DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION DEL ESTADIFICACION DEL

CARCINOMA BRONCOGENICOCARCINOMA BRONCOGENICO

FACTORES ETIOLÓGICOS EN CARCINOMA FACTORES ETIOLÓGICOS EN CARCINOMA BRONCOGÉNICOBRONCOGÉNICO

• TabaquismoTabaquismo- Varios carcinógenos (43), incluyendo nicotina y nitrosaminas- Varios carcinógenos (43), incluyendo nicotina y nitrosaminas

• Carcinógenos ocupacionalesCarcinógenos ocupacionales- Arsénico- Arsénico- Asbestos- Asbestos- Bis (clorometil) etér- Bis (clorometil) etér- Cromatos- Cromatos- Radiación ionizante- Radiación ionizante- Níquel- Níquel- Clorovinil- Clorovinil

• Factores AmbientalesFactores Ambientales- Gas radón- Gas radón- Humo de cigarrillo del fumador pasivo- Humo de cigarrillo del fumador pasivo- Polución urbana- Polución urbana

• Deficiencias nutricionalesDeficiencias nutricionales- Deficiencia de beta-caroteno- Deficiencia de beta-caroteno- Deficiencia de vitamina E- Deficiencia de vitamina E

• Condiciones genéticasCondiciones genéticas- Historia familiar de cáncer broncogénico- Historia familiar de cáncer broncogénico- Imposibilidad genética para metabolizar carcinogénos ( por ejemplo, sistema citocromo p-450)- Imposibilidad genética para metabolizar carcinogénos ( por ejemplo, sistema citocromo p-450)- Fenotipo metabólico para hidroxilasa 4-debrisoquina- Fenotipo metabólico para hidroxilasa 4-debrisoquina- Deficiencia genética de glutación s-transferasa- Deficiencia genética de glutación s-transferasa

• Condiciones misceláneasCondiciones misceláneas- Enfisema pulmonar- Enfisema pulmonar- Infección VIH- Infección VIH- Radioterapia previa por enfermedad de Hodgkin, o por carcinoma de cabeza y cuello y carcinoma de glandula - Radioterapia previa por enfermedad de Hodgkin, o por carcinoma de cabeza y cuello y carcinoma de glandula

mamariamamaria

CLASIFICACIÓN HISTÓLOGICA.CLASIFICACIÓN HISTÓLOGICA.ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUDORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

• Displasia / carcinoma in situ

• Carcinoma de célula pequeña

a. Carcinoma de células en avena

b. Tipo celular intermedio

c. Carcinoma de célula en avena combinado

• Carcinoma de células escamosas (epidermoide) con una variante llamada de célula fusiforme

• Adenocarcinoma

a. Tipo acinar

b. Tipo papilar

c. Bronquioloalveolar

d. Tumor sólido con mucina

• Carcinoma de célula grande, con dos subtipos

a. De células gigantes

b. De células gigantes

• Carcinoma adenoescamoso

• Tumor carcinoide

• Carcinoma de glándulas bronquiales

• Carcinoma adenoide quístico

• Carcinoma mucoepidermoide

• OtrosFuente: Classification, histology, cytology and electron microscopy.

Lung cancer, principles and practice, Harvey Pass, 1996

8-hidroxidesoxiguanina

Mutaciones en genes K ras y p53

Carcinoma broncogénico

Hidroxilación del ADN

NNK

PAH

Cambios

metabólicos

Esquema simplificado de la carcinogénesis inducida por humo de cigarillo. NNK= 4-(metil nitroaminol)-1-(3-piridil)-1 butanano. PAH= hidrocarburos policíclicos aromáticos

ANORMALIDADES MOLECULARES ANORMALIDADES MOLECULARES GENÉTICAS EN CÁNCER GENÉTICAS EN CÁNCER

BRONCOGÉNICOBRONCOGÉNICO

Cáncer de célula pequeña / Cáncer de célula grandeCáncer de célula pequeña / Cáncer de célula grande

• Oncogenes (dominantes)Oncogenes (dominantes)

c-myc* (amplificación de ADN/sobreexpresión)c-myc* (amplificación de ADN/sobreexpresión)K-ras* (mutación de punto, codón 12)K-ras* (mutación de punto, codón 12)L- mycN-rasL- mycN-rasN-mycH-rasN-mycH-rasc-rafc-mycc-rafc-mycc-mybc-raqfc-mybc-raqfc-erb-B1 (EGF-R) c-fur*c-erb-B1 (EGF-R) c-fur*c-fmsc.fesc-fmsc.fesc-rlfc-erb-B1 (EGF-R)*c-rlfc-erb-B1 (EGF-R)*c-erb-B2 (Her2, neu)c-erb-B2 (Her2, neu)c-sisc-sisbcl-1bcl-1

