ASOCIACION MUNDIAL DE PSIQUIATRIA

DIRECTRICES INTERNACIONALES PARA LA EVALUACION DIAGNOSTICA (IGDA) DE LA ASOCIACION MUNDIAL DE

PSIQUIATRIA

Grupo de Trabajo de la Asociación Mundial de Psiquiatría en IGDA: Juan E. Mezzich (Chair), Carlos E. Berganza, Michael von Cranach, Miguel R. Jorge,

Marianne C. Kastrup, R. Srinivasa Murthy, Ahmed Okasha, Charles Pull, Norman Sartorius, Andrew Skodol, y Michael Zaudig

SEPTIEMBRE 2002 NUEVA YORK

TABLA DE CONTENIDOS Pag

Lista de Contribuyentes 4 Introducción 5

• El significado y el papel del diagnóstico en la atención clínica 5 • Desarrollo del proyecto IGDA 5 • Características y componentes del Proyecto IGDA 6 • El folleto IGDA 7 • Referencias bibliograficas 10

1. Bases Conceptuales: Perspectivas Historicas, Culturales y Clinicas 12

• Directrices 12 • Lecturas recomendadas 15 • Diagrama Ilustrativo 16

2. Entrevistando al Paciente 17

• Directrices 17 • Lecturas recomendadas 19 • Diagrama Ilustrativo 20

3. Uso de Fuentes adicionales de información 21

• Directrices 21 • Lecturas recomendadas 23 • Diagrama Ilustrativo 24

4. Evaluacion de Síntomas y del Estado Mental 25

• Directrices 25 • Lecturas recomendadas 27 • Tabla resumén 28

5. Procedimientos Complementarios de evaluación concernientes a aspectos

psicopatológicos, neuropsicológicos y físicos 29 • Directrices 29 • Lecturas recomendadas 31

6. Procedimientos Complementarios de evaluación concernientes a la funcionalidad, 32

Contexto social, Medio Cultural y Calidad de Vida • Directrices 32 • Lecturas Recomendadas 34 • Diagrama Ilustrativo 35

7. Formulacion Diagnostica Multiaxial Estandarizada 36 • Directrices 36

• Referencias y lecturas recomendadas 38

8. Formulación Diagnóstica Idiográfica personalizada 39 • Parametros 39 • Lecturas Recomendadas 41 • Planteamiento del Diagnóstico Ideografico 42

9. Diagnostico y Plan de tratamiento 44

• Directrices 44 • Lecturas Recomendadas 46 • Planteamiento del Tratamiento 47

10. Organización de la Historia Clínica 48

• Directrices 48 • Lecturas Recomendadas 50 • Diagrama Ilustrativo 51

Apendice: Caso clìnico ilustrativo 52

LISTA DE CONTRIBUYENTES

Grupo de Trabajo Juan E. Mezzich (EE.UU.) (Chair) Carlos E. Berganza (Guatemala) Michael von Cranach (Alemania)

Miguel R. Jorge (Brasil) Marianne C. Kastrup (Dinamarca)

R. Srinivasa Murthy (India) Ahmed Okasha (Egipto)

Charles Pull (Luxemburgo) Norman Sartorius (Suiza) Andrew Skodol (EE.UU.)

Michael Zaudig (Alemania)

AsesoresPatricia Casey (Irlanda) Carlo Cazzullo (Italia)

George N. Christodoulou (Grecia) Albana Dassori (EE.UU.)

Philippe Delespaul (Países Bajos) Simon Daniel Kipman (Francia)

Levent Küey (Turquia) Sing Lee (China)

Bruce Levine (EE.UU.) Rebecca McGuire (Reino Unido)

Mario Maj (Italia) Yoshibumi Nakane (Japon)

Michael Olatawura (Nigeria) Ángel Otero Ojeda (Cuba)

Pedro Ruiz (EE.UU.) Margit M. Schmolke (EE.UU.)

Shawn C. Shea (EE.UU.) Petr Smolik (Republica Checa) Giovanni Stanghellini (Italia) Javier Villaseñor (Mexico)

Marten W. deVries (Países Bajos)

Comite Educativo de RevisoresRoger Montenegro (Argentina) (Chair)

John L. Cox (Reino Unido) Cyril Höschl (Republica Checa)

Fritz Hohagen (Alemania) Alan Tasman (EE.UU.)

Traducido por: Guillermo Rivera, MD, PhD. Sociedad Boliviana de Psiquiatría

INTRODUCCION El significado y el rol del diagnostico en la atención clínica

El diagnóstico es uno de los conceptos centrales mas importantes en psiquiatría y

medicina. De hecho define el campo. Describe la condición clínica global del paciente de tal manera que es de gran ayuda para el tratamiento efectivo y promoción de la salud. Consecuentemente, también es un concepto fundamental para el entrenamiento clínico y hallazgos clínicos. Además, informa sobre la conceptualización de lo que es un caso y la metodología para su evaluación en salud publica y en epidemiología.

Como la medicina y la psiquiatría son ambas una ciencia y un arte, el diagnóstico clínico

implica conocimiento, niveles y actitudes que demandan lo mejor de nuestras habilidades y aspiraciones científicas, humanísticas y éticas. La noción fundamental de diagnóstico puede estar resaltada por su etimología, por ejemplo del griego diagignoskein, “para saber enteramente”, el cual va mas allá del significado mas restrictivo de “identificar un desorden”. Los modelos diagnósticos emergentes, tales como aquellos representados por “el diagnóstico multiaxial”, los cuales ahora son la corriente principal en los sistemas oficiales de diagnóstico, reflejan la convergencia de tradiciones filosóficas importantes: Platón (abstracto y esencialista), Aristóteles (naturalista, integral y sistemático) e Hipócrates ( holistico y personalizado). El filósofo e historiador de la medicina Pedro Lain Entralgo (1982) argumenta de forma convincente, que el diagnóstico es mas que solo justificar un desorden (diagnóstico nosológico) y mas que distinguir un desorden de otro (diagnóstico diferencial), es de hecho el entender de fondo que es lo que esta pasando en la mente y en el cuerpo de la persona que presenta el desorden. Este entendimiento debe estar contextualizado dentro de la historia y la cultura de cada paciente para tener significado.

Las décadas recientes han sido testigos de considerables avances en la metodología para

el diagnóstico psiquiátrico. Esto ha incluido una descripción mas sistemática y fidedigna de desordenes y esquemas multiaxiales para registrar la frecuente pluralidad de los problemas clínicos del paciente y su contextualizacion biopsicosocial. Por otro lado, se han hecho críticas convincentes argumentos frente a la necesidad de mejorar la validez de estas formulaciones diagnósticas al acudir a símbolos y significados que son pertinentes con la identidad y perspectivas de pacientes particulares. (Tasman,2000). Además, en este creciente mundo multicultural en el que vivimos, es esencial el esforzarse por una integración efectiva del universalismo (esto facilita la comunicación profesional a través de los continentes) y realidades y necesidades locales (las cuales registran la singularidad del paciente en su contexto particular).

Desarrollo del Proyecto IGDA

Una de las raíces del Proyecto de Directices Internacionales para la Evaluación

Diagnóstica de la Asociación Mundial de Psiquiatría puede ser encontrada en la estrecha colaboración entre la Organización Mundial de la Salud y la WPA a través de el Comité Ejecutivo y su Sección de Clasificación y Evaluación Diagnóstica hacia el desarrollo de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud (ICD – 10) (WHO, 1992; Sartorius, 1995), DSM-IV (Asociación Americana de

Psiquiatría, 1994), reciente Clasificación China de Desordenes Mentales (CCMD-2R, CCMD-3) (Asociación Médica China, 1995; Lee, 1996), Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (GC-3) (Otero, 2000), y la Guía Latinoamericana para Diagnósticos en Psiquiatría (Berganza, 2001).

También es un reflejo del trabajo relevante de la Sección de Clasificación y Diagnóstico

de la WPA en la clasificación psiquiátrica internacional en las conferencias realizadas en las ultimas dos décadas durante las cuales se discutieron perspectivas Africanas, Chinas, Egipcias, Francesas, Japonesas, Latinoamericanas, Rusas, Escandinavas, del sur de Asia y Estadounidenses, además se exploraron nuevas direcciones para sistemas de clasificación y diagnóstico internacionales. (Mezzich, Honda and Kastrup, 1994; Okasha, 1988; Mezzich and Ustun, 2002).

Otra importante raíz del proyecto IGDA fue la Investigación Internacional de Procedimientos de Evaluación Diagnóstica conducida por la Sección de Clasificación y Evaluación Diagnóstica de la WPA a principios de los 90 que revela una amplia necesidad percibida para abordajes diagnósticos mas amplios, los cuales tomasen en cuenta los aspectos culturales y sean generados de una manera verdaderamente internacional (Mezzich, 1993).

En consideración con la Investigación Internacional anteriormente mencionada, la

Sección de Clasificación y Evaluación Diagnóstica decidió en 1994 comenzar con el desarrollo del proyecto IGDA. El primer encuentro con este propósito tuvo lugar en la ciudad bavara Kaufbeuren, en Alemania. Desde entonces, diferentes encuentros se sostuvieron en Canada, China, Francia, Alemania, México, Turquia y Estados Unidos.

El grupo de trabajo para este proyecto esta compuesto por expertos representando varias

aproximaciones teóricas y campos de la psiquiatría. Como grupo, ellos cubren todos los continentes, consecuentes con la diversidad de los miembros de la Sección. Al principio de este documento se presenta una lista de los miembros del grupo de trabajo.

