dislipidemias e aterosclerose jacqueline i alvarez-leite
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DISLIPIDEMIAS DISLIPIDEMIAS E ATEROSCLEROSEE ATEROSCLEROSE
Jacqueline I Alvarez-LeiteJacqueline I Alvarez-Leite
E
E
EE
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E
EE
E
E
E
HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA
Aumento da viscosidade do sangueAumento da viscosidade do sangue
alteração dos vasos de irrigação do pâncreasalteração dos vasos de irrigação do pâncreas
inflamaçãoinflamação
ativação das enzimas pancreáticas ativação das enzimas pancreáticas (autocanibalismo)(autocanibalismo)
PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA
MATA em 24 horas se não tratadaMATA em 24 horas se não tratada
HDLHDL
< 40 Baixo< 40 Baixo
> 60 Alto> 60 Alto
Colesterol TotalColesterol Total< 200 mg/dl< 200 mg/dl DesejávelDesejável
200–239 mg/dl 200–239 mg/dl Limite do Limite do altoalto
240 mg/dl 240 mg/dl AltoAlto
NCEP 2001NCEP 2001
LDLLDL
< 100 < 100 ÓtimoÓtimo
100 –129 100 –129 SubótimoSubótimo
130 –159130 –159 Limite do altoLimite do alto
160 –189160 –189 AltoAlto
190190 Muito altoMuito alto
METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM CATEGORIAS DE RISCO CATEGORIAS DE RISCO
190 190 (160–189: (160–189: optional)optional)
160160<160<1600–1 Fatores de 0–1 Fatores de riscorisco
130130<130<1302+ Fatores de 2+ Fatores de RiscoRisco
130 130 (100–129: (100–129: optional)optional)
100100<100<100CHD ou CHD ou EquivalenteEquivalente
LDL para iniciar LDL para iniciar drogasdrogas
LDL para iniciar LDL para iniciar IEVIEV
Meta de LDL Meta de LDL (mg/dL)(mg/dL)
Categoria de Categoria de RiscoRisco
160160
PANORAMAPANORAMA NACIONALNACIONAL
PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL
TABAGISMOTABAGISMO17 a 24% da 17 a 24% da populaçãopopulação
(taxas em (taxas em declíniodeclínio))
PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL
HIPERTENSHIPERTENSÃÃOO15 a 30% da p15 a 30% da populaçãoopulação (maior cidades desenvolvidas(maior cidades desenvolvidas))
PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL
DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASCerca de 9% da Cerca de 9% da populaçãopopulação
PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL
OBESIDADEOBESIDADEIMC > 25:IMC > 25: 27% das mulheres 27% das mulheres
38% dos homens38% dos homensIMC > 30: IMC > 30: 8%8%
PANORAMA PANORAMA NACIONALNACIONAL
Campanha da SBC – 7 estados (n=Campanha da SBC – 7 estados (n=81.26281.262))
Cerca de Cerca de 40% 40% das pessoas acima das pessoas acima dos 18 anosdos 18 anos apresentam taxa de apresentam taxa de colesterol acima de 200mg/dl. colesterol acima de 200mg/dl.
Anos 90, a média era de 33%Anos 90, a média era de 33%
380
400
420
440
460
480
500
520
Mort
es (
em
mil)
Mort
es (
em
mil)
7979 8181 8383 8787 8989 9595 9999 anosanos
American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Texas: AHA, 2001.