• Genes supresores de tumores (recesivos)Genes supresores de tumores (recesivos)

p53* (Deleción, mutación puntual, sobreexpresión)p53* (Deleción, mutación puntual, sobreexpresión)RB* (Deleción) 99% RB 15%RB* (Deleción) 99% RB 15%3p (Deleción) 90% 3p 50%3p (Deleción) 90% 3p 50%

FACTORES DE CRECIMIENTO FACTORES DE CRECIMIENTO EN CÁNCER BRONCOGÉNICOEN CÁNCER BRONCOGÉNICO

• Carcinoma de célula pequeñaCarcinoma de célula pequeña

Factor de crecimiento parecido a insulina tipo 1Factor de crecimiento parecido a insulina tipo 1Péptidos neuroendocrinos (bombesina, P. liberador de gastrina, colecistoquinina)Péptidos neuroendocrinos (bombesina, P. liberador de gastrina, colecistoquinina)TransferrinaTransferrina

• Cáncer de célula grandeCáncer de célula grande

Factor de crecimiento epidérmicoFactor de crecimiento epidérmicoFactor de crecimiento parecido a insulina tipo 1Factor de crecimiento parecido a insulina tipo 1Péptidos neuroendocrinos (poco comunes)Péptidos neuroendocrinos (poco comunes)Factor de crecimiento derivado de plaquetasFactor de crecimiento derivado de plaquetasFactor transformante de crecimiento alfaFactor transformante de crecimiento alfaFactor transformante de crecimiento betaFactor transformante de crecimiento beta

POTENCIALES APLICACIONES DE LA INVESTIGACIÓN POTENCIALES APLICACIONES DE LA INVESTIGACIÓN DE LAS MUTACIONES EN ONCOGENES RECESIVOS Y DE LAS MUTACIONES EN ONCOGENES RECESIVOS Y

DOMINANTES EN CARCINOMA BRONCOGÉNICODOMINANTES EN CARCINOMA BRONCOGÉNICO

• Información pronóstica de mutaciones específicasInformación pronóstica de mutaciones específicas

• Espectro de las mutaciones como una pista a la carcinogénesisEspectro de las mutaciones como una pista a la carcinogénesis

• Genética del cáncer familiar, epidemiología genética, predisposición heredadaGenética del cáncer familiar, epidemiología genética, predisposición heredada

• Monitoreo de cambios genéticos en el epitelio bronquial durante los estudios de Monitoreo de cambios genéticos en el epitelio bronquial durante los estudios de quimioprevenciónquimioprevención

• Detección temprana inmunológica de cáncer mediante respuestas inmunes contra productos de Detección temprana inmunológica de cáncer mediante respuestas inmunes contra productos de oncogenesoncogenes

• Vacunación con productos oncopéptidos mutantesVacunación con productos oncopéptidos mutantes

• Intervención farmacológica para inhibir la función de oncogén dominante o remplazar al recesivoIntervención farmacológica para inhibir la función de oncogén dominante o remplazar al recesivo

• Terapia génica para inhibir al oncogén dominante o remplazar la función del recesivoTerapia génica para inhibir al oncogén dominante o remplazar la función del recesivo

• Anticuerpos contra los receptores de superficie de oncogenesAnticuerpos contra los receptores de superficie de oncogenes

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

¿ TIENE EL PACIENTE REALMENTE UN CANCER BRONCOGÉNICO?

¿ CUALES ES LA ESTIRPE Y EL GRADO DE EXTENSIÓN?

¿ CUAL ES EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE, ESPECIALMENTE LA FUNCIÓN CARDIORRESPIRATORIA?

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS INICIALES DEL CBINICIALES DEL CB

PORCENTAJE

TOS 17-21 HEMOPTISIS 12-21 DOLOR TORACICO 16-20 DISNEA 2-12 DISFONÍA 3-5 SÍNDROME DE VENA CAVA 1-3 ANOREXIA Y PERDIDA DE PESO 5-7 DOLOR EXTRATORACICO 6-10 SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS 3 ASINTOMÁTICO 2-5

Archivos Bronconeumología 2001;37:495-503

FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS EN FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS EN CÁNCER PULMONARCÁNCER PULMONAR