En 1997, El Comité Ejecutivo de la Asociación Mundial de Psiquiatría adopto el proyecto

como un Programa Educacional de la WPA. Posteriormente el proyecto recibió algunos fondos institucionales centrales para facilitar su terminación.

Caracteristicas y Componentes del proyecto IGDA

Una característica fundamental del proyecto IGDA incluye la evaluación del paciente

psiquiátrico como una persona completa, en lugar de tomarlo en cuenta solamente como un portador de enfermedad. De ese modo, el clínico asume el ejercicio de competencia científica, aspectos humanísticos y éticos. Otra característica esencial es la cobertura de todas las áreas claves de información (biológica, psicológica y social) pertinentes para describir la patología del paciente, disfunciones y problemas así como sus aspectos positivos o ventajas. Una tercera característica importante incluye la fundamentación de la evaluación diagnóstica en la interacción entre clínicos, pacientes y su familias, apuntando a una comprensión conjunta de la condición clínica del paciente y un acuerdo y monitoreo del plan de tratamiento. Cuarto. IGDA usa ICD -10 para los tres primeros ejes de su formulación multiaxial (clasificacion de trastornos mentales, condiciones médicas generales, discapacidades y factores contextuales).

Alternativamente adaptaciones regionales del ICD – 10, tal como DSM-IV, el CCMD-2-R Chino, el GC-3 cubano, o el GLDP latinoamericano, deben usarse con este propósito.

Adicionalmente, es importante destacar la necesidad de emplear en el proceso de

evaluación diagnóstica objetividad científica y procedimientos basados en evidencia, así como intuición y conocimiento clínico con el fin de mejorar la validez descriptiva y la utilidad terapeutica de la formulación diagnóstica. Además, es critica ala efectividad de la evaluación diagnostica y el uso de criterios diagnósticos culturalmente contextualizados, tanto para el desarrollo de nuevos procedimientos y modelos diagnósticos, así como para la realización de una evaluación clínica competente a cada paciente.

Los productos principales del proyecto IGDA incluyen los siguientes:

1. Un folleto que presenta en forma concisa las directrices internacionales para la evaluación diagnóstica.

2. Un Protocolo Educacional para organizar varios formatos educacionales para la presentación de las directrices a diferentes públicos.

3. Un libro de apoyo que provee revisiones bibliográficas relacionadas con el desarrollo de las directrices y para analizar sus implicaciones.

4. Un libro de casos para presentar en forma ilustrativa y heuristica los resultados de la aplicación de las directrices a diversos casos alrededor del mundo.

El folleto Directrices ha sido completado y es el tema de esta publicación. Los puntos

2,3 y 4 están en preparación para futuras publicaciones.

Contenido de este Suplemento Este folleto presenta en forma concisa las 100 directrices IGDA con gráficos explicativos

y tablas, y lecturas recomendadas adicionales. Este material esta organizado en 10 secciones, portada, charlas en general, conceptos básicos, entrevistas y fuentes de información, síntomas y evaluación complementaria, formulaciones diagnósticas integrales, plan de tratamiento y organización del historial clínico.

Las directrices se presentan acá de una manera deliberadamente compacta, dejando a

cargo del Libro de Apoyo una detallada presentación de sus complicaciones y adaptaciones a diferentes situaciones clínicas.

La sección 1 ofrece una estructura conceptual para todo el procedimiento diagnóstico,

incluyendo perspectivas históricas, culturales y clínicas, definiciones del los constructos teóricos y procedimientos, y sus articulaciones en general para mejorar la atención clínica.

La sección 2 se enfoca en la entrevista al paciente. Se basa en el establecimiento de un

optimo compromiso entre el medico y el paciente con el fin de recolectar datos sistemáticos a través de un proceso fluido y gentil con un tono terapéutico deliberado. El proceso de entrevista esta organizado en sus fases de apertura, desarrollo y cierre. La sección 3 tiene que ver con el uso de extensas fuentes de información. Analiza la cobertura de fuentes claves de información,

tal como parientes, amigos, otros informantes que comparten la vivienda, y fuentes documentales. También se ocupa de resolver información conflictiva y la protección de la confidencialidad.

Las directrices para la caracterización principal de un caso psicopatológico son el tema de

la Sección 4. Organiza la evaluación de las mas importantes áreas sintomatológicas y los componentes claves del examén del estado mental. De manera suplementaria los procedimientos de evaluación son revisados en la Sección 5 (concernientes a aspectos psicopatológicos, neuropsicológicos y físicos) y en la Sección 6 (concernientes a funciones, contexto social, estructura cultura y calidad de vida).

Una de las contribuciones mas innovadoras de estas directrices incluyen un nuevo

modelo diagnóstico que articula una evaluación multiaxial estandarizada con una evaluación personal ideográfica. Intervenciones personalizadas requieren evaluaciones personalizadas. Este acontecimiento se construye al cubrir tradiciones filosóficas y esquemas multiaxiales corrientes para formulaciones diagnósticas como se resume en lo anteriormente mencionado. Lo que es particularmente innovador en el modelo diagnóstico propuesto es la integración de elementos estandarizados e ideográficos en contraste con opiniones convencionales y reduccionistas que favorecen solamente uno de estos elementos. Las recomendaciones concernientes a la conceptualización y formulación de una declaración diagnóstica integral son la causa de la Sección 7 y 8. La Sección 7 se enfoca en la formulación multiaxial estandarizada incluyendo desordenes clínicos, discapacidades, factores contextuales, y calidad de vida. La Sección 8 tiene que ver con la formulación ideográfica personalizada, la cual integra las perspectivas del clínico, del paciente y de su familia en una descripción narrativa conjunta y comprensible del problema clínico, factores positivos del paciente, y las expectativas sobre la restauración y promoción de salud. La formulación ideográfica puede ser la forma mas efectiva para registrar la complejidad de la enfermedad, incluyendo la estructura cultural.

La Sección 9 organiza el uso de la información contenida en la formulación diagnóstica

para el planteamiento del tratamiento. Configura los problemas clínicos del paciente al extraer elementos pertinentes de ambos: la estandarización y componentes ideográficos de la formulación diagnóstica. Luego este delimita un paquete de intervención (incluyendo estudios diagnósticos apropiados así como tratamientos y actividades de promoción de salud) para cada uno de los problemas enlistados. Finalmente, la Sección 10 contiene recomendaciones para organizar el historial clínico. Acudiendo a nuestros datos demográficos básicos, fuentes de información y razones para la evaluación, historia de la psiquiatría y enfermedades en medicina general, historia familiar, personal y social, examen físico y psicopatológico, evaluaciones complementarias, formulaciones diagnósticas comprensivas y plan de tratamiento. La organización del historial tiene principios que enfatizan la cobertura adecuada de todas las áreas clínicas y presentaciones narrativas a medida que componentes semiestructurados se van necesitando. Debe manejarse las historias con seguridad y cuidado así como con confidencialidad y eficiente accesibilidad.

Para cada sección del folleto Directrices se presentan los siguientes elementos: a) Las diez directrices correspondientes a cada sección. b) Lecturas recomendadas.

c) Un diagrama ilustrativo, una tabla explicativa o una forma organizacional que facilita el uso de las directrices.

Al final del folleto, se presenta un caso clínico ilustrativo. Las Directrices del IGDA se recomiendan para el uso de la atención psiquiátrica en

general, incluyendo niños, adultos y ancianos así como en programas de consulta externa o de internaciones. Estas directrices internacionales deben implementarse dentro de la estructura usual y en el momento de evaluación psiquiátrica completa, con modificaciones basadas en la ubicación y propósito de la evaluación. La manera de su aplicación debe ser informada a través de necesidades locales y reales. El clínico siempre debe intentar lograr un balance razonable entre eficiencia y comprensión, administrando cuidadosamente el tiempo disponible. En cualquier caso evaluaciones psiquiátricas competentes, incluso frente a contratiempos, deben ofrecer una declaración diagnóstica que sea personalizada y estandarizada y tomar en consideración las perspectivas del paciente, como sus expectativas de atención como consta en el desarrollo de estas Directrices. Colofón

Los objetivos y el contenido de las Directrices Internacionales para la Evaluación Diagnóstica son totalmente coherentes con una de las misiones centrales de WPA, cual es, el avance científico, humanista y ético de la práctica de la psiquiatría alrededor del mundo. Más específicamente, el propósito de las directrices es el facilitar y estructurar la conducción de la evaluación diagnóstica que sea efectiva para la atención clínica. Esto se logra al promocionar el uso clínico de ambas evidencias científicas y conocimiento clínico, así como también al atraer activamente al paciente y a la familia al proceso de diagnóstico y cuidado. Este folleto IGDA presenta en forma concisa las Directrices Internacionales para la Evaluación Diagnóstica para el uso de clínicos, jóvenes y experimentados alrededor del mundo. Más adelante, trabajos en protocolos educacionales, revisiones bibliográficas compiladas, estudios de validez y patrones internacionales en la aplicación de estas directrices son planificadas para futuras publicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural

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Nanjing, China: Dong Nan University Press. Lain-Entralgo, P. (1982). El diagnóstico médico (Medical diagnosis). Barcelona: Salvat.

Lee, S. (1996). Culture in psychiatric nosology: The CCMD-2-R and the International Classification of Mental Disorders. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 421.

Mezzich, J. E. (1993). An international survey on diagnostic assessment procedures. Fortschritte

der Neurologie und Psychiatrie, 61,13. Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World

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Psychiatry: Critical Review and Future Directions. Psychopathology, Special Issue. Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach

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Cambridge, UK: Cambridge University Press.