Morte por Doença Cardiovascular nos Morte por Doença Cardiovascular nos Estados Unidos deEstados Unidos de 1979–1999 1979–1999
9191 97978585 9393
Mulher
Homen
NCEP INCEP I NCEP IINCEP II NCEP IIINCEP III
Tratamento de DislipidemiasTratamento de Dislipidemias
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
LDL-C elevadoLDL-C elevadoLDL-C elevadoLDL-C elevado
Terapias de Mudanças Estilo de VidaTerapias de Mudanças Estilo de Vida Terapias de Mudanças Estilo de VidaTerapias de Mudanças Estilo de Vida
DrogasDrogasDrogasDrogas
Terapia de escolha: Terapia de escolha: EstatinasEstatinasTerapia de escolha: Terapia de escolha: EstatinasEstatinas
Alternativa: Alternativa: Resina ou niacinaResina ou niacina
Prevenção Primária: Prevenção Primária: Mudanças dos Hábitos Mudanças dos Hábitos
de Vida Adversosde Vida Adversos
Dieta Aterogênica (Reduzir LDL)Dieta Aterogênica (Reduzir LDL)
Sedentarismo (Atividade Física Diária)Sedentarismo (Atividade Física Diária)
Obesidade (manter ou alcançar peso ideal)Obesidade (manter ou alcançar peso ideal)
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
Medidas para Reduzir LDL-CMedidas para Reduzir LDL-C
Reduzir gordura SAT (<7% kcal)Reduzir gordura SAT (<7% kcal)
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
Reduzir colesterol (<200 mg/dia)Reduzir colesterol (<200 mg/dia)
Outras opções:Outras opções:
Estanois/esterois de plantasEstanois/esterois de plantas
Fibras ViscosasFibras Viscosas
COMPOSIÇÃO GERAL DA DIETACOMPOSIÇÃO GERAL DA DIETA
NutrienteNutriente Ingestão RecomendadaIngestão Recomendada
Gordura saturada*Gordura saturada* <7 %das kcal totais<7 %das kcal totais
Gordura PoliinsaturadaGordura Poliinsaturada 10% das kcal totais10% das kcal totais
Gordura MonoinsaturadaGordura Monoinsaturada Até 20% das kcal totaisAté 20% das kcal totais
Gordura TotalGordura Total 25–35% das kcal totais25–35% das kcal totais
Carboidratos**Carboidratos** 50–60% das kcal totais50–60% das kcal totais
FibraFibra 20–30 gramas por dia20–30 gramas por dia
ProteínaProteína Cerca de 15% kcal totaisCerca de 15% kcal totais
ColesterolColesterol Menos de 200 mg/diaMenos de 200 mg/dia
Calorias Totais (energia)Calorias Totais (energia) Para manter peso desejável Para manter peso desejável
Efeitos dos AG em lipoproteinasEfeitos dos AG em lipoproteinas
Todos os AG aumentam HDL em relação a CHTodos os AG aumentam HDL em relação a CH
SAT aumentam LDL e HDL SAT aumentam LDL e HDL PI em relação a SAT = PI em relação a SAT = LDL e LDL e HDL HDL MI em relação a SAT = MI em relação a SAT = LDL e LDL e HDL HDL
PORÉM, DEVEM SER MANTIDOS DENTRO PORÉM, DEVEM SER MANTIDOS DENTRO DAS PROPORÇÕES RECOMENDADASDAS PROPORÇÕES RECOMENDADAS
ÁCIDOS GRAXOS TRANSÁCIDOS GRAXOS TRANS (TFA) (TFA)
Mais densamente empacotados que formas Mais densamente empacotados que formas ciscis
Ingestão usual: apenas 2-3% da energia totalIngestão usual: apenas 2-3% da energia total
Alto consumo: Alto consumo: LDL-C; LDL-C; HDL-C HDL-C
Margarina em barra, biscoitos recheados, Margarina em barra, biscoitos recheados,
pães, massa feita com gordura hidrogenada.pães, massa feita com gordura hidrogenada.
Lichtenstein AH et al. N Engl J Med 1999;340:1933-1940
Colesterol na dieta altera pouco Colesterol na dieta altera pouco o colesterol plasmático em o colesterol plasmático em
indivíduos saudáveis.indivíduos saudáveis.
