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tification = MET Article Identification = 0627 Date: June 15, 2017 Time: 10:53 am

ise au pointt 2017 ; 23 (3) : 136-44

Diagnostic et traitementdu canal lombaire étroit

Yann Philippe Charles, Jean-Paul Steib

Service de chirurgie du rachis, hôpitaux universitaires de Strasbourg,fédération de médecine translationnelle (FMTS), université de Strasbourg,1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg Cedex, France<[email protected]>

Le canal lombaire étroit résulte de lésions dégénératives de la colonne lombaire. Il provoqueune radiculalgie, voire une claudication intermittente qui représente le symptôme principalde cette pathologie. Dans la physiopathologie de la dégénérescence de la colonne lombaire,la discopathie résulte d’un dérèglement de la nutrition du disque et d’une usure mécanique.Ceci provoque un affaissement du disque avec un bombement postérieur à l’intérieur ducanal. La perte de hauteur discale provoque un rétrécissement des trous de conjugaison et unecompression des racines nerveuses. Un hypercontact entre les articulaires postérieures favorisel’arthrose et le développement d’un glissement vertébral appelé spondylolisthésis dégénératif.Les symptômes cliniques sont à type de lombalgie, de sciatalgie ou de radiculalgie qui peuvents’accompagner d’un déficit sensitif avec acroparesthésies et d’une sensation de lourdeur ou decrampe des mollets. À un stade plus évolué, le canal lombaire étroit provoque une claudicationintermittente avec une limitation du périmètre de marche. Un testing neurologique est systé-matiquement réalisé pour chaque racine nerveuse au niveau des membres inférieurs. Un bilanélectromyographique permet de compléter l’exploration du déficit radiculaire et de différen-cier les dénervations aiguës ou chroniques. Par ailleurs, les polyneuropathies associées doiventêtre décelées. Le bilan radiologique comprend des radiographies de la colonne lombaire enposition debout, ce qui permet de diagnostiquer la discopathie, l’arthrose articulaire posté-rieure et le spondylolisthésis. La tomodensitométrie lombaire permet d’analyser les structuresosseuses et l’arthrose articulaire avec la formation d’ostéophytes. L’imagerie par résonancemagnétique représente l’examen de choix pour analyser la discopathie, le bombement dis-cal postérieur ainsi que celui du ligament jaune. Dans les stades de sténose provoquant unelombosciatalgie sans claudication neurogène, le traitement conservateur consiste à renforcerla musculature paravertébrale par des séances de kinésithérapie. Le port d’une ceinture lom-baire peut soulager la colonne lombaire. Un traitement antalgique et anti-inflammatoire estégalement indiqué. Les douleurs neuropathiques sont traitées par des antiépileptiques ou desantidépresseurs, ainsi que des infiltrations foraminales ou épidurales, voire la stimulation ner-veuse électrique transcutanée (TENS). En cas de claudication neurogène avec forte limitation
du périmètre de marche, la libération chirurgicale du canal lombaire étroit est indiquée, partechnique de recalibrage ou laminoarthrectomie. En cas de lombalgie associée et de spondy- lolisthésis, une ostéosynthèse-arthrodèse complémentaire peut être recommandée. Celle-ciest réalisée par technique chirurgicale ouverte classique ou par technique minimale invasive.
Mots clés : canal lombaire étroit, sténose lombaire, spondylolisthésis dégénératif, radiculalgie,claudication neurogène

L e canal lombaire étroit (syno-nymes : canal lombaire rétréci,

sténose lombaire) est défini par unediminution de la taille du canallombaire avec compression chro-

lombaire. La sténose lombaire estessentiellement due à un processusdégénératif siégeant aussi bien auniveau du disque intervertébral qu’auniveau des facettes articulaires. De

nique des racinesla queue-de-cheval.gie peut provoquer uet une claudicatiodans les formes leLe canal lombaire élésions dégénérative

irés à part : Y.P. Charles

Pour citer cet article : Charles YP, Steib JP. Diagnostic et traitement du canal lomb

nerveuses deCette patholo-ne radiculalgie

n intermittentes plus sévères.troit résulte de

s de la colonne

plus, ce processus dégénératif peutégalement aboutir à une mobilitéanormale, voire à une hypermobi-lité du segment lombaire et à unglissement vertébral appelé spondy-lolisthésis. La sténose peut se situerdans la partie centrale du canal

doi:10.1684/met.2017.0627

aire étroit. mt 2017 ; 23 (3) : 136-44 doi:10.1684/met.2017.0627

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1684/met.2017.0627

dx.doi.org/10.1684/met.2017.0627

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Racine

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igure 1. Hauteur intervertébrale normale avec trous de conjugaétrécissement foraminal (B).

