur- Thymus,- Trachethyroide- les troncs - ChainesGoitre endothoracique veineuxganglionnaires- le plan artriel- rcurrentgauchela naissance des - Pdicules P.gros troncs- sophagevasculaires de la- Chainesbase du coeurganglionnaires- masse- sophagecardiaque- Chaines- pricardeganglionnaires 96. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-1- Tumeurs thymiques3.1.1-2-Goitresendothoraciques3.1.1-3 Tumeurs germinalesprimitives ou dysembryomeheteroplastique 97. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur Les masses mdiastinales antrieuresreprsentent 55% de toute les massesretrouves dans le mdiastin chezladulte, 20% moyen, 25% postrieur la localisation antrieure dune massemdiastinale, lge du patient, et laprsence des symptmes augmententla probabilit de malignit 98. III. Diagnostic3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieurtopographique3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur Prsence des symptmes = indice demalignit dans 85% des cas Localisation masse:incidence demalignit plus leve enantrieur(59%),moyen 25%,postrieur(16%) Age = aussi facteur prdictif demalignit- lymphome et tumeur germinale(apparaissent entre 20 et 40 ans) 99. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-1- Tumeurs thymiques3.1.1-2-Goitres endothoraciques3.1.1-3 Tumeurs germinales primitives oudysembryome heteroplastique3.1.1-3-1-tumeursgerminales malignes ou dysembryom- lipomes et liposarcomes malinsimmatures3.1.1-3-1-1-seminomes ou dysgerminomes 3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales non seminomateuses3.1.1-3-2-tumeurs germinales benignes ou dysembryomes benins matures 100. III. Diagnostictopographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesOn peut classer les tumeurs thymiques en :- Dystrophies thymiques bnignes- Tumeurs malignes. 101. III. Diagnostictopographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesa) Dystrophies thymiques bnignes Lhypertrophie simpleou persistance dun gros thymus,na pas involu normalement avec lgeassez frquente jusqu lge de 6ans.Les kystes simples du thymus3% masses mdiastinales, La TDM permetde distinguer la portion kystique de lalsion par rapport la portion charnue Les thymolipomes 102. III. Diagnostic topographique- 3.1.1-1-TDM permet daffirmer la La les tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bnignesnature graisseuse de la lsion Les thymolipomes (= tumeurs bnignes(valeurs ngatives). rares) -Ils peuvent atteindre des volumes- IRM, le thymolipomes prsente trs importants contrastant avecun signal intense de compression. labsence de signes similaire ausignal de la graisse sous-cutane.-Laspect est celui dune tumeur- graisseuse bnigne lexamen histopathologiquedcle quelques vestiges de -thymus normal Rx thorax: 103. III. Diagnostic topographique Les thymolipomes- TDM thoracique : 104. IRM 105. III. Diagnostictopographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesOn peut classer les tumeurs thymiques en :- Dystrophies thymiques bnignes- Tumeurs malignes. 106. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignesb.1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphopithliauxb.1.2. Carcinomes thymiquesb.2. Les lymphomes malinsb.3. Les tumeurs carcinodes du thymus 107. III. Diagnostictopographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: B.1.Thymomes Les plus frquentesTumeurs nes aux dpens descellules pithliales du thymusla grande majorit (95 %)comporte un mlange de cellulespithliales tumorales et delymphocytes du thymus. Le diagnostic repose donc sur lacoexistence dun contingentcellulaire pithlial malin et 108. III. Diagnostictopographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.ThymomesSelon la prdominance du type cellulaire, ondistingue:- les thymomes lymphopithliaux prdominance pithliale et lymphocytaire. A cettece sont des classification, correspond une tumeurs - carcinome du thymus certaine valeur pronostique. pithliales sans lymphocytes( 5 109. III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomes topographiqueb.1.1.Thymomeslymphopithliaux- tumeurs les plus frquentes- Lge moyen de survenue est 40ans.