• SINTOMASSINTOMAS

TosTos

Dolor TorácicoDolor Torácico

HemoptisisHemoptisis

Anorexia – pérdida de pesoAnorexia – pérdida de peso

DisfoníaDisfonía

Hipocretismo digitalHipocretismo digital

SibilanciasSibilancias

• FRECUENCIAFRECUENCIA

70 A 80%70 A 80%

50%50%

30%30%

50%50%

15%15%

5%5%

2%2%

ORGANO O ESTRUCTURA MANIFESTACIÓN

TRAQUEA OBSTRUCCIÓN TRAQUEAL

VENA CAVA SUPERIOR SÍNDROME DELA VENA CAVA SUPERIOR

NERVIO FRÉNICO PARÁLISIS FRÉNICA

NERVIO RECURRENTE PARÁLISIS LARÍNGEA

PLEXO SIMPÁTICO PARÁLISIS SIMPATICA CERVICAL

PERICARDIO DERRAME PERICARDICO

MIOCARDIO ARRITMIASINSUFICIENCIA CARDIACA

ESÓFAGO COMPRESIÓN

GANGLIOS LINFÁTICOS OBSTRUCCION LINFÁTICA

PLEURA DERRAME PLEURAL

SÍNTOMAS DEL CANCER DE PULMON SÍNTOMAS DEL CANCER DE PULMON RELACIONADOS CON LA DISEMINACION RELACIONADOS CON LA DISEMINACION

INTRATORÁCICAINTRATORÁCICA

SX DE VENA CAVA SUPERIORSX DE VENA CAVA SUPERIOR

SX DE HORNERSX DE HORNER

SÍNDROMES SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOSPARANEOPLÁSICOS

CAQUEXIACAQUEXIA ANOREXIA ANOREXIA FIEBREFIEBRE INMUNOSUPRESIÓNINMUNOSUPRESIÓN

SISTÉMICOS:

ENDOCRINOSENDOCRINOS

HIPERPARATIROIDISMOHIPERCALCEMIASECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA

ANTIDIURÉTICAGINECOMASTIASÍNDROME DE CUSHING

ESQUELETICOSESQUELETICOS

ACROPAQUIA

OSTEOARTROPATÍA HIPERTROFIANTE NEÚMICA

NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS

MIASTENIA

NEUROPATÍA PERIFERICA

DEGENERACIÓN CEREBELOSA

DEGENERACIÓN CORTICAL CEREBRAL

POLIMIOSITIS

NEURITIS OPTICA

MIELOPATIA

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

NEUROPATÍA AUTONOMICA

COAGULOPATICOSCOAGULOPATICOS

TROMBOSIS

TROMBOFLEBITIS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

ENDOCARDITIS TROMBOTICA NO BACTERIANA

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

HEMATICOSHEMATICOS

ANEMIA

GRANULOCITOSIS

LEUCOERITROBLASTOSIS

DERMATOLÓGICOSDERMATOLÓGICOS

ACANTOSIS NIGRICANS

ERITEMA GYRATUM REPENS

RENALESRENALES

SÍNDROME NEFROTICO

GLOMERULONEFRITIS

DIAGNOSTICO POR IMAGENDIAGNOSTICO POR IMAGEN

1. ANORMALIDADES DE LA REGION HILIAR:1. ANORMALIDADES DE LA REGION HILIAR: prominencia o aumento de la densidad hiliar y masa hiliar o prominencia o aumento de la densidad hiliar y masa hiliar o

perihiliar.perihiliar. 2. 2. ALTERACIONES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR: nódulo, masa, masas múltiples, hipertransparencia denódulo, masa, masas múltiples, hipertransparencia de un lóbulo o segmento y evidencia de obstrucción bronquial.un lóbulo o segmento y evidencia de obstrucción bronquial.

3.- 3.- ALTERACIONES DE LAS ESTRUCTURAS INTRATORÁCICAS EXTRAPULMONARES: ensanchamiento o masa mediastínica , erosión o destrucción deensanchamiento o masa mediastínica , erosión o destrucción de costillas o vértebras, derrame pleural y elevación de un hemidia-costillas o vértebras, derrame pleural y elevación de un hemidia- fragma.fragma.