ombaire ou dans sa partie latérale (récessus), ou encoreu niveau du trou de conjugaison (sténose foraminale). Ilst important de corréler les résultats de l’examen cliniqueux résultats d’imagerie. Le traitement dépend de la sévé-ité des symptômes liés au siège de la sténose et au niveau’atteinte radiculaire.

hysiopathologie

De nombreux facteurs ont été incriminés dans la phy-iopathologie dégénérative de la colonne lombaire. Laépartition des contraintes entre le disque et les articulairesntraîne une interaction indissociable des structures lom-aires antérieures et postérieures. Le processus dégénératife la colonne vertébrale résulte en partie de l’usure discaleécanique. Le disque intervertébral est non vascularisé.

a nutrition s’effectue par diffusion, à travers les plateauxertébraux. L’homéostasie entre les facteurs de nutrition
t les composantes biochimiques au sein du disque estltérée avec le temps [1, 2]. Le cycle physiopathologiquee dégradation biochimique débute chez l’adulte jeune. Ilxiste des facteurs génétiques prédisposants [3]. La disco-athie est caractérisée par une déshydratation de la partieentrale du disque, appelée nucléus. Ceci engendre pro-ressivement une baisse de la hauteur discale et une perte
A Extension B

igure 2. Sténose lombaire dynamique : fermeture du canal en extensioisques en avant (A), ouverture du canal en flexion antérieure du rachiostérieure des disques (B).

mt, vol. 23, n◦ 3, m

ouverts (A) et aspect de perte de hauteur discale entraînant un

de hauteur des trous de conjugaison (figure 1). Le rétrécis-sement foraminal peut entraîner une radiculalgie et desacroparesthésies de la racine nerveuse sortante par le troude conjugaison (par exemple la racine L4 au niveau L4-L5).

L’affaissement du disque crée un hypercontact des arti-culaires postérieures associé à une arthrose des facettesarticulaires (zygarthrose). Le surpoids majore les contrain-tes au niveau du disque et des articulaires et accélère leurusure. La dégénérescence articulaire entraîne une sagit-talisation des facettes et un cisaillement intervertébral.Le spondylolisthésis dégénératif apparaît alors comme unglissement vertébral vers l’avant par rapport à la vertèbresous-jacente. Il survient généralement chez l’adulte deplus de 40 ans, fréquemment au niveau L4-L5. Les chan-gements hormonaux de la ménopause ont une influencesur le système musculaire et ligamentaire et expliquent laprédominance féminine de cette pathologie [4].

La sténose lombaire est liée aux mouvements interver-tébraux et majorée par les mouvements d’extension. La

Flexion

n (flèches) par bombement des ligaments jaunes en arrière et dess par phénomène d’étirement des ligaments jaunes et de la partie

compression de la partie postérieure du disque entraîneun bombement circonférentiel dans le canal et le bombe-ment du ligament jaune contribue au rétrécissement desrécessus en arrière (figure 2). À ce stade, la hauteur dis-cale résiduelle est de 50 % ou plus de celle des segmentsadjacents moins dégénérés. Il existe une hypermobilitédu segment lombaire en flexion-extension. La sténose

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Mise au point

Fdp

lede

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étudie la mobilité rachidienne par le test de Schober :

F1

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igure 3. Coupe tomodensitométrique axiale montrant la formation’ostéophytes (flèche) dans la partie latérale du canal (récessus) àartir des articulaires postérieures arthrosiques.

ombaire peut se présenter sous forme de radiculalgiest d’acroparesthésies, essentiellement de trajet correspon-ant à la racine nerveuse passant dans le récessus (parxemple la racine L5 au niveau L4-L5).

Lorsque la dégénérescence s’accentue, le segmentombaire se rigidifie et les ostéophytes se forment à partires articulaires postérieures. Ces excroissances osseuses
ompriment les racines nerveuses dans le récessus, voireans la partie centrale du canal (figure 3). Cette compres-ion est permanente et n’est plus liée aux mouvements.ne symptomatologie de claudication neurogène avec
imitation du périmètre de marche et un déficit neurolo-ique peuvent s’installer progressivement.