- 40% de Dcouverte radiologique- Symptomatologie cliniquervlatrice (syndrome mdiastinalantrieur et moyen, la myasthnie estfrquemment retrouve = mauvais 110. III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes topographiquelymphopithliauxDevant tout bilan de thymome ,associations morbides rechercher, car souvent pourvoyeuse decomplications:- syndrome parathymique- rythroblastopnie,agammaglobulinmie, maladies desystme:(LED,sclrodermie,collagnose), thyroidite, polymyosite, 111. III. Diagnostic lexamen TDM reste limits de parfois choix.topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiques polycyclique Il prcise:b) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes - caractre solide, souventlymphopithliaux , polylobe unique, prcise lateralise,LIRM masse dans la loge calcifications++ RX THORAXmieux que la thymique, + TDM - Rehaussement aprsEpanchement injection dulinvasion des pleural produit de contraste TDM THORAXvaisseaux du - caractremdiastin. Atlctasie encapsul ou invasif (segmentaire ou envahissement deslobaire dans organes locorgionauxles formes et mtastases IRM THORAXvolution 112. III. Diagnostic3.1.1-1- les tumeurs thymiques topographiqueb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.ThymomeslymphopithliauxLe diagnostic de certitude estfourni par lexamen Anapathde la pice biopsique La classification correspond des critres macroscopiqueset des critresmicroscopiques 113. III. Diagnostic 3.1.1-1- les tumeurs thymiques topographiqueb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphopithliauxPlusieurs classifications sont dcrite dans la littrature:- La classification macroscopiquedite de MASAOKA- La classification histologique deVERLEY et HOLLMAN- La classification de lOrganisationmondiale de la sant (OMS) enfonction de la population 114. III. Diagnostictopographique3.1.1-1- les tumeurs thymiques- stade Ib) Tumeurs malignes:1.Thymomestumeur bien encapsule sansenvahissement capsulairemicroscopiqueb.1.1.Thymomes lymphopithliaux - stade IIa Mcapsule ou graisse environnante- Classification macroscopique de MASAOKA Aenvahie de faon macroscopique- stade IIb S capsule ou graisse environnante correspond au staging T, facteur pronostic de cesO envahie de faon microscopique.A tumeursK- stade III A envahissement macroscopique 30 40 % des thymomes prsententdes organes du voisinage :pricarde, gros vaisseaux,un caractre invasif, soitpoumons.macroscopique, soit - stade IVa dissmination pleurale oumicroscopique, pricardique latraverscapsule - stade IVb mtastases lymphatique ou hmatogne. 115. III. Diagnostic topographique 3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes:1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphopithliaux- Classification de Verley et Hollman(anapath+++) - type Ithymome cellulesfusiformes- type IIthymomelymphocytaire- type IIIthymomepithlialdiffrenci 116. - type AIII. Diagnostictumeurs composantetopographiquecellulaire pithliale homogne avec noyau ovale3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) type B- Tumeurs malignes:1.Thymomestumeurs composanteb.1.1.Thymomes lymphopithliauxpithliale avec noyaudendritique ou pithlode- Classification de lOMS - type Ctumeurs avec une population = carcinome thymique, dont il cellulaire atypique des existe diffrentes varits : thymocytes immatures pidermode kratinisant, lymphopithlial, mucopidermode, indiffrenci- type ABtumeurs composante cellulaire pithliale et lymphocytaire avec diffrents sous-groupes : B1 : population cellulaire lymphocytaire prdominante, B2 : population cellulaire pithliale polygonale associe des lymphocytes 117. III. Diagnostic topographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.ThymomesSelon la prdominance du type cellulaire, ondistingue:- les thymomes lymphopithliaux- carcinome du thymus 118. III. Diagnostictopographique3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes: 1.Thymomesb.1.2.carcinome du thymus Touche lhomme de la 6 me dcade. Sur le plan histologique: Carcinome cellules squameuses ou Carcinomelymphoepitheliome-like. Ce sont des tumeurs toujours invasivesde pronostic beaucoup plus svre. Mtastases +++( Ganglions loco-rgionaux et localisations distance). cest tumeur large, mal limite, & un panchement pleural, pricardique souvent associs. 119. thymome 120. III. Diagnostic3. topographique 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignesb.1.Thymomesb.1.1.Thymomes lymphopithliauxb.1.2.Carcinomes thymiquesb.2.Les lymphomes malinsb.3.Les tumeurs carcinodes du thymus 121. III. Diagnostic topographique3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) Tumeurs malignes2.-Les lymphomes malinsnoffrent pas de particularitsni sur le plan pronostique, ni- ns aux dpens des cellules lessur le plan thrapeutique,lymphodes des autresdistinguantlymphomes.- comportent toutes les varits- La seule singularit pour la oude lymphome malin hodgkiniennon hodgkinien rencontres.maladie de Hodgkin de la loge thymique est de ne comporter que des formes 122. Lymphome thymique 123. III. Diagnostic sont rares, Dans 50 % des cas,3. topographiquesaccompagnent mdiastin antrieur 1-Tumeurs du de syndromes3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur endocriniens(cushing+++)3.1.1-1- les tumeurs thymiquesb) dveloppes aux dpens des Tumeurs malignesb.1.Thymomes neuroendocrinescellulesnormales du thymus- Thymomes lymphopithliaux immunomarquage +++, microscopie- Carcinomes thymiqueslectronique montre les granulesneuroendocrines.b.2.Les lymphomes malins Pronostic sensiblementb.3. Les tumeurs carcinodes du thymuscomparable celui des thymomeslymphopithliaux (mauvais) 124. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-1- Tumeurs thymiques a) Dystrophies thymiques bnignes b) Tumeurs malignes.3.1.1-2-Goitresendothoraciques3.1.1-3 Tumeurs germinales primitivesou dysembryome heteroplastique 125. III. Diagnostictopographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques = pathologies expansives thyrodiennes , 3 types: -les goitres cervico-thoraciques -les goitres plongeants -les goitres endothoraciques purs 126. III. Diagnostictopographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques Du point de vue de lanatomie topographique, peuvent se localiser au niveau pr-vasculaires: dvelopps de faonunilatrale, bilatrale et mdiane. rtro-vasculaires: se dveloppent danslespace latro-trachal en direction du plan pr-vertbral. 127. III. Diagnostictopographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciques3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur Du point de vue anatomo- pathologique: goitre bnin habituel, nodulaire ou collode. 10% correspondent une dgnrescence en pithlioma thyrodien, le plus souvent de nature folliculaire. 128. III. Diagnostictopographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur 3.1.1-2- les goitres endothoraciquesClinique - 20% des goitres endothoraciques sont Laggravation rcente des signes fonctionnels, lapparition de douleurslatents sur le plan clinique, - ou de compression veineuse, les signesDcouverte radiologique systmatique de compression tracho-bronchiques - Les signes dysthyrodieune doivent faire voquer (Manifestations hmorragie intra-kystiquedhyperthyrodie) Rare. - Les signes de compression trachale,sophagienne, veineuse 129. III. Diagnostic topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complmentaire Radiographie thoraciqueOpacit mdiastinaleantro-suprieure,partiellement calcifie,refoulant trache Lchographie cervicale permet deconfirmer la nature thyrodienne decette opacit. 130. III. Diagnostic topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciquesExamen complmentaire La scintigraphie thyrodienne nestcontributive que dans 60% des cas. Labsence de fixation en dessous de lafourchette sternale nlimine pas lediagnostic de goitre endo-thoracique.la scintigraphie restera ngative dans les 6 semaines quisuivent un scanner avec injection, puisque le produit decontraste iod sature la thyrode 131. III. Diagnostic topographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complmentaire Le scanner cervico-mdiastinal : = lexamen de choix, qui permetdtablir la nature thyrodienne de latumeur sur deux arguments ( continuit avec le corpsthyrode, mme densit que les gros vaisseaux). TDM permet danalyser le typeanatomique exact et de prvoir ainsile geste chirurgical 132. III. Diagnostictopographique3.1.1-2- les goitres endothoraciques Examen complmentaire Limagerie par rsonance magntiquenuclairefournit de belles images, sans apporterune utilit supplmentaire. Le transit oesophagien recherche uneventuelle compressionoesophagienne. La laryngoscopie indirectesystmatique et apprcie la mobilit 133. III. Diagnostic3.1.1-2- les goitres endothoraciquestopographique Examen complmentaire La tracho-bronchoscopiesystmatique:- permet dobserver limportanceexacte de la dviation trachale, ainsique le degr de compression.- Trachomalacie, tat de la muqueuse, la recherche dune ventuelleinfiltration noplasique. Le dosage des hormones thyrodiennespriphriques (T3, T4) et centrales(TSH) est indispensable 134. III. Diagnostic topographique 3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur 3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-2- les goitres endothoraciquesExamen complmentaire La Chirurgie ( cervicotomie)+++ (source: CTCV CHNU Fann) 135. III. Diagnostic3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur topographique3.1.1-1- Tumeurs thymiquesa) Dystrophies thymiques bnignesb) Tumeurs malignes.3.1.1-2-Goitres endothoraciques3.1.1-3 Tumeurs germinalesprimitives ou dysembryomeheteroplastique3.1.1-3-1-tumeursgerminales malignes oudysembryom- lipomes et liposarcomes malinsimmatures3.1.1-3-1-1-seminomes oudysgerminomes 3.1.1-3-1-2-tumeurs germinales nonseminomateuses 136. III. Diagnostic3.1.1-3 Tumeurs germinales primitivestopographiquedysembryome htroplastique ou Ce sont des Tumeurs qui driventdes cellules germinales oubliesdans le mediastin au cours delembryogense composes de tissus trangers largion mdiastinale =htroplastique tissus de type adulte (mature), ou 137. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-3 Tumeursgerminales primitivesa) Les tumeurs germinales malignesb) Les tumeurs germinales bnignes ou dysembryome bnins matures: 138. III. Diagnostictopographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-3 Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignesa.1. Sminome ou dysgerminome a.2. Tumeurs germinales non sminomateuses 139. III. Diagnostica)topographique Les tumeurs germinales malignesa.1. sminome ou dysgerminome Drivent de cellules germinales primitives homognes, non scrtante de HCG.Clinique: Homme jeune 20 30ans,souvent symptomatique avec AEG Sd cave sup, une pleursie,des mtastases( ganglionnaires ,osseuses, pulmonaires,hpatiques, surrnaliennes ou crbrales peuvent treretrouvs) 140. III. Diagnostic topographiquea) Les tumeurs germinales malignesa.1. sminome ou dysgerminomeRadiographie thorax:- Masse volumineuse md. ant/moyen- tonalit hydrique homogne- Ds 2/3 des cas (Gauche)et unilateral- Limites externes irregulires,bossele ou ovode.- Atelectasie possible 141. III. Diagnostica) topographique Les tumeurs germinales malignesa.1. sminome ou dysgerminome TDM:Masse tissulaire, contours rguliers ounonFaible rhaussement aprs injectionCalcification rare,parfois ADP mdiastinales.Biologie: Tx HCG 1000g/l associ une masse mdiastinaleest pathognomonique dune tumeurvitelline et justifie le ttt mme sans 145. III. Diagnostic topographique3.1.1-3 Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignesa.2. tumeurs germinales nonsminomateuses Biologie: -TX HCG>1000 UI/ml ( en labsence de tumeurtesticulaire)affirme le diagnostic dechoriocarcinomes.- le diagnostic histologique simposesi marqueurs normaux- biopsie par cytoponction oumdiastinotomie antrieure 146. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-3 Tumeurs germinales primitivesa) Les tumeurs germinales malignesb) Les tumeurs germinales bnignes ou dysembryome bnins matures 147. III. Diagnostictopographiqueb) Les tumeurs germinales bnignesOn distingue :b.1. Les kystes pidermoides Formation pseudotumorale , hmisphrique, surface lisse,compose dune paroi reproduisant la structure dunpiderme orthokratosiqueb.2.Les kystes dermodes constitu dun revtement muni de ses annexes (folliculespileux, glandes sbaces) reposant sur une coucheconjonctive. form dlments tissulaires provenant des 3 couches embryonnaires: ectoderme,b.3.Tratomesendoderme, msoderme 148. III. germinales bnignesb) Les tumeurs Diagnostic topographiqueb.3.Tratomes La majorit des teratomes estsitue dans le mdiastin ant taille variable, plus au moinsarrondies, prsence parfois decalcification 50 70 % des Tm germinalesmdiastinales. Asymptomatique : 2/3 cas, souvent 149. TDM:- prcise le type deslsions: aspect kystiquefrquent, calcifications - courbepriphrique,prsence degraisse, adhrence aux organesde voisinage.IRM: permet de biendiffrencier les structureskystiques et graisseuses et deprciser le rapport avec lessrtuctures vasculaires 150. III. Diagnostic topographique3. 1-Tumeurs du mdiastin antrieur3.1.1. Tumeur du mdiastin antrieur suprieur3.1.1-4 Adnopathies mdiastinalesantrieuresElles seront mieux dveloppes dans le mdiastinmoyen 151. III. Diagnostic topographique3.1.2- tumeurs du mdiastin antero-infrieur3.1.2 -1- kystespleuropricardiques3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes 152. III. Diagnostic3.1.2- tumeurs du topographiquemdiastin antero-infrieur3.1.2 -1- kystes pleuropricardiques Sont drivs de rcessus clos de lacavit coelomique et sont bnins. Ils sont plus frquents droiterarement gauche ou post, = formations kystiques paroistendues, minces, sans adhrence aupoumon, contiennent un liquide (eau deroche) dont la cytologie ne montreaucun lment et la chimie est celledun transsudat. 153. III. Diagnostic topographique3.1.2- tumeurs du mdiastin antero-infrieur3.1.2 -1- kystes pleuropricardiquesClinique souvent asymptomatique.Rx thoracique:Echo thoracique: TDM.:kyste , contenu liquidien sansrehaussement apres injection duproduit de contraste. 154. III. Diagnostic topographique3.1.2- tumeurs du mdiastin antero-infrieur3.1.2 -1- kystespleuropricardiques3.1.2 -2-lipomes et liposarcomes 155. III. Diagnostic3.1.2- tumeurs du topographiquemdiastin antero-infrieur3.1.2 -2- lipomes et liposarcomes = tumeurs graisseuses rares Le lipome: Tumeur bnigne pouvant refouler mdiastin et poumonsTDM: Confirme le caractre graisseuxhomogne. Liposarcome: Tumeur maligne rarevolumineuse souvent encapsuleasymptomatiqueTDM: Aspect htrogne de cette tumeurgraisseuse 156. III. Diagnostictopographique3.2-tumeurs du mdiastin moyen3.2-1-kyste bronchognique3.2-2-ADP mdiastinales3-2-2.1- ADP malignes3-2-2.2-ADP bnignes 157. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniques Ce sont des formations kystiquesdysembryoplasiques bnignes malformations constitues de tissusnormaux adultes mais disposs sansordre (hamartome). Ils sont toujours proximit dunebronche proximale ou de la trache. 158. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniques Rapports kyste - arbretrachobronchique , variables :- pdicule dimplantation +++, relie le kyste larbre arien(bronche souche ou sur une bronchelobaire)- indpendant (cas kystes du ligament triangulaire). Souvent, il existe de simplesrapports de contigut entre lesdeux 159. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniques Ils sont habituellement uniques, de forme sphrique ovode ou conique. A la coupe:- paroi mince- contenu parfois pluriloculaire , poches multiples detaille diffrente communicantes ou isoles les unesdes autres.- Constitution gnralement muqueux, filant, decoloration jauntre, bruntre ounoirtre. 160. III. Diagnostic3.2- tumeurs du mdiastin Moyen topographique3.2 -1. kystes bronchogniques A la microscopie, la paroi = pithlium cylindrique de type bronchique cili et mucipare.On voit aussi: des lots de cartilage hyalin,des cellules musculaireslisses, des glandesbronchiques, le tout mlang 161. III. Diagnostic3.2- tumeurs du mdiastin Moyen topographique3.2 -1. kystes bronchogniques Types en f(x) localisation :a) les kystes paratrachaux :- situation paramdiastinale haute,rtro- et latrotrachale- rattachs la face latrale oupostrieure de la tracheb) les kystes de la bifurcationtrachale:+++,- en plein mdiastin- soit sous-carnaires soitrtrocarnaires (entre la bifurcationet la face antrieure de lsophage) 162. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniquesOn distingue :c) les kystes parahilaires :- sigent mdiastin moyen, enconnexion troite avec le hile- en principe pdiculs sur unebronche souche ou lobaire- SiVolume, saillie entre lesdiffrents lments du hilepulmonaire tirant les pdicules 163. 3.2- tumeurs du mdiastin MoyenIII. Diagnostic3.2 -1. kystes bronchogniquesOn distingue :topographiqued) les kystes de la base :- Sige: hmithorax < , enparacardiaque, se dveloppententre le lobe infrieur et lemdiastin- peuvent descendre jusquaudiaphragme- beaucoup sigent dans le ligamenttriangulaire- pas de signe de compression 164. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniquesOn distingue :e) Les kystes interlobaires:- sont dvelopps dans la grandescissure ou dans une scissureaccessoire.- (Ne sigent pas dans le mdiastinmoyen) 165. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniques Clinique Variable Ils sont compltement latents dans lamoiti des cas. Les signes fonctionnels sont dus soit :- volume du kyste(douleur, compression)- A linfection secondaire ventuelle(Epurulent, fivre, hmoptysie)- A la situation du kyste dans le mdiastinmoyen. 166. Permet de bien localiser laIII. Diagnosticstructure kystique par rapport topographiquelaxe trachobronchique.( lediagnostic de kyste3.2- tumeurs du- masse Moyenmdiastin , opacit dense etbronchognique)3.2 -1.kystes bronchogniques apporte des informations homogne de forme Paraclinique apparue plus rcemment dans biensimilaires sur le planStructure contour trs lgrement oblongue larsenal des examens disponiblesmorphologiquergulier, souple sans paroi limite. Rx thorax pouridentifiable. tudier le mdiastin moyen Caractre trsmasse dudensit trsla intense varie de - (profil): homogne, TDM 20 HU 60-100 HU ou si le lesignal des kystes carnaire, parahilaire lorsque rvle bien le caractre kystiquematriel de refoulement signes endokystique estmatriel endokystique est trs IRM la lsion, lorsquelle se trouve de pais. pais. vers le hauttrs bronches proximit du tractus arodigestif EchoendoeosophagienneElment trs important dansles formes liquide pais = 167. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniques Paraclinique Chirurgie 168. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -1. kystes bronchogniques Evolution lente avec accroissement progressif devolume et apparition de signes decompression ou de complicationsinfectieuses. Do indication opratoire (en casdimage vocatrice) 169. III. Diagnostictopographique3.2-tumeurs du mdiastin moyen3.2-1-kyste bronchognique3.2-2-ADP mdiastinales3-2-2.1- ADP malignes3-2-2.2-ADP bnignes 170. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignesa) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien)b) Autres cancers hmatologiquesc)Adnopathies mtastatiques(poumon ,sophage,extrathoracique) 171. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignesa) Lymphomes Ils comprennent la maladie de Hodgkinet les sarcomes ganglionnaires= LMNH 25% des masses mdiastinales localisation thoracique frquentelors du diagnostic initial de lamaladie de Hodgkin, plus rare en casde LMNH. 172. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignesA.1.Maladie de hodgkin Atteinte des chanes mdiastinales antrieures et de type particulier (la cellulemammaires (40 sein dun , Sternberg) au % des cas) granulome inflammatoire(classassociation possible une en 4 types Lukes)atteinte sternale par contigutatteinte ganglionnaire Cette distribution topographique= mdiastinale bilatrale , arguments majeurs duasymtrique et compressivediagnostic diffrentiel avec lasarcodose et la tuberculose qui touchent 173. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinales MalignesA.1. Maladie de hodgkin Les chanes latro-trachales , raliselaspect classique en chemine Toutes les chanes mdiastinalespeuvent tre envahies atteinte ganglions hilaires +++ dans lamaladie de Hodgkin vs LMNH. syndromes de compressionmdiastinale, rare, peine 1 % des cas. 174. III. Diagnostic3.2- tumeurs du mdiastin Moyen topographique3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignesA.1. Maladie de hodgkin Diagnostic de laffection :anatpathologique(cellule reedsternberg) par biopsie dunganglion superficiel (cervical),oumdiastinoscopie ,thoracotomie. Diagnostic diffrentiel : la lymphadnopathie immunoblastique ou angio-immunoblastique(distinction se fait sur des critreshistologiques et sur la prsence de 175. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinales MalignesA.2.Lymphome non hodgkinnien Ils regroupent les tumeurs ayant pour origine des cellules- rticulaires (histiocytes),- des lymphoblastes ou deslymphocytes- ou des cellules moinsdiffrencies entre lune ou lautrede ces lignes. 176. III. Diagnostic3.2 -2.1. Adnopathiestopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyenmdiastinales MalignesA.2.Lymphome non hodgkinnien Latteinte thoracique estrarement primitive (4 % des cas)daprs Rosenberg et coll. Mais frq au cours de lvolutionde la maladie(50,8 %). Parmi les patients ayant uneatteinte primitive, le mdiastinest touch dans 80 % des cas. 177. III. Diagnostic3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignes topographiqueA.2.Lymphome non hodgkinnien Les aspects radiologiques ADPBilatrales, asymtriques, volumineuses+++,compressives+/- Le diagnostic repose ici encore surlhistologie. TDM indispensable au bilan de ladissmination de la maladie, enparticulier ltage thoracique,surtout si les radiographies 178. III. Diagnostic3.2- tumeurs du mdiastin Moyen topographique3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignesa) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien)b) Autres cancershmatologiquesc)Adnopathies mtastatiques(poumon ,sophage,extrathoracique) 179. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignesb) Autres cancers hmatologiques Les leucoses, surtout lymphodes,peuvent atteindre les ganglionsmdiastinaux et hilaires avec unefrquence estime environ 25 %des cas. les maladies de la ligne plasmocytairerespectent le mdiastin 180. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignesa) Lymphomes( maladie de hodgkin et lymphome non hodgkinnien)b) Autres cancers hmatologiquesc)Adnopathies mtastatiques(poumon ,sophage,extrathoracique) 181. III. Diagnostic3.2 -2.1. Adnopathies mdiastinalesMalignes topographiquec)Adnopathies mtastatiques(poumon ,sophage,extrathoracique) Les cancers extrabronchiques (ORL, Sein, Gnito-urinairesme rang des tiologies parPlaces 2 (reins, prostate, testicules, utrus, ovaires)- argument de frquence cause rare Ils reprsentent unedadnopathies mdiastinales les origines sont multiples, dominespar les Cancers BP, les cancers- viscraux(sophage,)loin derrire les mtastases decancers bronchiques et leslymphomes CBP petites cellules se prsentent le plus souvent sous forme mdiastinale 182. III. Diagnostictopographique3.2-tumeurs du mdiastin moyen3.2-1-kyste bronchognique3.2-2-ADP mdiastinales3-2-2.1- ADP malignes3-2-2.2-ADP bnignes 183. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.2. Adnopathies Bnignes- La sarcoidose- La tuberculose- Autres causes bnignes des ADP 184. Granulomatose systmique bnigne,3.2- tumeurs du mdiastin Moyendtiologie inconnue, aux aspects3.2 -2.2. Adnopathies Bnignes :Lapolymorphessarcoidose manifestation mdiastino-pulmonaires(prs de 75 % des cas). stade ganglionnaire caractris par salatence clinique, dcouverteRADIOGRAPHIQUE fortuite. Atteinte bilatrale et symtrique(ganglions latro-trachaux & inter-trachobronchiques.) ADP, taille moyenne,non compressives et non confluentes 185. le diagnostic repose sur un faisceaudarguments cliniques, biologiques etsurtout histologiques. Parmi les arguments cliniques, deuxnotions sont importantes :- terrain : sujets jeunes (15 35 ans) ,sexe fminin et la race noire +++- symptomatologie clinique ventuellementassocie :- Erythme noueux (dont lassociation auxadnopathies et IDRT ngative ralise lesyndrome de Lfgren)- parotidomgalie (parfois associe une uvitedans le syndrome de Heerfordt),- iridocyclite ou choriortinite,- hpato-splnomgalie ou adnomgalie 186. Parmi les arguments biologiques :- la ngativit des teststuberculiniques (50 80 % des cas)- syndrome inflammatoire nonspcifique: VS des gamma-globulines- hypercalcmie note dans 30 % descas- le dosage srique de lenzyme de sroconversion de langiotensine ,taux lev 70 % des malades : valeur surtout pronostique. 