BASES CONCEPTUALES: PERSPECTIVAS HISTORICAS CULTURALES Y CLINICAS

PARÁMETROS

1.1.- La evaluación diagnóstica es el proceso de valoración de las condiciones del paciente. Efectivamente implica comprometer al paciente con el fin de obtener información exacta relevante para entender sus problemas de salud (enfermedades mentales y médicas en general) su contexto (problemas psicosociales y ambientales) y su impacto en el funcionamiento adaptativo y su participación en la sociedad (incapacidades). Una formulación diagnóstica integral representa una sumatoria del juicio del clínico sobre todas las condiciones del paciente, obtenido de la mayor forma posible con la colaboración del paciente. El propósito principal del diagnóstico es el de servir como base para el cuidado clínico. Objetivos ulteriores incluyen el comunicar información concisa y confiable de los problemas de salud, para comprender su patogénesis biopsicosocial y la interacción de factores internos y contextuales, para mejorar el entrenamiento y la investigación, y por último, pero no menos importante el proposito de subsidiar un proceso colaborativo de cuidado dirigido a la restauración y promoción de la salud, funcionamiento y calidad de vida. 1.2.- Una trastorno mental se concibe dentro de estos parámetros como una serie reconocida de síntomas clínicos y comportamientos asociados en la mayoría de los casos con sufrimiento, desarmonía psíquica e interferencia con el funcionamiento adaptativo y con la participación en la vida social. Este concepto está incorporado en las clasificaciones estandarizadas de trastornos mentales, como el capitulo sobre trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (CIE – 10) de la Organización Mundial de la Salud y otras clasificaciones internacionales en ella basadas (OMS, 1992), como el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, 4ª edición (DSM – IV) (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) Clasificación China de Enfermedades Mentales, 2ª edición (CCMD – 2R) (Asociación Médica China 1995) y Tercer Glosario Cubano d Psiquiatría (Otero – Ojeda 2000). 1.3.-Otros conceptos integrados a la formulación diagnóstica integral incluyen lo siguiente:

• Las condiciones médicas generales son problemas de salud que no están clasificadas como enfermedades mentales o de conducta. Las condiciones médicas generales pueden tener componentes emocionales y las enfermedades mentales pueden tener elementos somáticos.

• La discapacitación se refiere a limitaciones o problemas en el funcionamiento adaptativo. Dichas limitaciones ocurren en el cuidado personal, funcionamiento interpersonal, desempeño ocupacional y en la participación en la sociedad.

• Los problemas psicosociales y ambientales son factores contextuales o situaciones que afectan la salud o el curso de la enfermedad y requiere atención en la intervención clínica.

1.4.- La formulación de un diagnóstico comprensivo y su marco teórico, como todas las construcciones humanas, son producto de su tiempo y circunstancias. Por lo tanto, el clínico debe saber que reflejan el desarrollo histórico, factores culturales, normas éticas y requerimientos clínicos y epidemiológicos en un particular punto del tiempo. 1.5.- La entrevista psiquiátrica es la parte mas importante del proceso de evaluación diagnóstica. Brinda los significados para establecer concordancia y dilucidar datos clínicos, escuchando probando y observando el comportamiento del paciente. La entrevista es la fuente principal de información en el curso de las condiciones, la personalidad del paciente, su biografía, funcionamiento adaptativo y presiones psicosociales y ambientales. También es la base de la evaluación personalizada del paciente, la entrevista es manejada de acuerdo a reglas profesionalmente aceptadas y patrones éticos y requiere entrenamiento apropiado. 1.6.- El clínico debe considerar otras fuentes de información, además de la entrevista clínica. Esto es esencial en circunstancias especiales que previenen al paciente de proveer información. Registros de hospitalizaciones previas y tratamientos de pacientes externados son usualmente importantes para consultar. Otras fuentes: familiares, amigos, vecinos, policía, deben ser consultados en el momento apropiado, con el consentimiento del paciente y asegurando confidencialidad en su uso. 1.7.- todos los pacientes presentados para cuidado psiquiátrico deben recibir una evaluación comprensiva de síntomas y del estado mental. Se aconseja una evaluación física básica, la cual, cuando sea necesario, incluya una examén físico. Todos los términos psicopatológicos deben ser usados de una manera confiable y comparativa y todas las áreas de psicopatología deben ser descritas de una manera sistemática y estandarizada. Los procedimientos de asesoramiento suplementarios son fuentes futuras de información, los cuales se extienden desde una evaluación física especializada, exámenes laboratoriales y procedimientos que estructuran o estandarizan los instrumentos para la evaluación de las condiciones clínicas. El clínico debe familiarizarse con estos y con sus prerrequisitos para su uso. 1.8.- El proceso diagnóstico incluye mas que solo identificar un trastorno. Aspectos positivos de la salud como los bienes personales, sociales y la calidad de vida, también deben ser descritos. Respecto a la presentación del diagnóstico, la formulación diagnóstica estandarizada (CIE–10, DSM–IV) debe combinarse con una formulación diagnóstica ideográfica o personalizada, reflejando la individualidad y singularidad de la experiencia personal del paciente. En un nivel nomotetico se recomienda una formulación diagnóstica multiaxial. Para la formulación personalizada, debe presentarse en un leguaje natural, una integración de las perspectivas del clínico, del paciente y de la familia. 1.9.- El objetivo principal del diagnóstico es el cuidado del paciente. Debe prepararse un plan de cuidado sobre la base de ambas: la formulación multiaxial de las condiciones del paciente (tomando en cuenta las enfermedades clínicas presentes, discapacidades, factores contextuales y la calidad de vida) así como la formulación diagnóstica individualizada (las necesidades y expectativas del paciente, factores culturales, recursos terapéuticos y económicos ). El programa de cuidado debe incluir estudios diagnósticos adicionales e intervenciones terapéuticas

específicas. El desarrollo de observaciones longitudinales debe dirigirse a actualizaciones periódicas de la formulación diagnóstica comprensiva. 1.10.- En el historial clínico de cada paciente debe guardarse un registro de la información que documente la evaluación diagnóstica integral. Esta información debe ser presentada en un formato organizado que incluya componentes narrativos.

Lecturas Recomendadas:

Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American

Psychological Association. Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric

diagnosis: A DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press. Misés, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Quémada, N. (1988):

Classification Francais des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent (French Classification of Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de L’Enfant, 31, 61-134.

Zadler, J. Z., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A. (1994). Philosophical perspectives on psychiatric

diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of

diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2nd ed. Versus DSM-III-R. Comprehensive Psychiatry, 35, 441-449.

Figure 1: Una vision diagramada de la formulación diagnostica integral (Section 1)

Entrevista al paciente

Fuentes Extendidas de

Informacón

Procedimientos Adicionales

complementarios

A

B

Registros pasados Familia Amigos Terapeutas anteriores

Fuentes referencia Consultoria

Fenomenológicos Psicológicos Médicos generales Funcionamiento Socio-Cultural Calidad de Vida

. Historia Enfermedad actualFamilia Desarrollo Social Condición médica

. Evaluación sintomatica

Formulación Diagnostica Comprtensiva

1. Formulación Estandarizada Multiaxial

2. Formulación Ideográfica Personalizada

Plan de Tratamiento Comprensivo

2. ENTREVISTANDO AL PACIENTE

PARÁMETROS 2.1.- Una serie apropiada para la entrevista psiquiátrica debe ser seleccionada o ajustada dentro de las circunstancias disponibles. 2.2.- El clínico debe establecer una armonía de confianza con la persona al presentarse el/ella mismo (a), saludando a la persona apropiadamente, explicando el propósito de la entrevista, asegurando la confidencialidad al máximo posible y comunicándole la intención de ser útil. 2.3.- La entrevista es un proceso dinámico, que involucra al clínico y al paciente, que debe llevar a un entendimiento mutuo, sin confundir sus roles respectivos. El clínico debe adoptar una actitud atenta, demostrar interés y escuchar al paciente, debe transmitir respeto por los deseos y dignidad de la persona, esforzándose para crear un flujo natural y sociable, y facilitar el desempeño del paciente en la entrevista. 2.4.- Las consideraciones culturales deben dirigir la conducta de la entrevista. El clínico y el paciente deben discutir asuntos culturales, oportunidades y barreras de lenguaje y deben coincidir en la manera de manejarlos, cuando sea necesario debe utilizarse traductores competentes y consultores culturales (sin que dañen el empeño del clínico y del paciente). 2.5.- El clínico debe explorar las circunstancias dirigiendo la presentación del paciente para la evaluación y sus expectativas para el cuidado. También es importante el comprender la historia de la vida del paciente y también es importante lo concerniente a la calidad de vida. Debe hacerse un esfuerzo para alentar al paciente a que este se exprese en la forma en la que a él le gustaría ser escuchado. 2.6.- A través de la anamnesis, debe recogerse sistemáticamente la información del principal problema de salud mental del paciente, incluyendo el momento, modo y circunstancias de la presentación de la enfermedad, signos y síntomas clínicos, conductas peligrosas, dificultades funcionales concomitantes, factores contextuales relevantes, el curso de la enfermedad, tratamientos recibidos y empeño en al restauración de la salud y calidad de vida (desde el bienestar físico a espiritual). 2.7.- El clínico debe obtener información sistemática de otros aspectos importantes de los antecedentes clínicos del paciente, incluyendo al familia, desarrollo social, ocupacional, uso de sustancias y su historia médica general. 2.8.- El clínico debe procurar mantener un ambiente de colaboración con el paciente dirigiéndose hacia la formulación de una plan de cuidado con el que estén de acuerdo ambos. 2.9.- Cerca al final de la entrevista, debe especificarse los siguientes pasos para el diagnóstico y tratamiento. Los esfuerzos diagnósticos futuros deben incluir en forma apropiada y con consentimiento del paciente, la mayor extensión posible de miembros de la familia, entrevistando

también otros individuos que tienen conocimiento de las condiciones del paciente. Así como también debe incluirse instrumentos y procedimientos de evaluación complementaria. 2.10.- El clínico debe trabajar con el paciente logrando un acercamiento en la entrevista de tal manera que se fomente en el paciente una mejora de su autoestima, una sensación de deseo, cooperación y claridad en sus metas, en el proceso expectante y en el procedimiento a seguir.