A B

igure 4. Détermination du niveau douloureux : crêtes iliaques = L4 (0 cm en partant du sacrum (B) qui s’allonge à 15 cm en cas de mobili

mt, vol. 23, n◦ 3, m

Examen clinique

L’interrogatoire est fondamental lorsqu’un patientconsulte pour une lombosciatalgie. Écouter et regarderapportent 80 % du diagnostic. Le patient raconte sadouleur, les circonstances déclenchantes, la durée, lafréquence, l’intensité et les conséquences sur sa vie quo-tidienne. La douleur impulsive à la toux signe la naturediscale de la pathologie. Si la douleur est mécanique,elle est améliorée en position couchée, présente en posi-tion debout et maximale en position assise. Le patients’aide souvent des bras pour diminuer la pression discalequand il est assis. Il préfère souvent rester debout lors del’interrogatoire. Il est soulagé en position de chien de fusil,couché ou accroupi. En position assise, l’effacement de lalordose bascule le maximum du poids sur le disque inter-vertébral. Le disque malade mis en pression se déformeet entraîne une douleur. En position debout le poidsest concentré sur les articulaires postérieures et entraînemoins de déformation discale. Lors de la flexion noncontrainte de la colonne vertébrale, le disque se tend versl’arrière et les récepteurs nociceptifs ne sont plus compri-més. Le patient est alors soulagé.

L’examen clinique débute avec le patient debout, torsenu. On peut observer la colonne vertébrale et noter unéventuel effacement de la lordose lombaire, l’absencede déformation ou l’horizontalité du bassin. La pressiondu rachis à deux mains, le pouce en arrière, les doigtsen avant, recherche une douleur provoquée à la pal-pation. On reconnaîtra ainsi le niveau douloureux. On

deux marques cutanées en regard de la colonne lombaire,espacées de 10 cm en position neutre, devront passer à15 cm sur un dos normal en flexion, et à moins de 10 cmsur un dos enraidi (figure 4). La distance doigts-sol signeune raideur des ischio-jambiers plutôt qu’une raideurrachidienne.

C

A) et test de Schober mesurant l’allongement d’une distance deté normale (C).

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A B

F boms

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F

igure 5. Manœuvre de Lasègue évocatrice d’une hernie ou d’unigne de Léri à la recherche d’une cruralgie (B).

L’examen neurologique est systématiquement réaliséorsqu’une sciatalgie est associée à la lombalgie. Leombement du disque dégénéré au contact des racineserveuses, les compressions radiculaires par le liga-ent jaune et les ostéophytes arthrosiques en arrière du

anal, ainsi que les glissements vertébraux (spondylolis-hésis) expliquent la fréquence de la sciatalgie associée.
’examen comporte les manœuvres de Lasègue et de Lérifigure 5), la recherche des réflexes ostéotendineux et leontrôle de la sensibilité et de la motricité des membresnférieurs.
Les trajets radiculaires suivent les dermatomes auiveau du membre inférieur. Les racines les plus fréquem-

S1 L5

igure 6. Trajets radiculaires fréquents dans la lombosciatalgie : L4, L5

mt, vol. 23, n◦ 3, m

bement discal par mise en tension de la racine nerveuse (A) et

ment atteintes sont les racines L4, L5 et S1 (figure 6). Letrajet L4 provoque une cruralgie qui se poursuit en regarddu tibia, sur la face interne de la jambe. Le trajet L5 longe laface latérale de la cuisse et de la jambe et se termine sur ledos du pied et le gros orteil. La radiculalgie S1 correspondà un trajet sur la face postérieure de la cuisse, le molletet sous la plante du pied. Il conviendra de différencier
la sciatalgie tronquée de la sciatalgie pseudoradiculairequi s’arrête à la cuisse ou au mollet. Ces trajets incom-plets représentent plutôt des irradiations provenant d’unecontracture musculaire. Le patient peut décrire des dou-leurs neuropathiques accompagnées d’acroparesthésiesdans les territoires correspondant à l’innervation sensitive
L4

et S1.

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A B

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igure 7. Radiographie lombaire de face (A) et de profil (B) montraraduisant par une perte de hauteur de l’espace intersomatique et

es racines nerveuses. La douleur neuropathique peut faci-ement être décelée à partir du score DN4. Une allodynieeut être présente en cas de douleurs chroniques. Unxamen de la sensibilité épicritique (pique-touche) seraystématiquement réalisé dans les différents dermatomes.a sensibilité proprioceptive devra aussi être testée, car
ne polyneuropathie périphérique peut se surajouter à unéficit radiculaire, notamment chez des patients diabé-iques ou atteints d’une insuffisance rénale chronique.
Le testing moteur comprend une cotation de la forceusculaire de 0 (paralysie) à 5 (force normale) et les

éflexes ostéotendineux. Le quadriceps est innervé par le

A B

igure 8. Scanner lombaire montrant la sténose au niveau L4-L5 par bténose au niveau des récessus sur la coupe axiale (B).

