tumeurs pseudo-tumeurs des parties molles
DESCRIPTION
Tumeurs Pseudo-tumeurs des parties molles. Place des Rx. Indication Rx/TDM +++ quand diagnostic non clinique: radiographie = 1ière modalité A la recherche d’hyperdensités spontanées, de calcifications de la masse, de modification os au voisinage (corticale, périoste) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Tumeurs Pseudo-tumeurs des
parties molles
Place des Rx• Indication Rx/TDM +++ quand diagnostic
non clinique: radiographie = 1ière modalité
• A la recherche d’hyperdensités spontanées, de calcifications de la masse, de modification os au voisinage (corticale, périoste)
• Proportion eau/graisse au sein masse• Détection de gaz au sein masse (fistule,
infection)• Distinction ossification/calcification
Les dépôts calciques
• Masse totalement calcifiée, dépôt calcique bien régulier autour masse: plutôt bénin
• Forme de la calcification: linéaire, fursiforme, annulaire…
• Leur évolution dans le temps: disparition, évolution lente
RX: gammes diagnostiques
• Masse contenant un dépôt d’os lamellaire ou cortico-spongieux
• Masse contenant une ossification en couronne
• Masse avec dépôt calcique amorphe• Masse avec calcifications matrice
cartilagineuse• Masse avec calcifications de « type
vasculaire »
Masse des parties molles: échographie
• En seconde intention après radiographie • Démarche diagnostic en échographie - est-ce vraiment un processus expansif? - processus unique ou multiple? - lésion liquide ou solide? - localisation exacte, envahissement? - caractéristiques vasculaires?
Est-ce vraiment un processus expansif?
• Pièges : muscle accessoire, hernie musculaire, lésion musculaire traumatique, ténosynovite, moignon d’une rupture ligamentaire, hernie digestive, bursite, corps étranger en particulier plantaire, abcès (ddf avec tumeur nécrosée difficile +++), hématome (parfois ddf difficile avec T peu vascularisée), récidive post-op ou lymphoedème?
Processus unique ou multiple?
• Le caractère multiple oriente le diagnostic le plus souvent
• Faire distinction entre lésion expansive avec nodules satellite et véritable atteinte multiple
• Images multiples les + fqtes = ganglions remaniés (taille, forme, couronne vasculaire périphérique quand méta)
• Les autres lésions multiples sont rares
Lésion liquide ou solide?
Lésion liquide quand:
• Compressibilité sous la sonde+++
• Renforcement postérieur des échos
• Le + svt anéchogène• Avasculaire• Collet avec
raccordement à une articulation
Localisation exacte, envahissement?
• Lésion intra ou extra compartimentale?• Déterminer tissu d’origine en se basant
sur centre lésionnel et tissus refoulés (ne remplaçant toutefois pas IRM : l’écho ne devant pas retarder sa réalisation)
Caractéristiques échographiques lésion?
• Taille et forme• Contours masse• Echostructure et surtout caractère
hétérogène• Existence d’une paroi• Compressibilité• Nécrose centrale (apport doppler)
Caractéristiques vasculaires?