Lecturas Recomendadas Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press. Deniker, P., Féline, A. (1990). Le premier contact et l’observation in psychiatrie (The first

contact and observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempériere & J. Guyotat (Eds.). Précis de psychiatrie clínique de l’adulte. (pp. 5-11). Paris: Masson.

Barcia-Salorio, D., Muñoz-Pérez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The

European handbook of psychiatry and mental health. (pp. 443-458). Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza.

Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2nd Edition. Philadelphia:

W. B. Saunders. Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching

interviewing skills. Journal of Medical Education, 50, 605-614.

Figura 2: Proceso de Entrevista (Sección 2)

APERTURA Setting Rapport

DESARROLLO Anamnesis Examinación Entendimiento Planeamiento

CIERRE Sentimiento de

esperanza Pasos

proximos

19

3. USO DE FUENTES DE INFORMACIÓN AMPLIADA: VIDA Y DOCUMENTACIÓN

PARÁMETROS

3.1.- El uso de fuentes de información ampliada es una parte importante del procedimiento diagnóstico, ya que estas corroboran, complementan o corrigen información proveniente del mismo paciente. 3.2.- Fuentes de informaciones relevantes para la resolución diagnóstica deben seleccionarse basándose en los objetivos específicos de la evaluación y en el sitio particular donde la evaluación se esta tomando (colegio, sala de emergencia, estación de policía, centro de detención etc.) En la mayoría de los casos, el mismo patrón de fuentes de información extendida debe ser el consultar registros de cualquier tratamiento previo y el contactar una persona relevante. 3.3.- El uso de fuentes ampliadas se hace incluso mas esencial en circunstancias especiales que evitan que el paciente brinde la información adecuada, (ej. en la sala de emergencia), cuando el paciente es muy joven o muy viejo, o cuando el paciente esta en un estado psicótico, intoxicado o inconsciente. 3.4.- Los tipos específicos de datos recolectados de fuentes de información extendida varían de acuerdo al tipo de paciente y sus propias circunstancias especiales. El historial de su desarrollo, historial familiar, diagnósticos realizados durante previas hospitalizaciones y funcionamiento, son ejemplos de datos que frecuentemente el paciente no es capaz de proveer completamente y se requiere el uso de fuentes de información ampliada. 3.5.- La necesidad de usar otras fuentes de información debe discutirse con el paciente y debe requerirse su consentimiento cuando sea posible, debe acordarse dentro de las normas culturales. Debe explorarse los pensamientos y sentimientos específicos que tiene el paciente respecto a estas Fuentes. El paciente debe sentirse muy seguro de la confidencialidad para extenderse lo mas posible. Esto es especialmente crítico en circunstancias en las que el revelar un secreto familiar puede tener consecuencias serias para las relaciones del paciente con su principal grupo de apoyo. Cuando se requiere limitar la confidencialidad por parte del clínico, esto debe hacerse explícito. 3.6.- Si el paciente es un niño, el clínico debe entrevistar a los padres, otros cuidadores, profesores, psicólogos del colegio, pediatra otros familiares y todos aquellos que puedan proveer información sobre la conducta y funcionamiento habitual del niño y sobre su funcionamiento psicosocial y de adaptación. 3.7.- La información proveniente de otras fuentes debe ser tratada con la misma actitud crítica y cuidadosa usada con la información proveniente del paciente. Uno debe recordar que la información proveniente de otras fuentes no es la última verdad de la condición del paciente, pero si es una perspectiva diferente, y de hecho puede ser otra fuente de desconfianza. El juicio clínico y la experiencia deben usarse en toda su extensión para separar las fuentes de desconfianza y para medir el valor diagnóstico adecuadamente de todos los datos recolectados. 3.8.- Debe asegurarse la confidencialidad a la persona dándole información lo más extensa posible de acuerdo a lo permitido por leyes y costumbres locales.

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3.9.- Los registros del paciente, registros de los familiares tanto judiciales como sociales y académicos son todos ejemplos de fuentes de información documentaria útil, usualmente se necesita del consentimiento del paciente para consultar estas fuentes. 3.10.- Registros pasados pueden ser útiles pero estos deben revisarse con una actitud crítica. Por ej, cuando se utiliza registros antiguos uno debe estar atento a las prácticas diagnósticas prevalentes en el tiempo en el que dichos registros fueron realizados por ej. casos de trastornos bipolares o de personalidad límite pueden haber sido diagnosticadas erróneamente antes como esquizofrenia.

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(Sección 3)

Lecturas Recomendadas Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child

psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 78-85. Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of

Abnormal Child Psychology, 3, 41-48. Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A.

Sadock (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp. 2998-3010). Baltimore: Williams & Wilkins.

Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple

sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 601-616. Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clínica psiquiátrica (Guidelines for students

on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vásquez-Caicedo, M. Zambrano (Eds.) Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”, 2nd Edición. Lima, Peru: Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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Figura 3: Uso de Fuentes Extendidas de Información (Sección 3)

Familiares

Amigos Terapeutas Anteriores

Consultores Asistentes sociales

Registros Pasados Profesores

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4. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y DEL ESTADO MENTAL

PARÁMETROS

4.1.- Todos los pacientes presentados para cuidado psiquiátrico deben recibir una evaluación psicopatológica descriptiva comprensiva. Esto debe incluir una amplia evaluación sintomatológica especificando el tiempo en el que se realizaron los hallazgos, así como un examén del estado mental en el momento de la entrevista del paciente 4.2.- Debe evaluarse 5 áreas principales del funcionamiento psicológico y de la psicopatología:

• Conciencia, orientación, memoria e intelecto. • Lenguaje, pensamiento, percepción y experiencias propias. • Emociones. • Síntomas y signos físicos de enfermedades mentales. • Conductas y funcionamiento adaptativo.

4.3.- Deben usarse las definiciones estandarizadas de términos al describir los elementos de la psicopatología. Debe consultarse glosarios estandarizados, como (OMS,1994), Léxico psiquiátrico y Términos de Salud Mental y los Anexos para Evaluación Clínica en neuropsiquiatría (OMS, 1999). 4.4.- Una evaluación integral documenta síntomas extraídos y observados durante la entrevista, aquellos presentes en el pasado reciente y relevantes en la enfermedad actual, así como aquellos presentes en el pasado mas remoto y relevantes para la historia psiquiátrica pasada. 4.5.- La evaluación de signos y síntomas requiere una observación cuidadosa del paciente durante la entrevista, escuchando la narración del paciente tal como la presente queja principal e historia y cuestionamientos específicos en áreas problemáticas sospechosas. La evidencia de signos y síntomas también pueden provenir de fuentes de información subordinada, como registros de tratamientos previos o reportes de familiares, amigos, representantes de agencias sociales y otros profesionales. 4.6.- El significado clínico de los síntomas deben ser determinados considerando la severidad de éstos. La severidad se refleja en la intensidad, frecuencia y duración de los síntomas, su tendencia a causar dificultad subjetiva y su impacto en el funcionamiento del paciente. Debe documentarse la severidad de los síntomas. Las ideas y conductas suicidas y violentas deben ser específicamente asesoradas y documentadas. 4.7.- La evaluación de los síntomas debe ser guiada por una hipótesis sobre el significado diagnóstico o sindrómatico. El cuestionamiento y las observaciones deben basarse en la identificación de los síndromes psiquiátricos principales y plantear enfermedades específicas en diagnósticos diferenciales. 4.8.- Al conducir una evaluación y al interpretar una información recolectada debe considerarse las variaciones en la presentación de la psicopatología de acuerdo a la edad del paciente, a sus antecedentes socioculturales, ej. la depresión tiende a presentase predominantemente con síntomas somáticos en sociedades tradicionales. Debe considerarse cuidadosamente el significado de cualquier comportamiento como indicativo de psicopatología o como sancionado culturalmente.

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4.9.- Los hallazgos en un examen del estado mental deben ser sumados de acuerdo a un patrón de dominio como el siguiente:

- Sensorio - Memoria - Juicio - Discernimiento intelectual - Lenguaje y procedimientos de pensamiento - Contenido del pensamiento - Percepción - Afecto y humor - Aspecto - Comportamiento en público

4.10.- Debe prestarse atención al criterio diagnóstico (como aquellos de: ICD – 10 y DSMIV) para guiar la evaluación de los síntomas y del estado mental y para valorar su significado sindromático. Sin embargo debe considerarse la posibilidad de variaciones culturales y regionales y presentaciones atípicas.

Referencias (Sección 4)

World Health Organization (1994). Lexicon of psychiatric and mental health terms. 2nd Edition. Geneva: WHO.

World Health Organization (1999). Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Geneva: WHO.

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(Sección 4)

Lecturas Recomendadas Delgado H. (1993). Curso de Psiquiatría (Course in Psychiatry). Lima, Peru: Fondo Editorial de la

Universidad Peruana Cayetano Heredia. Jaspers, K. (1973). Allgemeine Psychopathologie (General Psychopathologie). 9 Auflage. Berlin: Springer Lopez-Ibor, J. J., Ortiz Alonso, T., Lopez-Ibor Alcocer M. I. (1999). Lecciones de Psicología Médica

(Lessons in Medical Psychology). Barcelona: Masson. Sims, A. (1995). Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. 2nd Edition.