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rthrose articulaire (étoiles), les discopathies en L4-L5 et L5-S1 seondylolisthésis en L4-L5 (flèche).

nerf fémoral et dépend des racines L3 et L4. On testeainsi l’extension du genou. Le réflexe rotulien correspondégalement à ces segments nerveux. Le muscle tibial anté-rieur dépend de la racine L4 et on teste l’extension dupied. La racine L5 innerve l’extenseur du gros orteil etles muscles péroniers. On teste l’extension de l’hallux et
l’abduction du pied. La racine S1 innerve le triceps sural :la flexion plantaire et le réflexe achilléen sont examinés.Il peut être utile de compléter l’examen clinique par unélectromyogramme qui permettra de déterminer le degréd’une dénervation radiculaire ainsi que sa nature aiguë ouchronique.
ombement discal et du ligament jaune sur la coupe sagittale (A),

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A B

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igure 9. IRM lombaire en coupe sagittale (A) et axiale (B) : discopt du ligament jaune entraînant une sténose dans la partie latérale

Dans les formes sévères de la sténose lombaire, leatient rapporte des difficultés à la marche avec une sensa-ion de lourdeur dans les jambes qui l’obligent à s’arrêterorsqu’il marche. La claudication intermittente neurogènest typique du canal lombaire étroit et le périmètre dearche permet de quantifier la sévérité du handicap. La

laudication vasculaire représente le diagnostic différen-iel principal et un examen clinique à la recherche d’unertériopathie oblitérante des membres inférieurs sera sys-ématiquement réalisé en recherchant les pouls pédieux,ibiaux postérieurs, poplités et inguinaux. L’index de pres-ion systolique est mesuré et un écho-doppler artériel desembres inférieurs est également indiqué. L’interrogatoireermet de différencier une claudication neurogène d’unelaudication vasculaire. Le patient atteint d’une sténoseombaire sera amélioré en flexion antérieure de la colonneombaire, par une ouverture du canal lombaire (figure 2).n pratique, le patient indiquera qu’il est amélioré en seenchant en avant par exemple sur un chariot de courses

« signe du Caddie »), en montant les escaliers ou sur unélo. En revanche, la claudication se manifestera en posi-ion érigée ou en descente. À l’inverse, le patient atteint’artériopathie oblitérante des membres inférieurs auraes difficultés à monter les escaliers ou sur un vélo. Ceatient sera moins gêné dans les descentes que dans lesontées.

magerie

L’imagerie permet de préciser le siège et l’étenduees lésions dégénératives lombaires [5]. Les radiogra-hies lombaires de face et de profil debout sont toujours

mt, vol. 23, n◦ 3, m

et spondylolisthésis dégénératif en L3-L4 avec bombement discalanal (récessus).

réalisées en première intention. Cet examen est peu coû-teux, simple à obtenir et donne un certain nombre derenseignements précieux. Une diminution de la hauteurdiscale entre deux corps vertébraux sur les clichés de profiloriente vers une discopathie. Un décalage entre les murspostérieurs de deux corps vertébraux est évocateur d’unspondylolisthésis. Les articulaires peuvent être appréciéessur la radiographie de face et de profil. L’arthrose se traduitpar la formation d’ostéophytes (figure 7).

Sur la tomodensitométrie, la discopathie gazeuse estcaractéristique de la dégénérescence discale. Les coupesen parties molles permettent d’identifier une sténose parbombement discal et du ligament jaune (figure 8). Lescoupes osseuses donnent surtout des renseignements surla dégénérescence des articulaires et les compressionsradiculaires par ostéophytes (figure 3). L’IRM représentel’examen de choix lorsque l’état du disque doit être ana-lysé. La discopathie se traduit par une déshydratation dunucleus, qui apparaît gris voire noir sur les séquencesT2 en fonction de la sévérité de la discopathie. L’IRMreprésente le meilleur examen pour juger d’une sténoselombaire par bombement discal et du ligament jaune(figure 9).