TELE DE TORAX:TELE DE TORAX:

TAC DE TORAXTAC DE TORAX

NODULO PULMONAR SOLITARIONODULO PULMONAR SOLITARIO

PUNCION PULMONAR PUNCION PULMONAR ASPIRATIVAASPIRATIVA

BENIGNO MALIGNO

RADIOGRAFIAS ANTERIORES

TAMAÑO EN DISMINUCIÓN O DUPLICACIÓN 30 DÍAS O 18 MESES

DUPLICACIÓN ENTRE 30 Y 18 MESES

PROMEDIO 4 MESES

BORDES NETOS Y REDONDOS DIFUSOS UMBILICADOS

CALCIO CENTRAL O CONCÉNTRICO O

LAMINADO O PUNTIFORME

AUSENTE O PERIFERICO

DENSIDAD TAC LIQUIDA O MUY ALTA DE PARTES BLANDAS

EDAD MENOR DE 40 AÑOS MAYOR DE 40 AÑOS

FUMADOR NO SI

CARACTERES DIFERENCIALES ENTRE NÓDULOS BENIGNOS Y MALIGNOS

TÉCNICAS DIAGNOSTICAS EN EL TÉCNICAS DIAGNOSTICAS EN EL CANCER BRONCOGENICOCANCER BRONCOGENICO

ESPUTO INDUCIDO LAVADO BRONCOALVEOLAR CEPILLADO BRONQUIAL BIOPSIA BRONQUIAL BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

FIBROBRONCOSCOPIA:FIBROBRONCOSCOPIA:

PUNCION Y BIOPSIA PLEURALPUNCION Y BIOPSIA PLEURAL

TORACOSCOPIATORACOSCOPIA

MEDIASTINOSCOPIAMEDIASTINOSCOPIA

ESCALA DE KARNOFSKY PARA ESCALA DE KARNOFSKY PARA EVALUAR PACIENTES CON CANCEREVALUAR PACIENTES CON CANCER

• 100%: Capaz de llevar a actividad normal. No requiere ayuda especial, no presenta síntomas. No existe 100%: Capaz de llevar a actividad normal. No requiere ayuda especial, no presenta síntomas. No existe evidencia de enfermedad.evidencia de enfermedad.

• 90%: Es capaz de desarrollar una actividad normal. Mínimos síntomas.90%: Es capaz de desarrollar una actividad normal. Mínimos síntomas.

• 80%: Actividad normal con esfuerzo. Signos o síntomas de enfermedad, incapaz de trabajar, vive en 80%: Actividad normal con esfuerzo. Signos o síntomas de enfermedad, incapaz de trabajar, vive en casa, cuida de sí mismo. Necesidad de asistencia variable.casa, cuida de sí mismo. Necesidad de asistencia variable.

• 70%: Cuida de sí mismo. Incapaz de realizar una actividad normal o trabajar.70%: Cuida de sí mismo. Incapaz de realizar una actividad normal o trabajar.

• 60%: Requiere asistencia ocasional. Capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades.60%: Requiere asistencia ocasional. Capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades.

• 50%: Requiere considerable asistencia y cuidado médico frecuente. Incapaz de cuidar de sí mismo, 50%: Requiere considerable asistencia y cuidado médico frecuente. Incapaz de cuidar de sí mismo, requiere cuidados institucionales. Enfermedad rápidamente progresiva.requiere cuidados institucionales. Enfermedad rápidamente progresiva.

• 40% Inválido. Requiere asistencia especial.40% Inválido. Requiere asistencia especial.

• 30% Inválido. Requiere hospitalización, no inminencia de muerte.30% Inválido. Requiere hospitalización, no inminencia de muerte.

• 20%: Muy enfermo. Hospitalización necesaria. Requiere tratamiento de soporte.20%: Muy enfermo. Hospitalización necesaria. Requiere tratamiento de soporte.

• 10%: Moribundo. Enfermedad rápidamente progresiva10%: Moribundo. Enfermedad rápidamente progresiva

• 0%: Muerte0%: Muerte

OCULTO Tx NO MO

ESTADIO 0 Tis NO MOESTADIO I T1 NO MO

T2 NO MOESTADIO 11 T1 N1 MO

T2 N1 MOESTADIO 111 A

T1 N2 MO

T2 N2 MOT3 NO MOT3 N1 MOT3 N2 MO

ESTADIO 111 B

CUALQUIER T N3 MO

T4 CUALQUIER N MOESTADIO IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1

CLASIFICACION POR ESTADIOSCLASIFICACION POR ESTADIOS

Sachs S, et al. Respir Care Clin 2003:1-25

Tumor (T)Tumor (T)

T0T0 Sin evidencia de tumorSin evidencia de tumor

TXTX Tumor demostrado por la presencia de células malignas en secreciones o Tumor demostrado por la presencia de células malignas en secreciones o lavado bronquial, pero no visible en estudios de imagen.lavado bronquial, pero no visible en estudios de imagen.