London: W. B. Saunders. Skodol, A. E., Shaffer D., Gurland, B. (1997). Psychopathology across the life cycle. In A. Tasman, J. Kay,

J. A. Lieberman (Eds.) Psychiatry. (pp. 449-476). Philadelphia: W. B. Saunders.

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Tabla 1: Evaluación de Síntomas y del Estado Mental (Sección 4)

Grandes Áreas Sintomatologicas (Anamnesis)

Principales Secciones del Estado Mental (Examén)

• Conciencia, orientación, memoria

E intelecto

(ejlo.. disminución del funcionamiento intelectual))

- Sensorio (ejlo. Desatención)

- Memoria (ejlo. Deficit de Evocación)

- Juicio (ejlo. Sustentación de opinions extremistas))

- Insight (ejlo. Falta de conciencia de enfermedad)

• Discurso, pensamiento, percepción y

autopercepción.

(ejlo. Delirios persistentes, depersonalización)

- Discurso y procesos del pensamiento (ejlo. incoherencia)

- Contenido del Pensamiento (ejlo. Ideas bizarras)

- Percepción (ejlo. alucinaciones)

• Emociones (ejlo. tristeza)

- Humor y afecto (ejlo. llanto)

• Manifestaciones Físicas de trastornos mentales (ejlo. Cambios en el peso y el sueño)

- Apariencia (ejlo. negligencia de los cuidados personales)

• Comportamiento y funcionamiento adaptativo (ejlo. negativismo)

- Comportamiento Observado (ejlo. agitación)

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5. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARIOS DE EVALUACIÓN RELACIONADOS A

ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS, NEUROPSICOLÓGICOS Y FÍSICOS

5.1 .-Otros procedimentos de evaluación deben ser usados para complementar la entrevista psiquiátrica diagnóstica. Esto incluye métodos para uma evaluación completa del estado físico y mental del paciente (métodos psicossociales (son abordados en la parte 6 del IGDA). Instrumentos de evaluación psicopatológica, tests biológicos y neuropsicológicos estan entre aquellos usados para enriquecer o refinar los datos obtenidos en la entrevista clinica, con el objetivo de llegar a una formulación diagnóstica multiaxial estandarizada. 5.2.- Los propositos de esas evaluaciones complementares son: (a) Identificar y describir adecuadamente signos y síntomas en términos de tipos, extensión y severidad. (b) Aumentar la confiabilidad y la validez de los diagnósticos clínicos, auxiliar en el proceso del diagnostico diferencial, e identificar posibles factores etiológicos. (c) Documentar habilidades cognitivas e incapacidades de los pacientes para estimar la capacidad de autocuidado, la adherencia al tratamiento y la capacidad de realizar las actividades del dia-a-dia. (d) Identificar objetivos y metas especificas para el tratamiento y la rehabilitación, y medir los cambios y resultados terapéuticos a lo largo del tiempo. (e) Registrar daños psicológicos y comportamentales, el potencial de rehabilitación, y la necesidad de tratamiento; la capacidad en términos legales. (f) Contribuir a la investigación, en la evaluación, el tratamiento y la etiología de los trastornos mentales. 5.3.- Varios tipos de evaluaciones diagnósticas complementarias deben ser considerados para uso, inclusive escalas de auto-aplicación y de aplicación por observadores, escalas y tests de detección, entrevistas diagnósticas semi y totalmente estructuradas, tests neuropsicológicos, procedimientos y tests biológicos. 5.4.- La elección de una evaluación diagnóstica complementaria debe estar basada en varios criterios de acuerdo con el propósito específico pretendido (ejlo. identificación sindromica, severidad del sintoma, cambios clínicos a lo largo del tiempo); campo patológico (ejlo. depresión, demencia, funcionamiento de la personalidad); características del paciente a ser evaluadas (ejlo. edad, escolaridad, status cognitivo); características del setting en el que la evaluación será usada (ejlo. atención primaria, hospital psiquiátrico, encuestas comunitarias); calificación y entrenamiento de los usuarios (ejlo. psiquiatra, médico general, entrevistador lego); cultura del paciente y del evaluador (ejlo. primera lengua, traducciones, conceptos de salud y de enfermedad); propiedades psicométricas del instrumento o procedimiento (ejlo. confiabilidad y validez); validación cultural en la población interesada; y otras características (ejlo. tiempo de evaluación, tiempo de costo para la administración, necesidad de entrenamiento). 5.5.- Entrevistas con checklists diagnósticos son útiles para que clínicos entrenados se aseguren de que las informaciones adecuadas fueron obtenidas de los pacientes, informantes y otras fuentes, de modo que el diagnostico nosológico diferencial de acuerdo con criterios diagnósticos específicos (como los definidos en una de las clasificaciones internacionales de trastornos mentales) pueda ser hecho. 5.6.- Escalas rápidas de detección o instrumentos que incluyen síntomas y preguntas exploratorias o entrevistas con checklists diagnósticos son útiles cuando un gran número de pacientes o moradores de una comunidad debe ser evaluado en términos de posibles trastornos mentales o físicos, siendo los casos positivos encaminados para una evaluación mas extensa.

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Los instrumentos pueden ser administrados por médicos da atención primária o trabajadores del área da salud menos calificados cuando el psiquiatra no estuviese disponible. Instrumentos de medida para sintomas psicopatológicos o síndromes identificados con la escala Likert o escala analógica visual de frecuencia o severidad, son útiles para determinar grados iniciales de severidad del síntoma y medir cambios a lo largo del tiempo. 5.7.- La evaluación de aspectos psicodinamicos y cognitivo-comportamentales en la psicopatología deberia ser llevada en cuenta, por medio de una evaluación sistemática, especialmente cuando estas contribuyen para un mejor entendimento de la condición clínica o plan de tratamiento. 5.8.- La evaluación neuropsicológica ayuda a identificar factores mentales y neurológicos, causas de síntomas y de trastornos, y a localizar lesiones. Tests neuropsicológicos también miden capacidades cognitivas y comportamentales del paciente con el propósito de planear el tratamiento y rehabilitación. 5.9.- El examen físico y los examenes laboratoriales (ejlo. sangre y orina), son útiles para identificar o descartar condiciones médicas generales, o uso de substancias como causa de las alteraciones mentales, y también para permitir el diagnóstico de otros problemas físicos o enfermedades que pueden afectar el tratamiento o manejo clínico. Examenes de imagen cerebral como tomografia computarizada o resonancia nuclear magnética son auxiliares para el registro de anormalidades funcionales y estructurales. Tests electrofisiológicos, como la electroencefalografia, pueden identificar actividad anormal de ondas cerebrales. Todos estos procedimentos ayudan a formular un diagnóstico mas definitivo. 5.10.- El uso efectivo de los procedimientos complementarios de evaluación (psicológica, neuropsicológica y biológica) requiere entrenamiento apropiado para su aplicación. La interpretación competente de los resultados requiere entrenamiento y familiaridad con las indicaciones de su uso, aplicación para grupos particulares de pacientes y contextos, y pros y contras de los procedimientos desarrollados.

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(Sección 5) Lecturas Recomendadas

American Psychiatric Association (2000). Handbook of Psychiatric Measures. Washington, D. C.: Author. Bech, P. (1993). Rating scales for psychopathology. health status and quality of life: A compendium on

documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer. Mezzich, J. E., Jorge, M. R., Salloum, I. M. (1994). Psychiatric Epidemiology: Assessment Methods.

Baltimore: John Hopkins University Press. Robin, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A.,

Pickens, R., Regier, D. A., Sartorius, N., Towle, L. H. (1988): The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069-1077.

Sartorius, N, Jança, A. (1996). Psychiatric assessment instruments developed by the World Health

Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 55-69.

30

6. PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS DE EVALUACIÓN RELACIONADOS AL

FUNCIONAMIENTO, CONTEXTO SOCIAL, CULTURA Y CALIDAD DE VIDA

6.1.- Procedimentos complementarios (Fig 6.1) pueden ser usados para evaluar de forma amplia aspectos sociales, culturales y otros factores contextuales que influyen en la ocurrencia, curso o tratamiento de los trastornos clínicos. Ellos pueden ser útiles para establecer el funcionamiento social y ocupacional, apoyo social, adaptación familiar, eventos y calidad de vida. Como en todas las evaluaciones clínicas, o aspectos culturales deben ser sistematicamente considerados. 6.2.- Los propósitos de las evaluaciones complementarias son: a) Registrar áreas y grados de compromiso en el funcionamiento social y ocupacional con los objetivos de diagnóstico amplio, pronostico, plan de tratamiento y compensación de incapacidades. b) Describir sistemas y redes de apoyo social de los pacientes, recursos personales y del medio, y eventos de vida estresantes, remotos o recientes, con los propósitos de diagnóstico y tratamiento. c) Evaluar la percepción de la familia de los problemas del paciente, su impacto en el paciente y sus consecuencias para el funcionamiento familiar. d) Evaluar la calidad de vida con un amplio cuestionario de bienestar para asegurar que la atención sea dada en aquello que sea mas significativo para el paciente (por ejemplo, apoyo familiar, creencias religiosas). 6.3.- Vários tipos de procedimentos complementarios de evaluación deben ser considerados para su uso cuando se quiere obtener informaciones de esas áreas, inclusive escalas a ser completadas por el clínico, por el proprio paciente y por su família, checklist, y métodos de entrevista semi-estructurada. 6.4.- La selección de los procedimientos complementarios de evaluación debe estar basada en la consideración del propósito pretendido (ejlo. auxiliar para determinar el nivel de tratamiento requerido, identificar aspectos particulares para el tratamiento); la amplitud o especificidad deseada (ejlo. Escala de Funcionamiento Global versus medida específica de funcionamento social); o tipo de paciente, o “setting” de la evaluación (ejlo. adultos con esquizofrenia, parejas, personas institucionalizadas; y las fuentes disponibles (ejlo. entrevistador entrenado, o funcionário que verifique la puntuación de los cuestionários de autoaplicación). 6.5.- Instrumentos de evaluación global nos dan una información general del estado clínico y del funcionamiento del paciente. Generalmente es necesario un clínico entrenado para hacer la evaluación. Esta es hecha usualmente por medio de una única escala contínua que puede ser usada para monitorizar la mejoría clínica con el pasar del tiempo. 6.6.- Medidas detalladas del funcionamiento social pueden ser usadas para verificar el estado clínico y de salud y para determinar el nivel de cuidado (hospitalario o ambulatorio). Las áreas mas importantes para ser evaluadas son el funcionamiento interpersonal, funcionamiento ocupacional, autocuidado, participación social, considerando que su importancia son relativas y varian de acuerdo con la cultura. 6.7.- Áreas importantes del contexto social para ser evaluadas incluyen status socio-economico (ejlo. ocupaçión y nível educacional del jefe de la casa), apoyos y estresores sociales, y acceso a cuidados médicos (incluyendo financiero, plan de salud, geográficos, transporte y barreras culturales). 6.8.- Escalas e instrumentos que miden el funcionamiento conyugal y familiar, así como sexual, son útiles para planear terapias de pareja o familiar.