Traitement

En cas de lombosciatalgie, le traitement médicalde première intention consiste à réaliser une réédu-cation visant à renforcer la musculature et la posturede la charnière lombopelvienne [6, 7]. Les mesureshygiénodiététiques ainsi que le traitement antalgique etanti-inflammatoire sont généralement suffisants dans les

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Racines

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igure 10. Technique de la laminoarthrectomie : résection de laame pour ouvrir le canal et libération des racines nerveuses parésection des ostéophytes au niveau du récessus.

tades débutants. Des infiltrations permettent de soulagera sciatalgie [8]. Il est important de comparer les symp-ômes aux résultats de l’examen clinique et de l’imagerie.es infiltrations épidurales sous scanner sont indiquéesorsqu’il existe une sténose par bombement discal et duigament jaune. L’effet de l’infiltration par anesthésiquesocaux et corticoïdes peut agir sur une ou plusieurs racineserveuses de facon bilatérale, au niveau de la sténose etur les racines distales. Les infiltrations par le hiatus sacro-occygien permettent une action sur les racines distalese la queue-de-cheval. Les infiltrations foraminales souscanner sont indiquées en cas de sténose foraminale. Les
ouleurs neuropathiques peuvent être traitées par antiépi-eptiques (prégabaline ou gabapentine), antidépresseursduloxétine) et emplâtres de lidocaïne. La stimulation ner-euse électrique transcutanée (TENS) peut également êtretilisée.
Le traitement chirurgical est réservé aux stades sévèrese sciatalgies ou de lombosciatalgies, lorsque le traitement

A B

igure 12. Radiographie de face (A) et de profil (B) d’une arthrodèse m

mt, vol. 23, n◦ 3, m

Figure 11. Aspect des cicatrices après arthrodèse postérieure etlibération d’une sténose L4-L5 en chirurgie minimale invasive.

médical a échoué. Lorsqu’il existe un déficit neuro-logique clinique récent ou lorsque l’électromyographieindique des signes de dénervation radiculaire aiguë, ilest préférable d’opter pour une libération chirurgicalerapide. Par ailleurs, les patients présentant une clau-dication intermittente bénéficient généralement d’une

inimale invasive L4-L5.

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A B

F rant la sténose (A) et la libération du canal lombaire par voie minimalei

lmdLapem

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igure 13. Coupe tomodensitométrique axiale préopératoire montnvasive en postopératoire (B).

ibération chirurgicale du canal lombaire étroit. Le péri-ètre de marche augmente en postopératoire et lesouleurs des jambes diminuent significativement [9].orsque la douleur neuropathique évolue depuis plusieursnnées avant l’opération, il est important d’informer leatient qu’une partie de ses douleurs peuvent perdurern postopératoire, nécessitant de poursuivre un traitementédicamenteux.

Parmi les techniques chirurgicales, le recalibrage per-et de libérer une sténose par bombement discal et du

igament jaune. Cette intervention consiste à réaliser uneenêtre dans l’espace interlamaire et à réséquer le liga-ent jaune en arrière. Les racines nerveuses sont ainsi

ibérées au niveau du récessus. En cas de sténose plusévère avec formation d’ostéophytes à l’intérieur du canal,a technique de laminoarthrectomie consiste à réséquer’apophyse épineuse et la lame en arrière. On accède ainsi

l’espace péridural. Les compressions osseuses peuventinsi être réséquées au niveau du récessus et les racinesont libérées (figure 10).

L’arthrodèse postérieure représente la technique chi-urgicale la plus répandue lorsqu’il existe une lombalgiessociée à la sciatalgie ou à la claudication neurogène.lle peut également être recommandée en cas d’instabilité’un segment vertébral (spondylolisthésis). Des libéra-ions de racines nerveuses peuvent y être associées enas de sténose ou de compression radiculaire. Ce typee chirurgie peut être réalisé en chirurgie ouverte ouar voie minimale invasive. À long terme, les résul-ats de ces deux types de techniques chirurgicales sontimilaires [10, 11]. La chirurgie minimale invasive est
éalisée par un abord chirurgical réduit en utilisant desncillaires dédiés, guidés par imagerie peropératoire (fluo-oscopie ou navigation). Elle présente l’avantage de limitera dissection musculaire, le saignement peropératoire, lesouleurs postopératoires, la durée moyenne de séjourn hospitalisation et le risque d’infection nosocomialefigures 11-14).
mt, vol. 23, n◦ 3, m

Figure 14. Coupe tomodensitométrique axiale d’une arthrodèseminimale invasive L4-L5 montrant une cage TLIF (étoile) et la fusionosseuse entre les corps vertébraux (flèches).

Conclusion

La lombosciatalgie représente un symptôme fréquentdans notre population vieillissante. Les formes évoluéesdu canal lombaire étroit provoquent une claudicationintermittente. L’anamnèse et l’examen clinique couplés

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l’imagerie permettent de déterminer le siège et laévérité de la sténose. Les possibilités thérapeutiquesédicales s’adressent au patient sans déficit neurologiquepérimètre de marche conservé. En cas de claudication

ntermittente ou en cas de en cas d’échec de traitementonservateur, la chirurgie peut être indiquée.

onflits d’intérêt : Aucun.

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