• Existence d’une vascularisation: intérêt matériel performant (car risque de faux négatif), intérêt des PDC ultrasonores
• Préciser nb et topo des pédicules vasculaires (pré-op ++)
• Une hypervascularisation péri-lésionnelle évoque en 1ier une infection
Au total
• L’échographie doit pouvoir évoquer les diagnostiques
- d’hémangiome (lacis veineux, phlébolithes)
- lésions d’origine nerveuse - lipome - T à cellules géantes d’une gaine - T glomique sous unguéale
406
Hémangiome de jambe (plages graisseuses ,vaisseaux flux
lent)
• L’écho permet donc parfois « d’ approcher » le diagnostic histologique
• Mais l’IRM est l’examen le plus performant en pré-opératoire
• Un processus tissulaire ne doit être éventuellement biopsié qu’après consensus et choix collégiale de la voie d’abord
• L’écho peut guider la ponction d’une masse ou le drainage d’une collection liquidienne
Grading des tumeurs des parties molles
• Pronostic fonction extension et degré d’agressivité
• Aucun critère individuel n’est suffisant pour prédire malignité
• Malin: le + svt HT2, • Homogène en T1 et hétérogène en
T2: malin• HT1: sang, mélanine, graisse
• Taille: < 3cm plutôt bénin• Forme: -• Oedème péri-lésionnel: - (T infiltratif
ou oedème réactionnel parfois intriqués)
• Atteinte os adjacent et paquet vasculo-nerveux: malin
• Hémorragie intra lésionnelle: B/M
Synovialosarcome: methémoglobine en T1
T1,T2FS: synovialosarcome
T1 pré/post, T2: sarcome à cellules géantes
Myosite ossifiante circonscrite
• Étiologie inconnue, rare• Prolifération mésenchymateuse avec
formation d’os non néoplasique intra musculaire
• Adulte jeune• Orage ostéogénique• Lésion d’emblée maximum• Centre clair avec ossification centrifuge
avec un cycle évolutif rapide• A distance de l’os
333
Conduite à tenir
• Clinique: y penser!• Radio/TDM+++• Echo: aspécifique• IRM: œdème++• Scintigraphie: hyperfixation• PAS de biopsie, PAS de chirurgie• Risque de faux diagnostic de sarcome!!!• Idéalement: surveillance RX rapprochée
344
Dff: méta musculaire avec pls localisations et évolution +
lente
Tumeurs nerveuses bénignes
• Neurinome, neurofibrome, fibrolipome… certaines lésions post traumatique comme le névrome
• Rares: 2% des T des parties molles • Bénignes dans 90%• Pb diagnostic (malgré IRM+++),
thérapeutique, anatomopathologique
Les tumeurs extirpables
• Le schwannome (neurilemnone): - 80% des T nerveuses bénignes,
5% des T bénignes des tissus mous
- Adulte jeune - Surfaces de flexions des
articulations - Ovalaire, fusiforme, contours
nets, hypervascularisé• Lipome intranerveux: exceptionnel, tumeur encapsulée
Les tumeurs inextirpables
• Neurofibrome: 5% des T B des tissus mous - 20 / 30 ans - Le + svt solitaire et non associée à une
phacomatose - Élévation en plaque de la peau , infiltration
des septas et tissus sous-cutanés - Exérèse impossible sans sacrifier nerf - Schwannome et neurofibrome localisé:
idem en imagerie
Les tumeurs inextirpables
• Neurofibrolipome: exceptionnel, mb sup +++ et en particulier N médian, IRM montre hypertrophie globale en hyperT1
• Hémangiome de la gaine de Schwann• Kyste mucoide intraneural
Les tumeurs multiples
• Exclusivement au cours des neurofibromatoses
• Type I: la + fqte, maladie de Von Recklinghausen (tâches café au lait,neurofibromes, atteintes os), autosomique dominant
• Type II: forme neuro-acoustique (schwannome vestibulaire+++), autosomique dominant
• Type III (schwannomatose)
Pseudo-tumeurs nerveuses
• Névrome post traumatique (après section, déformation en bulbe entre 1 et 12 mois)
• Névrome de Morton
Kystes mucoïdes atypiques
• Entité polymorphe fréquente• Formations kystiques proches
articulation avec 2 variétés: - les kystes synoviaux vrais entourés
d’une mb synoviale (ex: de Baker) - les kystes mucoïdes (méniscaux,
intra- articulaires, para-articulaires, intra-neuraux, intra-artériels, intra-osseux)
Myopathies inflammatoires
• On distingue les polymyosites, les dermatomyosites, les myosites à inclusion