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6.9.- Frecuentemente es importante, principalmente en sociedades multiculturales, evaluar los aspectos culturales del paciente en relación a las explicaciones de la enfermedad, búsqueda de ayuda y tratamiento. Consideración de los modelos explicativos del paciente que pueden contribuir para un diagnóstico mas válido y un plan de tratamiento mas efectivo. 6.10.- La necesidad de ampliar la base de informaciones de las evaluaciones del estado de salud llevo al desarrollo de instrumentos que miden calidad de vida. Estos evaluan predominantemente la percepción subjetiva de satisfacción del indivíduo con su posición en la vida en relación a sus metas, expectativas, patrones y aspiraciones.

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(Sección 6) Lecturas Recomendadas

Goldman, H. H., Skodol A. E., Love, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of

social functioning. American Journal of Psychiatry. 149: 1148-1156. Kabanov, M. M. (1985). Reabilitatsiya psikhicheski bolnykh (The rehabilitation of the mentally ill). 2nd

revised edition. Leningrad: Medicine. Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (1999). La qualita di vita in psichiatria. (Quality of Life in

Psychiatry) Roma: Il Pensiero Scientifico Editore. Weiss, M. G., Raguram, M., Channabasavanna, S. M. (1995). Cultural dimensions of psychiatric diagnosis:

a comparison of DSM-III-R and illness explanatory models in South India. British Journal of Psychiatry. 166, 353-359.

World Health Organization (1999). International Classification of Functioning and Disability (ICIDH-2).

Geneva, Switzerland: Author.

33

Figura 4: Procedimientos de Evaluación Complementarios (Seccion 6)

Fenomenologica

Neuropsicologica

Psicodinamica

Cognitivo /Conductual

Examén físico. / Tests

laboratoriales e interconsultas

Imagén Cerebral

EEG

Funcionamiento Psicosocial

Contexto Social

Aspectos Culturales

Calidad de Vida

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7. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA MULTIAXIAL ESTANDARIZADA.

7.1.- Una evaluación completa y sistemática del paciente debe llevar a un diagnóstico amplio cuyo primer componente es la formulación diagnóstica multiaxial. 7.2.- Una formulación diagnóstica multiaxial provee una descripción contextual y estandarizada de la condición clínica por medio de la evaluación sistemática de ejes y de datos altamente informativos y relevantes para el tratamiento. 7.3.- Una formulación tetra-axial es recomendada, a seguir: a) Eje I: trastornos clínicos (mentales y condiciones médicas generales). b) Eje II: incapacidades (en los cuidados personales, funcionamento familiar, social). c) Eje III: factores contextuales (problemas interpersonales, psicosociales y ambientales). d) Eje IV: calidad de vida (primariamente reflejando las percepciones del propio paciente). 7.4.- El eje I (trastornos clínicos) se refiere a todos los trastornos psiquiátricos relevantes (incluyendo los trastornos de personalidad y del desarrollo) y condiciones médicas generales que son identificadas en base a uma amplia anamnesis, evaluación de los sintomas, examen del estado mental, procedimientos complementarios de evaluación y el examen físico. Los transtornos deben ser listados en orden de importância para el tratamento. 7.5.- El eje II (incapacidades) incluye medidas de los compromisos en áreas importantes del funcionamento adaptativo. Los compromisos pueden ser resultantes de problemas mentales, físicos o ambos. Deben ser incluídos separadamente los compromisos de las cuatro áreas siguientes a) Cuidado personal y medidas de sobrevivência. b) Funcionamento ocupacional, incluyendo roles como trabajo pago o voluntario, estudiante o ama de casa. c) Funcionamiento familiar, incluyendo interacción con el conyuge, hijos, padres y otros parientes. d) Funcionamiento social, incluyendo roles en la sociedad, actividades y relacionamientos con otros indivíduos y grupos de la comunidad. Deben ser hechas evaluaciones para cada área del funcionamiento, usando una escala semicuantitativa de seis puntos basados en la frecuencia y la intensidad de los compromisos (Fig. 7.1). La descripción del puntaje es: 0, ninguno (sin incapacidad evidente); 1, mínima (incapacidad de baja intensidad y de baja frecuencia; 2, moderada (incapacidad de media intensidad y baja frecuencia o vice-versa); 3, substancial (incapacidad de media intensidad y media frecuencia); 4, severa (incapacidad de alta intensidad y baja frecuencia o vice-versa); 5, muy severa (incapacidad de alta intensidad, de alta frecuencia). 7.6.- El eje III (factores contextuales) consiste en todos los problemas psicosociales y ambientales relevantes. Tales problemas pueden ser relevantes para el surgimento, exacerbación o manutención del trastorno listado en el eje I, o los mismos pueden ser los motivos de la atención clínica. Estos pueden ser eventos agudos o circunstancias crónicas. El eje también incluye problemas personales que no llegan a caracterizar un trastorno propiamente dicho, mas son clínicamente significativos (ejlo., características de personalidad acentuadas, o comportamiento peligroso, violento, abusivo o suicida). Factores contextuales pueden ser codificados de acuerdo con los códigos Z de la CIE-10 (factores que influyen en el estado de salud o contacto con los servicios de salud).

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7.7.- El eje IV (calidad de vida) es una evaluación global y multidimensional de la percepción del bienestar del propio paciente en áreas como el estado físico y emocional; satisfacción con el funcionamiento autónomo, interpersonal y ocupacional, ya sea con apoyo socio-emocional; y sensación de plenitud personal y espiritual. La evaluación deber ser culturalmente contextualizada. Puede estar basada en uno de los instrumentos estandarizados disponibles para evaluar calidad de vida o en el uso de una escala global directa, respondida por el propio paciente como se sugiere en la formulación diagnostica propuesta (Fig. 7.1). 7.8.- Los dominios de la formulación multiaxial deben ser evaluados con sensibilidad en relación a la cultura del paciente. La identificación y la medición de la importancia de los problemas de salud significativos, funcionamiento y contexto social deben ser hechas tomando en cuenta las normas culturales pertinentes y las costumbres. 7.9.- La formulación multiaxial será hecha de forma mas fácil si estuviese disponible una hoja impresa en el prontuario clínico, en formato propio para asegurar que todos los dominios del esquema multiaxial sean considerados y sistemáticamente evaluados. Un ejemplo de ese formulario completado con datos clínicos se presenta en el Apendice 2. 7.10.- El objetivo principal de la formulación diagnóstica multiaxial es contribuir para la preparación de un plan de tratamiento amplio. Adicionalmente, se puede facilitar y optimizar la reevaluación de la condición del paciente longitudinalmente y, por tanto, auxiliar en el refinamento de la validez del diagnóstico clínico. Finalmente puede servir como una medida de los resultados de las intervenciones terapéuticas. Referencias: (Sección 7) World Health Organization (1992). ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical

descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO. World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry.

Cambridge, UK: Cambridge University Press.

36

(Sección 7) Lecturas Recomendadas

Arbeitskreis, O. P. D. (Hrsg.) (1998): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Operationalized Psychodynamic Diagnosis). 2. Auflage. Bern: Huber.

Kastrup, M., Wig, N. N. (1986). The transcultural perspectives of the multiaxial classification. Indian

Journal of Social Psychiatry, 2, 289-300. Mezzich J. E., Janca A., Kastrup M. C. (in press): Multiaxial diagnosis in psychiatry. In: Maj M. et al. (eds):

The Future of Psychiatric Diagnosis and Classification. Chichester (UK): John Wiley.

Williams, J. W. B. (1997). The DSM-IV Multiaxial System. In: T. A. Widiger et al (eds): DSM-IV Source

Book. Volume, pp. 393-400. Washington D.C.: American Psychiatric Association.