TisTis Carcinoma in situCarcinoma in situ

T1T1 Tumor menor de 3 cm de diámetro rodeado de parénquima pulmonar Tumor menor de 3 cm de diámetro rodeado de parénquima pulmonar normal y que no invade pleura visceral o bronquios principales.normal y que no invade pleura visceral o bronquios principales.

T2T2 Tumor Tumor > 3 cm de diámetro, o que invade bronquio principal a mas de 2 cm > 3 cm de diámetro, o que invade bronquio principal a mas de 2 cm de carina , o produce atelectasia o neumonitis que no es de pulmón de carina , o produce atelectasia o neumonitis que no es de pulmón completo.completo.

T3T3 Tumor que invade bronquio principal Tumor que invade bronquio principal << de 2 cm de carina, invade pared de 2 cm de carina, invade pared torácica, diafragma, pleura parietal, pleura mediastinal o pericardio. Puede torácica, diafragma, pleura parietal, pleura mediastinal o pericardio. Puede producir atelectasia o neumonitis de todo el pulmón.producir atelectasia o neumonitis de todo el pulmón.

T4T4 Tumor que invade traquea, estructuras vasculares mediastinales, corazón, Tumor que invade traquea, estructuras vasculares mediastinales, corazón, esófago, traquea, vértebras; tumor asociado a derrame pleural maligno, o esófago, traquea, vértebras; tumor asociado a derrame pleural maligno, o tumor asociado a nódulo maligno satélite en el mismo lóbulo.tumor asociado a nódulo maligno satélite en el mismo lóbulo.

Ganglios (n)Ganglios (n)

N0N0 Ganglios negativos Ganglios negativos

N1N1 Ganglios interlobales, lobares y/o hiliares ipsilaterales positivos.Ganglios interlobales, lobares y/o hiliares ipsilaterales positivos.

N2N2 Ganglios mediastinales ipsilaterales o subcarinales positivosGanglios mediastinales ipsilaterales o subcarinales positivos

N3N3 Ganglios mediastinales contralaterales, o supraclaviculares o escalénicos positivos.Ganglios mediastinales contralaterales, o supraclaviculares o escalénicos positivos.

Metástasis Metástasis (M)(M)

M0M0 Sin metástasisSin metástasis

M1M1 Con metástasisCon metástasis

Etapa Etapa TT NN MM

II IaIa Tis-1Tis-1 N0N0 M0M0

IbIb T2T2 N0N0 M0M0

IIII IIaIIa T!T! N1N1 M0M0

IIbIIb T2T2

T3T3N1N1

N0N0M0M0

IIIIII IIIaIIIa T3T3

T1-3T1-3N1N1

N2N2M0M0

IIIbIIIb T1-3T1-3

T4T4N3N3

N0-3N0-3M0M0

IVIV T1-4T1-4 N0-3N0-3 M1M1

T1c N0c M0c

Lobectomía son disección ganglionar mediastinal

N1p-

N2p-

Sin permeación linfática ni vascular

N1p-

N2p-

Con permeacion linaftica o mediastinal

N1p+

N2p-

Con o sin permeacion linfatica o mediastinal

N1p+

N2p+

Con o sin permeación linfatica o mediastinal

vigilanciaQuimioterapia

vigilancia

Quimioterapia

vigilancia

Algoritmo de tratamiento en pacientes en etapa Ia de Ca de pulmón Algoritmo de tratamiento en pacientes en etapa Ia de Ca de pulmón

Algoritmo de tratamiento de pacientes en etapa Ia del Ca de pulmonAlgoritmo de tratamiento de pacientes en etapa Ia del Ca de pulmon

T2c N0c M0c

Mediastinoscopía

N2p-N3-

Lobectomía con disección ganglionar mediastinal

N1p-N1p-Sin permeación vascular ni linfática

N2p+N3p-

N2p+N3p+

N1p-N2p-Con permeación vascular o linfática

N1p+N2p-Con o sin permeación vascular o linfática

vigilancia quimioterapia Quimioterapia

Tratamiento de EIIIA

Tratamiento de EIIIB

Algoritmo de tratamiento de pacientes en etapa II del Ca de pulmón Algoritmo de tratamiento de pacientes en etapa II del Ca de pulmón por N1 positivos en estudios de imagen.por N1 positivos en estudios de imagen.

T1-2c N1c M0c

Mediastinoscopía

N2p-N3p-

N2p+N3p-

N2p+N3p+

Resección Disección ganglionar

T1-3 N2 M0pTratamiento de EIIIA

Tratamiento de EIIIB

T1 N0 M0p T2 N0 M0 T1-2 N1 M0p

Tratamiento etapa IA

Tratamiento etapa IB Quimioterapia