187. Parmi les arguments histologiques : Granulome pithliodegigantocellulaire sans ncrosecaseuse centrale leurs cellules gantes contiennentparfois des inclusions particuliresvocatrices (corps astrodes oulamellaires). Biopsie ganglionnaire 188. Sarcodose stade 3 Sarcodose stade 4 189. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.2. Adnopathies Bnignes- La sarcoidose- La tuberculose- Autres causes bnignes des ADP 190. Les adnopathies de la PIT- La radiographie du thorax normale( 70 % des cas)- Latteinte monoganglionnaire +++- plus souvent droite qu gauche,et du ct du chancredinoculation(opacit arrondie ne dpassant pas 1cm de diamtre, sigeant en plein parenchyme)- Ganglions les plus frquemmentatteints = chanes hilaires etintertracho-bronchiques, chanes 191. Les adnopathies de la PIT- Contexte clinique pauvre(parfoistrompeuse typhobacillose deLandouzy, ailleurs plus vocatrice(rythme noueux,kratoconjonctivitephlyctnulaire).- Le diagnostic repose avant tout surla notion de contage TBC et dunvirage rcent des ractionscutanes la tuberculinesurvenant en dehors de la 192. tuberculeuse tardive- surtout chez le sujet VIH, oudbilit- pas de problme diagnostique- ADP hilaire associe aux ADP superficiellele plus souvent(CDD)+signesdimprgnation chronique- Unilatral+++ bilatralasymtrique , compressive ,- TDM hypodensitcentrale(ncrose) 193. III. Diagnostictopographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.2. Adnopathies Bnignes- La sarcoidose- La tuberculose- Autres causes bnignes des ADP 194. III. Diagnostic topographique3.2- tumeurs du mdiastin Moyen3.2 -2.2. Adnopathies BnignesAutres causes bnignes des ADP Plusieurs autres infections peuventsaccompagner dune atteinte mdiastinale :- Broncho-pneumopathies aigusbactriennes (staphylococcie,coqueluche, tularmie)- BP virales (grippe, varicelle,mononuclose, psittacose, VIH)- Infections mycosiques (histoplasmose,coccidiodomycose)- Infection parasitaires (filariose) 195. III. Diagnostic topographiqueAutres causes bnignes des ADP- Lhyperplasie lympho-angio-rticulaire- dcrite par Castleman, dtiologieinconnue et de diagnostic histologique,affection rare , masse mdiastinale ouhilaire hypervasculaire- les pneumoconioses, (la silicose) ,- ADP bilatrales et symtriquesintressant surtout les groupes inter-tracho-bronchiques , calcifications+++,image coquille doeuf svt associfibrose, pachypleurite 196. III. Diagnostic topographiqueAutres causes bnignes des ADP- Affections trs diverses:collagnoses (surtout PAN),amylose, maladie de Hand-Schller-Christian.- Un certain nombredadnomgalies (environ 10 % descas) dites cryptogntiques ,diagnostic dlimination 197. III. Diagnostictopographique3.3-tumeurs du mdiastin Postrieur3.3-1- Tumeurs nerveuses3.3-2- Tumeurs vertbrales3.3-3-Tumeur oesophage 198. III. Diagnostic3.3- tumeurs du mdiastin postrieur3.3.1. TumeurstopographiqueNerveusesa)Tumeurs des gainesnerveuses(schwannome,neurofibrome)b)Tumeur de la cellulenerveuse (Ganglioneurome,Neuroblastome,anglioneuroblastome,paragangliome etphochromocytome) 199. forme age macroscopiediagnoscticSchwanome bnigne Tout geNodule encapsul Erosion rgulire decellulairePrd 30-60+/-los adjacent=neurinomeans Remaniement Elargissement trouPas de prd dgnratifde conjugaisonsexe(kyste,hmorragie,c Histologie=Dcalcification) si Immunohistochimieancien ou vielli S100Schwanome Maligne Tout ageNodule noirHistologie+++mlanotique (rare)partiellementImmunohistochimie peuencapsul svtcontributiveassoci la maladiede VonRecklinhausen Critre morphologique de disctinction entre schwanome bnin et malin: le caractre encapsul, Absence ou discrtion de ncrose, 200. forme age macroscopie Dcneurofibrome bnigne 20-30 ans Lsion dvp ds gros tronc histologie nerveux Aspect blanc gris homogne Pas de caractre dgnratif Lsion cutan frquente(Neurofibromat ose Recklinhausen) 201. III. Diagnostic3.3- tumeurs du mdiastin postrieur3.3.1. TumeurstopographiqueNerveusesa)Tumeurs des gainesnerveuses(schwannome,neurofibrome)b)Tumeur de la cellulenerveuse (Ganglioneurome,Neuroblastome,anglioneuroblastome,paragangliome etphochromocytome) 202. forme Age/sexemacroscopie DcGanglione B sexeF Masse ovode Histologie Calcification+- VIP(diarrhe)urome Pseudocapsule Forme scrtantefineNeuroblas M Enfant Masse lobule/ Localisation10% Kcr chainesurrnale ettomeCongnital(25%) sympathique retropritona Fine capsulele+++ Trou Histologie+++conjugaison(for Immunohistome sablier) chime: marqueurneuroendocrine(NSE,synaptophysine,chromogramine),S100Paraganglio M Masse 2-10 cm Histologie+++meTrs vascularis ImmunohistocPhochromoFine capsulehimiecytomefibreuse:marqueur NEextrasurrn 203. III. Diagnostic3.3- tumeurs du mdiastin postrieur3.3.1. Tumeurs Nerveuses topographiquea)Tumeurs des gainesnerveuses Ce sont des hernies du sac mning.