World Health Organization (1996). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric

Disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

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8. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA IDEOGRÁFICA (PERSONALIZADA)

8.1.- El proceso diagnostico comprende algo mas que simplemente la identificación de un trastorno o la distinción entre un trastorno y otro. Este debe llevarnos a una comprensión amplia, contextualizada e interactiva de la condición clínica y de la totalidad de la persona que se presenta para evaluación y cuidado. 8.2.- El concepto amplio de diagnóstico es implementado por medio de la articulación de dos níveles diagnósticos. El primero es la formulación diagnóstica multiaxial estandarizada, que describe la enfermedad del paciente y su condición clínica por medio de tipologías estandarizadas y escalas El segundo es la formulación diagnóstica ideográfica, que completa la formulación patrón con una evaluación flexíble e individualizada. 8.3.- La preparación de la formulación personalizada comienza con el reconocimento de las perspectivas del clínico, del paciente y (cuando es apropriado) de la família, sobre aquello que es único, importante y significativo en aquel paciente. La formulación establece esas perspectivas e identifica cualquier discrepancia, permitiendo su resolución e integración en una comprensión conjunta del caso en cuestión. 8.4.- Las perspectivas del clínico deben representar un esfuerzo al mismo tiempo sintético e integrativo para identificar aspectos esenciales de la condición clínica y biológica del paciente (ejlo. genético, molecular, tóxico), psicológico (ejlo. psicodinámico, comportamental y cognitivo) y social (ejlo. apoyo, cultura), factores que son relevantes para aquella condición. 8.5.- Las perspectivas del paciente y de la familia deberán incluir su comprensión de la condición clínica y de sus factores contribuyentes, la auto-imagen del paciente, recursos y fortalezas del mismo, sentido de que es importante en la vida, bien con sus expectativas en relación al tratamiento clínico. Esta información deberá ser obtenida por medio de preguntas colocadas estratégicamente durante toda la entrevista clínica, como: ¿Cual es el problema que le trae aquí? ¿Como usted explica lo que está aconteciendo con usted? ¿Que es importante en la vida para usted? ¿Que espera usted del tratamiento? El factor mas importante para esclarecer las perspectivas del paciente y de la familia es la habilidad de escuchar. Aprender a escuchar requiere instrucción didáctica, practica y feedback, así como el conocimiento del contexto cultural del paciente. 8.6.- La integración de las perspectivas del clínico y del paciente es esencial para la alianza terapéutica, debe estar basada en una relación empatica, reflejando el respeto y el interés mutuo, y los sentimientos humanos entre el clínico y el paciente. Estas dos personas (con la colaboración de la familia cuando sea necesario) deben buscar un entendimiento conjunto, en la medida de lo posible, de los problemas clínicos y su contextualización, de los factores positivos del paciente, y las expectativas respecto a su recuperación y promoción de la salud. Cada uno de estos elementos es considerado abajo. Finalmente, el clínico, el paciente y su familia deberán conjuntamente monitorizar el progreso del tratamiento y sus resultados, y concordar con cualquier ajuste a ser realizado. 8.7.-El primer elemento de la formulación ideográfica es la identificación de los problemas clínicos y su contextualización. Esto incluye los trastornos, sintomas y problemas (basados en la formulación estandarizada multiaxial) descritos en lenguaje compartido por el clínico, paciente y família, bien como informaciones complementarias claves y la elucidación de mecanismos y factores contribuyentes pertinentes, de perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales. Discordancias importantes deberan ser percebidas y su resolución planeada.

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8.8.- El segundo elemento de la formulación ideográfica es la descripción de los factores positivos del paciente. Estos son factores pertinentes al tratamiento de la condición clínica y la promoción de la salud, tales como madurez de la personalidad, habilidades, talentos, recursos sociales y apoyo, y aspiraciones personales y espirituales. 8.9.- El tercer elemento de la formulación diagnóstica ideográfica destaca las expectativas de recuperación y de promoción de la salud. Ello incluye expectativas específicas en relación a los tipos de tratamiento y sus resultados, bien como aspiraciones sobre el estado de la salud y la calidad de vida en el futuro próximo. 8.10.- La formulación ideográfica debe ser hecha en lenguaje coloquial para maximizar la flexibilidad de su presentación. El tamaño escrito de la formulación personalizada puede ser de aproximadamente una página (Fig. 8.1), y su presentación oral de 5 minutos. Ese tamaño se sugiere de un modo general, la formulación puede ser corta o mas extensa, dependiendo de la disponibilidad de tiempo del evaluador, de los propósitos y tipo de tratamiento clínico, además de otras circunstancias.

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(Sección 8) Lecturas Recomendadas

American Psychiatric Association (1995). Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. The

American Journal of Psychiatry, 152 (Suppl.) 67-80. DeVries M. W. (Ed) (1990). The experience of psychopathology: Investigating mental disorders in their

natural settings. Cambridge, UK.: Cambridge University Press. Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York:

Free Press. Mezzich, J. E., Otero-Ojeda A.A., Lee S. (2000): International psychiatric diagnosis. In: B. J. Sadock & V.

A. Sadock (eds): Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Pp. 839-853. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.

Ross, C. A., Leichner, P. (1986). Canadian and British opinions on formulation. Annals of the Royal

College of Physicians & Surgeons of Canada, 19, 49-52.

40

FORMULARIO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL ESTANDARIZADO

(WPA International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA)

Nombre: _________________________________________N° de registro: _______________Fecha(d/m/a):________________

Edad:________ Genero: M F Estado Civil:__________________ Ocupación:______________________________

PRIMER COMPONENTE: FORMULARIO ESTANDARIZADO MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos Clínicos (según el CIE-10). A. Trastornos Mentales (t. mentales en gral, incluyendo trastornos de la personalidad y el desarrollo): Códigos

B. Trastornos Médicos Generales: Códigos

Eje II: Discapacidades

Escala de Discapacidad *

Areas de Discapacidad 0 1 2 3 4 5 U

A Cuidados Personales

B Ocupacional (empleado, estudiante, etc)

C Con familia

D Social en general

(*) 0= Ninguno; 1= Minimo; 2 = Moderado; 3 = Substancial; 4 = Severo; 5 = Masivo; U = Desconocido; según la intensidad y frecuencia de las discapacidades recientemente presentes . Eje III: Factores Contextuales (Problemas psicosociales pertinentes a la presentación, curso o tratamiento de los trastornos del paciente o cuidado clínico relevante, bien como problemas personales como comportamiento peligroso, violento, abusivo y suicida, que no llegan a caracterizar un trastorno clínicamente definido).

Areas Problematicas (Marque las areas con problemas significativos y espicifiquelos) Codigos Z

1. Familia/Casa:

2. Educación/Trabajo:

3. Economicos/Legales:

4. Cultural/Ambiental:

5. Personal: Eje IV: Calidad de Vida (Indicar el nível de calidad de vida percibido por el paciente, de pesimo a excelente,marque uno de los 10 puntos de la línea de abajo. Este nível puede ser determinado através de un instrumento multidimensional apropiado o por una escala global directa). Pobre Excelente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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FORMULARIO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL ESTANDARIZADO (WPA International Guidelines for Diagnostic Assessment, IGDA)

SEGUNDO COMPONENTE: FORMULACIÓN IDEOGRAFICA

I: Problemas clínicos y su Contextualización (Incluye trastornos, síntomas, y problemas, basados en la Formulación Diagnostica Multiaxial Estandarizada, descritos en lenguaje familiar al clínico, paciente y familia, bien como informaciones complementarias claves y la elucidación de mecanismos y factores contribuyentes pertinentes, de perspectivas biológicas, psicológicas, sociales y culturales)

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II: Factores Positivos del Paciente (Incluye recursos sobre el tratamiento de la condición clínica y promoción de la salud,

como madurez de la personalidad, habilidades, talentos, recursos sociales y apoyo, y aspiraciones personales y espirituales). ________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________ III: Expectativas de Recuperación y Promoción de la Salúd (Incluye expectativas específicas en relación a los

tipos de tratamiento y sus resultados, bien como aspiraciones sobre el estado de salud y calidad de vida en el fúturo proximo).

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9. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMENTO

9.1.- La atención clínica comienza con la primera entrevista diagnóstica. El plan terapeutico y el pronostico deben estar basado en un diagnóstico integral y documentado, esto es, una formulación multiaxial estandarizada englobando trastornos clínicos, incapacidades, factores contextuales y calidad de vida, así como una formulación ideografica o personalizada articulando las perspectivas del clínico con las del paciente y la familia en problemas clínicos contextualizados, los aspectos positivos del paciente y las expectativas sobre la restauración y promoción de la salud 9.2.- El tratamiento o plan asistencial involucra una lista de problemas clínicos como objetivo para el tratamiento y la formulación de un programa de cuidados para cada uno de ellos. 9.3.- Los elementos para construir una lista de problemas clínicos provienen del ambito de los trastornos clínicos, incapacidades y factores contextuales presentados en la formulación multiaxial diagnóstica, así como de consideraciones presentadas en la formulación ideográfica. Cada problema debe ser delineado como un objetivo de un programa cohesionado de asistencia. La lista de problemas debe ser razonablemente corta para prevenir alguna duplicación de programas de tratamiento y para evitar sobrecargar al clínico con documentación excesiva. 9.4.- El programa de asistencia planeado para cada problema identificado puede incluir terapias biológicas (ejlo. terapia farmacológica y eletrocolvulsoterápia), psicoterápicas (ejlo. terapia psicodinámica y cognitivo-comportamental) y social (ejlo. terapia de família y grupo, rehabilitación vocacional y educacional, y asistencia domiciliar) así como estudios diagnósticos adicionales (ejlo. imagen, test de QI, consultoria cultural). Cada intervención planeada debe ser específica y claramente descrita. 9.5.- También algoritmos de tratamiento basados en los trastornos y directrices practicas pueden ser útiles como referencias, programas de tratamiento deben ser personalizados, dando atención para la complejidad de la enfermedad (ejlo. comorbilidades, patrón de incapacidades y factores contextuales), recursos de los pacientes, recursos locales de tratamiento y normas de asistencia a la salud. 9.6.- Todos los elementos del plan de asistencia – lista de problemas clínicos e intervenciones específicas - deben ser elaborados a partir de la colaboración entre el clínico y el paciente (y miembros de la familia cuando es apropiado). Esfuerzos deben ser hechos para conciliar expectativas sobre los objetivos del tratamiento y alcanzar un entendimiento de los posibles beneficios y de los efectos colaterales de las terapias seleccionadas. 9.7.- Los equipos multidisciplinarios son usualmente necesarios para la asistencia efectiva de la salud, todos los miembros-clave del equipo deben participar del delineamento del plan de tratamiento. Este plan debe facilitar la comunicación profesional entre todos los miembros del equipo que están trabajando con un paciente en particular, y promover integralmente esfuerzos terapeuticos coordinados. 9.8.- El pronostico debe estar basado en una formulación diagnóstica integral, y no apenas en un único trastorno. Comorbilidades psicopatológicas, abuso de substancias y trastornos de personalidad, condiciones médicas concomitantes, incapacidades ocupacionales e interpersonales, apoyo social y recursos terapeuticos disponibles, así como perspectivas ideográficas sobre problemas clínicos contextualizados, recursos y expectativas de los pacientes; todos estos aspectos son relevantes para la predicción del curso de la enfermedad y del resultado terapeutico. Este último debe ser entendido como un concepto pluralista, involucrando la remisión del síntoma, mejora funcional, activación de los apoyo y mejora de la calidad de vida.