Para cada adição de 100mg/dia Para cada adição de 100mg/dia à dieta aumenta o colesterol à dieta aumenta o colesterol
total de 2 - 6mg%total de 2 - 6mg%
COLESTEROL ALIMENTARCOLESTEROL ALIMENTAR
12 a 15% kcal totais ou 0,8 g/kg 12 a 15% kcal totais ou 0,8 g/kg idealideal
PROTEÍNASPROTEÍNAS
Proteína animal aumenta Proteína animal aumenta colesterolemia comparada com colesterolemia comparada com
proteína vegetalproteína vegetalSoja é a proteína vegetal mais testada. Soja é a proteína vegetal mais testada. Reduz a colesterolemia em Reduz a colesterolemia em 5 a 10%5 a 10% em em
relação à caseína e outras proteínas relação à caseína e outras proteínas vegetais em estudos experimentais e vegetais em estudos experimentais e
alguns estudos clínicosalguns estudos clínicos
Carboidratos complexos devem ser Carboidratos complexos devem ser preferidos 50 a 55% kcal totais. preferidos 50 a 55% kcal totais.
CARBOIDRATOSCARBOIDRATOS
Carboidratos simples devem ser Carboidratos simples devem ser restritos a 5-10 % das kcal totais, restritos a 5-10 % das kcal totais,
principalmente se ocorrer principalmente se ocorrer hipertriglicemia associada.hipertriglicemia associada.
Novas Opções para reduzir LDLNovas Opções para reduzir LDL
EVITAREVITAR
Gordura transGordura trans**
ADICIONAR ADICIONAR
Fibras ViscosasFibras Viscosas
Ésteres de esterol/estanol de plantasÉsteres de esterol/estanol de plantas
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
Esterificação de EstanoisEsterificação de Estanois
Estanol de PlantasEstanol de Plantas
Pó cristalino com pouca Pó cristalino com pouca solubilidade em lípidessolubilidade em lípides
Ponto de fusão Ponto de fusão 140–150140–150ooCC
R C -
= O 33
5566
OO
33
5566
HOHO
1717
EsterificaçãoEsterificação
Estanol Estanol lipossolúvellipossolúvel
ESTERES DE ESTERÓIS E ESTANÓIS DE ESTERES DE ESTERÓIS E ESTANÓIS DE PLANTASPLANTAS
Ingestão de esteróis de vegetais e animais Ingestão de esteróis de vegetais e animais semelhante em nossa dietasemelhante em nossa dieta
Estanóis são menos absorvidos que esteróisEstanóis são menos absorvidos que esteróis
Mecanismo de ação:Mecanismo de ação:
Interfere com a absorção do colesterol micelarInterfere com a absorção do colesterol micelar
Não altera absorção de gordurasNão altera absorção de gorduras
Law MR et al. BMJ 2000;320:861-864.
Esteres de estanol/esterol de PlantasEsteres de estanol/esterol de Plantas
2 2 g de estanol de plantas adicionados na porção diária g de estanol de plantas adicionados na porção diária de “margarina” é capaz de reduzir LDL-C de acordo de “margarina” é capaz de reduzir LDL-C de acordo com a faixa etária: com a faixa etária:
50–59 anos 21 mg/dl50–59 anos 21 mg/dl
40–49 anos 17 mg/dl 40–49 anos 17 mg/dl
30–39 anos 13 mg/dl30–39 anos 13 mg/dl
Law MR et al. BMJ 2000;320:861-864.
200
210
220
230
240
250
Tratamento com Éster de Estanol em margarinaTratamento com Éster de Estanol em margarina
-2-2
Chole
stero
l (m
g/d
l)
Período do estudo (mesesPeríodo do estudo (meses))
22 44 88 1010
Miettinen TA et al. N Engl J Med 1995;333:1308-1312.
1995 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
00 1212 141466
Margarina com Sitostanol-esterMargarina com Sitostanol-ester
EFEITO DE ADJUNTOS ALIMENTARESEFEITO DE ADJUNTOS ALIMENTARES
Mudança estilo de vida em pacientes LDL-C = 160Mudança estilo de vida em pacientes LDL-C = 160
Walden CE et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:375-382.Jenkins DJ et al. Curr Opin Lipidol 2000;11:49-56.Cato N. Stanol meta-analysis. Personal communication, 2000.