• Atteinte inflammatoire dysimmunitaire des muscles striés
• Diagnostic par clinique, CPK, EMG, biopsie d’un muscle proximal
• Sémiologie IRM: inflammation, atrophie, infiltration graisseuse. Oriente biopsie
Chef court M.biceps Myosite focale inaugurale d’une
polymyosite
Fasciite nodulaire
• Prolifération bénigne de fibroblastes• Adulte jeune• Douleurs modérées• Localisations: sous-cutanée, intra-
musculaire, et le long des fascias• ttt par résection chirurgicale avec
récurrences exceptionnelles
Fasciite nodulaire au sein fascia superficielle
Polymyosites et cellulites infectieuses dermohypodermites
bactériennes• Polymyosite=infection bactérienne pfde
(staph doré) évoluant vers abcédation• Cellulite=infection bactérienne
superficielle (streptocoque)• Facteurs favorisants: diabète, maladies
cardio-vasculaires, alcool, immunodépression
• Evolution en 3 phases: invasive, suppurative, tardive septicémique
• IRM+++ détection, bilan d’extension, guide biopsie
Polymyosite phase invasive
Dermohypodermite non compliquée
Lipomes des parties molles
• T les + fqtes des tissus mous
• Syndrome de masse ou découverte fortuite
• Un bilan précis est nécessaire par IRM avec repère cutané si besoin
• Affirmer présence de graisse dans la lésion
• Séquences T1 et T1 FS en IRM
• mesure densités en TDM• Pb= diagnostic
différentiel avec le liposarcome bien différentié en particulier intra-musculaire
• Bénin: masse homogène, sans nodule, rares et fins septas, masse de moins de 10 cm
Anomalies vasculaires
• Hémangiome = « vraie » tumeur vasculaire (avec authentique prolifération vasculaire)
• Si simples vaisseaux malformatifs = malformation vasculaire
Hémangiome
• Prolifération endothéliale• Absent ou discret à la naissance• Croissance rapide pendant quelques
mois• Involution durant l’enfance (à
l’exception des hémangiomes intramusculaires)
Malformations vasculaires
• Anomalies de morphogenèse des vaisseaux avec ectasies, changement de la pression et du flux,développement collatéralité, shunt. Pas de prolifération endothéliale
• Présentes à la naissance• Développement proportionnel à la
croissance de l’enfant• Jamais de disparition spontanée• A flux lent (malformations veineuses ou
lymphatiques• A flux rapide: MAV
Malformations veineuses
• = malformation vasculaire la + fqte• Cuisse et mollet +++• Masse musculaire sensible à palpation• Pas de pulsatilité ni de thrill• Rx: phlébolithes• Echo: masse serpigineuse
hypoéchogène• IRM: lobules HT2, calcifications, graisse• Souvent multifocale: musculaire et
sous-cutanée
Malformations lymphatiques
• Lésions congénitales• Région céphalique, axillaire, et thoracique• Masse non pulsatile (idem malformation
veineuse)• En IRM: masse liquidienne macro
compartimentale ou microcompartimentale
• La ponction-aspiration confirme diagnostic
MAV
• Masse chaude, rouge battante avec souffle systolique, veines de drainage superficielles +/- thrill
• Intérêt doppler: flux pulsatil• IRM: plages tubulées sans signal• Pas de masse tissulaire
(contrairement à hémangiome)
Hémangiome intra-musculaire
• Entité rare atteignant muscle strié chez adolescent et adulte jeune
• Masse tissulaire et de vaisseaux• Présence souvent de graisse, muscle, os,
hémosidérine• A la différence de l’hémangiome infantile :
apparition brutale et jamais d’involution• Gado: réhaussement +++ • Quelques images en « vide de signal »
Diagnostic différentiel
• Flux rapide au sein de la lésion: MAV ou hémangiome
• Si masse tissulaire: hémangiome++
• Absence de flux rapide: malformation veineuse
• Sclérothérapie dans MV ou ML
• Exérèse chirurgicale++ pour hémangiome musculaire +/- embolisation préopératoire
Les synovialosarcomes
• Assez fréquents: 5 à 10% des T tissu mou• Adulte jeune• Région para-articulaire, proche gaine
tendineuse, bourse synoviale, capsule• Membre inf: 60% (Cuisse et genou: 30%)• Masse + douleurs fréquentes• Rx et écho puis IRM +++ : limites,
rapports avec tendons, capsule, gaines, bourses
• Réhaussement signal en dehors zones nécrotiques et kystiques