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9.9.- La relación entre el clínico y el paciente es tan importante para el plan asistencial cuanto para la formulación diagnóstica. Tal relación implica conciencia del contexto cultural tanto de la experiencia de la enfermedad como del proceso de procura y oferta de ayuda. La atención clínica incluye no solamente esfuerzos curativos sino también empatía y promoción de un comportamiento saludable y calidad de vida. Comprometer al paciente es decisivo para el exito terapeutico y para la satisfacción de las responsabilidades éticas. 9.10.- El enlace entre un diagnóstico integral y un tratamiento integral puede ser facilitado por el uso de un formato de plan de tratamiento. Esto debe ser conjuntamente realizado por todos los miembros del equipo clínico que esten trabajando con el paciente (que debe estar involucrado el proceso). Un prototipo de plan de tratamiento, permitiendo el enlistado de problemas clínicos a ser asociados con intervenciones específicas y permitiendo espacio para observaciones especiales, es presentada en la Fig. 9.1.

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(Sección 9) Lecturas Recomendadas

Cournos, F., Cabaniss, D. L. (2000). Clinical evaluation and treatment planning: a multimodal approach. In:

A. Tasman, S. Kay & J. A. Lieberman (eds). Psychiatry. pp. 477-497. Philadelphia: Saunders. Harding, C. M. (1998). Reassessing a person with schizophrenia and developing a new treatment plan. In: J.

W. Barron (ed): Making diagnosis meaningful. pp. 319-338. Washington, D. C.: American Psychological Association.

Okasha, A. (2000). Contemporary psychiatry (in Arabic). Cairo: Anglo-Egyptian Bookshop. Mezzich, J. E., Schmolke, M. M. (1995). Multiaxial diagnosis and psychotherapy planning: On the

relevance of ICD-10, DSM-IV, and complementary schemas. Psychotherapy & Psychosomatics, 63, 71-80.

Mirin, S. M., Namerow, M. J. (1991). Why study treatment outcome? In: S. M. Mirin, J. T. Gossett & M. C.

Grob (Eds.). Psychiatric treatment: Advances in outcome research. Washington, D. C.: American Psychiatric Press.

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PLAN DE TRATAMIENTO

Nombre: __________________________________________Registro N°: _______________Fecha(d/m/a):________________

Edad:________ Genero: M F Estado Civil:__________________ Ocupación:_____________________________

Clinicos responsables:__________________________________________________________________________________

Setting:____________________________________________________________________________________________

Instrucciones: Bajo el título 'Problemas clínicos' se lista trastornos clínicos claves, incapacidades y factores contextuales presentados en la formulación diagnóstica multiaxial, así como problemas notados en la formulação ideográfica. Después la nominación del problema, considere listar sus descriptores-clave. Mantenga la lista lo mas simple posible. Consolidar en un termino integral todos los problemas que comparten la misma intervención. 'Intervenciones' debe listar estudios diagnósticos así como tratamientos y actividades de promoción de la salud pertinentes para cada problema clínico. Sea lo mas específico posible en identificar el tipo de tratamiento, dosis y horarios, cantidad e intervalos de tiempo, así como la responsabilidad clínica. El espacio para 'Observaciones' puede ser usado de un modo flexíble de acuerdo con lo necesario. Debe incluir fechas limite para la resolución de los problemas, fechas para reevaluación, y notas de que problema fue resuelto o se torno inactivo.

PROBLEMAS CLINICOS

INTERVENCIONES OBSERVACIONES

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10. ORGANIZACION DE LOS REGISTROS CLÍNICOS

10.1.- Un registro sistemático de las informaciones colectadas durante el proceso de diagnóstico y asistencia es esencial para documentar la comprensión de la condición mental, física y social y del servicio clínico ofertado (Fig. 10.1). 10.2.- Los registros clínicos son herramientas básicas de información para todos los miembros del equipo clínico. Los registros deben ser guardados en un local seguro y confidencial y deben ser accesibles a través de un proceso de solicitud para el personal clínico autorizado. En algunos contextos, los registros clínicos pueden estar disponíbles electronicamente. 10.3.- Un registro debe incluir declaraciones narrativas (usando las propias palabras del paciente siempre que sea posible) en todas las secciones del proceso de evaluación y asistencia. Un esfuerzo debe ser hecho para asegurar la legibilidad de estas declaraciones. Ocasionalmente, un registro puede incluir, en sus secciones relevantes, componentes estructurados y semi-estructurados para asegurar que la información importante es cubierta por un medio efectivo. 10.4.- Los registros clínicos deben comenzar con las informaciones básicas de identificación, incluyendo el nombre del paciente, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento, sexo, etnia, religión, nivel de escolaridad, estado civil, situación ocupacional, cobertura de seguro (si es relevante) y parientes mas próximos. 10.5.- Los resultados de la evaluación diagnóstica clínica y su ligazon con la asistencia deben ser registrados de una forma narrativa bajo tópicos patrones, como sigue adelante: (a) Fuentes de información (b) Queja principal o razones para la evaluación. (c) Historia de la enfermedad actual. (d) Pasado psiquiátrico e história médica general. (e) Historia familiar. (f) Historia personal, de desarrollo y social. (g) Evaluación del estado mental y síntomas. (h) Examen físico. (i) Datos complementarios (j) Formulación diagnóstica integral. (k) Plan de tratamiento integral. 10.6.- La historia de las enfermedades psiquiátricas y médicas generales debe ser registrada, tanto cuanto sea posible en la secuencia cronológica, anotando eventos significativos, edades y fechas. 10.7 La historia familiar de trastornos psiquiátricos y clínicos debe ser colectada de todos los parientes de primero y segundo grados, incluyendo niños, de los dos lados de la familia. La historia personal, de desarrollo y social debe ser registrada cronológicamente. Además

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de la narrativa, marcos claves y eventos críticos deben ser registrados de una manera estructurada. 10.8.- El registro de los síntomas y del examen del estado mental debe cubrir todas las áreas importantes de la actividad mental y del comportamiento (ejlo. apariencia, comportamiento observable, humor y afecto, discurso y proceso del pensamiento, contenido del pensamiento, sensopercepción, atención, memoria, juicio de realidad e insight). En cada caso, descripciones personalizadas deben estar presentes. Checklists diagnósticos pueden tambien ser usados. Cuando sea posible un examen fñisico debe ser realizado. 10.9.- Una formulación diagnóstica integral que incorpore la información obtenida a través de un proceso diagnóstico estandarizado e ideográfico, debe ser registrado. El uso de un formato sistemático, como el descrito anteriormente, es recomendado. 10.10.- La historia debe incluir un plan de tratamiento, basado en la formulación diagnóstica integral,. Es recomendable usar un formato de plan de tratamiento sistematizado con conexión con problemas clínicos y con intervenciones específicas, como el presentado anteriormente en este suplemento.

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(Sección 10) Lecturas Recomendadas

Mezzich, J. E. (ed) (1986). Clinical Care and Information Systems in Psychiatry.

Washington D. C.: American Psychiatric Press. Sadock, B.J. (2000). Psychiatric report and medical record. In: B. J. Sadock & V. A.

Sadock (Eds). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. pp. 665-677. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.

Sims, H. (2000). Clinical evaluation in psychiatry. In: F. Henn et al. (Eds). Contemporary

Psychiatry, Vol. I. Berlin: Springer. Soreff, S., Gulkin, T., Pike, J. G. (1990). The evolving clinical chart: How it reflects and

influences psychiatric and medical practice and the quality of care. Psychiatric Clinics of North America, 13, 127-133.

Vidal, G., Alarcón, R. D. (1986). Psiquiatría (Psychiatry). Buenos Aires: Panamericana.

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Figura 5: Organización de los registros clinicos (Seccion 10)

Identificación demografica

Fuentes de información

Razones de evaluación

Historia de enfermedades psiquiátricas y

médicas

Historia familiar

Historia de desarrollo personal y social

Síntomas y evaluación del estado mental

Examén físico

Valoraciones complementarias

Formulación diagnostica integral

Plan de tratamiento integral

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