Componente DietéticoComponente Dietético LDL-C LDL-C (mg/dL)(mg/dL)
Redução de gordura saturada/colesterolRedução de gordura saturada/colesterol ––1212
Fibras Viscosas (10–25 g/d)Fibras Viscosas (10–25 g/d) – –88
Estanpois/Esteróis de Plantas (2 g/d)Estanpois/Esteróis de Plantas (2 g/d) ––1616
TotalTotal – –36 mg/dl 36 mg/dl
(22,5%)(22,5%)
Vitamin EVitamin E
– Redução de aterosclerose em animais Redução de aterosclerose em animais experimentais nas doses de 400 UI/diaexperimentais nas doses de 400 UI/dia
– Nenhum benefício comprovado na maioria Nenhum benefício comprovado na maioria dos estudosdos estudos
–HOPE Trial – vitamina E naturalHOPE Trial – vitamina E natural
–GISSI Prevention –vitamin E SintéticaGISSI Prevention –vitamin E Sintética
MEGADOSES DE VITAMINASMEGADOSES DE VITAMINAS
MEGADOSES DE VITAMINASMEGADOSES DE VITAMINAS Beta CarotenoBeta Caroteno
Nenhum benefício provado em 3 estudos clínicos Nenhum benefício provado em 3 estudos clínicos
Um estudo com interrupção precoce (CARET) Um estudo com interrupção precoce (CARET) por sua por sua relação com aumento de mortalidaderelação com aumento de mortalidade
Vitamina CVitamina C Evidências menos claras na ateroscleroseEvidências menos claras na aterosclerose
Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 1994;330:1029-1035. Hennekens CH et al. N Engl J Med
1996;334:1145-1149. Omenn GS et al. N Engl J Med 1996;334:1150-1155. HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:154-160. GISSI-
Prevenzione Investigators. Lancet 1999;354:447-455.
EFEITOSEFEITOS NA TRIGLICERIDEMIANA TRIGLICERIDEMIA
- - TG em VLDL TG em VLDL
- - secreção de VLDL secreção de VLDL
- - clearance de Qm e VLDL (?) clearance de Qm e VLDL (?)
EFEITOS NAEFEITOS NA COLESTEROLEMIACOLESTEROLEMIA
- Nenhum efeito em indivíduos normais- Nenhum efeito em indivíduos normais
- - LDL e LDLc em pacientes LDL e LDLc em pacientes hipertrigliceridêmicoshipertrigliceridêmicos
- - ox LDL (EPA e DHA) ox LDL (EPA e DHA)
-3-3
Omega-3Omega-3 DART: DART: 29% mortes 29% mortes
GISSI: (1g/d) GISSI: (1g/d) 10-15% morte, IAM não fatal, AVC 10-15% morte, IAM não fatal, AVC
Dieta MediterrâneaDieta Mediterrânea Lyon Trial: Dieta pobre em gordura animal e gordura do leite e Lyon Trial: Dieta pobre em gordura animal e gordura do leite e
rica em fontes vegetais de omega-3 e fibrasrica em fontes vegetais de omega-3 e fibras
Redução de 73% em IAM Redução de 73% em IAM
76% mortalidade cardíaca76% mortalidade cardíaca
70% mortalidade total,70% mortalidade total,
Burr ML et al. Lancet 1989;2:757-761. GISSI-Prevenzione Investigators.Lancet 1999;354:447-455. de Longeril M et al. Circulation 1999;99:779-785.
DADOS CLÍNICOS DE EFICÁCIA DA DIETADADOS CLÍNICOS DE EFICÁCIA DA DIETA
Álcool:Álcool:Doses moderadas de álcool aumentam HDLcDoses moderadas de álcool aumentam HDLc
Doses altas de álcool aumentam TGDoses altas de álcool aumentam TG
leveleve moderadmoderadaa
altaalta
Lyon Diet Heart Study: Sobrevivência cumulativa Lyon Diet Heart Study: Sobrevivência cumulativa sem IAM ou morte cardíacasem IAM ou morte cardíaca
de Lorgeril M et al. Circulation 1999;99:779-785.1999 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com
70
80
90
100
11
% s
em
even
tos
ExperimentalExperimental
ControlControl
P = 0.0001P = 0.0001
anosanos22 33 44 55
Margarina de Canola, Margarina de Canola, colesterol, colesterol, gordura saturada gordura saturada frutas e vegetaisfrutas e vegetais fibra, fibra,