(schwannome, Sigeant surtout au niveau dorsalneurofibrome) 2/3 associes dans les des cas uneb)Tumeur de la cellulescoliose, une spina bifida, surtoutdans le cadre de la maladie denerveuseRECKLINGHAUSEN. ( Le diagnostic se fait par lIRM vu le Ganglioneurome,Neuroblastomcontenu cphalorachidien due , mningocle.anglioneuroblastome,paragangliome etphochromocytome) 204. III. Diagnostictopographique3.3-tumeurs du mdiastin Postrieur3.3-1- Tumeurs nerveusesBiologie :- Dosage des catcholamines :adrnaline, noradrnaline,dans sang et urines.- Dosage des mtabolitesurinaires : mtanphrine,normtanphrine, VMA, HVA 205. III. Diagnostictopographique3.3-tumeurs du mdiastin Postrieur3.3-1- Tumeurs nerveusesManifestationsRadiographiques : Rx thorax: TDM Thoracique IRM 206. III. Diagnostictopographique3.3-tumeurs du mdiastin Postrieur3.3-1- Tumeurs nerveuses3.3-2- Tumeursvertbrales3.3-3-Tumeur oesophage 207. III. Diagnostictopographique 3.3-tumeurs du mdiastin Postrieur 3.3-2- Tumeurs vertbralesElles comprennent :- les tumeurs primitives, bnignes et malignes- les tumeurs secondaires- les tumeurs dorigine embryonnaire. 208. III. Diagnostictopographique3.3-tumeurs du mdiastin Postrieur3.3-1- Tumeurs nerveuses3.3-2- Tumeurs vertbrales3.3-3-Tumeur oesophage 209. Tumeur malignesIII. Diagnostic 3.3-tumeurs du mdiastin Postrieurtopographiqueoesophage 3.3-3-Tumeur oesophage a) Tumeur malignesLge moyen est de 62 ans. avec un - cancer de type pidermode (80%)sex-ratio de 3 dans 20% des cas. -AdnocarcinomeCauses multiples: : cylindromes, - Autres trs rares- Endobrachyoesophage(10%)carcinomes indiffrencis,- consommation rgulire deleomyosarcomes, mlanome,lymphomes produits trs chauds :alcools ou ths brlants , tabac b)Tumeur bnignes:-Pas de contexte pidmiologique de lsions prnoplasiques :cicatrices Le liomyome,, oesophagite, des agents infectieux brlures caustiquesLes papillomes connu favorisant lapparition dune pidermodes, Les des poussires mtalliques comme le papillomavirus, polypes telle tumeur. Les tumeurs dans le fibrovasculaires, la stase salivaire en milieu professionnel, granulocellulaires mgaoesophage, 210. Les TumeursmdiastinalesAlgorithme diagnostic 211. Plan Les Tumeurs mdiastinalesI-INTRODUCTIONII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Elments du diagnosticIII-DIAGNOSTICTOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIELVI-CONCLUSION 212. Diagnostic diffrentielExamenA - OPACITE paroi : sternum, colonne (abcs TDM+++EXTRA-Pottique)MEDIASTINA poumon : lsion parenchymateuse deLEsige juxta-mdiastinal plvre : panchement pleural enkystjuxta-mdiastinal diaphragme : les trs rares tumeurs dudiaphragmeB - ASPECT Mgasophage, diverticule sophagien Lavement baryts duPSEUDO-tube digestifTUMORAL Hernie hiatale frquente rtro-cardiaqueDORIGINE avec niveau liquide TDM( diagnostic deDIGESTIVEhernie de la fente de Hernie diaphragmatique surtout hernieLarrey )de la fente du Larrey Echo ou le scanner Plus rarement, tumeur de la convexit(tumeur hpatique).du foie. 213. Diagnostic diffrentiel ExamenC - ASPECT PSEUDO- Anvrysme ( crosse Signe clinique associ :TUMORALaortique +++, ou notion de diffrence tensionnelleDORIGINEtraumatisme thoracique entre les deux bras.VASCULAIRE grave. ) Rx thorax (ligne Dilatation pseudo- paraaortique dplac) tumorale dune oreillette Diagnostic par IRM ou TDM Anvrysme de la pointedu cur Diverticule du pricarde Aorte droite Lhypertension artriellepulmonaire Les tumeurs du cur etdu pricarde(exceptionnelles). 214. Plan Les TumeursI-INTRODUCTION mdiastinalesII-DIAGNOSTIC POSITIF1-CDD2-Elments du diagnosticIII-DIAGNOSTICTOPOGRAPHIQUEIV-DIAGNOSTICDIFFERENTIELVI-CONCLUSION 215. Le diagnostic des massesmdiastinales repose sur des IV CONCLUSIONdonnes cliniques biologiques etradiologiques. RX thoracique reste encore unlment important du diagnostic,(caractre souvent asymptomatiqueet de leur dcouverte fortuite) Do la ncessit dune bonneconnaissance de la radio-anatomie etde la smiologie radiologique, Le scanner , technique incontournablepour raliser le bilan de ces 216. IV CONCLUSION Ts ce bilan est indispensablepour prciser le caractrelocalis ou invasif dune lsionet obtenir la nature de lalsion(anatomopathologie)Indiquer un geste chirurgicaldexrse ou pec mdicale enfonction de lhistologie 217. MERCI DE VOTREATTENTION